Sunteți pe pagina 1din 3

122. Boala Crohn, etiologie. patogenie, clinica.

123. Boala Crohn, patogenie, clinica, diagnosticul.


124. Boala Crohn, clinica, diagnosticul, tratamentul.
125. Boala Crohn, diagnosticul, diagnosticul diferential, prognoza.
126. Boala Crohn, clinica, diagnosticul diferential, tratament.
127. Diagnosticul diferential dintre Boala Crohn si colita ulceroasa, prognoza, profilaxia.
BOALA CROHN. Reprezinta o inflamatie cronica transmurala si segmentara a tubului digestiv, care
poate interesa orice segment al acestuia: de la cavitatea bucala pina la anus, localizindu-se, cu predilectie,
la nivelul ileonului terminal. Se mai numeste: ileita terminala, enterocolita granulomatoasa, colita
regionala, enterocolita regionala.
MORFOPATOLOGIE. Pentru BC, in comparatie cu CUN, este caracteristica afectarea segmentara si
transmurala. Regiunea afectata poate fi localizata in orice segment al tractului gastrointestinal cu extindere
variabila, de la citiva cm la citiva metri. Localizarea cea mai frecventa este in intestinul subtire, afectat in
75-80% dintre cazuri, ileonul fiind afectat in 60% dintre cazuri. Afectarea intestinului subtire se insoteste
de localizari in alte segmente ale tubului digestiv in 20% dintre cazuri. Asocierea cea mai frecventa se face
cu leziunile colonului. Afectarea intestinala este discontinua, segmentele inflamate fiind separate de
segmentele cu aspect normal. Macroscopic sunt caracteristice: exulceratii aftoide; ulceratii intinse si
profunde, longitudinale, cu fisuri transversale, care delimiteaza insule de mucoasa intacta, realizind
aspectul de pietre de pavaj; fistule; stenoze, segmentul afectat devine dur, congestiv si ingrosat.
Microscopic, BC este caracterizata prin inflamatie transmurala, edem limfatic, infiltratie limfocitara si
plasmocitara, ulceratii, fisuri, microabcese, formarea granulomului epitelioid. Granulomul Crohnian se
aseamana cu granulomul sarcoid si este alcatuit dintr-o aglomerare de celule histiocitare, cu sau fara celule
histiocitare tip Langhans, inconjurat de o coloana subtire de limfocite, mai putin reprezentativa decit in
tuberculoza. Grnuloamele se pot localiza in toate straturile intestinului, predominind in submucoasa si
seroasa.
CLINICA. BC este o afectiune cronica, cu debut si evolutie lenta, progresiva. Simptomatologia clinica a
BC este variabila si este determinata de localizarea procesului, de extinderea lui, de stadiul si complicatiile
survenite. Simptomele pot fi grupate in manifestari locale (intestinale in caz de afectare a intestinului,
digestive in caz de afectare a stomacului, etc.), generale si simptomele patologiei asociate. Simptomele
locale (intestinale): dureri abdominale, mai frecvent postprandiale, garguiment intestinal, meteorism;
dereglarea functiei intestinului (diaree); afectari anorectale (fistule, fisuri, abcese pararectale). Simptome
generale (extraintestinale): anemie, febra, astenie, scadere ponderala, simptomele malabsorbtiei,
simptome oculare (iridociclita, uveita, conjunctivita), simptome cutanate (eritem nodular, etc.), artrite
reactive, artralgii si mialgii, stomatita aftoasa. Boli concomitente: colangita primitiva sclerozanta,
spondilita anchilozanta (boala Behterev). Examenul abdomenului pune in evidenta o sensibilitate sau
dureri la palapre si adesea o masa delimitata in cavitatea abdominala (conglomerat inflamator).
Evolutia este extrem de variabila. In general, se inregistreaza o tendinta progresiva spre agravare si
extindere a leziunilor. Progresarea poate fi continua, prin episoade acute, intercalate de perioade de
remisiune, care, pe masura evolutiei bolii, devin tot mai scurte si mai putin complete. Sunt descrise si
forme asimptomatice, descoperite prin examen radiologic minutios, care sunt mai frecvente in localizarea
ileala izolata decit in forma colonia a bolii. Exista si ipoteza unor forme cu evolutie benigna. BC se
caracterizeaza nu numai prin evolutie progresiva, dar si prin complicatii severe, ce se clasifica in locale
(intestinale) si generale (extraintestinale).
DIAGNOSTIC. Pentru stabilirea diagnosticului este necesara efectuarea examenului radiologic si
endoscopic si confirmarea lui histopatologica. Examenul radiologic. Cliseul panoramic abdominal este

necesar in special in cazurile severe, in scopul de a exclude ileusul, perforatia sau megacolonul toxic.
Irigografia cu contrast dublu. Pentru BC este proprie afectarea segmentara, in majoritatea cazurilor fara
afectarea rectului. Leziunile radiologice precoce, detectate la examenul cu dublu contrast, in BC sunt
ulceratiile aftoide, care sunt inconjurate, de regula, de mucoasa cu aspect normal. Pe masura ce boala
avanseaza, ulceratiile cresc in dimensiuni, devin neregulate, stelate sau liniare,profunde si interconectate,
creind impreuna cu mucoasa normala dintre ulceratii aspectul de piatra de pavaj. Infalmatia transmurala
si fibroza determina scurtarea, ingrosarea si rigiditatea peretelui segmentului intestinal, conducind la
formarea stenozelor, de regula lungi si strinse. La nivelul ileonului, acestea alterneaza cu zone dilatate,
constituind semnul sforii. Se pot identifica traiecte fistuloase. Criterii endoscopice ale BC: afectarea
segmentara a intestinului; desen vascular absent sau frust; afle si inflamatii pe mucoasa normala sau
inflamata; ulcere longitudinale, fisurate; relief in pietre de pavaj; defecte in peretele intestinal (fistule);
ingustarea lumenului, stenozare; mucus purulent in lumen. Explorarile de laborator sunt necaracteristice
si pun in evidenta un sindrom inflamator nespecific, cu VSH accelerata, cresterea fibrinogenului si
leucocitoza cu neutrofilie. Pentru BC, ca si pentru CUN, sunt proprii anticorpii antineutrofilici
citoplasmatici (ANCA).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL. Diagnosticul diferential este laborios, deoarece trebuie sa se ia in
considerare toate cauzele apte sa declanseze episoade diareice dureroase si febrile. In faza acuta si, mai
ales la primul episod, BC este confundata cu apendicita acuta, la care durerea predomina in fosa iliaca
dreapta, diareea fiind mai putin obisnuita, este mai evident defansul muscular si mai rapida evolutia bolii.
DD se face si cu alte bolibinflamatorii ale intestinului: colitele infectioase, ischemice, medicamentoase
etc. In caz de BC cu afectarea intestinului subtire, este necesar diagnosticul diferential cu enteroopatia
glutenica, boala Wipple, carenta dizaharidazica etc. Rolul principal in DD il joaca tabloul caracteristic
morfologic si histologic (inflamatie segmentara si transmurala cu granuloame Crohniene).
TRATAMENTUL consta in masuri generale, dietetice, din tratament patogenetic si simptomatic care sunt
analogice celor pentru CUN. Tratamentul patogenetic include administrarea unor preparate orale de acid
5-aminosalicilic: mesalazina 3-4 g/zi sau sulfasalazina 4-6 g/zi, 4 ori/zi, cu scaderea treptata a dozei dupa
obtinerea remisiunii. Prednisolonul se administreaza oral sau parenteral in doza zilnica de 40-60 mg/zi,
pina la rezolutia manifestarilor clinice (1-4 saptamini) cu reducerea treptata a dozei. Budesonidul este un
agent corticoterapic a carui toxicitate sistemica este limitata prin metabolizarea hepatica rapida, la prima
trecere. Se administreaza in doza de 9mg/zi. Metronidazolul in doze de 10-20 mg/kg masa corp/zi
reprezinta o alternativa terapeutica in cazul pacientilor cu intoleranta la 5-ASA. In cazurile mai grave se
recomanda combinarea medicamentelor: a preparatelor 5-ASA si a corticosteroizilor. Se administreaza
azatioprina 2,5 mg/ kg masa corp/zi sau metotrexat 10-25 mg/saptamina. In formele grave, refractare la
tratament si in caz de prezenta a complicatiilor intestinale se administreaza infliximab 5mg/kg, 3 infuzii
succesive la 0-2-6 saptamini. Infliximabul este un imunomodulator si antiinflamator puternic si reprezinta
anticorpi monoclonali anti-TNF. Preparatele de prima interventie: mesalazina, prednisolon, budesonid,
metronidazol. Preparate de interventie secunda: azatioprina, metotrexat. In cazuri grave: infliximab;
alimentatie parenterala sau intraduodenala; substituirea electrolitilor, albuminelor; in caz de necesitate tratament antibacterian. Antibioticela cu spectrul larg sunt utilizate pentru tratamentul complicatiilor
supurative ale BC. Pentru tratamentul de mentinere sunt utilizate preparate de mesalazina si
imunodepresante (azatioprina, metotrexatul). Tratamentul chirurgical se indica in cazurile complicatiilor
bolii (obstructie intestinala, perforatie, abces intraabdominal, fistule, stenoza).
PROGNOSTIC. Evolutia BC este cronica, recidivanta, cu risc inalt de complicatii si de interventii
chirurgicale. Dintre pacientii cu BC in remisiune, aproximativ 30% prezinta recidive inflamatorii in
decursul primului an si aproximativ 50% - la 2 ani. In decursul a 10 ani de evolutie a BC, aproximativ
60% dintre pacienti necesita interventie chirurgicala. Aproximativ 45% dintre pacientii operati necesita
reinterventie chirurgicala in decurs de 5 ani. In general, afectiunea este de un prognostic grav, din cauza
caracterului sau invalidizant, care compromite viata socio-profesionala si familiala a bolnavului.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL BC VS CUN


Morfopatologic CUN se caracterizeaza prin afectare difuza a mucoasei intestunului gros (difuza, limitata
la mucoasa) si se localizeaza cel mai frecvent la nivelul intestinului rect si sigmoid. Pentru BC, in
comparatie cu CUN, este caracteristica afectare segmentara si transmurala; localizare - segmentara - poate
interesa orice segment al tubului digestiv, dar cu predominanta in ileonul terminal. In BC afectarea
intestinala este discontinua, segmentele inflamate fiind separate de segmente cu aspect normal, realizind
aspectul de "pietre de pavaj".
Clinic in BC sunt prezente simptomele locale: dureri abdominale, mai frecvent postprandiale, garguiment
intestinal, meteorism (prezent si in CUN); dereglarea functiei intestinului (diaree); afectari anorectale
(fistule, fisuri, abcese pararectale). In CUN - scaun cu singe, mucus si/sau puroi; dereglarea functiei
intestinale (diaree, mai rar constipatii). Simptomele extraintestinale sunt comune pentru ambele patologii:
anemie, febra, astenie, scadere ponderala, artrite reactive, artralgii si mialgii, simptomele malabsorbtiei,
simptome oculare (iridociclita, uveita, conjunctivita), simptome cutanate (eritem nodular, etc.), stomatita
aftoasa.
Evolutie ambele patologii evolueaza la fel, cu tendinta progresiva spre agravare si extindere a leziunilor.
Diagnostic criteriile endoscopice ale BC: afectarea segmentara a intestinului; desen vascular absent sau
frust; afle si inflamatii pe mucoasa normala sau inflamata; ulcere longitudinale, fisurate; relief in pietre
de pavaj; defecte in peretele intestinal (fistule); ingustarea lumenului, stenozare; mucus purulent in
lumen. criteriile endoscopice ale CUN: acutizare: edem si hiperemia mucoasei; desen vascular absent sau
frust; mucoasa cu aspect granulos; hemoragii de contact, petesii si echimoze; eroziuni si ulcere de forma
neregulata; pseudopolipi; mucus, singe si puroi in lumenul intestinal; afectarea difuza, ce se raspindeste
proximal.
Remisiune: mucoasa intacta (in perioada precoce, ulcerele nu lasa cicatrice); atrofia mucoasei;
pseudopolipi. Criterii radiologice ale BC: afectare segmentara a intestinului; "crutarea rectului";
rigiditatea peretilor, ingrosarea peretilor; ulceratii aftoide si ulcere fisurate in stadiile precoce; ulceratii
neregulate, stelate sau liniare, profunde; relief in "pietre de pavaj"; ingustarea lumenului, stenozare; fistule
interintestinale si externe; stricturi, ocluzie partiala. Criterii radiologice in CUN: mucoasa cu relief
neregulat, cu aspect granular; eroziuni, ulceratii sub forma unor spiculi marginali sau pete baritate, in
stadii avansate ulceratii profunde sub forma de buton de camasa; pseudopolipi de dimensiuni si forme
diferite (manifestati ca niste defecte de umplere); in stadiile avansate: lipsa haustrelor, ingrosarea si
rigiditatea peretelui intestinal, reducerea calibrului, scurtarea intestinului colonul in forma de tub rigid si
scurtat.