Sunteți pe pagina 1din 67

TULBURARILE DE RITM

VENTRICULARE

ARITMII VENTRICULARE
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
TAHICARDIA VENTRICULARA
RITM IDIOVENTRICULAR ACCELERAT
FLUTTERUL VENTRICULAR FIBRILATIA
VENTRICULARA

TORSADA VARFURILOR

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
bti premature de origine ventriculara care
survin izolat, sistematizat sau n salve,

survin precoce,

nu au und P,

sunt urmate de pauza compensatorie,

complexe QRS largite, bizare, deoarece


depolarizarea nu se transmite pe caile rapide

cu unde T negative (asemanatoare cu cele din


blocul de ramura)
Frecvente > 10/min, pot surveni succesiv in grup sau
daca > 6 batai successive= TV

MECANISM
Descarcarea ectopica ventriculara spre sfarsitul
diastolei
Cand realizeaza batai de fuziune cu activare sinusala
complex QRS intermediar ca morfologie

Intervalul de cuplare ( R precedent + R extrasistolic) este,


de cele mai multe ori, constant.

Un interval de cuplare variabil poate surveni atunci cand exista


mai multe focare ectopice.
O alungire progresiva a intervalului de cuplare sugereaza un

fenomen Wenkebach in circuitul de reintrare

Mecanism de reintrare

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

CLASIFICARE

dup morfologie

Unic - EV monomorfe

Multiple - EV polimorfe

dup intervalul de cuplaj

identic - EV din acelai focar - monotope

variabil

EV din focare diferite- politope

sau parasistolie (de aceeai morfologie)

In functie de gradul de sistematizare:

interpolate

bigeminate, trigeminate, cuplete, triplete, cu


fenomen R/T

ELEMENTE DE MALIGNITATE A EsV

EsV frecvente

Salve de EsV consecutive (>3 succesive)

EsV multifocale:

variaza locul de origine si aspectul QRS

EsV suprapuse pe unda T a bataii precedente,


numite fenomen R-pe-T.
Unda T reprezinta perioada vulnerabila a ciclului cardiac, si
o EsV care incepe atunci are mai multe sanse sa declaseze o
tahicardie sau fibrilatie ventriculara.

Orice EsV post infarct (in perioada acuta,


primele zile)

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

Consecinte hemodinamice apar daca EsV


sunt frecvente:
scaderea DC,
scaderea fluxului coronarian si

deficit de puls

Cauze:

fumat excesiv, cafea/ceai, stari emotive la


pacientii sanatosi
boala coronariana/IMA
intoxicatie digitalica

Algoritm rapid de diagnostic al extrasistolelor


...pentru

c s-ar putea s fie mai greu de diagnosticat dect pare, mai ales dac
depolarizarea cu origine supraventricular este condus anormal ctre ventriculi ( ex
BRD/BRS)

1. Este complexul QRS precoce precedat de o und P precoce? Dac da, este
vorba de o extrasistol atrial
2. Se poate identifica unda P pe vreuna dintre derivaii? O extrasistol joncional
poate determina apariia unei unde P foarte aproape de, sau dup complexul QRS
pentru c unda de excitaie este condus att la atrii ct i la ventriculi

3. Este complexul QRS al extrasistolei atriale la fel cu cele ale ritmului de


baz? La extrasistolele supraventriculare se ntampl asta, la extrasistolele
ventriculare complexele QRS arat diferit ( vezi ESV)
4. Care este aspectul undei T? La extrasistolele supraventriculare aspectul
undei T este acelasi cu al ritmului de baz, la extrasistolele ventriculare unda
T este inversat (modificri secundare de repolarizare)
5. Unda P dup extrasistol apare la momentul ateptat? Att la extrasistolele
supraventriculare ct i la cele ventriculare apare o pauz compensatorie nainte de
urmtoarea btaie

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EV cuplate

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EXTRASISTOLE VENTRICULARE

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EV in salve

RITMURILE JONCTIONALE
Ritmuri cu originea in jonctiune. Celulele din jurul nAV prezinta
automatism si sunt capabile sa devina pacemakerul inimii
daca nSA este lezat.
Bataile de scapare jonctionale apar cand nSA nu mai e
capabil sa initieze un impuls sau cand frecevnat lui este sub
cea a nAV. Ritmurile jonctionale se pot acelera peste
frecventa nSA si sa devina pacemakerul cardiac. Contractia
atriala poate sa dispara si debitul cardiac sa scada.

Cauze: diselectrolitemii, sick sinus syndrome, intoxicatie


digitalica, IMA, boala reumatismala, hipoxemie.

RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT (RIVA)


Apare mai frecvent n IMA, semne de reperfuzie dup tromboliz, dar i n BAV gr
III., intoxicaie cu digitalice

ECG

QRS largi

frecven 60-120/ (daca ritm< 50/ = ritm idioventricular

morfologie diferit, variabil de la un acces la altul

Durata scurta

Frecvent la pacientii cu IMA pot precede instalarea unor aritmii severe:


TV sau Fibrilatia ventriculara

Frecvent se instaleaza si se termina treptat

Nu necesit tratament specific, ci doar la afectiunii de baza

MECANISM:
Automatism anormal dependent de calciu (automatism
ectopic) ce afecteaza faza 4 a potentialului de actiune
(depolarizarea diastolica).
Cand RIVA este asociat cu intoxicatia digitalica
mecanismul aritmogen esential este cel de trigger.

Aspect extrasistolic, regulat, cu 5-30


complexe, tranzitor.

La frecvente mai mari se diferentiaza cu greu


de TV.
Prin focarul ectopic ce are frecventa 60-100 b/min.

TAHICARDIA VENTRICULAR
Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice cu frecven= 150-300/, n contextul unei
afectri cardiace severe

TV pot fi

susinute >30

nesusinute<30

Mecanism

Ectopie ( focar ectopic cu descarcare rapida)

Reintrare

Parasistolie

ECG

complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect BRD/BRS

activitate atrial (P) vizibil uneori sau absente, fr relaie cu QRS (disociaie A-V)

rar dar patognomonic pot apare

capturi ventriculare - intermitent complexe QRS suple rezultat al impulsului sinusal la ventricul

bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre cel de baz i al TV

TAHICARDIA VENTRICULAR

ECG:

Succesiune de > 6 ESV

Frecvena > 100/min (140-220)

ECG: succesiune de ESV ( 140-220/min) cu QRS largi, bizare cu unda T


inversat fa de R. R-R nu sunt strict egale. Fr legatur cu activarea
atrial care e la 100/min. Pot exista complexe de fuziune

Clinic:
Cauze: ESV cu fenomen R pe T, hipoxie/ischemie miocardica, acidoza,
cardiomiopatie, prolaps de valva mitrala, intoxicatie digitalica, antiaritmice,
dezechilibre electrolitice, presiune intracraniana crescuta, boli ale SNC.
De obicei survine pe leziune miocardic avansat; prognostic sever (IC
instalat sau o instaleaz, soc cardiogen sau ischemie miocardic)

Poate precede fibrilaia ventricular

MECANISME

Focar ectopic cu descrcare rapid

Micare circular de reintrare cauzat de


creterea automatismului i deprimarea
conducerii n anumite zone ale miocardului
ventricular

Focar parasistolic ventricular care


actioneaz sporadic datorit unui bloc de
ieire

TAHICARDIA VENTRICULAR

ECG
complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect
BRD/BRS
activitate atrial (P) vizibil uneori sau absente, fr
relaie cu QRS (disociaie A-V)

Rar apar capturi ventriculare - complexe QRS


suple rezultat al impulsului sinusal trimis la ventriculi
bti de fuziune - complex cu morfologie
intermediar ntre cel de baz i al TV

Neinfluentata de compresiunea sino-carotidiana


(dg dif de tahicardia atriala cu conducere aberanta)

TAHICARDIA VENTRICULAR

TV poate fi uniforma, cu fiecare complex similar cu cel


precedent, sau poate fi polimorfic, schimbandu-si
aspectul de la o bataie la alta.
TV polimorfica este mai frecventa in sdr coronarian
acut.
TV uniforma este mai frecvent intalnita in infarcte
cicatrizate; cicatricea de infarct ofera susbtratul pentru
tahicardii ventriculare reintrante.

TAHICARDIA VENTRICULAR
Tahicardia Ventriclar Repetitiva

FORME DE TAHICARDIE VENTRICULAR

repetitiv
bidirecional
TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i orientare
diferite, precednd FiV

FLUTTERUL VENTRICULAR

activri ventriculare cu frecven 200-250/,


regulate

dispariia liniei izoelectrice

NU pot fi difereniate complexe QRS , ST i undele T

dup 1-2 trece n FIV

FIBRILAIA VENTRICULAR
Fibrilaia ventricular reprezinta dezorganizarea activitii
ventriculare,
Frecven 200-400/,
Activare venrticulara incomplet oprire cardiac

ECG

F:V: cu unde mari (anse mari de defibrilare)

F.V. cu unde mici (<5mm - confundat cu asistola - linie izoelectric)

MECANISME N FIBRILAIE

Mecanismul de reintrare,
de cele mai multe ori precedat de o EsV
In general generat in jurul unui focar ischemic
Apare mai frecvent la:

pacientii cu sdr de QT prelungit


Pacienti cu BRD si ax deviat la stg

FIBRILAIA VENTRICULAR

FIV cu unde mari

FIV cu unde mici

TORSADA VARFURILOR

Este o forma unica de TV ce apare in special la pacientii


cu interval QT prelungit.
Intervalul QT este in mod normal 40% din ciclul cardiac
complet.

QT prelungit (d.o prin cresterea duratei T):

congenital,

Modificari electrolitice (in special hipoCa++, hipoMg+ si


+

hipoK ),

in timpul unui IMA.

Medicamente: antiaritmice, antidepresive triciclice,


fenotiazine, unele antifungice sau antihistaminice daca sunt
luate impreuna cu eritromicina sau chinolone.

TORSADA VRFURILOR

Arata ca o TV care isi schimba mereu axul si amplitudinea.


Este importanta diferentierea intre Torsada varfurilor si TV
pentru ca tratamentul este diferit.

Stimulare prin pace-maker

DIFERENTIEREA ARITMII SUPRAVENTRICLARE


ARITMII VENTRICULARE

CONDUCEREA ABERANTA

CONDUCEREA ABERANTA - MECANISM

Uneori o EsA apare atat de devreme in ciclul urmator


incat fibrele Purkinje nu au timp sa se repolarizeze
complet pentru a se pregati pentru urmatorul impuls.
In special ramura dr e mai lenta; cand unda de
depolarizare initiata de EsA ajunge la ventriculi,
ramura dr e inca in perioada refractara, iar unda de
depolarizare trece numai prin ramura stg. Ariile
miocardului ventricular care sunt activate de ramura
dr se activeaza lent si procesul global de depolarizare
dureaza mai mult; vectorul de depolarizare e

distorsionat, rezultand un QRS larg, asemenator unei


EsV.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
In prezenta unei EsA unice de obicei exista un P care
precede complexul QRS larg.
Se examineaza cu atentie unda T pentru a vedea daca P
prematur nu e cumva inclus in T.

Daca sunt mai multe Es consecutive dg diferential


intre TPSV si TV e mai dificil.
Elemente clinice:
TPSV inceteaza la masajul carotidian

75% din TV prezinta disociatie AV: unda de tun la nivelul


jugularei datorat sistolei ventriculare inainte de sistola atriala;
atriile se contracta cu mitrala si tricuspida inchise si presiunea
este transmisa retrograd pe jugulare
Elemente ECG:
Evidentierea disocierii
Bataile de fuziune
Aspectul deflexiunii initiale

CONDUCEREA ABERANTA
Dg ECG

Evidentierea disocierii (ritm P diferit de cel al QRS):

In TPSV, P vizibile au o relatie 1:1 cu complexele QRS.


IN TPSV undele P sunt unde retrograde, cu o deflexiune
pozitiva in AVR si una negativa in D II.

Bataile de fuziune sau de captura (doar in TV)

Apar cand un impuls atrial reuseste sa treaca prin nAV in


acelasi timp cu un impuls ventricular si este raspindit in miocardul
ventricular. Cele doua impulsuri se unesc sa depolarizeze
ventriculii, producand un QRS morfologic partial supraventricular
si partial ventricular.

Aspectul deflexiunii initiale:

In TPSA cu aberatie de conducere deflexiunea initiala a QRS


este de obicei in aceeasi directie cu a complexului QRS normal.
In TV, deflexiunea initiala este frecvent in directie opusa.

BATAIE DE FUZIUNE

FENOMENUL ASHMANN
Intalnit frecvent in Fi.A ca o aberatie de conducere a unei batai
SV ce apare dupa un QRS precedat de o pauza lunga.
Mecanism: ramurile fasciculare is reseteaza ritmul de
repolarizare in functie de lungimea bataii precendente.
Daca bataia precedenta a fost cu mult timp in urma, fasciculul se
repolarizeaza lent. Daca inainte ca repolarizarea sa fie completa, un alt
stimul SV trece prin nAV, conducerea va fi blocata de a lungul caii
normale si se va inscrie un QRS larg.

FiA, producand pauze lungi sau scurte intre QRS datorita conducerii
variabile a complexelor QRS, este cadrul propice producerii acestui
fenomen

INTERPRETATI TRASEUL

INTERPRETATI TRASEUL

INTERPRETATI TRASEUL

INTERPRETATI TRASEUL

INTERPRETATI TRASEUL

INTERPRETATI TRASEUL

INTERPRETATI TRASEUL

INTERPRETATI TRASEUL