Sunteți pe pagina 1din 29

Insuficiena renal/boala cronic de rinichi

Definiie: Insuficiena renal cronic, denumit recent boal cronic de rinichi


(BCR) este un sindrom clinico-biologic, consecin a distrugerii progresive i
ireversibile a masei nefronale, definit prin scderea filtrrii renale glomerulare
(RFG) sub 60 ml/min timp de peste 3 luni.
Etiologie
Cauzele BRC la copil difer semnificativ de cele ale adultului (nefropatia
diabetic, etc).
Etiologia BCR la copil la noi n ar (A Bizo 2010, pe un lot de 220 copii)
Uropatii malformative
Glomerulonefrite primare
PNC
Vezica neurogen
Hipoplazie, displazie renal
Glomerulonefrite secundare
Necunoscut
Altele (boli rare, etc)

35,5%
28,6%
9,1%
5,5%
6,8%
3,2%
3,2%
7,7%

Investigatii orientative pentru depistarea etiologiei


Ecografia, eventual ecocardiografia
Bacteriologia urinar-urocultur
Cercetarea cistinuriei, oxalozei
Cistografia mictional dac e indicat
Investigatii radioizotopice (cu izotopii DMSA, modern - MAG3)
Urografia foarte rar indicat
C3, C4, AAN, AcAntiADN, ANCA, antiMBG
Biopsia renal
Consult ORL, oftalmologic
Altele genetice, moleculare.
Investigaii pentru evaluarea severitii IRC
Explorarea hematologic complet, cu feritina, transferina i !
Biochimia:

Uree, creatinin, acid uric


Electrolii, cu fosfor, calciu ionizat
ASTRUP
Fosfataza alcalin
PTHi i unde este posibil vitamina D
Creatinina urinar, uree urinar, proteinurie, calciu urinar (din urina/24h)
Radiologie osoas-vrsta osoas, mineralizare i osteodensitometrie
(DEXA)
ECG, ecocardiografie pentru hipertrofia VS / hipertrofia VD, n
dinamic.

Evaluarea filtrarii glomerulare se face prin calcul - formula Schwartz, MDRD


sau folosind colectarea urinei/24h, valorile preciznd stadiile BCR:
Tabel
Stadiul BRC

Rata filtrarii glomerulare


(ml/min/1,73m2)

Descriere

Normal

=> 90

Daca exista factori de risc:


monitorizare

=> 90

Leziuni renale documentate cu RFG


normala sau crescuta

60-89

Leziuni renale cu reducerea usoar a


RFG

30-59

Leziuni renale cu reducere moderat a


RFG

15-29

Leziuni renale cu reducere sever a


RFG

< 15 (sau stadiu dialitic)

Insuficiena renal
decompensat/terminal

Tablou clinic
Manifestari clinice datorate tulburrilor metabolice - statura mic, dureri osoase
cu deformri ale scheletului i fracturi, astenie, concentrare dificil, iritare,
insuficien cardiac, uneori.
Poliurie manifestare precoce datorit defectului de concentrare a urinii la
nivel tubular sau uneori oliguria, n stadiile avansate.
Uremia produce manifestari classic incluse n
a. Gatrita uremic
b. Pericardita uremic
c. Neuropatia uremic
d. Encefalopatia uremic.
Tratament (predialitic, precizat la complicaii)
Obiectivele tratamentului
Ameliorarea strilor comorbide
Prevenirea deteriorrii suplimentare a funciei renale
Asigurarea creterii i dezvoltarii normale
Prevenirea sau tratarea complicaiilor cardiovasculare.
Managementul BCR stadiu predialitic
1. Corectarea dezechilibrelor metabolice i electrolitice
2. Ameliorarea creterii, cu administrare de hormon de cretere
3. Mentinerea funciei renale reziduale pe o perioad ct mai lung cu
ncetinirea progresiei spre BCR (nutriie orientat, posibil ketoanalogi
po)
4. Pregatirea bolnavului n vederea terapiei de substituie renal, inclusiv
intervenia psihologic.

Pregatirea bolnavului n vederea terapiei de supleere


1. Imunizarea bolnavului cu cel puin 3 luni inainte de nceperea terapiei
de substitutie
2. Pregatirea abordului vascular
3. Asigurarea suportului psihologic i dac e posibil, social
4. Alegerea metodei de substituie renal hemodializ, dializa peritoneal,
transplant.
Complicaii /Implicarea altor organe
Hipostatura sau retardul de crestere sunt elemente constant prezente la copiii cu
BCR fiind des un obstacol major n calea integrrii social-colare a acestora.
n patogenia creterii ncetinite se afl malnutriia cronic, anemia, acidoza
metabolic prezent constant, osteodistrofia dar i alte alterari hormonale.
Osteodistrofia renal are ca i cauze boala ososas adinamic cu absena
fibrozei, dar cu reducerea ratei de formare a osului prin absena osteoblastelor i
osteoclastelor, alturat osteitei fibrozante i uneori osteoporozei induse de
corticoterapie. Tratamentul conine chelatori de fosfor i classic suplimentare cu
sare de calciu i vitamina D activ (Calcitriol): 0,25-0,5mg, zilnic.
Anemia apare n stadiile incipiente ale BRC, iar targetul Ht n tratamentul cu
Eritropoietin i fier n BRC este 33-36% (valori sub 33% pot accelera evoluia
spre stadiul final al BRC) sau Hb de peste 11 g/dL, Caracteristici: anemie
normocrom, normocitar, hiporegenerativ.
Acidoza metabolic, cel mai greu de combtut cu terapie predialitic, are ca i
cauze: clearance-ul renal deficitar al produilor de catabolism celular (acizi) i
reabsorbia deficitar a bicarbonatului la nivel tubular. Consecintele sunt
modificari ale structurii osului, blocarea efectelor hormonului de cretere,
reducerea sintezei renale de 1,25(OH)2D3. Administarea de bicarbonat per os
este controversat.
Prognosticul BCR este in faust fr metod de supleere a funciei renale
pierdute, alegerea metodei dializ (hemo sau peritoneal) sau transplant
(iterative/per primam sau de la cadavru ori donator viu nrudit) este o decizie ce

se ia funciei de posibiliti sociale, condiii de via, colarizare, domiciliu,


decizia prinilor i cu consultarea psihologului si asistentului social.
Infectia de tract urinar
Definitie
Infectia de tract urinar (ITU) este un proces inflamator la nivelul
tractului urinar, determinat de prezenta si multiplicarea la acest nivel a
microorganismelor uropatogene.
Bacteriuria asimptomatic reprezint prezenta bacteriilor n urin, n
absenta manifestarilor de infectie urinar.
Epidemiologie
Prevalenta ITU este dependenta de vrsta si sex. ITU este mai frecvent
ntlnita la sexul feminin, indiferent de vrsta (cu excepia sugarului, dup
unele studii). La baietii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rara
comparativ cu cei fara circumcizie.
Clasificare
Infectia de tract urinar se clasifica n functie de evolutia bolii si n
functie de localizare.
n functie de evolutie: ITU acuta (clasica primoinfectie), ITU
recurenta (urina este sterila ntre episoade).
ITU recurenta poate fi produs prin urmatoarele mecanisme:
nevindecarea completa a ITU initiale (recdere), reinfectia tractului urinar.
ITU nevindecata poate fi consecinta terapiei cu un antibiotic la care agentul
patogen este rezistent, a noncompliantei la tratament, ori a existentei unor
factori care interfereaza cu concentratia terapeutica a antibioticului n urina
(litiaza urinara, insuficienta renala) sau, rar, infectiei polimicrobiene. Reinfectia
survine dupa sterilizarea urinei si este produsa de o bacterie diferita de cea care
a produs infectia anterioara.
n functie de simptomatologie si de localizarea infectiei distingem: (1)
pielonefrita sau ITU nalta, (2) cistita sau ITU joasa, (3) bacteriurie
asimptomatica (prezenta bacteriilor n urina n titru semnificativ fara
manifestari de infectie urinara). La sugar si copilul mic ITU febrila are foarte
frecvent localizare nalta, motiv pentru care, la aceasta vrsta infectia trebuie
tratata ca o pielonefrita.

Etiopatogenia ITU
Cel mai frecvent ITU este produsa de bacterii enterale aerobe, Gramnegative, pe primul loc situndu-se Escherichia coli (75-90%), urmata de
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. Mai rar sunt
implicate bacterii Gram-pozitive: Enterococcus, Staphylococcus aureus,
streptococii si stafilococii cogulazo-negativi. Dintre agentii patogeni nonbacterieni ce pot produce ITU (uneori cu aspect de cistita hemoragica): virusuri
(adenovirusuri, ori cele herpetice), protozoare - trichomonas, micoze (Candida).
n patogenia ITU intervin 2 factori: factorul determinant (reprezentant
de agentul patogen) si o serie de factori favorizani locali (ai tractului genitourinar) si generali (imunocompetena organismului). Dintre factorii ce in de
germenele patogen amintim: antigenele polizaharidice de suprafaa, fagocitoza,
activitatea bactericid a serului, fimbriile (care permit aderenta la uroepiteliu
la fel ca la E.Coli) endotoxinele care reduc peristaltismul intestinal (la bacterii
gram negative). Factorii favorizani ai ITU ce in de tractul urinar sunt multipli:
refluxul vezico-ureteral (RVU), obstructii, litiaza, staza urinar, infeciile
genitale. Numeroi sunt i factorii ce in de organism care includ: malnutriia,
imunodeficienele congenitale sau dobndite, diabetul zaharat dezechilibrat.
Calea de ptrundere a agentului infecios n tractul urinar poate fi
ascendent (flora perineal ajunge prin uretr n vezic, apoi urc n ureter pn
la rinichi) sau descendent hematogen, dintr-un focar infecios (mai frecvent
la nou nscut i sugar).
Anatomie patologic
Aspectul macroscopic al vezicii urinare n ITU este de congestie i
edem al mucoasei, cu peteii i hemoragii. Rinichiul din pielonefrita acut este
mrit de volum, cu zone triunghiulare de coloraie glbuie la seciune, avnd
baza spre cortical i vrful n apropierea unui calice, cu edem i infiltrate
inflamatorii n medulara renal i-n bazinetul renal. n lipsa tratamentului pot
apare microabcese care pot conflua, cu formare unui abces renal. Microscopic
se evideniaz n tubii renali celule epiteliale descuamate, leucocite, cilindri
leucocitari, uneori germeni.
Tabloul clinic
La sugar i copilul mic debutul ITU, este de obicei, brutal cu febr,
frison, jen la micionare, iritabilitate neexplicat, chiar cu tulburri digestive,
alterarea strii generale. La ITU joase (mai frecvent la copilul mai mare i

adolescent) debutul este insidios cu astenie, apatie, subfebriliti, febr oscilant


sau sindrom febril prelungit, polakidisurie, algurie.
n perioada de stare tabloul clinic al ITU la sugar i copilul mic este
dominat de semnele generale (subfebriliti/febr, inapetent, stagnare/scadere
ponderal, agitatie e specific dac apare n timpul mictiunii - indispoziie) i
digestive (varsaturi, diaree, dureri abdominale, icter) orientnd adesea medicul
spre o alt patologie). Uneori printii sesizeaz mirosul neplacut al urinii.
De aceea, la un sugar sau copil mic cu febr fr o cauz aparent clinic,
se va suspecta ntotdeauna ITU. Suspiciunea se impune n special daca febra
este mare (>39oC), exist antecedente de ITU, starea general alterata, exist un
grad de sindrom toxic, este prezent deshidratarea i copilul nu poate fi
administrate per os. Probabilitatea este mai mare daca febra survine la un sugar
<8 saptamni sau daca se asociaza cu stare toxica si deshidratare (recomandare
de tip A).
La copilul mare simptomatologia include: manifestri clinice generale alterarea strii generale, febr/subfebrilitate, subicter/icter; manifestri digestive
(mai rare decat la sugar) greuri, vrsturi si manifestri locale: jen/durere
lombar, tulburri de miciune (polakidisurie), modificarea mirosului i culorii
urinii (sesizabile i de prini la copii cu ITU recurente, n timpul reactivrii).
Investigatii biologice n ITU
Examenul de urin
Dei urocultura reprezint metoda standard pentru confirmarea ITU,
examenul de urin este o investigatie orientativ util pentru diagnostic i are
avantajul rezultatului rapid. Evidentierea microscopica a leucocitelor sau
bacteriilor n urin poate avea valoare n diagnosticul ITU (leucociturie,
bacteriurie). Rezultatul negativ al urinei necentrifugate nu exclude diagnosticul
de ITU.
Testul esterazei leucocitare (esteraza este produs prin activarea leucocitelor)
este i el folosit pentru diagnosticul ITU dei are unele limite (leucocituria nu
este ntotdeauna prezenta n ITU).
Testul nitritilor se bazeaza pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza o enzim
(nitrit-oxidaza) care transform nitratii urinari n nitriti. Sensibilitatea redusa a
testului, n special la sugar (este necesar un contact de cteva ore ntre bacterii
si nitrati pt pozitivare, bacteriile Gram-pozitive nu sintetizeaza nitrit-oxidaza si
prin urmare testul este negativ n acest caz).

Cu toate aceste limite ale examenului de urina, dac examenul microscopic si


markerii biochimici (nitriti, esteraza leucocitara) nu evidentiaza modificri, ITU
este diagnostic foarte putin probabil. Este dovedit c testul esterazei leucocitare
si nitritilor sunt mai valoroase n diagnosticarea ITU cnd sunt utilizate
mpreuna dect separat.
Diagnosticul bacteriologic
Esantionul de urin pentru urocultur se poate obtine prin 5 tehnici: a)
din mijlocul jetului mictional; b) cu colector steril punga din plastic atasata; c)
tampoane pentru colectat urina; d) prin cateterism vezical; e) prin punctie
vezicala suprapubiana. (ultimele doua procedee disponibile doar la spital).
Metoda recoltarii cu colector steril este cea mai simpla i cea mai putin
traumatizanta. Aceasta metoda de recoltare a urinei deceleaza ITU n proportie
de 100%, dar exista o rata nalta (85 - 99%) de rezultate fals-pozitive.
Obtinerea urinei prin punctie vezicala suprapubiana este considerata metoda
standard pentru diagnosticul ITU recidivante deoarece nu exista riscul
contaminarii (conform ghidurilor pediatrice americane, la copii sub 2 ani).
Cateterizarea uretrala este o metoda invaziva, exista riscul introducerii unor
microorganisme n tractul urinar, anterior cateterizarii presupus steril. La
copilul cu controlul mictiunii se prefera metoda jetului mijlociu (din urina
emis dimineaa la trezire), iar la sugar si copilul mic colectorul steril este
preferat.
Urocultura se interpreteaz drept pozitiv cnd evideniaz peste
100.000 (105) germeni/ml urin Se considera rezultat incert sau ITU posibila la
un rezultata intre 10.000 100.000 germeni/ml urin- care impune repetarea
uroculturii- i negative - sub 10.000 germeni/ml urin.
Daca nu se poate efectua cateterismul vezical sau punctia vezicala, diagnosticul
cert de ITU poate fi formulat n situatia n care avem 2 uroculturi (recoltate cu
colector steril ) pozitive (>105 colonii/ml) i alturat examenul de urina pe
bandelet modificat (nitriti, leucocite, bacterii).
Analizele de laborator efectuate pot evidentia leucocitoza cu neutrofilie precum
i un sindrom inflamator acut (CRP, VSH, rar fibrinogenul, crescute).
Evaluare imagistica n ITU
Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia urinara,
uretrocistografia mictionala, scintigrafia renala si, din ce n ce mai rar folosita,
urografia intravenoasa.
Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune n evidenta:
hidronefroza, secundara unui sindrom de jonctiune pielo-ureterala sau

refluxului vezico-ureteral de grad mare; dilatarea ureterelor prin obstructia


jonctiunii uretero-vezicale sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare;
hipertrofia peretelui vezical secundara unei disfunctii mictionale sau cistitei
cronice; ureterocelul. De asemenea, ecografia poate sa evidentieze modificari
ale ecogenitatii si dimensiunilor rinichilor produse prin inflamatia acuta a
parenchimului. Ecografia normala nu poate exclude refluxul vezico-ureteral de
grad mic.
Cistografia mictionala evidentiaza RVU. Frecventa refluxului vezico-ureteral la
sugarul cu ITU este peste 50%. Precizarea gradului refluxului este importanta
pentru stabilirea evolutiei naturale si riscului de leziuni renale. La copiii cu
reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare
comparativ cu cei cu reflux de grad mic, si de 8-10 ori mai mare comparativ cu
cei fara reflux. Uretrocistografia mictionala nu se recomanda de rutina n ITU.
La sugarii cu vrsta sub 6 luni este indicata n caz de ITU recurent.
Uretrocistografia mictionala nu este indicata la copiii peste 3 ani, chiar n caz de
ITU recurent (se efectueaza ecografie scintigrafie renal). Pentru urmarire se
poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi (scintigrafia). Pna la efectuarea
investigatiei se recomanda tratament antiinfectios profilactic.
Scintigrafia renal este frecvent efectuat folosind acid dimercaptosuccinic
(DMSA), evidentiaza defectele parenchimatoase renale i apreciay funcia
renal. Este indicat des la 4-6 luni de la episodul acut, n caz de ITU recurenta.
Urografia i.v nu se recomand de rutina la copilul cu ITU. Aceasta investigatie
este indicat doar n conditiile n care ecografia evidentiaza dilatarea ureterului
sau a bazinetului, iar uretrocistografia mictionalnu indica RVU. Urografia i.v.
poate sa evidentieze megaureter prin obstructia jonctiunii uretero-vezicale sau
dilatarea bazinetului prin sindrom de jonctiune pieloureteral.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se va sustine pe baza anamnezei care poate evidenia
(recurena infeciei urinare, factori favorizani, boli asociate) a
simptomatologiei clinice i a investigaiilor biologice (examen urinar,
microscopie+ biochimie, urocultura) dar i imagistice.
n formularea diagnosticului de ITU se va preciza tipul (nalta- PNA) sau joas
(cistita), agentul etiologic (ex. E. Coli) i factorii favorizani (ex. stenoza de
jonctiune pielo-ureteral).
Diagnostic diferential al ITU
El se face ntre ITU nalt (PNA) i ITU joas. n PNA tabloul clinic este mai
rsuntor (stare generala alterat, febr nalt > 39 grade Celsius, lombalgii/

simptome digestive, sindrom inflamator prezent, leucociturie i uroculturi


positive) iar n ITU joas simptomele sunt reduse (stare generala relativ bun,
afebril/subfebril, disurie/ durere n hipogastru).
La sugar i copilul mic se impune diagnosticul diferenial cu boala diareic
acuta simpl sau cu sindrom acut de deshidratare, iar la nou nascut i sugar mic
cu sindrom icteric (consecutiv hemolizei intrainfecioase), hepatita viral (v.
citomegalic) transmis transplacentar, icter hemolitic prin incompatibilitate Rh
sau ABO. La copilul mare se vor exclude nefritele interstiiale abacteriene
(leucociturie cu uroculturi sterile), hidrolitiaza i litiaza renal.
La copilul de orice vrst se face diagnosticul diferenial cu strile septice,
meningoencefalite, afeciuni digestive sau TBC renal (mai des vezical).
Tratament
Terapia n ITU depinde de localizarea infeciei (PNA/cistita), vrsta pacientului,
severitatea bolii i rezistenta germenului la tratament.
Obiectivele terapiei ITU sunt: 1) sterilizarea urinii, 2) prevenirea diseminarii
infectie, 3) reducerea lezarii rinichiului (cicatrici-scarring). n urmatoarele
situatii se recomand spitalizarea copilului cu ITU: vrsta <6 luni: nu accepta
lichide per os, varsaturi persistente, deshidratare medie severa, stare toxica,
febra >38,5 gradeC, obstructie de tract urinar.
Tratamentul ITU include tratamentul profilactic i curativ (igieno-dietetic i
etiologic). Tratamentul etiologic consta in perioada de atac a antibioterapiei i
perioada de consolidare.
Profilaxia bolii implica igien local riguroas, miciuni mai frecvente pentru a
preveni stagnarea infeciei, cur de diurez uneori, profilaxia complicaiilor i
tratamentul corect al bolii.
Tratamentul igienic (repaus la pat n perioada febril sau n manifestri septice,
odihn prelungit n caz de ITU repetate pe fond malformativ, orientare colar
n ITU cronice), tratamentul dietetic i msuri generale: hidratare abundent
pentru lavaj renal, evitarea condimentelor n alimentatie (piper, boia, mutar) i
unele msuri speciale n cazul edemelor sau HTA (evitarea ncrcrii hidrosaline) sau splatul regiunii perineale dup contact sexual, la adolescente.
Tratamentul etiologic urmarete eradicarea germenului cauzator de ITU.
n infecia urinar antibioticul se alege n funcie de antibiogram. Cele mai
folosite antibiotice pentru ITU joas sunt Cefalosporine orale, Amoxicilina 2050 mg/kg/zi, Biseptol 6-8 mg/kg/zi TMP, Acidul nalidixic 30-50 mg/kg/zi,
Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi. Durata tratamentului variaza ntre 7-10 zile.

n infecia urinar nalt (PNA) tratamentul de atac (de sterilizare) dureaz 1014 zile iar asocierile antibiotice cele mai folosite sunt cefalosporine +
aminoglicozide; cefalosporine + quinolone (aceste asocieri se recomand n
PNA form sever). La unele forme moderate, necomplicate se utilizeaz
bi/monoterapia per os sau iv (Biseptol 8 mg/kg/zi, Ceftriaxona 50-80 mg/kg/zi;
Ciprofloxacina 20 mg/kg/zi, Gentamicina 3-5 mg/kg/zi).
Tratamentul de consolidare (profilaxia recidivelor) se practic, n
general, sub form de monoterapie, minim 3-6 sptmni la cazurile cu aparat
renourinar integru sau pn la corectarea chirurgical, n cazul recidivelor pe
fond malformativ. Se poate apela la o schem de terapie alternativ, cu mai
multe preparate chimioterapice, care se administreaz cte 10 zile alternativ
(Acid nalidixic 50 mg/kg/zi 10 zile; Ceftibuten, Cefalexin, Ceclor 30-50
mg/kg/zi; Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi 4-7 zile apoi 2-3 mg/kg/zi pn la 10 zile;
Biseptol 10 mg/kg/zi, Amoxicilin 50 mg/kg/zi combinat cu clavulanat). La
finele tratamentului se efectueaz 3 uroculturi consecutive; dac acestea sunt
sterile puseul de ITU este considerat vindecat.
Tratamentul simptomatic al ITU se administreaz n funcie de
necesitate: antispastice (No Spa, Papaverin) antalgice (Algocalmin)
antitermice (Paracetamol), antiemetice (Metoclopramid) etc.
Deoarece terapia antibiotic din ITU se ncepe naintea identificarii
agentului patogen i a detectrii sensibilitatii acestuia la antibiotice, alegerea
antibioticului se face n functie de urmatoarele criterii: 1) vrst (agentul
patogen care predomina la vrsta respectiva), 2) sensibilitatea bacteriilor n
comunitatea respectiv 3) severitatea clinica si localizarea infectiei (nalta sau
joas), 4) antibioticele utilizate anterior i 5) alergia la unele antibiotice.
Schimbarea ulterioara a antibioticului n functie de sensibilitatea agentului
patogen poate sa nu fie necesara daca evolutia clinica este buna. Initierea
antibioticoterapiei pentru ITU se va face imediat dupa recoltarea uroculturii.
Durata optima a terapiei antibiotice n ITU nu a fost stabilita.. Curele
scurte s-au dovedit a fi mai putin eficiente, comparativ cu terapia
conventionala. Academia Americana de Pediatrie recomanda 7-14 zile de
terapie antibiotica la copii n vrsta de 2 luni pna la 2 ani cu ITU febrila, 10-14
zile la cei cu ITU complicata si 7-10 zile la cei cu ITU simpla. Curele mai
scurte de 7 zile nu se recomanda la copil, indiferent de ruta de antibioterapie.
Urmatorii parametri clinici trebuie urmariti pe durata terapiei ITU, influennd

schimbarea rutei de administrare antibiotic: temperatura, semnele de toxicitate,


aportul de lichide per os i tolerarea medicatei orale. Repetarea uroculturii dupa
48-72 ore de terapie antibiotica nu este n general necesar daca evolutia clinica
este favorabila si agentul patogen izolat este sensibil la antibioticul administrat.
Desi majoritatea medicilor recomanda urocultura la 3-7 zile de la ncheierea
tratamentului cu antibiotice a ITU, nu existdate n literatur despre utilitatea
acestei conduite.
Evolutie. Complicaii
n general, evoluia este favorabil cu vindecare spontan sau sub tratament
(modalitatea evolutiv cea mai frecvent). Rareori are loc cronicizarea cu
distrugerea treptat a parenchimului renal care duce la insuficien renal.
Agravarea poate evolua cu instalarea rapid a insuficienei renale acute, rar.
Se considera recdere reapariia uroculturilor pozitive n primele 6 sptmni
de la negativare sub tratament i reinfecie - reapariia simptomatologiei clinicobiologice la interval mai mare de 6 sptmni dup negativarea uroculturilor.
Complicatiile infecioase posibile constau n supuraii renale, necroz papilar,
septicemie, flegmon perinefritic.
Dispensarizarea ITU
Nu se impune dispensarizarea unui copil cu ITU izolat. Uroculturile efectuate
la 7 zile dupa ncheierea tratamentului confirm vindecarea. La copiii la care
ITU survine pe un fond malformativ sau predispozant este necesar controlul
uroculturilor periodic (pe parcursul tratamentului i la 7 zile dup sistarea
terapiei, sptmnal pn la o lun, lunar pn la 6 luni, trimestrial pn la 2
ani) ct i imagistic pna la rezolvarea factorului favorizant.

SINDROMUL NEFROTIC
Caracteristicile copiilor cu sindrom nefrotic s-au schimbat n ultimele
decade prin creterea frecvenei glomerulosclerozei focale i segmentale, prin
creterea prevalenei obezitii dar i a diabetului zaharat care pot conduce la
rezistena la corticoterapie.
n principal, ne referim la sindromul nefrotic primitiv, n care copilul
prezint tabloul clinico-biologic caracteristic, rspunde la corticoterapie, iar

biopsia renal, dac ar fi efectuat regulat, ar releva leziuni optice minime


glomerulare.
Definiii
Sindromul nefrotic este definit prin prezena urmtoarelor criterii:
Proteinurie de rang nefrotic peste 40 mg/m2/ora din urina pe 24
ore sau indexul proteine/creatinin peste 200 mg/mmol efectuat
din prima urin de diminea,
hipoalbuminemie sub 25 g/l,
dislipidemie,
edeme,
uneori hipertensiune arterial i hematurie (elemente ce
impurific, clasic, acest sindrom).
Remisiunea sindromului nefrotic se refer la obinerea unui index
proteine/creatinina sub 200 mg/mmol din prima urin, sau pe Albustix
negativ/urme, pe o perioad de 3 zile consecutive.
Recderea sindromului nefrotic apare dup remisiune i se definete ca o
cretere a indexului proteine/creatinin peste valoarea de 200 mg/mmol din
prima urin de diminea sau Albustix pozitiv pe o perioad de 3-5 zile
consecutive.
Sindrom nefrotic cu recderi frecvente se refer la cazurile in care pacientul
prezint 2 sau mai multe recderi pe o perioad de 6 luni de la terapia iniial
corticoterapic sau mai mult de 4 recderi n orice perioad pe durat de 12 luni
de la corticoterapia iniial.
Sindrom nefrotic cortico-responsiv = inducerea remisiunii n primele 2
sptamni de corticoterapie, zilnic.
Sindrom nefrotic cortico-dependent = recdere n timpul reducerii
corticoterapiei sau n primele 2 sptamni de la ncheierea acesteia.
Sindrom nefrotic cortico-rezistent = absena unui rspuns favorabil
(inducerea remisiunii) la 4 sptamni de corticoterapie administrat zilnic.
Clasificare
Afectrile glomerulare care produc sindromul nefrotic pot fi mparite
dup etiologie n primare i secundare.
1. Sindrom nefrotic primitiv (idiopatic) este asociat cu leziuni
glomerulare intrinseci, ne-sistemice. Formele histologice sunt diferite funcie de
tipul de afectare glomerular:

Sindromul nefrotic cu leziuni minime aprox. 80% - 90% cazuri


Glomeruloscleroza focal si segmental GSFS
Glomerulonefrita membranoas GNM
Glomerulonefrita membranoproliferativ GNMP
Nefropatia cu IgA i altele.
2. Sindrom nefrotic secundar presupune o etiologie extern rinichiului:
Boli sistemice: purpura Henoch-Schnlein, lupus eritematos
sistemic, vasculite, amiloidoza
Infecii: sifilis congenital, toxoplasmoz, cu citomegalovirus,
hepatita B si C, cu HIV, malarie
Medicamente administrate: penicilamin, sruri de aur,
antiinflamatoare nesteroidiene, mercur, pamidronat, litiu.
3. Sindromul nefrotic poate fi determinat i de anomalii genetice
Sindromul nefrotic congenital (apare pna la 3 luni de la natere)
i sindromul nefrotic infantil (de la 4 la 12 luni)
Sindrom Denys-Drash, Sindrom Frasier, Alport, Sindrom
Galloway-Mowat, Displazie Schimke
Scleroza difuz mezangial
Glomeruloscleroz segmental i focal familial autozomal
recesiv
Glomeruloscleroza segmental i focal familial autosomal
dominant
Sindrom unghie-patel
Sindrom Pierson
Sindrom oculo-cerebro-renal Lowe.
Ca i forme clinice de boal, sindromul nefrotic prezint:
1. Sindrom nefrotic pur
2. Sindrom nefrotic impur (unul sau mai multe din criteriile)
a. Hematurie (+)
b. Hipertensiune (+)
c. Retenie azotat (+).
Din punct de vedere al rspunsului terapeutic la cortizon, sindromul nefrotic
se clasific astfel:
1. Sindrom nefrotic cortico-responsiv

2. Sindrom nefrotic cortico-dependent


3. Sindrom nefrotic cortico-rezistent.
Patogenie
Principala modificare patogenetic n sindromul nefrotic este reprezentat
de creterea permeabilitii peretelui capilarului glomerular, care conduce la
proteinurie masiv i hipoalbuminemie1. Modificrile structurii glomerulare
care determin proteinuria, afecteaz suprafaa endotelial, membrana bazal
glomerular (MBG) sau fenestraiile podocitare2.
Proteinuria selectiv semnific peste 85% din pierderile proteice datorate
albuminuriei. Se presupune c disfuncia limfocitelor T, cu alterarea citokinelor,
conduce la pierderea ncrcrii negative a membranei glomerulare. Este
specific nefropatiei cu modificri minime3.
Proteinuria neselectiv este definit ca o pierdere a tuturor proteinelor
plasmatice i se datoreaz defectului generalizat de permeabilitate, posibil
secundar unui factor plasmatic produs de limfocite (glomeruloscleroza focal segmental)4.
Alterarea podocitelor, secundar mutaiilor genelor NPHS2 (podocin) i
WT1, este ntlnit n sindromul nefrotic corticorezistent5.
Mecanismul imunoalergic
Presupune depunerea de complexe imune circulante antigen-anticorp la
nivel glomerular i declanarea glomerulitei (n lupus, endocardit, hepatita B).
Des cu insuficien renal cronic instalat n 6-12 luni de la debut6.
Mecanismul toxic
Unele toxine sau medicamente determin alterarea filtrului MBG prin:
modificri biochimice ale colagenului din peretele capilar i ale proteinelor
podocitare, MBG fiind normal n microscopia optic.
Fiziopatologia sindromului nefrotic Reducerea volumului intravascular
cu scderea perfuziei renale determin stimularea sistemului reninangiotensin-aldosteron, urmat de creterea reabsorbiei de sodiu. Este
stimulat secreia de hormon antidiuretic care determin creterea reabsorbiei
apei n ductul colector. Important de subliniat este faptul c se pierd proteine cu
funcii eseniale:
1. Proteine transportoare (urmate de ce poate produce absena lor)
Transferina anemie feripriv
Proteina de transport a colecalciferolului tulburri ale metabolismului
fosfo-calcic

Proteina care leag tiroxina hipotiroidie


Proteina ce leag oligoelemente Zn, Cu - tulburri n transportul unor
medicamente.
2. Proteine implicate n procese imunologice (Ig, C1q, C3) - alterarea
opsonizrii, fagocitozei = scderea aprrii anti-bacteriene
3. Proteine implicate in procesele de coagulare
Antitrombina III hipercoagulabilitate cu tendina la tromboze.
Manifestari clinice
Circumstanele declanrii sindromului nefrotic pot fi legate de o infecie
respiratorie, o boal general, evoluia unei nefropatii necunoscute, intoxicaie.
Sexul predominant este masculin (raportul sexelor 2:1), vrsta de apariie
ntre 2 i 5-6 ani.
Debutul poate fi insidios, 2-4 sptamni cu paloare, inapeten, modificri
de comportament (capricios, nelinitit, negativist), edeme cu instalare
progresiv, oligurie, fenomene digestive (greuri, vrsturi, diaree). Debutul
brusc este foarte rar cu edeme instalate n cteva ore, HTA, encefalopatie
hipertensiv, insuficien renal acut sau cardiac n mod exceptional.
Perioada de stare a sindromului nefrotic implica sindrom hidropigen
caracterizat prin urmtoarele semne:
1. Edeme: iniial localizate palpebral i pretibial, se extind perigenital i
la membre, ulterior se pot generaliza. ntrunesc toate caracterele
edemelor renale, clasic descrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, las
godeu la presiune. Edemele pot fi de intensitate variat, de la forme
discrete pna la edeme mari anasarc.
2. Retenia hidro-salin poate duce la ascit, pleurezie, pericardit,
hidrocel.
3. Alte manifestri clinice:
Dilataii venoase la nivelul peretelui abdominal
Hernie ombilical
Prolaps rectal.
Manifestri clinice care pot apare n sindromul nefrotic:
1. Oliguria
2. Hipertensiune arterial reprezint criteriu de impurificare al sindromului
nefrotic, poate fi prezent tranzitor la debut n forma cu leziuni glomerulare
minime

3. Semne de hipovolemie: mucoase uscate, hipotensiune arterial, tahicardie,


4. Semne de peritonit: durere abdominal, creterea n volum a
abdomenului, aprare muscular, oprirea tranzitului intestinal,
5. Infecii frecvente (urinare, respiratorii, cutanate)
6. Tulburri digestive (inapeten, diaree cronic)
7. Tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseal, apatie, somnolen).
Explorri diagnostice
n diagnosticul sindromului nefrotic, sindromul urinar prezint o mare
importan: proteinurie peste 40 mg/m2/or nsoit sau nu de oligurie.
Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei (ISP) are semnifica ie
terapeutic i prognostic (57% din nefropatia cu leziuni glomerulare minime
au ISP <0,10). Electroforeza proteinelor urinare demonstreaz eliminarea
predominant de albumine i transferin (proteinurie selectiv), globulinele se
elimina n cantitate mic, n special IgM, alfa- i betaglobulinele (proteinurie
neselectiva)7.
Hematuria apare n sindromul nefrotic impur, densitatea urinar poate fi
normal sau crescut.
Pentru susinerea diagnosticului sindromului nefrotic i precizrii
etiologiei acestuia sunt necesare8:
Hipoproteinemia - semn cardinal i obligatoriu < 50 g/l
Disproteinemie: scderea albuminelor i gamaglobulinelor,
creterea alfa2- i betaglobulinelor
Scderea transferinei serice
Hiperlipidemie ser cu aspect lactescent9. n special trigliceride i
colesterol crescute.
VSH-ul mult crescut (datorit disproteinemiei)
Hipocalcemie10
Modificri ale coagulogramei (tendina la hipercoagulare) cu
fibrinogen crescut, produi de degradare ai fibrinei crescui,
Antitrombina III sczut.
Modificri ale imunogramei serice - IgG sczut prin pierderi
urinare, IgA sczute rar, IgM crescute.
Uneori IgE crescute la 25% dintre cazuri (n asociere cu atopia).
Fraciunea C3 a complementului seric consumat

Anticorpii antinucleari (pentru copii < 10 ani sau daca sunt


prezente semne de lupus eritematos sistemic)11
Serologia pentru hepatita B i C, HIV, varicel i ASLO pentru
diagnostic diferenial.
Biopsia renal nu se indic de rutin deoarece > 80% dintre cazuri sunt
forme de sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare, responsive la
corticoterapie. Indicaiile biopsiei renale12:
Pre-tratament
o Debut < 1 an sau >10 ani
o C3 sczut
o Hematurie macroscopic, persistent
o Retenie azotat
Post-tratament:
o Recidive frecvente13
o Corticorezistena.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul edemelor:
1. Edemele din insuficiena cardiac - cianotice, declive, asociate cu
alte semne cardiace (hepatomegalie, jugulare turgescente, etc.)
2. Edemele alergice - cu manifestri alergice cutanate, localizate,
eozinofilie, teste de alergie pozitive
3. Edemele hepatice - ascita, hepatomegalie, icter, istoric vechi de
suferin hepatic
4. Mixedemul - infiltraie general, godeul se produce greu i numai
la presiune mare, se asociaz cu bradipsihie, bradilalie,
evidenierea deficitului hormonal
5. Edeme hipoproteice - din malnutriie sau malabsorbie, afeciuni
hepatice
Cadrul stabilit al sindroamelor nefrotice, impune a se diferenia formele:
- nefroza lipoid
- sindroamele nefrotice primare care nu se ncadreaz n nefroza
lipoid
- sindroamele nefrotice secundare (vezi mai sus).
Tratament

Tratament profilactic
Impune profilaxia bolii prin respectarea indicaiilor i contraindicaiilor
vaccinrilor, tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea
diabetului zaharat, etc.
Profilaxia complicaiilor se efectueaz prin tratament corect i dispensarizare.
Profilaxia recaderilor implic evitarea factorilor care pot induce recderile.
Tratament curativ
Tratament igieno-dietetic
Repausul la pat se impune n perioada cu edeme masive. Restricia de lichide
caracterizeaz faza oliguric pn la restabilirea diurezei, avnd n vedere
adaosul de lichide corespunztor pierderilor insensibile si patologice.
Regimul desodat este recomandat n perioada edematoas, cu oligurie sau
hipertensiune arterial. Aportul proteic este adaptat n funcie de retenia
azotat. Dieta normoproteic este recomandat n absena reteniei azotate (2-3
g/kg/zi), proteine cu valoare biologic mare, bogate in aminoacizi eseniali. Se
vor exclude sau limita lipidele animale bogate n acizi grai saturai, se prefer
lipidele vegetale bogate n acizi grai polinesaturai . Glucidele acoper cel mai
mult din necesarul caloric (3-6 g/kg/zi).
Tratament medicamentos
Tratamentul etiologic
n unele forme de sindrom nefrotic secundar se aplic tratamentul
etiologic: penicilin n luesul congenital, antimalaricele n malaria,
tuberculostaticele n tuberculoz.
Tratamentul patogenetic. Este singurul aplicabil ntr-un numr mare
de sindroame nefrotice cu etiologie neprecizat. Corticoterapia
reprezint medicaia de prim intenie14.
Terapie iniial
Prednison 60 mg/m2/zi pentru 4 sptamni (maxim 80 mg); unii
autotri i ghiduri recomand alte scheme terapeutice. La 80% din
pacienii responsivi remisiunea apare dup 14 zile. nc 14 zile sunt
necesare pentru restabilirea albuminemiei la valori normale. n absena
rspunsului la Prednison n primele 30 zile de administrare se consider
c sindromul nefrotic este corticorezistent.

o Apoi Prednison 40 mg/ m2 n regim alternativ pentru 4


sptamni (maxim 60 mg);
o Reducerea treptat a steroidului cu 5-10 mg/m2 pentru fiecare
sptamna pentru alte 4 sptamni, apoi oprirea corticoterapiei.
Pacientul i tutorii legali trebuie informai despre efectele
secundare i riscul corticoterapiei.
Terapia cu metilprednisolon. Metilprednisolon 30 mg/kg/doz (doza
maxim 1g), 6 doze n regim alternativ, apoi Prednison 2 mg/kg/zi, 1
lun continuu, apoi 1 lun discontinuu, urmat de scderea progresiv a
dozei pna la ntrerupere.
Tratamentul recaderilor se efectueaz cu Prednison 60 mg/m2/zi pn la
obinerea remisiunii minimum 4-6 sptmni), apoi 40 mg/m2/zi la 2 zile n
urmatoarele 4 sptamni.
Tratamentul
sindromului
nefrotic
cu
recderi
frecvente/corticodependent impune tratament individualizat cu Prednison n
regim alternativ, timp de minim 3-6 luni, cu doza care poate menine remisiunea
i induce efecte secundare minime - n general 0,5-1mg/kg administrate la 2
zile.
Absena unui rspuns satisfctor la corticoterapie impune adoptarea unei
terapii alternative. Criteriile de introducere a terapiei alternative:
1. Recderi la doze peste 1 mg/kg/zi n regim alternativ
2. Recderi la doze peste 0,5 mg/kg/zi n regim alternativ, nsoit de unul
sau mai multe dintre urmtoarele elemente:
Manifestri clinice severe: hipovolemie, tromboze
Efecte secundare marcate ale corticoterapiei
Noncompliana la tratament
Terapia alternativ

Ageni alchilani : Ciclofosfamida, Clorambucil cu


rezultate bune de lung durat, atestate prin studii clinice numeroase15

Levamisolul16 prin efectul su imunomodulant menine


remisiunea n aproximativ 50% din cazurile de sindrom nefrotic
corticodependente

Ciclosporina A17 utilizat n sindromul nefrotic


corticodependent, uneori (n coala austriac) fiind chiar ca a 2-a linie
terapeutic. Principalul efect advers este nefrotoxicitatea, fiind

necesar monitorizarea atent a funciei renale n timpul tratamentului i


a nivelului seric.

Micofenolat mofetil18

Tacrolimus, datorit nefrotoxicitii rmne opiunea de


a 3-a linie terapeutica19
Tratamentul simptomatic i al complicaiilor
1.Tratamentul sindromului hidropigen
Consilierea tutorilor despre posibilele complicaii ale edemului.
Dieta hiposodat 1500-2000 mg sodiu/zi, restricie moderat de
lichide, diuretice si infuzie de albumin.
Edemele moderate impun utilizarea diureticelor cu aciune lent:
Hidroclorotiazid 1-4mg/kgc/zi po, Spironolacton 1-3 mg/kgc/zi
po
Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4
mg/kgc/zi i.v., dup corectarea volemiei cu Albumina uman 20%
2. Tratament antihipertensiv
Controlul tensiunii arteriale sub percentila 90.
Dieta hiposodat 1500-2000 mg sodiu/zi, exerciii i reducerea
greutaii daca e prezent obezitatea.
Betablocani selectivi de tip Atenolol
Inhibitori ai enzimei de conversie de tip Captopril sau Enalapril,
au i efect de reducere a proteinuriei. Necesit consiliere legat de
contraindicaiile acestor medicamente n sarcin.
3. Antibioterapia
Indicat doar in infeciile intercurente dovedite, va fi intit si
energic
In caz de ascita important, se face profilaxia peritonitei
pneumococice.
4. Protecie gastric dac Prednisonul provoac iritaie gastric, se
iniiaz Ranitidina 4 mg/kg/zi, 2 prize
5.Complicaiile tromboembolice - prevenirea cu tratament antiagregant
plachetar (Dipiridamol 3mg/kgc/zi).
6. Hiperlipemia - tratamentul dietetic este suficient n sindromul nefrotic
corticosensibil.
7. Insuficiena renal acut poate necesita terapie de supleere renal.

Evoluie, complicaii, prognostic


Evoluia
De la introducerea corticoterapiei, mortalitatea prin sindrom nefrotic a sczut
dramatic. Ramne nsa, o boala cronic cu recderi, cu administrare de
medicamente cu efecte adverse semnificative i cu progresie posibil spre
insuficiena renal cronic.
Sunt descrise, astfel, urmtoarele tipuri de evoluie ale sindromului nefrotic:
1. Remisiune: proteinurie <40 mg/m2/or sau proteinuria
determinat cu bandeleta urinar = 0/urme, pentru 3 zile
consecutiv
2. Recadere: proteinurie >40 mg/m2/or sau proteinurie determinat
cu bandeleta urinar = ++/mai mare pentru 3 zile consecutiv, cu
condiia ca bolnavul s fi fost nainte n remisiune
3. Steroid dependent: 2 recderi consecutive survenite n timpul
corticoterapiei sau n primele 14 zile de la sistarea corticoterapiei
4. Steroid rezisten: absena unui rspuns favorabil n primele 4
saptamni de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi.
Complicaii20
Complicaii legate de boal
Infecii microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonit,
septicemie); virale: varicel, rujeol, zona zoster; incidena
crescut a infeciei de tract urinar
Trombo-embolice (datorate hipercoagulabilitaii)21
Retenie masiv de lichide - prin fenomenele compresive pot
induce tulburri funcionale, hernii
Hiperlipemie - poate contribui la amorsarea i ntreinerea
tromboemboliilor dar poate fi responsabil de iniierea i evoluia
aterosclerozei
Insuficiena renal acut
Complicaii legate de tratament sunt efectele secundare ale corticoterapiei,
imunosupresoarelor i a altei medicaii folosite
Prognostic
Sindromul nefrotic pur prezint urmtoarele particulariti:
- Pronostic bun la cei ce rspund la corticoterapia iniial

Recderile sunt mai frecvente n primul an, numrul de recderi nu


afecteaz evoluia natural a bolii (2-4 ani)
- Absena recderilor timp de 2 ani fr corticoterapie se consider
vindecare complet
- Dei rar, este posibil transformarea unui sindrom nefrotic
corticosensibil ntr-unul corticorezistent, cu prognostic rezervat i
risc de evoluie spre boala renal cronic.
Sindromul nefrotic impur este caracterizat prin:
- 1/3 evoluie spre boala renal cronic dup 5 ani
- 1/3 proteinurie persistent
- 1/3 evoluie bun
- 25% risc de recuren dup transplant renal.
Vaccinarea22
Vaccinarea antipenumococic este recomandat.
Imunizarea copilului i a familiei cu vaccin antigripal inactivat se va efectua
anual.
Amnarea vaccinurilor vii atenuate respect unele restricii.
Vaccinarea anti varicel se efectueaza n funcie de evaluarea serologic;
administrarea
de
imunoglobuline
postexpunere
pentru
pacienii
imunocompromisi nonimuni.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rostoker G, Behar A, Lagrue G. Vascular hyperpermeability in nephrotic edema. Nephron.


Jul 2000;85(3):194-200.
Haraldsson B, Nystrm J, Deen WM. Properties of the glomerular barrier and mechanisms
of proteinuria. Physiol Rev. Apr 2008;88(2):451-87.
Haraldsson B, Nystrm J, Deen WM. Properties of the Glomerular Barrier and
Mechanisms of Proteinuria. Physiol Rev. 2008 Apr 1;88(2):45187.
Hamm LL, Batuman V. Edema in the nephrotic syndrome: new aspect of an old enigma. J
Am Soc Nephrol. Dec 2003;14(12):3288-9.
Niaudet P. Podocin and Nephrotic Syndrome: Implications for the Clinician. JASN. 2004
Mar 1;15(3):8324.
Kidney International - Abstract of article: Participation of immunoglobulin E (IgE) in
immune-mediated glomerulonephritis. Kidney Int. 1974 Apr;5(4):2929.
Gupta K, Iskandar SS, Daeihagh P, et al. Distribution of pathologic findings in individuals
with nephrotic proteinuria according to serum albumin. Nephrol Dial Transplant. May
2008;23(5):1595-9.
Cohen EP, Lemann J. The role of the laboratory in evaluation of kidney function. Clin
Chem. 1991;37:785-796

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

22.

Appel GB, Blum CB, Chien S, Kunis CL, Appel AS. The hyperlipidemia of the nephrotic
syndrome. Relation to plasma albumin concentration, oncotic pressure, and viscosity. N
Engl J Med. Jun 13 1985;312(24):1544-8.
Tessitore N, Bonucci E, D'Angelo A, Lund B, Corgnati A, Lund B, et al. Bone histology
and calcium metabolism in patients with nephrotic syndrome and normal or reduced renal
function. Nephron. 1984;37(3):153-9.
Howard AD, Moore J Jr, Gouge SF, Lockard JW, Melton KD, Paulson WD, et al. Routine
serologic tests in the differential diagnosis of the adult nephrotic syndrome. Am. J. Kidney
Dis. 1990 Jan;15(1):2430.
V GB. The role of renal biopsy in nephrotic syndrome. Journal of Postgraduate Medicine.
1994 Jul 1;40(3):135.
Skalova S, Podhola M, Geier P, Tichy T. Renal biopsy in children with steroid-dependent
nephrotic syndrome. Bratisl Lek Listy. 2009;110(10):6479.
Palmer SC, Nand K, Strippoli GF. Interventions for minimal change disease in adults with
nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD001537.
Kyrieleis HAC, Levtchenko EN, Wetzels JFM. Long-term outcome after
cyclophosphamide treatment in children with steroid-dependent and frequently relapsing
minimal change nephrotic syndrome. Am. J. Kidney Dis.2007 May;49(5):5927.
Elmas AT, Tabel Y, Elmas ON. Short- and long-term efficacy of levamisole in children with
steroid-sensitive nephrotic syndrome. Int Urol Nephrol. 2012 Jul 24;
El-Husseini A, El-Basuony F, Mahmoud I, Sheashaa H, Sabry A, Hassan R, et al. Longterm effects of cyclosporine in children with idiopathic nephrotic syndrome: a single-centre
experience. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 Nov 1;20(11):24338.
Chen Y, Schieppati A, Cai G, Chen X, Zamora J, Giuliano GA, et al. Immunosuppression
for Membranous Nephropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of 36 Clinical
Trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Feb28;
Chen M, Li H, Li XY, et al. Tacrolimus Combined With Corticosteroids in Treatment of
Nephrotic Idiopathic Membranous Nephropathy: A Multicenter Randomized Controlled
Trial. Am J Med Sci. Mar 2010;339(3):233-8.
Crew RJ, Radhakrishnan J, Appel G. Complications of the nephrotic syndrome and their
treatment. Clin. Nephrol. 2004 Oct;62(4):24559.
Mahmoodi BK, ten Kate MK, Waanders F, Veeger NJ, Brouwer JL, Vogt L. High absolute
risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with
nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation. Jan 15
2008;117(2):224-30.
Wu HM, Tang J-L, Cao L, Sha ZH, Li Y. Interventions for preventing infection in nephrotic
syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD003964.

Glomerulonefrita poststreptococic
Glomerulonefrita acut postreptococic (GNPS) se caracterizeaz prin apariia,
deseori brusc, a hematuriei, proteinuriei, uneori cu edeme, hipertensiune
arterial, cu sau fr oligurie. Aceasta boal a fost recunoscut pentru prima
dat ca o complicaie survenit dup perioada de convalescen dup scarlatin
(nc din secolul al XVIII-lea). O legtur ntre streptococii beta hemolitici i
glomerulonefrita acut a fost dovedit n secolul XX.
Epidemiologie
Dei incidena glomerulonefritei post-streptococice a sczut n Statele Unite,
aceasta continu s aib inciden mare n alte pri ale lumii, n special n
zonele cu clim tropical unde infeciile pielii sunt comune. E de doua ori mai
frecvent la biei decat la fete. Rata de inciden familial este de aproape
40%, dar nu a fost identificat un marker genetic. Aceast boal afecteaz de
obicei copiii cu vrste cuprinse ntre 2-12 ani. Un istoric sugestiv precede
infecia streptococic i poate include un episod infecios anterior, cum ar fi
faringita, amigdalita sau piodermita.Cazuri epidemice de glomerulonefrit poststreptococic- apar mai ales n rile n curs de dezvoltare n zone cum ar fi
Africa, Indiile de Vest i Orientul Mijlociu. Motivele presupuse se refer la
starea de nutriie a comunitilor, utilizarea deficitar a profilaxiei cu antibiotice
i chiar la factori ce in de streptococi. Mortalitatea - decesul este extrem de rar
la copii (des sub 1%), dar este mult mai frecvent la aduli (chiar atinge 25%).
Aceasta este secundar insuficienei de organ inim (cea cardiac congestiv)
i rinichi azotemiei din injuria renal acut (apare la 25-40% din copii).
Etiologie
GNPS urmeaz infecia datorat doar unor anumite tulpini de streptococi
numite nefritigen(ic)e. Organismele incriminate sunt ntotdeauna streptococii
din grupa A. GNPS urmeaz i unor piodermite cu tipurile streptococice- M 2,
47, 49, 55, 57, 60 i faringite cu streptococi M tipurile 1, 2, 3, 4, 12, 25, 49.
Mecanismul patogenic care conduce la alterarea membranei glomerulare.
Dovezi clinice precum i serologice sugereaz c GNPS este o tulburare
complex de natur imun, cauza exact a interaciunii antigen-anticorp este
neelucidat complet. GNPS este considerat a fi o boal mediat imun, n care
un complex imun care conine un antigen streptococic este depus n glomerulii
afectai. Dimensiunea membranei bazale glomerulare (MBG) i dimensiunea
porilor sunt de asemenea factori importani. Cele 2 antigenele izolate de
streptococi nefritogenici sunt n curs de cercetare. Anticorpii de exotoxin B i

PA-Ag sunt cu valori crescute la majoritatea pacienilor cu APSGN. PA-Ag este


de asemenea cunoscut pentru activarea cii alterne a cascadei complementului,
care se ntmpl s fie activat n mod preferenial la persoanele cu GNPS. n
plus fa de antigenele streptococice, factorul reumatoid, crioglobulinele
modificate i anticorpii serici antineutrofile citoplasmatice sunt prezeni la unii
dintre aceti pacieni. Semnificaia patogenic a acestui rspuns autoimun nu
este deplin lmurit.
Afeciunea poate aprea sporadic sau epidemic. Incidena pare a fi n scdere n
Statele Unite i Europa de vest, dar cazuri sporadice de boal continu s fie
raportate n ntreaga lume. Prevalena nefritei variaz considerabil n rndul
persoanelor cu infecii sporadice cu streptococi de grup A. Motivul pentru
aceast variabilitate nu este deplin cunoscut.
Prognostic - Datele cumulate ale studiilor publicate nainte de 2000 cu 5 pn la
18 ani de urmarire indic sumarul de urin rmas anormal la 17,4%, proteinuria
n 13,8%, hipertensiunea arterial n 13,8%, i azotemie la 1,3%. Un studiu
recent din Australia a demonstrat c GNPS favorizeaz apariia bolii renale
cronice.
Manifestri clinice
O perioad de laten are loc ntotdeauna ntre infecia cu streptococ i debutul
simptomelor glomerulonefritei acute. n general, perioada de laten este de 1-2
sptamni dup o infecie faringian i 3-6 dup o infecie a pielii. Apariia unor
semne i simptome n acelai timp cu faringita este probabil prin implicarea
imunoglobulinei A (nefropatie IgA), mai degrab dect o GNPS.
Urina este nchis la culoare (descris semiologic difert ca - maro, ca ceaiul
negru, cola sau de culoarea splturii de carne). Acesta este adesea primul
simptom clinic. Urina nchis la culoare este cauzat de hemoliza eritrocitelor,
care au ptruns prin membrana bazal glomerular i au trecut n sistemul
tubular. Edemul periorbital apare rar la nivelul feei sau pleoapelor, des brusc
instalat. De obicei, este observat dup trezire, dimineaa i, n cazul n care
pacientul este activ, tinde s dispar la sfritul zilei.
Simptome nespecifice - atipice
Acestea pot include stare de ru general, slbiciune, anorexia i sunt prezente la
50% dintre pacieni.
Sindromul nefritic acut cu edem, hematurie, hipertensiune, cu sau fr oligurie
este cea mai frecvent modalitate de prezentare a bolii. Aproximativ 95% din
cazuri clinice au cel puin 2 manifestri, iar alte cazuri (pn la 40% dup unii
autori) au sindrom nefrotic acut. Edemele sunt prezente n 60-90% din cazuri.

Scderea fluxului sanguin care se manifest i retenia hidrosalin conduce la


edem. Hipertensiunea arterial apare n 60-80% din cazuri i este mai frecvent
la aduli. n 50% din cazuri, hipertensiunea poate fi sever; cu toate acestea,
cele mai multe ori este tranzitorie, cu normalizarea ei la restabilirea ratei de
filtrare glomerular i cu normalizarea volumului plasmatic. n cazul n care
hipertensiunea persist, este un indicator al progresiei la un stadiu cronic sau
boala nu este glomerulonefrita post-streptococic. Hipertensiunea este
considerat a fi rezultatul srii n exces i a reteniei de ap. n ciuda reteniei
excesive de sodiu, concentraia plasmatic de peptid natriuretic atrial e crescut.
n aceste condiii aceasta sugereaz c rinichii nu rspund la peptidul natriuretic
atrial. Activitatea reninei plasmatice este de obicei sczut, o inhibare a
inhibitorilor enzimei de conversie poate fi un tratament eficient pe termen scurt,
pentru acest hipertensiune, cu implicarea reninei. (Parra) Encefalopatia
hipertensiv apare la nu mai mult de 5-10% din pacieni, des fr sechele
neurologice. Oliguria este prezent n 10-50% din cazuri, iar n 15%, cantitatea
de urin eliminat este mai mic de 200 ml. Oliguria este adesea tranzitorie, cu
diurez normalizat care reapare n decurs de 1-2 sptmni. Hematuria este
prezent n mod universal. n 30% din cazuri, hematuria franc este vizibil.
Disfuncie ventricular stng cu sau fr hipertensiune arterial sau pericardit
poate fi prezent n timpul fazelor congestive acute dar i n convalescen. n
cazuri rare, persoanele cu GNPS prezint semne de hemoragie pulmonar.
Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni glomerulonefritice: boala
membranelor bazale, crioglobulinemia, glomerulonefrita membranoproliferativ, glomerulonefrita nonstreptococic asociat cu infecii, nefrita
lupic.
Explorri de laborator
Dovezile unei infecii streptococice ce a precedat boala prin modificareatitrurilor de anticorpi antistreptococici sunt prezente la mai mult de 95% din
pacienii cu faringit i 80% dintre pacientii cu infecii cutanate n antecedente.
Antistreptolizina O (ASLO), anticorpii anti-DNA, anti-hialuronidazic i antiADN-az sunt de obicei pozitivi dup faringit, ultima avnd valori mai mari
ales n infectii ale pielii. Titrurile ASLO sunt frecvent utilizate pentru a
documenta infecia cu streptococ. n general, titrurile de anticorpi sunt crescute
la o saptmn, maxim la o lun, i scad ctre niveluri normale dup mai multe
luni. Valorile crescute ale ureei serice i valorile creatininei reflect scderea
ratei de filtrare glomerular care poate aparea n faza acut, deobicei tranzitoriu.
Valorilor serice sczute ale complementului - dovada interaciunii antigen-

anticorp sunt o prezen universal valabil n faza acut a bolii. Cei mai multi
pacieni au o marcat scdere a concentraiei serice de C3. Activarea cii
alternative a complementului, sistemul care este considerat a fi responsabil
pentru celelalte valori sczute de fraciuni ale complementului. La unii pacieni,
nivelurile de C2 i C4 pot fi, de asemenea, sczute, dar ntr-o msur mai mic,
ceea ce sugereaz c ambele ci -clasic i alternativ ale sistemului
complement sunt activate. n cele mai multe cazuri necomplicate, nivelurile
complementului reven la normal n 6-8 sptmni. Ocazional, nivelurile sczute
ale complementului pot persista timp de 3 luni. Gradul de reducere a nivelurilor
serice ale complementului nu are nici o semnificaie de prognostic. Complexe
imune circulante i crioglobulinele se gsesc n 60% din cazuri, iar factorul
reumatoid se gsete n 43% din cazuri.
Sumarul de urin
Rezultatele acestuia sunt ntotdeauna anormale. Hematuria i proteinuria sunt
prezente n toate cazurile. Sedimentul prezint celule eritrocite, uneori leucocite
i cilindrii (mulaje ale tubilor formate din celule roii/mulaje granulare).
Dismorfismul eritrocitar indic o hematurie glomerular. Hematuria se rezolv
de obicei n termen de 3-6 luni, dar poate persista atta timp ct 18 luni.
Proteinuria poate fi usoara sau mai sever (nefrotic)-aproximativ 5-10% .
Proteinuria, de obicei, dispare n ase luni. Acesta aduce un prognostic mai
sumbru.
Diagnostic pozitiv-confirmare
GNPS este adesea un diagnostic clinic i necesit detectarea glomerulonefritei
i dovezile de infecie streptococic antecedent. Caracteristici atipice n faza
iniial, care sugereaz biopsia renal includ urmtoarele: absena perioadei
dintre infecia cu streptococ i glomerulonefrita acut, anuria, deteriorarea
rapid a funciei renale, nivelurile serice normale ale complementului cu ASLO
nemodificat, manifestri extrarenale de boli sistemice, nicio mbunatatire sau
scderea continu a ratei de filtrare glomerular la 2 sptmni, persistena
hipertensiunii peste dou sptmni iar mai apoi hematuria microscopic
persistent peste 18 luni, proteinuria persistent peste 6 luni.
Modificrile macroscopice ale rinichilor afectai includ: mrirea simetric la
aproximativ 25-50%, pe suprafeele tiate - edemul interstiial, glomeruli pot fi
remarcai ca puncte translucide gri / rocat, iar la microscopie optic constatare
cea mai izbitoare este hipercelularitatea glomerulilor care sunt afectai difuz i
ntr-o msur aproximativ egal.

Tratament
Terapia simptomatic este recomandat pentru pacienii cu glomerulonefrit
acut post-streptococic (GNPS) i ar trebui s se calibreze funcie de
severitatea clinic a bolii. Scopul principal este de a controla edemul i
tensiunea arterial. n timpul fazei acute a bolii, se va restriciona sarea i
consumul de ap. Dac edemul este semnificativ sau hipertensiunea dezvoltat
e mare se administreaz diuretice. Diureticele de ans cresc diureza,
mbuntesc starea aparatului cardiovascular i scad hipertensiunea arterial.
Pentru hipertensiunea arterial necontrolat de diuretice, de obicei, blocantele
canalelor de calciu sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sunt
utili. Pentru hipertensiunea malign, nitroprusiatul intravenos sau ali ageni
parenterali disponibili pot fi folosii. Indicaiile pentru dializ includ starea care
pune n pericol viaa, hiperpotasemia necontrolat i manifestrile clinice de
uremie. Restricionarea n activitatea fizic este justificat n primele zile ale
bolii, dar nu este necesar n momentul n care pacientul se simte bine.
Steroizii, medicamentele imunosupresoare i plasmafereza nu sunt indicate. O
biopsie renal este indicat pentru pacienii cu insuficien renal rapid
progresiv. Dieta indicat este cu 2 g de sodiu pe zi i restricie la 1 litru de
lichide zilnic pentru copiii mari.
Tratamentul specific pentru infecia cu streptococ este o parte important a
regimului terapeutic. Pacienii trebuie s se trateze, dar i membrii de familie,
precum i orice contacte apropiate, care sunt potenial infectate. Culturi
faringiene ar trebui s fie efectuate pentru toate aceste persoane. Tratamentul cu
penicilin G, oral (250 mg de 2 ori zilnic pentru 10 zile) sau eritromicina (250
mg de 2 ori zilnic, pentru 7-10 zile) pentru pacienii alergici la penicilin. Acest
lucru ajut la prevenirea nefritei la purttori i ajut la prevenirea rspndirii
tulpinilor nefritogene. n timpul epidemiilor, recomandm ca persoanele cu risc
ridicat, inclusiv contactele apropiate i membrii de familie, s primeasc
tratament profilactic.