Facult de mdecine-Stif-

du dossier :

Dpartement de chirurgie dentaire Encadreur :Dr.MAAROU

F
C.H.U SAADNA ABDENNOUR
Service dO.D.F

FICHE CLINIQUE
1. ETAT CIVIL DU PATIENT :
Nom :..
Prnom :.........
Date de naissance :.
Adresse :
Tuteur :............................
Tel :
2. INTERROGATOIRE :
Motif de consultation :

Est-ce-que le patient a suivi dj un traitement

orthodontique ?..................................................
..........
Si oui,
quand ?..............................................................
.
Est-ce-que lun des membres de la famille
prsente les mmes
anomalies ?........................................................
...
Habitudes dformantes :

Date dvolution de la premire temporaire :

3. ANAMNESE GENERALE :
Parents, frres et surs :
Nombre denfants :
Taille du pre :
Taille de la mre :
Malpositions dentaires familiales :
..............

...
Maladies de la mre durant la grossesse :
Oui [ ] / Non [ ].Lesquelles ?

Enfant :
Accouchement :
o A terme [ ]
o Retard dejours
o Prmatur de .jours
o Sans complications [ ]
o Avec complications [ ]
Dformation la naissance :

Premire enfance :
o Nourriture au sein [ ] / au biberon
[ ]
o Utilisation dune sucette [ ]
o Caries prcoces [ ]
Contrles mdicaux frquents : oui [ ] /
non[ ]
Maladies dordre gnral :

Diabte [ ]anmie [ ]hmophilie [ ]

allergies [ ]
Rachitisme [ ]poliomylite [ ]
Autres :

.
Oprations :
o Vgtations [ ]
o Amygdales [ ]
o Autres :

...
Rhumes frquents : oui [ ] / non [ ]
Maux doreilles : oui [ ] / non [ ]
Position durant le sommeil :
o Sur le dos [ ]
o Sur le ventre [ ]
o Sur le ct [ ]
o Bouche ouverte [ ]
o Renflement [ ]
Respiration : bouche ouverte
o Toujours [ ]
o Jamais [ ]
o Parfois [ ]
Dfaut de prononciation : oui [ ] / non [
]
Equilibre psychique :
o Difficult dentente oui [ ] / non
[ ]
o Difficults scolaires oui [ ] / non [ ]
4. ANAMNESE DENTAIRE :
Brossage des dents :

 Rgulier [ ] / irrgulier [ ]
Combien de fois par jours ?
................
Contrle de la carie : oui [ ] / non [ ]
Hygine bucco-dentaire :
Bonne [ ]
Moyenne [ ]
Mauvaise [ ]

5. EXAMEN GENERALE :
Taille :..
Poids :..
Typologie de la tte :
Brachycphale [ ]
Msocphale [ ]
dolichocphale [ ]
Asymtrie [ ]
Cicatrices [ ]
Malformations au niveau de :
Oreille [ ]
il [ ]
Nez [ ]
Adnopathies cervicales : oui [
]
Aspects des doigts des mains :
Ongles rongs : [ ]
Dformations de doits : [ ]
Dveloppement psychique :
Normal
Retard

] / non [

 Perturb
Attitude durant lexamen :
Rfractaire [ ]
Anxieuse [ ]
Indiffrente [ ]
Intresse [ ]
Cooprative [ ]

6.EXAMEN EXO-BUCCAL :
Inspection :
Examen de face :
o Visage :

.
o Face :

........
o Front :

....
o Nez :
-Stade de maturation :
-Orifice narinaires :
o Lvres :
-morphologie normale ? OUI[ ] / NON [ ]
-Epaisseur
du
vermillon :
..
-Longueur
bicommissurale :

-Rapport
en
position
de
repos :
.
-Le
sillon
labio-mentonnier :

-tonicit
musculaire :.........................................................
........
o Menton :
-forme :
-symphyse mentonnire :
o Joues :

.
Examen de profil :
o Impression
densemble :

o Type
de
profil :

..
o Front :...................................................................
......................
-position
par
rapport
au
profil :
..
o Lvres :
-forme :

..
-rapport des lvres entre elles (stomion) :
..
-position
par
rapport
au
profil :
.
o Menton : -situation par rapport au profil :

-Eminence mentonnire :
..
Palpation :
A.T.M :
-chemin
douverture
buccale :

..........................................................................
.................
-Chemin
de
fermeture :

-Anomalie
articulaire :
..
Adnopathies :

.
Muscles
labiaux :
..
Muscles
jugaux :...............................................................
.......
6. EXAMEN ENDO-BUCCAL :
Hygine :
Anomalies dentaire :
Dcalcifications [ ]
Hypoplasies [ ]
Dyschromies [ ]
Autres :

Obturations :
Absentes [ ]

 Se limitent 2 ou 3 dents [ ]
Nombreuses [ ]
Caries :
Absentes [ ]
Rares [ ]
Nombreuses [ ]
Gencives :
Saine [ ]
Enflamme [ ]
Hypertrophique [ ]
Hyperplasique [ ]
Langue :
Aspect normal [ ]
Aspect anormal [ ]
Macroglossie [ ]
Insertion
du
frein
lingual :
..
Autres :

Interposition au repos : frontale [

]/
Latrale [ ]
Interposition lors de la dglutition :
frontale [ ]/ Latrale [ ]
Interposition lors de la phonation :
Oui [ ] / non [ ]
Maxillaires :
Distance
inter-occlusale :
................
Morphologie de larcade suprieure :
.

 Morphologie
de
larcade
infrieure :
..

..
Face internes des joues :

.
Insertion des freins labiaux :
..............................................................................
..............................................................................
...................................
Anomalies :
Au niveau du :
Vestibule [ ] /Plancher [ ]/ Palais dur [ ]/
palais mou [ ]
Opre [ ] / non opre [ ] / oprer [ ]
Amygdales palatines :
o Normales [ ]
o Absente [ ]
7. EXAMEN DES FONCTION :
Dglutition :
Normale [ ]
Anormales [ ]
-langue interpose [ ]
-contraction de lorbiculaire des lvres [ ]
-contraction des muscles de la houppe du
menton [ ]
Phonation :
Normale [ ]
Dfectueuse [ ]
Respiration nasale :
Libre [ ]
Difficile [ ]

 Impossible [ ]
8. EXAMEN DE LA DENTURE ET DE LOCCLUSION :
A.
Examen de la denture:
Formule dentaire :

Age
dentaire
selon
Chteau :

B.

Examen occlusal :
Examen statique :
Sens
transversal

Sens vertical

Sens
sagittal

Incisives
Canines
Molaires
Examen dynamique :
Mouvement
de
propulsion :
..

.
Mouvement
de
rtropulsion :
..


.
Correspondance entre RC ET ICM : oui [ ] /
non [ ]

.
Mouvements
de
latralit :.................................................

9. ANALYSE RADIOGRAPHIQUE :
Date
de
la
radiographie :

Formule
dentaire :
.
Dents
surnumraires :

Agnsies :

Malpositions :

.
Caries :

Anomalies de formation de lmail :

...

.
A.DENTURE AU MAXILLAIRE :
o Eruption
acheve
de :
.

o Germes
prsents :
.

o Germes
absents :

....................................................................
.................
o Stades de formation :
-stade
coronaire :
..
-stade
corono-radiculaire :
.
-stade
ddification
radiculaire :

o Rhizalyse :

B.DENTURE A LA MANDIBULE :
o Eruption
acheve
de :
.
o Germes
prsents :
.

o Germes
absents :

....................................................................
.................
o Stades de formation :
-stade
coronaire :
..

-stade
corono-radiculaire :
.
-stade
ddification
radiculaire :

o Rhizalyse :

Stade druption :
-Normal
[
]:

.
-Avanc
[
]:

-Retard
[
]:

Diffrence entre lge chronologique et

dentaire :...

C.CHRONOLOGIE DERUPTION :
-AU
MAXILLAIRE :.......................................................
..............
-A
LA
MANDIBULE :
.........

D.

ENVIRONNEMENT BUCCAL :

10.EXAMEN DES MOULAGES ET ANALYSE DE

PLACE :
A. Forme et symtrie des arcades :
Arcade
suprieure :
..
Arcade
infrieure :

B .Palais :
-Forme :

-Profondeur :
.
C. Malpositions dentaires :
Arcade suprieure :
-Bloc
incisif :

.-Segment latral droit :

-Segment
latral
gauche :

..
Arcade infrieure :
-Bloc
incisif :

-Segment
latral
droit :

-Segment
latral

gauche :

..
E. Rsultats supplmentaires :
12+11+21+22 =mm
-Possibilits de gain de place :
o Par expansion :
- Au maxillaire :
- A la mandibule :
o Par redressement des 6 :
- Au maxillaire :
- A la mandibule :
o Par rotation des 6 :
- Au maxillaire :
- A la mandibule :
o Par lutilisation du Lee Way space :
- Au maxillaire :

- A la mandibule :
F. Indices et mensurations :
a) Recouvrement et surplomb :
Mesur

Observation

Over
bite
Over jet
b) Indice de Chteau :
P10 SUP

P10INF
c) Arc incisif : sommes des diamtres MD des 4 incisifs
Calcul
A SUP

Thorique
30mm

A inf

24mm

Observation

d) Longueur darcade : L=p10 *O,4

thoriqu
e

mesur

L
SUP
L
INF

calcul

Observation

D
G
D
G

e) Indice de PONT (A*100/64)

MESURE
D6G6 SUP

THEORIQUE

OBSERVATION

D6G6 INF

f) Indice dIzard
BZC

BZO

LM
Mesure

LM
calcule

MAX
SUP

g) Longueur de la base maxillaire :

h) DDM antrieure (analyse de Nance) :

Place disponible ED
SUP

Inf

Place ncessaire
EN

observation

i)

DDD (analyse de Bolton) :

Disproportion de la 6 la 6 :
( des 12 dents mand / des 12 dents max) 100
=

Disproportion de la 3 la 3 :
( des 6 dents mand / des 6 dents max) 100
=

..
................................

Rsum et commentaires:
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
............................................................
11. EXAMEN DES PHOTOGRAPHIES :
ANALYSE DE FACE :
Dans le sens vertical:

*Hauteur des tages :

..............................

..
*Front:

Largeur : mm
Longueur:.mm
*Lvre:
- Stomion
-Epaisseur de vermillon : .mm
-Largeur de la lvre suprieure :.mm
-Largeur de la lvre infrieure: ..mm
-Longueur bi-commissurale : mm6
- Points bicommissuraux par rapport aux axes
pupillaires (distance) :
Droit :mm
Gauche :mm
*Menton :
- Forme :

- Sillon labio-mentonnier :
..
Dans le sens transversal :
- symtrie faciale :

*Nez :
-les orifices narinaires :
..
ANALYSE DE PROFIL :
Selon la ligne de simon et la ligne d'izard :

......
-Type du profil :

.
- Glabelle :

-Nez :

.
-Lvres :

..

...
-Menton :

ANALYSE ENDO-BUCCALE :
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

..................................................................................................
..................................................................................................
................................