Coxartroza

Definitii
Artroza boala neinflamatorie a articulatiilor

mobile caracterizata clinic prin durere,

limitarea mobilitatii si marirea de volum a
articulatiei si anatomopatologic prin alterarea
structurii cartilajului articular cu leziuni eroziv
distructive si a structurii osului subcondral cu
scleroza sa si formarea de chisturi osoase si
osteofite
Coxartroza afectarea cronica degenerativa a
articulatiei soldului, aparind in conditii
etiologice variate dar avind acelasi efect final
deformarea invalidanta a articulatiei

Istoric

Hunter Atlasul anatomic prima mentiune 1759

Cruveilhier uzura cartilajului, condensarea osoasa,

osteofitoza
Colles aspectul neinflamator (morbus coxae senilis)

Adams rolul vascularizatiei si prezenta bolii la tineri

(morbus coxae juvenilis)

Redfern transformarea cartilajului hialin in
fibrocartilaj (1850)
Nichols si Richardson degenerarea cartilajului =
leziunea esentiala (1909)
Pommer si Lang uzura cartilaginoasa este
consecinta solicitarilor mecanico-functionale exagerate

Generalitati
Frecventa 3-6 % din populatia peste
55 ani
Bilateral 45 50%
Femei > barbati
Gonartroza/coxartroza = 2/1
Debut clinic:

>60 ani coxartroza primitiva

<50 ani coxartroza secundara

Etiologia
Necunoscuta
Factori favorizanti:

Senescenta (>55 ani 80% leziuni Rx)

Sexul
B artroza monoarticulara, posttraumatica, <45 ani
F poliartroza, >50 ani (obezitate, hiperlaxitate, HTA)
Ereditatea
Rasa rara la rasa galbena
Factori metebolici dieta hiperlipidica
Factori endocrini acromegalie, diabet,
menopauza, obezitate
Factori vasculari
Factori mecanici foarte importanti

Clasificare etiologica
Coxartroza primitiva

Cauzate de factori generali necunoscuti

>60 ani
Frecvent bilaterale
Rx forme centrale

Cauzate de factori locali

Uni- sau bilaterale
Aspecte Rx variate

Coxartroza secundara

Coxartroze secundare
Consecutive alterarii staticii articulare:

Malformatii coxofemurale congenitale

DLS
Coxa valga subluxans
Coxa vara congenitala
Protruzia acetabulara
Anteversia exagerata a colului femural
Displazia poliepifizara (Morquio)
Malformatii coxofemurale dobindite
Sechele de epifizioliza esentiala
Sechele ale osteocondritei juvenile (Legg-Calve-Perthes)
Traumatisme
Boala Paget
NACF (idiopatica, medicamentoasa, traumatica)

Coxartroze secundare
In absenta alterarii staticii articulare:

Coxite infectioase subacute sau cronice

Coxite reumatismale (PAR, SA)
Condromatoza soldului
Sinovite secundare hemartrozelor
(hemofilie, traumatisme)

Anatomie patologica
Macroscopic

Cap femural deformat (in maciuca)

Capital drop
Osteofitoza in coroana
Turtire polara superioara
Cartilaj cu luciu pierdut, galben-opac, rugos,
inelastic (datorita edemului)
Subluxatie progresiva
Pseudochiste (geode)

Anatomie patologica
Macroscopic

Cotil afectat in oglinda (De Marneffe)

zona portanta osteocondensare (conul de

presiune Trueta)
cotil plat, largit, in farfurie cu cap subluxat si
fund dublu
geode in oglinda kissing cysts
uzura cartilaginoasa
osteofite marginale (pericotiloidiene)

Anatomie patologica
Cartilajul

Suprafata neomogena,
fragmentata,
fisurata, ulcerata
Evolueaza spre
expunerea osului
subcondral
Edematiat,
consistenta moale
Galben opac, lucios

Anatomie patologica
Leziuni osoase:

Necrobioza osteocitului (oncoza)

Zona portanta:
Remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de

lamele osteoide condensare trabeculara os

compact cu structura pseudohaversiana
Microfisuri
Petrificari precipitare de saruri de Ca in
substanta fundamentala si in osteocit

Anatomie patologica
Osul subcondral

Osteoscleroza (cresterea
densitatii)
Prin formarea de noi straturi

pe trabeculele existente
Mai accentuata in zonele de
presiune maxima

Chisturi osoase
Uneori precede osteoscleroza
Contin tesut mixoid, fibros
sau cartilaginos

Anatomie patologica
Osteofitele

Proliferari osoase, fibroase sau cartilaginoase

Acoperite de cartilaj hialin
Localizare
La limita dintre cartilaj si os osteofit marginal
De-a lungul insertiei capsulei osteofit capsular
Intraarticular osteofit central
In zona de descarcare
infero-mediala - capital drop (tte coule)
supero-laterala mai putin intinsa

In centrul cotilului fund dublu

Anatomie patologica
Capsula articulara

Ingrosata si aderenta la os

Sinoviala

Modificari inflamatorii
Ingrosata hipervasculara

Lichid sinovial

redus, vascozitate , mucina , proteine

Vascularizatia

initial staza venoasa in zona portanta angorjare

fibroza medulara fibroza ischemica (De
Marneffe)

Forme clinico-radiologice
1. Coxartroza primitiva

Frecvent bilaterala
F>B, virsta >60 ani
Rx
Pensare interliniu articular
Scleroza subcondrala
Geode
Osteofitoza capitala si acetabulara

Forme clinico-radiologice
2. Coxartroza secundara DLS

Cea mai frecventa coxartroza secundara (25%)

Adesea bilaterala
Debut precoce (decada a III-a)
F/B = 5
Clinic RoI limitata, Abd buna
Rx
Pensare polara superioara
Scleroza in zona de sprijin
Osteofit capital inferior (capital drop)
Osteofit fund acetabul (fund dublu)

Forme clinico-radiologice
3. Coxartroza secundara epifiziolizei

Bilaterala in 40% din cazuri

Debut precoce (decada a III-a)
Rx
AP marginea superioara a colului dreapta sau
usor convexa
Profil alunecarea posterioara a capului
(Lauenstein)

Forme clinico-radiologice
4. Coxartroza secundara protruziei
acetabulare

Adesea congenitala, mai rar dobindita (coxita

reumatismala, osteoporoza)
Debut in decada a V-VI-a
F>B, adesea bilaterala
Clinic limitare precoce a abductiei
Rx
Pensare articulara centrala
Infundarea cotilului (capul femural si fundul cotilului

depasesc linia ilio-ischiatica)

Condensarea fundului cotilului fara imagine de fund dublu
Osteofitoza circulara la baza capului

Forme clinico-radiologice
5. Coxartroza secundara osteocondritei
5% din coxartrozele secundare
Secundara maladiei Legg-Calve-Perthes sau
reducerii luxatiei congenitale
Evolutie spre coxa plana
Debut precoce (decada a III-a)
Rx
Col scurt, turtit (coxa plana)

Forme clinico-radiologice
6. Coxartroza posttraumatica
Secundara deformarii
extremitatilor
Fractura sprincenei acetabulare
Fractura fundului de cotil
Fractura pertrohanetriana cu
consolidare in coxa vara

Secundara necrozei osoase

posttraumatice
Luxatie coxo-femurala

traumatica
Fractura col femural

Forme clinico-radiologice
7 Coxartroza secundara NACF

Idiopatica (cea mai frecventa)

Frecventa la B, decada a V-a
Frecvent bilaterala (boala Chandler)
Posttraumatica
Medicamentoasa (glucocorticoizi)
Rx
Densificare polara superioara cap femural
Infundare cu denivelarea conturului
Fara pensare interliniu

Forme clinico-radiologice
8. Coxartroze secundare bolilor
inflamatorii

Artrite infectioase (TBC, artrite piogene)

Artrite reumatismale (SA, PAR)
Rx
Pensare articulara uniforma
Osteoporoza regionala
Contur sters al interliniului

Forme clinico-radiologice
9. Coxartroza secundara coxa vara
Congenitala, mai rar
dobindita
Surmenaj articular
polar superior prin
tulburari de statica
Insuficienta fesier
Rx
Micsorarea unghiului

cervico-diafizar
(frecvent spre 90 grade)
Pensare polara superioara
Osteofitoza acetabul si
femural

mijlociu

cap

Diagnostic
Anamneza antecedente

DLS
Boala LCP
Traumatisme (fracturi, luxatii)
Corticoterapie prelungita
Boli metabolice obezitate, diabet, guta
Ocupatie sedentarism, profesie
presupunind ortostatism prelungit

Diagnostic
Debutul

Insidios, evolutie lenta, progresiva

Durere inghinala, moderata,
intermitenta, iradiata in genunchi,
accentuata de efort
Durata 6 luni 3 ani

Diagnostic
Perioada de stare

Durerea
Localizate la baza triunghiului Scarpa, retrotrohanterian sau

fesier, iradiata antero-intern in coapsa sau posterior (dg dif

cu sciatalgie)
Gonalgie reflexa (uneori unicul simptom)
La mers (500 1000m) in special pe teren denivelat, scari
In ortostatism, calmate de clinostatism si repaus (dg dif cu
coxita)
Redoare matinala
Schiopatare, mers cu baston
Dureri la palpare in regiunea anterioara, posterioara sau
sacroliaca

Diagnostic
Perioada de stare

Limitarea progresiva a miscarilor

Impiedica efectuarea activitatilor zilnice
Poate precede durerea
Ext, Abd, RoI - afectate precoce
Flx ramine mult timp conservata (dg dif cu
coxita)
Dureri la sfirsitul cursei miscarilor
Obiectivabila prin mai multe semne

Diagnostic
Semnul Patrik limitarea Abd si RoE, obiectivata

prin asezarea maleolei externe pe genunchiul opus si

atingerea patului cu fata externa a genunchiului afectat
Semnul pantofului (Duvernay) limitarea Flx, in
coxartroze avansate, pacientul incalta pantoful pe la
spate prin flexia genunchiului
Semnul rulmentului (Joyeux) limitarea RoI,
apare precoce, in decubit dorsal, membrele intinse care
se roteaza inauntru si in afara
Semnul rulmentului de bile (Forestier)
limitarea rotatiilor, in decubit ventral cu genunchiul
flectat. Prin miscarea gambei se imprima miscari
dureroase de rotatie interna si externa

Diagnostic
Aprecierea mobilitatii soldului

Activa-pasiva
Decubit dorsal/ventral, membrele intinse,
bazin echilibrat, SIAS la acelasi nivel
Flexie 130
Ext 10-20
Abd 60
Add 30
RoE 60
RoI - 30

Diagnostic
Perioada de stare

Atitudinea vicioasa
Determinata de contracturi antalgice urmate de
retractii
Moderata, tardiva si inconstanta
Flx, Add, RoE (dg dif cu coxite Flx + Abd)
Mascata de miscarile bazinului

Hiperlordoza mascheaza flexia

Scolioza mascheaza adductia
Antepulsia mascheaza rotatia externa

Diagnostic
Perioada de stare

Mers schiopatat cu ajutorul bastonului

Tulburari trofice (atrofie musculara)
Cracmente articulare
Blocaj articular (semnul acrosajului
Duvernay)
Tulburari circulatorii periferice
Scurtare membru (SIAS vf maleola interna)
Asociere cu discartroza, artroza IF distale
(noduli Heberden), gonartroza,
suprasolicitare sold sanatos

Diagnostic
Perioada terminala

Impotenta functionala cvasitotala

Atitudine vicioasa extrema
Dureri intense, la cel mai mic effort si
chiar in repaus
Amiotrofie locala
Mers foarte dificil

Diagnostic diferential
Coxopatii

Coxita reumatismala izolata

Instalare brusca, dureri mari nocturne, tablou umoral,

aspect Rx sugestiv, raspuns favorabil la antireumatismale

Coxita infectioasa
Foarte dureroasa, evolutie rapida, febra, stare generala

alterata, atitudine vicioasa (Flx, Abd, RoE), tablou umoral si

Rx sugestiv, raspuns bun la antibiotice

Coxita SA sau PAR

Atingeri poliarticulare
NACF
Dg dif dificil, pe baza Rx, evolueaza spre coxartroza sec
Boala Paget
Incurbari, deformari membre, aspect Rx sugestiv
Condromatoza
Pe baza artrografiei, CT, biopsiei

Diagnostic diferential
Afectiuni pararticulare

Sciatalgia
Examen clinic minutios, Rx coiloana lombara
Soldul in resort
Usor de diferentiat pe baza Rx
Spondilolistezis
Nivel L4, dg Rx
Gonalgia reflexa
Psoita
Evolutie acuta, zgomotoasa, adenopatii, pozitie antalgica
Metastaze
Dureri intense, permanente, aspect Rx distructiv

Evolutia
Lenta, progresiva, ireversibila, accentuarea

durerilor si a impotentei functionale

15-30 ani, perioade de acutizare si de
remisiune (+/- tratament)
Factori favorizanti

Traumatismele
Surmenajul fizic
Sexul (mai rapid progresiva la femei)
Profesiunea
Forma clinico-radiologica
Tratamentul

Tratamentul conservator
Indicat in cazul:

Formelor incipiente, de debut

Pacientilor tarati, cu virste inaintate si
contraindicatii chirurgicale
Pacientilor prea tineri pentru artroplastie
dar cu coxartroze depasite dpdv al
interventiilor functionale (osteotomii)
Intretinerii rezultatelor bune obtinute
prin tratament chirurgical

Tratamentul conservator
Igiena vietii

Evitarea obezitatii, ortostatismului, mersului

prelungit (in special pe teren accidentat),
urcatului/coboritului de scari, surmenajului fizic,
sedentarismului
Utilizarea bastonului
Gimnastica medicala, bicicleta, inot

Tratament ortopedic

Rar folosit
Corectarea atitudinilor vicioase prin imobilizari
gipsate, orteze, tractiune continua

Tratament conservator
Tratamentul medicamentos

Medicatie patogenetica condroprotectoare

Stimuleaza metabolismul condrocitelor, inhiba
enzimele de degradare a matricei
Arteparon, Rumalon, Alflutop

Medicatie antialgica, antiinflamatoare si

decontracturanta
Analgetice Algocalmin, Paracetamol
AINS AAS, Fenilbutazona, Indometacin, Diclofenac
Corticoterapie locala
Decontracturante Clorzoxazona, Mydocalm

Tratament conservator
Balneofizioterapia

Cura balneara, impachetari cu namol,

hidroterapie, gimnastica medicala
Radioterapia
Cobaltoterapia
Razele ultrascurte
Ultrasonoterapia
Ionizarile cu Ca

Tratament conservator
Tratamentul de recuperare medicala
Recistigarea si intretinerea mobilitatii
articulare prin kinetoterapie
Impotriva redorii
Impotriva disarmoniei musculare
Impotriva atitudinilor vicioase
Asuplizarea articulatiei
Remusclarea

Tratament chirurgical
Din ce in ce mai frecvent practicat,

datorita imaginarii unei mari varietati

de tehnici operatorii si datorita
rezultatelor nesatisfacatoare ale
tratamentului conservator
Osteotomii (femurale sau pelvine),
artrodeze, artroplastii

Tratament chirurgical
Osteotomiile femurale

Efectuate la nivel intertrohanterian

Obtin incetinirea evolutiei artrozei
Se apreciaza preoperator prin pozitia de centraj si a
raportului de congruenta maxima (Rx functionale de
recentrare in Abd-Add)
Efecte
Micsorarea presiunii intraarticulare prin cresterea

suprafetei portante si detenta musculara

Modificarea regimului circulator
Reordonarea structurii trabeculare in osul subcondral

Osteotomiile femurale
Osteotomia de medializare

Indicata in coxartroza incipienta cu cap sferic in

care se poate realiza Flx de 60 si Abd de 25
Translatia mediala a fragmentului diafizar ce
contine micul trohanter pe o distanta de din
latimea diafizei
Detensioneaza muschii adductori si psoas, produce
decompresiune vasculara
Efecte pozitive in 80-90% din cazuri, persistind in
medie 10 ani
Ameliorarea durerii si imbunatatirea mobilitatii

Osteotomiile femurale
Osteotomia de varizare

Indicata in coxartroza incipienta secundara

DLS si coxa valga, Flx >70
Rx de centraj in abductie
Micsorarea ungiului cervicodiafizar prin
Extragerea unui ic osos cu baza mediala
(osteotomie de inchidere)
Deschiderea laterala a transei de osteotomie
(osteotomie de deschidere)

Scade presiunea intraarticulara prin

augmentarea suprafetelor portante si detenta
musculara (relaxeaza toate grupele)

Osteotomiile femurale
Osteotomia de valgizare

Singura utilizabila in coxartroze avansate

Augmentarea unghiului cervicodiafizar
prin extragerea unui ic osos cu baza
lateral
Indicata in cazurile cu flexie >50, cu
centraj in Add

Tratament chirurgical
Osteotomiile pelvine

Indicate in coxartroze secundare unor defecte

acetabulare (DLS)
De augmentare
Marirea suprafetei de sprijin
Acetabuloplastii cu interpozitie capsulara
Butee artroplastic cu grefe corticospongioase
Chiari
De reorientare
Juxtaacetabulare - Wagner
Periacetabulare
Simple Salter
Triple Ganz, Kotz

Osteotomiile pelvine

Osteotomia pelvina Chiari

Indicata in displaziile adultului cu cap

femural centrat incorect in cotil, subluxatii
dureroase de sold cu artroza precoce
Osteotomie curba supraacetabulara,
augmentare
acetabul insuficient prin deplasarea mediala a
fragmentului
inferior cu din
gros aripii iliace

Osteotomiile pelvine
Osteotomia Salter

Indicata in displaziile copilului

Osteotomie dreapta supraacetabulara,
ameliorare acoperire acetabulara prin
rotirea si coborirea fragmentului inferior cu
o grefa, folosind simfiza ca balama

Osteotomiile triple

Dificile
Detasarea unui fragment de coxal continind
cotilul, reorientarea sa si fixare ca in cazul
fracturilor de bazin

Artroplastia
Cu interpozitie organica

Lambou autolog fascia lata, cutanat, etc

Cu interpozitie anorganica
Cu endoproteza cefalica
Totala a soldului
Cel mai utilizat procedeu

Artroplastia cu PT
Principiu crearea unei interfete artificiale

stabile pentru transmiterea greutatii corpului

in conditii de mobilitate cu coeficient de
frecare minim
Fixare
Cu ciment acrilic
Fara ciment
Mecanic (press-fit)
Biologic (bone on-growth)

Dezavantaje

Loosening/decimentare aseptice (boala particule)

Artroplastia cu PT
Indicatii

Initial
Pacienti >65 ani, coxartroze invalidante, stare
generala buna

Actual
Coxartroze primitive indiferent de virsta
Coxartroze secundare DLS, NACF,

posttraumatice, postepifizioliza, boala LCP,

depasite de indicatia de tratament conservator

Prognostic

Bun, supravietuire a protezei de 15 ani

Artroplastia cu PT
Complicatii

Intraoperatorii
Perforarea fundului cotilului
Fractura diafizei femurale
Hemoragia (pina la 1500 ml)
Leziuni nervoase (sciatic, femural)
Stopul cardiorespirator

Artroplastia cu PT
Complicatii

Postoperatorii (secundare)
Hematomul postoperator
Infectia postoperatorie
Luxatia protezei
Insuficienta musculara
Generale
Tardive
Osificari heterotope
Decimentare/loosening aseptic

Artroplastia cu PT
Hematomul postoperator

Frecvent
Hemostaza insuficienta, supradozaj
anticoagulante
Favorizeaza infectia
Necesita evacuare (prin punctie sau
operatie)

Artroplastia cu PT
Infectia postoperatorie

Complicatie majora, cauzata de Stafilococul Auriu,

germeni de spital
Favorizata de timp de operatie prelungit,
hematoame, antecedente de infectii, antibioterapie
profilactica insuficienta, interventii chirurgicale
anterioare sold
Prognostic prost, necesita reinterventii,
antibioterapie prelungita i.v., eventual ablatia
protezei, reimplantarea ei dupa 1-2 ani cu protectie
antibiotica 2 saptamini pre- si 2 luni postoperator

Artroplastia cu PT
Luxatia protezei

Frecventa in primele 3 saptamini

Cauzata de
Malpozitionare, defecte de tehnica
Insuficienta musculara
Traumatisme, miscari gresite
Reducere ortopedica si imobilizare
gipsata 10-14 zile pentru luxatiile recente
Luxatiile tardive tratament chirugical

Artroplastia cu PT
Complicatii generale

Tromboembolia
Tromboflebite si TVP
Embolii pulmonare
Se face obligatoriu profilaxia cu anticoagulante
Factori de risc

Episod anterior tromboembolic

Varice, virsta inaintata, obezitate
Tumori, operatii in antecedente, imobilizari
Insuficienta cardiaca
CCO