Conf. Dr. C.

Burcoveanu

Clasificarea HD
a.Dupa
-Mici:

cantitatea de sange pierdut:

pina la 10% din cantitatea de sange

-Medii:pina
-Mari:pina

la 20%

la 30%

-cataclismice:

sange

se pierd peste 50 % din cantitatea de

b. Dupa ritmul de pierdere:

-Hemoragii acute in care o cantitate mare de sange
se pierde in timp scurt.
-Hemoragii cronice in care se pierd cantitati mici de
sange in mod repetat, ducand la anemii severe, dar
pe care bolnavii le tolereaza foarte bine
c. Dupa sediul sursei de sangerare:
-Hemoragii digestive superioare sursa se situeaza
intre regiunea faringo-esofagiana si unghiul
duodeno- jejunal
- Hemoragiile digestive inferioare in care cauza
hemoragiei se situeaza de la unghiul duodeno-jejunal
pina la anus.

Atitudinea de urgenta in fata unei

hemoragii digestive
a. Gesturi care pot stabili gravitatea hemoragiei
-Masurarea pulsului, cresterea peste 120 batai/min repr
primul semn de colaps;
-Masurarea TA, scaderea sub 80 mmHg semnifica
instalarea colapsului, socul hipovolemic
-Dozarea Hb,Ht
b. Gesturi care vizeaza tratamentul simptomatic de
urgenta
-Determinarea grupei sanguine
-Montarea de cateter central
-Montarea unei sonde uretrale

c. Stabilirea gravitatii unei hemoragii digestive

-Scadera TA sub 80 mmHg
-Ht <30% sau Hb <10mg%
-Necesitatea unei transfuzii mai mari de 5
unitati
-Recidiva unei hemoragii in primele 4-5 zile de la
debut
Alti factori care influenteaza gravitatea:
-Varsta peste 60 ani;
-Existenta unei insuficiente viscerale majore
-Tipul hemoragiei
-Hemoragiile postoperatorii

Etiologie:
A. Digestiva
a.Origine

esofagiana: tumori benigne, maligne,alcer peptic, corpi straini,

diverticuli, cancer esofagian, cauze iatrogene, varice esofagiene, Sdr.
Mallory-Weiss
b.Origine

gastrica: ulcer gastric, tumori gastrice, diverticuli, gastrite,

angiodisplazii, corpi straini, hernie diafragmatica, iatrogene, ulcer de
stres
c.Cauze

duodenale: ulcer, diverticuli, cancer, tumori ale ampulei vater,

angiodisplazii, polipoza, cauze iatrogene
d.Boli

ale cailor biliare: traumatisme hepatice, biliare, foraje

instrumentale, dupa rezectii hepatice, transplant

B. Extradigestiva
-Traumatisme
-Arsurile
-Socul

craniocerebrale

grave

toxico-septic;

-Operatii

neuro-chirurgicale

-HTP
-Boli
-Boli

de sange: policitemia, leucemii,PTI, etc

sistemice: amiloidoza, mielom multiplu, sarcoidoza,

periarterita nodoasa

Diagnosticul clinic
Anamneza si ex. clinic cu evidentierea semnelor de
gravitate
Se exteriorizeaza prin
a.
Hematemeza evacuarea sangelui prin varsatura, aspec
de sange digerat in zat de cafea, se pierd intre 800
-1000 ml
b.
Melena evacuarea sangelui prin scaun are aspec de
sange lucios, moale, negru ca pacura cu miros de gudron.
c.
Hematochezia evacuarea sangelui pe cale transanala
sub forma de melena amestecata cu cheaguri, hemoragia
depaseste de obicei 1000 ml si se produce intr-un
interval de timp scurt
1.

b. Diagnostic de laborator
-Investigatii

hematologice: HLG, teste de coagulare, grup sanguin

-Investigatii

ale functiei hepatice: transaminaze, BR,

colinesteraza serica, sideremia, amoniemia
-Investigatii

ale functiei renale: ureea sanguina, creatinina,

ionograma serica
c. Investigatii imagistice
- endoscopia digestiva
-Ex.

Radiologic eso gastric duodenal cu subst de contrast

-Arteriografia
-Scintigrama

selectiva

cu hematii marcate

-splenoportografia

Poate fi efectuata la orice interval de timp

de la inceputul hemoragiei
- Poate preciza sediul sangerarii, intensitatea,
existenta unei hemoragii active sau care s-a
oprit
Clasificarea Forrest
FIa sangerare in jet cu origine arteriala
FIb scurgere lenta nepulsatila a sangelui
dintr-o leziune
FIIa vase vizibile
FIIb cheag aderent
FIIc baza de culoare neagra a leziunii
FIII stigmat de singerare
-

ex. radiologic cu bariu nu poate fi utilizat in urgenta in

timpul hemoragiei si nu poate evidentia leziunile
superficiale

Momentul optim este dupa 48 72 ore de la oprirea

hemoragiei

Arteiografia selectiva
-

De trunchi celiac sau mezenterica superioara

La bolnavii cu leziuni decelate endoscopic dar la care

trat chirurgical este contraindicat

Pentru tratament prin una din metodele de hemostaza

angiografica

Reprezinta una din metodele cele mai precise

Este neinvaziva

Poate evidentia hemoragii cu rata f mica de

sangerare

Poate decela hemoragii intermitente

Nu are contraindicatii cu exceptia femeii gravide

Splenoportografia
-

Vizualizarea radiologica a arborelui port

Utila in vederea unei derivatii porto-cave

1.

Tahicardie peste 100/min

2.

TA sistolica < 100 mmHg

3.

Hb < 8g/dl

4.

Ht < 30%

5.

Presiune venoasa centrala < 2 cm H2O

6.

Diureza orara < 40 ml

7.

Transfuzie de 5 unitati de sange integral

Tratamentul HDS
-Repausul la pat este obligatoriu;
-Asigurarea unei cai venoase;
-Determinarea grupei sanguine, Rh
-Montarea unei sonde nasogastrice pentru
aspirare digestiva
-Sonda uretrala pentru monitorizarea diurezei
-oxigenoterapie
-Combaterea agitatiei bolnavului
-Administrarea de vasopresoare
-Repausul digestiv absolut

Hemostaza
1.Metode conservatorii
-Lavajul gastric cu metode
alcaline reci
-Administrarea locala de
substante cu actiune hemostatica
-Administrarea de hemostatice
-Vasopresina
-Propranololul
-Somatostatinul
-Antiacide
-Blocanti ai receptorilor H2
-Inhibitori ai pompei de protoni

HDS nevariceale:
-

Prin injectare de alcool,polidocanol, adrenalina

-Tehnici

termale, cu/fara contact tisular

-Electrogoagulare
-Coagulare
-Tehnici

mono, bipolara

cu ultrasunete

LASER

HDS variceale:
-Injectarea
-Ligatura

de subst sclerozante

endoscopica

Hemostaza chirurgicala
-18-20%

din hemoragii;

Interventiile chirurgicale in urgenta se realizeaza cand:

-Hemoragii

grave de la inceput > 30% din cantitatea de sange

-Hemoragii care nu se opresc prin tratament conservator;
-Hemoragii care se repeta
-Hemoragii aparute postoperator
-Indicatii care tin de tarele organice ale pacientului
-Varsta peste 60 ani

Tactica si tehnicile operatorii sunt specifice fiecarui

caz in parte, in functie de etiologie, starea generala a
bolnavului, tarele organice si gravitatea sangerarii

Hemoragiile digestive inferioare (HDI)

-

Eliminarea sangelui prin anus, sursa hemoragiei

fiind situata intre unghiul duodeno-jejunal si anus

Sange negru asemanator cu melena, el fiind

intotdeauna un sange digerat ce provine din
segmentele superioare.

Sange proaspat, rosu provine deobicei din

regiunea anala, rect, sigmoid inferior

HDI sunt de obicei de mica intensitate, nu au acel

aspec dramatic al HDS

a.

b.
c.

d.
e.

Boli congenitale: sdr. Peutz-jeggers,

duplicatia de intestin, polipoza
rectocolonica, angiomatoza hemoragica
Leziuni anale: hemoroizii, fisura anala,
leziuni veneriene, cancerul ano-rectal
Leziuni colo-rectale: cancerul, tumori
benigne, diverticuloza, angiodisplaziile,
boala Crohn, RCUH,colite ischemice,
radice, infectioase
Cauze rare: corpi straini, traumatisme,
endometrioza colonica
Cauze iatrogene: termometrizarea
rectala, colonoscopii, rezectii de polipi,
biopsii colorectale

f. Leziuni ale intestinului subtire: diverticulul Meckel,

tumorile intestinului subtire, invaginatia
intestinala, boala Crohn, infarct entero-mezenteric
g. Cauze medicamentoase: AINS
h. Discrazii sanguine: hemofilia A si B, PTI, Leucemia,
colagenoze
i. Boli infectioase: enterocolite acute, boli parazitare,
dizenteria, febra tifoida, tuberculoza intestinala

Examenul clinic
-Anamneza:

caracterul sangerarii, circumstante de

aparitie, semne asociate, sindrom dispeptic, febra
-Inspectia:

culoarea tegumentelor, circulatia

colaterala, telangiectazii
-Palparea:

evidentierea unor eventuale tumori

palpabile
-Tuseul

rectal este obligatoriu: inspectia regiunii

anale cu evidentierea bureletelor hemoroidale,
fisuri anale, explorarea mucoasei rectale pe ultimii
6-7 cm

Explorari paraclinice
Anuscopia deceleaza afectiuni rectale inferioare
Rectoscopia permite si biopsia chiar tratamentul unor
tumori mici
Colonoscopia perimte explorarea vizuala a intregului cadru
colic, cu prelevarea de material bioptic
Arteriografia selectiva a. mezenterica superioara si
inferioara, depisteaza mai ales angiodisplazii, permite si
tratamentul prin embolizare
Scintigrafia foloseste hematii marcate
Ex. Radiologic irigoscopia si irigografia

a.

Compensarea pierderilor: se face dupa

aceleasi principii ca la HDS

b.

Hemostaza:
- tratament medical: hemostatice,
repaus digestiv total,
- tratament chirurgical, este
diferentiat, functie de sursa sangerarii

Neoplasm colon

Diverticul Meckel