BENEFICIAR ( firm / persoan ) :

............................................................................................................................................

C.U.I /CNP .............................................................................., Cont..........................................................................................., Banc..........................................................................................

Localitatea ..................................................., str.ada ....................................................................., nr ......................., judeult.........................
.telefon ....................................., fax ...................................., e-mail..........................................
PROCES-VERBAL
de prelevare a probelor din produse de origine animal / nonanimal, furaje i ap pentru analize(21) la cerere
MICROBIOLOGICE/FIZICO-CHIMICE/ GRAD DE CONTAMINARE RADIOACTIV/
REZIDUURI/CONTAMINANI/ADITIVI I SUBSTANE INTERZISE (20)
Nr. .................. / data prelevare.....................................ora ...........
z

a a

Astzi, data de mai sus, subsemnatul (1) ........................................................................................, n calitatea de .................................................., am prelevat de la unitatea ( 2) ..................................................................,cu profilul de activitate( 3) ......................................................,
tipul de activitate(4) .................................................................................. categoria de activitate (5) ..................................................................... ,nr. de nregistrare sanitar-veterinar/autorizare operator...................................,situat n localitatea ...................................................,
str. .................................................., nr. ........., tel. ..................................., aparinnd operatorului economic (PJ/PF) denumire ................................................................................. cu sediul social n localitatea
.........................................................str. .....................................................nr........., bl. ......................, scara ........................, ap. ........., tel. ...................................., de la locul de prelevare (6) ...................................................................................., proveniena produselor (7)
.............................................................................................denumirea i adresa firmei productoare (8) .....................................................................................ara ...................................., localitatea ............................................, str ........................................................,
nr..................................., tel. ................................................, denumirea i adresa firmei importatoare ...............................................................................ara ...................................., localitatea ............................................, str ........................................................,
nr..................................., tel. ..........................................
Scopul prelevarii probei/lor(18) prelevare programata , suplimentara , altele.................... Data i ora plecrii , Temperatura de transport..Data i ora intrrii n laborator............................................................
Nume i prenume(9) ........................... .............................................................................Semnatura.......................................... ............

Expir la data de/ termen de valabilitate

Cantitatea lotului (tone, kg, litri), citii, saci ( (15)

Mrimea lotului (nr uniti capete, buci,

ambalaje, etc) (15)

Data produciei

Lotulul din care

provine proba

Numrul

Specia de animal sau speciile pentru careeste destinat

produsul (22)

Specia de animal sau speciile de la care provine produsul (14)

DCI, DI(19)Nr. DVCI,

Produsul (denumire comerciala) (13)

Metod de prelevare(11)

pentru lotul de prelevare(12)Proba prelevata este reprezentativ

la prelevareTemperatura probelor

Cantitatea total a probei (kg)

proba(10)Nr. de unitati care constituie

Nr. crt. proba

FIECARE PROB PRELEVAT TREBUIE DESTINAT UNUI SINGUR DOMENIU DE ANALIZ. NU SE VA ADMITE N CEREREA DE ANALIZ PENTRU ANALIZ O PROB CU MAI MULTE DESTINAII (EXAMENE FIZICO-CHIMICE I MICROBIOLOGICE)

ANALIZE SOLICITATE(16)

Expir la data de/ termen de valabilitate

Cantitatea lotului (tone, kg, litri), citii, saci ( (15)

Mrimea lotului (nr uniti capete, buci,

ambalaje, etc) (15)

Data produciei

Lotulul din care

provine proba

Numrul

Specia de animal sau speciile pentru careeste destinat

produsul (22)

Specia de animal sau speciile de la care provine produsul (14)

DCI, DI(19)Nr. DVCI,

Produsul (denumire comerciala) (13)

Metod de prelevare(11)

pentru lotul de prelevare(12)Proba prelevata este reprezentativ

la prelevareTemperatura probelor

Cantitatea total a probei (kg)

proba(10)Nr. de unitati care constituie

Nr. crt. Proba

Pagina1 din 2

ANALIZE SOLICITATE(16)

Alte detalii relevante (17)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Probele au fost prelevate, ambalate, etichetate (individualizate) i sigilate/asigurate (sigiliu / tampila unitii) ......................................................, n prezena (reprezentantului legal i/sau martorului) ............................................................................................................
conform instruciunilor n vigoare de persoana instruita, i se vor expedia Laboratorului Sanitar Veterinar i pentru Sigurana Alimentelor..................................................... ...............................................prin
grija.........................................................................................................
Contraprobele identice sigilate/asigurate (sigiliu / tampila unitii). .......................................................i un exemplar din prezentul proces-verbal s-au lsat n pstrare la................................................................ , sub
responsabilitatea ................................. ........................................., care ndeplinete funcia de......................................................n cadrul unitii.
Pn la sosirea rezultatelor examenelor de laborator, lotul din care s-au recoltat probele menionate mai sus se poate supune urmtoarelor restricii:........................................ .................................................................................................................................................

Probele sunt nsoite de :

Fie tehnice sau Specificaii tehnice, Standard de firm, Alte documente care s ateste datele tehnice ale produselor, care s permit interpretarea rezultatelor analizelor efectuate in laborator, Lips documente nsoitoare.
Prezentul 3rocess-verbal s-a ncheiat n 2 exemplare, dintre care unul nsoete probele, iar un exemplar, la unitate (proprietar).
Persoana care preleveaz

Reprezentant legal al unitii, Declar pe proprie rspundere c nscrisurile din cererea de analiz sunt corecte.

..................................................................

.... ...................................................

(Nume/Semntur)

(Nume/Semntura/tampil)

Pagina 2 din 2

VERSO la pagina 1
(1)

Se va completa numele cu majuscule iar prenumele cu caractere mici.

Se va nscrie denumirea unitii astfel cum a fost autorizat/nregistrat sanitar veterinar i pentru sigurana alimentelor.
( 3)
Se va completa cu unul din urmtoarele profiluri: animal, alimentar, mixt; fabricarea hranei pentru animale, depozit, distribuie, mixt.
( 4)
Se va completa tipul unitii de la care se preleveaz probele. De exemplu: unitate alimentaie public, industria laptelui, industria crnii, industria de legume de legume i fructe, industria petelui, uniti de desfacere i comercializare, alte uniti,
uniti de colectare i prelucrare ou, industria buturilor, categoria fabric nutreuri combinate pentru psri tipul: utilizeaz/nu utilizeaz coccidiostatic, proteine de origine animal; categoria: moar tipul: amestec unic, uruieli; categoria: ferm
tipul: exploataie profesional/neprofesional, etc.
(5)
Se va completa categoria de unitate aferent tipului. De exemplu: tipul unitate de alimentaie public categoria: braserie, bufet, cantin, restaurant, fast-food, rotiserie; tipul industria crnii categoria: abator bovine, abator porcine, depozite de
subproduse necomestibile, antrepozit frigorific, fabric procesare carne, unitate tranare; tipul alte uniti categoria: activiti de ambalare, catering, depozit alimentar/ frigorific, laborator cofetri i/sau patiserie, laborator uzinal, magazin produse
apicole i naturiste, fabric nutreuri combinate,nutreuri complementare (psri, porci, rumegtoare, pentru mai multe specii), moar, ferm (psri, porci, rumegtoare, mixt), etc.
(6)
Se va identifica spaiul aferent fluxului tehnologic. De exemplu: sal tranare, spaiu de depozitare a produselor finite, spaiu de depozitare a materiilor prime, produselor finite, etc.
(7)
Se specific proveniena produsului: producie intern, comer intracomunitar, import, export, tranzit.
(8 )
Se vor nscrie datele de identificare ale productorului n condiiile n care acesta nu este deintorul unitii supuse contolului oficial.
(9)
Se va completa numele i prenumele persoanei care recepioneaz probele. Aceast peroan va completa data i ora intrrii probelor n laborator;
(10)
Se precizeaz numarul de uniti care constituie proba, fiecare unitate va fi individualizat conform analizelor soliciate pentru a nu fi atribuite aleatoriu n laborator
(11)
Metod de prelevare: SR EN ISO 707:2009 - lapte/prod.lactate, Ordin ANSVSA 13/2005 actualizat - ptr. prod orig. anim, Reg. CE 2073/2005-1441/2007 Cap.3 - pr. supraf. carcasa, Reg. CE Comisie 152/2009 pt furaje, Ghidul de recoltare
pentru Salmonella, etc.
(12)
Probele se preleveaz obligatoriu respectnd normele de prelevare pentru examene de laborator. Se completeaz DA atunci cnd proba se preleveaz dintr-un lot i NU atunci cnd proba se preleveaz dintr-o singur unitate de prelevare
existent (De exemplu: un pachet, o carcas,o bucat de brnz, un sac, etc), nereprezentnd lotul.
(13)
Se precizeaz denumirea sub care matricea respectiv se comercializeaz sau aa cum este el identificat pe etichet. De exemplu: past mici, crnai proaspei, salam Sibiu, nutre combinat pentru porci la ngrat, premix vitamino-mineral
psri outoare, etc.
(14)
Se precizeaz specia sau speciile de la care provine produsul: bovine, ovine, porcine, etc. NU se accept noiunea de produs mixt, fr a specifica speciile de la care provine produsul.
(15)
Se va preciza obligatoriu mrimea unitii de msur (kg, tone, litri, buci, ambalaje, saci, cutii, etc).
(16)
Se vor specifica parametrii de determinat n cadrul analizei solicitate [pentru examen microbiologic se vor specifica parametrii de determinat(de exemplu: NTG, Salmonella, etc), iar pentru examen fizico-chimic se vor
specifica parametrii de determinat (de exemplu: sare, protein, activitate ureazic, coninut uree, nitrii, etc), pentru determinare reziduuri se specifica obligatoriu substana din cadrul grupei ( exemplu: plumb, monensin, aflatoxina B1,etc)].
(17)
Se va preciza orice detaliu semnificativ pentru proba respectiv. De exemplu: se va completa numrul crotaliului animalului pentru determinarea Trichinella spp., proba face subiectul unei notificri RASFF, proba a fost transmis pentru
confirmare, etc.
(18)
Se precizeaz scopul prelevrii probei, alegndu-se una din urmtoarele variante:
- prelevare programat: prelevare n conformitate cu programul de autocontrol al unitii (planificat)
- prelevare suplimentar: prelevare ca urmare a identificarii unui risc sau a unor probe cu rezultatul analizelor neconform ce impune investigaii suplimentare(confirmare) antecedente, verificarea conformitii, contaminare ncruciat,
scderea produciei etc.;
(19)
DVCI Document Veterinar Comun de Intrare n conformitate cu prevederile Regulamentului Parlamentului European i al Consiliului nr.136/2004
DCI - Document Comun de Intrare n conformitate cu prevederile Regulamentului Parlamentului European i al Consiliului nr.669/2009 i ale Regulamentului Parlamentului European i al Consiliului nr.1152/2009
DI - Document de Intrare n conformitate cu prevederile Ordinului Preedintelui ANSVSA nr.145/2007.
(20)
Analize de REZIDUURI/CONTAMINANI/ADITIVI I SUBSTANE INTERZISE se refer strict la produsele de origine nonanimal i furaje.
(21)
Pentru fiecare categorie de produse recoltate (produse de origine animal, produse de origine nonanimal, furaje i ap), se vor completa procese verbale diferite.
( 2)

(22)

Se precizeaz specia sau speciile i categoriile de vrst pentru care este destinat produsul (conform Programului de Supraveghere). De exemplu: psri outoare, psri de reproducie, broileri; bovine reproducie, vaci lactante, tineret porcin
etc.