Sunteți pe pagina 1din 50

Patologia chirurgicala a

mediastinului

Curs nr 6

Rapel anatomic
Delimitarea mediastinului

Anterior plastronul costal

Posterior coloana vertebrala

Inferior : diafragmul

Superior: defileul cervicomediastinal (apertura toracica sup.)

Lateral cele doua pleure


mediastinale

Rapel anatomic
Impartire variabila

Anatomisti chirurgi radiologi

3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)

3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)

Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri


anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.

Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de


origine si localizare

Compartimentarea mediastinului I
Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis
Mediastin superior
Mediastin inferior:

Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

Mediastinul-vedere anterioara

Compartimentare mediastin

Mediastinul superior
Limite

Superioara-planul aperturii toracice superioare


Inferioara plan oblic care trece prin unghiul
sternal si marginea inferioara a corpului
vertebrei T4
Anterioara-manubriul sternal
Posterioara- ultimele 4 vertebre toracale
Laterale- fetele mediastinale ale plamanilor

Mediastinul superior-continut
Originile ms sternohioidieni si

sternotiroidieni
Timus, portiunea sup a VCS
Vene brahiocefalice, N. frenici
Trunchiul brahiocefalic, artera
carotida comuna stg.
Traheea, crosa aortei, crosa v.
azygos
A. subclaviculara stg, n. vagi
N. laringeu recurent stg, esofag
Canalul toracic, partea superf.
a plexului cardiac

Mediastinul anterior
-limite si continutLIMITE
Anterior-corpul sternului
Posterior-fata anterioara
a pericardului fibros
Superior-plan oblic care
trece prin unghiul sternal
si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
Inferior-diafragmul

CONTINUT

- 2/3 inf. - cardiopericardic


1/3 sup. (deasupra spatiului III

intercostal)

Timusul sau vestigiile sale;


Plan venos brahiocefalic (post.);
Tesut conjunctiv si grasime;
Citeva vase de singe;
Marginile anterioare ale pleurei
(sinusurile costomediastinale) ;
Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile
supraaortice (TABC, ACS,AscLdt);
Nervii frenici si vagi;
Tesut celulo-limfatic si ganglionar

Continutul mediastinului anterior

Mediastinul mijlociu-limite
Anterior-plan tangent la fata

ant. a pericardului fibros


Posterior-plan frontal ce trece
prin baza inimii
Superior-plan oblic ce trece
prin unghiul sternal si marginea
inferioara a corpului vertebrei
T4
Inferior- diafragmul
Lateral-fetele mediastinale ale
plamanilor

Continutul mediastinului mijlociu


Traheea si bronsiile principale
Noduli limfatici

Inima/pericard
Aorta toracica
Ductul toracic, venele azygos
Vasele brahiocefalice
Vena cava
Arterele pulmonare principale
Venele pulmonare
12

Mediastinul posterior-limite
Anterior-plan frontal care

trece prin baza inimii


Posterior-corpurile
vertebrale T5-T12-L2
Superior-plan oblic care
trece prin unghiul sternal
si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
Inferior- diafragmul
Lateral-fetele mediastinale
pulmonare

Continutul mediastinului posterior


sistem nervos autonom (nervi

si ggl nervosi paravertebralilant simpatic toracic, nervi


splahnici),
Nervii vagi
Esofagul
Aorta descendenta,
Venele azygos,
Ductul toracic,
grasime,
ggl limfatici

14

Sindrom mediastinal
Sindrom clinico-radiologic (etiologie variata)

caracterizat prin marirea Rx a mediastinului


si/sau tulburari compresive sau invazive ale
marilor cai vasculare, aeriene, digestive si
nervoase ale mediastinului.

Nu include bolile cordului

Sindrom mediastinal-etiologie
Tumori primitive, metastatice
Adenopatii benigne, maligne
Mediastinite acute, cronice
Anevrisme aortice
diverticuli esofagieni
megaesofag
Emfizem mediastinal

Manifestari clinice sdr mediastinal


Simptomatologie proprie, nespecifica, saraca

(t.maligne, tbc, sarcoidoza etc.)


Simptomatologie de imprumut
Sindromul mediastinal-prin compresiune/ invazie
--compresiune: trahee, bronsii, esofag, artere
mari, vene, canal toracic, nervi

Manifestari clinice sdr mediastinal


Compresiunea traheei

Dispnee
Tiraj suprasternal, supraclavicular
Cornaj
Jena retrosternala

Compresiunea bronsiilor mari

Stridor
Presiune retrosternala, dispnee
Tuse uscata, metalica / bitonala
Raluri bronsice

Manifestari clinice sdr mediastinal


Compresiunea esofagului
Disfagie intermitenta
Odinofagie
Regurgitari, varsaturi-tardiv
Compresiunea Ao si ramificatiilor

Pulsatii suprasternale, supraclaviculare


Puls radial / carotidian scazut, inegal, asincron
hipoTA, Indice oscilometric scazut
Suflu sistolic Ao / Pulmonar

Manifestari clinice sdr mediastinal


Compresiunea venei cave superioare

Staza cerebrala:cefalee, acufene, epistaxis,


insomnie/somnolenta
Cianoza fetei, membrelor superioare, edem in
pelerina
Circulatie venoasa colaterala-confluenta v.azigos
Deasupra: staza cefalica+m.super, fara circulatie
colat superficiala
Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui
La niv.confluentei: circ.colat. pe torace, abdomen
superior

Manifestari clinice sdr mediastinal


Compresiunea venei cave inferioare

Circulatie colaterala pe abdomen, la baza toracelui

Compresiunea canalului toracic

Pleurezii cu revarsat chilos


S.Mntrier: hiperestezia hemitoracelui, m.sup.stg,
abdomenului, pleurezie bilaterala, ascita, edeme
m.infer.

Manifestari clinice sdr mediastinal


Compresiuni nervoase
Dureri toracice inconstante, variate

N recurent: disfonie, voce bitonala


N frenic: pareza diafragmatica, sughit
N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari respiratorii
Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner
Plex brahial: brahialgii, umar dureros, paralizii, atrofii
m.sup.
Medulare: tumori prin gaurile de conjugare in haltera

Sdr mediastinal-diagnostic paraclinic


Radioscopia si Rx-grafia

- AP si profil: sediul, volumul, forma, conturul, structura


Cu substanta de contrast
- esofagografia, bronhografia, Ao-grafia, cavografia,
angiocardiografia

CT de electie, analiza spatiala, extensia


- cu substanta de contrast: diferentierea struct vasculare
RMN-complementara / alternativa la CT, lipsa iradierii
- examenul marilor vase fara contrast
Biopsii -din tumora, sub control CT

Toracotomie minima cu mediastinoscopie

Patologii infecioase
Mediastinite acute
Generate de bacterii/fungi
Genereaz formarea de colecii abcese (drenaj +++)
Semne infecioase patente
Evoluie foarte rapida
Mediastinite cronice fibrozante
Tuberculoase
fungi

Mediastinite acute
Spontane =Rare (infectii ORL/dentare)
Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului

Cancere
Corpi strini
Investigaii endoscopice (esofag + bronhii)
Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)

Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++)

Tablou mai sters decat cele ce rezulta in urma perforarii


esofagului

Radiologic
Lrgire mediastinala
Aer la nivel mediastinal
Drenaj in pleura cu empiem
Diagnostic rapid esenial
Mortalitate ridicata (minim 20%)
Tratament: DRENAJ foarte important +ATB

viguroasa probabilista + Reanimare energica


esentiala

Mediastinitele cronice sclerozante


Evoluie lenta cu scleroza progresiva a esutului

mediastinal
Etiologie infecioasa (cu punct de pornire in general un

ggl mediastinal)

Histoplasma capsulatum (majoritatea)

Mycobacterium Tuberculosis

Rareori alte etiologii

Unele cazuri sunt idiopatice

Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retroperitoneal , retro-orbital

Pneumo-mediastinul
Prezenta de gaz in mediastin
Cinci origini posibile

Plmnul -ruperea unor alveole,criza de astm bronsic, trauma


toracice, ventilaie artificiala, expir cu glota nchisa
Cile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive)
Esofag -efort de voma, travaliu, neoplasme
Gat- traume, chirurgie, extracii dentare !!! (rarisim)
Cavitatea abdominala -pneumoperitoneu

Clinica
Durere retrosternala
Dispnee uneori foarte severa
Emfizem subcutan cervical
Semne de compresie cava daca aerul nu scap

spre gat
Radiologie: uoara
Imagine clara car nconjoar opacitatea cardiaca si a
butonului aortic
este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila

Pneumomediastin

Masele mediastinului antero-superior


Reprezinta circa din totalul maselor mediastinale
Cuprind:

Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic,


timolipom)
Tumori germinale
Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
Limfoame
Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale

Pseudotumori
leziuni
trauma

vasculare - aorta

Gusele intratoracice (mediastinale)


Frecvent intilnite in practica clinica
20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin
antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau
posterior)
Guse multinodulare

Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene

80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior

20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

Rareori izolate de glanda tiroida

Gusele intratoracice (mediastinale)


Majoritatea sunt guse multinodulare
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
Clinic:
Asimptomatice IN GENERAL,
Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)
Predominenta feminina 3-4/1

Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida


dar pot fi si chistice; pot prezenta calcificri.
Tratament: rezectie chirurgicala.

Mase situate in mediastinul anterior


Hiperplazii timice

Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie)


Hiperplazii adevrate (asociate cu miastenia gravis)

Timoamele
Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior
Locul II in cadrul tumorilor mediastinale
Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
Clinica:
asimptomatice,
1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
pina la pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent
miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura)
Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune

Timoame
Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior,
intre 5-10 cm, rareori calcificari
Anatomie patologica:

neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature)


solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice
majoritatea au capsula fibroasa
34% timoame invazive invadeaza grasimea mediastinala, pleura,
pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii
metastazele limfatice sau hematogene sunt rare

Timoame
Tratament:
chirurgical,
radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate),
chimioterapic (timoame invazive)

Comportament eterogen
Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa
recidiva)
Uneori se comporta ca o tumora agresiva
Invazia structurilor de vecintate condiioneaz prognosticul

Alte tumori timice


Carcinoame timice
Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate)
Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate metastaza in
timus
Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid
pleural/pericardic

Carcinoidul timic
Tumora rara , histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari
Clinica:
50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau
sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom carcinoid)
Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie
Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)
Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de
hemoragie si necroza, uneori calcificari.
Tratament de electie chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)

Alte tumori timice


Timolipoame
~5% din tumorile timusului, tumori benigne cu crestere lenta
Asimptomatice chiar si cnd sunt foarte mari
Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut
adipos si tesut timic, excizia chirurgicala este curativa

Chisturile timice
Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)
Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)
Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine
circumscrise, uni sau multiloculate
Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie
Chirurgia = terapia de electie

Tumorile germinale mediastinale


Caracteristici:
Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)
(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive rau
plasate in mediastin in timpul embriogenezei
Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%)
Histologic, sunt identice cu cele gonadale.
Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)
Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora
primitiva gonadica)
Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu
suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna

Tumorile germinale mediastinale


Teratoamele mediastinale
mature - apar frecvent la copii si adulti tineri
imature (tesut fetal) sunt rare
prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.

malign (teratocarcinom) rare


Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori
germinale maligne.

Seminomul mediastinal
sunt foarte sensibile la radio si chimioterapie
10% din pacienti pot avea nivele crescute de HCG
Prognostic mai bun dect celelalte forme de tumori germinale maligne

Tumori germinale maligne nonseminomatoase


Includ

carcinomul embrionar
tumorile sinusului endodermic
coriocarcinomul
tumorile germinale mixte

Caracteristici:

tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale
Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)
FP si HCG frecvent pozitivi
sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter.
Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare
chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic

Metastazeaza frecvent

Tratament=Chimiotherapie Chirurgie

Alte tumori ale mediastinului anterior


Limfangiomul mediastinal
Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare
citiva cm)
Este o tumora a copilului foarte tinar
Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi
infiltrante.
Tratament chirurgical: dificil.

Tumori ale paratiroidelor


Cel mai frecvent sunt adenoame
10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si apar in mediastinul
anterior (in vecinatatea timusului)
Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa
paratiroidectomie cervicala)
Histologic, sunt identice cu cele cervicale
IRM metoda fiabila de dg.

Mase situate in mediastinul mijlociu


Marea lor majoritate sunt adenopatii
Limfoamele mediastinale reprezint cea mai frecventa tumora
mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
Tumorile traheale
Chisturile bronhogenice
Hernii diafragmatice
Paraganglioame aortopulmonare
Derivate din sistemul nervos autonom

Mase situate in mediastinul mijlociu


Mase situate in sinusul costofrenic anterior

Grsimea pleuro-pericardica
Herniile prin gaura lui Morgagni
Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)

Leziuni vasculare (false tumori)

Anevrisme artera pulmonara


Dilataii ale venei azygos
Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei

Mase situate in mediastinul posterior


Tumori cu origine nervoasa
Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
Neurinoame (schwannoame)
Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
Imposibil de difereniat radiologic
Pot avea originea fie pe rdcinile nervoase vertebrale sau
dintr-un nerv intratoracic (vagul)
Marea lor majoritate sunt asimptomatici
Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile
benigne

Mase situate in mediastinul posterior


Leziuni mai rare:
Meningocelul: aduli, aspect chistic, conin LCR,
asociate cu cifoscolioza
Chisturi gastro-enterice
Chisturi esofagiene
Chisturi ale canalului toracic
Tumori esofagiene
Diverticuli esofagieni

Superiori (diverticulii Zenker)


Mediani : prin traciune

Mega-esofag

Obtinerea diagnosticului histologic


Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)

Transbronsica
Transtoracica
Uneori transesofagiana
Poate fi echo-ghidata

Mediastinoscopie
Mediastinotomie anterioara
Toracoscopie