La treizeci de ani dup ce Organizaia Mondial a Sntii a subliniat importana asistenei

medicale primare n abordarea decalajelor existente n cadrul fiecrei naiuni, Stephen Gillam
analizeaz motivele care au determinat un ritm att de lent al progresului n domeniu i
implicaiile asupra sistemelor actuale de sntate

Declaraia de la Alma Ata a contribuit la perceperea asistenei medicale ca drept fundamental

al omului

Dup o perioad relativ mare de indiferen aparent fa de acest subiect, Organizaia

Mondial a Sntii (OMS) a reiterat, recent, importana strategic a dezvoltrii reelei
primare de sntate, anul acesta reprezentnd aniversarea a 30 de ani de la emiterea declaraiei
de la Alma Ata (caseta 1). Avnd la baz un parteneriat ce a inclus OMS i United Nations
Children's Fund (UNICEF), conferina de la Alma Ata a atras reprezentani ai 134 de naiuni,
67 de organizaii internaionale i numeroase organizaii neguvernamentale (absena Chinei
fiind notabil). Discuiile s-au purtat n jurul rolului pe care urma s-l joace, pn n anul
2000, asistena medical primar "avnd la baz metode practice, valide tiinific i
acceptabile din punct de vedere social i mijloace tehnice universal accesibile, presupunnd o
larg implicare popular i un cost sustenabil la nivel comunitar i naional."1 ntr-un
asemenea context, termenul de asisten medical primar include att serviciile medicale
propriu-zise ct i activitile de prevenie ce abordeaz diverii factori de risc.
n condiiile de polarizare mondial, caracteristice perioadei rzboiului rece, declaraia final
a reflectat o serie de compromisuri, att de ordin politic ct i semantic, dar chiar i n
asemenea mprejurri, ideile exprimate au determinat un impact n cadrul unei generaii de
medici cu orientare politic de stnga, n cursul unui interval de timp ce poate fi privit, n
Regatul Unit, drept epoca de aur a medicinii de familie. Simpla aniversare a evenimentului nu
are o importan deosebit pentru generaiile ulterioare, dar ideile promovate sunt viabile i n
prezent.
Eclipsarea asistentei medicale primare
Primele tentative de a extinde reeaua de asisten primar, ntreprinse spre sfritul
deceniului 7 i nceputul deceniului 8, au euat n majoritatea rilor n curs de dezvoltare,
datorit crizelor economice, reducerilor bugetare, instabilitii politice i emergenei unor noi
afeciuni. Obiectivele sociale i politice exprimate la Alma Ata au generat, precoce, micri
de opoziie ideologic i nu au fost niciodat acceptate pe deplin n cadrul rilor cu o
economie puternic orientat spre pia, unde spitalele i-au meninut cota disproporionat de
mare din piaa serviciilor medicale.
n cazul multor sisteme de sntate, modelul de asisten primar dominat de interese
profesionale a exercitat rezisten fa de ofensiva personalului sanitar comunitar cu nivel de
educaie mai sczut. Oricum, un atare tip de programe s-a dovedit a fi ntotdeauna dificil de
susinut financiar, mai ales n lipsa unor date clare care s le justifice existena. Multe
organisme internaionale urmreau obinerea de rezultate rapide i tangibile i mai puin
schimbri politice fundamentale, necesare n contextul conceptului original de asisten
medical primar. ngrijirea primar selectiv i pachetele intervenionale de cost redus, cum

este cazul GOBI-FFF (monitorizarea creterii, rehidratarea oral, alptarea la sn, imunizarea
activ, educaia maternal, igiena spaiului de locuit, suplimentele nutritive), au distorsionat,
ntr-o oarecare msur, spiritul declaraiei de la Alma Ata.2 Eecul majoritii rilor de-a oferi
chiar i astfel de pachete limitate de servicii i proliferarea interveniilor verticale ce vizau
probleme specifice nu au fcut dect s adnceasc criza asistenei primare.

Alma Ata, cu 30 de ani n urm: aniversarea actual se constituie ntr-o rememorare a

riscurilor la care este expus sistemul
Problemele de accesibilitate, de origine geografic sau financiar, resursele limitate,
asigurarea deficitar cu medicamente, cu echipament i cu personal medical au lsat urme n
serviciile de asisten primar ale multor ri, n ceea ce privete gradul de acoperire, plaja de
servicii oferite i, nu n ultimul rnd, impactul - asistena medical primar a fost menionat
doar n treact n declaraia sfritului de mileniu.3
Provocri actuale
Toate naiunile, indiferent de stadiul lor de dezvoltare, se confrunt cu o cretere a prevalenei
afeciunilor non-transmisibile, faptul genernd o situaie n care coexist boli infecioase,
subnutriie, probleme de sntate a reproducerii, alturi de afeciuni non--transmisibile i de
factorii de risc specifici (de tipul fumatului, hipertensiunii, diabetului, accidentelor vasculare
cerebrale i maladiilor cardiovasculare). O atare modificare de profil epidemiologic ridic o
serie de probleme deosebite pentru sistemele de sntate public, majoritatea fiind orientate
spre promovarea sntii mamei i copilului i spre tratamentul afeciunilor acute, episodice.
n aceast ordine de idei, un sistem de sntate adaptat necesitilor actuale i viitoare trebuie
s aib o capacitate optim de asigurare a managementului afeciunilor cronice.
La jumtate de drum, gradul de ndeplinire al obiectivelor propuse pentru noul mileniu este
cel mai puin semnificativ exact acolo unde necesitatea este maxim, mai ales n Africa subsaharian.4 Iniiativele internaionale ce au abordat prioritar unele probleme de sntate
public, precum SIDA, tuberculoza sau malaria, ar putea avea un efect nedorit asupra
dezvoltrii sistemelor de asisten primar prin redundana interveniilor, prin distorsionarea
bugetelor alocate sntii i, mai ales, prin deturnarea personalului medical calificat.5 Astfel,
promovarea unei abordri holistice ar putea lsa locul interveniilor tehnice de limitare a
rspndirii unei afeciuni.
n mod ironic, declaraia de la Alma Ata a
Caseta 1| Atributele asistenei medicale
subliniat limitrile unor programe verticale
primare conform declaraiei de la Alma Ata
cu obiective restrnse: sistemele de asisten
primar i integrarea orizontal a
Este o emanaie a condiiilor economice,
programelor constituie cheia atingerii
socioculturale i politice ale unei naiuni i a
scopurilor propuse.6 De exemplu, tentativa
comunitilor sale Are la baz rezultatele
de integrare a programelor de chimioterapie
cercetrii n domeniile social, biomedical,
preventiv - ce vizeaz cinci din aaasisten medical i experiena n domeniul
numitele maladii tropicale neglijate - este de
sntii publice
ateptat s genereze o scdere estimat a
costurilor de pn la 47%.7
Abordeaz principalele probleme de sntate

Reeaua primar de ngrijire se constituie,

de asemenea, ntr-o interfa att ntre
serviciile ambulatorii i cele spitaliceti i
de specialitate ct i ntre serviciile clinice
individuale i cele populaionale, inclusiv
Include: msuri de educaie asupra
problemelor de sntate; promovarea nutriiei cele de nutriie i planning familial. Lipsa
de contientizare a unui atare rol este
adecvate, a aprovizionrii cu ap potabil i a
susceptibil a genera ineficien.8 n cazul
msurilor de sanitaie; promovarea sntii
rilor slab dezvoltate, acest prim nivel al
mamei i copilului, inclusiv planificare
familial; programele de imunizare naionale; serviciilor medicale ar putea 9s se implice n
pn la 90% dintre solicitri. Datele
prevenirea i limitarea rspndirii bolilor
disponibile
sugereaz c sistemele de
endemice; asigurarea tratamentului adecvat
sntate orientate spre asistena primar
pentru afeciunile frecvente i aprovizionarea
obin rezultate obiective mai bune, dublate
cu medicamente eseniale
de o satisfacie public mai mare i la un
10
Este implicat n dezvoltarea sectoarelor i a cost mai redus. Este evident c nu 11exist
un sistem cu aplicabilitate general, o
structurilor naionale conexe, n special n
provocare
major fiind tocmai stabilirea
cadrul agriculturii, zootehniei, distribuiei
celei mai eficiente combinaii de intervenii
alimentare i industriei
medicale, capabil s influeneze multiple
Necesit o implicare i o motivare maxime, la afeciuni i factori de risc, mai ales n cadrul
unor grupuri int (copii, femei, persoane
nivel individual i comunitar, n direcia
planificrii, organizrii, operrii i controlului vrstnice) i care sunt bine adaptate
contextului epidemiologic, economic i
serviciilor
sociocultural. n ciuda lipsei de resurse,
gruparea interveniilor poate atinge scopuri
Dezvolt capacitatea de implicare a
complete, ca, de exemplu, managementul
comunitilor prin msuri de educaie
integrat al afeciunilor copilului, servicii
privind sntatea matern i a reproducerii,
Trebuie susinut prin implementarea unor
managementul clinic i comunitar al
sisteme de referin integrate, funcionale i
cazurilor de tuberculoz, de infecie cu HIV
sustenabile, n vederea furnizrii de servicii
sau de SIDA de i al altor boli cu
ctre ntreaga populaie i, n special, spre cei
transmitere sexual, al malariei, al
cu necesiti maxime
hipertensiunii i al altor factori de risc
cardiovascular, al bolilor psihice i al
Are la baz resursele umane reprezentate de
dependenei de droguri.12
personalul sanitar - medici, asistente, moae,
personal auxiliar i comunitar, precum i
practicani ai unor forme tradiionale de
asisten medical, antrenai n vederea lucrului
n echip i a rspunsului eficient la necesitile
exprimate de comunitatea local
ale comunitii, furniznd servicii de educaie,
preventive, curative i de recuperare, conform
necesitilor locale

Reeaua primar nu constituie numai primul

Caseta 2| Componentele eseniale ale unui
punct de contact al pacientului sau al
sistem eficient de asisten medical primar comunitii cu sistemul medical, ci i baza
de plecare pentru extinderea ngrijirilor n
Resurse umane calificate, capabile de
comunitate i, n special, n direcia
intervenii multidisciplinare
grupurilor vulnerabile. Asemenea
intervenii active pot fi msuri preventive
individuale (de tipul vaccinrilor,

administrrii de vitamina A ori a terapiei de

rehidratare oral) sau de promovare la
nivelul comunitii (de tipul educaiei
Resurse tehnice ndestultoare, inclusiv
asupra nutriiei pediatrice ori a adultului, a
medicamente eseniale
promovrii exerciiilor fizice). Serviciile
Capacitatea de-a oferi servicii de prevenie i oferite depind, esenial, de suportul pe care
l poate asigura comunitatea i de
terapeutice la nivelul comunitii locale
Sisteme instituionalizate de asigurare a calitii mecanismele disponibile pentru recrutarea,
pregtirea i susinerea ulterioar a cadrelor
medicale.13, 14 Dovezile privind eficiena
Sisteme de management viabile
acestor programe sunt ns, n prezent,
limitate cantitativ.6 Exist date certe privind
Scheme de finanare sustenabile viznd
intervenii cost-eficiente ce vizeaz
acoperirea universal
sntatea matern i a produsului de
concepie,15 dar nu este clar cum se pot
Sisteme funcionale de management al
penetra grupurile cele mai vulnerabile, cu
informaiei
un efect ct mai durabil i, pe ct posibil,
nedorite ale programelor
Participarea comunitii n cadrul planificrii fr consecinele
16
de tip vertical.
i al evalurii serviciilor oferite
Locaii echipate i ntreinute n mod adecvat

Colaborarea cu alte sectoare - de exemplu,

educaie, agricultur
Continuitatea activitii
Distribuia echitabil a resurselor
Cercetarea privind interveniile la nivel de comunitate a fost neglijat n favoarea abordrii de
teme individuale; de aceea este necesar o metod de evaluare a posibilitilor de organizare a
serviciilor de asisten primar n diferite condiii.
Un atare tip de cercetare este de o complexitate deosebit, datorit dependenei sale de context
i de o serie de variabile imposibil de cuantificat, de tipul implicrii populaiei locale. Mai
mult, translarea rezultatelor n strategii coerente, aplicabile la nivel local se va dovedi,
probabil, la fel de dificil.
Provocarea cea mai important creia vor trebui s-i fac fa sistemele de sntate este
reprezentat de sustenabilitatea financiar - care sunt serviciile ce pot fi, n mod realist, oferite
gratuit i ce mecanisme financiare sunt necesare? Introducerea co-plii pentru serviciile
medicale rmne un aspect controversat, datorit datelor ce sugereaz c ar ndeprta exact
grupurile ce ar beneficia din plin de msurile de prevenie.17 Chiar mai mult, o cale prin care
se poate ajunge la pturile srace este reprezentat de oferirea unor stimulente financiare n
cadrul vizitelor medicale.
n numeroase ri exist programe-pilot ce recurg la nmnarea de stimulente financiare sau de
bonuri cadou pentru a ncuraja accesul la anumite servicii (de exemplu, ngrijirea postnatal n
cadrul maternitilor).18, 19 Alte metode de asigurare a unui acces echitabil sunt monitorizarea
livrrii i a rezultatelor, separat, pentru diferitele grupuri populaionale, i acordarea de
stimulente furnizorilor de servicii, n cazul n care acestea vizeaz grupuri vulnerabile.20
Realitatea observabil n rile slab dezvoltate sau n curs de dezvoltare arat c majoritatea

serviciilor medicale primare sunt furnizate de organizaii private sau neguvernamentale. Care
este calea de-a influena aceste structuri independente n direcia ndeplinirii unor obiective
elaborate la nivel central? (Situaia medicilor de familie n Regatul Unit furnizeaz cteva idei
utile.)
Multe zone i, n special, Africa sub-saharian se confrunt cu o criz important a resurselor
umane, mai ales datorit fenomenului de emigrare intern sau extern, ceea ce crete i mai
mult importana personalului comunitar. n mod ironic, rile srace, care au emulat un tip de
educaie caracteristic rilor industrializate, au devenit mai afectate de fenomenul de "fug a
creierelor."21 Una dintre cele mai mari dificulti este tocmai prevenirea pierderii motivaiei i
resemnarea personalului medical ce lucreaz n condiii improprii, fr un suport managerial
adecvat.22
n majoritatea rilor n curs de dezvoltare, poziiilor din sistemul primar le este asociat un
status inferior att de ctre marele public, ct i de forurile decizionale. Astfel, doar o
implicare puternic i adecvat a politicului, nsoit de o finanare consistent va ridica
nivelul de percepie al asistenei primare i va atrage resurse umane suficiente. O serie de
organizaii au propus ca 15% din bugetele dedicate unor probleme specifice s fie investii n
direcia consolidrii serviciilor de asisten primar pn n 2015 ("15by2015").23
Dificultati trecute si viitoare
Multe ri industrializate i-au ameliorat semnificativ serviciile de asisten primar sub
influena declaraiei de la Alma Ata; pentru altele, inclusiv Marea Britanie, importana
acesteia a fost mai degrab simbolic. Regatul Unit beneficia deja de unul dintre cele mai
bune servicii de asisten primar, la nivel mondial, n special datorit beneficiilor aduse de
unele puncte de cotitur n dezvoltarea postbelic a medicinei generale, cum este cazul Cartei
Medicinei de Familie emise n 1966. De altfel, medicina de familie britanic a fost unul din
factorii determinani ai succesului relativ nregistrat de National Health Service. Schimbrile
survenite sub guvernarea laburist actual, n vederea crerii unei piee pentru aceste servicii,
amenin s dezorganizeze sistemul i s erodeze ncrederea publicului.24 Experiena nordamerican sugereaz c o eventual divizare a serviciilor ce vizeaz afeciunile cronice, ntre
multiple organizaii comerciale, al cror scop este maximizarea profitului, duce la scderea
eficienei i la inechitate.25
Asistena medical primar de calitate
reprezint mai mult dect suma
interveniilor tehnice individuale ce o
Declaraia de la Alma Ata a definit, n urm cu compun (caseta 2). Valoarea sa rezid n
30 de ani, conceptul de asisten medical
stabilirea unor legturi ntre diferite sectoare
primar
i discipline, integrarea diferitelor elemente
Dei aceast iniiativ a avut valoare de simbol, de management i promovarea msurilor
efectul su practic a fost destul de limitat
precoce de prevenie i de meninere a strii
Implicarea comunitii locale i
de sntate. Abordarea centrat pe pacient,
interdisciplinaritatea rmn principalele
caracteristic medicinii de familie n rile
provocri pentru cei ce vizeaz reducerea
nordice, dar abia observabil n cadrul
decalajelor n domeniul medical
curriculelor de pregtire n majoritatea
Schimbrile epidemiologice i lipsa forei de
rilor n curs de dezvoltare, vizeaz
munc cresc importana integrrii efective a
adaptarea interveniilor standard la
programelor de tip vertical
necesitile individuale.26
IDEI PRINCIPALE

Asistena medical primar este esenial

pentru realizarea unor intervenii cost-eficiente
i reducerea decalajelor
Alma Ata i pstreaz relevana i n contextul
sistemelor medicale actuale

Personalul sanitar poate fi susinut i

motivat n direcia unui rol de promovare a
mobilizrii sociale, iar msurile de
promovare ale aciunilor coordonate intersectoare ar trebui s provin de la nivel
ministerial.

Sistemele de sntate sunt o parte integrant a structurii sociale i civile,27 fiind o oglind i
un instrument de susinere ale normelor i valorilor societii, prin experiena personal a
furnizorilor i utilizatorilor implicai. Declaraia de la Alma Ata a contribuit la acceptarea
ideii de asisten medical vzut ca drept al omului i aceast aniversare se constituie ntr-o
salutar rememorare a riscurilor care ne asalteaz.
Mulumiri lui Jennifer Amery pentru comentariile furnizate.
Contribuii i surse: SG profeseaz ca medic de familie.
Conflict de interese: Nici unul declarat.
Provenien i modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare extern.
Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care?

BMJ 2008;336:536-8

De Maeseneer
Penn Manor Medical Centre, Penn, Wolverhampton
Stephen Gillam consultant in public healthmailto:sjg67@medschl.cam.ac.uk
Bibliografie