Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE

pentru acordarea pensiei de urma


Ctre, Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ........................
Subsemnatul(a) ........................................, n calitate de so supravieuitor/fiu/fiic/tutore/curator,
avnd codul numeric personal ................................., domiciliat() n localitatea .....................
. ,str. ................ ....nr. ......., bl. ......., sc. ....., et. ....., ap. ....., judeul ...........................,
posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ........ nr. .....................,eliberat() de .......... ..
la data de .............., nscut() la data de ...................... n localitatea/judeul ......................., fiul
(fiica) lui ............. i al(a) ..................,solicit nscrierea la pensie de urma dup susintorul
............................, decedat() la data de ..............., n calitate de asigurat/pensionar, avnd codul
numeric personal ............................/dosar pensie nr. ................., pentru titularii (numele i calitatea):
1. ...................................................................................;
2. ...................................................................................;
3. ...................................................................................;
4. ...................................................................................;
5. ................................................................................. .
n acest scop depun urmtoarele acte:
carnet de munc seria ........... nr. ..........., n original i copie;
carnet de asigurri sociale seria ........... nr. .........., n original i copie;
livret militar seria ................ nr. ............., n copie;
diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverina de certificare a perioadelor de studii
nvmnt superior nr. ................. din ..................;
adeverina privind sporurile la salariu .....................;
adeverina privind grupa superioar/condiii de munc ......................;
act doveditor din care s reias cauza decesului;
FIAM, pentru decesul cauzat de accident de munc, n copie;
BP2 i certificat medical constatator al decesului, pentru decesul cauzat de boal profesional,n copie;
certificat de deces seria ............ nr. ............., n copie;
act de stare civil (buletin/carte de identitate, certificat de natere, certificat de cstorie);
adeverina de studii;
decizia medical asupra capacitii de munc;
talon de plat a pensiei sau copia deciziei de pensie.
DECLARAIE
Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii neadevrate, c:
nu am svrit infraciunea de omor sau tentativ de omor asupra susintorului decedat;
nu sunt asigurat;
nu realizez venituri lunare mai mari de 35% din ctigul salarial mediu brut;
primesc/nu primesc indemnizaii prevzute de legi speciale dosar nr. ............;
primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social dosar nr. ...............;
primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
nu s-a desfcut cstoria cu susintorul decedat;
dup decesul susintorului nu m-am recstorit.
M oblig ca la mplinirea vrstei de 16 ani i la nceperea fiecrui an colar/universitar s prezint, n termen
de 10 zile,casei teritoriale/sectoriale de pensii dovada continurii studiilor (n cazul copiilor urmai).
M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni n
cele declarate mai sus.
n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral
sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data
................

Semntura
.........................