ENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Tanggal Dirawat
Tanggal Pengkajian
Ruang Rawat

: 4 januari 2014
: 14 januari 2014
: Wijaya Kusuma

I.

IDENTITAS
Nama
: An. J
Umur
: 17 tahun
Alamat
: Siderejo
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Status
: Belum Kawin
Pekerjaan
:Jenis kelamin
: Laki- laki
No. RM
: 098XXX
II.
ALASAN MASUK
ta Primer
: klien mengatakan dirumah sering marah- marah, mendengar suara- suara yang tidak ada
wujudnya.
a Sekunder
: klien sakit sejak 4 thn yang lalu dengan gejala sering marah- marah, melamun senyumsenyum sendiri.
III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Di RSJ Lawang diruang wijaya kusuma, klien mengatakan mendengar suara- suara bisikan
perempuan muda yang memanggil namanya, klien takut apabila ada suara- suara tersebut.

IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sekitar 4 tahun yang lalu, tetapi belum pernah dirawat di
RSJ. Klien mengatakan sering mendengar bisikan- bisikan.
2. Klien mengatakan pernah dibawa ke kyai, paranormal namun belum menunjukkan
perkembangan sehingga klien dibawa ke RSJ Lawang.
3. Klien pernah ada riwayat NAPZA zat aditif : alcohol dan riwayat trauma.
Riwayat trauma
Usia
1

Aniayafisik

Aniayaseksual

Pelaku

13

Korban

Saksi
-

Penolakan

Kekerasandalam keluarga

5
6

14

Tindak kriminal

Usaha Bunuh Diri

Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya berjumplah 4 orang. Menurut ayahnya klien
sering melihat ayah dan ibunya bertengkar.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya yang berjumplah 4 orang.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Responpaska trauma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit gangguan jiwa.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : V.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 14 januari 2014
1) Keadaan umum
: Cara berpakaian rapi sesuai, klien dalam keadaan menyendiri,
melamun
2) Tanda vital :
TD
: 130/90 mmHg
ND
: 83 x/menit
S
: 36O C
RR
: 19 x/menit
3) Ukur
BB
: 49 kg
TB
: 162 cm
4) Keluhan fisik : Terdapat luka/ borok dilutut sebelah kiri
Masalah / Dx Keperawatan : Resiko Tinggi terhadap infeksi

VI.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Genogram

Penjelasan :
Pola Asuh
: Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien memiliki
adik laki-laki, pola asuh orang tuanya yaitu membiarkan anaknya kurang begitu peduli karena
sibuk disawah
Pola Komunikasi
: klien mengatakan ayahnya dan ibunya sering bertengkaar didepan anakanaknya,ia tidak suka kalau kedua orang tuanya bertengkar
Pengambil Keputusan : klien mengatakan yang bertanggung jawab dan mengambil keputusan
adalah ayah klien sendiri.

a.
b.
c.

d.
e.

Masalah / Dx Keperawatan : koping keluarga tidak efektif.

2) Konsep diri
Citra tubuh
Klien sering memperhatikan penampilannya. Hal ini terlihat dari kebiasaan pasien yang rajin
mandi. Klien mengatakan senang dengan matanya karena bias melihat.
Identitas
Klien mengatakan namanya An J berumur 17 tahun, jenis kelamin laki- laki dan beralamat di
siderejo.
Peran
Di rumah : klien berperan sebagai anak pertama dan ingin membahagiakn orang tua, tetapi ia
mengatakan tidak menurut dengan orang tua.
Di rumah sakit : klien berperan sebagi pasien, klien dikasih tanggug jawab keinstalasi gizi untuk
mengambil makanan dan membersihkan ruangan.
Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin bersekolah lagi.
Harga diri
Klien mengatakan malu dengan halusinasinya (kondisinya) sekarang dan ingin cepat sembuh.

Masalah / Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis

3) Hubungan sosial
a) Orang terdekat
Selama diruang wijaya tidak ada orang yang terdekat karena klien lebih memilih sendiri
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien memilih sendiri selama diruang wijaya kusuma, klien sering dimasukkan diruang isolasi
dan memilih sendiri.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain lebih memilih menanggapi halusinasi karena
isinya suara perempuan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan percaya Allah itu adalah Tuhannya.
b) Kegiatan ibadah
Saat dirumah sakit klien melaksanakan sholat 5 waktu dengan rajin diruangan wijaya kusuma.
masalah / Diagnosa keperawatan : VII.
STATUS MENTAL
1) Penampilan
Klien tampak bersih, berpakaian rapi dan sesuai, makan rapi mandi secara mandiri, BAB/ BAK
sendiri tanpa bantuan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : 2) Pembicaraan
Klien berbicara dengan lancer dengan menggunakan bahasa Indonesia dan jawa. Pembicaraan
jelas dan sesuai dengan pertayaan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : perilaku kekerasan
3) Aktivitas motorik
Klien mengatakan rajin mengikuti kegiatan diruangan seperti menyapu, mengepel, ambil
makanan diinstalasi gizi, apabila tugasnya sudah selesai klien menghabiskan waktu dengan
mendengarkan musik
Masalah / Diagnosa keperawatan : 4) Emosi dan afek
a. Afek :
Klien kadang bicara sendiri, kadang menyendiri, kadang mau bicara dengan orang lain bila
ditanya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
b. Emosi
:
Klien mengatakan merasa kesepian ia terkadang memilih sendiri.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
5) Interaksi selama wawancara
Ketika diwawancara klien tidak menatap lawan bicara, klien menghindar dari orang lain dan
lebih menanggapi halusinasi dan ingin mengikuti halusinasi.

Masalah / Diagnosa keperawatan : Risiko membahayakan diri

6) Persepsi-sensorik
Klien mengatakan setiap pagi hari mendengarkan suara suara perempuan yang mengajaknya
bergabung suara muncul ketika sendiri dan banyak orang klien mengatakan takut apabila ada
suara suara.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
7) Proses piker
a. Arus Pikir : Koheren
Klien berbicara dengan kalimat yang dipahami dengan baik dan apabila ditanya klien bisa
menjawab.
b. Isi Pikir : pikiran isolasional, pikiran rendah diri.
c. Bentuk Pikir : non realistik
Klien mengatakan ada suara suara yang tidak ada wujudnya.
8) Kesadaran
Kuantitatif : kesadaran compos mentis, GCS 4 5 6
Kualitatif : berubah limitasi dan relasi klien tertanggu dan tetapi tetap bisa mengontrol sopan
santun.
9) Orientasi
Klien berorientasi baik terbukti dari klien mengatakan bernama An. J dan dapat menyebutkan
bahwa hari ini hari selasa, tanggal 14 Januari 2014 dan ia berada di Ruang Wijaya Kusuma.
10) Memori
Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien dapat menyebutkan tanggal lahir
dan bisa bercerita kronologi ia dibawa ke RSJ.
Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek terbukti klien bisa menyebutkan bahwa
kameramen siang menu makannya nasi, SOP Buntut.
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tidak ada gangguan terbukti ia mampu berhitung mundur 20 1 dengan benar.
12) Kemampuan penilaian
Klien mengatakan setiap waktunya sholat ia sholat tanpa disuruh.
13) Daya Tilik Diri
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan ia saat ini berada di RSJ Lawan untuk berobat.
VI1I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1) Makan
Klien mampu menyiapkan peralatan makanan sendiri, porsi makan sendiri, mencuci peralatan
makannya.
2)

BAB/ BAK
Mandiri : klien dapat BAB/ BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan orang lain.
3) Mandi
Mandiri : klien dapat mandi sendiri dikamar mandi sehari 2 X sehari menggunakan sabun mandi,
tanpa bantuan orang lain.
4) Berpakaian/ berhias
Mandiri klien dapat berpakaian berpenampilan rapi dan sesuai.
5) Istirahat dan tidur

6)
7)
8)
9)
IX.

X.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
XI.

Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia terbangun karena ada suara suara yang
membangunkannya.
Penggunaan obat
Klien dibantu dalam pengambilan obat dan penyedian obat dikotak tetapi klien bisa minum obat
sendiri tanpa dibantu.
Pemeliharaan kesehatan
Klien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan.
Aktivitas dalam ruangan
Klien mengatakan sering membantu kegiatan yang ada diruangan antara lain menyapu dan
mengepel ruangan, menyiapkan makanan.
Aktivitas diluar ruangan
Klien mengatakan saya sering jalan jalan ke perpustakaan.
MEKANISME KOPING
Maladaptif : klien mengatakan jika mempunyai masalah ia lebih memilih menghindar dan klien
mengatakan minum alkohol.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif (Koping Defensif)
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok : klien sering menyendiri namun terkadang ia bercakap
cakap dengan temannya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien mengatakaan tidak ada masalah dengan
lingkungan ia merasa betah
Masalah dengan pendidikan : klien mengatakan lulus SMP apabila sudah keluar dari rumah sakit
ia ingin melanjutkan sekolah lagi.
Masalah dengan pekerjaan : klien mengatakan ia belum bekerja
Masalah dengan perumahan : klien mengatakan tinggal bersama dengan kedua orang tuanya.
Masalah dengan ekonomi : klien belum bekerja dan tidak memiliki penghasilan.
Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan apabila sakit keluarganya sakit segera
periksa.
ASPEK MEDIS
Terapi Medik : Trihexipenidril
CPZ
Diagnosis
: F. 20. 10

VIII. Analisis data

No
Data
1Ds: Klien mengatakan mendengar suara-suara perempuan
muda setiap pagi, suara muncul saat sepi maupun
ramai, klien kadang takut, kadang menanggapi
halusinasi apabila mendengar suara-suara
Do: Ssaat ditanya terkadang klien lebih memilih
menanggapi halusinasi, terkadang klien tersenyumsenyum sendiri
2Ds: Klien mengatakan suka menyendiri dari pada
berkumpul dengan teman-temannya, klien merasa
kesepian
Do: Klien duduk sendiri, suka melamun, pandangan mata
kosong
3 Ds: Klien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini
Do: Kontak mata kurang, klien sering melamun
sendirian
4 Ds: Klien mengaakan pernah memukul ibunya, dan
melempar adiknya dengan jagung, klien mengatakan
kalu marah hanya diam saja
Do: 5Ds: Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya
sejumlah 4 orang, klien juga mengatakan sering
melihat kedua orang tuanya berantem
Do: saat bercerita klien nampak sedih
6 Ds: Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia
terbangun
karena
ada
suara-suara
yang
membangunkannya

Masalah / diagnosa
PSP : halusinasi
pendengaran

Isos

Harga diri rendah kronis

Resiko PK

Respons pasca trauma

Gangguan istirahat tidur

Do: gelisah, mondar mandir

7

Ds: Resiko tinggi terhadap

Do: Terdapat luka pada lutut sebelah kiri, Tanda-tanda
infeksi
infeksi belum muncul, luka sudah mulai mongering
8 Ds: Klien mengatakan jika ada masalah ia memilih
Koping individu tidak
menghindar, atau ia pendam sendiri tanpa berceita
efektif
keorang lain dulu ia lebih memilih minum alkohol
Do: 9. Ds: Klien mengatakan dikeluarganya orang tuanya
Koping keluarga tidak
bertengkar, pola asuh dikeluarganya yaitu dengan
efektif
dibiarkan saja
Do: 10.Ds: Keluarga klien mengatakan pernah membawa An Ketidakadekuatan
J kepak kyai, paranormal namun belum penatalaksanaan regimen
menunjukkan perkembangan
terapiutik
Do: IX.
Daftar masalah / diagnosa keperawatan
1.PSP halusinasi pendengaran
2.Isolasi sosial
3.Harga diri rendah kronis
4.Resiko PK
5.Respons pasca trauma
6.Gangguan istirahat tidur
7.Resti terhadap infeksi
8.Koping individu tidak efektif
9.Koping keluarga tidak efektif
10. Ketidakadekuatan penatalaksanaan regimen terapiutik
X.
Pohon masalah

Respons pasca
trauma

Koping individu
tidak efektif

Koping keluarga tidak

efektif

XI.

Prioritas diagnose keperawatan

PSP halusinasi Pendengaran

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /
jam

Dx
Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

TTD

15 januari
2014

Perubahan
persepsi
sensori
halusinasi
pendengaran

SP 1
1.
Membina hubungan saling
percaya
2.
Menanyakan kabar pasien hari
ini?
3.
Memberi kesempatan klien
untuk mengungkapkan perasaannya
4.
Mengobservasi tingkah laku
pasien terkait
halusinasi
pendengarannya.
5.
Membantu
klien menegenal
halusinasinya
6.
Menanyakan kepada klien isi
halusinasinya seperti apa?
7.
Menanyakan kapan dan situasi
yang seperti apa yang mengakibatkan
halusinasi muncul?
8.
Menanyakan
seberapa
sering halusinasi muncul?
9. Mendiskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika halusinasi muncul

S:
pagi
saya tidak apa-apa,
iya
saya
sering
mendengar
suara
perempuan memanggil
saya kadang mengejek
saya, kadang menyuruh
saya minum kopi
biasanya ada pagi hari
mbak
suara-suara
muncul
saat sepi
saya takut mbak kalau
ada suara-suara namun
terkadang saya senang
O:
Klien berjabat tangan
Kontak mata kurang
Terkadang
klien
tersenyum-senyum
sendiri
A: SP 1 tercapai
P:
Lanjutkan SP 2

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /
Jam
16 Januari
2014

Diagnosa

Implementasi Tindakan
Keperawatan
Perubahan
SP 2 :
persepsi
1.
Membina hubungan saling
sensori
percaya dengan pasien
halusinasi
2.
Menanyakan kembali
pendengaran apakah halusinasi muncul lagi

Evaluasi Keperawatan
S:
sore mbak
Ada lagi mbak tadi malam
suara laki-laki menyuruh
saya bangun, sekitar jam 12

TTD

atau tidak.
3.
Menanyakan kepada klien
cara yang biasanya digunakan
apabila ada halusinasi
4.
Menanyakan
keefektivitasannya
5.
Mengajarkan dan
mendemonstrasikan cara
menghardik halusinasi

malam, saya takut mbak

saya biasanya diam saja atau
enggak saya mengikuti suarasuara
saya belum pernah
diajarkan mengusir suarasuara
suara-suara enggak hilanghilang
pergi kamu, kamu tidak
nyata saya hanya percaya
sama allah
O:
Klien mau menatap mata
perawat
Klien mau berjabat tangan
dengan perawat
Klien mampu memperagakan
menghardik halusinasi
A:
SP2 tercapai
Klien mampu membina
hubungan saling percaya
Klien dapat mengenal
halusinasinya
P:
Lanjutkan SP3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /
Jam
17 Januari
2014

Diagnosa

Implementasi Tindakan
Keperawatan

Perubahan
persepsi
sensori
halusinasi
pendengaran

SP3
1.
Membina hubungan saling
percaya dengan klien
2.
Menanyakan kepada klien
keefektifan menghardik halusinasi
saat terjadi halusinasi
3.
Mendiskusikan kegiatankegiatan yang biasanya dilakukan
oleh klien saat diruangan
4.
Menyuruh klien
memperagakan salah satu
kegiatan yang disukai
5.
Mendiskusikan kegiatan

Evaluasi Keperawatan
S: sore
iya mbak bisa hilang saat
saya menghardik
setiap hari saya membantu
perawat menyapu diruangan,
bersih-bersih, mengambil
makanan digizi, mencuci
piring
saya suka menyapu
O:
Tatapan mata baik
Klien mampu memperagakan
menyapu

TTD

mulai bangun tidur sampai tidur

lagi
6.
Menganjurkan klien
menyibukkan diri dengan banyak
kegiatan

Setiap hari klien

memlaksanakan yan g
disebutkan
A:
SP 3 tercapai
Klien mampumenyebutkan 2
cara menghilangkan
halusinasi yang telah
P:
lanjutkan SP 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /
Jam
18 Januari
2014

Diagnosa

Implementasi Tindakan
Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Perubahan
persepsi
sensori
halusinasi
pendengaran

Sp 4
1.
Membina hubungan saling
percaya
2.
Menanyakan halusinasi
muncul lagi atau tidak
3.
Menanyakan keefektifan
cara yang telah diajarkan
sebelumnya
4.
Menanyakan orang-orang
terdekat pasien terutama perawat
5.
Mengajarkan
menghilangkan halusinasi dengan
bercakap-cakap
6.
Mendemonstrasikan cara
bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
7.
Menjelaskan cara
menghilangkan halusinasi dengan
minum obat secara teratur
8.
Menanyakan kerugian dan
keuntungan minum obat secara
teratur

S: pagi mbak, kabarnya

baik
iya muncul lagi suaranya,
kadang suara cewek kadang
cowok, saya takut mbak
langsung saya usir mbak
saya dekat dengan pak
mukhlis dan bu leni
pak mukhlis, suaranya
muncul lagi saya takut
bu leni , suaranya muncul
lagi saya takut
kalau enggak minum obat
halusinasi muncul lagi

O : SP 4 tercapai
Ada kontak mata
An J mampu
memperagakan bercakapcakap apabila halusinasi
muncul lagi
Minta obat saat waktu
minum obat

TTD

P:
Melanjutkan SP 5