Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
7
Cuvnt nainte....... 9
Cap.1 Date introductive.. .11
Cap.2 Semiologia chirurgical a esofagului....... .36
Cap.3 Semiologia chirurgical a stomacului........65
Cap.4 Semiologia chirurgical a duodenului..........116
Cap.5 Semiologia chirurgical a intestinului
subire...............................................122
Cap.6 Semiologia chirurgical a apendicelui..........135
Cap.7 Semiologia chirurgical a colonului.............149
Cap.8 Semiologia chirurgical a rectului i
anusului.......................................... 175
Bibliografie selectiv............................................ 195
10
1. DATE INTRODUCTIVE
1.1 TOPOGRAFIA ABDOMINAL
Viscerele situate in interiorul abdomenului au o anumit proiecie la nivelul
peretelui anterior al abdomenului, a crei cunoatere precis este absolut necesar pentru
evidenierea semnelor subiective i obiective legate de fiecare organ n parte. Dou linii
orizontale i dou linii verticale mpart peretele antero-lateral al abdomenului in 3 etaje i
9 regiuni topografice.
Fig. 1 Regiunile topografice ale abdomenului: 1-hipocondrul drept; 2-epigastru; 3hipocondrul stng; 4-flancul drept; 5-mezogastru; 6-flancul stng; 7-fosa iliac dreapt;
8-hipogastru; 9-fosa iliac stng.
11
Linia orizontal superioar trece prin extremitile anterioare ale coastelor a Xa dreapt, respectiv stng, iar linia orizontal inferioar unete spinele iliace anterosuperioare. Liniile verticale trec fiecare prin mijlocul celor dou arcade femurale. Se
delimiteaz astfel trei etaje:
- etajul superior format din hipocondrul drept, epigastru i hipocondrul stng;
- etajul mijlociu format din flancul drept, mezogastru i flancul stng;
- etajul inferior format din fosa iliac dreapt, hipogastru i fosa iliac stng.
n funcie de aceast mprire, proiecia visceral la nivelul peretelui anterolateral al abdomenului este urmtoarea:
- n hipocondrul drept: unghiul drept al colonului, fundul colecistului, lobul
drept al ficatului;
- n epigastru: o parte din corpul gastric, antrul i pilorul, cavitatea
retrogastric, corpul pancreasului, lobul stng al ficatului, aorta cu trunchiul celiac, vena
cav, canalul toracic;
- n hipocondrul stng: o parte din marea curbur a stomacului, unghiul stng al
colonului, splina i coada pancreasului;
- n flancurile drept i stng: colonul ascendent la dreapta i cel descendent la
stnga;
- n mezogastru (regiunea periombilical): poriunea de mijloc a colonului
transvers, unele anse de intestin subire, marele epiploon, rdcina mezenterului, aorta i
vena cav inferioar;
- n fosa iliac dreapt: ileonul terminal, cecul i apendicele;
- n hipogastru: o parte din ileon, vezica urinar in distensie, poriunea
inferioar a marelui epiploon.
- n fosa iliac stng: colonul sigmoid.
Aceast proiecie a diverselor organe abdominale pe peretele antero-lateral al
abdomenului are o importan major n evaluarea clinic a bolnavului chirurgical, ea
reprezentnd elementul cheie n examenul local i n elaborarea unui diagnostic clinic de
prezumie.
12
(corticoterapie,
imunosupresive,
anticoagulante,
tonice
cardiace,
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic obiectiv al abdomenului are la dispoziie: inspecia, palparea,
percuia i ascultaia. Exist cteva condiii eseniale pentru o bun i corect examinare
a abdomenului :
- bun iluminare, pacient relaxat;
- abdomen complet liber ntre apendicele xifoid i simfiza pubian;
- regiunile inghinale vor fi libere, chiar dac organele genitale vor fi acoperite;
- pacientul trebuie s aib vezica urinar goal;
- pacientul va sta ntins n poziie relaxat de decubit dorsal, cu o pern sub cap,
cu braele ntinse pe lng corp, cu coapsele i gambele n flexie moderat.
INSPECIA culege date semiologice pe care examinatorul le constat direct,
n mod strict obiectiv, trecnd totodat datele prin filtrul cunotinelor sale i
exprimndu-le n termeni de specialitate. Inspecia contureaz:
a) Semne generale: coloraia tegumentelor, starea de nutriie, faciesul, atitudinea
pacientului, comportamentul.
b) Semne locale abdominale: culoarea tegumentelor, cicatrici sau plgi la acest
nivel, modificri de form, volum i simetrie, mobilitatea spontan a peretelui
abdominal, circulaie colateral, eventuale formaiuni tumorale tegumentare
abdominale, etc.
PALPAREA constituie timp esenial n examenul obiectiv al abdomenului i
trebuie efectuat dup o metodologie precis: bolnavul trebuie aezat n clinostatism, cu
coapsele i gambele n semiflexie pe abdomen pentru relaxarea musculaturii abdominale.
Medicul se aeaz de obicei la dreapta bolnavului. Palmele, pulpele degetelor i
stetoscopul examinatorului trebuie s fie calde. Pacientul este iniial ntrebat care este
sediul celei mai intense dureri, pentru acela s fie examinat n final. Palparea se
efectueaz cu ambele mini plat, ncepnd din zona opus leziunii, att superficial,
ct i profund, cu blndee i progresiv, pentru a nu accentua suferina pacientului. Dac
este posibil, atenia pacientului va fi distras printr-o discuie agreabil. Palparea trebuie
s culeag urmtoarele date:
- modificrile de tonus ale peretelui abdominal (aprare sau contractur);
14
15
- investigaii imagistice;
- explorri speciale;
- explorri funcionale.
1.2.2.1 PROBELE BIOLOGICE
Pentru orice bolnav care urmeaz s fie operat sunt obligatorii: hemoleucograma,
probele de coagulare, grupul sanguin, ureea, glicemia, examenul sumar de urin.
n perioada preoperatorie sunt necesare investigaii de laborator pentru precizarea i
completarea diagnosticului: probe hepatice (transaminaze, bilirubinemie, fosfataza
alcalin, proteinemia, electroforeza proteinelor serice, colesterol, gamma-glutamiltranspeptidaza),
amilazemia,
lipazemia,
amilazuria,
ionograma,
hemoculturile,
lichidelor
prelevate
prin
tubaj
gastric
sau
duodenal.
Prin
metode
18
19
20
Fig. 4 Cile aferente ale durerii somatice: 1-aferene viscerale; 2-aferene somatice; 3lanul ganglionar simpatic; 4-nervul vag; 5-ganglionul nodos; 6-fascicolul spinotalamic; 7-puntea; 8-talamus; 9-aria senzitiv cortical.
Durerea visceral se caracterizeaz prin:
- propagarea la distan de locul de producere, datorit releelor interneuronale din
ganglionii spinali i transmiterii influxului nervos prin contact direct ntre fibrele
vegetative amielinice i fibrele sensibilitii somatice;
- este n general difuz (nu se poate preciza sediul de origine);
- are un caracter nespecific (indiferent de natura stimulului, senzaia dureroas
rmne aceeai).
21
Afeciunea
Peritonitele acute primitive sau secundare prin perforaii de organ
Abdominal
difuz
Epigastru
Hipocondrul
drept
Hipocondrul
stng
Regiunea
ombilical
Flancuri
Colica reno-ureteral.
Hipogastru
Fosa iliac
dreapt
Fosa iliac
stng
22
poate fi
23
1.3.2 VRSTURILE
Vrstura reprezint evacuarea forat, brusc, a coninutului gastric prin cavitatea
bucal, prin intermediul unui efort care implic contractura peretelui abdominal, inclusiv
a diafragmului.
Dei nu este un simptom specific patologiei digestive, frecvena cu care nsoete
suferinele digestive, ne ndreptete s considerm vrstura ca pe un semn funcional al
aparatului digestiv. Vrstura din bolile digestive este de tip periferic. Ea se ntlnete
frecvent n situaii de:
- boli ale stomacului: ulcer juxtapiloric, stenoz piloric benign sau malign,
stenoze medio-gastrice;
- afeciuni ale cilor biliare: colecistite acute sau cronice, litiaza cii biliare
principale, angiocolite;
- afeciuni ale pancreasului: pancreatita acut, pancreatita cronic, pseudochistul
pancreatic voluminos;
- n ocluzii intestinale, n special ale intestinului subire;
- n apendicite i peritonite.
n legtur cu vrsturile, trebuie luai n discuie o serie de parametri, cum ar fi:
A) Coninutul vrsturii: alimentar, bilios, fecaloid, snge (hematemez).
Vrsturile alimentare apar n timpul crizelor dureroase de ulcer juxtapiloric, n
timp ce n stenozele pilorice decompensate, benigne sau maligne, apar vrsturile cu
alimente vechi.
Vrsturile bilioase pot apare n colica biliar, pensa aorto-mezenteric, alte stenoze
duodenale subvateriene.
Vrsturile hidrice, apoase, care conin suc gastric i mucus n abunden, se pot
ntlni n spasmul piloric prelungit, n cancerul gastric i n ulcerul duodenal postbulbar.
n ocluziile mecanice i dinamice, vrsturile sunt iniial alimentare, apoi bilioase,
apoi fecaloide. n peritonitele acute, vrsturile sunt iniial franc bilioase, iar apoi devin
fecaloide n etapa de peritonit veche, neglijat, cu ileus paralitic.
B) Cantitatea vrsturilor este abundent n ocluziile intestinale vechi, n strile de
ileus paralitic i n stenozele pilorice decompensate.
24
precoce n ulcerele i
25
1.3.4 SUGHIUL
Se ntlnete destul de rar n patologia chirurgical a tubului digestiv, traducnd de
regul o iritaie frenic la care punctul de plecare poate fi peritoneul diafragmatic
interesat n unele procese patologice subfrenice.
26
27
hipocondrul
stng:
splenomegalie,
tumori
pancreatice
caudale,
tumori
28
29
cranio-cerebrale,
traumatisme
vertebro-medulare,
hematoame
Tumori maligne
Variabil (mai mic dect
Volumul
Variabil
Forma
Regulat
Neregulat
Delimitarea
Bine delimitat
Imprecis delimitat
Suprafaa
Neted
Neregulat
Consistena
Dur, ferm
Mobilitatea
Mare
Sensibilitatea
Unele cu sensibilitate
dureroas ( inflamatorii )
tumorile benigne )
Nedureroase
31
flancul
stng:
volvulus
de
colon
sigmoid,
megadolicosigmoid;
hemiabdomenul drept: volvulus de colon ceco-ascendent;
periombilical: ocluzie intestinal nalt.
Hipersonoritatea global apare n ocluziile mecanice joase, n ocluziile dinamice
postoperatorii, megadolicocolon, n colectaziile sechelare impresionante consecutive
accidentelor vasculare cerebrale, traumatismelor cranio-cerebrale i vertebro-medulare.
32
a.
b.
Fig. 6 a,b Examinarea digital a rectului
Odat ptruns n ampula rectal, degetul examinator apreciaz supleea acesteia,
existena unor formaiuni tumorale, prin efectuarea unei micri de rotaie n sensul
34
35
2. SEMIOLOGIA CHIRURGICAL
A ESOFAGULUI
2.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Organ tubular, musculo-membranos, lung de cca. 25 cm., cu diametrul de 15-20
mm, esofagul strbate trei segmente ale corpului: gt, torace i abdomen. Limita
superioar se gsete la nivelul cartilajului cricoid, ceea ce coincide cu jonciunea
faringo-esofagian, la aprox. 15 mm de arcada dentar (vertebrele C5-C6). Limita
inferioar este proiectat la nivelul vertebrei T 10.
Esofagul este divizat n 3 poriuni :
1. Esofagul cervical, lung de 5-8 cm, se ntinde de la cartilajul cricoid
pn la T1, este situat n spatele traheii, pe care o depete uor pe partea stng; este
separat de coloana vertebral (acoperit de muchii prevertebrali)
printr-un esut
conjunctiv lax (spaiul retroesofagian), care se ntinde ntre baza craniului i diafragm.
Lateral de esofag se gsesc cei doi lobi tiroidieni. n unghiul traheo-esofagian se gsesc
cei doi nervi recureni (drept i stng). Avnd n vedere situaia postero-lateral dreapt
fa de trahee, esofagul cervical se abordeaz chirurgical cel mai bine printr-o
cervicotomie stng.
2. Esofagul toracic se ntinde ntre vertebra T1 i hiatusul esofagian al
diafragmului. Are o lungime de 16-18 cm. Rapoartele cu crosa aortei i cu marea ven
azygos mpart esofagul toracic n 2 poriuni: supraaortic i interazygoaortic.
anterior vine n raport cu traheea pn la T5 (bifurcaia
traheii) i cu atriul stng.
posterior este situat prevertebral pn la T8, unde este
deviat anterior i la stnga de ctre aort, care se aeaz ntre esofag i coloan.
la stnga, de sus n jos, vine n raport cu vena subclavie
stng, crosa aortei, bronhia stng, aorta descendent i pleura mediastinal stng.
la dreapta vine n raport cu pleura mediastinal dreapt
pn la nivelul crosei venei azygos (T4).
36
37
care se gsete nervul vag stng (anterior). Posterior, esofagul vine n contact cu aorta
abdominal. Pe faa sa posterioar, se gsete nervul vag drept (posterior).
Esofagul are 3 strmtori fiziologice: cricoidian, bronho-aortic, diafragmatic,
acestea fiind locurile de oprire a unor eventuali corpi strini ingerai. Distana de la
arcada dentar i pn la cardia, este de cca. 40 cm.
Mijloacele de fixare ale esofagului sunt: muchiul crico-faringian (sus) i jos
diafragmul, prin intermediul membranei fibro-elastice Bertelli (freno-esofagian).
Structural, esofagul este constituit din 3 straturi: mucoasa, format la rndul ei
dintr-un epiteliu pavimentos multistratificat nekeratinizat pe aproape toat lungimea i un
epiteliu cilindric pe ultimii 3-4 cm. Delimitarea celor dou tipuri de epitelii nu este
ntotdeauna foarte net i ia in general conturul unei linii neregulate, cu aspect zimat.
Situaia patologic n care epiteliul malpighian esofagian distal este nlocuit de epiteliu
cilindric de tip gastric pe o distan apreciabil poart numele de esofag Barrett i este de
obicei consecutiv unei esofagite de reflux.
Submucoasa conine numeroase fibre de colagen, fibre elastice, dar i o important
vascularizaie sanguin i limfatic.
Tunica muscular este dispus n dou straturi: unul intern circular i altul extern
longitudinal.
Fig. 8 Anatomia jonciunii faringo-esofagiene. 1-cartilajul tiroid; 2-cartilajul cricoid; 3traheea; 4-muchiul constrictor inferior a faringelui; 5-muchiul crico-esofagian; 6-musculatura
circular a esofagului; 7-musculatura longitudinal a esofagului.
38
39
40
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia, palparea, percuia sunt aplicabile numai esofagului cervical.
INSPECIA - este util numai n cazul diverticulului faringo-esofagian sau n caz
de malignitaii esofagiene cervicale. n prima situaie se evideniaz la inspecie o
tumefiere a regiunii latero-cervicale stngi, cu volum variabil, n funcie de ingestia
alimentar. n cea de a doua situaie, la inspecia regiunii cervicale se poate constata o
formaiune tumoral care deformeaz unilateral aspectul gtului.
PALPAREA - poate pune n eviden zgomote hidro-aerice, micorarea tumorii prin
evacuarea parial i regurgitarea coninutului su, n cazul diverticulului Zencker. O
formaiune dur, neregulat, fix n raport cu anul carotidian stng, pledeaz pentru un
cancer de esofag cervical.
Palparea n regiunea cervical sau toracic superioar a unui emfizem subcutanat
este un semn clinic important pentru diagnosticul unei perforaii iatrogene sau spontane
pe teren patologic a esofagului cervical sau toracic sau a existenei unei mediastinite cu
germeni anaerobi.
PERCUIA - poate nregistra modificri n raport cu starea de plenitudine a unui
diverticul Zencker.
41
42
43
45
46
47
48
49
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia poate evidenia o tumefiere rotund pe marginea stng
a regiunii
50
51
52
53
54
nivelul celor dou treimi proximale (superioare) ale esofagului, respectiv adenocarcinom
n cazul tumorilor cu originea la nivelul treimii distale (inferioare) sau al jonciunii esocardiale.
Alte forme de tumori maligne esofagiene, mult mai rare, sunt: cilindromul, cancerul
coloid, sarcomul, limfomul, etc.
EXAMENUL CLINIC
Din nefericire, debutul cancerului esofagian este insidios.
Disfagia este semnul cardinal n peste 90% dintre cazuri. Iniial, disfagia este
intermitent, de regul pentru alimentele solide. Ulterior, disfagia devine permanent i
total. Din pcate, disfagia este un semn totdeauna tardiv.
Durerea retrosternal este un simptom de asemenea tardiv, aprnd imediat dup
deglutiie, la nceput sub form de arsur, apoi sub form de durere vie care iradiaz n
spate. Durerea este accentuat de alimente acre, buturi fierbini, buturi alcoolice
concentrate.
Regurgitaiile apar tardiv. n localizrile inferioare, ele apar n momentul instalrii
stenozei i a megaesofagului supralezional, conin alimente vechi, lichid de hipersecreie
i uneori striuri sanguinolente cu miros fetid.
Sialoreea este un semn inconstant.
Falsa deglutiie i fistulizarea tumorii n trahee sau n bronhii antreneaz infecii
respiratorii repetate. Invazia traheii determin stridor, invazia nervului recurent este
sugerat de o voce rguit, invazia simpaticului cervical produce sindromul Claude
Bernard-Horner, invazia pericardului determin semne de pericardit carcinomatoas,
iar invazia venei cave inferioare - edem cianotic n pelerin.
Simptomatologia poate varia n funcie de localizarea cancerului.
Cancerul esofagului cervical: apar disfagia i regurgitaiile precoce,
n cantitate mic, sialoree abundent, tuse iritativ insoit de senzaie de sufocare imediat
dup ingerare de alimente lichide.
Cancerul esofagului toracic superior: disfagie i regurgitaii precoce,
chinte de tuse, dureri retrosternale cu iradiere posterioar, sialoree inconstant.
55
56
computerizat
imagistica
de
rezonan
magnetic
sunt
57
58
59
Examenul endoscopic este indicat n stenozele esofagului distal, cnd etiologia lor
este incert i se impune prelevarea unor biopsii.
60
61
62
63
64
3. SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A
STOMACULUI
3.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Stomacul reprezint poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, ce apare n luna a
patra de via embrionar, prin creterea diametrului intestinului superior primitiv. n
evoluia embrionar, stomacul sufer o rotaie de 900 n urma creia faa sa stng devine
anterioar, iar faa sa dreapt devine posterioar.
65
corpul stomacului, care se afl sub acest nivel i deasupra unui plan ce trece
prin unghiul stomacului, perpendicular pe marea curbur.
Poriunea orizontal poate fi divizat n:
antrul gastric, situat n continuarea corpului stomacului;
canalul piloric, un segment cilindric, ngust i scurt care se termin la nivelul
orificiului piloric.
Stomacul prezint dou fee: una anterioar i una posterioar. La extremitatea sa
superioar comunic prin cardia cu esofagul, iar la extremitatea opus comunic prin
orificiul piloric cu duodenul.
Raporturile stomacului sunt deosebit de importante.
Faa anterioar vine n raport cu diafragmul, iar prin intermediul acestuia cu
peretele toracic corespunztor coastelor 5-9 stngi. Lobul stng hepatic acoper ntr-o
msur variabil o poriune din faa anterioar. Aria de perete toracic pe care se
proiecteaz direct faa anterioar a stomacului fr interpoziia lobului stng hepatic este
numit spaiul semilunar Traube. Sub acest nivel, faa anterioar a stomacului vine n
raport direct cu peretele antero-medial al abdomenului (triunghiul Labbe).
Faa posterioar a stomacului delimiteaz anterior bursa omental (cavitatea
retrogastric), prin intermediul creia vine n raport cu regiunea celiac, pancreasul i
mezocolonul transvers. Cranial de pancreas, vine n raport cu polul superior al rinichiului
stng i glanda suprarenal stng.
66
67
68
69
70
fiecrui teritoriu gastric i au fost numerotate staiile ganglionare limfatice ctre care este
dirijat limfa.
71
72
73
74
75
76
77
Dac n prima faz, cea de inflamaie chimic, tabloul clinic este dominat de
manifestri locale abdominale, pe msur ce se dezvolt i evolueaz infecia peritoneal
tabloul clinic se modific i apar manifestri ale sepsisului.
Anamneza pacientului cu ulcer perforat poate gsi adesea factori de risc ai ulcerului
gastro-duodenal i pacientul relateaz existena simptomatologiei ulceroase pe intervale
de timp variabile anterior de momentul apariiei complicaiei. Uneori ns acestea lipsesc,
iar perforaia apare ca o manifestare de debut a unui ulcer necunoscut anterior. Consumul
de antiinflamatoare nesteroidiene este uneori asociat ca factor declanator, mai ales la
persoanele vrstnice.
Simptomul dominant al perforaiei ulceroase este durerea aprut brusc, de mare
intensitate (lovitur de pumnal) i care rmne sever timp de mai multe ore. Orice
micare, inclusiv respiraia profund, care produce deplasarea suprafeelor peritoneale
aflate n contact, determin o intensificare a durerii.
Aria de proiecie iniial a durerii este n epigastru sau paraombilical drept. Pe
msur ce coninutul digestiv ajuns n peritoneu se deplaseaz gravitaional, durerea se
extinde spre flancul drept, fosa iliac dreapt, hipogastru i perineu. Iritaia diafragmului
determin durere iradiat la nivelul umrului drept.
Dac perforaia s-a produs n cavitatea retrogastric, durerea are sediul iniial
dorsal, la nivelul vertebrelor toracice T6 T10, cu iradiere spre unul sau ambele
hipocondre, ceea ce duce la dificulti de diagnostic diferenial cu alte afeciuni
(pancreatit acut, colecistit acut).
Extensia ariei dureroase spre flancul drept i fosa iliac dreapt poate apare i n
aceste cazuri, cu condiia ca gaura lui Winslow s fie permeabil.
Intensitatea durerii poate fi influenat de coninutul stomacului la momentul
perforaiei: o perforaie produs pe stomac gol elibereaz n peritoneu o cantitate mic de
lichid cu aciditate important (inflamaie intens, dar pe o suprafa peritoneal
restrns); o perforaie produs pe un stomac plin elibereaz n peritoneu o cantitate
important de lichid cu aciditate redus imediat postprandial (inflamaie peritoneal
moderat) sau chim gastric cu aciditate important (inflamaie chimic intens i pe o
suprafa peritoneal extins).
78
79
80
Fig. 23 Pneumoperitoneu
Radiografiile n decubit dorsal sau lateral stng trebuie rezervate cazurilor grave, n
care pacientul nu suport alt poziie.
Absena pneumoperitoneului nu exclude diagnosticul de ulcer perforat.
Examenul radiologic cu substan de contrast hidrosolubil (sulfatul de bariu
ajuns n peritoneu determin o inflamaie sever i este greu de ndeprtat) permite n
cazurile dificile vizualizarea trecerii substanei de contrast din lumenul digestiv n
cavitatea peritoneal.
Tomografia computerizat permite vizualizarea aerului i lichidului libere n
cavitatea peritoneal (perforaie n peritoneu liber) sau sechestrate n vecintatea
stomacului (perforaie n peritoneu cloazonat).
Ecografia abdominal identific lichidul din peritoneu, fr a putea preciza sursa
acestuia.
ULCERUL PENETRANT reprezint de fapt o variant a ulcerului perforat, n
care procesul ulcerativ a erodat toate straturile stomacului sau duodenului i a ptruns
81
82
ulcerul penetreaz n colonul sau mezocolonul transvers, durerea i schimb sediul ctre
abdomenul inferior.
Ingestia de alimente i alcaline nu mai amelioreaz durerea.
Examenul clinic arat durere la palparea profund n hipocondrul stng i epigastru,
cu un grad variabil de aprare muscular. Poate apare un sindrom icteric prin
compresiunea inflamatorie a cii biliare principale, iar n caz de fistul duodenocoledocian sau ntre stomac i vezicula biliar poate apare angiocolit (durere n
hipocondrul drept, febr, icter).
Fistula gastro-colic, modalitate evolutiv rar a ulcerului benign, se manifest prin
halen fetid, diaree cu alimente semidigerate sau nedigerate, aprut la scurt timp dup
mese, denutriie i deshidratare severe.
Examenul radiologic simplu sau cu substan de contrast nu aduc elemente care
s ateste penetrarea ulceroas n absena unei fistule. Doar tomografia computerizat
poate afirma caracterul penetrant al unor ulcere profunde.
Fistula bilio-digestiv aprut ca o complicaie a ulcerului penetrant duce la
prezena de aer n calea biliar (aerobilie) vizibil la radiografia simpl, ecografie,
computer tomografie.
n fistula gastro-colic, opacifierea cu substan de contrast a colonului este urmat
de trecerea acestuia n stomac. Invers, opacifierea stomacului poate s nu determine
totdeauna trecerea substanei de contrast direct n colon.
STENOZA ULCEROAS const n reducerea calibrului tubului digestiv la
nivelul ulcerului, ca urmare a asocierii a dou mecanisme patogenice: pe de o parte
spasmul musculaturii netede circulare i edemul inflamator periulceros, iar pe de alt
parte fibroza cicatriceal parietal i extraparietal.
n funcie de localizarea ulcerului, stenozele pot apare la nivel cardial, mediogastric, antral, piloric sau duodenal (bulbar sau postbulbar). Evidente clinic sunt cel mai
adesea stenozele numite pilorice, n care sediul propriu-zis al leziunii poate fi la nivelul
pilorului, pe versantul gastric sau pe duoden. Stenozele medio-gastrice sunt mult mai
rare, datorit calibrului natural mult mai larg al stomacului.
83
84
85
episoade hemoragice n trecut, care a fost sursa acelor sngerri i care a fost conduita
terapeutic adoptat.
Prezena unei afeciuni hepatice cronice, a unei ciroze hepatice, eventual a unor
varice esofagiene cunoscute este obligatoriu de investigat printr-o anamnez corect,
chiar dac sursa ulceroas a hemoragiei nu poate fi exclus nici n aceste situaii.
La pacienii cu ulcer cunoscut, apariia hemoragiei produce atenuarea durerii prin
tamponarea aciditii de ctre sngele extravazat, iar prin cheagul format n craterul
ulceros ofer ulcerului protecie direct temporar la contactul cu secreia acid gastric.
Exteriorizarea hemoragiei ulceroase se poate face prin cele dou extremiti ale
tubului digestiv, sub form de melen, respectiv hematemez.
Melena este eliminarea de snge digerat prin scaun, ceea ce confer un aspect
negru lucios (ca de pcur), pstos i cu miros caracteristic. Dac tranzitul intestinal
este accelerat (aa cum se ntmpl n hemoragiile importante, cu debit mare), o parte din
sngele evacuat prin scaun poate s fie nemodificat sau sub form de cheaguri
(hematochezie).
nghiirea sngelui extravazat la alte niveluri (hemoptizie, epistaxis, extracie
dentar, leziune buco-faringian) duce la un aspect similar al scaunului i aceste cauze
trebuie ntotdeauna cutate la examenul fizic.
Pe de alt parte, prezena n materiile fecale a unor alimente sau medicamente
bogate n fier, crbunele medicinal, compui de bismut, etc. pot modifica aspectul
scaunului ntr-un mod asemntor, dar fr apariia mirosului caracteristic sngelui
digerat.
Explorarea clinic a unui pacient suspectat de hemoragie digestiv superioar
include obligatoriu examenul digital rectal. Pacientului trebuie s i se explice manevra i
necesitatea acesteia nainte de efectuarea sa. Poziia pentru examinare poate fi n decubit
dorsal, cu coapsele n flexie i abducie sau n decubit lateral, cu coapsele i gambele n
flexie maximal. Poziia genu-pectoral sau n picioare cu flexia anterioar a trunchiului
trebuie evitate la pacienii la care se presupune o hemoragie digestiv superioar.
Examinarea ncepe cu inspecia regiunii anale: se deprteaz fesele pacientului i i
se cere s efectueze un efort de tuse sau de cretere durabil a presiunii intraabdominale
(Valsalva). Pot fi observate diverse leziuni cu sau fr potenial hemoragic (hemoroizi,
86
fisuri anale, polipi, vegetaii, fistule, furuncule, abcese, flegmoane, plgi,etc.), precum i
prezena de scaun de aspect normal sau patologic pe tegumentele regiunii perianale.
Examenul digital va cerceta tonicitatea sfincterului anal, eventuala prezen a unei
fisuri n canalul anal, apoi pereii ampulei rectale pe ntreaga suprafa accesibil
examinrii, circumferenial.
Prezena unei formaiuni tumorale la nivelul ampulei rectale mijlocii sau superioare
poate fi decelat uneori dac examinarea digital rectal este efectuat i n ortostatism
sau cu pacientul aezat n genunchi, poziii n care unele tumori aflate la limita
accesibilitii coboar sub aciunea gravitaiei. Aceste manevre nu sunt recomandate
pacienilor examinai pentru suspiciunea de hemoragie digestiv superioar.
Coninutul ampulei rectale este examinat digital prin palpare, iar la retragerea
degetului explorator se observ prezena de melen, snge proaspt, materii fecale
normale sau patologice.
Hematemeza este eliminarea de snge prin vrstur, fie sub form de snge rou,
proaspt, cu cheaguri (hemoragie important, cu debit mare), fie sub form de za de
cafea (hemoragii reduse, cu debit mic).
Clasic se afirm c hematemeza se asociaz melenei mai frecvent n ulcerul gastric,
n timp ce n ulcerul duodenal ar apare mai frecvent melena izolat (datorit prezenei
sfincterului piloric).
Hematemeza trebuie atent difereniat de exteriorizarea sngelui cu originea la alte
niveluri: epistaxis, leziuni bucale, faringiene, hemoptizii. Sngele exteriorizat de la
nceputul vrsturii arat prezena sa anterioar n stomac, n timp ce vrstura alimentar
urmat de hematemez orienteaz spre un sdr. Mallory Weiss (leziuni liniare la nivelul
cardiei i esofagului inferior produse prin efortul violent de vrstur).
Un episod de hematemez este dovada cert a unei hemoragii cu origine proximal
de unghiul lui Treitz, dar melena sau hematochezia pot fi expresia unei hemoragii cu
origine oriunde la nivelul tractului digestiv.
Pe lng exteriorizarea hemoragiei sub form de melen sau hematemez, pierderea
de snge produce i alte manifestri clinice, n funcie de cantitatea de snge extravazat,
de debitul hemoragiei i de capacitile de compensare ale organismului respectiv.
87
n hemoragiile ulceroase minore, n care se pierd mai puin de 500 ml. de snge
(sub 10% din volemie), nu se produc alte manifestri clinice.
n hemoragiile medii, n care se pierd pn la 1500 ml. snge (20-30% din volemie)
apar vasoconstricia periferic (tegumente reci, palide, umede), sete, grea, lipotimie,
tahicardie, scderea tensiunii arteriale sistolice nsoit de creterea tensiunii arteriale
diastolice, puls de amplitudine redus.
n hemoragiile mari, n care se pierd 1500-200 ml. snge (30-40% din volemie),
fenomenele compensatorii (centralizarea circulaiei, tahicardia, autotransfuzia) nu mai pot
asigura irigaia minim necesar organelor vitale i se instaleaz ocul hemoragic, cu
hipotensiune arterial sever, scderea presiunii venoase centrale, afectarea strii de
cunotin pn la com, reducerea diurezei pn la anurie.
Manifestrile clinice generale ale hemoragiei digestive superioare pot apare i
nainte ca sngele extravazat s se exteriorizeze prin melen sau hematemez.
Examenul clinic trebuie s caute eventuale semne ale cirozei hepatice (stelue
vasculare, eritem palmar, ginecomastie, ascit, ficat mare i indurat sau mic i nodular,
splenomegalie, circulaie colateral abdominal), semne ale bolii Rendu-Osler
(telangiectazia hemoragic ereditar), semne ale sindromului Peutz-Jegers (nevi
pigmentari peribucali sau pe mucoasa bucal).
Existena anterioar a unei hemoragii digestive de origine cunoscut nu ofer
certitudinea c hemoragia actual este din aceeai surs. Pacienii cu ciroz hepatic pot
sngera din varice esofagiene, dar i din ulcer gastric, ulcer duodenal sau din leziuni de
gastrit hemoragic.
Obiectivarea clinic a prezenei de snge n stomac oblig la trecerea unei sonde
naso-gastrice cu ajutorul creia se examineaz coninutul gastric. Manevra trebuie
realizat cu blndee, pentru a evita producerea de leziuni naso-faringiene sau esofagiene,
care pot sngera i complica diagnosticul diferenial. Lungimea sondei trebuie s fie
suficient pentru a permite captului distal s ajung n stomac, n caz contrar poate
induce n eroare prin absena sngelui la nivelul esofagului, chiar n situaia prezenei
acestuia n stomac. n caz de suspiciune de varice esofagiene sau diverticul esofagian,
trecerea sondei este contraindicat datorit riscului de lezare a acestora.
88
Aspiraia pe sonda naso-gastric trebuie s fie blnd, cci utilizarea unui aspirator
electric poate determina leziuni suplimentare la nivelul mucoasei gastrice.
Dac pe sond nu se exteriorizeaz coninut digestiv, se vor instila 2-300 ml. ap
rece, care se evacueaz ulterior. n acest fel pot fi depistate mici cantiti de snge sau
cheaguri aflate n stomac, ceea ce este o dovad a originii hemoragiei proximal de
unghiul Treitz.
Dac ns nu se obiectiveaz snge n stomac, aceasta nu este o dovad a absenei
hemoragiei la nivel duodenal sau chiar la nivel gastric ( dar care s-a oprit cu cteva ore
mai nainte).
Dac pacientul este stabil hemodinamic, se poate continua lavajul stomacului cu
ap rece pn la obinerea unui aspirat limpede, n scopul pregtirii endoscopiei
digestive superioare ce va stabili cu certitudine sursa sngerrii, amploarea hemoragiei
i riscul de resngerare (clasificarea Forrest).
Clasificarea Forrest grupeaz hemoragiile digestive superioare dup aspectul
endoscopic n mai multe tipuri:
I a sngerare activ arterial;
I b sngerare activ venoas;
I c sngerare activ capilar;
II a sngerare oprit, dar cu vas vizibil n craterul ulceros;
II b - sngerare oprit, cu cheag n craterul ulceros;
II c snge n stomac sau duoden, dar fr precizarea sursei de hemoragie;
III - leziune fr semne de sngerare recent.
Dac pacientul nu este stabil hemodinamic, endoscopia digestiv superioar trebuie
efectuat n urgen, n scop diagnostic, dar i n scop terapeutic.
n situaiile de oc hemoragic care rspunde greu sau nu rspunde la terapia de
substituie volemic, mai ales dac endoscopia digestiv superioar nu este realizabil
imediat din motive organizatorice (uniti sanitare fr gard de endoscopie), intervenia
chirurgical trebuie realizat de urgen, va stabili diagnosticul i va realiza hemostaza.
Examenul radiologic cu substan de contrast nu este indicat n diagnosticul
hemoragiei digestive superioare, att datorit strii generale a pacienilor, ct i datorit
prezenei cheagurilor aderente la ulcer sau libere n stomac, ce creeaz astfel imagini greu
89
90
91
b. Scderea n greutate
Are un determinism complex: obstacol mecanic tumoral pe tubul digestiv,
metastazarea hepatic, sindromul de impregnaie neoplazic, pierderile sanguine mici sau
mari, tulburri ale digestiei, etc.
c. Sindromul dispeptic
Bolnavii se plng de inapeten, mai ales fa de carne, dup ingestia creia prezint
grea i refuz mncrurile preferate anterior. Valoarea anorexiei selective fa de carne,
pine i grsimi a fost exagerat n trecut; cauza este necunoscut i este un simptom
lipsit de specificitate i sensibilitate. Se afirm c anorexia selectiv ar fi datorat unei
sensibiliti crescute fa de gustul amar al aminoacizilor i ureei.
Anorexia nu este obligatorie, pofta de mncare fiind pstrat ntr-o proporie care
variaz ntre 20 i 60% n diferite studii.
Pot apare senzaie vag de disconfort epigastric postprandial, senzaie de
plenitudine, uneori diaree, meteorism abdominal sau constipaie.
d. Sindroamele paraneoplazice
n general, bolnavii sunt anxioi, se plng de oboseal progresiv, nevoie de repaos
prelungit, apatie, depresie psihic, pierdere n greutate. Dup tipul histologic tumoral, pot
apare manifestri datorate sintezei tumorale de ACTH, ADH, MSH, gastrin, etc.
Sindroamele paraneoplazice sunt de obicei apanajul stadiilor avansate ale bolii.
Dintre acestea, mai frecvent apar edemele de gamb i eventual generalizate, cu facies
mpstat, prin exces de substane ADH-like, melanodermia difuz prin exces de MSH (cu
apariia eventual de leziuni de acantosis nigricans), sindromul Cushing prin exces de
ACTH, etc.
e. Sindromul obstructiv
Poate apare mai precoce n tumorile localizate n vecintatea pilorului sau cardiei
fa de cele localizate mediogastric, unde nu apare dect foarte tardiv n evoluia bolii. n
localizrile tumorale antrale sau prepilorice apare sindromul caracteristic stenozei
pilorice, greu de difereniat clinic de cel produs de alte cauze:
92
clapotaj jeun
abdomen excavat
regurgitaii
sialoree
pirozis
dureri retrosternale.
f. Sindromul hemoragic
Poate apare n urma unor pierderi variabile de snge pe fondul unei anemii deja
instalate, deci cu rsunet clinic mai important dect de obicei. Manifestarea clinic poate
fi melena i, mai rar, hematemeza, cu excepia localizrilor tumorale care implic un grad
de stenoz n evacuarea gastric, situaie n care hematemeza poate apare mai frecvent.
Alturi de exteriorizarea pe o cale sau alta, hemoragia are i rsunet general:
tahicardie, reducerea tensiunii arteriale difereniale prin creterea uoar a tensiunii
arteriale diastolice i scderea tensiunii arteriale sistolice (n hemoragiile mici, uor
compensate), scderea att a tensiunii arteriale sistolice ct i a tensiunii arteriale
diastolice (n hemoragiile mari, importante, hipotensiune arterial ortostatic, lipotimie,
extremiti reci, etc).
Importana hemoragiei digestive superioare
93
95
radiologice
ale
cancerului
gastric
precoce
reflect
aspectele
Fig. 27 Cancer gastric ulcerat antral; b - cancer gastric cardial (sgeile albe indic o
leziune indurat i elevat, cu o zon larg de necroz central marcat de sgeata
neagr)
98
Examinarea radiologic a bontului gastric dup rezecie este dificil, dar poate
depista aspecte patologice semnificative n caz de carcinom pe bont gastric.
99
100
101
102
3. Ecografia endoscopic
Explorarea endoscopic permite examinarea doar a suprafeei stomacului, iar
aspecte importante n patologia tumoral (infiltrarea peretelui, extensia local, invazia
ganglionar) nu pot fi apreciate pe baza endoscopiei. Ecografia endoscopic poate
explora peretele stomacului, al crui aspect normal cuprinde pe ecografie cinci straturi cu
diferite ecogeniti.
Eco-endoscopia are o sensibilitate de 83% i o specificitate de 97% n
diagnosticarea cancerului gastric. Corectitudinea de evaluare a profunzimii invaziei
locale atinge 91%, iar sensibilitatea de vizualizare a ganglionilor metastatici perigastrici
este de 56%.
103
104
105
106
107
108
Unele tratamente chimioterapice pot inhiba expresia genei marker, ceea ce conduce
la rezultate fals-negative. Cu toate aceste obiecii mai mult teoretice, studiile recent
publicate au gsit o sensibilitate i o specificitate a citologiei convenionale n detectarea
celulelor tumorale libere intraperitoneale de 31% i respectiv 100%, n timp ce
sensibilitatea i specificitatea dozrii CEA mARN (ARN mesager pentru antigenul
carcino-embrionar) prin metoda RT-PCR sunt de 77% i respectiv 94%.
O idee interesant o reprezint explorarea prin RT-PCR pentru CEA mARN a unui
eantion din marele epiplon, pornind de la presupunerea c la acest nivel ar putea fi gsite
celule tumorale nainte ca acestea s dezvolte metastaze peritoneale cu alte localizri.
Aceast metod a demonstrat o sensibilitate i o specificitate de 46%, respectiv 90%.
Introducerea printr-unul din trocarele de 10 mm. a unei sonde de eco-laparoscopie
cu extremitatea flexibil permite examinarea prin contact direct a metastazelor hepatice
(M), ganglionare (N) i a profunzimii invaziei locale n peretele gastric (T). Eventualele
metastaze hepatice profunde pot fi biopsiate sub control eco-laparoscopic.
Indicaia principal a laparoscopiei diagnostice este evaluarea tumorilor avansate
(T3, T4) fr metastaze la distan dup explorrile imagistice preoperatorii, pentru care
exist ndoieli asupra rezecabilitii cu viz curativ.
7. Evaluarea strii de nutriie
Caexia din cancer este un sindrom metabolic complex, caracterizat prin scderea n
greutate progresiv i involuntar.
Datele din literatur arat c peste 50% dintre pacienii cu cancer, indiferent de
localizare, sufer de malnutriie la momentul diagnosticului, iar aceast proporie urc la
85% n rndul pacienilor cu cancer aflai n stadiu terminal. Caexia din cancer este
cauza direct de deces la 50% dintre pacienii cu cancer.
Cauzele principale ale malnutriiei la pacienii cu cancer sunt reprezentate de
alterrile metabolice induse de prezena tumorii, de agresiunea chirurgical, de
nfometarea pre / postoperatorie, de efectele chimioterapiei i / sau radioterapiei.
Strategia nutriional la bolnavul cu cancer trebuie s porneasc de la evaluarea
statusului nutriional, iar dac se constat c pacientul nu este capabil s ingere voluntar
cel puin 80% din necesar, este indicat o form de susinere nutriional.
109
110
111
112
113
deinui, psihopai, etc.). Adulii i copii mari pot descrie obiectele nghiite, chiar dac
declaraiile lor trebuie acceptate cu pruden.
114
115
4. SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A
DUODENULUI
4.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Duodenul reprezint prima parte a intestinului subire, aflat n continuarea
stomacului i placat pe peretele posterior al abdomenului datorit acolrii secundare la
nivelul fasciei lui Treitz. Denumirea sa reflect lungimea aproximativ de aproximativ 12
limi de deget (25-30 cm.).
Dei variabil, forma duodenului a permis descrierea clasic a patru segmente
duodenale, separate de trei flexuri sau unghiuri:
116
118
119
EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul este nerelevant pentru stabilirea unei eventuale etiologii. Subiectiv,
pot
aprea dureri epigastrice care apar la cca 2 ore dup mese, fr periodicitate,
(manevra Hayes).
INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia baritat gastro-duodenal arat accentuarea peristaltismului antropiloric, dilataie duodenal suprajacent obstacolului, precum i ntrzierea pasajului
120
121
5. SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A
INTESTINULUI SUBIRE
5.1 DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Intestinul subire se ntinde ntre unghiul lui Treiz i valvula ileo-cecal. Lungimea
sa este de cca. 6 m din care 2/5 proximale sunt anse jejunale, iar 3/5 distale sunt anse
ileale.
Ansele jejunale sunt dispuse orizontal n flancul stng, pn aproape de
promontoriu. Ansele ileale sunt dispuse vertical, suprapuse dinainte napoi n pelvis.
Ultima ans ileal, care este lung de 15 cm, are o direcie orizontal spre cec.
Intestinul subire este fixat la peretele posterior al abdomenului prin intermediul
mezenterului, care are o direcie oblic descendent, de sus n jos i de la stnga la dreapta.
Prin baza mezenterului trec vase ce se distribuie intestinului.
Vascularizaia arterial a intestinului subire este asigurat de ramuri ale arterei
mezenterice superioare, n numr de 12-14. Fiecare din aceste ramuri arteriale se bifurc
ntr-un ram ascendent i unul descendent, care se anastomozeaz cu ramurile nvecinate,
realiznd arcada vascular de ordinul I. Din aceste arcade primare pornesc alte ramuri
verticale care se anastomozeaz ntre ele i formeaz arcadele vasculare de ordinul II. Din
acestea pleac vase drepte ce se termin la nivelul marginii mezostenice intestinale.
Totui, la extremitile iniial i distal a intestinului subire exist doar o singur arcad
vascular.
Venele intestinului subire au aceeai dispoziie cu arterele i se vars n vene
mezenteric superioar, ram originar al venei porte.
Limfaticele jejuno-ileonului sunt dispuse n trei relee, situate intre foiele
mezenterice: grupul periferic sau juxtaintestinal, plasat pe traiectul ultimei arcade
arteriale; grupul mijlociu, plasat de-a lungul arterelor intestinale i grupul central, situat
de-a lungul arterei mezenterice superioare.
122
123
EXAMENUL CLINIC
Durerea n afeciunile chirurgicale ale intestinului subire este determinat de doi
factori: mecanic (tulburare a tranzitului) i vascular (ischemie). Durerea are urmtoarele
caracteristici:
localizare periombilical;
caracter colicativ;
iradiere spre flancuri i hipocondrul stng;
calmare dup antispastice, vrsturi sau dup un debaclu diareic.
Tulburrile de tranzit sunt reprezentate de oprirea complet sau incomplet a
tranzitului pentru fecale i gaze printr-un obstacol funcional sau mecanic.
Hemoragiile de origine intestinal nu au nici o specificitate legat de sediul lor.
Apar fie ca scaune melenice (n cazul unui sediu nalt i a unei sngerri mici), fie ca
scaune cu snge rou (n sngerrile joase i abundente).
INSPECIA abdomenului poate furniza date utile n caz de ocluzii i tumori de
intestin subire. n cazul ocluziilor, regiunea periombilical este destins, meteorizat, cu
prezena undelor peristaltice la debutul suferinei. Abdomenul bombeaz n general
asimetric n situaia unor tumori voluminoase.
PALPAREA poate evidenia n ocluzii distensia marcat a anselor intestinale i
unda peristaltic care ia natere i se termin n punct fix. Tot palparea poate arta o
tumor fantom produs n cazul unei invaginaii, caz n care apar dureri colicative
intense la nivelul abdomenului.
n diverticulita Meckel, apare o durere la palpare paraombilical drept, sau se
percepe o mpstare, n perforaia acoperit a acestuia.
PERCUIA arat un timpanism la nivelul anselor destinse de deasupra
obstacolului, n cazul sindroamelor ocluzive.
Examenul digital rectal d informaii preioase despre o tumor produs de o
invaginaie, prezena sngelui pe mnu trannd diagnosticul. Absena scaunului n
ampula rectal, este un semn important de ocluzie pe subire. Prezena sngelui pe
degetul examinator , poate sugera infarctul intestino-mezenteric.
124
INVESTIGAII IMAGISTICE
radiografia abdominal fr pregtire arat n sindroamele ocluzive imagini
hidro-aerice, n cuiburi de rndunic sau n tuburi de org.
examenul baritat al intestinului subire comport o tehnic aparte, dificil, care
presupune instilarea bariului n duoden prin intermediul unei sonde Einhorn. Progresia
bariului trebuie urmrit secvenial, pe toat lungimea intestinului subire, timp de 6-7
ore. Viteza de progresie a bariului este mai mare n primele anse jejunale i mai lent la
nivelul ileonului. Se pot vedea astfel unele obstacole la nivelul intestinului subire,
fenomene inflamatorii la nivelul ileonului terminal. Imaginile patologice ntlnite pot fi:
dilatarea unor anse intestinale deasupra unui obstacol stenotic;
imagine lacunar, de mrime variabil, n tumori ale intestinului subire;
imagini diverticulare, n diverticuloze difuze ale intestinului subire.
125
126
TABLOU CLINIC
Evoluia acestor tumori este mult timp asimptomatic, fiind cel mai adesea
descoperiri ntmpltoare, prin examene radiologice. Ele devin manifeste clinic atunci
cnd ajung voluminoase, sau se complic cu hemoragii, inflamaii, perforaii sau
degenereaz malign.
n cazul polipozei difuze a tractului digestiv, apar nafara prezenei polipilor,
pigmentaia vlului palatin, a minilor i degetelor, precum i lentiginoz multiorificial.
Toate acestea reunite se ntlnesc sub forma sindromului Peutz-Jeghers.
TUMORILE MALIGNE
Acestea pot fi primitive sau secundare.
Tumorile primitive sunt epiteliomul cilindric (adenocarcinomul), sarcomul,
limfomul, limfosarcomul.
127
128
tumora
carcinoid
este
constituit
din
celule
argentafine
129
130
5.3.2.1 DIVERTICULITA
Este complicaia cea mai frecvent i are un tablou clinic asemntor cu al
apendicitei acute.
Apariia diverticulitei este precedat de colici intestinale cu caracter nespecific. n
perioada de stare, tabloul clinic seamn foarte mult cu cel al unei apendicite acute:
dureri periombilicale sau n fosa iliac dreapt.
Iniial apar colici intestinale. Ulterior, dup instalarea procesului inflamator, apar
dureri
acestea, intensitatea durerilor este mai puin intens dect n apendicita acut, iar greurile
i vrsturile sunt inconstante.
Febra este inconstant, ca i celelalte semne de infecie. Starea general este
alterat, poate aprea anxietatea i paloarea.
INSPECIA n situaia n care se produce perforaia diverticular, abdomenul este
imobil, ca n orice peritonit generalizat. n lipsa complicaiilor, abdomenul are aspect
normal.
PALPAREA pune n evidena o durere cu sediul maxim paraombilical drept i mai
rar n fosa iliac dreapt. Atunci cnd s-a produs perforaia diverticular, palparea gsete
o contractur generalizat.
Nu exist ns semne clinice cu adevrat specifice pentru diverticulit Meckel. n
general, intervenia chirurgical este cea care elucideaz diagnosticul, motivaia gestului
chirurgical fiind abdomenul chirurgical.
De aceea, ori de cte ori exist o neconcordan ntre aspectul macroscopic
apendicular i simptomatologia clinic acut, trebuie explorat ileonul terminal pe ultimii
si 50-70 de cm.
Radiografia abdominal fr pregtire nu furnizeaz date semnificative i
specifice pentru diagnosticul de etiologie a abdomenului acut chirurgical.
Date de laborator: leucocitoza cu polinucleoz este frecvent, dar nu exist n
general o coresponden ntre creterea leucocitelor i intensitatea simptomelor clinice.
131
132
133
persoanele slabe, alturi de aceast mpstare, se poate percepe existena unei anse
intestinale mai dure, dureroas, avnd consistena unei coarde sau a unei cocarde.
EXPLORRI IMAGISTICE
Examenul radiologic - tranzitul baritat gastrointestinal
pune n eviden, n
stadiul incipient al bolii, aspectul tigrat, areolar, de pavaj al, ansei ileale terminale, pentru
ca n etapa perioadei de stare, s arate un aspect spastic, hiperton, filiform, cu diataia
ansei din amonte. Pot aprea i imagini de stenoz multipl pe ultimele anse ileale,
separate de poriuni dilatate de anse subiri, intercalate. n cazurile cronice, complicate,
pot aprea imagini de fistule ileo-colice, ileo-rectale sau ileo-ileale.
Colonoscopia total poate evidenia leziuni inflamatorii ale ultimilor centimetri de
ileon, permind prelevarea de biopsii.
Computertomografia cu substan de contrast digestiv poate decela modificrile
de perete sau lumen la nivelul ultimei anse ileale.
Modificri biologice care se pot ntlni sunt: anemia, VSH crescut, hipopotasemie,
hiponatremie, hipoproteinemie. Examenul coprologic relev hemoragii oculte i,
inconstant, steatoree.
.
134
6. SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A
APENDICELUI
6.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Apendicele vermicular reprezint un rudiment organic situat n fosa iliac dreapt,
aparinnd de fapt intestinului gros, respectiv cecului. Sediul bazei sale de implantare
este antero-medial, la unirea celor trei tenii ale cecului, iar poziia sa fa de acesta este
variabil: iliac descendent, pelvin, mezoceliac, retrocecal, subhepatic, subseroas.
Rdcina apendicelui se gsete la cca 2-2,5 cm de terminarea ultimei anse ileale.
n cca. 2/3 din situaii, apendicele se gsete situat ntr-o poziie medial sau iliac
descendent. Lungimea apendicelui este variabil, dar n medie poate avea 7-10 cm, iar
grosimea medie este de 7-7,5 mm.
Apendicele prezint un lumen ngust, care conine mucus, lichid intestinal, acest
lumen fiind n mod normal neobstruat. Mucoasa apendicular este bogat n formaiuni
foliculare limfoide, dar i celule din sistemul APUD, cu caracter endocrin.
135
136
EXAMENUL CLINIC
Cortegiul clinic din apendicita acut depinde de forma anatomo-patologic, de
vrst, de statusul imunologic al pacientului respectiv, precum i de varietatea
topografic a stuaiei apendicelui n fosa iliac dreapt.
La interogatoriu trebuie reinute existena anterioar a unor dureri periodice n fosa
iliac dreapt, cu iradiere ascendent, spre epigastru, dar i periombilical, unele tulburri
de tranzit, inapeten sau flatulen postprandial.
De regul, debutul apendicitei acute este brutal, prin durere.
Iniial, durerea este situat periombilical sau epigastric, corespunztor fazei de
inflamaie limitat la peretele apendicular, cu transmitere a stimulului dureros pe cile
sensibilitii viscerale, care nu permit o localizare precis a durerii.
Pe msur ce inflamaia intereseaz peritoneul visceral apendicular i peritoneul
parietal de vecintate, durerea este resimit n fosa dreapt, intens, cu caracter continuu,
stimulul dureros fiind transmis pe calea sensibilitii somatice, mult mai precis ca
localizare. Iradierea durerii poate fi ctre ctre faa anterioar sau lateral a coapsei drepte
datorit iritrii nervilor plasai retroperitoneal.
Greurile sunt o prezen constant, dar vrsturile nu au caracter constant.
Tulburrile de tranzit constau n fenomene de constipaie (mai ales n formele
cataral i flegmonoas), respectiv diaree (n cazul apendicitei gangrenoase).
n apendicita cataral sau chiar n cea flegmonoas, starea general se menine n
parametri normali, n timp ce n forma gangrenoas aceasta se altereaz de la nceput.
Temperatura poate crete pasager la valori moderate, dar o temperatur normal nu
exclude apendicita acut.
INSPECIA evideniaz un pacient in poziie antalgic, cu flexia coapsei drepte pe
bazin.
PALPAREA demonstreaz hiperestezia cutanat, durere intens la palparea
profund a fosei iliace drepte i aprare muscular localizat, semne care fac parte din
triada lui Dieulafoy.
Palparea se realizeaz n fosa iliac dreapt, n anumite puncte dureroase:
137
segmentului bispinos;
138
Blumberg
provoac
durere
prin
compresiunea
profund
140
141
142
constipaie. n plus, semnele generale i cele de sepsis, sunt fruste sau lipsesc. Ceea ce
este important e ca n faa unui asemenea tablou clinic s etichetm bolnavul ca avnd
indicaie operatorie n urgen, pentru c altfel vom opera pacientul odat cu apariia unei
complicaii evidente.
Ecografia abdominal poate fi un instrument mai fidel dect aspectul clinic.
143
144
Fosa iliac dreapt este mpstat, cu perceperea unei formaiuni tumorale bine
delimitate, fluctuente, foarte dureroas la palpare. Pentru elucidarea coninutului acestei
colecii, se indic efectuarea unei puncii, deasupra crestei iliace, razant cu spina iliac
anterosuperioar. Acul, care trebuie sa fie destul de gros, ptrunde mai nti n spaiul
retroperitoneal, apoi n cavitatea abcesului.
Cele mai frecvente abcese apendiculare sunt provenite de la apendici cu localizri
ectopice, de aceea faza presupurativ este destul de frust ca simptomatologie i se
ajunge la diagnosticarea lor direct n faza supurativ.
ABCESUL PERIAPENDICULAR PELVIN
Este localizat la nivelul fundului de sac Douglas. Simptomatologia este aceea a unei
supuraii profunde, la care se adaug unele semne urinare (disurie, polakiurie, retenii),
genitale sau rectale.
La examenul digital rectal se percepe o tumor fluctuent la nivelul fundului de sac
Douglas, intens dureroas la palpare. La femeie, examenul digital vaginal evideniaz o
mpstare a fundului de sac vaginal drept.
ABCESUL MEZOCELIAC
Este consecina unei apendicite acute mezoceliace. Clinic, apare curent tabloul
ocluziei febrile, ceea ce traduce de fapt momentul constituirii coleciei purulente.
Iniial apar semnele clinice ale apendicitei mezoceliace, apoi se instaleaz dup 2-3
zile sindromul ocluziv. n tot acest timp, pacientul este febril, starea sa general este
influenat negativ, iar local apar semnele ocluziei mecano-inflamatorii, meteorismul
centro-abdominal, hipersonoritate, dureri colicative.
Constituirea coleciei supurate este tradus de apariia fluctuenei. Ca n orice
ocluzie, tabloul clinic este completat de instalarea greurilor, vrsturilor i oprirea
tranzitului pentru fecale i gaze.
Examenul digital rectal poate decela o serie de anse intestinale destinse i
sensibilitate dureroas n Douglas.
Radiografia abdominal fr pregtire gsete imagini de niveluri hidroaerice pe
intestinul subire.
Leucocitoza este constant prezent, chiar la valori ridicate, pseudoleucemice.
145
ABCESUL RETROCECAL
Consecutiv evoluiei spontane a unei apandicite acute retrocecale, abcesul
retrocecal este adesea prima manifestare clinic a acestui tip de apendicit. Tabloul clinic
este cel al unei colecii supurate profunde, la care se adaug manifestrile clinice ale unei
suferine retroperitoneale: lombalgie joas, nevralgie femural, semne de psoit.
Aeznd pecientul n decubit lateral stng, la palparea efectuat deasupra crestei
iliace drepte se percepe o mpstare profund, dureroas, uneori chiar o colecie
constituit profund.
ABCESUL SUBHEPATIC
Are semnele funcionale ale unei supuraii profunde, dar diagnosticul diferenial cu
plastronul colecistic nu este uor. n cazul abcesului subhepatic lipsete anamnestic orice
trecut biliar, iar durerea nu iradiaz ca intr-o colecistit.
6.2.4.3 PERITONITA APENDICULAR
A. PERITONITA ACUT GENERALIZAT DE LA NCEPUT
Este una din modalitile prin care poate debuta o apendicit acut, mai rspndit
la vrste tinere.
Anamneza va cuta excluderea altor etiologii incriminate n producerea unei
peritonite generalizate: ulcerul gastro-duodenal perforat, perforaii traumatice, afeciuni
genitale la femei, afeciuni biliare, pneumopatii sau infecii respiratorii la copii, supuraii
renale sau perirenale, perforaii colice neoplazice la btrni.
Ca n orice peritonit, debutul este zgomotos, brutal, cu dureri intense n fosa iliac
dreapt, care ulterior se generalizeaz la nivelul ntregului abdomen.
Inspecia remarc starea general influenat negativ i aspectul faciesului
peritonitic. Abdomenul este imobil cu micrile respiratorii.
Palparea evideniaz contractura generalizat, cu intensitate maxim la nivelul
fosei iliace drepte.
Examenul digital rectal indic durere la atingerea fundului de sac Douglas, uneori
chiar bombare sau fluctuen.
146
147
constipaie. Suferina clinic poate mima aspecte de suferin funcional din partea unor
organe de vecintate: colit, anexit, gastrit, lambliaz, etc.
Formularea diagnosticului de apendicit cronic este prin urmare dificil, de
excludere.
Palparea provoac dureri la nivelul punctelor apendiculare de elecie, Mac Burney,
Morris, Lanz, Sonnenburg sau a suprafeei triunghiului Iacobovici.
Ecografia exclude o suferin de colecist, rinichi sau utero-anexial.
Tranzitul baritat gastro-intestinal poate arta n cazul unei suferine apendiculare
cronice o staz cecal, durere la compresiunea dozat a fosei iliace drepte n timpul
examinrii radiologice i lipsa de opacifiere a apendicelui.
Examenele biologice sunt utile doar n msura n care analizeaz sedimentul urinar
i parazitozele intestinale, excluznd astfel o suferin patent.
148
7. SEMIOLOGIA CHIRURGICAL
A COLONULUI
7.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Colonul, numit i intestinul gros, este delimitat de valva ileo-cecal i jonciunea
recto-sigmoidian. Are o lungime de cca. 1,5 m, diametrul de 6-8 cm, fiind din ce n ce
mai ngust pe msur ce se apropie de jonciunea recto-sigmoidian, unde diametrul su
este de 4-5 cm. Colonul se compune din 4 poriuni: ceco-ascendentul, colonul transvers,
colonul descendent i sigmoidul.
Lund n discuie criteriul chirurgical, colonul se mparte n 2 poriuni:
colonul drept, vascularizat de artera mezenteric superioar;
colonul stng, vascularizat de artera mezenteric inferioar.
Cu aproximaie, delimitarea dintre cele dou segmente este la jumtatea
transversului.
Colonul cuprinde dou poriuni care au un mezou adevrat: transversul i
sigmoidul, fixate la peretele posterior prin intermediul acestuia: mezocolonul transvers i
mezosigmoidul. Ceco-ascendentul i colonul descendent sunt fixate direct la peretele
posterior al abdomenului prin intermediul fasciilor lui Told, dreapt i respectiv stng.
Colonul prezint la exterior trei bandelete longitudinale (tenii) pe cec, ascendent,
transvers i descendent i dou pe sigmoid. La nivelul cecului, cele 3 bandelete converg
spre baza de inserie a apendicelui.
ntre bandeletele longitudinale, se gsesc o serie de depresiuni tranversale separate
de boseluri, mai puin proeminente pe transvers, mici pe sigmoid i care dispar complet
pe jonciunea recto-sogmoidian i pe rect.
Vascularizaia colonului: colonul drept primete vascularizaie arterial din artera
mezenteric superioar, prin urmtoarele ramuri (fig. 39):
artera colic dreapt superioar, care se mparte n dou ramuri terminale:
ascendent sau stng (care se anastomozeaz cu o ramur a arterei colice stngi
superioare, constituind arcada lui Riolan) i alta descendent sau dreapt;
149
150
Venele colonului sunt diferite pentru colonul drept i cel stng. Venele colonului
drept se vars n vena mezenteric superioar, iar cele ale colonului stng n vena
mezenteric inferioar.
Limfaticele colonului formeaz o reea bogat subseroas, care dreneaz limfa
colonului n ganglionii epicolici, paracolici, intermediari, principali i centrali.
151
152
153
(n cancerul colic care snger), palparea unei tumori sigmoidiane n fundul de sac
Douglas; infiltraia carcinomatoas a fundului de sac Douglas; ampula rectal goal se
poate evidenia cnd exist suprajacent un cancer colic sau rectal stenozant complet.
INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia abdominal fr pregatire este indicat n sindroamele ocluziv i
subocluziv:
ntr-un obstacol situat pe poriunea distal a colonului: aerocolie pe tot
cadrul colic; imaginile hidroaerice dispersate pe aceeai radiografie au i mai mare
valoare diagnostic.
n volvulusul de sigmoid: distensia colic gigant din hipocondrul stng,
cu ans colic n V i imagine hidro-aeric la piciorul ansei.
Clisma baritat (irigografia) ofer numeroase date importante:
anomalii morfologice (calibru, lungime);
anomalii ale peretelui colic (diverticuli);
leziuni inflamatorii;
un obstacol colic i natura sa.
Pentru obinerea unor imagini ct mai fidele se recurge adesea la tehnica cu dublu
contrast. Colonul normal are la irigografie forma literei S. Colonul stng este vertical;
unghiul splenic este ascuit; colonul transvers deseneaz o curb cu concavitatea n sus;
unghiul hepatic este constant situat mai jos dect unghiul splenic; cecoascendentul este
vertical. n mod normal, substana de contrast nu trece n ultima ans ileal.
Anomalii de conformaie: colonul lung (dolicocolonul) sau colon lung asociat cu
dilataia lumenului (megadolicocolon).
Anomalii ale peretelui:
Diverticulii apar ca nite dilataii situate nafara conturului normal al colonului, n
numr i cu mrimi variabile. Sediul lor de elecie este colonul sogmoid, dar
exist cazuri de diverticuloz colic difuz.
Leziunile inflamatorii, cu imagini radiologice diferite n funcie de tipul leziunii.
Tumorile benigne: imaginile pot fi de lacun omogen, rotund, cu perei supli n
apropierea leziunii.
154
155
156
tumorale s depeasc 3-4 cm. Localizarea la nivelul fundului cecal sau pe marginea sa
dreapt, cu dezvoltare endocavitar sau la nivelul valvulei lui Bauhin nu poate fi decelat,
n general, prin palpare. Caracterele palpatorii ale cancerului cecal sunt: tumor alungit,
cu suprafa boselat, marginile neregulate, consisten dur, mobil, iniial nedureroas.
Cancerul de colon ascendent este mai greu accesibil palprii. Pacienii obezi sunt
subieci la care palparea este aproape imposibil. Din contra, la pacienii slabi, trebuie
efectuat palparea n decubit lateral stng, pentru a aduce tumora n contact cu peretele
posterior al abdomenului.
Cancerul unghiului hepatic este accesibil palprii cnd tumora atinge dimensiuni
mari. Ea trebuie difereniat de o tumor renal dreapt, hepatic sau retroperitoneal,
difereniere adesea dificil pe criterii strict clinice.
Cnd tumora este localizat pe versantul drept al transversului, ea poate fi palpat,
mai ales la subiecii slabi. Pe acest segment al transversului, mobilitatea mare a tumorii
impune diferenierea sa de tumori ale unor organe de vecintate: stomac, mare epiploon,
intestin subire.
PERCUIA este lipsit de relevan n tumorile colice de dimensiuni obinuite.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL
unele semne n
157
tumor colic), palparea unei tumori cecale prin intermediul fundului de sac Douglas,
prezena nodulilor de carcinomatoz peritoneal, etc.
INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia abdominal fr pregtire poate evidenia:
aerocolie dreapt, n cancerul de colon transvers;
nivele hidro-aerice n cancerul de ceco-ascendent;
imaginea cecului destins, n cancerul de unghi hepatic sau de colon
ascendent.
Irigografia este un examen esenial pentru diagnosticul cancerului de colon drept.
158
imagine de stenoz circular, sinuoas, neregulat, de lungime variabil (46 cm), n cancerul de tip infiltrativ;
pasaj rapid al substanei de contrast n ileon, este un semn indirect de cancer
al valvulei Bauhin.
Colonoscopia total dup o pregatire adecvat a colonului cu purgative eficiente
(cu pruden n subocluzii sau tumori stenozante, caz n care se poate precipita instalarea
unei ocluzii patente) este o procedur de baz n diagnostic. Permite localizarea cu
precizie a tumorii, explorarea ntregului cadru colic, prelevarea de biopsii, etc. Explorarea
cadrului colic nu este posibil n cazul tumorilor inextricabile. Un rol important revine
explorrii jonciunii ileo-cecale, inclusiv al valvulei Bauhin.
imagistica
prin
rezonan
magnetic,
ecografia
159
160
Semne clinice:
mrimea tumorii;
mobilitatea tumorii (tumorile de ascendent sunt fixe prin nsi situaia
anatomic a acestui segment).
infiltraia tumorii la nivelul peretelui abdominal, se apreciaz palpatoriu.
hepatomegalia tumoral, semn al MTS hepatice.
ascita, n contextul unei tumori de colon, este semn de carcinomatoz
peritoneal.
Semne imagistice:
radiografia abdominal fr pregtire poate evidenia niveluri hidroaerice n
caz de ocluzie.
irigografia poate nregistra imagini ca: stop al coloanei baritate n cancerul
stenozant; imagine lacunar circular sau parial n cancerul vegetant; stenoz cu pasaj
filiform, rigid, n cancerul infiltrativ. Se poate de asemenea evidenia existena unei
fistule colo-jejunale sau ileale.
radiografia baritat gastro-duodenal aduce date despre extensia unui cancer
colic drept la duoden sau despre existena unei fistule gastro-colice.
recto-colonoscopia efectuat n condiii de colon pregtit poate evidenia
existena obstacolului tumoral, situat la nivelul colonului drept. n situaia unei hemoragii
digestive inferioare de origine neoplazic, poate evidenia sediul sngerrii.
urografia: dilataia ureterului drept, ceea ce indic extensia retroperitoneal a
unui cancer de colon ceco-ascendent.
cistografia relev amprenta unui cancer de cec sau infiltraia peretelui vezical
prin tumor.
ecografia, scintigrafia hepatic, colonoscopia virtual, computer tomografia,
RMN - pot aduce informaii utile diagnosticului, chiar n contextul unei complicaii.
Semnele intraoperatorii:
infiltraia tumorii la perete sau la un organ de vecintate, fixitatea ei pe planul
profund, invazia duodenului, a ureterului i rinichiului drept;
adenopatia tumoral ce depete grupul ganglionilor principali;
prezena MTS hepatice sau peritoneale.
161
162
163
iliac stng i semne generale de infecie. Acest plastron evoueaz spre abcedare,
fistulizare ntr-un organ vecin sau peritonit.
ocluzia acut este complicaia cea mai frecvent a cancerului de colon stng i
evolueaz cu un tablou clinic de ocluzie joas.
perforaia diastatic este o complicaie sever, produs cel mai adesea la nivelul
cecului, prin distensie exagerat i leziuni ischemice la nivelul peretelui acestuia, n
condiiile unui obstacol tumoral total la nivelul sigmoidului sau a jonciunii rectosigmoidiene. Este urmat de o peritonit stercoral grav.
hemoragia de origine tumoral este o complicaie posibil, ntlnit fie sub forma
unei hemoragii importante care necesit un gest chirurgical n urgen, fie sub form de
hemoragii reduse cantitativ, dar care anemiaz pacientul.
SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON STNG N FUNCIE DE SEDIU
CANCERUL UNGHIULUI SPLENIC evolueaz ca un sindrom subocluziv sau ca
o ocluzie acut. Este un cancer aproape exclusiv stenozant, care realizeaz complicaia
ocluziv n stadii destul de precoce.
CANCERUL COLONULUI DESCENDENT evolueaz lent, cu tulburri de
tranzit: constipaie, diaree sau alternana celor dou. Sunt uneori prezente tulburrile de
compresiune extrinsec la nivel ureteral. Palparea tumorii este foarte dificil n aceast
localizare, astfel nct diagnosticul este stabilit prin irigografie i colonoscopie cu
biopsie.
CANCERUL RECTO-SIGMOIDIAN are un tablou clinic complex, cu
simptomatologie de cancer de colon i rect (tenesme, dureri perineale, scaune gleroase i
rectoragii care preced sau nsoesc scaunele).
caracter familial. Pentru polipii colici izolai, pediculai, rezecia acestora cu biopsie este
perfect posibil.
167
168
diverticulare, fie evoluiei agravante a perisigmoiditei. Tabloul clinic este dramatic: debut
prin dureri violente n fosa iliac stng, iradiate rapid n tot abdomenul, vrsturi,
oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, contractur abdominal generalizat.
Starea general mbrac tabloul clinic al unui oc septic grav. Radiografia abdominal
fr pregtire arat un pneumoperitoneu bilateral. Indicaia operatorie este de maxim
urgen.
SIGMOIDITA PSEUDOTUMORAL apare dup mai multe pusee de
diverticulit i se datorete unei reacii inflamatorii intense perisigmoidiene cu
sclerolipomatoz, ceea ce conduce n timp la apariia unei tumori dure, cu peretele gros,
stenozant pe colonul sigmoid.
169
7.4.5 MEGACOLONUL
Megacolonul (mega = mare, larg) reprezint creterea important a calibrului
colonului. Forma congenital, maladia Hirschsprung, se ntlnete la copii, mai ales la cei
de sex masculin. Megacolonul se ntlnete la adultul tnr, fie ca megacolon congenital
cu evoluie lent, fie ca megacolon dobndit, de etiologie nc neclar.
Megacolonul congenital se datoreaz ageneziei plexurilor nervoase autohtone de la
nivelul jonciunii recto-sigmoidiene, unde se realizeaz astfel un obstacol funcional care
se opune progresiei coninutului intestinal, determinnd o dilataie colic important n
amonte. Dilataia colonului poate interesa sigmoidul n totalitate, colonul decendent i o
parte din transvers, mai rar colonul n totalitate.
170
EXAMENUL CLINIC
Anamneza stabilete la un copil sau adult tnr o constipaie cronic, de la natere,
care se accentueaz progresiv, ajungnd pn la un sindrom subocluziv cronic. De regul,
pacienii au scaune la 1-2 sptmni, folosind diverse purgative sau clisme.
Constipaia cronic rebel nu cedeaz la tratament medicamentos i la regim
alimentar. Scaunul este abundent, de consisten dur, cu miros fetid.
Diareea reprezint un debaclu dup o perioad de constipaie prelungit, consecin
a iritaiei i inflamaiei mucoasei colice prin stagnarea prelungit a materiilor fecale.
Vrsturile sunt sporadice de la natere i coincid cu perioadele de constipaie i
meteorism.
Copilul cu megacolon congenital este subponderal, cu aspect de intoxicaie cronic,
tegumente palide, teroase, anemie i semne de deshidratare.
INSPECIA: abdomenul este meteorizat considerabil, iar baza toracelui este mult
evazat (abdomen de batracian). Peristaltica intestinal este uneori vizibil pe suprafaa
abdomenului sub forma unor unde mari.
PALPAREA: peretele abdominale este elastic, sub tensiune, subire i se percep
reliefurile anselor intestinale i micrile lor peristaltice.
PERCUIA evideniaz un timpanism accentuat.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL poate pune n eviden o hipotonie a sfincterului
anal, cu o ampul rectal goal.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Radiografia abdominal fr pregtire arat o masiv aerocolie, de mare claritate.
Clisma baritat se indic numai n condiii de internare a pacientului, cu scopul
aprecierii sediului i ntinderii zonei de aganglionoz, precum i aspectului dilataiei din
amonte. Se poate vedea astfel colonul din amonte mult dilatat, cu tranzit foarte lent.
Rectosigmoidoscopia se indic pentru aprecierea aspectului mucoasei colice i
excluderea unei stenoze organice. Biopsia colorectal este de asemenea indicat, att
pentru eliminarea unei eventuale suspiciuni de malignitate, ct i pentru diferenierea
megacolonului congenital de cel idiopatic. Astfel, n megacolonul idiopatic apare
aganglionoza.
171
7.4.6 DOLICOCOLONUL
Denumirea provine de la termenul grecesc dolicos = lung. Afeciunea se
caracterizeaz prin alungirea colonului, care formeaz astfel bucle i anse suplimentare.
Cnd alungirea intereseaz sigmoidul, se ajunge la dolicosigmoid. Alungirea colonului
asociat dilataiei lumenului colic poart denumirea de megadolicocolon.
Tabloul clinic este dominat de o constipaie cronic (scaune la 5-6 zile), urmat de
debacluri diareice cu scaune foarte abundente, cu miros fetid. Pacientul are aspectul unui
intoxicat cronic, iar la examenul abdomenului se constat meteorism.
La adult i vrstnic, dolicocolonul i n special dolicosigmoidul este una din cauzele
de ocluzie prin volvulus.
Diagnosticul este pus pe baza irigografiei. Colonoscopia este dificil de efectuat
datorit lungimii exagerate a colonului. Adesea, diagnosticul este pus ca urmare a unei
intervenii chirurgicale pentru ocluzie acut.
172
mobil cu respiraia,
peristaltica intestinal este absent, iar abdomenul este foarte dureros la palpare, mai ales
n dreptul segmentului colic afectat. Uneori se poate palpa o ansa colic mai destins,
plin, ca n infarct. n evoluie poate aprea contractura abdominal.
173
arat areocolie
174
8. SEMIOLOGIA CHIRURGICAL
A RECTULUI I ANUSULUI
8.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL
Rectul continu sigmoidul de la jonciunea recto-sigmoidian (proiectat la
nivelul vertebrei S3) i se termin prin canalul anal. Rectul are o lungime de 16-18
cm i se mparte n 3 segmente:
rectul abdominal, acoperit de peritoneu (4-6 cm);
rectul pelvin (8 cm);
canalul anal (3-4 cm).
La nivelul rectului pelvin se gsesc trei repliuri mucoase transversale denumite
valvulele lui Huston. La nivelul canalului anal se gsesc coloanele lui Morgagni
(ridicturi longitudinale piramidale) i valvele lui Morgagni (repliuri transversale
semilunare care unesc coloanele la baz).
Aparatul sfincterian este constituit din sfincterul anal extern, sfincterul anal
intern i muchii ridictori anali.
Sfincterul anal intern este format din fibre musculare netede ale stratului
circular al rectului; sfincterul anal intern asigur continena permanent, reflex, att
pentru materiile fecale ct i pentru lichide i gaze.
Sfincterul anal extern are trei poriuni: subcutanat, superficial i profund.
Aciunea sfincterului extern este voluntar i asigur continena intermitent a
materiilor solide.
Muchiul ridictor anal, dispus n evantai, formeaz partea principal a
diafragmului pelvin. Rolul muchiului ridictor anal este s asigure sinergismul
constriciei i relaxrii sfincterului ano-rectal
Vascularizaia arterial a rectului esta asigurat de trei pediculi vasculari:
arterele hemoroidale superioare (rectale superioare), ramuri terminale ale
arterei mezenterice inferioare;
arterele hemoroidale mijlocii, ramuri ale arterelor hipogastrice;
arterele hemoroidale inferioare, ramuri din arterele ruinoase intene.
175
Drenajul venos al rectului este realizat prin cele trei grupuri de vene
hemoroidale:
venele hemoroidale superioare (rectale superioare), care se vars n vena
mezenteric inferioar;
venele hemoroidale mijlocii, care se vars n venele hipogastrice;
venele hemoroidale inferioare, ce se vars n venele iliace externe.
Originea venelor hemoroidale este la nivelul plexului venos hemoroidal, format
dintr-un sistem microcavitar venos situat n submucoasa rectului. Orice dilataie a
acestui plex venos hemoroidal poate duce la apariia hemoroizilor. Dilataiile situate
sub nivelul valvulelor lui Morgagni, conduc la hemoroizi externi; cele situate la
nivelul canalului anal, conduc la apariia hemoroizilor interni.
Limfaticele rectului sunt satelite ale pediculior vasculari menionai. Cele
satelite pediculului vascular superior, dreneaz n ganglionul lui Mondor, situat n
mezorect. Cele satelite pediculului mijlociu dreneaz n ganglionii hipogastrici, iar
cele satelite pediculului inferior, se vars n grupul intern al ganglionilor inghinali
superficiali.
Tulburrile de defecaie
Tenesmele
rectale i a canalului anal. Ele apar n timpul scaunului n hemoroizi interni, fisura
anal sau abcesul ischio-rectal; tenesmele apar nafara actului defecaiei n cancerul
canalului anal, abcesul perianal, fisurile mari suprainfectate i tromboza hemoroidal.
176
Tulburri de tranzit
Diareea poate apare n: rectocolit, rectit, tumori rectale benigne sau
maligne. La un pacient care a avut anterior scaune normale, diareea impune o
explorare complex.
Constipaia este cauzat de o ngustare a lumenului rectal prin: fisuri anale,
hemoroizi interni sau externi care se nsoesc de o hipertonie sfincterian anal,
tumori rectale, stenoze rectale extrinseci de cauz genital, tromboz hemoroidal
endoanal.
Diareea alternnd cu constipaia reprezint un indiciu serios pentru stenoza
rectal datorat unui cancer rectal.
Aspectul scaunului
Rectoragiile au caracter diferit dupa cauza lor :
apar la sfiritul defecaiei in hemoroizi;
sngele nvelete materiile fecale n hemoroizii interni sngernzi ;
apar nafara scaunului, ca emisie izolat sau n cursul unei senzaii de
scaun fals n cancerul rectal hemoragic ;
scaunul este amestecat cu glere, snge i puroi n tumorile rectale
infectate i hemoragice ;
scaun diareic amestecat cu glere i snge n rectocolita ulcero
hemoragic;
evacuarea unui abces de fos ischio-rectal sau perianal n canalul anal
se insoete de scaune purulente.
INSPECIA REGIUNII ANALE
Tehnica: pacientul este aezat in poziie genupectoral sau ginecologic, fiind
de fapt recomandat examinarea n ambele poziii. Examinatorul deprteaz fesele
pacientului. La inspecie se pot pune n eviden: leziuni de grataj al perineului,
hemoroizi externi, fisuri anale, secreii patologice cu caracter divers, prolaps al
mucoasei ano-rectale, condiloame, papiloame, vegetaii veneriene.
177
coloanelor lui Morgagni; la nivelul ampulei rectale, mucoasa are o culoare rozalbicioas, tapetat de un strat fin de mucus; la cca. 7 cm. de marginea anal poate fi
ntlnit prima valv Huston; ptrunderea n colonul sigmoid este marcat de apariia
valvelor n semilun.
Rectoscopia permite evidenierea unor leziuni ca: fisur anal, polipi rectali,
hemoroizi, tumori viloase, cancer rectal sau anal, recto-colit ulcero-hemoragic,
orificii fistuloase, corpi strini, angiodisplazii. Rectoscopia permite efectuarea unei
biopsii la vedere, atunci cnd avem de-a face cu o leziune malign sau suspect de
malignitate.
Colonoscopia complet poate aduce date importante n legatur cu aspectul
global al colonului, mai ales naintea unor intervenii chirurgicale, care presupun
integritatea colonului din amonte.
Irigografia poate evidenia imagini patologice ca: stenoz complet sau
incomplet, stop, nie, lacuna, rigiditate de perete. Se aduc astfel date despre:
nlimea tumorii, dimensiunile cadrului colic, eventualele tumori sincrone sau
metacrone, alte leziuni asociate.
Ecografia abdominal reprezint prima treapt a bilanului de extensie la
distant, n cazul leziunilor tumorale maligne, n particular pentru decelarea
metastazelor hepatice.
Ecoendoscopia transanal este o explorare de mare rezoluie, permind
aprecierea extensiei n grosimea peretelui rectal a leziunilor colorectale, n particular
a celor maligne. Este metoda cea mai precis pentru stadializarea preoperatorie a
cancerului rectal, precum i a aprecierii invaziei tumorale n esuturile vecine sau n
ganglionii juxtarectali, care pot fi astfel i biopsiai
CT i RMN sunt explorri fr de care nu se mai poate vorbi actualmente,
pentru bilanul de extensie local, regional sau general a unui cancer colo-anal.
Colonoscopia virtual combin avantajele unei colonoscopii cu cele ale
computertomografiei.
Scintigrafia hepatic poate fi util n aprecierea prezenei metastazelor.
Fistulografia este util n explorarea fistulelor perianale.
Urografia, cistografia i cistoscopia dau informaii utile privind extensia
cancerului rectal la organele aparatului urinar.
Radiografia de bazin trebuie avut n vedere n cancerul rectal, fistulele
perianale care pot fi consecutive unui abces osos de etiologie tuberculoas, etc.
179
Probe de laborator
reacia Fray, indicat cnd se suspicioneaz o limfogranulumatoz cu aceast
localizare;
examenul bacteriologic al puroiului recoltat de la nivelul fistulelor;
examen copro-parazitologic;
coprocultura, n caz de rectocolit ulcero-hemoragic;
probele de snge i urin obinuite.
182
183
Apar semne generale caracteristice deshidratrii i tulburrilor hidroelectrolitice: astenie, adinamie, scdere n greutate, oligo-anurie.
La examenul digital rectal se pune n eviden o formaiune tumoral cu baz
larg de implantare, moale depresibil, ce pare a avea mobilitate pe planurile
profunde.
DATE IMAGISTICE
Rectoscopia vizualizeaz o tumor voluminoas, adesea cu franjuri, perete
rectal suplu n jur, acoperit de un lichid gelatinos.
Biopsia este obligatorie pentru precizarea tipului de tumor.
Irigografia arat o imagine lacunar, cu contur neregulat, peretele adiacent
tumorii fiind suplu.
185
186
187
188
Tot prin palpare se poate decela un hedrocel, adic o hernie a fundului de sac
Douglas ce poate adesea conine anse de intestin subire. Hedrocelul apare ca o mas
moale, elastic, care determin apariia garguimentelor la tentativa de reducere. Prin
manevre blnde, progresive, se poate reduce formaiunea.
Dup reducerea prolapsului, se efectueaz un examen digital rectal ce apreciaz
tonusul sfincterian anal, n timp ce se cere pacientului sa contracte sfincterul.
Prolapsul anal poate conduce la complicaii, unele dintre ele simple (hemoragii,
incontinen, ulceraii), altele grave (strangularea prolapsului, aprut de obicei n
urma unui efort mai intens.
Tumora ce prolabeaz are de obicei un volum mare, este colorat rouviolaceu, cu zone echimotice alternnd cu zone de necroz. Necroza devine complet
n lipsa tratamentului chirurgical.
8.3.5 HEMOROIZII
Reprezint ectazii venoase de tip varicos ale plexului venos hemoroidal intern
sau extern, adesea ale ambelor plexuri.
Frecvena maxim se ntlnete ntre 30 i 55 de ani, ambele sexe putnd fi
deopotriv afectate. Ei pot fi primitivi (idiopatici) sau secundari.
Hemoroizii secundari apar consecutiv unei anomalii n circulaia portal (ciroz
hepatic cu hipertensiune portal) sau unui obstacol la nivelul circulaiei venoase de
ntoarcere la nivelul venelor hemoroidale superioare (tumori pelviabdominale,
sarcini voluminoase, polihidramnios).
Hemoroizii primitivi apar datorit unor alterri la nivelul peretelui venos, cu
deficit n esutul elastic ce intr n componena acestuia: varice hidrostatice,
cardiopatii hipertensive, obezitate, sedentarism, sportivi de performan, etc. Dup
localizare, ei pot fi interni, externi sau micti. Dup modul de evoluie, hemoroizii
primitivi pot fi:
procideni, ce se exteriorizeaz la nivelul orificiului anal;
hemoragici sau sngernzi;
trombozai;
strangulai, care netratai evolueaz ctre necroz.
189
EXAMENUL CLINIC
Sunt trecute n revist la interogatoriu eventualele afeciuni generatoare de
hemoroizi secundari (ciroz hepatic, tumori pelvine, etc.). Efortul fizic intens,
ederea prelungit pe scaun, alcoolul tare, condimentele, inflamaiile recto-colice vor
fi reinute ca factori favorizani pentru apariia hemoroizilor primitivi. Pot fi ntlnite:
durerea la defecaie, cu caracter de arsur vie sau neptur, ce precede de
obicei debutul crizei hemoroidale;
rectoragia cu snge rou la sfritul defecaiei, sesizat de obicei de pacient;
rectoragiile sunt de obicei reduse n cantitate i pasagere;
pruritul anal i perianal;
tenesme rectale i constipaie.
n unele situaii rectoragia este singura manifestare clinic, pacientul
prezentndu-se pentru simptome de anemie. n prezena unei rectoragii, trebuiesc mai
inti eliminate din diagnosticul diferenial alte afeciuni grave colo-rectale, cum ar fi
cancerul colo-rectal, rectocolita ulcero-hemoragic, etc.
HEMOROIZII EXTERNI
La INSPECIA regiunii anale se remarc existena unor mici proeminene
situate pe circumferina anusului, colorate n rou-violaceu, ovoidale, n numr de 25. Hemoroizii se mresc de volum n timpul defecaiei, iar n jurul lor se pot vedea
uneori leziuni de grataj sau mici depozite purulente. Foarte adesea, hemoroizii sunt
nsoii de fisura anal.
PALPAREA arat caracterul moale, elastic, dureros n criz, dimensiunile
variabile la compresiune ale hemoroizilor.
HEMOROIZII INTERNI
INSPECIA regiunii anale arat tendina marcat la prociden a mucoasei
ano-rectale n timpul efortului de defecaie. Evoluia se face n mai multe stadii:
stadiul I - mucoasa procident ano-rectal se reduce spontan;
stadiul II - reducerea mucoasei prolabate se obine doar prin compresiune digital;
stadiul III - procidena mucoas nu se reduce nici digital.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL remarc mobilitatea mucoasei canalului
anal, pe care pliurile sunt dispuse longitudinal.
190
INVESTIGAII PARACLINICE
Anuscopia evideniaz numrul pachetelor hemoroidale, segmentul terminal al
ampulei rectale, caracterul mucoasei canalului anal.
Rectoscopia este o explorare fr de care nu se poate exclude formal cancerul
rectal i sigmoidian. De cte ori este posibil colonoscopia total este de dorit.
Irigografia permite explorarea complet a colonului i rectului.
COMPLICAII
Hemoragia este frecvent i apare prin erodarea unui pachet hemoroidal.
Sngele este rou intens. Pentru a fi siguri de originea strict hemoroidal a
hemoragiei, se face un interogatoriu corect, examen digital rectal, anuscopie i
rectoscopie.
Prolapsul
aproape
intotdeauna
antecedente
de
hemoroizi
sau
tromboz
192
EXAMENUL CLINIC
Simptomele constau n dureri perianale accentuate de ederea pe scaun i
defecaie, prurit perianal, scurgeri purulente perianale care pteaz lenjeria, n
cantiti mici.
INSPECIA regiunii perianale cu pacientul aezat n poziie genupectoral
arat orificiul fistulos pe tegument, ca o mic ulceraie, cu margini neregulate, prin
care se exteriorizeaz puroi, spontan sau la exprimarea palpatorie. Orificiul extern al
fistulei poate fi uneori ascuns ntr-un pliu radiar al anusului, astfel nct la examinare
este necesar deplisarea feselor.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL percepe existena unui traiect dur i scleros
n peretele canalului anal. Rareori se poate identifica prin examenul digital rectal
orificiul intern al fistulei.
EXPLORAREA TRAIECTULUI FISTULOS CU STILETUL BUTONAT
trebuie fcut obligatoriu, cu blndee i atenie, concomitent cu examenul digital
rectal, pn cnd se ajunge cu vrful stiletului la nivelul orificiului intern, n plin
canal anal. n cazul unei fistule transsfincteriene, degetul explorator, plasat n
interiorul canalului anal, simte captul stiletului. ntr-o fistul extrasfincterian,
stiletul este mereu separat de degetul examinator prin grosimea sfincterului anal.
EXPLORAREA CU ALBASTRU DE METILEN se realizeaz concomitent cu
anuscopia, moment n care se evideniaz ieirea colorantului n canalul anal .
FISTULOGRAFIA presupune introducerea unei substane de contrast prin
intermediul unui cateter introdus n traiectul fistulos. Se obine imaginea radiografic
a traiectului fistulos.
IRM combinat cu injectarea unei substane de contrast este metoda cea mai
modern de decelare a traiectelor fistuloase i a rapoartelor acestora cu aparatul
sfincterian i muchii ridictori anali.
194
BIBLOGRAFIE SELECTIV
1.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
1994.
9.
10. CHIRICU I (sub redacia) - Cancerul gastric. Enciclopedie oncologic, vol 13,
1984.
11. COLLARD JM, OTTE J, KESTENS P - Plastie oesophegienne utilisant lestomac
entier evec denudation de la petite courbure. Lyon Chir, 1990, 86/2 bis.
12. Csendes A, Braghetto I, Smok G - Type IV gastric ulcer: a new hypothesis.
Surgery, 1987;101:361
13. DETRIE P - Chirurgie durgence. Masson, Paris, 1985.
14. DRAGOMIRESCU C - Diagnostic i atitudine de urgen n patologia
chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1992.
15. GAVRILIU D - Chirurgia esofagului. Ed. Medical, Bucureti, 1957.
16. GAVRILIU D - Patologia esofagului. Ed. Medical, Bucureti, 1974.
17. LEGER L - Semiologie chirurgicale. Ed. Masson, Paris, 1970.
18. JOCU I - Radiodiagnosticul clinic al ulcerelor gastrice. Ed. Medical, Bucureti,
1976.
19. MALLET P, BAULIEUX J, PEIX I, BOULEZ J - Les complications chirurgicales
de la maladie diverticulaire du colon. Ann. Chir, Paris, 1979; 33:449.
20. JUVARA I, BURLUI D, SETLACEC D - Chirurgia stomacului. Ed. Medical,
Bucureti, 1984.
195
196