Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
eful catedrei
Dr.hab.med., conf.universitar
Eugen Guu
Conductorul grupei dr. conf.
Gh.Popa
Curator N-P- studentului
Grupa nr. grupei
Date generale
Nume____________________________________________
Prenume _________________________________________
Sex M/F, Vrsta ___________________________________
Starea civil ______________________________________
Domiciliat()______________________________________
_________________________________________________
Locul de munc ___________________________________
Data mbolnvirii ____________ ora __________________
Data adresrii _______________ ora __________________
Data spitalizrii ______________ora __________________
Data operaiei _______________ ora __________________
Vindecat, staioneaz, ameliorare, agravare.
Decedat: anul ______________, luna_________, ziua, ________, ora
Transferat la______________________________________________
Zile de spitalizare _________________________________________
Diagnosticul de trimitere ____________________________________
Unitatea medical de trimitere _______________________________
Diagnosticul la internare ____________________________________
Diagnosticul clinic ________________________________________
Diagnosticul clinic definitiv: ________________________________
De baz ___________________________________________
Complicaii ________________________________________
Patologii concomitente _______________________________
Anamneza
Anamneza reprezint conversaia propriu zis cu bolnavul pornind de la
simptoamele majore, care l-au determinat s se adreseze medicului. Anmneza cere mult
tact, rbdare i pricepere, astfel realiznduse un raport de ncredere ntre medic i bolnav.
Pe durata ecstei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului, starea lui
psihic, felul de apreciere a suferinei sale.
Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieii
(anticidentele personale, fiziologice i patologice, anticidentele eredocolaterale,
alergologice, epidimiologice, asigurarea socialetc.).
Istoricul bolii cuprinde n mod cronologic referinele bolnavului asupra suferinei.
n unele cazuri, datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului (maladia
ulceroas, litiaza biliar...). analiznd acuzele la internare se va specific n mod deosebit
debutul bolii (brusc, lent), caracterul durerii, ariile de iradiere, orarul durerii, ritmicitatea,
periodicitatea, evoluia simptoamelor i schimbrile aprute n raport cu alte acte
fiziologice (miciune, defecaie etc.) sau sub efect terapeutic. n foaie se vor preciza
examinrile anterioare.
Istoricul vieii cuprinde date despre dezvoltarea somatic i intelectual a
bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat anamneza
alergologice, epidimiologic, asigurarea social, ce ne informeaz despre vaccinri,
prezena sau lipsa complicaiilor, condiiile de munc i trai. Pentru femei se noteaz
ciclul menstrual, sarcinile, naterile, avorturile, la ce vrst i modul de instalare a
menopauzei. Se vor concretiza deprinderile duntoare ale bolnavului (fumatul,
consumul de alcool, abuzul de droguri etc.). Se concretizeaz n mod cronologic
afeciunile suportate n antecedente, ndeosebi tuberculoza, hepatita epidemic, luesul,
diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenii chirurgicale suferite de
bolnav, anestezia, modul de vindecare.
Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe ct posibil informaii despre
sntatea i bolile prinilor, frailor, surorilor i chiar rudelor mai ndeprtate (unchi,
mtue, bunici etc.), informaii n privina unor malformaii congenitale: hemofilie, unele
anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc.
Starea prezent a bolnavului
La examenul clinic al bolnavului se constat starea general a bolnavului:
satisfctoare, gravitate medie, grav, extrem de grav, stare de contient, starea
sistemului nervos, date despre frecvena respiraiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale.
Aspectul general al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de
observaie informaie suficient pentru un diagnostic rapid. Este important mersul
bolnavului, poziia bolnavului pe brancard sau pe masa de consultaie, poziia corpului,
a capului, a membrelor care pot reda anumite suferine. Bolnavul se examineaz n
ortostatism, n decubit dorsal i decubit lateral.
Modificrile de expresivitate a feei redau gradul de suferin a bolnavului.
Observm diverse aspecte: faciesul hipocratic se cunoate din antichitate, este
caracteristic peritonitelor grave (palid-pmntie , acoperit de sudoare rece, ochii
nfundai, nas ascuit, brbie proeminent); faa palid caracteristic bolnavilor cu
anemie acut posthemoragic; faa cianotic caracteristic pentru insuficiena cardiac
sau pulmonar; sclere i tegumente galbene manifestri ale icterului etc. date
antropometrice relev informaii despre starea de nutriie a bolnavului, n concluzie
stabilindu-se normoponderal, obez sau caectic.