Metropolitan Life Asiguriri S.A.

Europe House
B-dul Lascir Catargiu nr. 47-53
RO-01 0665, sectoll, Bucuregti
T +4O21 208 41 00
F +4021 2O841 04
client@metrooolitanlif e. ro
www.meirooolitanlife. ro

Polila de asigurare: 07015070

Detinator/Asigurar: S.C. BIIRNYC COM S.R.L.
Cdtre: Metropolitan Life Asiguriri S.A.

Subsemnatul / Subsemnata s'c. BURNYC coM s.R.L.,

in calirare de detinator/asigurarl al polifei de
aslgurare cu numirul 07015070, av6nd data nagterii la
.........................., domiciliat in:

sunt deacord cu primirea sumei de 1103 RoN, reprezentind

suma total6 ce mi se cuvine ca urnare a
de asigurare cu numdrul 07015070 in data de glz0/200g.
Toate-drepturile 9i obligafiile asiguratului polilei cu
numrrul 07015070 inceteazd,prin primirea sumei de
1103 RON. Suma de 1103 RON va fi aistriUuiid
astfel:

expiririi polifei

tr

Phta sumei

prin Raiffeissen Bank

de cont semnat gi gtampilat de cdtre banca

Cererea de asigurare cu

kntru

fie

de

potigele ALFA

numirul

Bursa de studii

emitenti
, suma de

comptetazd gi *mneazd de cetre a,rcoana asiguratd, extrusul

de conttrebuind
se completeazd gi *mneaze de cdtre D$inetorul potilei, ex!rcsut
de cont

numele a@steia' Pentru tesfrrt

Polilelot

ttgtuind se

fre

numele

aestuia.

Metropolitan Life Asigurdri s.A. este autorizatd de

comisia
.
Autoritatea de supravegP.t^"
prin Decizia

de supraveghere a Asiguririlor

(actual

1.102001, inmatriculaid in Begistrul

cut:'12295479, Nr. ordine in negistrul come(ului; J40l91s6/1999,
i.066 tei

- lilllgiard)
Asigurdtorilor cu nr. RA 001/10.04.200s,
Capital social subscris gi virsat: 3g6.01

Nr.

1/1