Diabetes Mellitus tipo 2

Fecha de la ltima revisin: 09/05/2014

GUA

ALGORITMOS

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Cules son los criterios diagnsticos de la diabetes?

Algoritmo diagnstico de diabetes
Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?
Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?
Algoritmo de manejo teraputico individualizado de la diabetes
tipo 2
Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2
Algoritmo de manejo de las hipoglucemias
Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?
Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de
seguimiento?
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Cules son los criterios diagnsticos de la diabetes?

Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o prdida de
peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mg/dl.
Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 gr de glucosa (SOG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

En las tres ltimas opciones es necesario confirmar el diagnstico con una nueva determinacin de glucemia
en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmacin es preferible
repetir el mismo test que se utiliz en la primera ocasin. La glucemia se determinar en plasma venoso por
mtodos enzimticos y la HbA1c siguiendo un mtodo trazable al de la International Federation of Clinical
Chemistry (ADA, 2014; WHO, 2011; International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002). No se podr
utilizar la HbA1c como test diagnstico en pacientes con anemia o hemoglobinopata (Ziemer DC, 2010;
Cowie CC, 2010).
Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras
diagnsticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl,
segn la Asociacin Americana de diabetes (ADA, 2014); y entre 110-125 mg/dl para la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 2011).

Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl
(ADA, 2014; WHO, 2011).
Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2014).

En los tres casos es preciso confirmar el diagnstico realizando una segunda determinacin. La GBA, la ITG y
la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y tambin poseen un riesgo
cardiovascular aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010; Heianza Y, 2011). Se ha
demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, suplementos de aceite de oliva virgen extra y frutos
secos (no salados), ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y tambin la proporcin de pacientes que
evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G,
2008; Salas-Salvad J, 2014). Este efecto tambin se ha observado con el uso de frmacos (metformina,
acarbosa, orlistat, pioglitazona e insulina), aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida
(Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004; DeFronzo RA, 2011; The Origin,
2012).
Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir prdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la
realizacin de actividad fsica moderada (al menos 30 minutos al da). La metformina (1.700 mg/da) es el
nico frmaco recomendado en prevencin, reservndose su uso para aquellos pacientes con ITG o
antecedentes de diabetes gestacional con un IMC (ndice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de
60 aos y que no han respondido a las medidas higinico-dietticas (ADA, 2014).
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Algoritmo diagnstico de diabetes

Algoritmo diagnstico de diabetes

(ADA, 2014)

subir

Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnstico
precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos, parece evidente la necesidad de la bsqueda de
nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunstico en la consulta (ADA, 2014).
Criterios de cribado: determinacin de la glucemia plasmtica en ayunas:

Cada 3 aos en mayores de 45 aos.

Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes: personas con un IMC >25
kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
o
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
o
Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosmicos (>4 kg de peso al
nacer).
o
Diagnstico previo de ITG, GBA o HbA1c 5,7.
o
Etnias de alto riesgo.
o
Sedentarismo.
o
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
o
Dislipemia (HDL <35 y/o TG >250).
o
Hipertensin arterial (HTA).
o
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.
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Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoracin inicial del paciente:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contra el cido glutmico

decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en el diagnstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en
el adulto (tipo LADA). Estara indicada su determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida
progresin.

Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.

Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares:

tabaquismo, hipertensin, obesidad y dislipemia.

Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crnicas.

Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los
niveles de glucemia (corticoides, diurticos, betabloqueantes, neurolpticos, antidepresivos tricclicos,
antiretrovirales, inmunosupresores o anabolizantes).

Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad

fsica, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuacin.

Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y determinacin de TSH en mujeres mayores de

50 aos y/o con dislipemia.

Examen de la boca y de la piel.

Nota: el resto de la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias que se deben hacer en el
momento del diagnstico figuran en el epgrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.
Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c se encuentre en valores alrededor o por debajo del
7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucmico se reducen las complicaciones
microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, tambin las macrovasculares (Holman RR, 2008). Sin
embargo dependiendo de las caractersticas de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente
(Ismail-Beigi F, 2011; Inzucchi SE, 2012).
Tabla 1. Objetivos individualizados segn edad, duracin de la diabetes y
presencia de complicaciones o comorbilidades.(Alemn JJ, 2014)
Edad

65 aos

66-75 aos

Duracin de la diabetes mellitus, presencia

de complicaciones o comorbilidades

HbA1c
objetivo

Sin complicaciones o comorbilidades graves

<7,0%*

>15 aos de evolucin o con complicaciones o

comorbilidades graves

<8,0%

15 aos de evolucin sin complicaciones o

comorbilidades graves

<7,0%

>15 aos de evolucin sin complicaciones o

comorbilidades graves

7,0-8,0%

Con complicaciones o comorbilidades graves

<8,5%**

>75 aos

<8,5%**

Basado en: Ismail-Beigi F, 2011.

* Puede plantearse un objetivo de HbA1c 6,5% en los pacientes ms jvenes y de
corta evolucin de la diabetes en tratamiento no farmacolgico o con monoterapia.
** No se debe renunciar al control de los sntomas de hiperglucemia,
independientemente del objetivo de HbA1c.
Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular
(FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV,
en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres),
pero tambin debido a su frecuente asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.
En mltiples estudios ha quedado demostrado que los diabticos presentan un RCV elevado (Vaccaro O,
2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008; Bulugahapitiya U, 2009),
por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de
control que en prevencin secundaria (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gde P, 2008).
Tabla 2. Objetivos de control en la DM2. (ADA, 2014)
Objetivo de control
HbA1c (%)
Glucemia basal y prepandrial*

<7
70-130

Glucemia posprandial*

<180

Colesterol total (mg/dl)

<185

LDL (mg/dl)

<100

HDL (mg/dl)

>40 H; >50 M

Triglicridos (mg/dl)

<150

Presin arterial (mmHg)

<140/90

Peso (IMC= Kg/m2)

IMC <25

Cintura (cm)
Consumo de tabaco

<94 H; <80 M
No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar entre 60-120 minutos

tras la ingesta.
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Algoritmo de manejo teraputico individualizado de la diabetes tipo 2

Algoritmo de manejo teraputico

(Alemn JJ, 2014)
arGLP1: agonistas del receptor del pptido similar al glucagn tipo 1; F: frmacos; FG: filtrado glomerular;
GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: ndice de masa corporal;
iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa:
repaglinida; SU: sulfonilureas.

El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje teraputico de la diabetes tipo 2. En

la toma de decisiones, los clnicos han de atender a las caractersticas particulares de la enfermedad, la
comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.
El algoritmo de la redGDPS ofrece dos opciones de entrada: segn cifras de hemoglobina glucosilada
(HbA1c) y segn la situacin clnica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad), que
ayudan a escoger las opcin ms adecuada en cada caso, de manera que se har un tratamiento ms
personalizado.
Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es menor del
8%, est entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.

Si la HbA1c es menor del 8%: se comenzar el tratamiento solo con modificaciones en el estilo de
vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo teraputico propuesto, se
recomienda la introduccin de la metformina titulando progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis
de 2 gramos al da (o la mxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicacin a la metformina,
se optar por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si con la monoterapia
no se consigue el objetivo, se combinar la metformina con una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u
otro frmaco oral, dependiendo de las caractersticas del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco
se alcanza el objetivo, se aadir un tercer frmaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores
del GLP-1.
Si la HbA1c est entre el 8 y el 10%: se iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida y
metformina en pacientes asintomticos, o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente
est muy sintomtico.
Si la HbA1c es mayor del 10%, y el paciente est muy sintomtico o si hay prdida de peso reciente,
es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos
sntomas, se puede probar desde el inicio con dos frmacos (metformina y una sulfonilurea o un
inhibidor de la DPP-4).

En el caso de que el paciente presente un condicionante clnico (insuficiencia renal, edad avanzada u
obesidad) la eleccin de los frmacos para el tratamiento se realizar de un modo diferente.

En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min): dado que existe
contraindicacin para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los
agonistas de los receptores de la GLP1, el frmaco de primera eleccin sera un inhibidor de la DPP-4
(con o sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar). Otra alternativa sera la repaglinida,
sin embargo debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y a su posologa incmoda (3 tomas
diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-4. La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo
que se considera de segunda lnea. Como tercer frmaco el preferible es la insulina.
En pacientes con una edad superior a los 75 aos o en el paciente frgil: debido a que en este grupo
de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en
el segundo escaln. Adems en este grupo de pacientes se debe prestar especial atencin a una
posible alteracin de la funcin renal dada su elevada frecuencia.
En pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m2): en este supuesto se ha optado en el segundo
escaln en asociacin a la metformina por un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del
SGLT-2 porque ambos se asocian a prdida de peso. En estos pacientes se debe considerar adems la
posibilidad de ciruga baritrica.

Puntos clave del manejo farmacolgico de la diabetes:

Metformina es el frmaco de primera eleccin tanto en pacientes obesos como con normopeso.

Cuando se requiere tratamiento combinado por inadecuado control la asociacin sulfonilurea +

metformina es la que presenta mayor experiencia de uso y menor coste.
La triple terapia oral es una alternativa a la insulinizacin.
La asociacin de metformina con insulina nocturna es la pauta de insulinizacin de primera eleccin.
En pacientes con mal control con insulina se debe aadir metformina si no hay contraindicacin.
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Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva, ser preciso modificar el
tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolucin de una manera escalonada. Si los objetivos glucmicos
individualizados no se alcanzan en 3-6 meses, se debe intensificar la intervencin para maximizar sus
beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.
Dieta:

Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacin ponderal.

Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones
macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de caloras de la
dieta sean hidratos de carbono, 10-35% protenas y 20-35% grasas (evitar cidos grasos trans y reducir
los saturados <7%). En pacientes que reciben insulina rpida con las comidas es conveniente ajustar la
dosis en funcin de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben
aprender a cuantificarlas (ADA, 2014).
Es recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra vegetal, aceite de oliva
virgen extra y frutos secos (no salados) (Estruch R, 2013).
Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2 unidades al da).
En un ensayo clnico a largo plazo no se observaron diferencias en la reduccin de morbi-mortalidad
cardiovascular tras un tratamiento intensivo en comparacin con uno convencional sobre los cambios en
el estilo de vida (Look AHEAD, 2013).

Actividad fsica:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y

preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata isqumica,
neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.).
Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardaca
mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo de la situacin basal de cada persona durante al
menos 30 minutos y como mnimo 5 das a la semana (ADA, 2014).

Farmacoterapia:
En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabticos (adems de la insulina) que poseen los
siguientes mecanismos de accin:

Estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas, secretagogos de accin rpida (glinidas),

inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa IV) y anlogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1).

Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: inhibidores de las -glucosidasas.
Inhiben la reabsorcin de glucosa a nivel renal: inhibidores de la SGLT-2 (cotransportador de sodio y
glucosa tipo 2).

1. Biguanidas [metformina]
Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco inicial de eleccin en todos los pacientes con diabetes tipo
2 (salvo intolerancia o contraindicacin). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las
complicaciones macrovasculares y es el nico antidiabtico que ha demostrado una reduccin de la
mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR, 2008). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se
produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria al inicio del
tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo titulando progresivamente la dosis. Otros efectos secundarios
menos frecuentes son nauseas, vmitos, dolor abdominal y prdida apetito. No produce hipoglucemia en
monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.
Contraindicaciones:

Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y heptica.

Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa.
Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave.
Alcoholismo.
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.
Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.

2. Sulfonilureas (SU)
Estimulan la secrecin de la insulina preformada en el pncreas. Reducen el riesgo de complicaciones
microvasculares y a largo plazo tambin las macrovasculares (UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008). Un
estudio de gran tamao (107.806 pacientes) sobre mortalidad y riesgo cardiovascular de los secretagogos
demostr un efecto protector de la metformina y, posiblemente, de gliclazida y la repaglinida (Schramm TK,
2011). En el estudio ADVANCE (Patel A, 2008), la estrategia intensiva basado en gliclazida MR fue asociado
con un riesgo muy bajo de hipoglucemia severa y de ganancia de peso (Zoungas S, 2010), por eso para
varios autores la glicazida es la sulfonilurea de eleccin. Sus efectos secundarios ms frecuentes son el
aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberacin
retardada). Los alimentos interfieren en su absorcin (excepto glimepirida) por lo que se administrarn al
menos 30 minutos antes de la ingesta.
Contraindicaciones:

Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica.

Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave.
Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.
Insuficiencia heptica (si es leve puede usarse glipizida).
Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida).

3. Glitazonas [pioglitazona]

En la actualidad en Espaa solamente se comercializa la pioglitazona. Su accin se produce aumentando la

captacin y el uso de glucosa en msculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y
metformina. La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya haban tenido un evento
previo (Dormandy JA, 2005). Su principal indicacin sera en combinacin con metformina y un secretagogo
en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal. No producen hipoglucemias, sin embargo producen
retencin de lquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin de una insuficiencia
cardaca edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto
beneficioso sobre el metabolismo lipdico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicridos. Otros
efectos adversos a largo plazo son el aumento de riesgo de osteoporosis y cncer de vejiga.
Contraindicaciones: diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardaca o hepatopata (realizar
controles de enzimas hepticos).
4. Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa/miglitol]
Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son tiles si existe hiperglucemia
posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reduccin de la aparicin
de eventos CV en un metanlisis (Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se
utilizan en combinacin con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarn
con glucosa oral, pero no con sacarosa (azcar), debido a que est retardada su absorcin. Su efecto
secundario ms frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.
Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorcin y digestin,
enteropatas inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.
5. Secretagogos de accin rpida: glinidas [repaglinida/nateglinida]
Producen una liberacin rpida y de corta duracin de insulina a travs de un receptor diferente al de las
sulfonilureas. La repaglinida es ms potente que la nateglinida. Carecen de estudios a largo plazo sobre
reduccin de complicaciones y mortalidad, aunque un estudio importante demostr un probable efecto
cardiovascular protector similar a metformina (Schramm TK, 2011). Son ventajosas para el control de
hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas
(glibenclamida). Tambin pueden ser tiles en pacientes con un horario y distribucin de comidas irregular.
Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios ms
frecuentes son la hipoglucemia y ligero aumento de peso. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis
si se saltan una comida ya que podra desencadenar una hipoglucemia.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia e
insuficiencia heptica. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.
6. Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inh.DPP-4 [sitagliptina/vildagliptina/saxagliptina/linagliptina]
Actan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como funcin degradar al GLP-1, el cual se libera en el
intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la de
glucagn de manera glucosa-dependiente. Poseen como principal caracterstica el control de la hiperglucemia
sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia
hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis nica diaria (sitagliptina, saxagliptina y linagliptina) o en
dos dosis (vildagliptina). Estn indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o sulfonilureas,
particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. En dos ensayos clnicos, uno con saxagliptina y
otro con alogliptina, en pacientes con diabetes tipo 2 con un alto riesgo CV o presencia de eventos
cardiovasculares no se consigui reducir el desarrollo de nuevos eventos en comparacin a placebo (Scirica

BM, 2013; White WB, 2013). En el estudio con saxagliptina se observ un incremento en el nmero de
ingresos por insuficiencia cardiaca.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia e
insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina tambin est contraindicada en caso de insuficiencia
heptica o elevacin de transaminasas.
7. Anlogos del GLP-1: [exenatida bidiaria, exenatida semanal, liraglutida y lixisenatida]
Los anlogos del GLP-1 son polipptidos con una estructura similar al GLP-1, pero con modificaciones en su
estructura que impiden su degradacin por la enzima DPP-4, por lo que tiene una vida media prolongada.
Actan produciendo la liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la de glucagn de manera glucosadependiente. Poseen otros efectos que tambin son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado
gstrico y la disminucin del apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de
hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso, por lo que es una alternativa til en pacientes obesos.
Exenatida bidiario y lixisenatida tienen una accin principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida
semanal tienen una accin principalmente basal. Sus principales inconvenientes son la necesidad de
administracin por va parenteral (subcutnea), su elevado coste y sus efectos adversos (nauseas en las
primeras semanas del tratamiento). En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la
aparicin de complicaciones crnicas.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia,
insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crnica.
8. Inhibidores de la SGLT-2: [dapagliflozina]
Actan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del tbulo proximal lo cual reduce
la recaptacin de la glucosa del filtrado glomerular, con su consiguiente eliminacin a travs de la orina. Esto
provoca una reduccin de la glucemia y prdida de peso. Adems poseen un ligero efecto diurtico por lo que
tienen un leve efecto hipotensor. Debido a su reciente comercializacin carecen de estudios a largo plazo
sobre su seguridad, reduccin de complicaciones y mortalidad. Estn especialmente indicadas en pacientes
obesos junto a metformina. Sus efectos adversos ms frecuentes son el aumento de las infecciones genitourinarias.
Contraindicaciones: embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada o
grave (FG <60 ml/min).
Tabla 3. Tratamientos no insulnicos de la diabetes tipo 2 disponibles en
Espaa.
Presentacin
(comprimidos)

Dosis diaria
(mg)

Vida media
(horas)

Glibenclamida

5 mg (30 y 100)

2,5-15

10

Gliclazida

30 mg (60 y 100)

30-120

16

Glisentida

5 mg (30 y 100)

2,5-15

Glipizida

5 mg (30 y 100)

2,5-15

2-4

Gliquidona

30 mg (20 y 60)

15-90

1-2

Sulfonilureas

2 mg (30 y 120)
4 mg (30 y 120)

1-6

Repaglinida

0,5 mg (90)
1 mg (90)
2 mg (90)

1,5-6

Nateglinida

60 mg (84)
120 mg (84)
180 mg (84)

180-540

1,5

500 mg (50)
850 mg (50)
1.000 mg (30)

850-2.550

Acarbosa

50 mg (30 y 100)
100 mg (30 y
100)

75-300

Miglitol

50 mg (30 y 100)
100 mg (30 y
100)

75-300

15 mg (28 y 56)
30 mg (28 y 56)

15-30

5-6

Sitagliptina

25 mg (28)
50 mg (28)
100 mg (28 y 56)

100

12

Vildagliptina

50 mg (28 y 56)

100

Saxagliptina

2,5 mg
5 mg (28)

3,5

Linagliptina

5 mg (28)

12

Exenatida bidiaria

5 g (pluma)
10 g (pluma)

10-20 g

Exenatida semanal

2 mg (pluma)

2 mg/semana

pluma

1,2-1,8 mg

13

10 g (pluma)
20 g (pluma)

20 g

10 mg (28)

10 mg

13

Glimepirida
Glinidas

Biguanidas

Metformina

Inhibidores de las -glucosidasas

Glitazonas
Pioglitazona
Inhibidores DPP-4

Anlogos GLP-1

Liraglutida
Lixisenatida
Inhibidores de la SGLT-2
Dapagliflozina

Combinaciones
Metformina +
Pioglitazona
Glimepirida +
Pioglitazona
Sitagliptina + Metformina
Vildagliptina +
Metformina
Saxagliptina +
Metformina

Linagliptina + Metformina

850 + 15 mg (56)

1.700 + 30

2 + 30 mg (28)

2 + 30

4 + 30 mg (28)

4 + 30

50 + 1.000 (56)

100 + 2.000

50 + 1.000 (60)

100 + 2.000

50 + 850 (60)

100 +1.700

2,5 + 1.000 (56)

5 + 1.000

2,5 + 850 (56)

5 + 850

2,5 + 1.000 (56)

5 + 1.000

2,5 + 850 (56)

5 + 850
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Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

HC: hidratos de carbono.

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Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/90 mm de Hg (Hansson L,
1998; ADVANCE, 2007; Cooper, 2010; ACCORD, 2010; McBrien K, 2012). En pacientes con cifras de
tensin sistlica entre 130-139 mmHg tensin diastlica entre 80-89 mmHg debern instaurarse
cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean 140 mm de Hg de
sistlica o 90 mm de Hg de diastlica a pesar del tratamiento higinico-diettico, deber instaurarse
tratamiento farmacolgico (James PA, 2014).
El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios

se sustituir por un ARA II. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se aadir una tiazida (si filtrado
glomerular (FG) >30 ml/min) o un diurtico de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse
el objetivo podr aadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un -bloqueante
(UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET,
2008).
En diabticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardaca debera
incluirse siempre un -bloqueante debido a que ha demostrado una reduccin de la mortalidad
(Wiysonge CS, 2007).

Hiperlipidemia: la mxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100
mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higinico-diettico (reduccin de grasas
saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol, prdida de peso si est indicada e incremento del ejercicio
fsico) las estatinas sern el tratamiento de primera eleccin (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun
HM, 2004). En diabticos con un riesgo CV muy elevado o presencia de evento CV se recomienda
reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl utilizando estatinas potentes a altas dosis (Stone NJ,
2013). La terapia hipolipemiante combinada no ha mostrado beneficios en pacientes con diabetes por lo
que no se aconseja (ADA, 2014). En caso de existir un nivel de triglicridos >400 mg/dl, ser necesaria
la utilizacin de un fibrato en monoterapia, o asociado a una estatina si adems presenta tambin
niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinacin debe utilizarse con gran precaucin por el riesgo
de miopata, por lo que es preciso estar alerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante
sntomas de miositis; la combinacin de pravastatina-fenofibrato parece ser la ms segura) (Keech A,
2005).

Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del beneficio del
tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en la prevencin tanto primaria como
secundaria de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los
individuos con diabetes. En estudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la
prevencin primaria (Calvin, 2009; De Berardis G; ATT, 2009; Ekstrm N, 2013) como secundaria
(Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabticos. Parece que esto es
debido a que en ellos existe una resistencia a la accin del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello
podemos concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendacin
del uso de AAS en prevencin primaria en diabticos.
Como alternativas se est estudiando su sustitucin por otros antiagregantes como el prasugrel (Duzenli
MA, 2008; Wiviott SD, 2008).

Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos
el hbito tabquico y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse
sustitutos de nicotina (chicles, parches, etc.), bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso
de utilizar bupropion es preciso controlar la presin arterial y en el de vareniclina debe tenerse especial
precaucin en pacientes con alteraciones psiquitricas subyacentes y suspender el frmaco si aparece
cualquier sntoma depresivo (AGEMED, 2008).

Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una
dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejercicio de manera regular. Prdidas de peso modestas
en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opciones
farmacolgicas como son el orlistat, la fluoxetina, los agonistas del GLP-1 o los inhibidores de la SGLT-2
que pueden ayudar en la prdida de peso (Norris SL, 2004; NICE, 2009; Alemn JJ, 2014).
En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 aos, que presentan una obesidad

severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el
empleo de la ciruga baritrica, ya que se ha demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante
del peso corporal (-20%), consiguiendo adems mejorar de manera sustancial el control glucmico
(reduccin de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisin de la diabetes en un porcentaje
importante de casos (Bucwald H, 2009).
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Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?

En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicaciones microvasculares (nefropata,
neuropata y/o retinopata) se reduce en un 37% en 10 aos por cada punto de descenso de la HbA1c
(Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presin arterial sistlica
(UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario para la prevencin y
ralentizacin en la evolucin de las complicaciones microvasculares.

Diagnstico precoz de nefropata: se recomienda realizar una determinacin anual de

microalbuminuria por debajo de los 75 aos. El despistaje se realizar mediante la determinacin del
ndice albmina/creatinina en una muestra de orina matutina. Ante la presencia de albuminuria (ver
valores de referencia en tabla 4), es preciso un control an ms estricto de los factores de progresin:
HTA, tabaco, dislipemias, prohibicin de frmacos nefrotxicos y tratamiento de las infecciones urinarias
(Alcazar R, 2008).
Tabla 4. Categoras de albuminuria.
Categora

Cociente A/C 1

Descripcin

A1

<30

Normal a ligeramente elevada

A2

30-300

Moderadamente elevada

A3

>300

Muy elevada 2

La albuminuria en la tabla se expresa como cociente albmina/creatinina

en mg/g en muestra aislada de orina como determinacin ms
recomendada; las equivalencias en mg/mmol son A1 <3, A2 3-30 y A3 >30
y en albuminuria en orina de 24 horas son A1 <30, A2 30-300 y A3 >300
mg/24 horas.
2
Esta categora incluye el sndrome nefrtico en el que la albuminuria
suele ser >2.200 mg/g (>220 mg/mmol o >2.200 mg/24 horas).
1

Cuantificacin de la funcin renal: se recomienda realizar una determinacin anual para detectar
precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolucin. Para su clculo en diabticos es
preferible utilizar la ecuacin del MDRD aunque tambin puede servir la de Cockcroft y Gault
(http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/); ambas nos permiten estimar su valor en funcin del
sexo, la edad (aos), la creatinina plasmtica (mg/dl) o el peso (Kg) (Rigalleau V, 2005).
Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresin de la
microalbuminuria. El tratamiento de eleccin de la HTA en diabticos con microalbuminuria o nefropata
son los IECA o ARA II (HOPE, 2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH,
2004; Patel A, 2007; Gde P, 2008; Mann JF, 2008).
Control glucmico: en pacientes con nefropata se recomienda un adecuado control glucmico
(HbA1c 7%). En caso de insuficiencia renal grave pueden utilizarse insulina, inhibidores de la DPP-4
(modificando la dosis excepto linagliptina que no tiene eliminacin renal), repaglinida y pioglitazona; no

pudiendo utilizarse los restantes antidiabticos (ver tabla: Indicacin de frmacos antidiabticos segn el
grado de insuficiencia renal) (Gomez-Huelgas R, 2014).
Frmacos: administrar los frmacos imprescindibles, ajustndolos a las dosis e intervalos
adecuados, durante el tiempo estrictamente necesario. El ajuste de la dosis se har siempre que el FG
est por debajo de 60 ml/min (Gmez-Huelgas R, 2014; Bonal J, 2007).
Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilizacin de un IECA o ARAII.
En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la restriccin de protenas por
debajo de 0,8 gr/Kg de peso/da (tabla 5) (ADA, 2014).
Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropata es preciso monitorizar los niveles
sricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
Criterios derivacin a nefrologa:
o
Diabticos con hipertensin refractaria al tratamiento.
o
Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal.
o
Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA, ARA II o diurtico ahorrador de
potasio.
o
Pacientes con afectacin severa de la funcin renal: filtrado glomerular <30 ml/min.
o
Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la funcin renal.
o
Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
o
Sospecha de nefropata no diabtica (tabla 5).
Tabla 5. Manejo de la enfermedad renal crnica en pacientes con
diabetes.
Filtrado
glomerular
(ml/min)

Recomendaciones
Enviar a nefrlogo si posible nefropata no diabtica:

Duracin diabetes <10 aos.

Proteinuria intensa.
Alteraciones en ecografa renal.
Hipertensin refractaria.
Rpido deterioro de la funcin renal.
Alteraciones en el sedimento urinario.

45-60

Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.

Monitorizar filtrado glomerular semestralmente.
Monitorizar electrolitos anualmente.
Cubrir necesidades vit D y calcio.

30-44

Monitorizar filtrado glomerular trimestralmente.

Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcemia,
fosfatemia, hormona paratiroidea y hemoglobina
semestralmente.
Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.
Enviar a dietista para instaurar dieta baja en
protenas.

<30

Enviar a nefrlogo.
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Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependern de las caractersticas de cada paciente. A continuacin
sugerimos las recomendaciones en caso de situacin estable y con buen control (Cano-Perez FJ, 2011; ADA,
2014).
Tabla 6. Recomendaciones de control en una situacin estable y con buen control
metablico.
Actividades/Frecuencia
Sntomas hiperglucemia
Sntomas hipoglucemia
Sntomas complicaciones a
Cumplimiento dieta y
ejercicio
Cumplimiento farmacolgico
Consumo alcohol y tabaco
Autoanlisis sangre b
Intervenciones educativas c
Peso y Presin Arterial
Exploracin pies d
Fondo de ojo e
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipdico
Filtrado glomerular f
Albuminuria g
ECG
Vacunacin gripe h

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