Psicologia Conductual, Vol. 2, N° 1, 1994, pp. 113-120 Informe breve RETOS ACTUALES A LA INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA Paulo P. P. Machado! Universidade do Porto Resumen La investigacion en psicoterapia ha sido tradicionalmente dividida en, por una Parte, investigacién centrada en los resultados terapéuticos y, por otra, en investiga ci6n centrada en el proceso terapéutico. La investigacién centrada en los resultados ha estado preocupada por probar que la psicoterapia es més eficaz que la ausencia de tratamiento, o por intentar mostrar qué abordaje terapéutico es mas eficaz. La investigacion centrada en el proceso terapéutico, sin embargo, ha mostrado preo- Cupacion por descubrir qué ingredientes del proceso son los responsables de deter- minados resultados. A pesar de ello, subyacentes a estos dos abordajes de investi- gacion, estén metodologias y presupuestos que no reflejan la compleiidad y riqueza del proceso terapéutico. En este articulo el autor analiza criticamente la reciente evolucion de la investigacion en psicoterapia y algunos de los presupuestos que la fundamentan. Se defiende que, al igual que en otras ciencias, también en la investi- gacion psicoterapéutica existe la necesidad de abandonar los modelos tradicionales de causalidad lineal. Conceptos y presupuestos surgidos en el contexto de las teo: tlas de sistemas cadticos, dinamicas no-lineales y autoorganizacién, parecen extre- madamente relevantes para el estudio de la practica psicoterapéutica PaLasras CLAVE: psicolagia clinica, investigacién en psicoterapia Abstract Psychotherapy research has been traditionally divided in outcome and process re- search. Outcome research has been worried to either prove that psychotherapy is more effective than no treatment, or which psychotherapy approach is the most ef. fective. Process research has tried to identify the psychotherapy ingredients that are responsible for a particular outcome. The author argues that underlying these approa- ches to research there are assumptions that do not reflect the richness and comple- xity of the psychotherapeutic encounter. As in other scientific fields, linear causal y Correspondencia Paulo PP Machado, Universidade do Porto, F, CDEF, RD. Manuel i, 4000 Porto (Portugal). E-mail: pamachad@ciup! nec up pt Articulo original. Traducido y adaptado det portugués por Susana Alvarez-Castro,14 MACHADO models might not be the most appropriate to describe the complex phenomena we are studying, Recent development in chaotic system theories, non-linear dynamics, and self-organisation might shed some tight into the field of psychotherapy research Key woros: clinical psychology, psychotherapy research En los Ultimos afios se ha producido un considerable desarrollo de la produccién cientifica en el ambito de la psicoterapia. En una reciente revision del estado actual de la investigacion en psicoterapia, Beutler y Machado (1992) han identificado tres fases que caracterizaron la evolucién de la investigacion en este campo. La primera, anélisis de casos, se corresponde con el inicio del esfuerzo investigador en psicote- rapia, pretendiendo describir exhaustivamente casos clinicos. En la segunda fase, la de evaluacion descriptiva, los estudios de caso no controlados experimentalmente fueron sustituidos por métodos de evaluacién descriptiva. La ultima fase, experi- mentacion controlada, se corresponde con la utilizacion en psicoterapia de modelos experimentales puros. En esa misma revision se sefialé también la aparicion de un cuarto estadio mas maduro y caracterizado por metodologlas destinadas a explorar las complejas interacciones del fenémeno terapéutico. En este articulo se analizaran criticamente algunos de los presupuestos subyacentes a la investigacién que ha sido realizada en el Ambito del proceso y de los resultados terapéuticos, y describi- remos algunos de los métodos que han sido utilizados para analizar a complejidad del fenémeno terapéutico. Los investigadores y clinicos estan habitualmente de acuerdo con la evidencia de que la interaccién terapéutica es un fendmeno complejo. En su formato mas simple implica a dos individuos que intervienen, paciente y terapeuta, y constituye una realidad emergente resultante de la interaccion de los dos, Paraddjicamente, cuando estos mismos terapeutas, actuando como investigadores, intentan incre- mentar su conocimiento acerca de lo que ocurre durante esta interaccién, olvidan habitualmente esta caracteristica de la complejidad y sus métodos reflejan, sorpren- dentemente, un enfoque simplista y lineal (Elliot y Anderson, en prensa) El campo de la investigacion en psicoterapia ha sido habitualmente dividido en investigacion centrada en los resultados e investigacion centrada en el proceso. Esto significa que los investigadores han centrado sus esfuerzos bien en las interacciones © respuestas que tienen lugar durante el proceso terapéutico (investigacién centrada en el proceso) © bien en los intentos de evaluacion de los resultados 0 eficacia de determinados enfoques terapéuticos. Como veremos, los dos tipos de investigacion se basan en presupuestos relativos al fenémeno terapéutico que no teflejan su com- plejidad; al contrario, lo transforman en una suma de causalidades lineales. La investigacién centrada en los resultados terapéuticos La investigacion centrada en los resultados ha estado preocupada por la eficacia comparativa de diferentes enfoques terapéuticos y, en algunos casos, por la com- paracién entre enfoques psicosociales y tratamiento quimico o la ausencia de trata- miento. Sin embargo, aunque la psicoterapia se haya mostrado mas eficaz que laRetos actuales a la investigacion en psicoterapia 115 ausencia de tratamiento o incluso que la participacién en grupos placebo-control (Lambert y Hill, 1994), ninguno de los enfoques terapéuticos se mostré més eficaz que los otros. Este statu quo lleva a que sea reafirmado de forma repetida el vere- dicto del pajaro «dodo»: «Todos ganaron y todos deben tener premio», aplicado Por Luborsky, Singer y Luborsky (1975) a los resultados de la investigacion en psico- terapia. De hecho, mas alld de la informacién de que el tratamiento psicoterapéu- tico es mas eficaz que la ausencia de tratamiento, poco mas se puede extraer de la investigacion tradicional centrada en los resultados. Pero no se pretende de ningun modo restar importancia a este hecho. Conviene subrayar y darse cuenta de que la Psicoterapia es eficaz y que no existe ningun tratamiento médico que haya sido probado mas veces y haya sido declarado tan consistentemente eficaz. Los estudios centrados en los resultados terapéuticos han experimentado un im- Portante desarrollo a lo largo de los ultimos afios, especialmente con la introduc- cién de los manuales terapéuticos y la introduccion de metodologias de ensayo cli- nico, Pero ni siquiera esta mejora aporté nuevos indicios a la «carrera» entre los diversos enfoques terapéuticos. Un reciente metaandlisis (Robinson, Berman y Nei- meyer, 1990) de la investigacion centrada en los resultados terapéuticos del trata- miento de la depresién no mostré diferencias significativas entre la eficacia de diversos enfoques cuando era controlado el enfoque tedrico del investigador. Estos resultados, unidos al de la verificacion de la eficacia de la psicoterapia en el trata- miento de la depresion, llevaron a estos autores a afirmar que por lo menos en re- lacién a la depresién la investigaci6n se deberia enfocar hacia el «cémo» funciona la terapia, y no hacia el «si» funciona Sin embargo, aunque los estudios centrados en los resultados terapéuticos sean metodolégicamente adecuados, tienen ciertas limitaciones. Estos estudios han en. fatizado la técnica terapéutica 0 el enfoque tedrico minimizando los efectos de otras variables potencialmente importantes (como, por ejemplo, variables del tora. Peuta 0 del paciente). De un modo u otro han estado mas preocupados en mostrar Que funciona, 0 que funciona mejor, y no en saber como y por qué funciona EI Estudio Cooperativo para el Tratamiento de la Depresién (Elkin et a/., 1989) Promovido por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos de Amé- Tica, Uno de los estudios ya clasicos y cuidadosamente diseftados para evaluar los fectos del proceso terapeutico, sive perfectamente para ejemplificar algunas de estas limitaciones. Este estudio contenfa un ntimero importante de controles experi- mentales que establecieron un «patron» de lo que vendria a ser la Investigacion de los resultados terapéuticos. Se comparaba la eficacia de tres tratamientos distintos (2) terapia cognitiva de la depresién (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979); (b) terapia interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984); (c) tratamiento Psicotropico (imipramina); y (d) una condicién placebo/control constituida por apoyo psicosocial. El tratamiento fue administrado a una muestra homogénea de pacientes deprimidos. Todos fueron cuidadosamente evaluados antes, durante y después del proceso terapéutico. Los procedimientos terapéuticos fueron estandari- Zados. Los terapeutas fueron entrenados, y posteriormente se evalué su nivel de adherencia al manual terapéutico. Los resultados de este estudio volvieron a demostrar que no existia eficacia dife- rencial de los diversos tratamientos. Todos los tratamientos fueron eficaces, pero116 MACHADO, ninguno fue més eficaz que el otro. Sin embargo, el mismo disefio experimental de este estudio puede haber sido el responsable de la falta de diferencias significativas entre los diversos tratamientos. Desde esta perspectiva, Beutler (1991) apunto algunas de las limitaciones de dicho estudio: (a) la ausencia de un marco tedrico que encuadrase los diversos tipos de tratamiento llev6 a la seleccion de terapias y pacientes que eran irrelevantes para la teorla psicoterapéutica; (b) la depresion fue Eeleccionada como trastorno a estudiar, no por su relevancia para los procedimien- tos terapéuticos sino por tratarse de un trastorno de facil diagnéstico; (c) la terapia cognitiva y la interpersonal fueron escogidas por su superioridad, y no porque se esperara de ellas ningun tipo de eficacia diferencial; y (a) los tratamientos fueron administrados de modo homogéneo, violando el principio de adaptacién del trata- miento al individuo. Por otra parte, Persons (1991) critic6, también, la investigacion tradicional en psicoterapia afirmando que ésta no reproduce la teoria terapéutica. De forma mas detallada: (a) no utiliza evaluaciones derivadas de la teoria; al contrario, la evalua- cion es estandarizada, focalizandose casi exclusivamente en categorlas diagnésticas; (b) la evaluacion no estd en consonancia con el planteamiento del tratamiento; y «© el tratamiento es homogéneo en vez de individualizado. Las limitaciones metodolégicas de la investigacion centrada en los resultados terapéuticos anteriormente mencionadas pueden ser responsables de la ausencia de resultados diferenciales en la eficacia de los distintos enfoques terapéuticos. Beutler y Machado (1992) afirman que la investigacion centrada en los resultados terapéuticos ha estado tan preocupada con el analisis de efectos principales (P.¢i. tipo de terapia) que descuida las interacciones potencialmente significativas, como, por ejemplo, las interacciones entre caracteristicas del paciente y tipo de terapia. Estas limitaciones han llevado a los investigadores a introducir en sus disefios experimentales nuevas variables con el fin de evaluar experimentalmente la comple- jidad del proceso terapéutico. Estos estudios no tienen solo el objetivo programa- tico de encontrar el mejor tratamiento para un paciente especifico, sino también el objetivo heuristico de identificar los mecanismos y procesos que hacen que las diferentes terapias sean eficaces con diferentes pacientes (Shohamn-Salomon y Han- nah, en prensa). La cuestion ya no es «quién se beneficia mas de la terapia (indife- renciada)» © «qué terapia es mejor para pacientes indiferenciados», sino «qué tipo de terapia y procesos y en qué condiciones es mejor para qué tipo de paciente» (Shoham-Solomon, 1990). Un ejemplo de este tipo de estudio es el Proyecto de Investigacion en Psicotera- pia de las Universidades de California (Santa Barbara) y Arizona. En uno de los pri- eros estudios de este proyecto, fueron comparados tres enfoques estandarizados (Giguiendo un ranual) para el tratamiento de la depresién: (a) terapia cognitiva an) (Yost, Beutler, Corbishley y Allender, 1986); (b) terapia expresiva focalizada (FEP) (Daldrup, Beutler, Engle y Greenberg, 1988), y (c) terapia de soporte autoadminis- trada (S/SD) (Scogin, Hamblin y Beutler, 1987). Fueron seleccionados dos tratamien- tos (CT y FEP) representativos de enfoques directivos por parte del terapeuta, en contraposicién con los procedimientos no directivos de la S/SD. Paralelamente, dos procedimientos (FEP y S/SD) se enfocaban hacia las experiencias internas de los pa- cientes en contraste con el tercero (CT), que se enfocaba principalmente hacia lasRetos actuales a la investigacién en psicoterapia 117 experiencias externas del paciente. Tal como era de esperar, este estudio no encon- tré diferencias significativas entre los diversos enfoques (Beutler et a/., 1991; Beu- tler, Machado, Engle y Mohr, 1993). No obstante, las diversas terapias interactuan con variables preseleccionadas de los pacientes, entre las que destacan el estilo de afrontamiento (interno-externo) y la resistencia. Asi, los pacientes con tendencia a exteriorizar obtuvieron mejores resultados en terapia cognitiva, mientras que los pa- clientes que tendian a interiorizar se beneficiaron mas de los procedimientos de la terapia expresiva. Del mismo modo, los pacientes menos resistentes obtuvieron me- jores resultados de los procedimientos directivos, mientras que los mas resistentes obtuvieron mejores resultados con procedimientos no directivos. En contraste con los disefios experimentales cldsicos de la investigacion cen- trada en los resultados, este estudio fue caracterizado por: (a) un disefio experi- mental teoricamente derivado de los conocimientos actuales en el rea de la depre- sion; (b) desarrollo de manuales terapéuticos que se corresponden con las caracteristicas diferenciales que se pretendian estudiar; (c) evaluacion de caracteris. ticas de los pacientes que permitian evaluar la presencia de interacciones entre indi- viduo y tratamiento. A pesar de ello, estos resultados son todavia limitados (pero alentadores). Las interacciones encontradas, aunque interesantes, no explican qué es lo que hace que, durante el proceso terapéutico, un paciente especifico con un enfoque especifico produzca mejores 0 peores resultados, La investigacion centrada en el proceso terapéutico Los investigadores més centrados en el proceso terapéutico reafirman esta cri- tica, subrayando que, aunque se pruebe que la psicoterapia es un proceso eficaz, de no haber una conexién con el proceso continuaremos sin saber qué elementos de la terapia fueron los responsables del cambio operado y observado en los pacien- tes. Incluso porque resultados médicos cuantitativamente semejantes pueden ser Obtenidos a través de procesos cualitativamente diferentes. Como recientemente sugirié Greenberg (1991), el campo de la investigacion en psicoterapia empez6 adoptando una posicién defensiva al intentar probar que la psicoterapia funcionaba en vez de intentar descubrir como funcionaba, al contrario de lo que sucedié en Otras ciencias, donde el proceso de descubrimiento precede al de prueba. Tradicionalmente, la investigacion centrada en el proceso terapéutico se focaliz6 en alguna medida directa o indirecta del comportamiento del paciente, terapeuta, o de la diada, en el contexto terapéutico (Kiesler, 1973). La investigacién del proceso terapéutico se corresponde con el esfuerzo cientifico de describir y explicar las accio- nes € interacciones que son producidas en el contexto terapéutico y que afectan a los resultados intermedios o finales de la psicoterapia. En el pasado, este tipo de invest- gacién se bas6 en métodos correlacionales y observaciones naturales, lo que llevd a la identificacion de un elevado numero de variables que pueden influir sobre los resulta- dos terapéuticos (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994; Orlinsky y Howard, 1986). Sin embargo, la mayoria de estos estudios afiade a las limitaciones metodologicas inherentes a algunos disefios naturalistas, ciertos presupuestos relativos al proceso terapéutico que tienden a no reflejar su complejidad. Shoham-Solomon (1990) men-118 MACHADO | ciona tres de estos presupuestos que limitan la generalizacion de algunos de los resul- tados de la investigacién centrada en el proceso: (a) el proceso de interés tiene un sig- nificado determinado, independiente del contexto y que puede contribuir de forma independiente sobre los resultados; (b) os diferentes procesos contribuyen discreta- mente sobre los resultados; y (c) la contribuci6n de la variable del proceso sobre el re- sultado puede ser inferida a partir de correlaciones de orden cero entre dos variables. No obstante, estos presupuestos tienen serias implicaciones cuando son aplica- dos al complejo fenémeno de la interaccién terapéutica. Por ejemplo, el significado de cualquier proceso tetapéutico no puede ser visto como fijo y predeterminado, pero si dependiente del contexto (Greenberg y Pinsoff, 1986). Una interpretacion del terapeuta realizada en el contexto de una terapia cognitiva no tiene el mismo significado que una interpretacion realizada en el contexto de una terapia dind- nica, Ademas de esto, diferentes procesos pueden ser funcionalmente semejantes Yel mismo proceso puede desempefiar diferentes funciones dependiendo del con- texto especifico (Stiles, 1988). Por ejemplo, Goldiried (1991) descubrié que bien los terapeutas cognitivocon- ductuales bien los psicodinamicos-interpersonales tenian tendencia a proporcionar mas retroalimentacion sobre temas interpersonales que sobre temas intrapersona- les. Los terapeutas cognitivoconductuales tendian a centrarse en las acciones del paciente, mientras que los terapeutas interpersonales tendian a centrarse en las emociones y expectativas. E| resultado interesante fue que los dos tipos de terapia no se diferenciaban en el énfasis que ponian en la retroalimentaci6n interpersonal Sin embargo, esta retroalimentacion estaba mas fuertemente relacionada con los resultados de la terapia interpersonal que con los de la terapia cognitiva Ha habido otros resultados que han venido a enfatizar las limitaciones de los ana- lisis lineales de la complejidad del proceso terapéutico. Hill et al. (1988) descubrieron que el modo de respuesta utilizado por el terapeuta explicaba apenas el 1% de la va- ancia, mientras que las responsables del 40 % de la variancia eran las diferencias individuales entre los diferentes casos. Analisis posteriores mostraron que las intencio- nes de los terapeutas y las experiencias del paciente previas a la intervencion del tera- peuta contribuian mas a los resultados que el modo de respuesta del terepeuta Un enfoque mds adecuado de la investigacion sobre el proceso terapéutico fue el propuesto por Rice y Greenberg (1984). Este tipo de investigacién consiste en el estudio de las secuencias de acontecimientos multivariados que preceden al cambio terapéutico. Un ejemplo de este tipo de investigacién es el llevado a cabo en el grupo de investigacién de psicoterapia de la Universidad de York (Canada), donde fueron desarrollados modelos de cémo los pacientes resuelven conflictos en dife- rentes contextos terapéuticos. Discusion Tal como se ha visto, los intentos de predecir os resultados terapéuticos han se- guido, hasta el momento, dos caminos. En uno, los estudios de resultados compa- rativos utilizaron enfoques experimentales para comparar dos o mas enfoques tera- péuticos, relegando a un segundo plano variables tan importantes como lasRetos actuales a la investigacin en psicoterapia 119 caracteristicas del paciente. En el otro, la investigacién del proceso utilizé funda- mentalmente disefios correlacionales para predecir resultados terapéuticos a partir de las caracteristicas de los pacientes, los terapeutas o de la interaccién, relegando 2 un plano secundaria las diferencias entre los distintos enfoques terapéuticos, No obstante, ambos tipos de investigacién han utilizado y propuesto metodolo- gias que no reflejan la complejidad de! fenémeno terapéutico Afortunadamente, nuevos y mas complejos proyectos de investigacién han intentado reproducir esta complejidad. Varios autores han criticado el determinismo lineal de la investigacion psicoterapéutica tradicional (Greenberg, 1991; Shoham-Salomon, 1990). Al igual Gue otras ciencias, parecemos estar observando un cambio paradigmatico de un determinismo lineal a modelos de complejidad. Por otra parte, dos de las caracteris. ticas de los sistemas cadticos (Barton, 1994) parecen describir perfectamente la ex: Periencia de cualquier psicoterapeuta, Primero, pequefios acontecimientos pueden tener resultados amplificados en sistemas no lineales; y, segundo, estos sistemas responden no solo a las condiciones iniciales, sino también a las alteraciones de és. tas (Fuhriman y Burlingame, 1991). Referencias Barton, S. (1994), Chaos, self-organization and psychology. American Psychologist, 49, 5-14 Beck, AT., Rush, AJ., Shaw, BF. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Nueva York: Guilford. Beutler, LE. (1991), Have all won and must all have prizes? Revisiting Luborsky et als vere- dict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 226-232 Beutler, L.E., Engle, D., Mohr, D., Daldrup, R., Meredith, K. y Merry, W. (1991). Predictors of differential response to cognitive, experiential, and self-directed psychotherapeutic proce- dures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 333-340 Beutler, LE. y Machado, PP. (1992). Research in psychotherapy. En M. R. Rosenzweig (comp.), Research in psychology: An international survey. Washington, DC American Psychological Association Beutler, LE, Machado, P.P., Engle, D. y Mohr, D. (1993). Differential patient treatment maintenance among of cognitive, experiential and self-directed psychotherapies. Journal of Psychotherapy Integration, 3, 15-31 Daldrup, RJ. Beutler, LE, Engle, D. y Greengerg, LS. (1988). Focused expresive therapy Nueva York: Guilford Press Elliot, Ry Anderson, C. (en prensa). Simplicity and complexity in psychotherapy research. En RL. Russel (comp), Psychotherapy research: Assessing and redirecting the tracition Nueva York: Plenum Elkin, |, Shes, T., Watkins, JT, Imber, SD., Sotsky, SM., Collins, JF, Glass, D R., Pilkonis, PA. Leber, W.R., Docherty, 1.P, Feister, SJ. y Parloff, M.B. (1989). National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. Archives of Ge- neral Psychiatry, 46, 971-982. Fuhriman, A. y Burlingame, G.M. (1991, julio). Chaos: Emerging Developmental patterns in process research. Informe presentado en el Mecting of the Society for Psychotherapy Re- search, Lyon, Francia Goldfried, MLR. (1991). Research issues in psychotherapy integration. Journal of Psychothe- rapy Integration, 1, 5-25 Greenberg, LS. (1981). Research on the process of change. Psychotherapy Research, 1 (1), 3-16.120 MACHADO. Greenberg, L.S. y Pinsoff, WM, (1986). The psychotherapeutic process: A research hand- book Nueva York: Guilford il. CE, Helms, LE, Tichenor, V., Spiegel, 5.8, O'Grady, KE y Perry, E. (1988). Effects of therapist response models in grief psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 35, 222-233 Kiesler, DJ. (1973). The process of psychotherapy. Chicago: Aldine. Klerman, GL, Weissman, M.M., Rounsaville, B.1. y Chevron, E.S. (1984). Interpersonal psy- chotherapy of depression. Nueva York: Basic Books. Lambert, M4. y Hil, CE. (1994). Assessing psychotherapy outcomes and processes, En A. E Bergin y 5. L. Garfield (comps.), Handbook of psychotherapy and behaviour change (4° ed., pp. 72-113). Nueva York: Wiley. Luborsky, L., Singer, B. y Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies, Archi- ves of General Psychiatry, 32, 995-1008 ontinsky, DE, Grawe, K_y Parks, B.K. (1994). Process and outcome in psychotherapy - Noch Einvial, En A. E. Bergin y S. L. Garfield (comps.), Handbook of psychotherapy and beha- viour change (4* ed., pp. 270-376). Nueva York. Wiley orlinsky, D.E.y Howard, Kl (1986). Process and outcome in psychotherapy. En S. |. Garfield YE. Bergin (comps,). Handbook of psychotherapy and behaviour change. Nueva York Wiley. Persons, 1.8. (1991). Psychotherapy outcome studies do not accurately represent current mo- “dels of psychotherapy: A proposed remedy. American Psychologist, 46, 99-106 Rice, LIN. y Greenberg, LS. (1984). Patterns of change. Nueva York: Guilford. Robinson, LA. Berman, ).5.y Neimeyer, R.A, (1990), Psychotherapy for the treatment of de~ pression. A comprehensive review of controled outcome studies. Psychological Bulletin, 108, 30-49. scogin, £, Hamblin, D. y Beutler, LE (1987). Bibliotherapy for depressed older adults. & self help alternative. The Gerontologist, 27, 383-387 Shoham Salomon, V, (1990). Interrelating research process of process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 295-393. Shoham-Salornon, V. y Hannah, M.T. (en prensa). Client-treatment interactions in the study of differential change processes. Journal of Consulting and Clinical Psychology stiles, W.B. (1988). Psychotherapy process-outcome correlations might be misleading, sy- chotherapy, 25, 27-35. Yost, £, Beutler, LE, Cotbishley, M.A. y Allender, J.R, (1986). Group cognitive therapy: A treatment approach for depressed older adults. Nueva York: Pergamon.