ANEXO I

Formulario de Declaracin Jurada para acreditar el Valor de Venta del

Concentrado o Equivalente de cada Concesin Minera (Metlica) y Valor del
Componente Minero (No Metlica)
Por el presente documento, yo (1) ............................................................, con D.N.I N
.., con domicilio en ., con
R.U.C. N ..., con pleno conocimiento y de acuerdo a lo dispuesto por el numeral 5.3
del artculo 5 de la Ley N 27506, Ley de Canon, DECLARO BAJO JURAMENTO que durante
el ao 20., he realizado ventas de mineral por un valor de S/. .......... ..... (.y
00/100 nuevos soles), cuyo detalle se describen en el cuadro siguiente:
Unidad Econmica
Administrativa y/o
Concesin Minera

Ubicacin
Departamento

Provincia

Valor de Venta
Distrito

S/. (2)

Total (3)
La presente declaracin jurada, la efecto de buena fe, basado en el principio presuncin de
veracidad consagrado en el numeral 1.7 del Artculo IV del Titulo Preliminar de la Ley N 27444
- Ley de Procedimiento Administrativo General, expresando conocer las consecuencias de
orden pecuniario, administrativo y penal en caso de comprobarse la falsedad de la presente
declaracin.
Lima, ..... de ............... de 20....

........................................................................................
Firma del Titular, Apoderado o Representante Legal

(1) En caso de persona natural, indicar nombres y apellidos.

En caso de persona jurdica, indicar razn social, R.U.C., partida registral en la SUNARP,
domicilio de la empresa, as como nombre de su apoderado o representante legal y su
D.N.I.
(2) En caso de metlicos, indicar el valor de venta de concentrado o equivalente. En caso de
no metlicos, indicar el valor del componente minero.
(3) El total del valor de venta deber ser igual al Estado de Ganancias y Prdidas del ao que
se declara.