Transplantul de organe

Prof. Dr. Irinel Popescu

 Transplantul de organe i tesuturi este

rezultatul unui secol de eforturi i progres al
medicinei.
n prezent constituie o metod terapeutic
acceptat, cu rezultate care au convins att
lumea medical ct i opinia public, reuind
s salveze viei care se ndreptau inevitabil
spre deces.
Apariia transplantului de organe i esuturi a
schimbat n mod radical faa medicinei
moderne, volumul de cunotine acumulate n
medicin, n general, provenind din domeniul
transplantului, fiind cu adevrat uria.

Momente majore n dezvoltarea

transplantului mondial :
1902 - Alexis Carel descrie
tehnica anastomozelor
vasculare
1902 - Ullman cercetri n
domeniul grefei renale
1905 - Florescu - transplant
renal experimental la cine
1940 - Peter Medawar pune
bazele imunologiei moderne
descriind fenomenul de rejet
1954 - Joseph Murray
efectueaz primul transplant
renal ntre doi gemeni univitelini
1958 - Jean Dausset descoper
sistemul antigenelor HLA
1963 - James Hardy efectueaz
primul transplant pulmonar

 1963- Thomas Starzl- primul transplant de ficat la

om, fara supravietuirea bolnavului
1967 - Thomas Starzl efectueaz primul transplant
hepatic cu supravieuirea bolnavului
1968 - Christiaan Barnard efectueaz primul
transplant cardiac
1968 - stabilirea criteriilor morii cerebrale
(Universitatea Harvard)
1980 - este introdus ciclosporina
1981 - Norman Shumway - primul transplant cordpulmon
1989 S. Raia transplant hepatic de la donator viu
copil

 Thomas Starzl, probabil

cea mai importanta
personalitate din istoria
transplantului
Prima serie clinica de
transplante renale reusite
Primul transplant hepatic
la om
Introducerea
Tacrolimusului
Programe de transplant de
pancreas si intestin subtire
Teoria microhimerismului
Xenotransplantul

 ncepnd cu anul 1980, odat cu

introducerea Ciclosporinei, rezultatele s-au
mbuntit spectaculos. Din 1983, odat cu
conferina de consens de la NIH (Bethesda,
Maryland), transplantul de ficat a fost
considerat metod terapeutic.
Consecine:
asigurrile au acceptat s preia costurile
listele de ateptare s-au mrit nencetat deoarece
pe aceste liste au nceput s fie inclui bolnavii
nainte de a ajunge n stadiul final al maladiei

 n momentul de fa activitatea de transplant

la nivel naional se desfoar n cadrul unor
programe i este coordonat de un for central
(de regul o agenie).
ase ri europene (Austria, Belgia, Germania,
Olanda, Luxemburg i Slovenia) sunt
coordonate de o singur agenie care se
numete Eurotransplant
n Romnia, potrivit legii 95/2006, activitatea
de transplant este coordonat de ctre
Agentia Nationala de Transplant

Momente majore n dezvoltarea

transplantului n Romnia:
1980 - primul transplant renal de la donator
viu - Prof. Eugen Proca
1980 - primul transplant renal de la donator
cadavru Prof. Petru Dragan- Timioara
1997 - se reiau prelevrile de la donator
cadavru: prima n februarie n Clinica
Chirurgical Fundeni (s-a prelevat numai
rinichiul) i a doua n iunie la Spitalul Clinic
de Urgen (s-au prelevat ficatul i rinichii).

 1997-primul transplant de ficat, fara

supravietuirea pacientului (Prof.dr.
Irinel Popescu I. C. Fundeni)
1999 (octombrie) - primul transplant de
cord - Dr. erban Brditeanu
2000 (aprilie) - primul transplant de
ficat cu supravieuirea bolnavului Prof. Dr. Irinel Popescu

GREFA

DONATOR

PRIMITOR

Principii de baza ale transplantarii:

1. Cat mai mare compatibilitate genetica (sistem
ABO, sistem HLA);
2. Tehnica de prelevare si transplantare perfecta;
3. Ingrijire postoperatorie atenta.

Clasificarea grefelor
Origine
Autogrefa: acelasi individ
Izogrefa: gemeni monozigoti
Alogrefa: indivizivi din aceeasi specie
Xenogrefa: indivizi din specii diferite.

Topografie
Ortotopic: regiunea anatomica obisnuita
Heterotopic: alta regiune anatomica.

Imunologia transplantului
Grefa structura non-self
Raspuns imun non-specific: fagocite,
celule APC
Raspuns imun specific
Umoral: limfocite B anticorpi
Celular
Limfocite T citotoxicitate
Limfocite NK ADCC

REJET!

Toleranta imuna
Teoria microhimerismului-evidentierea
celulelor dendritice in diverse organe si
tesuturi
Transplant de maduva osoasa de la
donator

Tipuri de rejet
Hiperacut umoral anticorpi
citotoxici cu efect nociv asupra grefei
Acut celular - responsiv la tratament
Acut hiperaccelerat primitor sensibilizat
fara anticorpi circulanti

Cronic mecanism necunoscut (?

umoral), cu deteriorarea si pierderea
grefei

Profilaxia rejetului
Pretransplant:
Evaluarea compatibilitatii ABO
Evaluarea compatibilitatii HLA
Cross-match test (evalarea anticorpilor preformati)

Intra si posttransplant:
Imunosupresia

Ciclosporina
Tacrolimus
Micofenolat (mofetil, sodic)
Corticosteroizi
Anticorpii monoclonali
Globulinele antilimfocitare/timocitare
Sirolimus
Ciclofosfamida, azatioprina

Schema clasica de
imunosupresie
Inhibitori de calcineurina
Tacrolimus
Ciclosporina

Antimetabolit
Micofenolat
Azatioprina

Corticosteroizi

Tratamentul rejetului
Tip rejet

Tratament

hiperacut

Plasmafereza
Ciclofosfamida
Prostaglandina E
Retransplantare

acut

Corticoterapie
Ac monoclonali
Ser antilimfocitar
Retransplantare (f.
rar)

cronic

Retransplantare

Tipuri de donatori
Viu rinichi, ficat, pancreas, intestin
Inrudit living-related
Neinrudit living-unrelated

Cadavru decedat sau in moarte cerebrala

cu activitate cardiaca
Criteriile de moarte cerebrala
Examen clinic:
coma profunda, flasca, areactiva
absenta reflexelor de trunchi cerebral
absenta ventilatiei spontane
lipsa activitatii cerebrale pe EEG

fara activitate cardiaca categorie inca rar

folosita

Prezervarea organelor
Prezervarea: solutii de prezervare reci
(1-4C)
Furnizoare de substante energetice
Antagonizeaza efectele nocive ale racirii

Compozitia solutiei ~ mediu

intracelular, izoosmotica si izo-pH
Tipuri de solutii de prezervare
Wisconsin, Collins, Custodiol, Celsior s.a.

Timpul de prezervare

Ficat 12 ore
Rinichi 24 ore
Pancreas 17 ore
Cord 4 ore
Plaman 6-8 ore

Transplantul renal
Indicatii afectiuni renale in stadiu
terminal end-stage insuficienta
renala cronica
Glomerulonefrite
Pionefrite
Maladii ereditare
Afectiuni metabolice
Boli sistemice

Transplant renal - tehnica

Anastomoze:
A renala cu a iliaca
externa/interna a
primitorului
V renala cu v iliaca
externa a primitorului
Ureter implantat in
vezica urinara a
primitorului

Transplant
hepatic
Indicatii
Insuficienta hepatica acuta
Hepatite virale
Boala Wilson

Boli hepatice in stadiu terminal

Ciroze
Colangita sclerogena primitiva
Hepatita autoimuna

Afectiuni metabolice
Cancerul hepatic
Hepatocarcinomul pe ciroza criteriile Milano
Metastazele din tumori neuroendocrine (carcinoidul)

Tehnici de Tx hepatic

cu ficat intreg
cu ficat redus
cu ficat impartit
de la donator viu
domino
auxiliar

de la donator in
moarte cerebrala

Transplant hepatic de la donator viu

Octombrie 2000 primul transplant de la donator viu cu segmentele 2-3
Februarie 2003 primul transplant de la donator viu cu hemificat drept
Martie 2012 primul transplant cu 2 fragmente hepatice de la donatori
vii (dual-graft)
Octombrie 2000 Aprilie 2013

Hemificat drept 59
Segmentele 2-3 25
Hemificat stang 5
Hemificat stang si lob caudat 2
Hemificat drept + segmente 2-3 (dual graft)

15 Aprilie 2000 31 Mai 2013

Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic
Dan Setlacec, Fundeni
454 transplanturi hepatice la 434 de pacieni
(20 retransplantri)

POPESCU I (sub redactia)

Transplantul hepatic. Editura Academiei Romane (Bucuresti),
2011. ISBN: 978-973-27-2054-7.

TEHNICA OPERATORIE

TEHNICA CU FICAT INTREG

Tehnica clasica

Anastomoza cava tehnica

piggy-back

Anastomoza cava tehnica

Belghiti

Anastomoza cava tehnica prin

triangulatie

Anastomozele arteriala si portala

Celiac
axis
Common
hepatic
artery
PV

Anastomoza arteriala
reconstructie vasculara

Anastomoza biliara
E-E DUCT- TO-DUCT
ANASTOMOSIS WITH
/WITHOUT T-TUBE

TEHNICI ALTERNATIVE

1) LIVING-DONOR LT

= transplantation of one or more liver

segments from a living donor to a childrecipient (left lateral section) or to an
adult recipient (right hemiliver)

In children:
the

left lateral section (more

frequently)
the left hemiliver (segments 2, 3, 4)
Liver segments harvested
from a living donor

transplanted liver
segments

DONATOR
SECTIONECTOMIE LATERALA STANGA

40

Disectia pediculului
hepatic

41

Disectia
parenchimului
hepatic
Cavitron Ultrasonic
Surgical Aspirator

42

Disectia venei
hepatice
stangi

43

Back-table
Flush arterial

44

Back-table
Vena porta

45

Back-table
Vena hepatica
stanga

46

RECEPTOR TRANSPLANT HEPATIC CU

SEGMENTE 2-3
-

VHS d VCI r (venoplastie / triangulatie)

VPS d VP r (termino-terminal, factor de crestere)
AHS d AH r
Canal hepatic stang donor canal hepatic comun
receptor
47

48

RECEPTOR TRANSPLANT HEPATIC CU

HEMIFICAT STANG SI SEGMENT 1
-

VHs-m (d) (venoplastie kilt) VCI (r) triangulatie

VP stg (d) VP (r)
AH stg (d) AH (r)
2 canale biliare (d) cu canalele hepatice stg si dr (r) protezate
pe stenturi

49

Anastomoza VHs-d cu VCI-r

Anastomoza VS1-d cu VCI-r

With improvements in surgical instrumentation and techniques

and progressively longer waiting times for cadaveric livers, LDLT
was extended to adult recipients, using right hemiliver grafts

In adults:
the

right hemiliver
(segments 5-8)

Prelevarea hemificatului drept pentru transp

Mobilizarea hemificatului drept.

Sectionarea venelor hepatice accesorii

Mobilizarea hemificatului drept. Sectionarea ligamentului hepa

Identificarea venei hepatice drepte. Introducerea unui tub pentru

efectuarea liver hanging maneuver

Disectia hilara a elementelor

pediculului hepatic

Clamparea temporara a
arterei si portei drepte

Modificarea culorii hemificatului drept

Repozitionarea tubului pentru efectuarea liver hanging ma

Repozitionarea tubului pentru efectuarea liver hanging man

Repozitionarea tubului pentru efectuarea liver hanging man

Transsectiunea parenchimului hepatic

fara ligatura prealabila a pediculilor
vasculari sau biliari

Identificarea venelor tributare

venei hepatice drepte

ima etapa a transsectiunii parenchimului hepatic, cu sectionarea canalu

hepatic drept intraparenchimatos

Parenchimul hepatic complet sectionat

(elementele vasculare ale hemificatului drept nu au fost inca sectionate

RIGHT ANTERIOR SECTION VENOUS

RECONSTRUCTION

VIII

VIII

MHV LHV

donors operation

Diseased liver
(cirrhosis)
recipients operation

DGLT overcomes the limitation encountered in single graft as

the inadequate graft size and the donor risk, by implanting two
suboptimal partial grafts into one recipient S.G. Lee

Dual graft liver

transplantation

2) SPLIT LT
In situ splitting
provides two grafts of
optimal quality that
can be applied to the
entire spectrum of
transplant recipients:
it is the method of
choice for expanding
the cadaver liver
donor pool*

*Busuttil RW, Goss JA. Ann Surg. 1999;229:313-321

EX-VIVO

SURGICAL
TECHNIQUES

IN-SITU

SPLITTING ON THE BACK-TABLE

IN-VIVO TECHNIQUE

3) DOMINO LT
= transplantation of a liver from a
marginal donor with hereditary metabolic
disease (who receives another LT) to a
marginal recipient (i.e. with cirrhosis and
hepatocellular carcinoma)
Familial amyloidotic polyneuropathy
Familial oxaluria
Familial hypercholesterolemia

split
split
Patient with
familial
hypercholesterolemia

Child with
glycogenosis

Patient with
hepatocellular
carcinoma and
cirrhosis

domino
The liver of a patient with hereditary familial hypercholesterolemia
was transplanted to a marginal recipient with hepatocellular
carcinoma and cirrhosis (domino transplantation)

Transplant cardiac
Indicatii
Cardiomiopatia idiopatica (dilatativa,
obstructiva, restrictiva);
Cardiopatia ischemica;
Valvulopatii
Defecte congenitale

Tehnica operatorie
Anastomoze:
AS donator cu AS primitor;
AD donator cu ad primitor
Aorta donator-aorta primitor
A pulmonara donator a
pulmonara primitor

Transplantul combinat cord-pulmon

Indicatii:
Afectiuni cardio-pulmonare terminale;
Hipertensiunea pulmonara;
Complexul Eisenemenger;
Mucoviscidoza.

Transplantul de intestin subtire

Indicatie:
Sindrommul de intestin scurt
Congenital
Dobandit

Anastomoza proximala
duodenojenunala
Ileostoma terminala

Transplantul pancreatic

Integral
Celular
Indicatia principala diabetul zaharat tip I
Transplant
simultan cu cel renal
dupa cel renal
singular alone

Drenajul secretiei endocrine (portal)

Sistemic
Portal

Drenaj secretiei exocrine

Enteral
vezical

Tx de pancreas si rinichi
Drenaj exocrin enteral
Drenaj endocrin sistemic

Tx pancreatic integral
Drenaj exocrin vezical
Drenaj endocrin sistemic

Rata insulin-free
- 80% la un un an
- 50% la 2 ani
- 10% la 5 ani.

Transplantul cu insule pancreatice

Necesit
a 3-4
donatori
Injectar
e in
vena
porta

Rezultate Tx de organe
Tip Tx
rinichi

Supravietuir Supravietuire 5
e 1 an
ani
80-85%
65%

ficat

85-90%

75%

cord

81%

69%

Cordpulmon
Pancreas

70%

60%

87%

56%