Sunteți pe pagina 1din 7

Kalsineurin inhibitor topikal pada pengobatan vitiligo

1.Pendahuluan
Vitiligo merupakan penyakit depigmentasi yang paling sering, dengan prevalensi mencapai
0.5% dari populasi dunia. Hampir separuh dari pasien dengan vitiligo muncul sebelum usia
20 tahun. Kedua jenis kelamin tidak ada perbedaan, dan tidak ada perbedaan yang nyata
berdasarkan jenis kulit atau ras.1,2 Pada histologi, vitiligo diidentifikasi adanya kehilangan
melanosit epidermal tanpa adanya inflamasi.
Biasanya digunakan terapi repigmentasi yang efikasinya ditunjang oleh data dari penelitian
kontrol-acak termasuk sinar ultraviolet (untuk seluruh tubuh atau lesi target) dan agen topikal
(kortikosteroid dan inhibitor kalsineurin). Sinar ultraviolet B narrow-band (NB-UVB), yang
nilai puncak emisi pada 311nm, pengobatan yang dipilih saat ini untuk dewasa dan anak
dengan vitiligo. Pengobatan topikal mungkin efektif pada kasus lesi lokal. Terapi kombinasi
sering dipertimbangkan jika tidak ada respon terhadap fototerapi saja setelah tga bulan atau
tujuannya adalah untuk mempercepat respon dan menurunkan akumulasi paparan sinar UV.3
Bagian ini akan meninjau literatur tentang penggunaan topikal pimekrolimus dan takrolimus
pada pengobatan vitiligo serta dikombinasikan dengan pengobatan lainnya.
2. Pimekrolimus
Inhibitor kalsineurin topikal menunjukkan harapan repigmentasi area yang terkena pada
pasien dengan vitiligo tanpa mengakibatkan efek yang merugikan jika diasosiasikan dengan
pengobatan yang sering untuk penyakit ini.4 Pimekrolimus telah terbukti untuk pengobatan
dermatitis atopik dan menunjukkan efek samping yang sangat rendah. Perbandingannya,
kortikosteroid dapat mengakibatkan penipisan kulit maupun atrofi epidermal pada tempat
pemberian, dan PUVA memiliki asosiasi risiko kanker kulit.5 Sejauh ini, pimekrolimus
menunjukkan efek samping sangat rendah, bersifat sementara termasuk eritema dan iritasi
pada tempat pemberian,6 yang membuat modalitas ini opsi pengobatan yang aman.
Kelihatannya pimekrolimus memberikan keuntungan pada kasus dimana efek samping
pengobatan lainnya merupakan perhatian utama seperti pada anak atau penyakit yang
mengenai wajah, area intertriginous dan genital, tidak seperti pada atrofi epidermal dan
telangiektasia yang menjadi perhatian utama.2 Terdapat beberapa hipotesa tentang
patogenesis vitiligo, namun terdapat peningkatan bukti mekanisme otoimun melibatkan
imunitas humoral dan selular. Hal ini didukung oleh seringnya ditemukan otoantibodi yang

bersirkulasi, antigen sitoplasmatik melanosit, dan aktivasi sel T perifer pada lesi progres aktif
pasien vitiligo.7 Sebuah analisis 19 pasien vitiligo selama 24 minggu menunjukkan bahwa,
pada dasar, pasien menunjukkan peningkatan signifikan ekspresi interferon-, tumor necrosis
factor alpha (TNF-), dan IL-10 pada kulit yang terlibat dan tidak terlibat dibandingkan
dengan pasien sehat. Setelah pengobatan, ekspresi TNF- menurun pada kulit yang terlibat
dan kulit sekitarnya, memperlihatkan relasi antara ketidakseimbangan sitokin dan proses
depigmentasi vitiligo.8
Pimekrolimus menghambat produksi sel T dan mencegah sel mast melepas mediator proinflamasi.9 Struktur pimekrolimus memiliki lipopilisitas yang tinggi dibanding takrolimus
dan melekat pada makrofilin 12 dengan afinitas tinggi.10 Kompleks ini menghambat
kalsineurin sehingga menekan sekresi sitokin pro-inflamasi1 melalui aktivasi sel-T, secara
spesifik yaitu interferon-, IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, dan TNF-11,12 yang
dipercaya bertanggung jawab atas kerusakan melanosit sehingga terjadi vitiligo. Penelitian in
vitro mengenai efek inhibitor kalsineurin pada melanosit yang terkena akibat vitiligo
mungkin lebih jauh mendukung hipotesis bahwa patogenesis vitiligo melibatkan respon autoimun maupun komponen otositotoksik. Telah lama diobservasi in vitro bahwa interaksi antara
inhibitor kalsineurin dan keratinosit menstimulasi pelepasan faktor sel induk dan
meningkatkan aktivitas matriks metalloproteinase-9, memberikan melanosit untuk
berkembang.13
Sebuah penelitian mengevaluasi efikasi topikal 0.05% klobetasol propionat versus 1%
pimekrolimus salep menunjukkan bahwa pimekrolimus sama efektif dengan clobetasol
propionat pada repigmentasi kulit tanpa menghasilkan efek samping yang biasanya dihasilkan
akibat penghentian pengobatan steroid. Penelitian grup termasuk 10 pasien berumur 12-66
tahun dengan vitiligo general berdurasi mulai dari dua sampai 40 tahun. Regio yang terkena
bervariasi mulai dari ekstremitas, badan, dan bagian akral. Tidak terdapat perbedaan yang
signifikan pada derajat repigmentasi yang dihasilkan dari pimekrolimus versus klobetasol
propionat, namun atrofi dan telangiektasis dilaporkan pada grup pengobatan klobetasol
propionat, menunjukkan bahwa pimekrolimus memiliki profil keamanan dibandingkan
klobetasol. Dua pasien yang diobati dengan pimekrolimus dilaporkan mengalami sensasi
terbakar ringan yang tidak cukup parah untuk penghentian pengobatan.14 Kortikosteroid
topikal diindikasikan pada pengobatan vitiligo dan telah menjadi pengobatan umum selama
sekitar 30 tahun.15 Kekambuhan gejala vitiligo dan tingginya insiden efek merugikan

termasuk atrofi, telangiektasis, striae, dan dermatitis kontak merupakan faktor pembatas
terutama pada anak dan daerah kulit yang sensitif.10,16
Karena pimekrolimus memiliki toksisitas rendah, kemungkinan menjadi pengobatan pada
daerah sensitif seperti periokular dan daerah genital dan pada pasien anak. Pada studi kasus
dilakukan oleh Leite et al.7 seorang pasien berumur delapan tahun menunjukkan remisi
hampir komplit dari gejala vitiligo pada area periokular setelah empat bulan pengobatan
tanpa relaps setahun setelahnya. Pada penelitian kasus lainnya oleh Leite et al, anak laki-laki
berumur sebelas tahun mencapai repigmentasi hampir sempurna dari semua lesi vitiligo pada
regio genital setelah tiga bulan pengobatan. Kedua pasien menunjukkan tolerabilitas terhadap
pengobatan mengindikasikan bahwa pimekrolimus kemungkinan opsi yang lebih aman untuk
kulit anak dan dewasa yang kulitnya menunjukkan predileksi lebih besar untuk efek samping
lokal.7
Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Mayoral et al., delapan orang dewasa mengalami
vitiligo fasial diobati dengan pimekrolimus 1% krim dua kali sehari selama tiga bulan. Ratarata lama penelitian adalah tujuh bulan dari data dasar sampai follow-up. Pasien menunjukkan
respon yang signifikan, rata-rata 72.5% perbaikan pada pigmentasi regio fasial. Setiap pasien
menunjukkan respon terhadap pengobatan tanpa memperhatikan lama penyakit, luas
penyakit, atau pengobatan sebelumnya termasuk PUVA dan Melagenina. Telah diobservasi
bahwa perbaikan pada daerah permukaan berkorelasi dengan lama pengobatan penyakit pada
baseline dan tidak terdapat signifikansi asosiasi dengan lamanya pengobatan. Pengobatan
ditoleransi baik.8
Kombinasi pimekrolimus dengan pengobatan lainnya untuk vitiligo telah dipelajari umtuk
menentukan apakah derajat respon terapi dapat meningkatkan atau waktu respon dapat
dipercepat. Esfandiarpour et al melakukan penelitian double-blind, placebo-controlled untuk
menentukan efikasi pimekrolimus 1% krim dikombinasikan dengan NB-UVB pada
pengobatan vitiligo.1 NB-UVB akhir-akhir ini diperkenalkan sebagai pengobatan yang sama,
lebih aman dibandingkan PUVA. Meskipun fotokemoterapi (NB-UVB dan PUVA) memiliki
beberapa efek imunomodulator lokal, pengobatan ini efektif karena stimulasi proliferasi
melanosit.17,18 Telah dihipotesa bahwa penambahan pimekrolimus 1% krim untuk pengobatan
dengan NB-UVB akan lebih baik terhadap komponen otoimun. Pada penelitian ini, 68 pasien
diacak menjadi satu atau dua grup : NB-UVB ditambah pimekrolimus 1% krim atau NBUVB ditambah plasebo selama tiga bulan. Setelah 12 minggu pengobatan, secara signifikan

terjadi repigmentasi pada lebih 50% lesi wajah pada 64.3% pasien kelompok yang menerima
NB-UVB plus pimekrolimus 1% versus 25.1% pasien pada grup yang menerima NB-UVB
plus plasebo. Tidak teredapat perbedaan yang signifikan pada repigmentasi daerah tubuh
lainnya diantara kedua grup.1
Penelitian lainnya menyelidiki penambahan mikrodermabrasi pada pengobatan vitiligo
nonsegmental pada anak dengan pimekrolimus 1% krim. Dipercaya bahwa mikrodermabrasi
dapat memodulasi respon imun dan otoinokulasi melanosit maupun meningkatkan absorpsi
imunomodulator topikal melalui inflamasi dan erosi kulit. Tujuan penelitian ini adalah untuk
menentukan apakah mikrodermabrasi efektif untuk meningkatkan efikasi dan menurunkan
waktu pengobatan. Hasil menunjukkan respon positif, dimana 60.4% lesi diterapi kombinasi
menunjukkan respon, dengan 43.4% lesi diobati dengan terapi kombinas menunjukkan
repigmentasi komplit setelah tiga bulan, dibandingkan 32.1% repigmentasi lesi dengan
pimekrolimus saja, dan 1.7% untuk plasebo.19
3. Takrolimus
Takrolimus topikal merupakan pilihan terapi potensial untuk manajemen vitiligo. Meskipun
obat ini memiliki efikasi klinis, mekanismenya belum dapat dipahami sepenuhnya dan jarang
diteliti. Takrolimus merupakan agen anti-inflamasi non-steroid digunakan untuk pengobatan
dan manajemen kelainan kulit dan awalnya diformulasikan untuk dermatitis atopik. Mirip
dengan pimekrolimus, penggunaan takrolimus adalah efek terapetik dengan mengarah dan
menghambat kalsineurin pada kulit, yang mana mengatur divisi dan aktivasi sel-T, dan
selanjutnya menghambat sitokin pro-inflamasi.20 Secara sistemik pemberian takrolimus
merupakan imunosupresan efektif yang digunakan sebagai agen anti-rejeksi pada
transplantasi organ, dan keefektifan imunosupresinya, takrolimus sistemik risiko risiko
kanker kulit.21 Takrolimus topikal, bagaimanapun, tidak diasosiasikan dengan imunosupresi
sistemik atau peningkatan risiko keganasan pada penelitian jangka panjang.22,23,24
Penghindaran dari sinar alami dan atau buatan selama terapi takrolimus dan aplikasi
pelindung matahari harian dianjurkan.
Penelitian multipel telah mendokumentasikan efek stimulasi dari cahaya UV pada
melanogenesis dan proliferasi melanosit.25,26 Efek terapetik fotokemoterapi psoralen dan
fototerapi dengan NB-UVB untuk repigmentasi kulit vitiligo juga telah didokumentasikan.27,28
Supresi sitokin pro-inflamasi takrolimus mungkin memfasilitasi efek stimulasi sinar
ultraviolet pada repigmentasi kulit vitiligo. Bukti menunjukkan supresi TNF- setelah

pemberian takrolimus, kemungkinan memainkan peran pada repigmentasi.21 TNF- telah


menunjukkan inhibisi proliferasi melanosit dan melanogenensis, yang mana menimbulkan
spekulasi bahwa sitokin epidermal kemungkinan merupakan bagian umpan balik negatif yang
menghambat stimulus melanosit.29 Tambahan, sejumlah sitokin, termasuk TNF-
memperlihatkan up-regulate ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) pada
melanosit, yang mana dapat memicu attachment limfosit-melanosit dan memainkan peran
pada pengrusakan melanosit.30,31 Karena takrolimus menghambat sel-T dan selanjutnya
sitokin, termasuk TNF-, takrolimus dapat membantu mencegah umpan balik negatif maupun
ekspresi ICAM-1 pada melanosit.
Penelitian menunjukkan bahwa kortokisteroid topikal dan takrolimus topikal adalah sama
efektifnya untuk repigmentasi lesi wajah dan daerah lainnya.32,33 Bagaimanapun, penggunaan
jangka panjang kortikosteroid topikal dikontraindikasikan jika terdapat efek samping serius.
Untuk itu, takrolimus topikal menawarkan banyak keuntungan dibanding kortikosteroid
topikal untuk manajemen penyakit kulit kronis seperti vitiligo. Perbandingannya pada
kortikosteroid topikal menghasilkan sebagian besar pola repigmentasi menyebar,34 takrolimus
topikal sering menstimulasi repigmentasi folikular. Hal ini mengindikasikan keterlibatan
melanoblas pada proses repigmentasi, sebutan untuk proliferasi melanosit inaktif
(melanoblas), yang bermigrasi menuju sekitar epidermis untuk berdiferensiasi dan
membentuk pulau-pulau pigmen perifolikular.35,36,37 Takrolimus topikal merangsang
repigmentasi merangsang repigmentasi folikular lebih baik pada paparan sinar matahari.
Keratinosit diketahui mensekresi endothelin, sebuah faktor prodiferensiasi melanoblas,
setelah paparan sinar UVB.38 Untuk itu, keratinosit yang terpapar kemungkinan kemungkinan
menyediakan endotelin yang dibutuhkan untuk diferensiasi melanoblas yang optimal efek
stimulasi takrolimus topikal.10
Takrolimus topikal telah dilaporkan meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi melanoblas.
Tambahan, takrolimus topikal meningkatkan lingkungan baik yang mempercepat proliferasi
melanosit/ melanoblas melalui interaksi dengan keratinosit, dan dengan demikian repopulasi
lesi kulit vitiligo.10 Pada penelitian lain oleh Kang et.al.,39 takrolimus topikal untuk
menstimulasi tirosinase, yang hasilnya menuju ke biosintesa melanin, aktivitas dan ekspresi.
Penelitian menunjukkan hasil beragam dari terapi kombinasi, teramsuk takrolimus topikal
dan UVB.40,41,42,43 Penggunaan takrolimus topikal pada asosiasi dengan fototerapi
menunjukkan perhatian kemungkinan peningkatan risiko keganasan kulit.44 Bagaimanapun,

hasil penelitian 2005 pada mencit menyarankan bahwa takrolimus topikal mencegah DNA
photodamage akibat efek pelindung komponen aktif dan pembawa pada formulasi topikal
namun tidak mempengaruhi klirens fotoproduk DNA.45 Faiet.al., mengerjakan terapi
kombinasi, dan menemukan perbaikan yang cepat dan relevan vitiligo wajah, diikuti lesi
pada tungkai lengan dan tubuh (termasuk leher), sedangkan respon keseluruhan vitiligo pada
area kulit lainnya (ekstremitas dan area genital) kurang.46 Fakta ini menunjukkan densitas
yang lebih besar folikel rambut pada area wajah dan leher, demikian, tempat penyimpanan
melanosit yang lebih banyak.47 Penelitian efek jangka panjang lainnya dan data keselamatan
kontrol acak dengan jumlah peserta yang lebih banyak diperlukan.
Terapi kombinasi takrolimus topikal dan 308-nm sinar pada manajemen vitiligo telah
dievaluasi. Tidak seperti takrolims topikal dan fototerapi UVB, kombinasi pengobatan
takrolimus topikal dan 308-nm sinar dilaporkan lebih efektif dan lebih cepat dibandingkan
terapi sinar saja.48,49 Pada perbandingan dengan NB-UVB, fototerapi dengan laser memiliki
keunggulan pada target pengobatan, dengan demikian membatasi pemberian radiasi hanya
pada area kulit yang terkena vitiligo. Bagaimanapun, NB-UVB mungkin lebih berguna untuk
pengobatan vitiligo ekstensif dan memiliki keunggulan biaya, sesi durasi, dan kebutuhan
pasien.42 Pengobatan oklusif telah dilaporkan untuk meningkatkan efikasi takrolimus topikal
pada pengobatan vitiligo. Telah disebutkan tadi, bahwa diketahui ketika menggunakan
takrolimus pada ekstremitas, efeknya kecil. Bagaimanapun, Hartmann et.al.50 menggunakan
balutan poliuretan foil atau hidrokolloid untuk pengobatan dimalam hari, repigmetasi
didapatkan mulai dari menengah sampai baik, tergantung balutan yang digunakan.
Dianjurkan balutan hidrokolloid membuat kapasitas menahan air pada stratum korneum yang
lebih baik dibandingkan poliuretan foil51, balutan hidrokolloid lebih cocok untuk
meningkatkan penetrasi transkutaneus agen topikal. Lagipula, Hartmann et.al juga mengukur
konsentrasi serum takrolimus. Semua subjek penelitian memiliki level serum takrolimus
dibawah batas deteksi setelah 12 bulan, menunjukkan pengobatan topikal jangka panjang
dengan penambahan oklusi jangka panjang area hingga 150 cm2 tidak membuat akumulasi
takrolimus pada darah.47 Penelitian plasebo-kontrol yang lebih besar penggunaan takrolimus
topikal dengan kombinasi oklusi, peningkat penetrasi, atau fototerapi, atau pada konsentrasi
lebih tinggi, dibutuhkan untuk menentukan peran yang jelas takrolimus topikal pada
pengobatan vitiligo dan pengoptimalan penggunaannya.

4. Kesimpulan
Pada kesimpulan, pimekrolimus dan takrolimus topikal efektif dan diterima sebagai pilihan
pengobatan untuk dewasa dan anak dengan vitiligo. Selain itu, telah didokementasikan bahwa
takrolimus topikal memiliki hasil lebih baik untuk pengobatan vitiligo pada anak52 dan pasien
skin of color.53 inhibitor kalsineurin topikal merupakan alternatif untuk orang dengan vitiligo
namun dengan hasil kurang memuaskan terhadap fototerapi dan atau kecemasan efek
samping penggunaan kortikosteroid topikal jangka panjang. Penelitian kontrol acak lebih
lanjut dibutuhkan untuk memperkuat pemahaman bagaimana topikal ini bekerja. Tambahan,
kombinasi terapi menggunakan NB-UVB atau sinar dengan inhibitor kalsineurin topikal
musti dievaluasi pada ujicoba lebih besar sehingga keselamatan dan data efikasi dapat
membantu klinisi dalam manajemen vitiligo yang timbul dengan kasus rumit.

S-ar putea să vă placă și