Sunteți pe pagina 1din 11

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I. DATELE DE PAAPORT
Numele, prenumele: Turcan Valentina
Vrsta: 56 ani sexul: feminin
Ocupatia: educatoare la gradinita
Domiciliul: Riscani, s. Singurei
Data internarii:24.09.2013; ora:10:15
Diagnosticul de trimitere:Hepatita virala C cronica.
Diagnosticul la internare:Hepatita virala C cronica
Diagnosticul la externare:Hepatita virala C cronica,evolutie continua,cu trecere in ciroza
hepatica . Colecistita cronica.polip al vezicii biliare.Pancreatita cronica. Gastrita cronica.
Cardiopatie ischemica.HTA gradul II, risc aditional inalt, IC II NYHA.Insuficienta
venoasa cronica.
II. ACUZELE BOLNAVULUI
La internare pacienta acuza greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune
generala(sdr. astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n
hipocondrul drept(sdr. algic),aparitia spontana a unor echimoze si petesii( sdr.
hemoragic);dureri anginoase in piept cu iradiere in mina stinga si ultimele 3 degete.
In ziua curatiei la pacient este prezent sdr. Icteric, sdr. Algic , sdr. Hemoragic ,sdr.
Astenovegetativ.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Pacienta se considera bolnava din anul 1999 cind a aparut astenia pronuntata,durerile in
hipocondrul drept.Adresindu-se la spitalul din Balti s-a dpistat Hepatita cronica virala
C.Din spusele bolnavei ,o probabilitate de achizitionare a virusului hepatitei C a fost in
timpul trecerii controlului medical,analiza de singe fiind luata cu aceeasi seringa de la mai
multe persoane.Pacienta timp de 10 ani n-a primit nici un tratament.Din anul 2010 a primit
tratament ambulator si in stationar in timpul acutizarii maladiei. In prezent starea generala
s-a agravat pacienta fiind directionata la SCBI Toma Ciorba unde urmeaza tratament,
este supravegheata si ii sunt efectuate investigatii pentru confirmarea diagnosticului si
stabilizarea starii.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
1. Date succinte biografice.
Pacientul nascut in s. Singurei, r.Riscani.Au fost 2 copii in familie, ea fiind cea
mai mica.Conditiile de viata si alimentatia au fost satisfacatoare.
2. Activitatea de munc.
Pacienta a fost incadrata in cimpul muncii de la 16 ani.
Antecedentele personale fiziologice
Maturizarea sexuala a fost in conformitate cu virsta.De la 48 ani a inceput
menopauza.Casatorita,are 2 copii.
3. Deprinderi nocive
Nu fumeaza.Consuma alcool ocazional si respecta dieta. Nu consuma alimente bogate in
grasimi,puternic condimentate si cu continut ridicat de carbohidrati simpli.
4. Antecendentele personale
1

1987 a suportat operatie in regiunea posterioara a gitului cu excizia unei tumori


benigne.Boli cu transmitere sexuale, boli parazitare ,infectioase- neaga. Contactul cu
persoane de tuberculoza neaga.
5. Anamneza alergologic
Alergica la Hemodez.
7.Anamneza de asigurare social
Bolnava este asigurata medical.
8.Antecendentele eredo-colaterale
Mama pacientului a decedat in 2000 de cardiopatie ischemica si hipertensiune
arteriala.Tatal pacientei nu prezinta semne de alterare a starii de sanatate.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului:gravitate medie.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: pasiva.
Expresia feei: obisnuita.
Tipul constituional: hiperstenic, talie- 170cm,masa corpului 99kg.(IMC=34.3 kg/m2)
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Pielea:icterica,uscata;umiditatea si elasticitatea pastrate.Echimoza la incheietura miinii
stingi.
Modificri patologice precum: erupii,leziuni de grataj, ulceraii, fistule, xantoame-nu se
depisteaza.
mucoase vizibile- culoarea roza, umiditate-pastrata, fara modificri patologice.
Fanerele - cu luciu pastrat,fara dereglari trofice, striatii si stratificare.
esutul adipos subcutanat: Gradul de nutritie adecvat. Depunerile de tesut adipos
subcutanat se evidentiaza in exces.
Edeme:lipsec
Ganglioni limfatici: Occipitali,auriculari,submandibulari, cervicali, supraclaviculari i
subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaza, nu prezinta dureri la
palpare .
Capul: Este proportional corpului.La apasarea in regiunea anterioara a fetei (maxilare si
frontale, sinusurilor si apofizelor mastoide)puncte doloroase nu sunt evidentiate.
Gtul: Este proportional capului.Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina.Pulsatia
venelor jugulare, prezenta patologica a arterei carotide- nu se observa.
Muchii: Muschii sint bine dezvoltati, tonusul si forta musculara sint in norma la
extremitati.
Oasele: Oasele sunt proportionale,durere la palpare si percutie nu se
determina.Schimbarea degetelor sub form de beioare de tob (degetele hipocratice)absente.
Articulatii: la inspectie nu se observa hiperemie, tumefactie sau deformari
vizibile.Miscarile articulare active si pasive sunt de amplitudine maxima, indolore si fara
cracment.
Pe membrele inferioare sunt prezente dilatari varicoase venoase.
3.APARATUL RESPIRATOR
2

Inspecia
Nasul: respiraia nasal -liber, aripile nasale nu participa in actul de respiratie.Herpesul
nasal este absent, eliminri din nas- absente.
Vocea: neschimbata,nu este ragusita,lipsa afoniei .
Cutia toracic: forma cutiei toracice cilindrica, fosetele supra- si subclaviculare vizibile,
unghiul xifoidian drept, coastele dispuse oblic, spatiile intercostale egale.Are loc
participarea uniforma a ambelor hemitorace in actul respirator.
Tipul respiraiei : este de tip toracic,miscarile respiratorii sunt ritmice, profunzime
pastrata, frecventa respiratorie este de 16resp/min.
Palpaia
Elasticitatea cutiei toracice este pastrata.
La palpare nu sunt prezente puncte doloroase.
Vibraiile vocale se propaga uniform pe regiunile topografice simetrice.
Percuia
Percuia comparativ: Sunetul percutor clar pulmonar pe fetele anterioare, laterale si
posterioare ale cutiei toracice.
Auscultaia
Pe intreaga arie pulmonara se ausculta murmur vezicular.
Bronhofonia simetrica pe toata aria pulmonara.
4.
APARATUL CARDIO- VASCULAR
Acuze: cardialgii retrosternale cu iradieri in bratul sting si ultimele trei degete, de
intensitate medie.
Edeme cardiace nu prezinta.
Inspecia- nu prezinta modificari patologice.
La palpaie socul apexian este situat in spatiul intercostal V din stinga,
cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculara stinga .
La auscultaie se determina zgomote cardiace ritmice,suflu sistolic la
apex.
Pulsul 76 batai/minut. TA: 130/85 mmHg
5. APARATUL DIGESTIV
Apetitul: normal.Pierderea n greutate nu se atesta.
Deglutiie: liber, nedureroas.
Hemoragia: esofagiana sau gastro-intestinal nu prezinta.
Scaunul: o data in zi, de culoare obisnuita, consistent, in cantitate moderata.Chemari false
la defecatie nu sunt.
Inspectie:
Cavitatea bucala: mucoasa de culoare roz, umeda, fara ulceratii sau alte modificari
patologice, halena nu-i.
Limba: culoarea roza,umeda, fara fisuri sau ulceratii.Depuneri albicioase nu sunt prezente
si starea papilelor este adecvata.
Dinii:cariati, culoare galbuie.
Inspecia valului palatin: mucoasa roza, amigdalele palatine nu sunt edemate sau
hiperemiate.
3

Abdomenul: marit putin in volum, fara deformatii sau asimetrie.Participa putin in actul de
respiratie.
Palpare:
Abomenul moale, sensbil in hipocondrul drept.
Percutie:Sunet timpanic pe toata aria abdomenului.
FICATUL
Inspectie: proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se
determina.
Percutie: limitele ficatului i dimensiunile dup Curlov: 12 x 9 x 7 cm
Palpare: ficatul e de consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjita.
SPLINA
Percutia
Lungimea splinei de-a lungul coastei X este de 6-8 cm.Latimea splinei percutata
perpendicular coastei X este de 4-6 cm.
Palpare: se palpeaza marginea inferioara a splinei, este indolor, rotunjit, consistent
elastic, suprafaa neted
PANCREASUL
La palpare pancreasul nu se determina.
6. SISTEMUL URINAR
Inspectia
Nu sint prezente edeme caracteristice patologiei renale sau alte modificari patologice
vizibile din partea acestui sistem
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza in pozitia verticala si decubit dorsal. La palparea vezicii
suprapubiene vezica urinara nu se palpeaza. Palparea punctelor ureterale superioare si
inferioare- indolore.
Percuia
Manevra de tapotament Giordano este negativ bilateral.
7. SISTEMUL ENDOCRIN
Palpare: glanda tiroida nu se palpeaza
Auscultaie: deasupra glandei tiroide zgomote, sufluri nu se determina.
8. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Acuze: Constiinta clara, dispozitie echilibrata.Variatiile barometrice sunt suportate relativ
bine.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase- pacientul neaga. Modificari din partea
nervilor cranieni nu se identifica.
VI. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMPTIV
Luind in consideratie urmatoarele date:
-Acuzele: greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune generala(sdr.
astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n hipocondrul
4

drept(sdr. algic),aparitia spontana a unor echimoze si petesii( sdr. hemoragic);dureri


anginoase in piept cu iradiere in mina stinga si ultimele 3 degete.
Istoricul bolii :
Pacienta se considera bolnava din anul 1999 cind a aparut astenia pronuntata,durerile in
hipocondrul drept.Adresindu-se la spitalul din Balti s-a dpistat Hepatita cronica virala
C.Din spusele bolnavei ,o probabilitate de achizitionare a virusului hepatitei C a fost in
timpul trecerii controlului medical,analiza de singe fiind luata cu aceeasi seringa de la mai
multe persoane.Pacienta timp de 10 ani n-a primit nici un tratament.Din anul 2010 a primit
tratament ambulator si in stationar in timpul acutizarii maladiei. In prezent starea generala
s-a agravat pacienta fiind directionata la SCBI Toma Ciorba unde urmeaza tratament,
este supravegheata si ii sunt efectuate investigatii pentru confirmarea diagnosticului si
stabilizarea starii.
-Datele examenului obiectiv:
Semne de steatoree in scaun.Abdomenul marit in volum.
Limitele ficatului la percutie putin crescute i dimensiunile dup Curlov: 12 x 9 x 7 cm.La
palpare ficatul e de consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjita.Splina la
percutie se prezinta putin marita lungimea splinei de-a lungul coastei X este de 6-8 cm.La
palpare se identifica marginea inferioara a splinei, indolor, rotunjit, consistent elastic,
suprafaa neted.
Am stabilit diagnosticul prezumtiv:Hepatita virala C cronica, forma ictericaHTA gradul
II.Insuficienta venoasa cronica.
VII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL SI
SUPLIMENTAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hemoleucograma
Analiza biochimica a singelui
Analiza generala a urinei
Marcherii hepatici
Consultatia cardiologului.
USG a organelor abdominale

VIII. REZULTATELE EXAMENULUI DE LABORATOR,INSTRUMENTAL


SI SUPLIMENTAR
1.Analiza hematologica (31.08.2013)
Hemoglobina- 140,0 g/l
Norma: 120,0-140,0g/l
12
12
Eritrocite- 4.5*10 /l
Norma: 3,7-4,7*10 /l
9
Leucocite- 4.1*10 /lNorma: 4,0-9,0*109/l
Trombocite-76*109/lNorma: 180-320*109/l - Trombocitopenie
Neutrofile cu nuclee nesegmentate-10 % Norma:1-6% -Deviere spre stinga
Neutrofile cu nuclee segmentate-53% Norma: 47-72%
Bazofile-1% Norma: 0-1%
Limfocite- 32%Norma: 19-37%
Monocite- 3% Norma:3-11%
VSH-19 mm/oraNorma: 2-15 mm/ora VSH crescut
5

Concluzie: Trombocitopenie,neutrofilie cu semne de proces inflamator (VSH marit).


2.Examenul sumar al urinei (24.09.2013)
Cantitatea- 110 ml
Culoarea- galbena
Densitatea relativa- 1015 g/l
Relatia-acida
Transparenta- pastrata
Proteina- abs.
Epiteliu plat- 2-4 c/v
Leucocite- 1-2 c/v
Concluzie: devieri de la norma lipsesc.
3.Examenul biochimic(24.09.2013)
ALAT -2,7 mmol/s/l
Norma: 0,1-0,68 mmol/s/l
ASAT-124,1 mmol/s/l
Norma: 0,1-0,45 mmol/s/l
Amilaza- 42.4 U/l
Norma: 25-125 U/l
GGTP- 43.2 U/l
Norma:5-32 U/l
Glucoza 4.7 mmol/l
Norma: 3,8- 5,8 mmol/l
Bilirubina totala- 19.2mmol/lNorma: 3,4-20,5 mmol/l
Bilirubina conjugata- 2.4 mmol/lNorma: 0- 8,6 mmol/l
Bilirubina neconjugata- 16.8mmol/lNorma: 3,0-11,9 mmol/l
Proba cu timol-8,9
Testul Protrombinic 79,1 %
Concluzie: Sdr.de citoliza(ALAT -2,7 mmol/s/l, ASAT-124,1 mmol/s/l,
GGTP- 43.2 U/l) si sdr. hepatopriv(Testul Protrombinic 79,1 %)
4.Marcherii hepatici(24.09.2013)
HBsAg-negativ
Anti HBs-negativ
Anti HCV Ig G+ Ig M-pozitiv
Concluzie:Hepatita cronica virala C.
5.Consultatia cardiologului (24.09.2013)
Diagnosticul: HTA gr.II, risc aditional inalt IC II NYHA
6.USG a organelor abdominale (24.09.2013)
Ficatul LD 16,6cm LS 8,0 cm.Parenchimul cu reactivitate usor crescuta.
Hepatosplenomegalie,hepatita cronica.Colecist deformat.Polip al vezicii
biliare.Colecistopancreatita cronica.
IX.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Criterii
Etiologie

HVB+HVD
suprainfectie
Virusul hepatic B+D

Evolutie
clinica

Lenta cu evolutie spre


remisiuni spontane

Markeri
hepatici in
ser
Prezenta
AutoAc
Parametrii
bichimici

Caracterul
infiltratului
inflamator

HVC
cronica
Virusul
hepatic C

Evolutie
lenta spre
ciroza
hepatica
AgHBs,AgHBe,Anti
AntiHCV
HBs,AntiHBe,AntiHBc, ARN VHC
AntiHDV,ADN
VHB,ARN VHD
Rar se depisteaza
Lipsesc

Ciroza hepatica
HVB,C,D C,HAI,
alcoolism,
medicamente...
HTP, ascita, HDS
cu evolutie spre
insuficienta
hepatica
Depinde de
patologia de baza

Rar, doar in cazul


HAI
Creste
Creste
Sdr
ALAT,ASAT<5N,Biliru ALAT,ASAT hepatopriv:scade
bina,Fosfataza
<5N,Norma: albumina, indicele
alcalina,GGTP,albumina Fosfataza
protrombinica si
,protrombina in limetele alcalina,GGT colinesteraza
normei
P,LDH,CCK
Macrofage si histiocite Limfocitar
Fibroza marcata

X. DIAGNOSTIC CLINIC
Luind in consideratie urmatoarele date:
-Acuzele: greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune generala(sdr.
astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n hipocondrul
drept(sdr. algic),aparitia spontana a unor echimoze si petesii( sdr. hemoragic);dureri
anginoase in piept cu iradiere in mina stinga si ultimele 3 degete.
Istoricul bolii :
Pacienta se considera bolnava din anul 1999 cind a aparut astenia pronuntata,durerile in
hipocondrul drept.Adresindu-se la spitalul din Balti s-a dpistat Hepatita cronica virala
C.Din spusele bolnavei ,o probabilitate de achizitionare a virusului hepatitei C a fost in
timpul trecerii controlului medical,analiza de singe fiind luata cu aceeasi seringa de la mai
multe persoane.Pacienta timp de 10 ani n-a primit nici un tratament.Din anul 2010 a primit
tratament ambulator si in stationar in timpul acutizarii maladiei. In prezent starea generala
s-a agravat pacienta fiind directionata la SCBI Toma Ciorba unde urmeaza tratament,
este supravegheata si ii sunt efectuate investigatii pentru confirmarea diagnosticului si
stabilizarea starii.
-Datele examenului obiectiv:
Semne de steatoree in scaun.Abdomenul marit in volum.

Limitele ficatului la percutie putin crescute i dimensiunile dup Curlov: 12 x 9 x 7 cm.La


palpare ficatul e de consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjita.Splina la
percutie se prezinta putin marita lungimea splinei de-a lungul coastei X este de 6-8 cm.La
palpare se identifica marginea inferioara a splinei, indolor, rotunjit, consistent elastic,
suprafaa neted.
-Datele examenului paraclinic:
Hemoleucograma: Trombocitopenie,neutrofilie cu semne de proces inflamator (VSH
marit).
Analiza biochimica a singelui:Sdr Sdr.de citoliza(ALAT -2,7 mmol/s/l, ASAT-124,1
mmol/s/l,GGTP- 43.2 U/l) si sdr. hepatopriv(Testul Protrombinic )
Marcherii hepatici virali:Anti HCV Ig G + Ig M-pozitiv.
Consultatia cardiologului: HTA gr.II, risc aditional inalt IC II NYHA.
USG a organelor abdominale: Ficatul LD 16,6cm LS 8,0 cm.Parenchimul cu reactivitate
usor crescuta.Hepatosplenomegalie,hepatita cronica.Colecist deformat.Polip al vezicii
biliare.Colecistopancreatita cronica.
S-a stabilit diagnosticul clinic definitiv: Hepatita virala C cronica persistenta,
tipica(forma icterica).de gravitate medie,cu trecere in ciroza hepatica .HTA gradul II, risc
aditional inalt, IC II NYHA.Colecistita cronica.Polip al vezicii biliare.Pancreatita
cronica.Insuficienta venoasa cronica.
XI.TRATAMENT
A.Recomandari generale
-excluderea surmenajului fizic si psihic
-respectarea dietei si controlul glicemiei
-Alimentatia echilibrata(dieta 9 dupa Pevzner) si evitarea consumului de alcool.
-Excluderea preparatelor hepatotoxice si procedurilor fizioterapeutice de incalzire a
regiunii ficatului
-Vitaminoterapie si hepatoprotectoare
B.Tratament medicamentos
1.Antiviral-Interferon-alfa 10 MU peste o zi pentru o perioada de 12 luni.
Se monitorizeaza dinamica ALAT si ASAT o data la 3 luni pentru a vedea eficacitatea
tratamentului.
2.Aminoacizi:aspartate de arginina 1-2g/zit imp de 2 saptamini de 2-3 ori/an.
Infuzol 40 0,6-1,0g AA/kg/zi
3.Hepatoprotectoare:Heptral-400 mg/zi, timp de 15-20 zile,
Hepafil 3 comprimate/zit imp de 3 luni de 2 ori pe an.
4.Vitamina B6 ,Vit B12
5.Tab. Pancreatini -2-4 comprimate in timpul mesei

XII. ZILNICE
8

30.09.2013
Starea generala a pacientei stabila, acuze la discomfort in hipocondrul drept,astenie
gemerala.Obiectiv:tegumentele icterice, edeme periferice absente,pe membrele inferioare
dilatari varicoase.In plamini respiratie veziculara.Zgomotele cardiace sunt ritmice.Ps=70.
TA=140/95 mmHg.Abdomenul moale, indolor la palpare.la palparea ficatului si splinei se
atesta hepatosplenomegalie.Urina si scaunul corespund parametrilor normali. Se
efectueaza investigatii si continua tratamentul indicat.
01.10.2013
Starea generala a pacientei de gravitate medie, acuze la dureri in hipocondrul
drept,greata,astenie generala.Obiectiv: tegumentele icterice, uscate, pe membrele
inferioare dilatari varicoase.In plamini respiratie veziculara, zgomotele cardiace ritmice.Ps
80. TA 140/95 mmHg. Se solicita consultatia repetata a cardiologului cu revizuirea
schemei de monitorizare a tensiunii arteriale.Pacientul urmeaza tratamentul propus cu
monitorizare in dinamica a indicilor hepatici. Abdomenul moale, sensibil la palpare in
hipocondrul drept.La palparea ficatului si splinei se atesta hepatosplenomegalie.Urina si
scaunul corespund parametrilor normali.

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu


Catedra de Boli infectioase,
Topicale si parazitologie medicala
Sef catedra
Doctor in medicina, conf.univ
Tiberiu Holban

Fisa de Observatie
Efectuata de:
, gr.1611
Coordonator:
asistent universitar

Chisinau, 2013

10

11