Ctre, Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ........................ Subsemnatul(a) ........................................, n calitate de so supravieuitor/fiu/fiic/tutore/curator, avnd codul numeric personal ................................., domiciliat() n localitatea ..................... . ,str. ................ ....nr. ......., bl. ......., sc. ....., et. ....., ap. ....., judeul ..........................., posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ........ nr. .....................,eliberat() de .......... .. la data de .............., nscut() la data de ...................... n localitatea/judeul ......................., fiul (fiica) lui ............. i al(a) ..................,solicit nscrierea la pensie de urma dup susintorul ............................, decedat() la data de ..............., n calitate de asigurat/pensionar, avnd codul numeric personal ............................/dosar pensie nr. ................., pentru titularii (numele i calitatea): 1. ...................................................................................; 2. ...................................................................................; 3. ...................................................................................; 4. ...................................................................................; 5. ................................................................................. . n acest scop depun urmtoarele acte: carnet de munc seria ........... nr. ..........., n original i copie; carnet de asigurri sociale seria ........... nr. .........., n original i copie; livret militar seria ................ nr. ............., n copie; diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverina de certificare a perioadelor de studii nvmnt superior nr. ................. din ..................; adeverina privind sporurile la salariu .....................; adeverina privind grupa superioar/condiii de munc ......................; act doveditor din care s reias cauza decesului; FIAM, pentru decesul cauzat de accident de munc, n copie; BP2 i certificat medical constatator al decesului, pentru decesul cauzat de boal profesional,n copie; certificat de deces seria ............ nr. ............., n copie; act de stare civil (buletin/carte de identitate, certificat de natere, certificat de cstorie); adeverina de studii; decizia medical asupra capacitii de munc; talon de plat a pensiei sau copia deciziei de pensie. DECLARAIE Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii neadevrate, c: nu am svrit infraciunea de omor sau tentativ de omor asupra susintorului decedat; nu sunt asigurat; nu realizez venituri lunare mai mari de 35% din ctigul salarial mediu brut; primesc/nu primesc indemnizaii prevzute de legi speciale dosar nr. ............; primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social dosar nr. ...............; primesc/nu primesc indemnizaie de omaj; nu s-a desfcut cstoria cu susintorul decedat; dup decesul susintorului nu m-am recstorit. M oblig ca la mplinirea vrstei de 16 ani i la nceperea fiecrui an colar/universitar s prezint, n termen de 10 zile,casei teritoriale/sectoriale de pensii dovada continurii studiilor (n cazul copiilor urmai). M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus. n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii. Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.