Imagini pentru chirurgi

Chirurgia (2010)
105: 279-285
Nr. 2,
Martie - Aprilie
Copyright Celsius

Adenocarcinom de coledoc distal prezentare de caz

S. Constantinoiu1, R Brl1, C. Iosif2, L. Cociu3, C. Gndea1, P. Hoar1, F. Achim4
Clinica de Chirurgie General i Esofagian, Spitalul Clinic Sf. Maria, UMF Carol Davila, Bucureti
Laboratorul de Anatomie Patologic, Spitalul Clinic Sf. Maria, Bucureti
3
Secia ATI, Spitalul Clinic Sf. Maria, Bucureti
4
Clinica de Chirurgie General i Esofagian, Spitalul Clinic Sf. Maria, Bucureti
1
2

Rezumat
Colangiocarcinomul este o afeciune rar (0,15-0,16% n
populaia general). Prezentm cazul unui brbat n vrst de
64 de ani care se interneaz de urgen n clinica noastr
pentru icter sclero-tegumentar intens, dureri abdominale n
etajul supraombilical. Analizele de laborator au revelat valori
crescute ale bilirubinei totale (23,5 mg/dl), cu predominan
bilirubinei directe i creterea fosfatazei alcaline, precum i a
GGT, AST, ALT. Se efectueaz TC abdominal ce evideniaz
o tumor coledocian infiltrativ la nivel suprapancreatic cu
dilataie important a cilor biliare supraiacente i o
adenopatie retropancreatic de 8 mm. Se intervine chirurgical
sub AG-IOT pentru a se efectua ntr-o prim etap o explorare
chirurgical privind rezecabilitatea tumorii i un drenaj biliar
intern - colecisto-gastrostomie, urmnd ca operaia radical s
se efectueze ntr-un timp ulterior, dup remiterea icterului. La
o lun de zile s-a practicat duodenopancreatectomie cefalic.
Rezultat histopatologic: adenocarcinom de tip intestinal
moderat difereniat (G2) pT2N0M0 (stadiul II). Evoluie postoperatorie lent favorabil, grevat de o fistul pancreatic
rezolvat conservator.
Cuvinte cheie: colangiocarcinom, coledoc, icter, duodenopancreatectomie

Coresponden:

Abstract
Cholangiocarcinoma of the distal bile duct - case
presentation
Cholangiocarcinoma is a rare disease (0,15-0,16% in the
general population). We present the case of a man 64 years old
who was admitted in our clinic for emergency with intense
jaundice, abdominal pain in supraombilical region.
Laboratory analysis revealed elevated total bilirubin (23.5 mg /
dl), with predominant direct bilirubin and an increased serum
level of alkaline phosphatase and GGT, AST, ALT.
The abdominal CT shows an tumor infiltrating distal bile
duct, with important dilatation of proximal biliary tree and
enlarged retro pancreatic lymph node (8 mm). The first
therapeutic procedure was an surgical exploration of the
abdomen to asses the resectability of the tumor and an internal biliary drainage colecisto-gastrostomy to allow improving of
patients biological and clinical state and a latter radical
operation, after remission of jaundice. After a month we
performed cephalic duodenopancreatectomy. Pathology result:
moderately differentiated adenocarcinoma of intestinal type
(G2) pT2N0M0 (stage II). The postoperative evolution was
favorable encumbered by a small pancreatic fistula healed by
conservative method.
Key words: Cholangiocarcinoma, choledoc, jaundice, duodenopancreatectomy

Prof. Dr. Silviu Constantinoiu

eful Clinicii de Chirurgie General i Esofagian,
Spitalul Clinic Sf. Maria, UMF Carol Davila
Bd. Ion Mihalache 37-39, Bucureti
E-mail: silviuconstantinoiu@yahoo.com

280

Prezentarea cazului
Prezentm cazul pacientului M.H, n vrst de 63 ani, care
se interneaz de urgen pentru icter sclero-tegumentar,
dureri n hemiabdomenul superior, inapeten i scdere
ponderal, simptomatologie care a debutat n urm cu
aproximativ o lun, nsoit de scaune acolice i urini hipercrome (FO: 645/21-01-2009). Din antecedentele personale
patologice reinem un traumatism abdominal pentru care
s-a practicat enterectomie.
La examenul clinic local, icter sclero-tegumentar,
abdomen suplu, fr semne de iritaie peritoneal, sensibil
la palpare n epigastru i hipocondrul drept, unde se
palpeaz fundul colecistului (semnul Courvoisier-Terrier),
cicatrice postoperatorie median xifo-subombilical supl,
la tueul rectal resturi de scaun acolic.
Analizele de laborator la internare deceleaz semnele de
colestaz cu bilirubina total de 23,5 mg/dl prin componenta
direct de 21,14 mg/dl, transaminaze cu valori crescute de 3-4
ori fa de valorile normale i mult crescute ale GGT i ALP;
anemie i leucocitoz moderat.
Examenul CT abdominal cu substan de contrast
evideniaz ficat mrit de volum, cu dilataie de ci biliare n
ambii lobi, fr procese nlocuitoare de spaiu heterodense sau
dup administrare de substan de contrast i.v.; colecistul i
canalul cistic sunt mult dilatate, cu perei subiri, fr calculi
hiperdeni; calea biliar principal se decalibreaz brusc
imediat deasupra capului pancreatic, unde se evideniaz
ngroare marcat a pereilor; coledocul intrapancreatic nu se
individualizeaz; adenopatie retroduodenopancreatic de 8
mm; pancreas cu dimensiuni normale, fr leziuni heterodense
nativ sau dup administrare de substan iodat. Concluzii:
tumor coledocian infiltrativ cu obstrucie biliar la nivel
suprapancreatic i adenopatie retroduodeno-pancreatic.
(Fig. 1)
Avnd n vedere starea clinico-biologic alterat, se decide
intervenia chirurgical pentru efectuarea unui drenaj biliar i
aprecierea rezecabilitii tumorale. Se intervine chirurgical
prin laparotomie subcostal dreapt tip Kocher, dar periviscerita postoperatorie intens mpiedic o explorare corect
a regiunii hepato-bilio-pancreatice i impune o adezioliz
minuioas care se realizeaz cu dificultate, dat fiind tipul de
abord ales.
Se exploreaz manual regiunea pancreatico-duodenal
dup decolarea duodeno-pancreatic constatndu-se prezena
unei formaiuni tumorale la nivelul coledocului i absena
adenopatiilor n anul interaorticocav. Pediculul hepatic cu
axul hepato-coledocian se exploreaz bidigital la nivelul
hiatusului lui Wislow. Prin secionarea omentului mic se
ptrunde n bursa omental pentru cutarea adenopatiilor la
nivelul trunchiului celiac. Colecistul este mult destins de volum,
canal cistic permeabil, iar ficatul are aspect de colestaz.
n urma examinrii intraoperatorii se apreciaz localizarea
stenozei coledociene ca fiind situat la 1 cm distal de
convergena cii biliare principale cu canalul cistic, extinderea
leziunii stenozante ca fiind sub 1 cm cu dilataie important a
canalului hepatic comun, absena adenopatiilor pericoledo-

Figura 1. TC abdominal tumor stenozant de coledoc distal

ciene, a metastazelor hepatice decelabile macroscopic sau a

carcinomatozei visceroperitoneale.
n aceste condiii se apreciaz c tumora de coledoc
distal este rezecabil, i se decide operaia seriat conform
tacticii iniiale, practicndu-se un drenaj biliar intern ct mai
simplu. Dat fiind colecistul mult destins i fr o patologie
preexistent s-a practicat colecisto-gastroanastomoza L-L n
dublu strat cu fir surjet.
Evoluie postoperatorie favorabil, cu scderea lent a
bilirubinemiei, a enzimelor hepatice i mbuntirea strii
generale.
Pacientul revine la aproximativ o lun fr acuze subiective,
anicteric, echilibrat clinic i biologic. Pregtirea preoperatorie
a pacientului a constat n: profilaxia bolii trombembolice cu
Clexane 0,4 u.i cu 12 ore nainte de intervenia chirurgical i
antibioterapie profilactic. Pacientul este instalat pe mas n
decubit dorsal, s-a creat un cmp operator larg. Se intervine
chirurgical sub AG-IOT prin laparotomie iterativ extins spre
dreapta i se constat dup adezioliz, prezena colecistogastrostomiei L-L funcionale, absena macroscopic a carcinomatozei viscero-peritoneale i a metastazelor hepatice, tumor
de coledoc distal fr modificri semnificative fa de explorarea iniial. Se decide practicarea duodeno-pancreatectomiei
cefalice cu limfodisecie loco-regional. Se desfiineaz
anastomoza colecisto-gastric i se practic colecistectomie
anterograd.
Se efectueaz decolare duodeno-pancreatic pn la
sanul interaorticocav fr a se identifica adenopatii, dup
care se efectueaz decolare colo-epiploic cu eliberarea
unghiului colic drept. Prin aceast manevr s-a stabilit
raportul esutului pancreatic cu tumora coledocian situat
n poriunea retroduodenal a coledocului.
Se efectueaz clivajul ntre faa anterioar a axului
mezenterico-portal i faa posterioar a istmului pancreasului.
(Fig. 2) Deoarece tumora coledocian nu invada esutul
pancreatic, clivajul a fost facil.
Se scheletizeaz marea curbur gastric cu Ligasure i
se stabilete linia de seciune gastric plasat la 10 cm

281

Figura 2. Izolarea istmului pancreatic

Figura 3. Trana gastric de anastomoz

Figura 4. Seciunea istmului pancreatic cu identificarea canalului

Wirsung

Figura 5. Secionarea canalului hepatic comun

proximal de pilor.
Se secioneaz arcada gastro-epiploic i artera piloric.
S-a utilizat pentru secionarea i nchiderea parial a
tranei gastrice stappler liniar GIA cu un rnd de agrafe TA
45. Sutura mecanic a fost consolidat de o sutur manual
cu fir surjet. S-a pstrat nesuturat viitoarea tran gastric
pentru anastomoz, iar marginile sale s-au marcat cu fire de
reper (Fig. 3).
Seciunea istmului pancreatic s-a efectuat n dreptul
marginii stngi a venei porte cu bisturiul i s-a realizat
hemostaza pe ambele trane de seciune cu fire n X dup
identificarea i canularea canalului Wirsung n poriunea
corporeo-cefalic (Fig. 4).
Urmtorul timp operator a constat n disecia elementelor
pediculului hepatic.
Deoarece tumora stenozant era situat la 1 cm distal de
zona de confluen a canalului cistic cu calea biliar

principal, linia de seciune a canalului hepatic comun a fost

plasat la 2 cm deasupra bontului canalului cistic.
Cantul stng al canalului hepatic comun a fost relativ
uor de disecat de artera hepatic proprie, disecia planului
posterior de vena port a fost dificil datorit prezenei
aderenelor, ceea ce a impus secionarea iniial a peretelui
anterior al canalului hepatic, identificarea rapoartelor
peretelui posterior canalar cu planul portal, urmat de
secionarea acestuia i eliberarea pe aproximativ 2 cm n
vederea anastomozei (Fig. 5).
Se izoleaz artera gastrodudenal la emergena din
artera hepatic comun, se penseaz, se verific pulsul n
pediculul hepatic i se secioneaz ntre ligaturi (Fig. 6).
Blocul duodeno-pancreatic este uor tras spre dreapta,
evideniind astfel venele arcadelor pancreatico-duodenale ce
se vars n vena mezenteric superioar respectiv vena
port, cu seciunea lor ntre ligaturi (Fig. 7).

282

Figura 6. Secionarea arterei gastroduodenale

Figura 7. Secionarea venelor pancreatico-duodenale

Figura 8. Secionarea duodenului III la dreapta pediculului

mezenteric superior

Figura 9. Aspectul final dup exereza chirurgical

Deoarece tumora nu prezint extensie n capul pancreasului

se decide secionarea duodenului III la dreapta pedicului
mezenteric superior (fr descruciare duoeno-mezenteric),
dup nchiderea captului distal cu un stappler liniar GIA cu un
rnd de agrafe TA 45. (Fig. 8, 9)
Rezultatul histopatologic: pies de duodenopancreatectomie prezentnd la nivelul coledocului intrapancreatic, la 3 cm
de peretele duodenal, formaiune tumoral circumferenial,
de 2 cm lungime, infiltrativ, cu dilatarea coledocului distal;
pancreas cu structur lobular pstrat. (Fig. 10)
Microscopic: adenocarcinom de tip intestinal, moderat
difereniat, invadnd esutul conjunctiv perifibro-muscular al
peretelui canalului coledoc, fr a invada esutul pancreatic;
invazie perineural prezent; nu se observ invazie n spaiile
angiolimfatice. Limite de rezecie fr invazie neoplazic. S-au
examinat 6 limfoganglioni, acetia avnd aspect reactiv.
pT2NoMx G2. (Fig. 11)
S-a confecionat o ans jejunal de 30 cm pentru derivarea

Figura 10.

Piesa de duodenopancreatectomie cefalic cu

tumora infiltrativ de coledoc distal

283

Figura 11. Adenocarcinom de tip intestinal moderat difereniat,

HE, 4x

biliar i pancreatic care s-a nchis pe tran cu fire separate

de nylon subire. Refacerea continuitii bilio-pancreaticodigestive s-a realizat prin efectuarea anastomozei pancreaticojejunale: anastomoza Wirsunogo-jejunal cu fire lent
resorbabile de acid poliglicolic 4.0, separate, cu protezarea
anastomozei pe tub pierdut de politen i sutura tranei
pancreatice la seroasa jejunal cu fire separate de acid
poliglicolic 4.0. (Fig. 12)
Anastomoza hepatico-jejunal s-a efectuat n manier TL, monostrat, cu fire separate de mtase 3.0. (Fig.13)
Ultima anastomoz efectuat a fost cea gastro-jejunal
T-L, monostrat, cu fire separate de mtase 3.0. Dup lavajul
cavitii peritoneale, s-au montat tuburi de drenaj subhepatic
drept, juxtaanastomotic pancreatico-jejunal i n fundul de sac
Douglas i s-a practicat parietorafie monostrat cu fire separate
de polipropilen 0.
Evoluie postoperatorie lent favorabil, grevat de apariia
unei fistule pancreatice cu debit mic, rezolvat conservator.
Bolnava este n via, fr semne clinice i imagistice de
recidiv, la 11 luni postoperator.

Discuii
Colangiocarcinomul este o afeciune rar (0,15-0,16% n
populaia general a SUA), dar cu o inciden n cretere (1),
ntlnit predominent la brbai n decada a 6-a de vrst.
n etiologia cancerului de coledoc sunt incriminate
chisturile de CBP, parazii (ascarizi, clonorchis), colangita
sclerozant, colita ulcerativ, o serie de compui chimici (nitrozamine, pesticide, benzidina) i, discutabil, litiaza biliar (2).
Tumorile sunt n general de dimensiuni mici, dar
intereseaz n ntregime peretele ductului. Aproximativ 2/3
din tumori sunt localizate n poriunea proximal, deseori la
confluena ntre ductele principale drept i stng (tumori
Klatskin), urmate de tumori de segment distal (coledoc
retropancreatic) i cele ale segmentului mediu (hepato-coledoc
pedicular) (2).

Figura 12. Anastomoza pancreatico-jejunal

Figura 13. Anastomoza hepatico-jejunal

Dintre formele macroscopice, cea infiltrativ este cea mai

frecvent, determinnd obstrucie ductal, urmat ca frecven
de forma nodular, cu caracter circumferenial. Forme rare sunt
cele papilare i polipoide, care apar ca mase proliferative n
lumen (3).
Microscopic, majoritatea sunt adenocarcinoame bine sau
moderat difereniate cu variate tipuri histologice (4): papilar,
de tip intestinal, mucinos, celule clare i celule cu inel cu
pecete. Mai puin frecvente sunt carcinomul adenoscuamos,
carcinomul scuamos, carcinomul cu celule mici, carcinomul
nedifereniat i carcino-sarcomul.
Propagarea procesului neoplazic se face pe mai multe ci n
funcie de forma macroscopic. Extensia canalar i extracanalar predomin n forma nodular i ndeosebi n cea infiltrativ interesnd celelalte elemente ale pediculului hepatic.
Diseminarea limfatic se face n raport cu localizarea tumorii n
ganglionii regionali. Invazia filetelor nervoase este frecvent,
fiind probabil substratul durerii continue ce nsoete icterul.
Metastazele peritoneale i hepatice nu sunt foarte frecvente.

284

Metastazarea la distan n momentul stabilirii diagnosticului

este apreciat ntre 15 i 30% din cazuri; studiile necroptice pe
bolnavi decedai cu colangiocarcinoame au artat prezena
metastazelor n 75-80% din cazuri. Metastazele cele mai
frecvente sunt la nivelul ficatului i a peritoneului, mai rar n
plmn, schelet, muchi i creier.
n mod caracteristic, pacienii se prezint cu debut recent al
icterului, scaune acolice i urini hipercrome. Icterul apare de
obicei cnd tumora este relativ mic, nainte de diseminarea
sistemic a bolii. Aproape toi pacienii au o scdere ponderal
semnificativ asociat cu scderea apetitului. Jumtate dintre
pacieni au dureri n hemiabdomenul superior, grea, vom i
prurit. Vezica biliar este palpabil (semnul Courvoisier Terrier)
la o treime dintre pacienii care au leziunea situat distal i nu
este decelat n tumorile proximale.
n aproape 25% din cazuri apar, febra i frisoanele,
generate de angiocolit secundar obstruciei neoplazice sau
de leziunile asociate (colecistit acut).
Datele de laborator sunt compatibile cu diagnosticul de
icter obstructiv, cu creterea bilirubinei i a fosfatazei alcaline
i o cretere medie a transaminazelor.
Examenul ecografic demonstreaz dilataia ductelor intrahepatice i distensia ductelor extrahepatice proximal de locul
obstruciei. Examenul CT va descrie extensia i localizarea
dilataiei ductale; rareori se depisteaz nsi tumora.
Performane imagistice mai bune n aceast direcie sunt
obinute prin rezonana magnetic (colangiografia IRM)(5).
Decelarea exact a nivelului de obstrucie este realizat prin
ERCP. Aceast metod radiologic poate fi folosit i pentru
o terapeutic paliativ a icterului prin decompresiune endoscopic a cilor biliare supratumorale cu ajutorul unor catetere
introduse pe aceast cale (6).
Tratamentul este direcionat ctre rezecia tumorii, dac
este posibil, sau ctre paliaie, pentru decomprimarea arborelui
biliar.
Rezecia curativ presupune, n general, rezecia coledocului i a ductului hepatic comun pn la, i uneori incluznd
confluena ductelor hepatice stng i drept, urmat de anastomozarea ductului proximal dilatat la o ans de intestin subire
n Y a la Roux.
Tumorile coledocului distal, retropancreatic, impun, ca i
tumorile regiunii vateriene sau cele ale pancreasului, duodenopancreatectomia cefalic cu sau fr conservarea pilorului,
operaie de exerez larg care ndeprteaz blocul duodenopancreatic cu ntreruperea cilor biliar, digestiv i pancreatic i refacerea acestor circuite dup diferite procedee folosind
jejunul proximal. Rata de supravieuire la 5 ani este 20-43%,
cu rate mai mari obinute prin selecia atent a cazurilor (7).
n prezena unor tumori considerate nerezecabile este
posibil realizarea unor operaii paliative, de derivaie extern
sau intern n scopul rezolvrii sindromului icteric (8).
Derivaiile interne realizeaz, n funcie de localizarea obstacolului tumoral, anastomoza ntre un segment al arborelui
biliar situat deasupra obstacolului i un segment al tubului
digestiv. Procedura necesar depinde de sediul obstacolului
tumoral. n cazul tumorilor joase ale canalului coledoc,
derivaia bilio-digestiv se face ntre calea biliar principal

supratumoral (canalul hepatic, de obicei) i duoden sau jejun.

Aceste derivaii interne sunt grevate ns de o morbiditate
postoperatorie apreciabil (dezunirea suturilor, coleperitoneu,
abces subhepatic, fistul biliar extern) i de o eficacitate de
multe ori parial privind degrevarea stazei biliare. Un
procedeu mai simplu i mai uor de realizat n comparaie cu o
anastomoz intrahepatic este drenajul intern prin intubaie
transtumoral ce folosete un tub n T (Kehr) care depete
proximal tumora. Atunci cnd nu exist alte posibiliti se
poate realiza un drenaj exten total supratumoral, exteriorizat
transhepatic sau prin poriunea de canal restant supratumoral
atunci cnd exist un segment accesibil.
Este preferat drenajul intern, mai degrab dect extern,
deoarece drenajul extern al bilei mpiedic un circuit enterohepatic i este acompaniat de inapeten.
Eficacitatea chimioterapiei (5 Fluorouracil)(9) ca i a
diferitelor metode de radioterapie (10) (extern, intern, intraoperatorie, radioimunoterapie) nu a fost probat de studii
prospective la bolnavii operai sau neoperai.
Prognosticul bolnavilor cu tumori maligne ale canalelor
biliare este sever i depinde n principal de extensia tumorii i
de tipul ei histopatologic. Invazia perineural i limfatic sunt
factori semnificativi de prognostic. n cazurile n care tumora
a putut fi rezecat, cele mai bune rezultate find obinute prin
duodeno-pancreatectomie n tumorile coledocului distal. Rata
medie de supravieuire dup tratamente paliative este cuprins
ntre 2 i 8 luni.

Concluzii
1. Diagnosticul colangiocarcinoamelor este dificil, n
ciuda multiplelor investigaii imagistice posibile i
mai mult sau mai puin disponibile.
2. Utilizarea unui drenaj biliar intern este necesar pentru
corectarea insuficienei hepatice i pregtirea bolnavului
pentru efectuarea operaiei radicale.
3. Duodeno-pancreatectomia cefalic este operaia de
elecie pentru tumorile maligne rezecabile ale coledocului distal.

Bibliografie
1.

2.

3.
4.

5.

Patel T. Increasing incidence and mortality of primary intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States. Hepatology.
2001;33(6):1353-7.
Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, Rosenberg
WM, Taylor-Robinson SD, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document.
Gut. 2002;51 Suppl 6:VI1-9.
Lim JH, Park CK. Pathology of cholangiocarcinoma. Abdom
Imaging. 2004;29(5):540-7. Epub 2004 Jun 23.
Malhi H, Gores GJ. Cholangiocarcinoma: modern advances
in understanding a deadly old disease. J Hepatol. 2006; 45(6):
856-67. Epub 2006 Sep 25.
Braga HJ, Imam K, Bluemke DA. MR imaging of intrahepatic
cholangiocarcinoma: use of ferumoxides for lesion localization
and extension. AJR Am J Roentgenol. 2001;177(1):111-4.

285
6.

7.

De Palma GD, Galloro G, Siciliano S, Iovino P, Catanzano C.

Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in
patients with malignant hilar biliary obstruction: results of a
prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest
Endosc. 2001;53(6):547-53. Comment in: Gastrointest Endosc.
2001;53(6):681-4.
Yeh CN, Jan YY, Yeh TS, Hwang TL, Chen MF. Hepatic resection of the intraductal papillary type of peripheral cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2004;11(6):606-11.

8.

Nimura Y. Preoperative biliary drainage before resection for

cholangiocarcinoma (Pro). HPB (Oxford). 2008;10(2):130-3.
9. Raderer M, Hejna MH, Valencak JB, Kornek GV, Weinlnder
GS, Bareck E, et al. Two consecutive phase II studies of 5-fluorouracil/leucovorin/mitomycin C and of gemcitabine in patients
with advanced biliary cancer. Oncology. 1999; 56(3):177-80.
10. Urego M, Flickinger JC, Carr BI. Radiotherapy and multimodality management of cholangiocarcinoma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1999;44(1):121-6.