11/4/2013

Pielea - Analizatorul cutanat

Durerea

Dr. Bogdan PAVEL

UMF Carol Davila

Pielea - structura

11/4/2013

Functiile pielii
1) Protectie: strat cornos, aciditate, sebum
2) Imunitate: celule Langerhans, celule
dendritice, macrofage, neutrofile etc.
3) Termoreglare : tesut adipos si glande
sudoripare

Functiile pielii
4) Homeostazia hemodinamica: rezervor de sange
5) Homeostazia hidrica: secretie sudorala,
perspiratie insensibila
6) Hoemostazie hormonala: 5 alpha reductaza
7) Excretie: uree, acid uric, acid lactic, Na, K, Cl

11/4/2013

Functiile pielii
8) Metabolism: formarea colecalciferolului
sub actiunea razelor UV
9) Organ de simt

Functiile pielii
10) Importanta psiho-sociala

11/4/2013

Mecanoreceptorii din piele

Tipuri de receptori
prezenti in pielea glabra
si paroasa

Camp receptor tip 1 Camp receptor tip 2

11/4/2013

Corpusculul Pacini
Corpusculul Pacini este prezent:
- in ambele tipuri de piele
- forma de capsula ovoida cu 20-70
de straturi concentrice de tesut
conjunctiv
- compresia lui det activarea
mecanoreceptorilor
- sensibilitatea max la stimulare cu
frecventa de 200-300 Hz

-adaptare rapida
(sutimi de secunda)

Corpusculul Meissner

Corpusculul Meissner:
-

dimensiune 1/10 din cea a

corpsuculului Pacini
Stimulati de frecvente joase
2-80 Hz

- adaptare rapida

11/4/2013

Discurile Merkel

Discurile Merkel:
- celule epiteliale
- situate intre derm si
epiderm in pielea glabra

- adaptare lenta

Corpusculul Rufini

Corpusculul Rufini:
-prezent in stratul subcutan
in pielea glabra si paroasa

- adaptare lenta

11/4/2013

Terminatii Nervoase Libere

Terminatii nervoase libere

ale fibrelor A delta si C

Termoreceptorii

Creierul trebuie mentinut la 37 grade Celsius!

11/4/2013

Receptori termici
Receptori pentru
cald = TNL care
au TRPV 1, 3, 4

Receptori pentru
rece = TNL care
au TRPA 1 si
TRPM 8

Receptorii TRPA1 si TRPV 1

11/4/2013

Frecventa de descarcare a potentialelor de actiune in

functie de temperatura

PRURITUL
Senzatie spaciala, insotita de
necesitatea imperioasa de
scarpinat.
Apare atat la nivelul tegumentului
cat si mucoaselor.
Poate fi periferic sau central.

11/4/2013

PRURITUL - Fiziopatologie
Receptorii sunt reprezentati de terminatii
nervoase nespecifice de la nivelul jonctiunii
derm-epiderm.
Apartin receptorilor polimodali.
Prezinta receptorii TRPV 1 si CB 1.

PRURITUL
Proiecteaza la nivelul cortexului cingulat anterior
si insular.
Este modulat de sistemul descendent cu origine
in substanta gri periapeductala.

10

11/4/2013

PRURITUL - Mediatori
Histamina
Acetil colina
Substanta P
CGRP
Proteaze
Neurotrofine
Prostaglandine
Peptide opiode

DUREREA

11

11/4/2013

Introducere

Definitie
I.A.S.P. (International Association for the Study
of Pain) defineste durerea ca "o senzatie si o
experient senzitiv si emotional neplcuta
asociate cu o leziune tisular existent sau
potenial, sau descris ca o astfel de
leziune" (Merskey, 1986).

Introducere
DUREREA

CONSTIENTA

In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in

intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a
ei este un semn ca bolnavul s-a apropiat de moarte
Sf. Grigorie de Nyssa - Despre Fericiri

12

11/4/2013

Istoric

1664 - De Homine Rene DESCARTES

IASP-1973 Prof. J. BONICA

ARSD-1991 DR. Lucian SANDU

medic anestezist

EPIDEMIOLOGIE

Durerea acuta reprezinta simptomul pentru care se

prezinta la camera de garda mai mult de 2/3 din
pacienti

In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o

zi, pe perioada unui an, este de 40%

Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la

persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre
60-80%

13

11/4/2013

EPIDEMIOLOGIE-Costuri

In 1998 in UK s-au
cheltuit aproximativ
2 miliarde de euro
(echivalentul actual),
pentru tratarea durerii de
spate

37%-fizioterapie
31%-spitalizare
14%-ingrijire primara
7%-medicatie
5%-investigatii radiologice
6%-alte servicii

EPIDEMIOLOGIE

14

11/4/2013

Terminologie
Hiperalgezia - sensibilitate exagerat la durere
Analgesia - o scdere sau pierdere a sensibilitii la durere
Disestezia altererea sensibilitatii
Parestezia - senzatie de furnictur, amorteala, intepatura, care
apare n unele boli ale sistemului nervos
Allodinia durere la stimuli non-nociceptivi

Notiuni de neurofiziologie

15

11/4/2013

Notiuni de neurofiziologie
TRANSDUCTIE conversia stimulului nociceptiv in
semnal electric
TRANSMISIE - transmiterea potentialului de actiune
prin nervii periferici
MODULARE cresterea/supresia input-ului senzorial
PERCEPTIE interpretarea informatiilor senzoriale

Notiuni de neurofiziologie
Etapa
talamo-corticala

Etapa
periferica

Etapa
medulara

16

11/4/2013

Neuroanatomie si neurofiziologie
RECEPTORII

TERMINATII NERVOASE
LIBERE

Superficial:
dermo-epiderm cat si in
structuri profunde ale
teritoriului cutanat
Profund:
- muschi, tendoane, structuri
articulare
-peretii viscerelor subepitelial,
tunica medie a vaselor sau
intraadventicial

17

11/4/2013

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)
1) HSAN I
- Cr. 9q22.1-22.3
- Deficit de sinteza de sfingomielina
- Afecteaza atat fibrele mielinizate cat si pe cele
nemielinizate
- Deficit senzitiv si motor la nivelul membrelor
inferioare

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)
2) HSAN II
- Cr 12p13.33
- Afectare senzitiva si motorie
- Afecteaza egal mainile si picioarele
3) HSAN III
- Cr 9q31-33
- Afectare vegetativa predominant: termoreglare
deficitara si hipotensiune ortostatica

18

11/4/2013

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)
4) HSAN IV (AD)
- Cr 1q21-q22
- Deficit de RTK 1 implicat in dezvoltarea
neuronilor nociceptori
- Manifestari: febra, anhidroza, absenta reactiei
la stimuli durerosi, automutilari.
5) HSAN V (AR)
- Reducerea sau absenta din piele a fibrelor
nociceptive A delta si C

Etapa periferica

Injurie tisulara prin stimuli : - mecanici

- termici
- chimici

19

11/4/2013

Etapa periferica
Stimuli nociceptivi
- ionul de H
- ionul de K
- ac. lactic
- neurokinine
- bradikinina
- glutamat
- aspartat

Stimuli hiperalgezianti
- prostaglandine
- noradrenalina
- adenozina
- NO
- leucotriene
- NGF

ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!

Etapa periferica

20

11/4/2013

Etapa periferica
Canalul de Na v 1.8

Etapa periferica - Tratament

Anestezic local

Antihistaminic

AINS
Cortizon

21

11/4/2013

Cai de transmisie a durerii

Informatia nociceptiva este transmisa prin

intermediul fibrelor A si C.
Fibra A-delta mielinizata
- grosime 1-5 microni
- Vc = 2-30 m/s
- calea rapida
Fibra C nemielinizata
- grosime 0,5-1,5 microni
- Vc = 0,5-2 m/s
- calea lenta

Etapa medulara

22

11/4/2013

Etapa medulara

Fibre A : lamina I
Fibre C: lamina I si lamina II pentru durerea
somatica
Fibre C: laminele I, V, X pentru durerea
viscerala

Etapa medulara
Wide Dynamic Range neuron
Neuron convergent cu rol in integrarea stimulilor
veniti pe calea fibrelor: - A
- C somatic si visceral
-A

23

11/4/2013

Etapa medulara

Etapa medulara

Substanta P rec NK-1

Glutamat - rec NMDA
- rec AMPA
- rec mGlu

24

11/4/2013

Receptorul NMDA

KETAMINA este blocant al rec NMDA

Long term potentiation - LTP

Potentarea prelungita fenomen cu rol in memoria

durerii amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca
urmare a stimularii sinaptice prelungite.
Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal
Dureaza ore-zile

Mecanism celular: NMDA Ca Ca-Calmodulin kinaza

II
Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelor

25

11/4/2013

Long term potentiation - LTP

Faza precoce

Faza tardiva

Preemptive analgesia

Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar

activarii rec NMDA va conduce la activarea
unor gene cu rol in amplificarea durerii.

Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii

stimulului dureros, va preveni activarea rec
NMDA!

26

11/4/2013

Etapa medulara Gate control

Melzack si Wall -1965

Etapa medulara - Gate control

Stimularea fibrelor groase A- si

stimuleaza interneuronul inhibitor care va
bloca transmisia impulsurilor nociceptive
venite pe caile A- si C.

27

11/4/2013

Tratament
Opioid

Opioid: morfina, fentanyl

-2 agonisti: clonidina,
dexmedetomidina
Anestezice locale:
lidocaina, bupivacaina

Anestezic
local
2 ag

Tratament

28

11/4/2013

Caiile durerii

Calea spinotalamica
Origine: lamele I, IV si V
Se termina la nivelul nc
talamusului

Caiile durerii
Calea neospinotalamica
Origine: lamina I
Releu talamic nc. VPL, nc.
Posterior si intralaminari
Calea paleospinotalamica
Origine: lamina V-VIII

29

11/4/2013

Caile durerii

Calea spinomezencefalica se termina la nivelul

coliculului superior si PAG
Calea spinoreticulara se termina la nivelul SR
din bulb si punte.

Caile durerii

Calea trigeminotalamica

30

11/4/2013

Releul talamic
La nivel talamic informatia
nociceptiva devine
SENZATIE.

Releul talamic

31

11/4/2013

Durerea talamica

Sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului

Corticalizarea durerii
La nivel cortical senzatia dureroasa devine
PERCEPTIE dureroasa ?!

32

11/4/2013

Corticalizarea durerii
Aria somatosenzitiva primara

Aria secundara

Caile descendete ale durerii

Opioidergice-PAG
Noradrenergice-LC
Serotoninergice-NRM
Dopaminergice hT-A11

33

11/4/2013

Caile descendete ale durerii

MORFINA

PAG

NEFOPAM (ACUPAN)
- inhiba recaptarea de 5HT
- inhiba recaptarea de NA
- inhiba recaptarea de dopamina

TRAMADOL
- agonist slab al rec
- inhiba recaptarea de 5-HT
- inhiba recaptarea de NA

Durerea viscerala

34

11/4/2013

Durerea viscerala
Receptori: - mecanici
- polimodali
Cai alernative de transmisie :
- fasciculul dorsal al maduvei
- spinoparabrahioamigdaloida
- spinohipotalamica
Proiectie:
- cortex parietal posterior
- cortex prefrontal
- cortex cingulat anterior

Durerea viscerala
Receptor de
intindere

35

11/4/2013

Durerea viscerala

Caracteristici:
- localizare: linia mijlocie
- modificari neurovegetative
- Lipsa hipersenzitivitatii la palpare

Durerea acuta
Durerea acuta este nociceptiva
Durata: zile saptamani
Manifestari:
Cardiovasculare : HTA, tahicardie
Respiratorii : hiperventilatie
Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus
Endocrine : cortizol , catecolamine , glucagon
Hematologice : cresterea agregarii plachetare
Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie

36

11/4/2013

Cronicizarea durerii
Faza I
-LTP
-Dezinhibitie
-Reducerea activitatii GABA
Faza II
-Activarea unor gene
-Sinteza unor proteine
-Facilitare descendenta
Faza III
-Noi conexiuni corticale
-Moartea unor neuroni GABA
-Facilitare descendenta

Cronicizarea durerii
Senzitizarea periferica
Inflamatia tisulara duce la eliberarea de
citokine, chemokine, bradikinina, hitamina,
prostagalndine, factori de crestere.
Acestea actioneaza ca nociceptori sau scad
pragul de activare al nociceptorilor
Este implicat si TRPV1

37

11/4/2013

Cronicizarea durerii
Senzitizarea centrala
1) Amplificarea transmisiei sinaptice la nivel
medular
2) Modificarea transcriptiei
3) Fosforilarea rec NMDA
4) Inflamatia periferica induce modificari ale
BDNF, substantei P, NK-1, COX 2, dynorfina.
5) Interactiune neuron-cel gliala

Cronicizarea durerii
Excitabilitatea ectopica
Generarea de potentiale de actiune pace maker
like de catre neeuronii lezati si sanatosi.

38

11/4/2013

Cronicizarea durerii
Degenerarea senzoriala primara
Dezinhibitia
Injuria nervoasa periferica duce la scaderea inhibitiei
medulare mediate GABA (apoptoza neuronilor
GABA-ergici indusa de glutamat si TNF alfa).

Cronicizarea durerii

39

11/4/2013

Complex Regional Pain Syndrome

Durere neuropatica caracterizata prin durere si

disfunctie a sistemului nervos simpatic( tulburari
vasomotorii si de sudoratie).
Durerea poate fi spontana sau indusa.

Distribution of fractal dimension,

D, for chronic low back pain
(CLBP) and PHN patients, and for
normal healthy subjects imagining
pain (IP) or rating thermal pain
(TP). Spread of D-values and fitted
normal distribution for each group is
displayed. Bottom panel compares the
four data sets by displaying their
mean (triangles) and 99% confidence
intervals
(whiskers).
ANOVA
between the four groups was highly
significant (P 10-7).

40

11/4/2013

Durerea cronica
Durerea cronica poate fi:
1) nociceptiva
2) non-nociceptiva: a) mediata simpatic CRPS I/II
b) neuropatica periferica
c) centrala
Dureaza mai mult de o luna(1-6 luni).
Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent!

Evaluarea durerii
EMG - strange de durere
HRV- balanta simpato-vagala
tahicardie/bradicardie
EEG
Conductivitate cutanata transpira

41

11/4/2013

Evaluarea durerii Scala Vizual

Analoga (VAS)

Evaluarea durerii - MPQ

McGill Pain Questionaire

42

11/4/2013

Tratament
ANALGEZIE MULTIMODALA !

Tratament - MORFINA

43

11/4/2013

Tratament

Tratament - PARACETAMOL
Inhibitor de COX - 2 si COX 3
Via TRPA-1 prin NAPQI
Via TRPV-1 prin inhibarea recaptarii anadamidei

44

11/4/2013

Tratament- AINS
Inhiba neselectiv COX

Inhiba COX - 2

AINS: Aspirina
Ibuprofen
Indometacin

Coxibi(AINS): Parecoxib
Etoricoxib

Tratament

45

11/4/2013

Concluzii

46