CURSUL NR.

5 URGENE MEDICALE

DISPNEEA ACUT
Definiie: dispneea (greutatea de a respira) se caracterizeaz prin senzaia de
respiraie dificil, de sufocare, de efort respirator, de sete sau lipsa de aer i
din punct de vedere obiectiv prin modificarea ritmului, frecvenei i
amplitudinii micrilor respiratorii.
Frecven respiratorie normal: 14-18 respiraii/minut
Capacitatea de ventilaie a plmnilor depinde de :
Muchii respiratori
Cutia toracic
Plmnul
Pleura
Coordonarea nervoas a funciei respiratorii
Forme clinice ale dispneei:
n funcie de frecven:
Polipneea accelerarea micrilor respiratorii
Bradipneea inspiratorie obstacol n cile aeriene superioare ce
mpiedic ptrunderea aerului n plmni
Bradipnee expiratorie obstacol ce mpiedic ieirea aerului
din plmni
n funcie de modul de apariie:
Acut sau cronic
Continu sau discontinu (aprnd numai la efort)
Paroxistic aprnd n accese

Dispneea acut:
Cauze:
Cauze pulmonare.
o Obstrucia bronic ptrunderea unui corp strin n cile
aeriene superioare (inspiratorie, bradipneic)
o Dispneea de tip laringian la copii, (inspiratorie, bradipneic)
o Astmul bronic - (paroxistic, expiratorie, bradipneic)
o Pneumotorax (ptrunderea aerului n pleur) (polipnee)
Cauze cardiace:
o insuficien cardiac
o infarct miocardic
o valvulopatii
o pericardit
Cauze extratoracice:
o Afeciuni nervoase: psihoze
o Afeciuni hematologice tulburri ale transportului de oxigen
(anemii)
o Alte cauze intoxicaiile
Anamnez:
Apare n crize?
Este nocturn/diurn?
Se modific de la un anotimp la altul?
Se nsoete de febr?
Compararea intensitii dispneei permite diferenierea n 4 grade de
severitate:
GRADUL 1
GRADUL 2
GRADUL 3
GRADUL 4

Conduita n caz de
dispnee acut:

Avei dispnee la mers rapid pe teren plat, la

urcarea unei pante sau a treptelor?
Avei dispnee la mers normal pe teren plat,
mpreun cu o persoan de aceeai vrst?
Trebuie s v oprii pentru a trage aer n piept
la mers pe teren plat n propriul ritm?
Avei dispnee de repaus?
Poziie semieznd
Oxigenoterapie
TA, puls (oc, criz hipertensiv?),
temperatur
Cale de acces intravenos
Apel de urgen

ASTMUL BRONIC
Definiie: obstrucie paroxistic total sau parial reversibil, provocat de
inflamaie i hiperreactivitatea cilor respiratorii.
Anamnez:
Vechimea astmului
Frecvena crizelor, modificarea ritmului crizelor
Tratamentul urmat i eficacitatea lui
Antecedente de stare de ru astmatic
Cutarea unui factor declanator:
alergeni de mediu: praf, polen, mucegaiuri, alergeni animali (pene,
peri, ln), alergeni vegetali (bumbac), alergeni profesionali
alimente (lapte, ou, carne, pete, fructe), aditivi alimentari
medicamente (aspirin, analgezice, penicilin)
fumatul
efortul fizic
poluarea atmosferic
infeciile respiratorii
Tablou clinic:
O criza de astm bronsic se caracterizeaza prin:
- simptomele care anunta o criza: rinoree, stranut, cefalee, lacrimare, tuse
seaca iritativa, nervozitate
- apare dispnee, tuse seaca iritativa, agitatie, transpiratii - care trezesc
bolnavul din somn
- dispneea devine paroxistica, expirul suierator (whhezing), bolnavul sta in
sezut sau in fata geamului (nu sta culcat), este agitat, cianotic
- la sfasitul crizei tusea devine productiva cu expectoratie alba-vascoasa,
aerata si apare poliurie (urineaza mult).
Diagnostic diferenial
ASTM BRONIC

ASTM CARDIAC

Apare la orice vrst

Accese frecvente n antecedente
Antecedente familiale alergice
Sput vscoas, perlat
Raluri bronice
Cord normal
Simpatomimeticele efect favorabil

De obicei dup 50 de ani

Accese mult mai rare
HTA, leziuni valvulare, ischemie
Sput spumoas, aerat, uneori rozat
Raluri subcrepitante, crepitante
Sufluri, galop, tulburari de ritm
Simpatomimeticele efect negativ

Atitudinea in timpul unei crize de astm bronsic:

- eliminarea factorului declansator daca este vorba despre unul alergic
- administrarea medicatiei antiasmatice, cu durata scurta de actiune
(spray):simpatomimetice Salbutamol (Albuterol, Ventolin) 1-2 pufuri,
Fenoterol (Berotec)
- aminofilin 240 mg i.v. LENT n cazul lipsei de rspuns dup 3 pufuri
Erori terapeutice:
Administrarea de sedative, tranchilizante
Mucolitice inhalatorii
Corticosteroizi inhalatori
S uitam c supradozarea de teofilin poate mima unele semne de
gravitate: agitaie, tahicardie
Sa nu dirijam spre spital pacienii cu semne de gravitate: polipnee,
cianoz, agitaie, oboseala muscular, transpiraii reci
Daca criza dureaza mai mult de 1-2 ore, daca simptomele nu cedeaza la
medicatia antiastmatica sau daca starea bolnavului se agraveaza, apare
bradicardie, hipotensiune, cianoza, astenie marcata trebuie solicitat ajutor
medical de urgenta.
BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV
Definiie: tuse i expectoraie timp de cel puin trei luni n doi ani
consecutiv.
BPOC este o stare patologic ce poate fi prevenit i tratat,
avnd unele manifestri extrapulmonare care pot contribui la
severitatea bolii la unii pacieni.
Componenta pulmonar se caracterizeaz prin limitarea
(obstrucia) curentului de aer, care nu este complet reversibil.
Limitarea (obstrucia) curentului de aer este de obicei progresiv
i se asociaz cu un rspuns inflamator pulmonar anormal la
particule nocive sau gaze, cauzate n primul rnd de fumul de
igarete.

STADIALIZARE
Stadiul I
Simptome (tuse cronic i producie de sput) pot fi prezente, dar nu
mereu.
Pacientul de obicei nu contientizeaz afectarea pulmonar.
Stadiul II
Dispnee la efort
Tuse i expectoraie prezente n episoade frecvente
Stadiul tipic de prezentare la medic pentru simptome pulmonare
cronice sau exacerbri.
Stadiul III
Dispnee sever cu reducerea capacitii de efort. Astenie. Repetate
exacerbri.
Mare impact asupra calitii vieii pacientului.
Stadiul IV
Calitatea vieii sever compromis, exacerbri amenintoare vital
FACTORII DE RISC PENTRU BPOC
1. Genetici
2. Expunerea la particule: fumat, poluare (indoor, outdoor)
3. Creterea i maturizarea pulmonar (evenimente perinatale i boli ale
copilriei)
4. Sexul
5. Vrsta
6. Infeciile bronhopulmonare recurente
7. Statusul socio-economic
8. Nutriia
9. Astmul bronic

SUSPICIUNEA DE DIAGNOSTIC

DISPNEE

TUSE CRONIC

EXPECTORAIE CRONIC
EXPUNERE LA FACTORI
DE RISC

expiratorie (expir prelungit)

progresiv (n timp),
crete la efort,
persistent (zilnic)

poate fi intermitent
poate fi neproductiv
orice tip de expectoraie cronic
poate indica BPOC
fumatul
expuneri la particule sau gaze

PROFILAXIA PRIMARA
Tratamentul prompt i corect al infeciilor respiratorii acute
Evitarea fumatului.
Evitarea frigului, umezelii, pulberilor, gazelor n special la cei cu
bronite acute.
Salubrizarea locuinelor i igienizarea locurilor de munc.
PROFILAXIA SECUNDAR
Evitarea pasajului rapid de la cald la rece.
Evitarea ingestiei de lichide reci dup efort.
Schimbarea locului de munc la nevoie.
Suprimarea fumatului
Imunizare (la imunocompeteni sub 55 ani):
Vaccin antipneumococic (o dat n via)
Vaccin antigripal (n fiecare an noiembrie).
TRATAMENTUL DE URGEN AL EXACERBARILOR :
Oxigenoterapie
Bronhodilatatoarele au un rol central n tratamentul controlului
simptomelor n BPOC (betamimetice inhalatorii)

PLEUREZII
I.
Pleurezia fibrinoasa (uscata)
Definitie: Inflamatie a pleurei caracterizata prin exudat fibrinos si fara un
grad semnificativ de efuziune.
Simptome:
Durerea pleurala: brusca, exacerbata de inspire, tuse si de
miscare, cu caracter de junghi toracic;
Tusea pleurala uscata, datorata iritatiei pleurei
Dispneea datorata:
i. restrictiei miscarilor respirtatorii
ii. leziunilor pulmonare subiacente sau apartitiei fuziunii
pleurale
Simptome generale: febra, cefalee si stare generala alterata
II.
Efuziunea pleurala
Definitie: acumularea anormala (excesiva) de fluid la nivelul spatiului
pleural.
Simptome:
- o pleurezie uscata adesea precede aparitia revarsatului (durere
pleuritica, frecatura pleurala, tuse seaca iritativa)
- dispneea este simptomul principal legat de revarsat in sine. Severitatea
ei creste cu marimea revarsatului (mechanism: compresiunea
pulmonului si interferenta cu miscarea diafragmului)
- simptome generale, datorate cauzei: febra, transpiratii nocturne ,
scadere ponderala, inapetenta
Cauze:
- de multe ori secundare n pneumonie, TBC, infarct pulmonar,
mezoteliom pleural, cancer bronic
Tratament:
- Tratamentul bolii de baz
- Tratamentul durerii: paracetamol (aspirin)+ codein

PNEUMONII
Definiie: Pneumonia este o boala pulmonara inflamatorie acuta, de
etiologie infectioasa sau neinfectioasa, caracterizata prin exudat alveolar si/
sau infiltrat inflamator interstitial.
Clasificare anatomica
1.Pneumonia lobara
2.Bronhopneumonia
Clasificare funcie de condiiile in care survine boala
1.Pneumonii comunitare
2.Pneumonii nosocomiale
3.Pneumonii la pacieni imunocompromii
Clasificare etiologic :
I. INFECIOASE :
1Bacterii:
Pneumonii specifice: cauzate de microorganisme ce pot
invada plamanul cu mecanisme de aparare intacte.
Pneumonii nespecifice (pneumonii de aspiratie)- cauzate de
microorganisme ce se gasesc in mod normal in tractul respirator superior dar
pot invada plamanul daca acesta are mecanismele de aparare
deficitare.Manifestarea comuna a acestor pneumoniii este absenta in sputa a
unui agent patogen specific si existenta unor modificari ale sistemului
respirator ce predispun la invazia unor microorganisme cu virulenta scazuta.
2.Virusi, Mycoplasma, Fungi si Ricketssia
3.Protozoare: Pneumocystis carinii (AIDS)
II.Chimice: gaze toxice, pneumonia lipoidica
III.Fizice : radiatii
IV.Alergice: Sindrom Loeffler
Factori favorizani:
Fumatul, poluarea atmosferic
Consumul cronic de alcool
Vrsta > 65 de ani
Frigul
Obstrucia bronic
Staza pulmonar

 Boli debilitante (ciroz, diabet zaharat, neoplazii) sau condiii

patologice asociate cu imunitate deprimat
Tratamente prelungite: antibiotice, cortizonice, citostatice, msuri de
terapie intensiv respiratorie
Tablou clinic:
I.Simptome generale
1.Debutul brusc cu febra inalta ( 39-40 in cateva ore), frison solemn.
2. Stare generala influenat, transpiraii, adinamie, cefalee, insomnie,
vrsturi, uneori convulsii ( copii)
3. Durere in etaj abdominal superior ( datorita pleureziei)
II. Simptome respiratorii :
Durere toracica acuta (junghiul toracic)
Dispnee, uneori severa
Tuse :- uscata - in primele stadii
- sputa ruginie
- sputa puternic productiva
Afeciuni pulmonare cu tablou clinico-radiologic asemntor:
Pneumonia tuberculoas
Infarctul pulmonar
Neoplasmul pulmonar
Atelectazia pulmonar limitat
Pleurezia tuberculoas la debut
Abcesul pulmonar nainte de evacuare
Evolutie: in majoritatea cazurilor vindecarea survine in 7-10 zile, orice
intarziere sugereaza existenta unor complicatii.
A. Complicaii respiratorii:
1. Pneumonia persistenta (peste 4 saptamani)
2. Abcesul pulmonar post pneumonie
3. Pleurezia sero-fibrinoas sau purulent
4. Sindrom de detresa respiratorie acuta (ARDS) si
insuficienta multipla de organ.
5. Suprainfecia frecvent E. Coli, Enterobacter, Proteus
6. Atelectazia prin dopurile de mucus
B. Complicaii generale
1. Bacteriemia poate duce la aparitia unor infectii metastatice

* Meningita
* Endocardita
* Pericardita
* Peritonita
* Artrita supurativa
2. Toxemia - poate aparea miocardita
3. Alte complicaii: icterul, glomerulonefrita, insuficiena cardiac acut
Tratamentul general:
Oxigenoterapie 24-36 ore, la pacienii cu stare toxic, pneumonie
extins, afeciune pulmonar asociat cu hipoxemie
Hidratare corect (febr, transpiraii, vrsturi)
Antipiretice aspirin, paracetamol
Tratamentul durerii pleurale aspirin, codein
La alcoolici benzodiazepine profilactic
Sindromul toxic general lichide parenteral, dopamin, 3-5g/min/kg
i/sau HHC 100-200 mg i.v. la 6-8 ore
Pacieni sntoi anterior i fr tratamente antibiotice n ultimele 3 luni:
Macrolide sau Doxiciclin
Pacieni sntoi anterior dar cu tratamente antibiotice anterioare:
fluoroquinolone respiratorii
macrolide noi plus amoxicilin n doze crescute
macrolide noi plus amoxicilin/clavulanat n doze mari
Comorbiditi presente (COPD, insuficien cardiac, diabet)
fr antibioterapie anterioar
macrolide noi sau fluoroquinolone respiratorii
antibioterapie n ultimile 3 luni
fluoroquinolone respiratorii sau macrolide noi i
beta-lactami

CRIZA HIPERTENSIV
DEFINIIE
GRADELE HTA:
gradul 1. TA sistolic = 140 159 mmHg sau TA diastolic = 90-99 mmHg
gradul 2. TA sistolic = 160 179 mmHg sau TA diastolic = 100-109 mmHg
gradul 3. TA sistolic >180 mmHg sau TA diastolic >110 mmHg
Termeni numeroi i diferii au fost folosii spre a defini creterea
sever acut a TA. Totui majoritatea autorilor definesc criza hipertensiv ca
pe o cretere brusc a TA sistolice i diastolice asociat cu leziuni organice
importante la nivelul SNC, inim i/sau rinichi. Termenul de urgen
hipertensiv a fost aplicat pacienilor cu o cretere acut, sever a TA fr
leziuni acute de organe (dar cu posibilitate existent) cu TAS > 180 mm Hg
i TAD > 110 mm Hg. Mai important dect nivelul absolut al TA este rata
de cretere . O cretere modest dar brusc, a TA poate compromite funcia
organelor int la pacienii care pn atunci au fost normotensivi (cum e
cazul n preeclampsie sau glomerulonefrita acut). n contrast, pacienii cu o
istorie hipertensiv de lung durat pot tolera chiar creteri severe ale TA cu
riscuri mai mici de leziuni organice.
Condiiile clinice care ndeplinesc criteriul de diagnostic pentru crizele
hipertensive:
1. Encefalopatia hipertensiv
2. Hemoragia intracerebral
3. Edemul pulmonar acut (insuficiena cardiac cu EPA)
4. Infarctul miocardic acut/ ischemia miocardic
5. Eclampsia
Manifestri clinice
- Cefaleea, alterarea nivelului strii de contien i alte manifestri ale
disfunciei SNC sunt manifestri clinice clasice ale encefalopatiei
hipertensive.
- Retinopatia avansat cu modificri arteriolare, hemoragii i exudate, edem
cerebral, se observ la examenul fundului de ochi la pacienii cu
encefalopatie hipertensiv.
- Manifestrile cardio-vasculare ale crizei hipertensive pot include angina
sau infarctul acut de miocard. Decompensarea cardiac poate conduce la
simptome ca dispnee, ortopnee sau edem pulmonar franc.

- Leziuni severe ale rinichiului pot conduce la insuficien renal cu oligurie

sau hematurie
.

Evaluarea iniial a pacientului cu criz hipertensiv

Este necesara o corect examinare a antecedentelor, un examen fizic
complet i evaluare a datelor de laborator. Trebuie evaluat ce a precedat
criza hipertensiv, valorile TA, medicaia antihipertensiv prescris. TA
trebuie msurat la toate membrele.
Tratament
Captopril 25 mg s.l. cu efect n 10 min.
Nitroglicerin 0,5 mg s.l cu efect n 1-3 min.
HIPOTENSIUNEA ARTERIAL
Hipotensiunea este termenul medical ce desemneaza o valoare scazuta
a tensiunii arteriale (mai putin de 90/60). Tensiunea arteriala normala este
situata de obicei in jurul valorii de 120/80 (sistolica/diastolica).
La oamenii sanatosi, in special la atleti, hipotensiunea reprezinta un
semn de buna functionare a sistemului cardiovascular (reprezentat de
inima si sistemul cardiovascular). Totusi, hipotensiunea poate fi expresia
unei anumite afectiuni, in special la persoanele invarsta. In randul acestei
populatii, hipotensiunea poate produce un flux sangvin inadecvat la inima,
creier si alte organe vitale.
Hipotensiunea cronica nu este niciodata grava. Problemele de
sanatate apar atunci cand tensiunea scade brusc si creierul este privat de un
flux sangvin adecvat. Acest fenomen poate duce la aparitia senzatiei de
ameteala. Ea apare de obicei la ridicarea in picioare (ortostatism) din
pozitie culcata sau sezanda. In asemenea cazuri, acest tip de hipotensiune
este cunoscuta sub denumirea de hipotensiune posturala, hipotensiune
ortostatica sau hipotensiune ortostatica mediata neuronal.
Hipotensiunea posturala este considerata o imposibilitate a sistemului
nervos autonom (reprezentat de portiunea din sistemul nervos care
controleaza activitatile vitale involuntare, cum ar fi bataile inimii) de a
reactiona corespunzator la modificari bruste. In momentul in care o persoana
sta in picioare, o cantitate de sange se scurge in extremitatile inferioare ale
corpului. Daca sistemele adaptative ale organismului nu ar interveni, acest

fenomen ar avea ca rezultat scaderea presiunii arteriale. Cu toate acestea, in

mod normal, organismul compenseaza prin trimiterea unor semnale la
nivelul inimii, pentru ca aceasta sa bata mai tare si vasele de sange sa se
contracte. Aceste mecanisme contracareaza scaderea tensiunii arteriale. Daca
ele nu au loc sau au loc prea incet, apare hipotensiunea posturala.
Atat incidenta hipertensiunii cat si cea a hipotensiunii cresc cu varsta,
partial datorita unor modificari normale. De asemenea, fluxul sangvin la
nivel cerebral scade cu varsta, adesea ca rezultat al dezvoltarii unei placi de
aterom la nivel vascular. Deci, prevalenta hipotensiunii posturale creste,
de asemenea, cu varsta; se estimeaza ca un procent de 10-20% dintre
persoanele in varsta au hipotensiune posturala
SIMPTOME
- ameteala
- tulburari de echilibru
- tulburari de vedere cu vedere incetosata si intunecata
- slabiciune
- fatigabilitate
- tulburari cognitive
- greata
- disconfort resimtit la nivelul capului sau gatului
- tegumente reci si umede
- cefalee
- lesin.
DIAGNOSTIC
evaluari repetate ale presiunii arteriale si alurii ventriculare
(numarul de batai cardiace pe minut) dupa ce pacientul a stat intins in
pat pe o perioada de cel putin 5 minute si totodata dupa ce a stat in
ortostatism timp de un minut si timp de 3 minute, pentru a investiga
daca pacientul are sau nu hipotensiune posturala.
electrocardiograma pentru a masura frecventa cardiaca si a evalua
eventualele tulburari de ritm
ecocardiografia (metoda de investigare prin care se vizualizeaza
inima prin intermediul ultrasunetelor)
teste de sange pentru a investiga o eventuala anemie sau modificari
ale nivelului sangvin de glucoza.
test de stres la efort
test de electrofiziologie

 testul cu masa inclinata. Acest test evalueaza reactia organismului la

modificarile de pozitie. Astfel, pacientul investigat sta intins pe o
masa si este legat de ea prin niste centuri, apoi masa este ridicata si
plasata intr-o pozitie verticala timp de o ora. Presiunea arteriala,
frecventa cardiaca si simptomatologia sunt monitorizate. Adesea sunt
administrate medicamente pentru a stabili un ghid util de tratament.
TRATAMENT INITIAL
In cazul in care exista o afectiune subiacenta care sta la baza aparitiei
hipotensiunii, trebuie administrat un tratament pentru afectiunea respectiva.
In multe cazuri hipotensiunea cronica poate fi tratata eficient prin dieta si
modificari ale stilului de viata.
Msuri generale:
- consumul unei diete bogate in sare
- consumul din abundenta al bauturilor non-alcoolice, minim opt pahare pe
zi; bauturile ce se consuma in timpul sportului, care sunt bogate in sodiu si
potasiu sunt recomandate, in special in timpul efectuarii activitatilor fizice
sau pe vreme foarte calduroasa;
- trebuie evaluate medicamentele pe care le utilizeaza pacientul, atat cele din
prescriptie cat si cele care se elibereaza fara prescriptie medicala, pentru a
identifica o eventuala cauza a aparitiei hipotensiunii
- se recomanda efectuarea in mod regulat a activitatilor fizice pentru a
intretine un flux sangvin tisular adecvat
- trebuie acordata o deosebita atentie la ridicarea in picioare din pozitie
sezanda sau culcata; pentru a imbunatati circulatia, se recomanda ca inainte
de a se ridica in picioare persoana respectiva sa efectueze mici exercitii de
mobilitate ale picioarelor, prin executarea unor miscari de flexie-extensie;
apoi trebuie initiata incet si cu atentie schimbarea pozitiei; la ridicarea din
pat, este de preferat ca persoana respectiva sa stea mai intai la marginea
patului timp de cateva minute inainte de a se ridica in picioare
- capul patului trebuie ridicat in timpul noptii cu 5-20 de grade prin plasarea
de caramizi sau a altor dispozitive de sustinere sub capul patului
- ridicarea obiectelor grele trebuie evitata
- la toaleta trebuie evitate contractiile abdominale puternice
- nu este recomandata expunerea la apa fierbinte, cum ar fi de exemplu
dusurile fierbinti; daca apare ameteala, persoana in cauza trebuie sa se
aseze; plasarea in baie a unui scaun sau taburet in cazul in care persoana
respectiva are nevoie sa se aseze poate fi utila; pentru a preveni un eventual

traumatism, trebuie utilizat un scaun sau un taburet, construite special

pentru a fi utilizate in cabina de dus sau in cada toaletei
- pentru a evita problemele in ceea ce priveste hipotensiunea postprandiala,
se recomanda ca pacientul in cauza sa manance mai putin si mai des si sa se
odihneasca dupa mese, pentru a diminua episoadele de vertij (ameteala); de
asemenea, trebuie evitata utilizarea medicamentelor hipotensoare dupa masa
- daca este nevoie, trebuie utilizati ciorapi elastici compresivi, care sa
acopere atat gamba cat si coapsa; acestia pot fi utili in diminuarea fluxului
sangvin la picioare, astfel redistribuindu-l catre extremitatea superioara a
corpului
- in cazul in care este tolerata, se recomanda consumul de cafea dimineata;
cantitatea de cafeina continuta in mod normal in doua cesti de cafea (250mg)
poate avea ca efect ameliorarea hipotensiunii la adultii tineri si poate fi
totodata utilizata in limite de siguranta si de catre adultii invarsta.
Daca aceste masuri nu imbunatatesc starea pacientului, atunci probabil ca
este necesara instituirea unui tratament medicamentos.