Historia Clnica Cardiologa

Ficha de Identificacin

Fecha: 25/Agosto/2015
Nombre: Juan Manuel Hernndez Lpez
Estado Civil: Casado

Edad: 47 aos

Sexo: Masculino

Escolaridad: Secundaria Religin: Catlica

Ocupacin: Electricista CFE

Lugar de nacimiento: Estado de Mxico

Lugar de residencia: Distrito Federal

Afiliacin: 0108790100 3M68OR

Antecedentes Heredo Familiares

Abuela Paterna con antecedentes de Asma bronquial, no recuerda desde hace cunto
y refiere desconocer tratamiento. Abuelos Maternos con antecedentes de Diabetes
mellitus e Hipertensin arterial (ambos) no recuerda desde hace cuantos aos y refiere
desconocer tratamiento. Tos maternos con Diabetes Mellitus, Padre de 85 aos de
edad padece Hipertensin arterial desde hace 20 aos, diagnosticado por facultativo y
tratado con Losartan y Metroprolol. Madre finada a los 72 aos de edad por IAM con
antecedentes de DM2, Hermana de 34 aos de edad padece HAS desde hace 5 aos,
diagnosticada por facultativo y en tratamiento.
Antecedentes Personales No Patolgicos.
Habita en casa prestada en la cual viven 5 personas en total, cuenta con servicios
bsicos (agua,luz,drenaje), hacinamiento (-) , flora-fauna domstica y nociva negada,
actualmente realiza 3 comidas al da, dieta rica en grasas y protenas adems de un
alto consumo de refrescos y baja en vegetales, refiere Tabaquismo positivo desde los
19 aos de edad en promedio 3 cigarrillos por da y Alcoholismo ocasional. Realiza
cambio de ropa diaria (interior, exterior cada 3er da), bao cada 3er da, grupo
sanguneo AB Rh positivo, esquema de vacunacin completo, no refiere enfermedades
exantemticas, ltima vacuna Influenza.
Antecedentes Personales Patolgicos.
Se le diagnostic hipertensin arterial sistmica desde hace 10 aos, diabetes mellitus
es negativa, no hay antecedentes de enfermedad pulmonar, no hay antecedentes de
fiebre reumtica. No ha habido antecedentes de dolor tipo anginoso o infarto ni de
claudicacin, Traumticos, Quirrgicos y Transfucionales negados.

Padecimiento Actual.

Paciente Masculino de 47 aos de edad, que inicia padecimiento hace una hora con
dolor precordial intenso con irradiacin a hombro y brazo izquierdo adems de regin
lateral del cuello y mandbula, se presenta diafortico,disneico, plido y en compaa
de su esposa quien nos refiere que el dolor se desencaden despus de una fuerte
discusin

Llega al servicio de pediatra paciente femenino de 15 aos de edad con desnutricin

protenico-calorica de grado III (Talla: 1.42m Peso: 22.5kg) FC 132xTA: 90/50 FR: 22x
Temperatura 37.7C. Con exmenes de laboratorio QS glucosa 117 BUN 8 Cretinina .
4 Na 138 K 4 Urea 17 BH Leucos 10.9 Hb 14.7 Htc 47.2 Plaquetas 351 Linfocitos 2.5
Neutrofilos 7.44 Rx de torax se observa condensacin en regin basal izquierda, 10
espacios intercostales y aumento de la trama vascular. Presenta accesos de tos que
aumentan en decbito, disminuyen en posicin Fowler, expectoracin con presencia
de esputo verdoso, espumoso, ftido.

Exploracin Fsica
Peso: 22.500 kg
Talla: 1.42 m
TA: 90/50
IMC: 11.1
Temperatura: 37.5 C
Paciente femenino de 15 aos de edad, estado nutricional deficiente (desnutricin
grado III), activa, reactiva,ubicado en espacio tiempo, palidez de tegumentos ++,
estado de hidratacin adecuados, hipotrofia muscular, facie adenoidea, cooperativa,
lenguaje ausente asociado a hipoacusia, llega al servicio acompaada de su madre.
Faringe hiperemica, amgdalas normotrficas, campos pulmonares con hipoventilacin
basal izquierda, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad y frecuencia,
extremidades integras simtricas e hipotrficas.
Crneo normocefalico con adecuada implantacin de cabellos, pulsos temporales y
maxilares palpables de inmediato. Ojos simtricos, nariz leptorrina ubicada en el
centro de la cara, no se observa aleteo nasal. Faringe hiperemica ++,con descarga
posterior, amgdalas normotrficas.
Cuello cilndrico, trquea central, no se observan datos de ingurgitacin yugular,
adenomegalias palpables no dolorosas menores de 1cm. Movimientosntegros y sin
dolor.
Trax, no se observa aumento de dimetro anteroposterior o transversal, respiracin
toracoabdominal; a la auscultacin, campos pulmonares con hipoventilacin basal

izquierdo, movimientos de amplexin y amplexacin disminuidos del mismo lado, claro

pulmonar y murmullo vesicular presente. Resto de la exploracin normal.
Abdomen blando depresible, ausencia de viceromegalias, sin datos de irritacin
peritoneal, bien hidratada, coloracin uniforme, puntos dolorosos ausentes,perstalsis
aumentada, ganglios inguinales palpables, dolorosos, de lado derecho, menores a
1cm.
No se explora genitales por no presentar patologa referida al sitio. Extremidades
hipotrficas, hipotnicas e integras; escoliosis con desviacin a la derecha a nivel de
T6-T12. No presenta patologa dermatolgica. Llenado capilar normal.

Diagnstico
Se integra sndrome febril e infeccioso.
Neumona adquirida en la comunidad localizada en regin basal izquierda
Desnutricin grado III (IMC 11.1). Bajo peso y talla para la edad
Asma Bronquial en tratamiento
Hipoacusia bilateral con uso de auxiliar auditivo

Tratamiento
Se mantiene al paciente hospitalizado en el servicio de pediatra para seguimiento y
control de neumona adquirida en la comunidad, se procede en base a la Gua de
Prctica Clnica IMSS-234-09.
Ceftriaxona 1gr IV c/12hrs por 7 das
Metamizol sdico 230mg IV c/8hrs
Nebulizaciones con salbutamol 0.7ml, ms 3 ml de solucin salina al 0.9% c/6hrs

Pronstico
Malo para la funcin, bueno para la vida.

Plan diagnstico
Envo al servicio de Nutriologa para valorar Desnutricin grado III por IMC 11.1 e
iniciar manejo del mismo.
Envo al servicio de neumologa para control de asma

Cita subsecuente al servicio de pediatra para control