Elemente de Medicina de Urgenta, 2004

ELEMENTE DE
MEDICINA DE URGENTA
CURS DE FORMARE
MEDICINA DE
CONTINUA
IN
URGENTA
In cadrul
"PROGRAMULUI DE
EXTINDEREA
SISTEMULUI M EDICAL
DE URGENTA
REM SSY III"
2004
Materialele prezentate to pachetul de curs au fast realizate de catre:

Sectiunea Trauma: face parte din cartea "Asistente de Urgenta a
Pacientulul Traumatizat" carte publicata de SMUCR; autori: Prof. Univ. Dr. Jim
Holiiman, Director al Centrului International de Medicina de Urgenta,
Universitatea Penn State, Pennsylvania, SUAf Dr. Raed Arafat, Sef de lucrari asodat
UMF Tg. Mures, Medic Sef UPU-SMURD Tg. Mures, Dr. Cristian Boeriu, medic
specialist ATI, medic sef adjunct UPU-SMURD Tg. Mures; reproducerea
materialului s-a realizat cu acordul SMUCR.
Sectiunea Toxicologie: face parte din cartea 'Etemente de Toxicologie
Clinic^", carte publicata de SMUCR In colaborarea cu SRFTT sub Tndrumarea
Centrului de Toxicologie si a Serviciuiui de Urgenta al Spitalului Beflevue New
York; reproducerea materialului s-a realizat cu acordul SMUCR.
Anexe:
Protocoalele de transfer Intraspitalicesc - SMUCR, CMR, autori: Dr.Cristian
Sceru, medic specialist ATI, medic sef adjunct UPU-SMURD Tg. Mures, Dr. Raed
Arafat, Sef de lucrari asociat UMF Tg. Mures, Medic Sef UPU-SMURD Tg. Mures, in
colaborare cu Univesitatea Harvard, SUA, publicate fn Monit.Oficial
nr.647/2004 ca parte componenta a Normelor de aplicare a Ordonantei de Urgenta
a Cuvemului Romaniei nr. 126/2003, aprobata prin legea 40/2004.
ManagementuI padentulul critic traumatizat - scheme elaborate pe baza
experientei acumulate de Servidul de Urgenta si Ciinica de Chirurgie a Spitalului
Clinic de Urgenta Sf. Panteiimon, Bucuresti folosind sabionul unor algoritmi
similari desprinsi din literatura de specialitate si adaptati conditiilor noastre de
lucru de un colectiv format din:
Dr. Victor Strambu, medic primar chirurgie generala si toracica
Dr. Valentin Ceorgescu, medic primar med. de urgenta, presedintele CNRR
Dr. Calin Ciontu, medic primar med. de urgenta
Dr. Mircea Ungurean, medic primar med. de urgenta
Dr. loana Dimitriu, medic specialist med. de urgenta
Bradicardia, Tahicardia cu complexe largi, Tahicardia cu complexe
inguste, Suportul vital de baza la adult, Suportul vital de baza la padentul Internat,
Suport vital avansat - scheme realizate in conformitate cu recomandarile
Consiliului European de Resuscitare de: Dr Cristian Boeriu, Medic Specialist Anestezie
Terapie Intensiva, Medic Sef Adjunct UPU SMURD Mures.
2004, CPSS
Responsabilitatsa pentru continutu! acestor materia!e apartine in intregime autorilor si
nu angajeaza in nid un fel Centrul pentru Politici si Servidi de Sanatate.
ELEMENTE DE
MEDICINA DE URGENTA
CURS DE FORMARE CONTINUA
IN
MEDICINA DE URGENTA
in cadrul
"PROGRAMULUI DE EXTINDERE A
SISTEMULUI MEDICAL DE URGENTA
REMSSY III"
2004
I. PREZENTAREA CURSULUI
Cursul de asistenta medicala de urgenta reprezinta o parte componenta

a "Programului de extindere a sistemului medical de urgenta REMS5Y', program
finantat in parteneriat de Guvernui Elvetian prin Agenda Elvetian pentru
Dezvoltare si Cooperare si Guvernui Romaniei, prin Ministerul Sanatatii. Acest
program, ajuns la cea de-a treia etapa - REMSSY 3, urmareste cresterea nivelului
de cunostinte in domeniul asistentel de urgenta a personalului care lucreaza in
structurile medicale prespitalicesti si spitalicesti.
Prezentul curs isi propune ca in trei saptamani sa faca o trecere In revista
a principalelor elemente din domeniul urgentelor medico-chirurgicale precum si
o reactualizare a protocoalelor specifice acestei specialitati, reprezentand In
aceiasi timp o modalitate de evaiuare a nivelului de pregatire actuala a
personalului.
Structura cursului cuprinde patru module:
a. Suportul vital avansat (Advanced Life Support)
b. ManagementuI pacientului traumatizat

c. Resuscitarea pediatrica
d. Elemente de toxicologie
n . S C O P U CL U R S U L U I
Cursul vizeaza:
1. Evaluarea nivelului actual de pregatire a personalului medical cu
studii superioare si rnedii ce activeaza In domeniul medicinii de urgenta
2.Imbunatatirea capacitatii de interventie la cazurile critice de
natura medicala si traumatologica atat la adulti cat si la copii
3.Actualizarea si uniformizarea notiunilor cuprinse In protocoalele de
resuscitare de baza si avansata conform recomandarilor Consiliului
European de Resuscitare
4.Insusirea si punerea in aplicare a principiilor si tehnicilor specifice
activitatii In echipa, caracteristica asistentei de urgenta
III. OBIECTIVELE GENERALE

Dupa incheierea cursului medicii vor fi capabili:
-sa puna diagnosticul de stop cardio-respirator
-sa efectueze manevre de resuscitare cardio-pulmonara de baza
-sa efectueze manevre de dezobstructie a cailor aeriene superioare
-sa defibrileze utilizand defibrilatoare semiautomate si manuale
-sa utilizeze adjuvant! simpli de cai aeriene
-sa ventileze cu ajutorul baionului si mastii de ventilatie
-sa utilizeze combitubul
-sa utilizeze corect masca laringiana
-sa efectueze intubatie orotraheala
-sa efectueze minitraheostomia cu ac
-sa efectueze aspiratia cailor aeriene superioare si inferioare
-sa instaleze o linie intravenoasa periferica
-sa instaleze o linie venoasa centraJa
-sa aplice protocoalele de resuscitare avansata conform recomandarilor
Consiliului European de Resuscitare
-sa recunoasca principalele aritmii si sa aplice protocoalele de tratament
specifice fiecarui tip de aritmie
-sa aplice un pacemaker transtoracic si sa efectueze manevrele de pacing
-sa aplice masurile caracteristice diferitelor situatii speciale In resuscitare
-sa recunoasca si sa trateze corect un pacient cu sindrom coronarian acut
-sa recunoasca si sa trateze corect un pacient cu edem pulmonar acut
cardiogen
-sa efectueze examinarea primara a unui pacient traumatizat
-sa efectueze examinarea secundara a unui pacient traumatizat
-sa asigure asistenta de urgenta calificata ia un pacient politrauinatizat
-sa efectueze o inductie anestezica rapida
-sa efectueze tratamentul de urgenta a unui pacient ars
-sa aplice manevrele de resuscitare de baza si avansata la un nou-nascut
-sa aplice protocoalele de resuscitare avansata la nou-nascut si copil
-sa recunoasca si sa trateze principalele aritmii la nou-nascutr si copil
-sa recunoasca precoce si sa trateze insuficienta respiratorie acuta si
socul la nou-nascut si copil
-sa recunoasca si sa trateze principalele toxidroame
-sa aplice principalele metode de decontaminare a tubului digestiv
-sa trateze in regim de urgenta pacienti intoxicati cu anumiti agenti
toxici din natura sau de tip medicamentos si industrial
-sa lucreze In echipa In conditiile de stres indus de un caz critic
Dupa incheierea cursului personalul medical cu pregatire medie va fi capabil:

-sa puna diagnosticul de stop cardio-respirator
-sa efectueze manevre de resuscitare cardio-pulmonara de baza
-sa efectueze manevre de baâ pentru dezobstructia cailor aeriene superioare
-sa utilizeze adjuvant! simpli de cai aeriene
-sa ventileze cu ajutorul balonului si mastii de ventilatie
-sa utilizeze combitubul
-sa pregateasca materialele necesare pentru efectuarea intubatiei orotraheale
-sa pregateasca materialele necesare si sa efectueze aspiratia cailor aeriene superioare
si inferioare
-sa defibrileze utilizand defibrilatoare semiautomate
-sa defibrileze, sub supravegherea medicului, utilizand defibrilatoare manuale
-sa pregateasca materialete necesare si sa instaleze o linie intravenoasa
periferica
-sa aplice manevrele de resuscitare de baza integrate in protocoalele de resuscitare
conform recomandarilor Consiliuiui European de Resuscitare
-sa pregateasca medlcatia de baza a resuscitarii cardio-pulmonare
-sa recunoasca si sa pregateasca pentru administrare medicatia cu utilizare uzuala In
asistenta .medicala de urgenta
-sa recunoasca principalele aritmii
-sa pregateasca materialele necesare aplicarii unui pacemaker transtoracic
-sa ajute medicu! la aplicarea masurilor caracteristice diferitelor situatii speciale in
resuscitare
-sa recunoasca semnele si simptomele caracteristice sindromului coronarian acut
-sa efectueze examinarea primara a unui pacient traumatizat
-sa aplice masurile de prim-ajutor la un pacient ars
-sa aplige manevrele de resuscitare de baza la un nou-nascut
-sa recunoasca principalele aritmii la nou-nascutr si copil
-sa recunoasca precoce semnele si simptomele insuficientei respiratorii acute si
socului la nou-nascut si copil
-sa recunoasca semnele si simptomele principalelor toxidroame
-sa pregateasca materialele necesare si sa ajute medicul la aplicarea principalelor
metode de decontaminare a tubului digestiv
-sa lucreze In echipa in conditiile de stres indus de un caz critic
IV . ST R U C T U R A C U R SU L U I
MODULUL I
BASIC LIFE SUPPORT

A D V A N C ED C A R D IA C LIFE SU PPO R T
ZIUAI
9:00 - 11:00
Lantul supravietuirii
ABC-ul resuscitarii cardiopulmonare la adulti
Resuscitarea cardiopulmonara de baza (BLS)
11:00- 11:15
Pauza
11:15 - 13:00
Adjuvantii cailor aeriene. Ventilatia cu balon si masca.

Intubatia orotraheala.
13:00 - 15:00
Pauza de pranz
15:00 - 18 :00
RCP de baza la adult - practica pe manechine.

Ventilatia pe masca si balon - practica pe manechine
Intubatia orotraheala - practica pe manechine
ZIUAI!
9:00 - 11:00
Defibrilarea: tipuri de defibrilatoare,

tehnica si indicative defibrilarii
Ritmurile stopului cardiorespirator
11:00- 11:15
Pauza
11:15 - 13:00
Medicamentele resuscitarii CP avansate
13:00 - 15:00
Pauza de pranz
15:00 - 16:00
Protocoalele de resuscitare cardiopulmonara avansata

(ALS) la adulti
16 :00 - 18 :00
Practica pe manechine - simulari de cazuri
Z1UA 111
9:00-
1:30
Situatii speciale in resuscitarea cardio-pulmonara
11:30-
11:45
Pauza
11:45-
13:00
Ritmuri cardiace importante - interpretare pe monitor
13:00-
15:00
Pauza de pranz
15:00- 17:00 16 :
Infarctul miocardic acut
00- 18 :00
ZIUA IV
9:00 - 1 1:00
11:15
11:15-
13:00- 15:00
Medicatia cardiaca
11:00-
Pauza
13:00
Medicatia cardiaca - continuare
16:00-
Pauza de pranz
18:00

ZIUAV
9:00 - 10:00
11:30
11:30 - 11:45
11:45 - 13:00
15:00
10:00-
13:00-
15:00- 18:00
Edemul pulmonar acut

Solutiile perfuzabile si indicatiile administrarii lor
Pauza
Pauza de masa
ZIUA VI
9:00 - 1 4:00
ZIUA VII
Garzi
MODULUL II
A D V A N C ED TR A U M A LIFE SU PPO R T
(ATLS)
Z IU A V U l
9:00 - 11:00
Managementul pacientului traumatizat
1:00- 11:15
Pauza
11:15-
Traumatismele cranio-cerebrale
13:00
13:00- 15:00
Pauza de pranz
15:00- 18:00
Examinarea primara si secundara a pacientului traumatizat.

Metode de imobilizare si transport - practice pe manechine
ZIUAIX
9:00- 11:00
Traumatismul toracic
11:00-
Pauza
11:15
11:15-
Traumatismele abdominale
13:00
Pauza de pranz
13:00- 15:00
15 :00 - 18 .-00
Z1UAX
9:00- 11:30
11:30-
Trauma pelviana si urogenitala
11:45 11:45- 13:00
Pauza
13:00- 15:00
Socul
15:00-
16:00
Pauza de pranz
Arsurile
16 :00 - 18 :00
ZIUA
chine - simulari de cazuri
X1
9:00 - 13:00 - 1 5:00

1 1:30
15:00 - 18:00
Notiu
ni de cazuri
aneste
zie
gener
ala
intrav
enoas
a
Pauza de pranz
Practica pe manechine - simulari de
Medicatie.lndic
atii. Inductia
anestezica
rapida (crush
induction)
11:3
0-1
1:45
Pauza
11:45
13:00
Practi
ca pe
mane
M O D U L U L III
PEDIATR1C ADVANCED LIFE SUPPORT
(PALS)
ZIUAXI1
9:00 - 9:30
Lantul supravietuirii - date specifice PALS
9:30- 11:30
Suportul vital de baza pediatric Dezobstructia cailor

aeriene
11:30-
Pauza
11:45
11:45 - 13:00
Managementul cailor aeriene la copi!
13:00-
15:00
Pauza de pranz
15:00-
16:30
Accesul venos Medicatia si fluidoterapia

16:30- 18:00
ZIUA XIII
Defibrilarea
9:00- 11:00
Protocoale de resuscitare avansata

11:00 - 11:15
-13:00
11:15
Pauza
13:00- 15:00
Aritmii cardiace
15:00- 18:00
Pauza de masa
ZIUA XIV
Garzi
ZIUA XV
9:00- 10:45
11:00
11:00- 12:30
12:30- 14:30
18:00
10:45-
14:30-
Insufkienta respiratorie si socul la copil

Pauza
Resuscitarea nou-nascutului
Pauza de masa
M O DU LU L IV
TOXICOLOGIE CLINICA
ZIUAXVI
J':- . ::
Toxidroame
9:00- 9:45
9:45 - 1 1:00
Decontaminarea gastrointestinal^ si antidoturi
1:00 - I 1:1 5
Pauza
11:15 -13:00
Alcooli toxici
ZIU A X V II
Monoxidul de carbon, Methemoglobinemia
9:00 - 9:45
9:45-
11:00
Antidepresive si antipsihotice
1:00- 11:15
Pauza
11:15
- 13:00
Sedative. Hipnotice
13:00^
13:15
13:15
- 14:00
Pauza
Drogurile
Z IU Ax v m
9:00- 10:00
Aspirina. Paracetamolul.Antiinflamatoarele nesteroidiene
10:00- 11:00
Substante toxice utilizate in agricultura
11:00- I 1:15
Pauza
11:15
Substante caustice si acide
- 12:15
12:15- 13:30
10
Intoxicatiile cu ciuperci
Mijloace pedagogice
prelegeri, sinteze efectuate pe suport iconografic PowerPoint
studii de caz
discutii de grup
simulari de cazuri pe manechine
EVALUARE
a. Evaluarea participantilor se va face dupa cum urmeaza:
-la inceputul cursului printr-un test scris de evaluare initiala menit sa
indice formatorilor nivelul de cunostinte teoretice a! fiecarui cursant la
debutul
programului de instruire. Verificarea se va efectua utilizand teste cu
mtrebari cu
raspunsuri multiple
-optional - teste de evaluare intermediara la sfarsitu! fiecarui modul
-la sfarsitul programului de instruire se va organiza o evaluare finala
teoretica (test scris cu intrebari cu raspunsuri multiple) si una practica,
pe patru
ateliere - resuscitare de baza, resuscitare avansata (AL5), resuscitare
pediatrica
si trauma.
b. Evaluarea cursului se va face printr-un chestionar de evaluare ce va fi
completat de participant! la finalui cursului si de catre responsabilul de curs prin
raportu) de evaluare.
SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT
SE VA SOLICITA AJUTOR CAT MAI RAPID POSIBIL CONFORM

PROTOCOLULUI CONSILIULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE
h'OTA; schema afosl efecfuata in concordan\a cu prolocohd Consiiiiilui European de Resuscitate
Material realizat de Centru! de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judelean de Urgenfa Mures
SUPORTUL VITAL DE BAZA LA PACIENTUL INTERN AT IN SPITAL
Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures
BRADICARDIA
Material realizat de Centrul de Fonmare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures
TAHICARDIA CU COMPLEXE INGUSTE

(PRESUPUSA TAHICARDIE SUPRAVENTRICULARA)
NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare

TAHICARDLA CU COMPLEXE LARGI
NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare

ASISTENTA DE URGENTA A
PACIENTULUI TRAUMATIZAT
MANAGEMENTUL PRECOCE AL
PACIENTILOR TRAUMATIZATI
SECVENTE DE BAZA IN TRATAMENTUL
PACIENTILOR TRAUMATIZATI
Examinarea primara rapida Inceperea manevrelor de resuscitarc
Examinarea secundara completa

Se va aprecia daca pacientul necesita intervenjic chirurgicala de
urgenta sau transfer La o alta imitate medicala specializala
Tratamenail definitiv
Reabilitarea
*Acest curs se va refera la primele patru puncte
MANEVRE SPECIFICE IN ASISTENJA

PACIENTULUI TRAUMATIZAT
Evaluarea primara si secundara
Deschidcrea cailor aeriene si ventilatia
Intubatia orotraheala si nazotraheala
Instalarea unor linii intravenoase: periferice si centrale
Tehnici de imobilizare ale membrclor si a coloanei vcrtebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologica a leziunilor
Procedee cbirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasa,
pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracie, lavajul
peritoneal,
anestezia locala, sutura plagilor
DE CE ESTE IMPORTANTA ASISTENJA
MEDICALA A TRAUMATIZATULUI?
Statistica anuala (SUA):

60 milioane leziuni traumatice
30 milioane an necesital asistcnta medicala
3,6 milioane an necesitat spitalizare 300.000 au determinat

invalidity!
145.000 dedecese
Trauma reprezinta cea mai importanta cauza de deces in primele
patru decade de viata.
CARE ESTE SCOPUL ASISTENJEI DE URGENTA
IN TRAUMA
Asistcnja inedicala de calitate acordala la timp dctcrmina
creslerea semnificativa a caziirilor recuperate dupa trauma
Cadrele medicale trebuie sa se implice in efortiirile de prevenire
a traumei
DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI
MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM
Primul moment important - de la cateva secunde pana la cateva
minute dupa traumatism: Datorita:
dilacerarilor tesutului cerebral sau a elajului superior al
maduvci spinarii
dilacerarilor cordului si avaselormari
>Putini traumatizati cu astfel de leziuni pot fi salvati
>Cel mai bun tratament este "prevenirea"
Al doilea moment important - dc la cateva minute la

cateva ore
de latraumatism
D atorita:
hematoamelor subdurale sau epidurale
hemo- si pneumotoracelui
rupturilor de splina sau ficat
fracturilor pelviene
pierderilor masive de sange datorita fracturilor multiple acesti
pacicnti pot fi adesea salvati printr-o interventie de urgenta bine
coordonata
Al treilea moment important - de la cateva zilc la cateva

saptamani
Datorita:
Traumalismelor cranioccrebrale severe
Sepsis
MSOF (insuf. ac. de organ)
Un tratament de urgenta corespunzator poate preveni o parte din
decesele din acest interval
ASISTENTA MEDICALA CARE SE ACORDA

TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERA DE CEA CARE SE
ACORDA PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE
VEDERE MEDICAL
Pentru pacientii stabili medical secventa standard este:

anamneza, antecedentele medicate
examinarea fizica "din cap pana in picioare"
diagnosticul diferential
examinari paraclinice (laborator, radiologies, etc.)
stabilirea diagnosticului final
Accst procedcu se modifica complet in fata unui pacient

traumatizat
pentru a preveni orice cauza care arputca dctcrniina moartea acestiiia
TREI PRINCIPII ALE ASISTENTEI MEDICALE DE

URGENTA A TRAUMATIZATULUI
Daca pacientul are probleme sau leziuni multiple, sc va trata
prima cea care pune viata in pericol imediat
Tratamentele corespunzatoare nu irebuic intarziatc doar pentru
ca diagnosticul este inccrt
Nu cstc necesara o anamneza amanuntita pentru a incepc
evaluarea si tratamcntiil unui pacient traumatizat
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN IN
PERICOL VIAJA TRAUMATIZATULUI
Leziunile care pun in pericol viata traumatizatului sunt (aranjate
in orditie descrescatoare a severitatii):
Obstructia cailor aeriene - ucidc eel mai rapid
pozitia capului, sange, vomismente, corpi straini, compresiunc
externa
Absenta respiratiei - ucide aproape imediat

pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare .
cerebral
Absenta circulatiei
Hemoragii (interne sauexterne), leziuni ale inimii, aritmii
Procese expansive intracraniene TC severe cu edem
"ABCDE" IN ASISTENTA MEDICALA DE

URGENT A TRAUMATIZATULUI Unnariti intotdeauna
urmatoarea secventa
A - eliberarca cailor aerienc (atentic la coloana cervicala ! ) B respiratia
C - circulalia (atentie la coloana cervicala - controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic
E - expuncrea la factori de mediu :
Se va dezbraca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor
lua toate masurile necesare pentm a nu deveni hipotennic.
EVALUAREA INITIALA
Obiective
Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand priori tatilc
Stabilirea necesitajii efectuarii manevrelorde reanimare dupa
care se va cfcclua cvaluarea secundara
Triaj corespunzator in cazurile cu multiple victime
SECVENJA CORECTA DE ASISTENTA MEDICALA

DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI
Evaluarca initiala - examinarea primara rapida
Sc Incep manevrele de reanimare
Examinarea secundara detaliata
Teste paraclinice penlru Stabilirea diagnosticnlui
Reevaluarea cat mai frecventa a pacientului
Masurile de ingrijire definitiva
PRINCIPIILE DE BAZA ALE EVALUIRII INITIALA

Corectarea situatiilor care pun viata in pericol imediat
(reanimarea) trebuie facuta simultan cu examinarea prirnara
Inceperea tratamentului inaintea stabilirii diagnosticului definitiv
COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE

URGENTA SI ECHIPA MEDICALA DIN PRESPITAL
Asisienta pacientului este mult imbunatatita cand exista o
comunicarc corespunzatoare intre spital si prcspital
Raportul radio sau telefonic in ceea ce priveste pacientul
traumatizat trebuie sa fie scurt (sub 45 de secunde) si trebuie sa fie
dat
cat mai precoce posibil inaintlea sosirii la spital
CE INFORMATII TREBUIE SA CONTINA

RAPORTUL DIN PRESPITAL?
Numarul victimelor, varsta si sexul lor
Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pana la sosirea la spiral
Precautii speciale de care trebuie sa (ina cont personalul din spital:
contaminate cu niateriale periculoase
pacient sau apartinator violent
PREGATIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE IN

DEPARTAMENTUL DE URGENJA INAINTEA SOSIRII
UNEI VICTIME CU TRAUMA MAJORA
Alertarea unui personal special instruit
Eliberarea unui pat pentru victima
Aranjarea:
echipamentului pentru sustinereacailoraeriene, !inii i.v. si solutii
perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie si rccipienlc de colectare,
sange 0 negativ
A lertarea personalului de la:
radiologie, laborator, clinica ATI, unitatile speciale do nursing si

paza
Ideala ar fi, daca resursele pennit, "luarea de precautii universale"
pentru protejarea personalului din departamentul de urgenta
impotriva
produselor biologice provenite de la pacient: sange sau alte fluide
Acest lucru implica:
protejarea ochilor (ochelari)
manual
halate impermeabile
materiale protectoare pentru Incaltaminte
Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin

utilizarea unor halate armate cu plumb
EXAMINAREA PRIMARA
A - eliberarea cailor aerienc (atentie la coloana cervicala)
B - respira{ia
C - circulatia (controtul hemoragiilor)
D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)
E - expunerea la factorii de mecliu
(D si E fac parte in mai mare masura din examinarea secundara)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA?
PacientuI va fi examinat vizual imediat ce intra in sala de

consullatie:
respira ?
vorbeste ?
ce culoare au tegumentele ?
sangereaza ?
este corect imobilizat ?
Se va obtine o anamneza scurta:

mecanismul leziunilor
unde a avut loc incidentul
Eliberarea cailor aerienedaca este necesara (atentie la coloana
cervicala)
se va introduce o cale orotaringiana daca pacientul
este inconstient
Se va asista respiratia:
se va asculta cu stetoscopul toracele
pulsoximetric
venlilatie asistata pe balon si masca la nevoie
oxigenare cu debit crcscut pe masca la to(i pacicntii
Prolejarea precoce a coloanei vcrtebrale cervicale:

imoblizati gatul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocati capul bilateral si imobilizati fruntea
PACIENTII LA CARE ESTE NECESARA

IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI
VERTEBRALE CERVICALE
Stabilireamecansimului leziunii:
cadere
accident de circulatie
lovitura cu un obiect dur la nivelul capului sau gatului
Stare de inconstienta
Dureri la nivelul gatului
Crepitatii sau deformitati ale partii posterioare a gatului
Alterarea starii de con^ticnta (alcool, etc.)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA? (CONT.)
Circulatia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecventei respiratiilor
temperatura (daca se poate masura rapid)
se va verifica daca pacientul prezinta hcmoragii externe si se va
face hemostaza prin compresiune locala
se va monitoriza pacientiil determinandu-i-se ritmul cardiac
MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE

EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE
Caile ncriene:
manevre de deschidere a cailor aeriene daca este inconstient calc orotaringiana
Respiratia:
ventilatie pe masca si balon
daca este necesara, manevra Heimlich
IOT daca ventilatia pe masca si balon este ineficienta
INTUBATIA ENDOTRAHEALA DE URGENjA
IOT efectuata cu capul pacientului sustinut de un asistent si cu
gatiil in ax este cea mai indicata
Se poate efectua intubatie nazo-traheala daca:
se exclud fracturile nazale si faciale se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie daca nu se poate efectua IOT

In tulburarile circulatorii sau daca se suspecteaza pierderi

masive
dc sange:
se va monta cel putin o linie i.v. utilizand o canula groasa (cel
putin 18G, se prefera 16-14G)
se adininistreaza de preferinta ringer lactat sau ser fiziologic
solutiile vor fi administrate lent daca pacicntul prezinta TCC
izolat, inchis
solutiile vor fi administrate foarte rapid daca pacientul este hipotensiv
transfuzie rapida cu sange 0 negativ (doua sau mai multe unitati
daca exista o pierdere masiva evidenta de sange sau hipotensiune
severa)
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin si Rh
Amilazc, glicemie, electroliti, trombocite, tablou sangvin,
creatinina, CPK, nivelele serice de medicamente, testiil de sarcina
Nivelul de toxine, in special alcoolemia

(CONT.)
In cazul in care exista o sangerare masiva externa:

presiune directa pe plaga cu un bandaj
rarcori cste necesara clamparea directa a unor artere Iczate vizibile
pansamente sterile cu care se acopera orice fractura deschisa sau
viscer expus
garoul nu este aproape niciodata indicat
Dupa cxaminareatoracelui:
daca se suspecteaza pneumotorace sufocant -toracostomie
imediata cu ac urmata de drenaj toracic
in caz de volet costal - stabilizarca lui folosind un leucoplast lat
in caz de penumotorace cu supapa - se va inchide
supapa cu pansament si se va efectua drenaj toarcic

in caz de suspiciune de tamponada cardiaca cu stop cardiac
iminent - pericardiocenteza (rar indicata)
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR
Dupa cc cxamenul primar (ABC si masurilc de resusciiare)

a
fost complctat trecem la examinarea secundara
PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDARE
Dezbracarea completa a pacientului pentru a permite examinarea
amanuntita a acestuia
acest lucru poate presupune taierea hainelor daca miscarile sunt
dureroase pentru pacient
Se vor folosi surse de caldura (radiatoare, paturi) pentru a proteja
pacientul de hipotermie
Se reevalueaza semnele vitale si se va masura temperarura daca
accasta nu s-a efectuat in prealabil
PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDARE

Examinare completa "din cap pana in picioare"
Sonda nazogastrica si/sau urinara (daca nu exista contraindicatii)
Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana
cervicala laterala, bazin
Se va decide daca sunt necesare si alte teste de laborator
EXAMINAREA
SECUNDARA
In primul rand se stabileste istoricul traumatismiilui

Anamneza ampla:
alergii
medicatie
antecedente patologice
ultima masa (la ce ora)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabileste mecanismul traumatismului
Se evalueaza prezenta altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
13
EXAMENUL "DIN CAP PANA fN PICIOARE"

Se evalueaza starea de constienta - GCS
Se palpeaza scalpul (manusi)
So examineaza timpanul
Se examineaza nasul si gura
Se palpeaza fata si mandibula
Se verifica reactia pupilara si miscarile oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu intotdeauna este de folos
EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE"
Se imobilizeaza capul si gatul:

se indeparteaza gulerul cervical, se examineaza partea anterioara a
gatului si se verifica pozitia traheei
se palpeaza partea posterioara a gatului
se aplica din nou gulerul cervical
Se examineaza peretele toracic si claviculele prin percutie si palpare
Auscultate pulmonara si cardiaca
Palparea portiunii superioare a spatelui
Se asculta, se palpeaza si se percuta abdomenul
Se palpeaza spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase,
muschii paraspinosi
Se palpeaza bazinul
Se intoarce pacientul in decubit lateral mentinand coloana
vertebrala in ax
Se palpeaza organele genitale
Sc face un examen vaginal si rectal:
se vor evalua eventualele leziuni de prostata analiza scaunului
cu tinctura de guaiac
Sc palpeaza membrele
Secvalucazaarticulatiilc
Sc palpeaza pulsul perifcric si se mascara reumplerea capilara
Sc evalueaza functia tendoanelor
Se evalueaza statusul neurologic - GCS
Sc evalueaza statusul mental/orientare (recunoasterea unor
persoane, orienlare in spatiu si timp)
Examinarea nervilor cranieni II-XII
Examinarea motorie, senzoriala si a reflexelor a luturor celor

patru membre
Sc evalueaza coordonarea rniscarilor
EXAMINAREA SECUNDARA
CONSIDERATII ADITIONALE
Imobilizarea si pansamentul plagilor
Curatirea plagilor pcntruo apreciere mai buna a profunzimii si
extinderii lor
Corpurile penelrante adanci nu se extrag dccat in sala dc
operatie (extragerea prematura poatc da exsangvinare, daca corpul
penetrant tampona un vas sangvin important)
EXAMINAREA SECUNDARA CONSIDERATII

FINALE
Trebuie avut in vedere efectuarea unei ECG pe 12 dcrivatii ( i n
caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice)
Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al
trunchiului) sunt: coloana cervicala laterala, craniu, bazin (se cer la
efectuarea examenului secundar)
Radiografii ale tuturor partilor suspicionate de fractura
Teste aditionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT. angiografie,
ecografie
Sonda nazogastrica si urinara, daca nu sunt contraindicatii

CONTRAINDICATIILE SONDEI NAZOGASTRICE
SI URINARE
Sonda nazogastrica:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe
in asemenea cazuri se introduce sonda orogastrica
Sonda urinara
suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - sange in meatul urinar,
prostata nepalpabila, hematom perineal
DUPA EFECTUAREA EXAMINARII SECUNDARE

Sc va decide daca pacientul necesita transferul in alta clinica si
se vor face demersurile necesare
Se va discuta cu apartinatorii explicandu-li-se starea pacientului
si leziunile descoperite
Daca pacientul este in continuare instabil sau necesita resuscitare
in continuare nu se va parasi patul acestuia
Se vor reevalua cat mai frecvent functiile vitale
Se vor monitoriza: urina si oricare alte fluide care se dreneaza
REZUMATUL EXAMINARII INIJIALE
LExaminarea primara/resuscitare
A, B, C, D, E
II.Examinarea secundara
radiografii. laborator, sonda nazogastrica si urinara
III.Reevaluare
diagnostic final
optiuni: lasare la domiciliu, internare intr-o sectie, internare la
ATI, intrare in sala de operatie, transfer la o alta clinica
DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE

VICTIME TRAUMATIZATE
Capacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita

de
situatic:
se vor trata intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire
se vor trata intai pacientii care necesita timpul cel mai scurt,
personalul si echipamentul cel mai putin
Capacitatea de asigurarea a asistentei medicale nu este

depasita
de situate:
se vor trata intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei
cu multiple leziuni
CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA

MEDICO-LEGALA
Daca leziunea este datorata unei intentii suspoctat criminale:
se vor anunta organele de politie si judiciare
se vor pastra toata imbracamintea si obictele
apartinand victimei
hainele se vor taia evitand zonele strapunse de cutit,
gloante, etc.
se vor separa presupusul agresor de victima
TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaza:
25-50% din decesele prin trauma in SUA
60% din deceselc prin accidentcle rutiere
2 mil. leziuni/400.000 intemari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate totala in centrele de trauma de 15-40%
Efecte intarziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor
minore)
>Cefalee, pierderea memoriei
>Disfunctii de comportament, invatamant, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plagi / escoriatii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonala difuza
Edemul cerebral
Focale
>Hemoragii intracraniene(subarahnoidienc,
subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
>Dilacerari cerebraie
CAUZELE DECESELOR IN TCC
Exanguinarea
rar, dar poate sa apara in cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiaca

datorita compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei ccrebrale datorita HIC prin:
efect de masa
edem cerebral difuz
PERFUZIA VASCULARA CEREBRALA
Presiunea de perfuzie cerebrala = diferenta dintre presiunea

arteriala capilara~ si presiunea intracraniana
Cresterea presiunii intracraniene duce la scaderea presiunii de
perfuzie cerebrala
Cu exceptia situatiei in care creste si TA, efect limitat dc
dezvoltarca edemului cerebral
Masurile terapeutice care scad presiunea intracraniana fara

sa
creasca perfuzia cerebrala
DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obtine DUPA efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil in momentul leziunii

Traumatisme secundare ale capului
Pierderea starii de constienta
Greturi
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri

Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicatia curenta si alergii
IVELUL DE CONSTIENTA
Evaluarea nivelului de constienta este eel mai important pas in
examinarea pacientului cu TCC
Orice scadere a nivelului de constienta poate reprezenta o
posibila leziune cerebrala
Alte cauze (aditionale sau simultane) care duc la alterarea starii
de constienta:
Hipoxia, alcoolul. drogurile, hipoglicemia. AVC. hipo- sau

hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de soc (TA scazuta, tahicardie)
de obicei din alte cauze. rar din cauza hemoragiei de scalp

Bradicardie si HTA
pot fi cauzate de un reflex Gushing indicand o hipertensiune

intracraniana
Tahicardie aparuta brusc si hipotensiune arteriala

Iminenta de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiratia ChEyne - Stokes sau respiratia centrala

neurogena
Leziune de trunchi cerebral

Tulburarile respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observate
intrucat pacientul trebuie intubat si hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizata deoarecc
hipertermia poate deteriora statusul cerebral
EXAMENUL OBIECTIV INITIAL

Evaluarea nivelului starii de constienta face parte din examinarea
primara
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac pane din
examinarea secundara
EXAMENUL
SCALPULUI
Se palpeaza scalpul (cu manusi) cautand zone dureroase,

edematiate, deformari, crepitatii
Nu va fi miscat capul decat dupa excluderea unei leziuni de
coloana vertebrala cervicala.
> Eventual, in vederca examinarii regiunii
occipiinle, se aseaza pacientul lateral, dupa imobilizarea cu
guler a coloanei vertebrate cervicale, mentinand capul in ax.
LEZIUNILE
SCALPULUI
Daca sunt insotite de sangerare majora:

sutura rapida, aplicare de copci, compresitme pentru hemostaza
Rar este necesara clamparca vaselor in vederea hemostazei
Daca toaleta regiunii din jurul plagii se face corcspunzalor nu
este obligatorie raderea scalpului.
21
URECHILE
Se vor examina ainbcle canale auditive si se va aspira, sub control
vizual, sangele din acestea, in vederea localizarii sursei (din canalul
auditiv sau din interiorul urechii)
Scmnul Battle (echimoza in zonamastoidelor)
Nasul, gatul si fata
So vor verifica scurgerile din nas si ureche pe o hartie de filtru
(semnul "inelului" indicand LCR)
0CHII
Pupile marimea & reactivitatea
Acuitatea vizuala - daca pacientut este constient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi rar ofera informatii importante, pot fi observate
hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza
HIC)
COMPONENTELE "MINIEXAMENULUI
NEUROLOGIC"
Nivelul de constienta
Reactivitatea pupilara
Activitatea motorie a extremitatilor
Se utilizeaza pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - GLASGOW COMA SCORE
Dcschiderea ochilor
Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Absent
Ccl mai bun raspuns verbal

Orientat
Confuz
Cuvinte
Zgomote
Afazic
Ccl mai bun raspuns motor

Raspunde la comanda
Localizeaza stimulul dureros
22
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
Retrage la stimul dureros

Flexie la durere (decorticare)
Extensie la durere (decerebrare)
Absent
4
3
2
1
Punctaj maxim
Punctaj minim
15
3
UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREASEVERITAfll

TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL
SEVER
MED1U
MINOR
GCS <=-- 8
GCS = 9 - 1 2 GCS - 1 3 - 15
DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu executa comenzile
Nu vorbeste
GCS<8
Unii pacienti cu GCS = 8 sunt in coma

IM PEDIM ENTE IN STABILIREA GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor

Fracturi ce impiedica miscarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua in considerare oricare dintre factorii de mai sus care
pot modifica GCS
SEMNE OBJECTIVE CE SUGEREAZA EXISTENJA

UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
Coma si midriaza fixa unilateral
Slabiciune lateralizata a extremitatilor
"Pozitii deosebite" (in special daca exista asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
23
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare

extinse de la nivelul genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZA UN TRAUMATISM

CRANIO-CEREBRAL SEVER
Anizocorie
Raspuns motor lateralizat sau slabiciune

Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de
tesut cerebral
Fractura craniana cu infundare sau deschisa Deteriorarea
statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL DE URGENJA A
TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJORE
Pentru oricare pacient in coma sau care prezinta alte semne de
TCC major, managementul consta din intubatie endotraheala (cu
inductie anestezica rapida. daca starea pacientului si timpul permit)
cu
hiperventilatie si administrarc de volum in caz de soc
Hiperventilatia reduce pCO, ceea ce determina vasoconstrictie
cu reducerea MIC
Optima este mentinerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM
CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarca frecventa este importanta pentru detectarea
modificarilor starii pacientului
Semnele detcriorarii neurologice semnificative:
GCS scade cu dona sau mai multe puncte
Creste intensitatea cefaleei
Creste diametrul unei pupile
Instalarea unui deficit motor unilateral
SECVENTA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMUL
CRANIO-CEREBRAL MAJOR
ABC - evaluarea primara
Intubatia endotraheala - Hiperventilatie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
24
Reanimarea daca pacientul este in soc

Hemostaza in cazul sangerarilor din scalp (compresiune directa)
Determinarea altor cauze de coma/obnubilare
Completarea examinarii neurologice si examinarea secundara
Efectuarea examinarilor radiologice si computer - tomografice
necesare
Se va decide daca este necesar transfenil Intr-un centru de
ncurochirurgie sau de trauma
TratamentuI HIC / edemului cerebral

Tratamente secundare
EVALUAREA RAPIDA PENTRU ALTE CAUZE DE
ALTERARE A SlARII DE CONSTIENTA
Hipoxia
Initial toti pacientii se vor trata cu O2 flux mare
Se vor verifica pulsoximetria / gazele arteriale
Se va masura nivelul de carboxihemoglobina (in caz de inhalare
de fum)
Hipoglicemia
Se va masura glicemia si se va trata cu Glucoza 33% daca <
70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia

Corectarea rapida a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul daca se va considera ca factor determinant
al comei decat prin excludere.
TRATAMENTUL HIC SI AL EDEMULUI CEREBRAL
Hiperventilatie cu mentinerea pCO, intre 28 - 32 mmHg

Restrictie lichidiana: daca pacientul mi este in soc si nu exista
pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg doza de intretinere
sau pentobarbital 3-6mg/kg IV
loziune
25
Steroizii se administreaza numai daca este asociata si o
Reanimarea daca pacientul este in soc

Hemostaza in cazul sangerarilor din scalp
(compresiune directa)
Determinarea altor cauze de coma/obnubilare
Completarea examinarii neurologice si examinarea
secundara
Efectuarea examinarilor radiologice si computer tomografice
necesare
Se va decide daca este necesar transferal intr-un centru
de
ncurochirurgie sau de trauma
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare
de coloana vertebrala
Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAM ENTE
SECUN D ARE
Antibiotice
Antistafilococjce (cefalosporinc
degeneratia I) daca
Icziunca estc pcnctranla intracranian, contaminarea este majors sail spar
scurgcri de LCR
ATPA (+/- administratedc imunoglobulina tetanica daca ultima
imunizarc s-a facut cu mai mult de 5 ani in urma)
^f Diazcpam
0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV)

urmat dc diphcnylhydantoin ISmg/kg la o rata de <50mg/kg/min)
pcntrv convuisiiV* Analgezie
L E Z IU N IL E SC A L P U L U I
De obicei se sutureaza intr-un singur strat
Daca aponevroza este lezata, accasta se va sutura separat cu fire
resorbabile.
De obicei antibioticelc nu sunt necesare
Firclc dc sutura sc scot dupa 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritateanu necesita tratament specific (cu exceptia cclor care
sunt fnsotitc dc Icziuni cerebrale subiacente)
Necesita interventie chirurgicala in caz de:
Fraclura dcschisa ( sc vorpastra fragmented osoase)
Infundare > 3-5 mm

Radiografia craniana este indicata numai daca examinarea CT
nu estc nccesara si pacientul prezinta la cxamenul obicctiv:
Suspiciunedc fraclura deschisa sau cu intimdare

Hematom mare ai
scalpului datorita caruia craniul nu poate fl palpal (unit considera
examinarea CTobligatoric daca linia de
fmctura intcrsecteaza santul
arterci meningicne medii, pentru a exclude
un hcmatom cpidural)
26
Fig. 2.1 (a,b) Fractura cranianS cu infundare

(a); Fractura parietala (b)
FRACTURILE DE BAZA DE CRANIU

Nu se vad bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea Icziuniior ccrebrale
Semne:
Echimozeperiorbitale (ochii dc rnton)
Semnu! Battle Scurgerc LCR
Hemolimpan
Fig. 2.2 Semnul Battle
Fig. 2.3 Hematoame

periorbitale
27
Fig. 2.4 Sonda nazogastrica in parenchimul cerebral (Aspecte

CT)
Surditate prin leziune de new auditiv De obicei nu
neccsita interventie neurochirurgicala (eventual tardiv pentru
refacerea durei in cazul scurgerii LCR).
CONTUZIA CEREBRALA
Simptomc (nu trebuie sa apara toate la accla$i patient);
Scurta picrdere a starii de con$tienâ (< 5 min)
Cefalec
Grefiiri I varsa turi
Examen neurologic normal.
Poalc ncccsita internare daca ameteala si / sail varsaturile
persista DC obicei nu neccsita CT, doar observa(ie 2-24 ore.
INDICATHLE EXAMINARII CT
Estc indicat la pacientii cu TCC daca prezinta:
Stare dc con$tienta alterata Semne de
/bear neurologic Ccfalee progresiva
Varsdturi persistente Deteriorarea
statusului neurologic Leziuni cerebrals
deschise Semnele unei fracturi de baza
de crania
28
LEZIUNEA AXONALA DIFUZA

Reprezinta o distrugere difuza {de obicei prin rupere) a
neuronilor dc la nivel cerebral
Se manifesta prin coma profunda
Mortalitatc ridicata si prognostic rezervat
Nu exista tratament specific in afara celui pentru H1C
HEMATOAMELE
INTRACRANIENE
Daea se vad la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult

neurochimrgical
Unelc nu necesita intcrventie neurochirurgtcalfl

Pot fi asociate cu leziuni cercbrale diluze sau cu edcni cerebral di Tuz
HEMORAGIILE
SUBARAHNOIDIENE
Se evidentiaza prin examen CT sange in spatial
subarahnoidian, de obicei difuz peste tesuUil cerebral,
Daea exista si o hemoragie intraventriculara majora prognos
tic rezervat
Daea extinderca este limitata, posibil sa nu neeesite tratament
specific si prognosticul este bun.
HEMATOMUL
SUBDURAL
Mortalitate ridicata ( 40 - 60%) datorita leziuni lor cercbrale

asociate
Reprezinta o sangerare din venele duralc ruptc, +/- arterele de pe
supra fata cerebrala, +/- dilaccrarea cerebral a.
Se trateaza prin craniotomie si drcnaj (cxceplie - daea este tbarle
Fig. 2.5. Hematom subdural (Aspect

micsi bilateral).
29
HEMATOMUL EPIDURAL
Putin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care
au nccesitat internarc)
Adesea este cauzal de lezarea arterei meningiene medii
Pre/entarea clasica (1/3 din cazuri):
Pierderta starii de con$tienta ia impact urmata dc un
intcwul de catcvu minute - ore in care starea de C0n?tienfi este reluata.
cu altcrarea ei progresiva, ulterioara pana la coma
Craniotomie de urgenta cu evacuarea hematoinukii i ligatura

arterei Iczatc
Fig. 2.6 Hematom epidural
Fig. 2.7 Hematom

epidural (Aspect
CT)
Moi talitale 10-50 % (prognostic mai bun decal in cazul
hematomului subdural datorita frecvcntci mai mici a leziunilor
cerebrate asocialo)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ccl mai connin este eel intraccrebral
Cele de dimensiuni redusc pot sa nu necesite interventic
neurochirurgicalfi
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabilc
30
Fig. 2.8 Hematom intraparenchimatos

Intcrventia chirurgicala este indicata daca nematomul este marc,
progresiv, sau asocial cu edetn cerebral semnificativ.
Rise crescut deconvulsii
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de nipturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere
unidirectional^ a LCR in spatiul subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu celc ale hematoniului
subdural
Prognostic bun avand datorita leziunilor cerebrate asociate mult
mai 1 imitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICS
Rezonanta magnetic;! nucleara
De obicei tara utilitnte In faza acuUi
Nu evidenfiaza leziunile osoase si sangele prouspat,
ca cxam in areaC T
im plantaic
Contra'mdicatdaciipacientiiaumaterial?nictalice
(dipsuri,
copci, etc.)
Echografia craniana
Deteiminarea devierii din lima mediana
Nu vizualizeaza bine colectiile sangvine
Scanarea cerebrala cu izotopi radioactivi
Pentni detenninarea lipsei dcperfuzic cerebrala in
vederea declararii morfii cerebrals
Angiografie
In cazul Suspiciunii de leziune de artera carotida

BEG - Fara folos in faza scuta
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacientii cu leziuni penetrante fatale necesita resuscitare cardiopulmonara in vcdcrea donarii de organe
CT indicat chiar in plagile implicate tangentiale pentru
excludcrca efcctului de blast asupra creierului
Fig. 2.9 Plaga

penetranta temporala dreapta (Cufitul trece prin spatele orbitei
oprindu-se in nazo-faringe)
Convulsii post-traumatice pot aparea in 50% din cazuri de aceea
se indica medicatie profilactica (diphenylhydantoin sau
fenobarbital)
Toti necesita antibioterapie
Fig. 2.10
Plaga penertanta temporala stanga (a)

Aspect radiologic (b)
Fig. 2.11.
Plaga impuscata fronto-parietala stanga

(a,b) Aspect radiologic (c,d)
Fig. 2.12 Traumatism cranio-cerebral prin impuscare.

Hemoragie frontala bilateral (a,b). Contuzie parietala $i
hemoragie subarahnoidiana (c,d). Aspecte CT
33
SCHEMA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMELE

CRANIO-CEREBRALE
TCC sever
R e s u s c ita t e
CT
Consult neiirochirurgical
Pregatire pentru inter\-entie neurochirurgicala
TCC moderat (GCS 9 - 12)
Reanimarc
cr
Intemare in spita! pentru obscrvatie

TCC minor
Se va decide daca este nevoie de examen CT Observare
minimum 2 ore - se va considers internarca pe timpul noptii $i
reevaluare a-ll-a zi
In caz de fracturi deschise sau infundate:
R e a n im a te
R a d io gr a fij
CT
Consult NCR
Pregatire pentru intervenfie neurochimrgicala
CONSIDERATII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL
INTERSPITALICESC
Daca pacicnlul este cu leziuni severe va necesita transfer la un
spital cu sectie de neurochimrgie
Fig. 2.13 Plaga impucata cu alice hemifaâ

stanga. Aspect radiologic (a,b)
-34;-:
Fig. 2.14. Traumatism cranio-cerebral prin impucare cu alice.

Aspect radiologic
Fig. 2.15 Traumatism cranio-cerebral - grapnel

frontal. Aspect radiologic
Se va Iiia legatura cu neurochirurgul inainlea transterului pentru
a obtine aceeptul de tranler
CT sau alte exammari nu trebuie sa intarzie transferul daca
exista criterii clinice de transfer
Se va decide daca este necesara administrarea de Manitol,
ftirosemid, anticonvulsivantc inaintea si in timpul transportului
Se vor trimite toate documented medicale imprcuna cu pacienlul
Se va asigura un personal calificat de hisotire!
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
SUMAR
ABC
Fluide agresiv in caz de soc
Evaluarea starii de constienta
GCS
Decide daca RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitatii
Decizia dc consult NCH, transfer, intemare
Urmarire prin mcdicul de familie sau policlinics daca este necesar
TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din deccsele cauzate dc trauma sum daioratc
iraumatismelor toracice
85 % sum tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai putine necesita toracotomie

Mecanisme de producere:
penetrare
strivire
blast
inhalare (fum, apa, etc.)
CONSECINJE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN

Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
$ocul "obstructiv"
Acidoza
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE
Cele 6 tipuri rapid letale dc traumatismc toracice: (trebuie
descopei ite la examinarea primara)
obstructia cailoraericnc
pneumotoracele sufocant
pneumotoracele deschis
hemotoracelemasiv
voletul costal tamponada
cardiaca
TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE
Cele 6 tipuri potential Ictale de traumatisme toracice: (Irobuic
descoperitela examinareasecundara)
rupiura dc aorta (diseetia)
37
contuzia miocardica
ruptura traheobronîca
ruplura(perforatia) esofagiana
contuzia pulmonara
ruptura diafragmatica (hernia)
CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE

OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL
Trebuic identificate la examinarea secundara:
pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

luxatiastcrnoclaviculara
fractura sternala
fractura dcclavicula
fractura scapulars
asfixia iraumatica
fracturilccostalc simple
contuzia dc perete toracic
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

OBSTRUCJIA CAlLOR AERIENE
Se va face "blitz diagnostic" pc baza:
scadcrii efortului respirator sau a frecventei
respiratorii < 12/min.
cianozei
retractiei intercostale / sternale / subcostale
respiratiei zgomotoase (sforait / galgait / horcait /
stridor)
agitatiei sau obtiubilarii

Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cailor aeriene
aspiratie
cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana
mancvre invazive:
>Intubatie endotraheala
>cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala

Toate aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare
38
PNEUMOTORACELE
SUFOCANT
Semne:
detresa rcspiratorie
deviaîa traheei spre partea opusa
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata
expansiunea sau hiperinflajia partii iezate
timpanism la percutie partea lezata
adesea distensia venelor gatului
Tratament:
nu se va astepta confirmarea radiologica
decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G
introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu
marginea superioara a coastei - permitc aerului sub presiune sa iasa
diminuand tensiunea
apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul
de toracostom iela aspiratie

Aceste manevre se vor efectua in timp examinarii primarc
Fig. 3.1. Emfizem subcutanat (a,b)
Fig. 3.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic
39
Tamponada cardiaca:
>se trateaza initial cu flutde IV
>se are in vedere pericardiocenteza
Emfaolia pulmonara:
>diagnosticul trebuie confinnat
>tratati cu tromboliticc sau emboleclomic
Socul cardiogen - datorat disfunctiei de pompa cardiaca
Infaretul miocardic acut (uneori poatc tl cauza unui
accident de circulate sau a unei caderi de la mallimc)
Contuzia miocardica (in rcalitale rar intalnita, chiar in

cazul unui traumatism toracic major)
Poate tl necesar tratamentiil cu vasoprcsoare (Dopamina)
Socul neurogen - datorat unei leziuni medularc si pierderii
controlului nervossimpatic
determina staza venoasa si vasodilatatie periferica
frecvent bradicardie
se trateaza cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare
daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
Socul spinal
Picrderea tonusului muscular $i al reflexelor
Este un fenomen "electric" la nivelul maduvci spinarii
Se poate recupera complct

PANTALONUL
ANTIOC
Se mai numeste MAST (Military' Anti-Shock Trousers)

Probabil ineficient in cele mai multe traumatisme
Uncle studii indica chiar cresterea mortalitatii in ca/.ul ulilizarii
de rutina a MAST
Poate impiedica examcnul fizic si plasarea liniilor IV femurale
Este periculos daca se desumfla prematur sau rapid
Cele mai multe complicatii se asociaza cu dislensia
Aplicarea prelungita poatc determina sindrom de compartinient
Poate ajuta la:
reducerea sangerarii in fraciurile pclvienc fractiira cominutiva de femur
tratamentul nefarmacologic a tahieardiei supraventriculare
tratamentiil socului anafi lactic
85
CONTRAINDICAIILE
FOLOSIRII
MAST
Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului

(torace) ncacoperite de MAST
Edem pulmonar
MSURAREA PVC LA
PACIENII
OCAI
PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare
volemica
Linia venoas central nu este necesar la majoritatea

tra u m a tiza ilo r
Msurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu:
disfuncie cardiac preexistenta (ICC) pace-maker
implantat oc neurogen contuzie miocardic
suspiciune de tamponad cardiac SEMNIFICAIA
PVC LA TRAUMATIZAI
Sczut {< 6 mm Hg) - hipovolemic
fluide IV sau transfuzie
Crescut (> 15-18 mmHg)

hipervolemie (supratransfuzie)
insuficien cardiac dreapt

(infarct)
tamponad cardiac
afeciuni pulmonare
pneumotorace sufocant
poziionarea greit a catetenilui
vasopresoare sau MAST
MONITORIZAREA
PACIENTULUI
OCAT
Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de:

Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului Puls, T.A.,
frecvena respiraiilor Diurez (trebuie s fie cel puin l ml/kg/or
sau 30 ml/ or la adult)
86
Reumplerea capilar, perfuzia periferica

PVC
Date de laborator {mai puin importante comparativ cu
semnele clinice)
REZULTATE DE LABORATOR
_Hematocrit
poate ti iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe
dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic
extrem de grav
Urcea serica
poate fi crescut n caz de htpovolemie

(azotemie prerenala) sau n cazul unor hemoragii
digestive superioare
creterile uoare la copii pot masca o deshidratare
sever
Glucoza seric
poate fi uor crescut n situaii de stress (nu
numai la diabetici)
Leucograma
normal sau crescut, nu are
semnificaie diagnostic sau prognostic
Calciu seric
poate fi sczut de transfuziile de snge
cu citrat de obicei nu necesit
tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5C)
cea mai frecvent cauza
este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
prin fenomenul de "splare" al factorilor de
coagulare i al trombocitelor
poate necesita o unitate de plasm
proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat
poate necesita ntre 6-8 uniti de
trombocitc la 8-12 uniti de snge transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficienta hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
87
CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL

OCULUI
Pierdere nescsizat de fluide
Probleme de ventilaie
Dislensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie
gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Erectul medicamentelor sau toxicelor
PIERDERI OCULTE DE SNGE N CAZUL FRACTURILOR (ml)
Fracturi inchise de membru inferior
500 1000ml
Fracturi nchise de femur 500 -2500
Fracturi deschise de femur
100 -500
Fracturi nchise de brat 50- 150
Fracturi col femural
500-1500
Fracturi pelviene inchise 1000 - 3000
Fracturi pelviene deschise > 2500
SUMAR
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii
primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate
necesita intervenie
chirurgical de urgen
88
ARSURILE
INCIDENA
2,000,000 /an n SUA
> 100,000 internri
8000- 12000 decese/an
ARSURILOR
ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijenta este factorul major
De aceea 75% ar putea fi prevenite
ETIOLOGIA
Flacr
Oprire
Chimice
Electrice
Radiaii
ARSURILOR
75%
15%
5%
5%
<I%
ETIOLOGIAINCENDIILOR CASNICE
Fumatul
Sistemul de nclzireIncendierea voluntarElectric
19%
14%
16%
12%
Gtitul
Aparatura electrica
7%
4%
Copiii (din joac)

Scntei
4%
4%
Lichide inflamabile
Cauze necunoscute
1%
19%
FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE

AFECTATE DE ARSURI
PIELII
Barier pentru microorganisme

Tcrmoreglare
Retenia lichidelor
Senzoriale
Cosmetice
89
ARSURILE LEZIUNI ASOCIATE SUSPICIONATE

Explozii
Cderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj mare
Nota: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu
va focalizai
numai asupra arsurii!!!
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE N

CAZUL ARSURILOR
Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca
pe unul cu
patologic dermatologic
O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice,
nu numai o
leziune a pielii!
ANAMNEZ
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie
Substanele implicate
Traumatisme asociate
Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
Timpul scurs de Ia producerea incidentului
Durata contactului cu fumul
Alte date anamnestice:
Alergii
Medicaie
Antecedente patologice
Ultima mas
Evenimente deosebite care au precedat incidentul
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL

INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui
victima!!!.'.'.'/
Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este
posibil
Se va ndeprta pacientul de sursa de cldur (cu
un obiect
izolant dac este n contact cu o surs de curent)
90
Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc

de explozie
Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de
respiraie dac este
posibil
Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu
CO2)
INTERVENIILE SECUNDARE
LA LOCUL INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene - se ncepe 02 terapia
i/ sau RCP
dac este cazul
Se vor ndeprta toate hainele afectate
Se vor uda hainele sau zona ars - se va
continua irigarea
abundent dac este arsur chimic!
Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum
Se va organiza transportul
Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este
necesar
EXAMENUL OBIECTIV N CAZUL
ARSURILOR
ABC ca la orice pacient traumatizat
Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pn la
completarea
examenului obiectiv
Se va determina greutatea pacientului

MANAGEMENTUL
CILOR
RESPIRATORII
Dac persista detresa respiratorie, n pofida

administrrii de O2,
se va efectua IOT
Iniial se va administra O2, 100% , la toi pacienii
m cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale
aerian nazal
Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt
pacient
traumatizat (atenie la imobilizarea coloanei
vertebrale cervicale)
91
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

C uzeaz 80% din decese Ia incendii
Problemele principale:
Intoxicaia cu CO
Traheobronita
chimica
Asfixia (coninutul de O-, al aerului poate
scdea pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea
strii de contienta)
Traheobronita chimic
Nu se datoreaz transferului direct de cldur
(cu excepia
aburilor i particulelor fierbini)
Incidena : 15 - 33% din arsurile grave
GAZELE TOXICE DIN FUM

CO
Acrolen (EPA la concentraie m ic)

Acid clohidric
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf/ nitrici
Acid cianhidric
Fosgcn

FIZIOPATOLOGIE
Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu
Pierderea surfactantului
Bronhospasm
Extravazarc de lichide la nivelul capilarelor pulmonare
Paralizia ciliar la nivelul mucoasei
Predispoziie la pneumonie bacterian

Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii
Arsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele
Pacientul este incontient dup arsur
92

SIMPTOME
Rgueal - durere/uscciunea gatului
Tuse
Dispnee
Hiperventilaie

SEMNE FIZICE
Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a
gtului Firele de pr nazal/mustaa arse
Depozite de crbune pe buze, nas,
orofaringc Sput neagr
Raluri ronflante / wheezing
S t rid o r

ALTE
INVESTIGAII
Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorie
Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT

precoce
RX toracic - adesea normal
Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24
ore
Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna
necesare) complian sczuta i sunt crescut
Examenul sputei - depozite de crbune -f- placarde
celulare
Bronhoscopia - foarte eficace dar invazv
Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de
radionuclei > 90
secunde - rezultat anormal; examinare foarte eficace
CRITERII DE DETUBARE
Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 /ile
dup arsur)
Lipsa hipersecreiei bronice
Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor

arteriale
93

TRATAMENT
O xigen um idifical
Toaleta pulmonara
IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii
superioare sau
insuficien respiratorie
Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul
insuficienei
respiratori i severe
Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU !!

Supravieuire > 90% daca nu se asociaz cu arsuri
Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se
asociaz arsuri ale
tegumentelor
Cauz major de mortalitate la btrni

INTOXICAIA
CU
MONOXID
DE
CARBON
Probabil cauza cea mai comun de deces n

incendii
Interfera cu eliberarea de oxigen prin legarea
reversibil de Hb i
prin devierea la stnga a curbei de disociere a
oxihemoglobinei
Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi
Necesit determinarea direct a nivelului seric de
carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit
arsuri termice (se
prefer determinarea din sngele arterial dar se pot
utiliza i valori
obinute din snge venos)
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI :
TIMP DE NJUMTIRE
Aer atmosferic-4 ore
O, 100%-40 de minute
O, hiperbar cu presiune de 2 atmosfere - 25 de minute
94
INTOXICAIA
CU
MONOXID
DE
CARBON
Dac pacientul necesita msuri de reanimare pentru

arsuri sau
alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbar
Eventual se va folosi o camer hiperbar spaioas
care permite
continuarea manevrelor de resuscitare
NIVELELE
DE
CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic {la fel ca Ia

fumtori)
10-20% - cefalee, greuri, iritabilitate, dispnee

20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular

> 60% - adesea fatal
TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR
CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub L0%
Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor
0-20%
Oxigen 100% pn Ia dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)
20-40%
Oxigen 100% - se re verific nivelul;
se ia n considerare utilizarea oxigenului hiperbar
>40%
Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar
Dac pacienta este gravida sau prezint simptome
neurologice
Tratament hiperbar
COMPLICAIILE
INTOXICAIEI
DE CARBON
CU
MONOXID
Edem cerebral
Infarct cerebral
MA
Deficit persistent de acumulare a informaiilor
Modificri de personalitate
Tulburri de memorie
Deces prin encefalopatie progresiv
95
EXTINDEREA
ARSURILOR
Se exprim ca procent din totalul suprafeei
corporale
Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = ] % din
suprafaa corporala Regula lui 9
REGULA LUI 9
Capul-9% la adult (18% la copii)
Bra - 9% flecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior- 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14% la copil)
Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA
ARSURII
Determinarea iniiala a profunzimii nu este de obicei

corect (n
special Ia copii)
Pot fi necesare 2 sptmni de observaie
pn cnd
profunzimea leziunii poate fi corect estimat
Grad l - distrus numai epidermul distnis - stratul extern
Grad 2 - afectarea totala a epidermul ui
Grad 2 - arsura se extinde la denii, dar se poate vindeca
prin refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor
piloi
Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac
afectarea depete 4 cm diametru
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad l - similar arsurii solare
Rocat, durere, fr flictene
Nu se ia n calcul cnd se determin
suprafaa ars n vederea administrrii de lichide
Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici
Se interneaz numai pacienii: pediatrici,
deshidradai. hipertermici
Tratament: creme, antiinflamaoarenesteroidiene
Sleroizii nu i-au dovedit utilitatea
Grad 11
De obicei tegumente roii dar pot Fi si albe
97
De obicei apare durere

De obicei apar flictene
Se vindec n 7-28
zile Poate
lsacicatrici )> Poate
necesita grefe
Grad III
De obicei tegumente albe dar pot fi i roii Aspect de
piele artificial Lipsa sensibilitii De obicei tar
flictene Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre
margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit grefa
tegumentar)
OCUL
COMBUSTIONAL
"ocul combustional" se datoreaz pierderii barierei
capilare n
cazul arsurilor > 25% din suprafa corporal
Pierderea local a barierei capilare apare n jurul
arsurilor mai mici
ocul dureaz 18-48 ore dup care se remite
spontan
Etiologia "ocului combustional" este neprecizat,
probabil
cauzal de mediatori vasoactivi
LINIA IV LA ARI
Se recomand liniile periferice -rareori este nevoie
de li ni i
centrale
Amplasarea cmilei IV prin esut ars este permis
Liniile fem urale-perm ise
Linia arterial poate facilita monitorizarea

Toate eateterele IV se schimba la 48-72 ore
REUMPLEREA
LICHIDIAN
Scopul reumplcrii volemice precoce este acela de a

menine
volumul inLnivascular n pofida pierderilor rezultate din
distrugerea
barierei capilare
Cristaloidele izotone sunt cele mai bune (coloidele extruvazca/
n plmni n primele 24 ore)
Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars
97
Exista diferite formule de reumplere lichidian care

asigur
necesarul de Na*
FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars
Prima jumtate n primele 8 ore (de la incident)
AII-a jumtate in urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la
un brbat de 70 kg:
4x70x50 - 14.000 ml, din care:

7000 n primele 8 ore
7000 n urmtoarele 16 ore
FORMULA PARKLAND PENTRU COPII

Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars, la
necesitile de
meninere fluidic:
100 ml/kg < l O kgc
1000 ml + 50 ml / kgc la copil cu greutatea ntre l O - 20 k
1500 ml -i- 20 ml / kgc la copil cu greutatea ntre 20 - 30 k
FORMULA SHRINER (MAI

EXACT PENTRU COPII)
2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru
ntreinere plus
5000 ml / m2 suprafa corporal arsa / 24 ore
Necesit acces la o nomogram a suprafeei
corporale
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

Debitul urinar este criteriul cheie
30 ml/or Ia aduli
l ml/kg/or la copii
2 ml/kg/or pentru arsurile electrice
Starea de contient / senzorial
Puls/TA (mai puin utile)
Perflizia periferic n zonele ndemne
Formula se folosete doar pentru ghidare

trebuie ajustat la
nevoile pacientului.
98
ARSURILE
Daca pacientul necesit o reumplere lichidian mai
mare dect
cea preconizat iniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici i
hematocritiil
luai n considerare folosirea
bicarbonatului
luai n considerare utilizarea soluiilor
hipertone
luai n considerare administrarea de mas
eritrocitara
luai n considerare plasmafereza
ESCAROTOMIA
Arsurile circumfereniale profunde ale membrelor pot
cauza
ischemie distal
Arsurile profunde ale feei anterolaterale ale
toracelui pot cauza
tulburri ventilatorii restrictive
Clinic: parestezii distale, durere, paloare
Scderea pulsului la examinare Doppler sau la
palparc, este un
semn tardiv
Diagnosticul cert se stabilete prin msurarea
direct a presiunii
compartimentate (>30mmHg-- presiune anormal)
Msurarea presiunii n compartimentul distal se
face cu ac/
manometru sau cateter fin
Dac presiunea < 30 mm Hg se repet evaluarea
dup 2 ore
Dac presiunea >30 mm Hg se practica escarolomia
Escarotomia toracic dictat de starea clinic
precar se face fr
a se mai msura presiunea
Incizia se face n esuturile arse pn n cele mai
profunde
straturi ale dermului
Nu necesit anestezie
Procedura se poate temporiza maximum 4 ore
Trebuie pregtite pansamente i unguente
Inciziile se fac pe marginea medial i lateral a
membrului
In cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar
anterioar si
transversal subcostal
99
CRITERII DE INTERNARE N CAZUL

ARSURILOR
Arsuri severe - transfer la un centru de ari
Arsuri medii - internare n spitalul local
Arsuri minore - tratament ambulator
ARSURILE MINORE
Gradul I I < 15% la aduli
Gradul II < 10% la copii
Gradul III < 2 %
Fr afectarea feei, minilor, picioarelor si a

regiunii genitale
Fr leziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determina complicaii
Fr situaii de maltratare a copiilor
ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la aduli
Gradul II ntre 10-20% Ia copii
Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor,

picioarelor, feei i
organelor genitale)
Arsurile circumfereniale ale extremitilor
Arsurile electrice cu curent alternativ (l IOV sau 220 V)

Arsurile minore (<2%) asociate c inhalare de fum
Posibil caz de maltratare a copiilor
Pacient incapabil s i trateze arsurile n

ambulator
ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la adult
Gradul II > 25% la copii
Gradul III > 10%
Arsurile cu curent electric de mare voltaj
Arsurile de gradul II sau 111 ale feei, minilor,
picioarelor, genitale
Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni
ortopedice
Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici.
BPOC, etc.)
100
MANEVRE SUPLIMENTARE N ARSURI

NPO pn la evaluarea complet
Sond nasogasiric (arsurile >25% pot cauza
ileus)
Sond Folcy
Narcotice IV - doze mici {nu administrai narcotice IM)
Profilaxia antilelanic
Antibiotice -de obicei nu sunt necesare
NGRIJIREA PACIENTULUI ARS

Faza de reanimare -primele 24- 48h post - arsur
Faza postreanimare - primele 2-5 zile post - arsur
determinarea timpului de nchidere capilara (cnd
lichidele IV pot fi reduse pn la rata calculata de meninere
stabil a pacientului)
administrai plasm dac este nevoie
detubai pacientul
se scoate sonda nasogastric; ncepei
nutriia pacientului PO + supliment parenteral
se ncepe terapia fizic

Faza chirurgical -excizie i proceduri de grefare a
pielii
Faza de reabilitare -intervenii chirurgicale secundare
cu scop
estetic / cosmetic, reabilitare
CONSIDERAII ADIIONALE N ARSURI
SEVERE
Hipertermia:
de obicei persist pn la nchiderea
prin grctc a tuturor arsurilor pielii
nu este obligatoriu un semn de infecie
Creterea ratei metabolice:
toi pacienii necesit de 2-4 ori mai multe
calorii i proteine pentru suportul nutritiv
acest suport nutritiv suplimentar poate fi ritctorul
cheie n supravieuirea arsului
NGRIJIREA PLGILOR N ARSURI

Flictenele -"A debrida sau a nu debrida o fiictena, aceasta este
ntrebarea?"
Probabil trebuie debridate:
flictenele extinse
flictenele deja infectate

101
flictenele deja sparte

flictenclc care nu permit aprecierea profunzimii arsurii
Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare
DEBRIDAREA FUCTENELOR
Avantaje:
elimin esuturile moarte
scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii
arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a
extremitilor
Dezavantaje
dureroas
? ntrzie vindecarea plgii

METODE DE DEBRIDARE ALE FLICTENELOR
S fie pregtite materialele pentru pansament i
aplicri locale
de unguente
Limitai pe ct posibil expunerea la aer

tergei esutul ars ndeprtat cu tifon uscat
Nu este necesara utilizarea bisturiului sau foarfecelor
Debridati flictenele care se cur cu uurin -nu
insistai pn la
sngerarc
tergei toate zonele posibil afectate pentru a nu

omite eventuale
arsuri de gradul II
AGENII TOPICI IN TRATAMENTUL
ARSURILOR
Sulfadiazina de argint (Silvadcne) - amelioreaz
durerea,
acoper zona ars, are efect bacteriostatic, reacii
alergice rare; probabil
este agentul de elecie
Sulfamylon -penetreaz cel mai bine escarcle,
produce acidoza
metabolica prin inhibarea anhidrazei carbonice
Bcladina -dureroas la aplicare, poate determina
sensibilitate la
iod, poate determina intoxicaie cu iod cnd se
folosete n cantiti mari
Unguent cu gentamicin -poate fi absorbit i
cauzeaz
insuficient renal la utilizarea n cantiti
mari
102
TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR

Instruii pacientul i familia acestuia privind
manevrele de
schimbare ale pansamentului
Schimbai pansamentul cel puin o data pe zi (preferabil de 2
ori pe zi)
Chemai pacientul la control dup 24 de ore (dup ce
i-a schimbat
pansamentul o dat la domiciliu) daca l considerai
limitat intelectual
Reexaminai pacientul dup 2 - 3 zile daca este
cazul
INSTRUIREA PACIENTULUI
Se va ndeprta bandajul i pansamentul
Se va cura unguentul Silvadene vechi cu ap
calda si spun
Se vor ndeprta resturile de iliciene si se usuc
zona ars
Se va aplica un nou sirat de unguent Silvadene
Se va aplica un pansament nou
Se poate administra oral un analgetic cu 30 minute nainte de
schimbarea pansamentului
CE URMRIM LA REEXAMINAREA
PACIENTULUI?
Daca pacientul i ngrijete arsurile satisfctor
Dac apar semne de infecie
eritem sau sensibilitate la marginea zonei arse secreia din
arsur este de obicei un exudal cu coninut proteic i nu
reprezint un semn de infecie
Dac pacientul prezint o mobilitate satisfctoare a
ariei alccUitc
Dac arsura evolueaz spre vindecare - dac nu, se
va lua n
considerare necesitatea realizrii unor grefe de
piele
SFATURI PENTRU PACIENI DUP
VINDECAREA ARSURILOR
Meninei umed aria care a fost ars prin aplicri de
smntn rece
Folosii antihistam inice pentru prurit
Evitai expunerea la soare a zonei respective cel
puin 6 luni
{pentru a evita modificrile de pigmentare ale
tegumentului n zonele
care s-au vindecai dup arsur)
Examinarea ciactricilor cheloide i tratamentul
acestora (de
obicei la 6 sptmni)
103
Infecii
ARSURILE SEVERE
COMPLICAII TARDIVE
arsuri
suprainfcctate
infecii pulmonare
infecii de
caleter infecii
cu f ungi
Embolie pulmonar
MSOF
Anemic
Hipotcrmie
PREVENIREA ARSURILOR
Meninei temperatura fierbtoarelor de apa
electrice la
temperaturisub 50 - 55"C
Nu lsai ncacoperite vasele cu ulei ncins n prezena
copiilor m ici
mbrcai copiii cu haine greu inflamabile
Folosii sisteme de detectare a fumului

Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile
Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o
cldire pentru
a evita inhalarea fumului
Familiarizai-v ntr-o cldire nou cu poziia ieirilor
de incendiu
104
LINII I FLUIDE INTRAVENOASE

UTILIZAREA CORECT A FLUIDELOR IV
nainte de nceperea tratamentului IV ntrebai-v dac este
cu
adevrat necesar;
Complicam
Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:
am inofilina
;
sterozi;
antibiotice;
antialgice;
uzual, dac pacientul nu prezint vrsturi se

prefer PO;
COMPLICAIILE INCANULRII VENOASE
Infecii;
> 40.000 cazuri/an nS.U.A.;
aproximativ 10.000 de decese/an;
obinuit:
>2 -5 % dac < 48 ore;
>S- 10% dac 72-96 ore;
>> 10 %dac> 96 ore;
>remila de baz n prevenire:
schimbarea tuUiror
catcterelor n intewal de 48 - 72 ore;
Tromboflebite neinfecioase, care pot periclita
accesul venos
ulterior;
Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor;
Alergii sau dennatite de contact, datorate benzilor de leucoplast;
Embolii gazoase i hemoragii n cazul desprinderii
liniilor venoase;
Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical;
" Supancrcare volemic / dezechilibru
electrolitic.
105
CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV

1. Glucoza 5 %
5 % glucoza n ap;
50 g/L;
200 calorii/L;
pH = 4,5;
252 mOsm / L
2. Serul fiziologic
0,9%NaCl;
154 mEq Na / L;
154 mEq CI/L;
308mOsm/L;
pH = 4-5;
nu ncarc volemic cu ap;
3. Ringer lactat
130 mEq Na/L;
109 mEq CI/L;
4 mEq K / L;
3 mEq Ca / L;
28 mEq lactat/L;
273 mOsm/ L;
pH - 6,5 - 7;
furnizeaz 100 ml ap/L soluie Ringer.
4. Soluie NaCl 0,45 %
.T7mEqNa/L;
77 mEq CI/L;
154mOsm/L; pH=4-5;
furnizeaz 450 ml ap / L soluie NaCl 0,45 %.
5. Glucoza 5 % cu NaCl 0,45 %

50 g (200 Kcal /L):
77 mEq Na/L;
77 mEq CI/L;
106
406mOsm/L;
pH-4
6. Glucoza 5 % / NaCI 0,18 %
50 g (200 Kcal) glu/L;
34mEqNa/L;
34mEqCl/L;
321 mOsm/L;
pH = 4
7. Alte soluii de glucoza combinate
Glu 10% in apa (100 g/L; 400 Kcal/L);
Glu 5 % cu RL (525 mOsm / L);
Glu 5 % cu SF (560 mOsm / L);
8. NaCI 3 % hiperton
513mEqNa/L;
513mEqCl/L;
1026mOsm/L;
Folosii doar n cazuri de hiponatremie agravat de
convulsii sau
n instabilitatea hcmodinamic;
ALEGEREA FLUIDELOR IV
Principii generale de selecie:
Coninutul de Na;
O sm olaritatea
;
pH;
cantitatea de apa furnizat;
necesarul de glucoza (calorii);

rata de administrare anticipat.
RINGER LACTAT:
De elecie pentru:
Orice situaie care necesit bolus injectat
rapid i n cantitate mare;
Necesar de debit crescut i prelungit
(arsuri);
Acidoz uoar spre moderat datorat
depleiei volcmice;
107
Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru);
RL CONTRAINDICAII:
Insuficien renal (din cauza coninutului n K);
Necesitatea meninerii glicemici;
Necesar de ap > 100 ml / L;
Nota: Acidoza tactic nu este o contraindicaii
pentru
administrarea de RL !
Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeai linie
venoas);
De reinut:
RL este frecvent preferat SF n
deshidratrile acute!
SER FIZIOLOGIC
De elecie pentru:
Deplcie volemic la pacient cu insuficien renal
sau stare
neprecizal a funciei renale;
Hiponatremie moderat, datorat depleiei
volemice;
Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie;
Vehicul fluid i mediu de diluie pentru fenitoina IV;
SF: CONTRAINDICAII
n caz de administrare prelungit, se
produce acidoza
hipercloremic i hipokalemie;
Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4);
Necesit meninerea potasemie;
Sensibilitatea la Na (ICC - insuficien cardiac
congestiv sau
HTA);
Necesit meninerea glicemiei;
NACL 0,45 % SAU 0,18 %
Utile cnd pacientul este sensibil la ncrcarea
salin;
Util cnd pacientul necesit ncrcare volemic;
Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % +
potasiu realizeaz meninerea de lichid n patul
vascular
GLUCOZA 5% - CONTRAINDICAII
Ori de cte ori este necesar un bolus rapid; ca
bolus ridic
glicemia la > 900 mg /dL chiar Ia pacienii

nediabetici;
108
Bolusul rapid determin:

Hiponatremie
;
Hipokalemie;
Hiperglicemie;
DEPLEIA DE POTASIU I CORECTAREA

EI
Necesarul zilnic ntre 40 - 100 mEq K;
Trebuie msurate pierderile de potasiu n urina,
aspirat
nasogastric sau alte lichide pierdute, pentru a
determina cantitatea
necesara corectrii;
In caz de hipokalemie, deficitul global esie de 100 mEq pentru
fiecare scdere a potasiului scrie de 0,75 mEq / L;
Nu necesit aoroaoe niciodat o nlocuire mai mare
de 20 mEq
K / or;
SUBSTITUIA
P.O. A POTASIULUI
Cnd KC1 se administreaz IV provoac iritaia i
sclerozarea
venelor i este dureroas;
Aportul PO de K este mai eficient, daca pacientul nu
vars;
ncercai KHCO dac gustul KCI este neplcut
pentru pacient;
Administrai 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a
obine o medic
de 10 mEq/or)
NLOCUIREA
POTASIULUI
Dac este necesar administrarea IV, de preferat

s Iblosili
injectomatul cu 10 mEq / 50 - 100 ml / or;
Se poate administra potasiu mai concentrat n caz de l i n i e
venoas central;
Verificai poiasemia dac diureza scade sau dac sau administrat
100- 150 mEq K;
Tratament de ntreinere preferat:
Glu 5 % + NaCl 0,1 S % + 20 mEq KCI / L la un debit de !
- 2 ml Kg cotp / or.
ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu:
"Dac$ pacientul prezint depleic

votemica
sem nificativa,adm inistm ibolusuri rapide, n cantitate mare

, (nu
100- 150 m l. or);
109
La copii folosii bolusuri de 20 ml/ Kg corp:
Aduli: bolus 500- 1000 ml;

TCC: bolus 200 ml;
Este important reevaluarea pacientului dup
administrarea
fiecrui bolus;
Bolusurile
Adulii tineri i sntoi nu foc ICC dup
administrarea a l - 2 L
m bolusuri; adeseori este nevoie de 5 - 6 L n
administrare rapid chiar
pentru tratamentul unei simple deshidratri din
gastroenterite;
Pacienii traumatizai pot necesita chiar cantiti mai
mari de
fluide n bolusuri n vederea resuscitrii.
CONCEPTUL "ECHIVALENTULUI DE BERE" (EB)

UnEB = 360ml;
100 ml /ora < 1/3 EB; (nimeni nu bea berc att de incct !!!);
Dac pacientului i este sete, sunt necesare cel puin
3 EB ad
ministrate rapid (l L);
DOZE IV DE MENINERE LA COPII

(pe 24 ore)
100 ml / Kc pentru copiii < 10 Kg;
1000 ml + 50 ml /Kg corp pentru copiii ntre 10-20 Kg:

1500 ml + 20 ml / Kg corp pentru copiii ntre 20 - 30 Kg;
DOZE IV DE MENINERE (ADULI)
Minim2 litri / 24 orc (1000 ml urin+ 1000 mlalte

pierderi)
Pierderi crescute msurabile:
500 nil / 24 orc / l gr. Temp. 500 ml / 24 ore pt.
tahipnee Se adaug restul pierderilor (sonda
nazogastric. drenajele. diarcc,etc.
INDICAIILE PENTRU LINIILE I.V.

Oricare pacient instabil sau potenial instabil
pt. administrarea medicamentelor cu
aciune rapid pt. creterea volumului pt.
transfuzia sanguin
110
Ace
ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE
posibilitate sczut de
infecie posibilitate
ridicat de infiltrare mai
puin comode pt. pacient
Catetere din plastic (nvelesc un ac)
uor de
introdus stabile
Catetere din plastic (printr-un ac)
mai greu de fixai
acul poate tia vrful cateterului > cmbol
Catetere din plastic (nvelesc un ghid)
permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat
MRIMILE CATETERELOR IV
.
Lungimea mica i grosimea mai marc asigura fluxul
cel mai marc
Pentru cazurile de traum se prefer; 14 sau 16 G.
proximal n
extremitatea superioar
Trebuie folosit cel puin 20G chiar la copiii mici
INTRODUCEREA CATETERULUI IV:

CONSIDERAIUNI ASUPRA
LOCULUI
Dac exist o fractura proximat a membrului
superior sau o
ntrerupere a fluxului venos (dilacerarc profunda) - o
linie IV distal de
leziune va duce la extravazarea lichidului IV
Dac exist o leziune de organ intraabdominal sau
a unui vas
mare intraabdominal - linii IV la nivelul extremitilor
inferioare duce la
extravazarea lichidului IV n abdomen
ncercai s evitai amplasarea liniilor IV n zonele
unde este
posibil s aib loc o intervenie chirurgical.
PREGTIR
EA
Alegei mrimea cateterului i lipul - pregtii mai
mukc
Alegei tipul lichidului
Conectai punga sau sticla i aerisii trusa de
perfuzie
Pregtii fa i leucoplast
Curai locul introducerii cu alcool sau iod
Considerai anestezia local dac timpul permite
I/olai cu cmp steril dac folosii un ghid
111
LINIA IV PERIFERIC : LOCURILE

PREFERATE DE AMPLASARE
Treimea medie sau distal a antebraului
Fosa antecubital
Jugulara externa
Faa extern a minii
Vena Safena Marc ( picior)
Scalp (copii)
Partea dorsal a piciorului (incidena ridicat de
tromboflebit)
AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE:
TEHNICA DE INTRODUCERE
Informai pacientul despre procedurii
Aplicai un garou
Curai locul
Anestezia local
Introducei catcterul - evitai embolia gazoasa
Fixai catcterul cu lecoplast - /+ fa
Recoltai snge ct este nevoie
Scoatei garoul
Adaptai trusa de perfuzie
Deschidei linia
ALEGEREA VENEI:
PERIFERIC CENTRAL
Periferic
Avantaje
>mai uor de introdus
>complicaii mai puin
grave
Dezavantaje
>Venele pot fi colabate daca pacientul se
afla in oe
Centrul
112
Avantaje
>
poate fi folosit chiar daca pacientul
este n oc
>monitorizare PVC
>administrarea centrala a drogurilor
>se pot administra lichide hipertone
Dezavantaje
>c o m p lic a ii d e s n g e ra re a rte ria la s a u

p n e u m e to ra c e
>cateter lung
> fluxul limitat
LINIA IV FEMURAL
Introducerea linieiIV nu necesit oprirea manevrelor de
resuscitare
Medicamentele introduse au nevoie de bolus de
lichid dup
administrare
Lichidul IV poate extravaza dac exista leziune
vascular intraabdominal
Trebuie asigurat prin sutur
LINIA IV JUGULAR
INTERN
Mai uor de introdus dac se ntoarce capul n partea

opusa - nu se
va ntoarce capul daca se suspicioneaz o leziune de
coloan cervical
Trei tehnici de introducere
acces posterior; cel mai uor i cel mai sigur
acces central; complicaiile de
pneumotorace sunt mai
frecvente
acces anterior; complicaiile de puncionare
a arterei
carotide mai frecvente

Caieteml trebuie sa aib cel puin 10 cm lungime
(pentru aduli)
SECVENELE DE N CANULARE A JUGULAREI

INTERNE
I A SUBCLAVIEI
Pacientul orientat n jos 10-15 grade
ntoarcei capul pe partea opus (dac nu exista
leziune de
coloan vertebral cervicala)
Pregtii i izolai zona
Pregtii acul, cateterul, seringile, ghidul
Pregtii liniaIV
Anesteziai zona de introducere (dac timpul
permite)
Reducei volumul de ventilaie al ventilatorului si
oprii PEHP
temporarii! timpul introducerii acului
Introducei acul ataat la o seringa - mic; cnd vena

este
strpuns sngele este aspirat n seringa, dup care
se introduce ghidul
Recoltai snge n sering dac avei nevoie pentru
analize
Adaptai linia IV cu atenie pentru a nu determina
embolie ga/oas
113
Fixai cateterul prin sutur

Efectuai o radiografie toracic pentru verificarea
poziiei
cateterului si excludereapneumotoracelui
LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR

DE VEN JUGULAR INTERN
Acces posterior
se introduce acul pe marginea posterioar
a muchiului stemocleidomastoidian la jumtatea
distanei dintre ureche i furculia s te m l
Acces central
se introduce acul la vrful triunghiului format de cele
dou capete de inserie ale sternocleidomastoidianului i
clavicul; se va inti mamelonul ipsilateral sub un unghi
de 45 de grade
Acces anterior
hi mijlocul suprafeei mediale a muchiului
stemocleidomastoidian, se va retrage artera carotid
medial i se va introduce acul sub un unghi de 30 de grade intind
mamelonul ipsilateral
COMPARAIE NTRE LINIA

SUBCLAVICULAR I
INTERN
JUGULARA
Avantajele liniei subclaviculare

uneori mai uor de abordat
mai uor de fixat cateterul
se evit micarea gtului
cateterul se mobilizeaz mai puin cu micarea pacientului
Dezavantajele liniei subclaviculare
hemostaza prin compresie n cazul
puncionrii arterei carotide, este imposibil
creterea incidenei pneumotoracelui
necesit ntreruperea compresiunilor toracice
externe
COMPLICAII CE POT APARE LA

INSERAREA UNEI LINII IV CENTRALE
Pneumotoracc
Puncionare arterial/hemoragie
Fistula arterio-venoas
Funcionarea balonului cmilei de intubalie
114
Chilotorax (prin lezarea duetului toracic)

Malpozilionarea cmilei
Tamponada cardiaca
Compresie traheal prin hematom al gtului
INTRODUCEREA ACULUI I PERFUZIA
I NT RAO SOAS
Tehnica salvatoare de via pentru administrarea de
medicamente
Recent s-a dovedii c poate fi utilizat i la aduli
Se va utiliza cnd accesul IV este dificil sau se anticipeaz
c va
fi dificil sau va necesita mu h timp, la un copi! "instabil"(cu virsta
ntre
O - 8 ani)
INDICAIILE
Stop cardio-respirator
Soc (de orice tip)
PERFUZIEI
INTRAOSOASE
Deshidratare sever
Arsuri extinse
Politraumatisme
Status epilepticus
Sindrom de moarte subit a sugarului

Supradozaj medicamentos cu colaps circulator
Aritmii ventriculare
CONTRAINDICAIILE INSERIEI
INTRAOSOS
ACULUI
Infecia zonei puncionate

Suspiciune de fractura la nivelul osului lung al membrului puncional
Puncii ale aceluiai os n antecedente (lichidul va

cxtravaza)
Osteogeneza imperfect
CE POATE FI ADMINISTRAT PE
CALE INTRAOSOAS
Volum - lichide IV, snge, plasm, etc.
Toate medicamentele resuscitrii
Medicamentele hipertone (bicarbonat de sodiu,
clorur de calciu,
dextroz 50%)
Medicamentele "sclerozante" (tetraciclin, eritromicina,

diazepam,
difenilhidantoina, ctc.)
115
Antibiotice
Medicamentele administrate printr- o linie
intraosoas trec prin
sinusoidele mduvci spre circulaia central, mai
rapid dect pnn venele
periferice
TEHNICA DE INSERIE A ACULUI

INTRAOSOS I PERFUZIEI
INTRAOSOASE
Folosii ac intraosos special sau un ac spinal (cu
mandren; de
obicei 18G; acele mici se ndoaie uor)
Pregtii zona de introducere
2 cm sub tuberozitatea tibial
zona alternativ este 1/3 interioar a femurului anterior
Sprijinii regiunea posterioar a membrului cu un
prosop
Anestezie locala dae copilul este contient i
timpul permite
Se va introduce acul vertical cu micri de rotaie
ferme pana
cnd intra acul (moment n care acul penetreaz
cortexul osului)
Aspirai cu o sering
TEHNICA
DE INSERIE A ACULUI
INTRAOSOS I PERFUZIEI
INTRAOSOASE
Daca este bine introdus, acut va fi fix n os i nu se
va mica
Daca aspirarea este negativ, introducei o cantitate
mic de
lichid i se va observa dac exist extravazare
(se umfla piciorul)
Dac nu exist extravazare se va administra lichidul
n cantitatea
necesar
Se va fixa acul cu bandaj i leucoplast
Se va scoate acul intraosos dup ce se instaleaz o
linie IV
permanent
DENUDAREA VENOAS
Indicat dac alte ncercri de acces intravenos
sunt fr succes
Este rar necesar dac se ncearc corect accesul
intraosos sau
central
Greu de efectuat chiar de ctre medicii cu
experien
Incidena mai mare de infecie i ocluzie venoas
dect n cazul
accesului intravenos percutan
116
Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004
RECOMANDRILE C.N.R.R. PENTRU SITUAI! SPECIALE DE RESUSCITARE

(dup recomandrile ERC)
Stopul cardiorespirator n sarcin

Date generale
Mortalitatea legata direct de
sarcina n sine este relativ
mic (aproximativ 1 deces
la 30000 nateri).
Particularitatea
abordrii oricrei urgene
cardiovasculare
la
femeia
gravida consi n consecinele directe asupra
ftului din uter. Apariia
unei afeciuni cardiovasculare
severe
la
femeia
gravida
presupune obligatoriu, luarea
In discuie a situaiei
ftului.
Decizia privind operaia
cezarian de urgen, dei
dramatic, mai ales n lipsa
specialistului, trebuie luat
rapid,
deoarece
ea
reprezint uneori cea mai
mare ans In salvarea
mamei, ftului, sau chiar a
ambelor viei.
In perioada sarcinii, la o
femeie
apar
schimbri
fiziologice importante. Debitul
cardiac, volumul sangvin,
frecvena respiratorie i
consumul de oxigen cresc, n
plus, uterul gravid poale produce
compresie important asupra
vaselor Hi ace i abdominale
cnd mama se afl n decubit
dorsal avnd ca rezultat
scderea debitului cardiac i
hipotensiune.
uterului
mente (sulfat de magneziu,
spre stnga
anestezice
administrate
epi-administrarea de 0^ 100%
dural)
Stopul cardiorespirator poate
-administrarea de fluide cu
fi
determinat
i
de debit mare
schimbrile
fiziologice
complexe asociate cu sarcina n
sine, cum ar fi:
* cardiomiopaia
congestiv
disecia de aort
* embolia pulmonar
e hemoragia legata de condiiile
patologice
asociate sarcinii
Un alt aspect, tragic, l
reprezint acele situaii cu
care femeia gravid se
confrunt, la tel ca restul
populaiei, semne ale unei
societi
moderne:
accidente
de
maina,
cderi, agresiuni, tentative de
suicid,
precum
si
leziuni
penetrante provocate de arme de
foc sau arme albe.
Intervenii
importante
pentru prevenirea stopului
cardiac
ntr-o situaie de urgen,

cea
mai simpl manevr poate
fi adesea ignorata. Multe evenimente cardiovasculare asociate
sarcinii
sunt
consecina
interaciunii
dinre anatomia specific a
gravidei i gravitaie. Uterul
gravide,
mrit
Cauze de stop cardiac asociat femeii
datorit
copilului,
sarcinii
comprim
vena
cav
Exist numeroase cauze inferioar, reducnd sau
de stop cardiac la femeia blocnd astfel ntoarcerea
gravid. Cel mai frecvent, venoas. Ca urmare a
ntoarcerii venoase
instalarea
stopului scdem
poate
apare,
hipotensiune i
cardiorespirator este lechiar oc.
gat de modificrile i
Managementul femeii graevenimentele ce se petrec n vide aflate Tn suferin
timpul travaliului, cum ar fi:
include;
embolia cu lichid amniotic
-poziionarea gravidei n
eclampsia
de
toxicitatea dat de
cubit lateral stng sau mpinge
medicarea blnd, manual, a
reevaluarea
permanent
pentru
administrare de medicament
Modificri ale suportului

vital
de baza (BLS) Sa
femeia gravid
Exist
cteva
manevrele simple de BLS
care pot fi efectuate:
diminuarea compresiei
aorto-cave prin mpingerea
manual,
blnd,
spre
stnga, a uterului gravid;
o
Nu
exist
un
consens privind locul optim de
aplicare a compresiilor sternale,

acesta
fiind
ajustat
prin
verificarea pulsului n timpul
efecturii
compresiilor.
Oricum, acestea trebuie efectuate
ceva mai sus, nu imediat
deasupra apendi-celui xifoid,
pentru a compensa deplasarea
cranial
a
coninutului
pelvin si abdominal. Compresiile
sternale
sunt
ineficiente cnd femeia
gravid n ultimul trimestru
este ntins n decubit
dorsal
deoarece
uterul
gravid
mpiedic
ntoarcerea venoas prin
vena cav inferioar. Se vor
ncepe compresiile sternale
dup ce se aaz femeia pe

partea stng, cu spatele
nclinat la 30 - 45' fa de
podea.
A se reine necesitatea
nclinrii oblic lateral stnga
a .toracelui pentru a preveni
compresia
parial
sau
total asupra venei cave
inferioare. Pernele n form de
pana (triunghiular) sunt
optime deoarece realizeaz o
suprafa nclinat mare i
ferm pentru a susine
toracele n timpul compresiilor
sternale.
n
circumstane
obinuite acest echipament nu
este de obicei disponibil. Exist
dou metode
Material tradus i adaptat de Mihaela Costma, Clin Ciontu

Unitatea de Primire Urgente. Spitalul Clinic de Urgen "Si Pantelimon"
94
alternative: folosirea ctorva projocolul ALS standard.

scaune cu sptar (figura 1}
In timpul efecturii
sau a coapselor salvatorilor
mane(figura 2). Prima metod
presupune utilizarea a 2-3
scaune cu sptar, rsturnate,
astfel
nct
partea
superioara a sptarelor s
ating podeaua. Se va aeza
femeia gravid pe partea
stng, sprijinind spatele
acesteia pe planul fcut de
sptarele scaunelor i apoi
se vor ncepe compresiile
sternale.
Modificri ale suportului
vital
avansat (ALS) ia
femeia gravida
Nu exist modificri ale
algoritmilor ALS n ceea ce
privete
medicaia,
intubaia i defibrilarea.
Este cunoscut c uterul
gravid
impinge
cranial
diafragmul, ceea ce duce la
scderea
volumelor
ventilatorii i ngreu-narea
realizrii
ventilaiei
cu
presiuni pozitive.
Nu exist un transfer
semnificativ al curentului
la ft n urma defibrilrii
mamei,
astfel
nct
aplicarea ocurilor electrice
externe se va face dup
protocolul standard.
De asemenea, administrarea
medicamentelor necesare n
resuscitare se va face urmnd
vrelor de RCP trebuie luate r

considerare i. dac este
posibil, corectate cauzele specifice
de stop cardiorespiraor (z
gravid: embolia cu lichid
amniotic, toxicitatea sulfatului de
magneziu i a altor medicamente, accidentele legate de
folosirea anesteziei peridurale.
abuzul de droguri, cauze iatro-gene
etc.
Resuscitarea
cardiorespiratorie la femeia gravid
trebuie completat cu o
decizie important: alegerea
momentului optim pentru
efectuarea
operaiei
cezariane de urgen.
Cnd manevrele standard de BIS
i ALS eueaz i exist
anse ca ftul s fie viabil,
trebuie
luat
n
considerare
operaia
cezarian
perimorem
de
urgena.
Scopul ese acela de a
scoate ftul n 4 - 5 minute
dup intrarea mamei n
stop; dac este posibil,
echipa va include un
obsterician i un neonatolog.
Cnd mama se afl in
stop cardiorespiralor,
fluxul sangvin spre ft se
oprete, determinnd
suferin feal sever prin
hipoxie i acidoz. Condiia
esenial pentru reuita
resuscitrii ese reluarea
ntoarcerii venqase a
mamei, blocat de
presiunea exercitat prin
compresia uterului gravid pe
vena cav inferioar. Prin
urmare. cheia resuscitrii
ftului este reprezentat
de resuscitarea mamei.
Resuscitarea mamei nu poate fi
fcuta dec! dac ese
restabilii flux u! sagvin spre
ventriculul drept. Apare astfel
indicaia de ncepere
imediat a operaiei
cezariene i scoatere a
copilului si placentei n
cazul in care stopul
carc'iorespirator survine la
femeia aproape de termen:

intervenita permite acces i la
ft, astfel nct poate fi
nceput resuscitarea acestuia. De asemenea,
operaia cezarian
corecteaz irnedia! unele
din modificrile fiziologice
ale gravidei la termen.
Deci. operaia cezariana
efectuat la timp poate
salva viaa ftului sau
viaa mamei sau poate salva arnbele viei. Att viaa
mamei ct i a ftului pot fi
pierdute dac nu este
restabilit circu-
96
RECOMANDRILE C.N.R.R. PENTRU SITUAII SPECIALE DE RESUSCITARE

Trauma
Date generale
Stopurile cardiorespiratorii
survenite n prespital i
secundare
traumatismelor
nepenetrante sunt urmate de o
supravieuire sczut, att
la aduli ct i la copii. Din
acest motiv, n multe
servicii de urgen spitaliceti i prcspilaliceti
se renun la eforturile de
resuscitare cnd pacienii
cu
traumatism
nepenetrant au fost gsii
n asistol sau cu complexe
agonice.
Supravieuirea
dup stopul cardiac n urma
unui traumatism penetrant este
ceva mai bun; transportul
rapid la un centru de traum
este asociat cu un prognostic
mai bun comparativ cu
ncercrile de resuscitare pe
teren.
Suportul vital de baz
[BLS] si suportul vital avansat
(ALS)
sunt
n
esen
aceleai n cazul pacientului
traumatizat,
cu
ngrijirile
acordate pacientului n stop
cardiac sau respirator primar.
Resuscitarea
pacientului
politraumatizat cuprinde
i o evaluare primara
realizat
rapid,
cu
stabilizarea cilor aeriene,
a respiraiei i circulaiei.
Resuscitatorul trebuie s
anticipeze, s identifice
rapid i s trateze imediat
condiiile
amenintoare
de via care vor interfera cu
stabilirea unei cai aeriene
patente, a unei oxigenri,
ventilri i hemodinamici
eficiente.
La pacientul critic trauma-
tizat,
deteriorarea
respiratorie
i
hemodinamic se poate
datora mai multor cauze, iar
abordarea unor astfel de
situaii variaz de la caz la
caz.
Astfel,
poteniale
cauze ale deteriorrii si
opririi cardio-pulmonare, sunt:
1.Leziuni neurologice cen
trale severe cu colaps cardiovascular secundar,
2.Hipoxie secundara
sto
pului respirator, survenit
dup o
leziune neurologic,
obstrucie
de cai aeriene, pneumotorax
deschis masiv, sau iacerare sau
strivire de arbore
traheobronsic.
3.Lezarea sever,
direct a
unor structuri vitale:
inim,
aort, artere pulmonare.
4.Suferine medicale
an
terioare sau alte
situaii ce
conduc la accidentri:
iibrilaie
ventricular (FV)
survenit la
conductorul unui
autovehicul,
electrocutare, etc.
5.Scderea important
a
debitului cardiac n caz de pneu
motorax n tensiune sau
tamponad cardiaca.
6.Hipovolemia prin hemo
ragie masiva cu diminuarea
sever a Iurnizrii
oxigenului la
esuturi.
7. Leziuni survenite n mediu
rece tex. fracturi ale membrelor)

complicate cu hipotermie se
cundar sever,
In cazul stopului cardiac
asociat hemoragiei interne necontrolabile sau tamponadei
cardiace, un prognostic mai bun
este asociat cu transportul rapid al

victimei ntr-un serviciu de
urgen cu posibiliti de
intervenie
chirurgical
imediat. Pacienii la care
stopul
cardio-respirator
survenit n prespital s-a datorat
hemoragiei prin afectarea rnai
multor
organe
(cum
se
ntmpl n traumatismul
nepenetrant), rareori vor supravieui inlact din punct
de vedere neurologic, n
ciuda
une;
intervenii
rapide si eficiente aa: n
prespital ct si intr-un centru de
traum.
In general, pacienii
care supravieuiesc unui
stop
cardio-respirator
survenit n prespital ;
asocia! traumei sun! tiner
prezint
leziuni
penetrante,
au
fost
intubai precoce (n prespital)
i
au
fost
transporia;.
prompt de
ctre
personal
medical
experimenial ntr-un centru
de traum.
Transportul. Triajul
Necesitatea nceperii manevrelor de resuscitare impune

descarcerea
rapid
a
victimei
cu
imobilizarea
coloanei cervicale. Iniierea
imediat a manevrelor de
BLS i ALS vor asigura calea
aerian
patent,
oxigenarea, ventilarea i
circulaia pacientului. De
ndat ce victima este
stabil (sau chiar n timpul
stabilizrii) este necesar
transportul rapid al acesteia spre
un centru de traum care
s asigure tratamentul definitiv.
Pe
Material tradus i adaptat de Clin Cionu, Andreea Bulgr

Unitatea de Primire Urgene. Spitalul Clinic de Urgenl "St. Pantelimon"
Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie

2004
97
Odat stabilit o cale aeriana

tului poate indica (ie compromiterea
salvatorul-,
trebuie
s
neurologic,
fie
insuficient patent,
evalueze respiraia. Dac respiraia
cardiorespiratohe.
este
absent
sau
ineficient
(respiraii -agonice sau respiraii
Calea aerian (A - airway)
superficiale cu frecven sczut)
n cazul politraumatismului sau n este necesar ventilarea pacientului.
timpul
ventilrii
pacientului
cazul
traumatismului
izolat In
trebuie
imobilizat
coloana
craniocervical, coloana trebuie
aplicarea
ventilaiilor
imobilizat n timpul manevrelor cervical;
de BLS. Pentru deschiderea cii gur la gura se va face prin intermediul
aeriene este utilizat manevra de unor mti cu valv sau "cmpuri"
subluxare
anterioar
a faciale, pentru a asigura protecia
mandibulei n locul hiperextensiei resusciatorului. Dac toracele nu se
capului. Daca este posibil, un al doilea expansioneaz n timpul ventilrii, n
salvator va fi responsabil de imobi- pofida ncercrilor repetate de a deslizarea capului i a coloanei chide calae .aerian prin macervicale n timpul manevrelor de BLS,
pn se aplic un dispozitiv
adecvat de imobilizare spinal.
Odat calea aerian fiind
deschis din punct de vedere
anatomic, trebuie ndeprtat
sngele, lichidul de vrstur si
alte secreii din cavitatea oral.
Aceasta se realizeaz folosind
tifon sau un cmp pe un degei
nmnusat, introdus n cavitatea
oral a pacientului. De asemenea
se poate realiza si prin aspirare.
Respiraia / Ventilaia (B breathing)
nevra de subluxare anterioar a

mandibulei,
trebuie
exclus
existena unui pneumotorax n
tensiune sau a unui hemotorax
masiv; a diagnosticarea, ct i
tratarea unei asemenea leziuni, sunt
gesturi de suport vital avansat (ALS}.
Ventilaiile vor fi administrate, lent pentru
a reduce riscul de inflaia gastric,
regurgitare i aspiraie pulmonar.
Circulaia (C - circulation)
Dac victima nu prezint semne
de circulaie sanguina (nu exist nici
un fel de micare, inclusiv micri
respiratorii, tuse) ca rspuns la
ventilaia realizat de ctre salvator
i dac acesta nu detecteaz puls
carotidian trebuie ncepute compresiile
sternale.
Dac exista la dispoziie un
monitor-defibrilator, acesta va fi aplicat.
Plasarea defibrilator-monitorului va permite

verificarea producerii primare a unei fibrilaii
sau tahicardii ventriculare care a
determinat
pierderea
strii
de
contient i ulterior traumatismul. De asemenea, cu ajutorul monitor-de-librilatorului
va [i evaluat ritmul cardiac al victimei i
se va indica aplicarea sau nu a
ocului electric.
Oprirea unei hemoragii externe se va face
prin compresie direct.
Evaluarea neurologic (D disability)

n timpul efecturii manevrelor de
resuscitare se va evalua responsivilatea
victimei. Scara Glagow (GCS) este
frecvent utilizat, putnd fi aplicat
n cteva secunde. Pacientul trebuie
monitorizat cu atenie pentru a putea
surprinde din timp semnele de deteriorare
neurologic.
98
Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde
cldur prin evaporare.
Aceast
pierdere
de
cldur va ii exacerbat
daca hainele victimei sunt ndeprtate,
sau
dac
tegumentele sunt transpirate
sau acoperite cu snge. Pe ct
posibil,
victima
trebuie
meninut
la
o
temperatur optim.
Suportul vital avansat (ALS) in

czu! stopului
cardiorespirator asociat
traumei
Suportul vital avansat (ALS)
include evaluarea continu
i
susinerea
cilor
aeriene,
a
oxigenrii,
ventilrii
(respiraiei)
i
circulaiei.
Calea aerian
Indicaiile de intubare
n cazul pacientului traumatizat
includ:
e Stopul respirator
apneea)
Insuficiena
respiratorie
prin
hipoventilatie sever, hipoxemie
refractar
la
oxigenote-rapie,
acidoza
respiratorie
o ocul
Traumatismul craniocerebral sever

Incapacitatea victimei de
a-i proteja calea aerian
supe
rioar (ex. pierderea
reflexului
de vrstur, alterarea
strii de
contient, coma)
Unele traumatisme to
racice (ex. torace moale, con
tuzie pulmonar,
traumatism
penetrant)
Semne de obstrucie
a
cilor aeriene
Asocierea de leziuni cu potenial
evoluie
ctre
obstrucia cilor aeriene

(traumatism facial, leziuni la
nivel cervical)
Anticiparea
necesitii
suportului ventilator mecanic
n general se prefer
intu-barea orotraheal. E
contraindicat
intubarea
nasotraheal
n
prezena
leziunilor
maxilo-faciale severe sau a
fracturii de baz de craniu,
datorit riscului de a plasa
sonda n afara tra-heei n timpul
intubrii.
Poziionarea
corect a sondei trebuie
confirmat frecvent prin
examinare
clinic,
prin
utilizarea oximetriei si a
monitorizrii COj
expirat:
imediat
dup
intubare,
n
timpul
transportului, la orice mobilizare
a pacientului.
Eecul intubrii traheale
la pacientul cu traumatism facial
masiv i edem constituie
o
indicaie
pentru
cricotiroido-tomie.
Prin
cricotiroidotomie se obine
rapid
o cale aerian
sigur
ce
susine
oxigenarea, dei ventilaia
va fi suboptimal.
Odat
ce
sonda
traheai este introdus,
ventilaiile si compresiile
realizate simultan pot determina
pneumotorax n tensiune pe
un plmn deja lezat, mai
ales dac exist si fracturi
costale
sau
sternale.
Se
recomand
efectuarea
coordonat a ventilaiilor
i compresiilor, n raport de
1:5, dac exist leziuni de
cutie toracic.
Se poate tenta introducerea
sondei
nasogastrice
pentru
decompresia
stomacului
dac
exist
traumatism
maxilofacial dar acesta nu este
sever,
n
prezena
traumatismului
maxilofacial
sever
exist
riscul
plasrii
sondei
nasogastrice intracranian. n
aceste
condiii,
sonda
nasogastric
trebuie
introdus cu atenie, iar
poziia' acesteia n stomac
trebuie confirmat.
V e n tila ia
Chiar dac oxigenarea
victimei pare adecvat, se
va administra oxigen n concen-
traii
mari.
Dup
asigurarea
unei
ci
aeriene patente, trebuie
evaluate
murmurul
vezicular
i
micrile
peretelui
toracic.
O
diminuare unilateral a
murmurului
vezicular
asociat cu o
asimetrie
a
micrilor
toracice n timpul ventilaiei
cu presiune pozitiv, sunt
semne de pneu* moorax sufocant:
aceast
complicaie,
datorit potenialului de
evoluie rapid letal, va fi
considerata ca atare, pn
ce alte invesligaii o vor
exclude. Trebuie efectuat
imediat decomprimarea pe ac a
pneu-motoraxului,
urmat
apoi de introducerea unui tub de
dren toracic, n absena unui
rspuns hemodinamic imediat la
decomprimare sau existena
i a unei plgi penetrante,
este justificat explorarea
chirurgical.
n
timpul
resuscitrii
trebuie
diagnosticat
i
eventual
rezolvat,
orice
pneumotorax
deschis.
Dup
nchiderea
pneumotoraxului deschis, poate apare
pneumoloraxu! n tensiune, astfel
nct va fi necesar decomprimarea.
H&motoraxul poate, de asemenea, influena negativ
ventilaia i expansiunea
toracelui.
Tratarea
hemotoraxului se va face prin

nlocuirea pierderilor sanguine
i drenaj toracic. Dac
hemoragia este sever i
continu, este necesar
explorarea chirurgical.
n prezena toracelui moale.
ventilaia spontan este
insuficient
pentru
meninerea
oxigenrii.
Tratamentul care se impune este
reprezentat de ventilarea cu
presiune pozitiv.
C ir c u la ia
Dup obinerea unei ci
aeriene
patente,
dac
oxigenarea
i
ventilaia
sunt adecvate, se trece la
evaluarea
i
susinerea
circulaiei. Aa cum s-a
artat mai sus, n cazul
instalrii
stopului
cardiorespirator, dac nu
exisl o cauz reversibil.
care poate fi identificat
i
tratat
rapid
(ex.
pneumotoraxul
sufocant),
prognosticul este foarte prost.
Succesul resuscitrii n czui
traumei depinde
98
Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004 1
Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde
cldur prin evaporare. Aceasta
pierdere de cldur va fi
exacerbat dac hainele
victimei sunt ndeprtate,
sau dac tegumentele sunt
transpirate sau acoperite cu
snge. Pe ct posibil, victima
trebuie meninut la o
temperatur optim.
Suportul vital avansat (ALS) n

cazul stopului
traumei
Suportul vital avansat (ALS)
include evaluarea continu
i
susinerea
cilor
aeriene,
a
oxigenrii,
ventilrii
(respiraiei)
i
circulaiei.
Calea aeriana
Indicaiile de intubare
n cazul pacientului traumatizat
includ:
Stopul respirator (apneea)
insuficiena
respiratorie
prin
hipoventilatie sever, hipoxemie
refractar
la
oxigenote-rapie,
acidoza
respiratorie
ocul
Traumatismul craniocerebral sever
Incapacitatea victimei de
a-i proteja calea aerian
supe
rioar tex pierderea
reflexului
de vrstur, alterarea
strii de
contient, coma)
Unele traumatisme to
racice (ex. torace moale, con
tuzie pulmonar,
traumatism
penetrant)
e Semne de obstrucie
a cilor aeriene
Asocierea de leziuni cu po
tenial evoluie ctre
obstrucia
cilor aeriene (traumatism fa
cial, leziuni la nivel cervical)
o
Anticiparea
necesitaii suportului ventilator
mecanic
n general se prefer
intu-barea orotraheal. E
contraindicat
intubarea
nasotraheal
n
prezena
leziunilor
maxilo-faciale severe sau a
fracturii de baz de craniu,
datorit riscului de a plasa
sonda n afara tra-heei n
timpul
intubrii.
Poziionarea corect a sondei
trebuie
confirmat
irecvent prin examinare
clinic,
prin
utilizarea
oximetriei i a monitorizrii
CO2
expirat:
imediat
dup
intubare,
n
timpul
transportului,
la
orice
mobilizare a pacientului.
Eecul intubrii traheale
la pacientul cu traumatism facial
masiv i edem constituie o
indicaie
pentru
cricotiroido-tomie.
Prin
cricotiroidotomie se obine
rapid
o
cale
aerian
sigura
ce
susine
oxigenarea, dei ventilaia
va i suboptimal.
Odat
ce
sonda
traheal este introdus,
ventilaiile
si
compresiile
realizate simultan pot determina
pneumotorax n tensiune pe
un plmn deja lezat, mai
ales dac exist i Iracturi
costale
sau
sternale.
Se
recomand
efectuarea
coordonat a ventilaiilor i
compresiilor, n raport de
1:5, dac exista leziuni de
cuiie toracic.
Se poate tenta introducerea
sondei
nasogastrice
pentru
decompresia
stomacului
dac exist traumatism
maxilofacia! dar acesta nu este
sever,
n
prezena
traumatismului
maxilofacial
sever
exist
riscul
plasrii
sondei
nasogastrice intracranian.
n aceste condiii, sonda
nasogastric
trebuie
introdus cu atenie, iar
poziia acesteia n stomac
trebuie confirmat.
Ventilaia
Chiar dac oxigenarea
victimei pare adecvat, se
va administra oxigen n concentraii mari. Dup asigurarea

unei ci aeriene patente,
trebuie evaluate murmurul
vezicular
i
micrile
peretelui
toracic,
O
diminuare unilateral a
murmurului vezicular asociat
cu o
asimetrie
a
micrilor
toracice n timpul ventilaiei
cu presiune pozitiv, sunt
semne
de
pneu-motorax
sufocant
aceast
complicaie,
datorit
potenialului de evoluie
rapid
letal,
va
ti
considerat ca atare, pn
ce alte investigaii o vor
exclude. Trebuie efectuat
imediat decomprimarea pe ac a
pneu-motoraxului,
urmat
apoi de introducerea unui tub de
dren toracic, n absena unui
rspuns hemodinamic imediat
la
decomprimare
sau
existena i a unei plgi
penetrante, este justificat
n
timpul
resuscitrii
trebuie
diagnosticat
i
eventual
rezolvat,
orice
pneumotorax
deschis.
Dup
nchiderea
pneumotoraxului deschis, poate apare
pneumotoraxul n tensiune, astfel
nct va fi necesar decomprimarea.
Hemotoraxu' poate, de asemenea, influena negativ
ventilaia i expansiunea
toracelui.
Tratarea
hemotoraxului se va face prin

nlocuirea pierderilor sanguine
i drenaj toracic. Daca
hemoragia este sever i
n prezenta toracelui moale.
ventilaia spontan este
insuficient
pentru
meninerea
oxigenrii.
Tratamentul care se impune
este reprezentat de ventilarea
cu presiune pozitiv.
Circulara
Dup obinerea unei ci
aeriene
patente,
dac
oxigenarea i ventilaia
sunt adecvate, se trece la
evaluarea
i
susinerea
circulaiei. Aa cum s-a
artat mai sus, n cazul
instalrii
stopului
cardiorespirator, dac nu
exist o cauz reversibil,
care poate fi identificat
i
tratat
rapid
(ex.
pneumooraxul
sufocant),
prognosticul este foarte prost.
Succesul resuscitrii n cazul
traumei depinde
Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie
99
2004
de muite ori de refacerea

unui volum sanguin circulant
adecvat.
n cazul victimelor unui
traumatism, n stadiile terminale, se ntlnesc cel mai frecvent
disociaie
electromecanica (DEM),
bradi-asistcl i ocazional FV/TV. Tratamentul
DEM
necesit
identificarea i tratarea
cauzelor reversibile cum
ar fi hipovolemia sever,
hipotermia, tamponada
cardiac
sau
pneumotoraxul n tensiune.
Apariia bradi-asistolei
indic
de
obicei
prezena
unei
hipovolemii
severe,
hipoxemii severe sau un stadiu
terminal. Prezena FV/TV
necesit
desigur,
defibrilare.
Dei
administrarea
adrenalinei face parte din
protocolul ALS, n cazul
stopului cardiorespirator din
trauma, administrarea ei
poate fi ineficient dac
nu se corecteaz o
hipovolemie sever.
Toracotomia
deschis
nu
mbuntete
prognosticul n cazul
stopului
traumatismelor
nepenetrante, survenit n prespital,
dar poate fi salvator n cazul
pacientului cu traumatism
toracic penetrant, mai
ales
cu
plag
penetrant cardiac, n
cazul
taumatismului
penetrant, concomitent cu
resuscitarea vole-mic, se
poate aplica toracotomia de urgen care
va
permite
masajul
cardiac intern i diferite
procedee
chirurgicale
indicate. Astfel, se poale rezolva tamponada cardiac,
se poate realiza controlul
hemoragiei toracice
i
extratoracice, clam-parea
aortei.
Suspiciunea de leziune penetrant cardiac se va
ridica ori de cte ori se
produce
un
traumatism
penetrant
la
nivelul
hemitoracelui stng asociat cu
semne de debit cardiac
sczut sau semne de
tamponada
cardiac
(distensia venelor jugulare,
hipotensiune
arterial i
scderea
intensitii
zgomotelor
cardiace).
Dei pericardiocen-teza
ese
teoretic
util,
eforturile de rezolvare a
tamponadei cardiace prin
leziuni
penetrante
este
preferabil s se aplice
intraspitalicesc.
Contuziile cardiace care
determin
aritmii
semnificative
sau
deteriorarea
funciei
cardiace sunt prezente la
aproxi-maiv 10 - 20% din
victimele
traumatismelor
toracice nchise. Contuzia
miocardica
trebuie
suspectat cnd pacienii
critic
traumatizai
prezint
tahicardie
extrem,
aritmii
si
modificri
de
faz
terminal. Nivelul seric
al cretinfosfokinazei (CK)
este deseori crescut la
pacienii cu contuzie
toracic. O fracie a CKMB >5% era utilizat
pentru
a
diagnostica
contuzia miocardic, dar nu
este un indicator sensibil.
Diagnosticul
contuziei
miocardice este confirmat prin
ecocardiografie
i
angiografie
cu izotopi
radioactivi.
Resuscitarea
volemic este. o parte
important dar controversat a resuscitrii n
traum.
n
prespital,
administrarea
de
bolusuri
de
soluii
cristaloide izotone este
indicat
n
vederea
tratrii
ocului
hipovolemie. Pentru a
se obine presiuni de
perfuzie adecvate poate fi
necesar o administrare
agresiv de volum.
n cazul pacienilor
cu
traumatism
toracic
penetrant, care se afl la
o distan mic faa de
un centru de traum,
resuscitarea
agresiv
lchidian
la
locul
producerii traumatismului
poate mri timpul transportului
i
a
fost
asociat
cu
o
supravieuire
mai
redus dect n cazul
transportului rapid cu o
resuscitare
lichidian
mai puin agresiv, n
cazul
prezenei
traumatismul penetrant sever
sau a hemoragiei masive este
necesar
explorarea
chirurgical imediat.
Resuscitarea
volemic agresiv in
prespitai poate ntrzia
ajungerea la spital i
intervenia chirurgical
i
decL
oprirea
sngerrii.
nlocuirea
pierderilor sanguine n
spital se realizeaz prin
administrare de mas
eritrocitar,
soluii
izotone cristaloide sau
coloide.
Controlul sngerrilor
trebuie fcut ct mai
rapid posibil, prin orice
mijloace adecvate pentru a
menine
volumul
sanguin i capacitatea de
transport a oxigenului.
Dac prin compresiune
direct extern nu se
oprete sngerarea, sau
hemoragia
intern
Indicaii pentru
explorarea
chirurgicala
Resuscitarea
este
ineficient n prezena
unei hemoragii severe,
continue
sau
n
prezena
unor
leziuni
cardiace,
toracice
sau
abdominale, n astfel de
situaii
intervenia
chirurgical
este
necesar. Explorarea chirurgical de urgen se
impune n urmtoarele
condiii:
o
Instabilitate
hemodinamic n pofida
resuscitrii volemice.
Drenaj toracic mai mare
de 1 , 5 - 2 litri sau cu un
debit mai mare de 300
ml/or pentru cel puin
trei ore.
Hemotorace
semnificativ, vizibil pe
radiografia toracic.
Suspiciunea de trauma
tism cardiac.
o Plgi abdominale
produse prin arm de
foc.
Traumatism penetrant toracolombar, mai ales
dac se
asociaz cu
perforaie perit
oneal.
Lavaj peritoneal pozitiv
(mai ales n caz de
hemoragie
activ).
Leziuni semnificative ale
unui organ parenchimatos
sau
ale tractului intestinal.
\ (X)

Intoxicaiile
pneumonia de aspiraie.
Recomandrile actuale nu
Intoxicaiile reprezint a includ
treia cauz pentru decesele
violente n Statele Unite i
Europa. Dei expunerea la
toxice
este
frecvent,
intoxicaiile cu potenial
letal sau cele fatale apar
ntr-un numr redus de
cazuri. Incidena stopului
cardiorespirator prin toxice
este sczut n populaia
general, cu un maxim la
persoanele sub 40 ani.
Rata de supravieuire pe
termen lung a acestor
pacieni este bun, de
aproximativ 24%.
Recomandrile de mai jos
au drept scop formularea unor
principii de management a
intoxicaiilor severe, n
plus,
recomandm
consultul
unui
medic
toxicolog i a unui centru
regional pentru intoxicaii,
(vezi tabel!, iabei 2)
Date generale
Iminena de stop
cardiorespirator n
intoxicaii
Managementul
cilor
respiratorii i a respiraiei
Deoarece starea pacienilor
intoxicai
se
poate
deteriora rapid, trebuie
evaluat
frecvent
capacitatea de a-i proteja
cile aeriene i de a respira
eficient.
Ghidurtle
internaionale recomand
efectuarea
lavajului
gastric doar la acei pacieni
care au ingerat o cantitate
potenial letal de toxic i
cu mai puin de o or
anterior prezentrii. Pacienii
cu
starea
de
contient alterat trebuie
intubai naintea lavajului
gastric
pentru
a
preveni
folosirea
de
rutin
a
fluma-zenilului n tratamentul
comelor
de
etiologie
neprecizat,
pe
considerentul
reversibilitii
acesteia
dac
toxicul
a
fost
benzodiazepinic.
Intoxicaia cu opiacee
Dac pacientul presupus
a fi intoxicat cu opiacee are
puls. primul gest terapeutic este
administrarea de rialoxon,
antagonist opiaceu; ea nu
trebuie
ntrziat
de
manevra
de
intu-baie
orotraheal
i
continu
pn
este
posibil
intubaia
orotraheal.
Dintre opiacee, cel mai
frecvent ntlnit n departamentul de urgen este
heroina.
Dei
efectul
naloxonei
dureaz
mai
puin comparativ cu al
heroinei (45 - 70 minute n
comparaie cu 4-5 ore),
aceasta
este
antagonistul
preferat, iar efectele secundare
sunt minime (<2 %). Dup
administrare, complicaiile
ca renarcotizarea sau edemul
pulmonar (EPA) tardiv sunt rare;
acesta este motivul pentru care
unele sisteme medicale permit
pacienilor care au rspuns
favorabil
s
refuze
transportul ntr-o secie de
toxicologie. Naloxona poate
fi administrat intramuscular (i.m.), subcutan (s.c.) sau
intravenos (i.v.}. Cile i.m.
sau s.c. prezint, teoretic,
avantajele unui acces mai
facil i al unui risc mai mic de
apariie a sindromului de
abstinen.
Scopul
urmrit
prin
administrarea
naloxonei
este
reluarea
sau
mbuntirea
ventilaiei
spontane i nu trezirea
com-
nu e peri-cufoas: excepia
o constituie intoxicaiile cu
compui
orga-nofosforici
sau
carbamai,
unde
atropin poate fi salvatoare
de via, n aceste ultime
cazuri,
doza
iniial
recomandat este de 2-4 mg.
Trebuie evitata administrarea de
isoproterenol, care poate induce
sau agrava hipotensiunea sau
aritmiile
ventriculare,
n
cazul intoxicaiei cu ablocante
ns,
isoproterenolul administrat n doze mari
i-a
dovedit
totui
eficiena. Fragmentele Fab ale
anticorpilor
antidigoxin
reprezint tratamentul de
Bradicarda indus de
elecie
al
aritmilor
toxice
ventriculare sau a! blocurilor
atrioventriculare determinate de
n cazul intoxicaiilor cu supradozajul digialic.
bra-dicardii semnificative hempBradicardiile
semnificative
dinamic, administrarea atropi- hemodinamic induse de diversele
nei, dei cu efecte minime, toxice, rspund adesea la
este acceptabil, deoarece
plet
a
pacientului.
Sindromul de sevraj dup
naloxon poate determina
EPA,
aritmii
ventriculare,
agitaie extrem. Pentru
administrarea
i.v.
se
recomand o doz iniial
de 0,4-0,8 mg, iar pentru
administrarea i.m. / s.c. 0,8 mg.
n comunitile cu abuz de
opiacee potente (China white" fentanii, heroin. MPPP)
sau
cnd
se
suspecteaz
supradozri
importante,
administrarea
titrat
a
naloxonei poate ajunge la o
cantitate total de 6 pn la
10 mg.
Material tradus i adaptat de Mihaela Costina. Valentin Georgescu, Liudmila

Gheorghiu, Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen S(.
Panteiimon"
100
Intoxicatiile /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004

Intoxicaiile
folosirea de rutin a fluma-
Date generale
Sindromul
piet a pacientului.
zenilului n tratamentul comelor de sevraj dup naloxon poate

Intoxicaiile reprezint a treia de etiologie neprecizat, pe
determina EPA,
aritmii ventri-
cauz pentru decesele violente

extrem. Pentru
considerentul
n Statele Unite i Europa. Dei

recomand
reversibilitii
acesteia dac toxicul a fost
expunerea la toxice este frec- benzodiazepinic.

iar
vent, intoxicaiile cu potenial
letal sau cele fatale apar ntr-un
Intoxicaia cu opiacee
abuz
numr redus de cazuri. Incidena stopului cardiorespirator prin

heroin,
culare, agitaie
administrarea i.v. se
o doz iniial de 0,4-0,8 mg,

pentru administrarea i.m. / s.c.
0,8 mg. n comunitile cu
de opiacee potente (China

Dac pacientul presupus a fi white" - fentanil,
toxice este sczut n popula ia intoxicat cu opiacee are puls. MPPP) sau cnd se suspecgeneral, cu un maxim la per- primul gest terapeutic este
teaz supradozri
importante,
soanele sub 40 ani. Rata de

a naloxonei
administrarea de naloxon, an-
supravieuire pe termen lung a [agonisi opiaceu; ea nu trebuie

cantitate
acestor pacieni este bun, de ntrziat de manevra de intula 10 mg.
aproximativ 24%.
baie orotraheal i continu
Recomandrile de rriai jos au pn este posibil intubaiia
de toxice drept scop formularea unor orotraheal. Dintre opiacee, cel
principii de management al
intoxicaiilor cu bra-
mai frecvent ntlnit n depar-
intoxicaiilor severe. In plus, tamentul de urgen este hehemqrecomandm consultul unui roina. Dei efectul naloxonei
atropimedic toxicolog i a unui centru dureaz mai puin comparativ
minime, este
administrarea titrat
poate ajunge la o
total de 6 pn
Bradicardia indus
In cazul
dicardii semnificative
dinamic, administrarea
nei, dei cu efecte
regional pentru intoxicaii, (vezi cu al heroinei (45 - 70 minute n acceptabil, deoarece nu e

pericomparaie cu 4-5 ore), aceasta
tabell, tabel 2)
constituie
cuioas: excepia o
este antagonistul preferat, iar

intoxicaiile cu compui orgaIminenta de stop
efectele secundare sunt minime
nofosforici sau carbamai,
unde
cardiorespirator tn intoxicaii (<2
%). Dup administrare.,
atropin poate fi
salvatoare de
complicaiile ca renarcoizarea
via, n aceste ultime cazuri,
Managementul cilor
este
sau edemul pulmonar (EPA)
doza iniial recomandat
respiratorii i a respiraiei
tardiv sunt rare; acesta este de 2-4 mg. Trebuie evitata
Deoarece starea pacienilor motivul pentru care unele sisadministrarea de
isoproterenol,
intoxicai se poate deteriora teme medicale permit paciencare poate induce sau
agrava
rapid, trebuie evaluata frecvent
ilor care au rspuns favorabilhipotensiunea
capacitatea de a-i proteja cile
s refuze transportul ntr-o
sau
aritmiile
ventriculare. In cazul
intoxicaiei
aeriene i de a respira eficient,
isoproteGhidurile internaionale recodoze mari
mand efectuarea
eficiena,
secie de toxicologie. Naloxona
cu a- biocante ns,
poate fi administrat intramus-
renolul administrat n
lavajului cular (i.m.), subcutan (s.c.) sau i-a dovedit totui
gastric doar la acei pacieni care

anticor-
au ingerat o cantitate potenial

reprezint tra-
intravenos (i.v.). Cile i.m. sau
Fragmentele Fab ale
s.c. prezint, teoretic, avantajele pilor antidigoxin
letal de toxic i cu mai puin de unui acces-mai facil i al unui

al aritmiilor
o or anterior prezentrii. Pa- risc mai mic de apariie a sinblocurilor
tamentul de eiecie
ventriculare sau al
cienii cu starea de contient dramului de abstinen. atrioventricufare determinate de

alterat trebuie intubai naintea
Scopul urmrit prin adminis- supradozajul digitalic.
lavajului gastric pentru a preveni trarea naloxonei este reluarea
Bradicardiile semnificative
pneumonia de aspiraie. Reco- sau mbuntirea ventilaiei hemodinamic induse de
divermandrile actuale nu includ spontane i nu trezirea corn- sele toxice, rspund
adesea la
Material tradus i adaptat de Mihaela Costina. Valentin Georgescu, Ludmila
Gheorghiu, Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Panteiimon"
Intoxicaiile / Jurnalul Romn de Resuscitare nr.

3, octombrie 200-1
103
ces
pe,
grave,
rri
laDispozitive
3-5
pacienii
necesit
n
neurologice
ore
intoxicaiile
precum
de
RCP.
intoxicai
personal
isunt
bune
Vasodilataiatrapulsaie
constatarea
grave.
chiar
instruit
este
dupdezavantaj
justi-nificativ,
cpentru
ifice
iactual
sincronizare
neurologice
al
aortic
balonului
trebuie
augmeneste
de
aplicate
detrataconmoarte
c
nestanei
fierdoar
cocaina
cu
parcursul
nivel
respective
condiia
etc.)
toxic.
este
Moartea
evoluiei
controunei
scad
fluxul
SCR)
mentale
Balonul
arsanguin
hemodinamic
putea
pe
animale
pentru
explica
cerebral
contrapulsa
asistare
aflate
aceste
scade
nieDeoatare
care
Tehnica
trebuie
deCriteriile
diastolic,
mai
instalarea
utilizate
rapid
efectelor
spre-deosebirepoate
prompt,
prin
permite
abordareacazuri
ireversinainte
o
apli-sangvin
metanol,
stante
transplantul
ftoxice
Ice
diagnosticata
de
cerebral.
produc
monoxid
transplant
de
leziuni
organe
de
Sunt
carbon.
sau
citate
de
prin
reuit
asociaz
monar
rece
marcat
aceste
au
fost
tehnici
asociat
ode
utilizate
morbiditate
cu
scumintoxicaiilorcesita
sucsem-cerebral
pentru
un
donarea
ritm
electoencefalogranu
cardiac
sunt
desiorgane
valabile
intrinsec
lare
versat,
pe
severe
se
riguroase.
poate
(monoxid
lua
in
dedoar
carbon,
discuie
ficat
i
are
anse
de
reuit;n
bile
ale
eficiente,
cazurile
ocului
refractare
sever.
aceste
dispozitive
la
la victlme|e
tiilor
letal
cu
intoxicaiilor
acetaminofen,
acute,
ci
cu
cianuri,
sesubaortic
si
bypass-ul
cardiopul-Moartea
cerebral
i
criterii
substane
care
produc
lez
Desi
evaluri
sub
encefalopacerebral
foarte
dramatic
de
aplic
(la
modelele
experide
bypass-ul
cardiopulmonar.
evidenierea
absenei
tisuTABEL1
fluxului
particulariti.
vaselor
periferice.maximal.
Pentru Un
a fi
organe
de la victime
intoxicate
s-au raportat cazuri de recupementul medical
doar cnd
concentraiile
Toxice
Tablou clinic
Tratament
subStimulante, simpatomimetice
tahicardie, aritmii ventriculare
betablocani,
benzodiazepine (amfetamine, metamfetamine,
i supraventriculare. tulburri
lidoca/n, bicarbonat de sodiu cocain, fenciclidin)
de conducere,
urgene hipertensive, sindrom coronarian acut, oc, SCFI Blocani de calciu (verapamil,
bradicardie, tulburri de cona/fa- i betaagoniti, pacema diltiazem, nifedipin)
ducere, soc, SCR
ker, calciu, insulina n doze euglicemice betablocani
(propranolol, aebradicardie, tulburri de conpacemaker, alfa- i betaagonolol)
ducere, oc, SCR
niti, glucagon,
insulina n doze euglicemice Antidepresive triciclice (amibradicardie, tahicardie,
aritmii
bicarbonat de sodiu, alfa- triptilin, desipramin, nortripventriculare,
tulburri de con- _ betaagoniti, lidocain. Este tilin)
ducere, oc, SCR
contraindicat procainamida Cardioglicozide
(digoxin, digi- bradicardie, aritmii ventriculare Fragmente Fab digoxin spe-toxin)
i supraventriculare, tulburri
cifice (Digibind), magneziu, de conducere, oc,
SCR
pacemaker Anticolinergice (difenhidramitahicardie, aritmii
ventriculare
Fizostigmin na, doxilamin)
i supraventricu/are,
tulburri de conducere, oc, SCR Colinergice (carbamai, orgabradicardie,
aritmii ventricudecontaminare, atropin, pra/i-nofosforice, gaze
neurotoxice)
/are, tulburri de conducere,
doxim, obidoxim oc, E P A,
bronhospasm, SCR Opiacee (heroin, fentanil,
hipoventilaie, apnee, bradicarnaloxon, nalmefen metadon)
die, hipotensine arterial
104
Intoxicaiile / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octoin'orie 2004
TABEL 2
Urgena
Tratament indicat
Tratament
contraindicat
Bradicardie
Pacemaker (transcutanat, intra- Isoproterenol, n caz de hipo-venos),
alfa- i betaagonisi,
tensiune arterial asociat: pa-calciu (intoxicaie cu blocani
de
cing ransvenos profilactic calciu), glucagon i betaagonisti întoxicaie cu
betablocani) Tahicardie
benzodiazepine, betal blocani
cardioversie, adenozin, vera-selectivi, a/fa- i betablocani
pamil. diltiazem.
Fizostigmin n caz de intoxicaie cu anlide-presive triciclice Tulburri de conducere,
aritmii
bicarbonat de sodiu, lidocain
Procainamid n caz de intoxi-ventriculare
caie cu antidepresive triciclice Urgene hipertensive
benzodiazepine,
alfa- i betabetablocani neselectivi (pro-blocani, nitroprusiat
pranolol) Sindrom coronarian acut
benzodiazepine, nitroglicerin,
betablocani neselectivi (pro-a/fa blocani
pranolol) oc
alfa- i betaagonisti: calciu i
isoprotereno/ insulina n doze euglicemice (intoxicaie
cu blocani de calciu); glucagon i insulina n doze euglicemice (intoxicaie cu
betablocani); dispozitive pentru asistare hemodinamic Sindrom colinergic
atropin, pralidoxim, obidosuccinilco/in x/m Sindrom anticolinergic
Fizostigmin
antipsihotice sau alte antico-linergice
Tromboliza n IMA / RCP / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
]Q5
Terapia trombolitic
la pacienii cu infarct miocardic acut
i resuscitare cardiopulmonar
Gabriel Tatu-Chioiu
18 luni a fost, n acest trial, de
manifest n
primele 4 ore.
25,6% la pacienii exclui din Ulterior acestui interval de timp
Ultima decad a adus cu studiu din diverse motive, n
i odat cu
internarea paciensine o not suplimentar de comparaie cu numai 13,9% tului, riscul de FV scade
spre
optimism relativ la prognosticul mortalitate
nregistrat
la
5% (35-42).
Administrarea terainfarctuiui miocardic acut. Acest pacienii inclui n grupul tratat
piei trombolitice
reduce i mai
lucru se datoreaz confirmrii cu placebo [32]. Date provenite
mult riscul de FV.
Astfel, n
efectului benefic al reperfuziei din Registrul Naional American
trialul GISSI,
incidena FV precoronariene precoce, obinut al Infarctului indic chiar o coce a fost de 3,6% iar a
celei
fie prin intermediul agenilor mortalitate general de 55% latardive de 0,5%
[3].
fibrinolitici clasici [1-6], fie prin 1 an [33]. Discrepana dintre
intermediul noilor ageni trom- mortalitatea foarte redus raEste riscant
tromboliza
bolitici [7-12] sau modificarea portat n triaiurile randomizate
la pacienii
resuscitai ?
regimurilor trombolitice clasice i cea din registrele de infarct se
[13-15] cu sau fr asocierea
datoreaz, pe deoparte, sePrimele 4-6 ore de la debutul
de noi substane adjuvante (ne.leciei stricte a pacienilor n
unui infarct de miocard sunt,
parine cu greutate molecular
diversele trialuri i ignorrii,
prin urmare, cruciale pentru
mic, antitrombinice directe,
practic, a realitii existente n
prognosticul i evoluia ulteinhibitori de GPjIblIla) [16-23], faza prespital a infarctului de
rioar a pacientului. Pe de o
fie prin intermediul,angioplastiei miocard. Astfel, aproximativ
parte, instituirea manevrelor de
primare [24-29]. n acest fel,
52% din decesele prin infarct se
resuscitare ct mai aproape de
mortalitatea precoce raportat
produc nainte ca pacientul s
momentul apariiei aritmiei
de triaiurile randomizate a co- ajung la spital [34]. Acest lucru
maligne, poate salva
viaa
bort la valori variind ntre 5,6% se datoreaz, n mare msur, acestuia [34][43]. Pe de
alt
[19] i 10,9% [22]. Eficiena
ntrzierii cu care pacientul este
parte, instituirea trombolizei n
maxim a reperfuziei coronainternat. Astfel, timpul mediu
acelai interval de timp crete
riene, materializat prin reduscurs de la apariia durerii toraansele pentru un prognostic i
cerea riscului de deces i
cice i pn la internarea pao evoluie favorabil,
restrngerea ariei de necroz
cientului este, n Statele Unite,
n aceste condiii, tentarea
miocardic, se obine n situaia
de 4 ore, cea mai mare parte din
reperfuziei coronariene la paIntroducere
n care ea este realizat n

acest timp datorndu-se ntrcienii resuscitai ar prea fr
primele 4-6 ore de la debutul
zierii cu care populaia apeleazechivoc. Aparent
surprinztor
durerii toracice revelatoare de
Serviciile de Urgen [35] Rata ns, datele referitoare la
acest
infarct [1-6].
mortalitii scade dramatic dup subgrup de pacieni sunt
srace
Cu tot acest progres,
internare: 19% n primele 24 de
iar ghidurile actuale de tratamortalitatea general prin ore i doar 8% n a doua zi. n merit ale infarctului de miocard
infarct nu a fost influenat tot
sfrit, 21% dintre decese apar
au inclus resuscitarea cardioatt.de spectaculos. Acest fapt
ulterior, pn la 30 de zile [34]. respiratorie prelungit sau
traueste oglindit de valorile de
Cauza major de deces n
matic pe lista
contraindicaiilor
mortalitate (13-15%) nregisprimele ore de la debutul infarcrelative pentru reperfuzia corotrate n populaia general, netului de miocard o reprezint
narian trpmbolitic [34][44].
selecionat [30-31]. "Capcana
aritmiile maligne, respectiv fiAceast atitudine este motivat
statistic" pe care studiile ran- brilaia ventricular (FV) i
de teama de complicaii
hemodomizate o pot ntinde este
tahicardia ventricular (TV) fr ragice intratoracice sau intraaboglindit, spre exemplu, de
puls, aritmii potenial curabile
dominale potenial inductibile de
trialul DAVIT II: mortalitatea la [34]. Riscul maxim de FV se tromboliza n relaie cu compre...
__________________________.
'Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti
depit 10 minute i care au fost

Absena complicaiilor he- secunde i pierde
contienta iar
tratai cu streptokinaz. Acest
moragice semnificative la padoi dintre colegii de serviciu
subgrup face parte dintr-un grup
cienii resuscitai i trombolizai
constat
instalarea stopului
de 946 de pacieni succesivi
cu streptokinaz a fost
semcardiorespirator. Bolnavul este
trombolizai cu streptokinaz
nalat i ntr-un mic studiu
al
transportat n 10 .minute la
(1,5 M.U. 'in 20-60 minute) n
echipei de la Trgu Mure [62]. Spitalul de Urgen. In tot
acest
primele 6 ore de la debutul unui
Beneficiul trombolizei la
interval de timp cei doi colegi au
infarct miocardic cu supradenipacienii cu infarct de miocard i
efectuat manevre de
resuscitare
velare de segment ST. Vrsta
embolie pulmonar i care ne- (compresii toracice i
respiraii
medie a pacienilor cu resuscesit resuscitare se
realizeaz,
gur la gur). Bolnavul este
citare prelungit a fost de 62+/se pare, nu numai prin dizoltransportat imediat n secia de
12 ani, iar durata medie a
varea trombilor intracoronarieni Terapie Intensiv a
spitalului
resuscitrii a fost de 26+/-15
sau a celor din artera pulmonaunde se practic intubarea
min. (cu limitele extreme de 10
r. fapt care deschide calea orotraheal, ventilaia pe
balon
i, respectiv, 60 de minute),
spre reluarea circulaiei n
teRuben (ulterior se monteaz un
Resuscitarea a fost efectuat n
ritoriile respective, n plus,
ventilator mecanic), se continu
conformitate cu Ghidul Intertromboliza pare a avea efecte
compresiile sternale i
se
naional de Resuscitare [34] de
pozitive asupra
microcirculaiei,
monteaz o perfuzie pe care se
ctre un personal experimentat,
n specia! la nivel cardiac
i
administreaz ser fiziologic i
La 18 pacieni resuscitarea a
cerebral. Este cunoscut faptul
bicarbonat de sodiu. Traseul
fost efectuat nainte de
c, dup apariia stopului
carelectric nregistrat pe un monitor
nceperea trombolizei; la 20 de
diac se nregistreaz o activare monpcanal evideniaz
fibrilaia
pacieni stopul cardiorespirator
violent a coagulrii
intravasventricular, motiv pentru care
a aprut n timpul administrrii
culare fr o
contraactivare
se administreaz un oc electric
de streptokinaz. Drept urmare,
corespunztoare a
fibrinolizei
extern. Evoluia imediat se
manevrele de resuscitare au
endogene [63-65], Drept urcaracterizeaz prin apariia
de
fost efectuate n paralel cu trommare, apare uor de neles episoade repetitive de
fibrilaie
boliza. La restul de 13 pacieni;
evoluia neurologic
neateptat
ventricular pentru care se
resuscitarea a trebuit iniiat
de bun nregistrat la
pacieni
practic EE de 360 jouli urmat
dup administrarea de s'reptrombolizai n cursul sau
dup o
de asistol, fapt care impune
tokinaz. aisprezece dintre
resuscitare prelungit [6667].
reluarea compresiilor toracice,
pacieni au fost n clasa Killip l
n fapt, studiile amintite mai Resuscitarea
cardiopulmonar
(39%),' 10 pacieni (24,4%) n
sus, sugereaz utilizarea
de
este continuat nc 45 de
clasa II, 7 pacieni (17,3%) n
ageni trombolitici la
pacienii cu
minute, din momentul internrii
clasa III i 8 pacieni (18,5%) n
stop cardiorespirator, fie prin
fiind administrate 12 SEE fr
clasa IV.'Toi pacienii care au
fibrilaie ventricular fie
prin
un succes aparent. Totui,
supravieuit' au primit, n
asistoi, stop refractar la
mavnd n vedere vrsta bolcontinuare, heparin (1000
nevrele de resuscitare.
Aceast
navului, aceste manevre sunt
u.i./or, 48-72 ore, sub controlul
sugestie nu pare de loc nereacontinuate. Dup alte 5 minute
APT) sau enoxaparin (40 mg.
list dac inem seama de
faptul
i dup un nou EE se constat
i.v. nainte de tromboliza i cte
c 50-70% dintre stopurile
carapariia unei tahicardii ventri1 mg./kg corp la fiecare 12 ore,
diqrespiratorii petrecute n afara
culare. Se administreaz
100
timp de 5-7 zile). Necropsia a
spitalului au drept substrat un
mg. de xilin i.v. i se
obine
fost efectuat la toi pacienii
infarct de miocard sau o emconversia la ritm sinusal. Pe
care au decedat.
bolie pulmonar [68-69].
monitor se nregistreaz
supraaptesprezece
pacieni
denivelare net a
segmentului
(33,3%) au supravieuit i au
Prezentri de caz
ST motiv pentru care s-a efecfos ulterior externai. Hemoragii
-ttia o ECG standard n
12
majore (hematemez repetat)
Prezentm, n continuare, derivaii. Traseul
obinut a fost
au aprut la 4 pacieni (9,2%) i
trei cazuri de infarct miocardic
sugestiv pentru un l M A anterior,
au fost bine controlate. Heacut complicat cu stop cardioIn aceast situaie se
decide
moragii 'minore (de obicei
respirator, cazuri care au neinstituirea terapiei fibrinolitice,
gingivoragii sau sngerri la
cesitat resuscitare cardiopuladministrarea de streptokinaz
locul punciilor venoase sau monar prelungit i la care s-a
(1,5 milioane U/60 min.)
debusubcutanate) au fost nregisinstituit tratament trombolitic.
tnd dup aproximativ 65
m-itrate la 8 pacieni (18,5%). Nu snute de resuscitare, n acest
a nregistrat nici un caz de
Cazul 1
moment, dei aflat n com
proaccident vascular cerebral. De
Pacientul D.L, 29 de ani,
fund, bolnavul era stabil
heasemenea, nici una dintre neofier Ml, acuz brusc dureri modinamic i avea semne
clare
cropsii nu a relevat hemoragie
precordiaie violente n timpul
de reluare a respiraiei
sponintratoracic
sau
intrabexecutrii unei activiti
profetane. Dup 45 minute de perdominal semnificativ [61]. sionale de rutin. Dup cteva fuzie cu streptokinaz
se
108
constat
accentuarea
brusc
a
supradenivelrii
segmentului
ST,
fenomen
care
se
menine
pentru
15
minute,
dup
care
segmentul
ST
se
"prbuete" spre linia
izoelectric concomitent
cu dezvoltarea rapid a
undei
Q.
In
aceste
condiii s-a considerat c
administrarea de SK a
indus dezobstrucia coronarian..
Evoluia ulterioar a
bolnavului a fost progresiv
favorabil.
Starea
de
com s-a su-perficializat
treptat,
remisiunea
complet
a
acesteia
aprnd la 72 de ore de la
internare. In tot acest interval
de timp nu s-a nregistrat
nici
o
complicaie
hemoragic
dei
tratamentul fibrinolitic a
fost
urmat
de
administrarea de heparin
n
perfuzie
continu
(1000
u.i./or),
n
continuare bolnavul a fost
asimpomatic,
cu
o
foarte bun capacitate
de efort, neridicnd nici
un fel de probleme terapeutice
pn
la
externare.
Electrocardiografie, la 24
de ore de la internare unda T a
fost negativ n derivaiile
toracice.
Amplitudinea
negativrii ei s-a redus
ns progresiv astfel
nct, n a 21 zi de la internare,
care a coincis i cu
data
externrii
bolnavului, traseul ECG a
fost normal.
O
coronarqgrafie
efectuat
la
trei
sptmni
de
la
externare a evideniat
artere
coronare
permeabile (practic aspect
normal) (!). Dup ase
ani de la acest eveniment
pacientul
era
asimpomatic,
cu
o
toleran excelent la
efort,
cu
electrocardiograma
i
ecocardiograma normale.
Cazul 2
Pacientul C.M., 46 de ani, s-a
internat de urgen la 60
de minute dup debutul
unei
dureri
violente
localizat
retrosternal.
Traseul ECG nregistrat la
camera
de
gard
a
indicat
cu
claritate
existena unui IMA anterior.
S-a instituit imediat terapia
cu streptokinaz n regim
1,5 milioane U n 20 minute. La 5
minute de la debutul perfuziei
trombolitice apare pierderea
strii de contient.
iar traseul ECG indic

instalarea
fibrilaiei
ventriculare. Se instituie
manevre de resuscitare
(ocuri
electrice
repetate, masaj cardiac
extern, intubaie orotraheal,
ventilaie
pe
balon
Ru-ben,
administrare repetat de
Adrenalin .i Xilin) dar
pacientul continu s
aib
alternan
de
asistol
cu
fibrilaie
ventricular. Dup 20 de
minute de resuscitare i
dup al 9-lea oc electric
se
nregistreaz
reapariia
ritmului
sinusal, bradicardic care
se
accelereaz
rapid
dup administrarea a 1
mg de Atropin i.v. . n
continuare, traseele ECG
indic rezoluia rapid a
supradenivelrii
segmentului ST concomitent cu dezvoltarea
rapid a undei Q. n
aceste
condiii,
am
considerat
c
administrarea
de
Streptokinaz a condus
la
instalarea
reperfuziei
coronariene.
Evoluia ulterioar a
bolnavului
a
fost
excelent, cu remisiune
neurologic complet i
fracie de ejecie de
47% la externare.
Cazul nr. 3
Bolnavul A. N., 29 de arii,
s-a internat la 90 minute de la
apariia durerii toracice.
Traseul
ECG'a
indicat
dezvoltarea unui IMA anterior
ntins. Administrarea de
SK n regim clasic nu a
fost urmat de semne
clinice
i
ECG
de
dezobstrucie
coronarian, n acest context,
dup trei ore de la debutul
administrrii de SK, s-a
considerat cazul drept
eec al trombolizei i s-a
continuat tratamentul prin
mijloace
convenionale.
Dup alte 60 de minute au
aprut ns atacuri
repetitive de tahicardie
ventricular
susinut
urmate de stop respirator

care
au
necesitat
resuscitri
cardiopulmonare
repetate, incluznd EE.
n urmtoarele 6 ore
bolnavul a avut nu mai
puin de 9 episoade de stop
respirator n contextual unor
episoade
de
tahicardie
ventricular cu prbuire
hemo-dinamic,
durata
fiecrei
RCP
corespunztoare variind
ntre 2 si 10 minute .
Dup 6 ore de RCP
repetat
s-a
reuit
stabilizarea electric
i
hemodinamic
a
bolnavului. Dou ore mai
trziu
s-a
nregistrat
apariia unei hematemeze n cantitate medie, motiv
pentru care s-a ntrerupt perfuzia cu heparin.
Evoluia ulterioar a
bolnavului a fost deosebit de
dificil,
urmare
a
instalrii semnelor de
insuficien
cardiac,
inclusiv a edemului pulmonar
acut. lotui nu s-a mai
semnalat nici o alt
complicaie hemoragic
n ciuda resuscitrilor
repetate la care bolnavul a fost
supus. Dup 24 de zile
pacientul a fost externat cu
semne
de
insuficien
cardiac clasa 11 NYHA.
Am ales pentru prezentare
cele trei cazuri de mai sus dat
fiind faptul c ele sunt
foarte sugestive, pentru
situaii clinice distincte, n
primul caz. administrarea de
Streptokinaz
s-a
efectuat dup o resuscitare,
car-diopulmonar
prelungit. In al doilea caz,
resuscitarea
cardiopulmonar
a
fost
instituit
n
timpul
administrrii de Streptoki-
naz i a fost continuat

i
dup
ncheierea
perfuziei trombolitice. n
sfrit, al treilea caz se
distinge prin instituirea
repetat a manevrelor de
resuscitare (pe durata a 6
ore)
la
distan
de
terminarea
perfuziei
trombolitice, n timpul
perfuziei cu heparin. n
nici unul dintre aceste
cazuri nu au aprut
complicaii
hempragice
amenintoare
pentru
viaa bolnavului.
Se poate conchide, prin
urmare, c resuscitarea
cardio-tespiratorie, indiferent
de
durata
acesteia,
efectuat de ctre un
personal
experimentat,
nu crete riscul hemoragie al
tratamentului trombolitic
i poate crete ansele
de supravieuire i de
evoluie favorabil a pacienilor
cu
infarct
miocardic acut. n aceste
condiii devine uor de
neles de ce actualele
ghiduri de tratament al infarctului
miocardic
acut
consider
numai
resuscitarea traumatic
drept contraindicaie (i
aceasta relativ) pentru
terapia trom-bolitic [69].
109

BIBLIOGRAFIE
rate of coronary reperfusion than standard protocol,

Rev. Houm. Med. Int. 1997, 35, 1-4:47-54
1. Gruppo Italiano per Io Studio della

14. Gulba D.C., Tanswell, P., Dechend R., et al.
Streptochinasi nell'lnfarto Miocardice (GISSI).
Sixtu-Minute Alteplase Protocol: A New Accelerated
Efiectiveness of intravenous thrombolytic treatment in
Recombmant Tissue-Type Plasmmogen Activator
acute myocardial infarction. NEnglJMed 1986;!:397Regimen for Thrombolysis m Acute Myocardial
402
Infarction, JACC 30;7 Dec 1997: 1611
2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct
15. G. Tatu-Chitoiu, C.Teodorescu, A. Fluerasu, P.
Survival) Collaborative Group. Randomised trial of
Capraru, M. Guran, M. Dan, V. Chioncel, A. Bumbu, S.
intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neiher
Cornaciu. Accelerated Streptokinase - a new
among 17187 cases of suspected acute myocardial
thrombolytoc regimen in acute myocardial infarction.,
infarction- ISIS-2 Lancet 1988~ ii: 349-60
Rm J Int Med July-Dec 1998;36, NO 3-4:183
3. Gruppo Italiano per io Studio della
16. G. Tatu-Chitoiu, A. Tatu-Chitoiu, A. Bumbu, C.
Sopravvivenza nell'lnfarto Miocardice. GISSI-2: A
Teodorescu, P. Capraru, M. Guran, M. Dan, O.
factorial randomised trial of alteplase versus
istratescu-Wolkowski, M. Dorobantu Accelerated
streptokinase and heparin versus no heparin among
Streptokinase and Enoxaparine - a new thrombolytic
12,490 patients with acute myocardial infarction.
regimen in acute myocardial infarction (the ASENOX
Lancet 1990; 336: 65-71
study). , Eur Heart J Suppl August 2000 (Abstract)
4. Third' International Study of Infarct Survival
17. Simoons M.L.: Acute myocardial infarction
Collaborative Group. ISIS-3: a randomised
-streptokinase (AMI-SK) study: Preliminar/ Results.
comparison of streptokinase versus anistreplase and
American Heart Assodation 73rd Scientitic Session
of aspirin plus heparin versus aspirin alone among
2000
41,299 cases of suspected acute myocardial
18. Ross A.M., Molhoek P., Lundergan C., et al.
infarction. Lancet 1992: 339: 753-70
Randomized comparison of enoxaparin, a low5.The GUSTO Investigators. An internaional
molecular-weight heparin with unfractionated heparin
randomised trial comparmg four thrombolytic
adjunctive to recornbinant tissue plasminogen
straieaies for acute myocardial infarction. N Engl J
activator thrombolysis and aspirin: second trial of
Med 1993:329:673-682
Heparin and Aspirin Reperfusion Therapy (HART II).
6.The effects of tissue plasminogen activator,
Circulation. 2001; 104:648-652.
streptokinase, or boih on coronary-artery patency,
19. ASSENT-3 Investigators. Efficacy and safety of
ventricular function, and survival after acute
tenecteplase in combination with enoxaparin.
myocardial infarction. the GUSTO Angiographic
abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3
Investigators N Engl J Med 1993; 329:1615-22
randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet
7. Vanderschueren S., Barrios L., Kerdsinchai P., .
2001; 358:605-13
A randomised trial of recornbinant staphylokinase
20. Antman E.M., Louwerenburg R.W., Baars H
versus alteplase for coronary artery patency in acute
et al: Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy
myocardial infarction. Circulation 1995; 92:2044-49
for ST-elevation myocardial infarction. Results of the
8. Tebbe U., Michels R., Adgey J., et al.
ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)
Randomized. double-blind study comparmg saruplase
23 trial. Circulation. 2002; 105:1642-1649
with streptokinase therapy in acute myocardial
21. Antman E.M., Louwerenburg H.W., Baars H.F.,
infarction: the COMPASS Equivalent Trial Compariso
et al: Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy
Trial of Saruplase and Streptokinase (COMPASS)
for ST-elevation myocardial infarction. Results of the
Investigators. J Am Coli Cardiol 1998;31(3):487-93
ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)
9.International Joint Efficacy Comparison of
23 trial. Circulation. 2002; 105:1642-1649
Thrombolytics. Randomised double blind comparison
22. Thrombin-specific anticoagulation with
of reteplase double-bolus administration with
bivalirudin versus heparin in patients receiving
streptokinase in acute myocardial infarction (INJECT):
fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the
trial to investigate equivalence. Lnced995/346 .'329.
HERO-2 randomised trial. Lancet 2001;
10.GUSTO III: A comparison of reteplase with
358(9296):1855-63.
alteplase for acute myocardia! infarction- The GUSTO
23. GUSTQ-V. Reperfusion therapy for acute
III Investigators N Engl J Med 1997;337(October
myocardial infarction with fibrinolytic therapy or
16):1118
combination reduced fibrinolytic therapy and platelet
H.CannonC.P., McCabe C.H.,Gibson C.M.,et al.
glycoprptein lib/llla inhibition: the GUSTO V
TNK-tissue plasminogen activator compared with
randomised trial. Lancet 2001; 357:1905-14
froni-loaded alteplase in acute myocardial infarction:
24. Cucherat M., Bonnefoy E., Tremeau g. Primary
results of the TIMI 10B trial. Thrombolysis in
angioplasty versus intravenous thrombqlysis for acute
Myocardial Infarction (TIMI) 10B Investigators.
myocardial infarction (Cochrane Review). In: The
Circulation 1993;98(25):2805-14.
12. ASSENT-2. Single bolus tenecteplase

compared with front-loaded alteplase in acute
myocardial infarction:the ASSENT-2 double-blind
randomised trial. The Assessment of the Safety and
Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2)
investigators. Lancet 1999;354, 9180:716-722.
13. G. Tatu-Chitoiu, l. Orna, Cristina Teodorescu,

Alexandrina Fluerasu, Luminia Serban, Aurelia
Bumbu. Rapid infusion of Streptokinase standard dose
in acute myocardial infarction is followed by a higher
Cochrane Library Issue 2 2002. Oxford: Update
Software.
25. Wharton P Jr., McNamara NS., Fedele FA., et
al. Primary angioplasty for the treatment of acute
myocardial infarction:experience at two community
hospitals without cardiac surgery. J Am Coli Cardiol
1999:33:1257-1265.
26. Aversano T, Aversano LT, Passamani E. et al,

for the Atlantic Cardiovascular Patient Outcome
Research Team (C-PORT). Thrombolytic therapy ys
primary percutaneous intervention for myocardial
110
infarction in patients presenting tohosnitalswithouton- JM, Alpert JS. Temporal trends (1975 through 1990) in
site cardiac surgery: a randomised contro/led trial, the incidence and case-fatality rates of primary
JAMA 2002:287:1943-1951.
ventricular fibrillation complicating acute myocardial
27. Widimsky P., Grpch L, Zelzko M et al. infarction: a communitywide perspective see
Multicentre randomised trial cqmparing transport to comments. Circulation. 1994;89:998-1003.
primary angioplasty vs immediate thrombolysisi vs 42. Goff Jr DC, Feldman HA. McGovern PG,
combined stralegy lor patients with acute myocardial Goldberg RJ. Simons-Morton DG, Corneli CE,
infarction presenting to a community hospital without a Osganian SK, Cooper LS, Hedges JR. Rapid early
catheterization laboratory: the PRAGUE study. Eur action for Coronary Treatment (REACT) Study Group.
Heart J. 2000:21:823-831
Prehospital delay in patients hospitalized with heart
28. Grines CL, Weterhausen DR, Grines LL et al. A attack symptoms in the United States: the REACT trial
randomised trial of transfer for primary angioplasty see comments. Am Heart J. 1999;138:10461057.
yersus on-site thrombolysis in high-risk myocardial
43. Br. Heart J 1994;72:4080)
infarction (Air PAMI Studyj J Am Coli Cardiol, in press.
44. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM.
29. Andersen HR. Danish Trial in Acute Myocardial Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Rieael B, Rossei
Infarction (DANAMI) 2. Paper presented at: American RO, Smith EE, Weaver WD 1999 Updie:ACC/AHA
College of Cardology Scientiric Sessions; March 20, Guidelines for the Management of Patiens With Acute
2002: Atlanta. GA '
Myocardial Infarction. J Am Coli Cardio/
30. Rogers W, Bowlby L, Chandra N, et al. 1999:34,3:890-911.
Treatment of myocardial infarction in the United States
45. Gross S., Lee H., Rawles J., et al. Safety of
(1990 to 1993): Observations frpm the National
thrombolysis in association with cardiopulmonary
Registry of Myocardial Infarction. Circulation 90:2103,
resuscitation after thrombolysis durina myocardial
1994
infarction. BMJ 1991: 303:1241-1242.
31. Hlatky M.: Observational databases. In Califf,
46. Schol, T. Frequency of complication of
RM.Mark DB and Wagner GS. (eds.):Acute Coronary
cardiopulmonary rsSUSCitalion atter thrombolysiS
Care, 2nd ed.. St. Louis, Mosby-Year Book. 1995:145
during acute myocardial infarction. Am J Cardio/ 1992:
32. Madsen JK and Hansen JF.: Mortality in 69:724-28
patients excluded from the Danish Verapamil
47. Tenaglia A., Califf R., Candela R., e ai.
Infarction Trial II: The DAVIT-II Study Group. Eur Heart
Thrombolytic therapy in patients requiring
J. 14:377, 1993
cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 1991;
33.
. Rogers W. Bowlby L. Chandra N, et al.
63:9.
Treatment of myocardial infarction in the United States

48. Habib G. Current status of thrombolysis in
(1990 to 1993): Observations from the National
acute myocardial infarction. Chest 1995:107:528-534.
Registry of Myocardial Infarction. Circulation.
49. ISAM study group. Prospective trial of
1994:90:2103
intravenpus SK in AMI (ISAM): mortality, morbidity and
34.
International
Guidelines
2000
for
infarct sizeat21 day N Engl J Med 1986:314:1465
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
50. Weston, J.F.M., Avery, P.: Thrombolysis
Cardiovascular Care-An International Consensus on
following prehospital cardiopulmonary resuscitation Int
Science, Resuscitation 2000, 46 (1-3):204.
J Cardio/ 1992 37:195
35. M II Project Investigators, Brouwer M, Martin
51. Haugerberg.G., Bonarjee, V.,
Dikstein, K.: Fatal
JS, Maynard C, Wirkus M, Litwin PE, Verheugt FW,
intrathpracic hemorrhage after cardiopulmonary
Weaver WD. Influence of early prehospital
resuscitation and treatment with SK and hepan'n Br
thrombolysis on mortality and event-free survival (the
Heart J 1989 62:158
Myocardial Infarction Tnage and Interventions MITI
52.
Bottiger
BW. Thrombolysis
during
Randomized Trial). Am J Cardiol 1996;78:497-502.
cardiopulmonary resuscitation. Fibrinolysis 1997:11
35. Pantrige JF, Geddes JS. A mobile intensive(suppl 2):93-100
care unit in the management of myocardial infarction.
53. Bottiger BW, Bohrer H, Bach A., et al. Boius
Lancet. 1967;2:271-273.
injection
of
thrombolytic
agents
during
36. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller JE,
cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary
Mittleman M. Meta-analysis of the morning excess of
embolism. Resuscitation 1994: 28:45-54
acute myocardial infarction and sudden death
54. Bottiger BW., Reirne SM., Diezel G., et al. Highpublished erratum appears in Am J Cardiol.dose bolus injection of urokinase; use during
1998;81:260. Am J Cardiol. 1997;79:1512-1516.
cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary
37. Colquhoun MC, Julien DG. Sudden death in the
embolism. Chest 1994; 106:1281-83
community: the arrhythmia causing cardiac arrest and
55. Langdon R W., Swicegood WR, Scwartz DA.
results of immediate resuscitation. Resuscitation.
Thrombolytic therapy of massive pulmonary embolism
1992;24:177A.
during prolonged cardiac arrest using recombinam
38. Rose LB. The Oregon Coronary Ambulance
tissue-type plasminogen activator. Ann Emerg Med
Project: an experiment. Heart Lung. 1974:3:753-755.
1989; 18:678-80.
39. Campbell, RW, ' Murray A, Julian DG.
56. Tiffany PA., Schultz M., Steuven H. Bolus
Ventricular arrhytnmias in first 12 hours of acute
thrombolytic infusions during CPR for patients with
myocardial infarction: natural history study. Br Heart J.
refractory arrest rhythms: outcome of a case series.
1981 ;4G:351 -357.
Ann Emerg Med 1998:31:124-26
40.O'Doherty M, Taylor Dl, Quinn E. Vincent R,
57. Van Campen, C.M.C., van Leuwen, G.R,
Chamberlain DA. Five hundred patients with
Verheught, F.W.A.: Safety and efficacy of thrombolysis
myocardial infarction monitored within one hour of for acute myocardial infarction in patients with
symptoms. Br Med J. 1983:286:1405-1408.
prolcnged cardiopulmonary resuscitaion Eur Heart J
41.Chiriboga D, Yarzebski J, Goldberg RJ, Gore
1993;14 (August suppl):107
_58. Schiele R, Rustige J, Burcyk U., et

al.Thrombolysis after resuscitation in acute myocardial
infarction. J Am Coli Cardiol 1996;27 (suppl a):279A.
SQ.Lederer W., Lichtenberger C., Kroesen G., Baubin
M. Thrombolytic therapy in sustained ventricular
fibrillation. Acta Anaesthesiol Scand 2001:45: 1054
60.Boettiger BW, Bode C, Kern S, et a!. Efficacy
and safety of thrombolytic therapy after
initially
unsuccessful cardiopulmonary resuscitation:
a
prospective clinical trial. Lancet 2001 ;357:15831585
61.G. Tatu-Chitoiu, C. Teodorescu, M. Dan, M.
Guran, P. Capraru, O. Istratescu-Wolkowski,
M.
Dorobantu Prolonged cardiopulmonary resuscitation
is
not a contraindication for the thrombolytic therapy
in
acute myocardial infarction. Eur Heart J, August
2002
62.Geqrgescu, C., Dinescu, M., Graur, C., et al:
Thrombolytiv treatment with SK in patients with
acute
myocardial
infarction
following
prehospital
cardiopulmonary resuscitation J Roman de Urgenta si
Catastrofa 1993;1(1):15
62. Bottiger BW., Motsch J., Bohrer H., et al.
Activation of blood coagulation after cardiac arrest is
not balanced adequately by activation of endogenous
fibrinolysis. Circulalion 1995: 92:2572-78
63, Fischer M., Boettiger BW., Popov-Cenic S.,
Hossmann KA. Thrombolysis using plasminogen
activator and heparin reduces cerebral no-reflow after
111
resuscitation from cardiac arrest: an experimental

study in the cat. Intensive Care Med 1996;22:1214-1223.
64. Grando S., Karneue T., Nazaki S., et al.
Massive fibrin formation with consecutive impairment
fibrinolysis in patients with out-of-hospital cardiac
arrest. Thromb. Haemost 1997; 77:278-82.
65. Lederer W., Lichtenberger C., Pechlaner C., et
al. Recombinant tissue plasminogen activator during
cardiopulmonary resuscitation in 108 patients with outof-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001;50:7176
66.Kim YH., Park JH, Hong SH., Koh JY.
Nonproteolytic neuroprotection by human recombinant
tissue plasminogen activator. Science 1999: 284:64750.
67.Silvast T. Cue of death in
unsuccesful
prehospital resuscitation. J Intern Med 1991;
229:33135
68.Spaulding CM., Joly L.M., Rosenberg A., et al.
Immediate coronary angiography in survivors of outoihospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;
336:162933
69.de Werf, V.F., Ardissinp D., Betriu A., et al.
Management of acute myocardial infarction in
patients
presening with ST-segment elevation. Eur Heart ^J
2003; 24, 1:28
112
TEP masiv i SCR asociat
/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004
Trombembolismul pulmonar masiv i

stopul cardiorespirator
asociat
Algoritm de diagnostic,
particulariti de
management
- Alexandru Nechita*,
Li l i an aD/na",
Lenua Haiducu'
Trombembolismul pulmonar
soconstricia pulmonar indusa contribuie la scderea
supii(TEP) reprezint o problem
de reflexe neurale, factori umomentar a fluxului coronarian,
major de sntate, o boal cu rii (plachetari-PAF. serotonina,
Ischemia
cardiac nu explic
evoluie fatal frecvent. Morplasmatici-trombina,
fraciuni
n totalitate deteriorarea voiutalitatea variaz ntre 17,4% la
activate ale
complementului) i
mului btaie al VS, la care conTEP n general i 30% la patisulari (histamina). Consumul
tribuie ntr-o msur important
cienii cu instabilitate hemodide C>2 al VD este direct propordilatarea VD. Dilatarea VD duce
namic la prezentare, n emj0nal cu stresul parietal
(stresul
'a micarea paradoxal a sepbolia pulmonar fatal, 2/3 din
parje{a| = presiune x raza)
tu'u' interventricular (SIV) i la
decese se produc n prima or.
creterea consumului de
oxiapn
scderea volumului de umplere
Diagnosticul este frecvent omis
favorizeaz apariia ischemiei a vs - efect Bernheim - deoai adesea dificil de stabilit.
de VD cu scderea consecutiv rece dilatarea cardiac
global
Incidena anual a TEP i a
a debitului cardiac drept Cresesê ''m'ât2 de pericard.
trombozei venoase profund_e
terea suplimentar a ncrcrii
Dac exist
patologie careste de 0,5-1 la 1000 locuitori n
y p va scdea si mai mult de- diac sau pulmonar
preexispogulaia general.
îtul cardiac drept ceea ce
tenta, atunci, pentru
acelai
n scopuri clinice a fost suconcjuce la scderea presarcinii 9rad de obstrucie a
patului
gerat clasificarea TEP n dou
\JQ rjesj indexul cardiac este
vascular pulmonar, reducerea
mari grupe, masiv si non-masiv.
sca'zut ' iniial, prin supra- debitului cardiac va fi mai imPrezena TEP masiv este
stjmula're adrenergic
presiuPortant. Hipertensiunea pulsusinut de existena ocului
nea arerja| medie se
poate
mnara (HTP) preexistent i
i/sau hipptensiunii (valori ale
menine n limite normale (stahipertrofia
consecutiv de VD.
TA sistolice < 90mmHg sau
,-jiul de presoc) Scderea pre- 'n condiiile producerii unui
TEP,
TAS n scdere cu > 40mmHg

junjj areteriale si
creterea
conduc la dezvoltarea unor
pentru mai mult de 15 min), dapresjunjj jn cavitile dreote
presiuni mai ridicate n
artera
c degradarea hemodinamic
conduce |a scderea
gradienpulmonar (PAP).
nu apare ca urmare a antmulor,
tuy de presiune dintre'aort i
hipovolemiei sau sepsisului.
arju| drept (/\rj)
Pulmonar
Ca mecanism suplimenta?,"
Se observ scderea PaO2,
Fiziopatologie
scderea presiunii de perfuzie PaCC>2 rmne normal
sau
Carriinwrnlir
coronarian a VD, prin eres- SCzut, iar diferena dintre POo
odra/ovdicu/dr
terea presiunii subendocardice
._ _
CL
Dup obstrucia embolica a
i scderea presiunii arteriale
alvelar i PaO2 crete; apare
patului vascular pulmonar, eresme^\\ duce la agravarea ische- deci, o insuficien respiratorie
terea postsarcinii ventriculului
miei VD; prin acelai mecanism tip
1.
drept (VD) duce la creterea
p0ate aprea i ischemia mioHipoxemia a fost atribuit
contractihtan i a consumului de
cardului ventriculului stng
creterii spaiului mort alveolar
O2 al VD. La creterea rezisten(VS) n p|US| creterea presiunii
(ventilaie irosit" ntr-o zon cu
tei pulmonare contribuie i van AD i n sinusul coronarian
perfuzie compromis), untului
'Clinica de Medicin Intern i Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Pantelimon"

"Unitatea de Prim/re Urgente, Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Pantelimon"
,1
TEP masiv i SCR asociat /'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004
113
dreapta-stnga, (intrapulmonar feric. Ea poate fi asociat cu

Examenele paraclinice
sau/i intracardiac, cel mai frec- dureri toracice asemntoare
n TEP masiv
vent prin foramen ovale patent), durerii anginoase (retrosteraiterrii raportului
V/Q, su- nal), avnd ca substrat pro-Electrocardiograma (ECG)
praunitar n ariile hipoperfuzae babil o ischemie de VD. ConECG poate arta semne de
i subunitar n zone relativ secinele hemodinamice sunt suprancrcare a VD:
und S n
supraperfuzate (se creeaz aa mult mai ample n aceast Dl, aVL; aspect QS n DIII,
aVF;
numitul spaiu mort" care nu
situaie dect n sindromul de
T negativ n V1-V3; aspect de
contribuie la schimbul gazos
infarct pulmonar". Ocazional, .BRD; P pulmonar; pot aprea
alveolo-capilar).
instalarea dispneei poate fi pro- tulburri de ritm supraventriO cretere a rezistenei vas- gresiv (n cteva sptmni) i culare. Aceste aspecte apar n
culare pulmonare > 500'dyne x
diagnosticul de TEP este evocat
formele severe de TEP, dar pot
sec. x cm"5 se asociaz cu obs- de excluderea cauzelor clasice
aprea i n suprancrcarea
VD
trucie a patului vascular pulde dispnee progresiv, n
de orice alt cauz.
ECG
monar mai mare de 50%. Exist
aceast situaie modul de cornes e
t normal la 14% (studiul
un oarecare grad de corelaie
promitere a circulaiei drepte
UPET) pn la 30% (studiul
ntre valoarea sczut a Pa62
este progresiv. La pacienii cu
PIOPED) din pacienii cu TEP.
si dimensiunea embolusului.
insuficien cardiac sau boal In TEP masiv, ECG apare norDatele existente sugereaz c
pulmonar preexistent, agramala doar la 6 /, din pacieni
HTP apare atunci cnd obstrucvarea dispneei poate fi singurul
tu aiul u n i j . uiiaa i nega
ia cuprinde 25-30% din patul
simptom al TEP.
lyaapare.laS^dntre pacienvascular pulmonar
Durerea toracic poate fi t" cu TEP masiv, faa de 19% la
P
retrosternal cu caracter angipacienii cu TEP nonmasiv. Se
Diagnostic clinic
nos sau de tip pleuritic cu/frsugereaz cai rapiditatea i
gra9
dulde
dispnee. Durerea de tip pleuritic
rezoluie a undelor T neDatorit tabloului clinic poliapare n general n TEP nonmorf la prezentare, este impormasiv. Aceast durere se
tant stabilirea unei strategii de
datoreaz unui embolism distal,
, trombolitic.
diagnostic n evaluarea probacare determin iritare pleural,
bilitii TEP. n 90% din cazuri
i poate fi vizibil pe radiografia
Ecocardioarafia
suspiciunea de TEP este ridipulmonar n TEP consolidat, este examenul de prim in
cat de prezena urmtoarelor
numit impropriu infarct pultentie in
simptome" dispnee, durere tomonar dei din punct de vedere

racic, sincop, singure sau m
histopatologic este o hemoragie
, diagnosticul diferenial al
combinaie. TEP instabil hemoalveolara, care numai m mod
defectelor valvulare si
dinamic apare la aproximativ
excepional se asociaz cu
stabilete gradul
disfunciei
10% din totalitatea TEP idenhemoptizia.
VD, patologia cardiac asociat
tificate pe serii largi la pacienii
.
ce poate influena prognosticul,
spitalizai.
Alte semne i simptome permite monitorizarea n timp
In Studiul MAPPET dintre
sugestive pentru TEP
real a eficacitii tratamentului,
pacienii instabili hemodinamic
este ieftin si rapid accesibil, n
18%seaflauinSCR,10%dezAnaliza studiilor UPET i cazul apariiei dispneei,
durerii
voltaser oc, iar 31% prezenUSPET la pacieni cu oc sau-toracice, colapsului cardiovastau
hipotensiune
arterial
sincop arat o inciden mare
cu|ar_ (rebuie stabilit dac aces(TA<90mmHg) fr a necesita
la prezentare a tahicardiei (86%
tea aparin disfunciei de pomtratament cu vasopresoare.
pentru oc, 58% sincop), pa, afeciunilor valvulare
seveSincopa sau ocul sunt tahipneei (81%, respectiv 89%), re, diseciei de aort, patologiei
indicatori ai unui TEP central cu
dispneei (71%, 89%), anxietii
pericardului sau
suprancrcrii
repercusiuni, severe hemodi(71%, 74%) i accenturii
acute de VD. Se va face diagnamice, nsoit de semne ale
zgomotului II (62%, 79%). O
nostic diferenial i cu CPC,
alterrii hemodinamice i de
inciden mai mic a fost
hipertrofia de VD, infarctul
scderea debitului cardiac (preraportat pentru raluri, febr,
miocardic de VD.
cum scderea TA sistolice, oiidurere pleuritic, tuse, cianoz,
Ecocardiografia poate sugurie, rcirea extremitilor,
sufluri cardiace, tromboz vegera sau susine suspiciunea
i/sau semne clinice de insunoas profund i hemoptizie,
clinic de TEP prin suprancrficien cardiac acut dreapt).
Triada clasic
hemoptizie,
carea VD i disfuncia VD, n
Dispneea izolat, brusc in- dispnee. durere toracic nu are
prezena semnelor
Doppler de
stalat, apare mai frecvent n
nici specificitate, nici sensipresiune crescut n artera
TEP central dect n cel peribiiitate crescut.
pulmonar:
114
VD/VS raport crescut >0.5; segmentele bazai i mediu ale

dovedit de metaanaliza tria Dilatarea i hipokinezia peretelui liber al VD, ceea ce
Iurilor existente).
VD;
permite diferenierea fa de
Ecocardiografia transeso9 Disfuncia VD (evaluarea
alte cauze ce produc supran- fagian adaug o rezoluie
mai
disfunciei VD se poate face prin crcarea VD. Semnul are 77% bun i, prin anumite seciuni
ce
msurarea excursiei ineluluisensibilitate i 94% specificitate,
se pot obine cu
ajutorul sontricuspidian sau prin metodeVizualizarea ecografic a
delor multiplane.
informaii
bi/tridimensionale de msurare trombilor n cordul drept sau AP asupra trombilor prezeni n
AP
a FE drepte);
i ramurile ei, sporete certitui ramurile ei principale.
o Micarea paradoxal adinea diagnosticului. Prezena
septului interventricular;
PAPm > 40mmHg cumulat cu
Ecografia venelor
Dilatarea proximal a ar-hipertrofia VD sugereaz TEP periferice, pelvine i VCI
terei pulmonare i dilatareacronic. Creterea presiunii n
Poate depista sursa emramurilorei;
AD proporional cu PAP >
boliei. (TVP se asociaz cu
TEP
Regurgitarea tricuspidianSOmmHg sugereaz obstrucia n 25% din cazuri), ceea ce poacu creterea velocitii jetului la cu mai mult de 50% a patului
te impune i alte msuri
tera3-3.5 m/s;
vascular pulmonar. La pacienii
peutice imediate sau ulterioare.
* Vena cav inferioar dila-cu boal cardiopulmonar pre
tat i care nu colabeaz n existent, nivelul PAP nu se
Scintigrafia pulmonar
inspir;
coreleaz direct cu gradul de
La aproximativ 25% din
o Se poate msura ecocar-obstrucie a patului pulmonar, pacienii suspectai de
TEP
diografic i indexul cardiac; Aceti pacieni dezvolt oc la
(toate formele) scintigrama
e Poate pune n evidenprezentare n proporie mai pulmonar este normal,
ceea
prezena sau tranzitul trombilormare fa de cei fr afeciuni ce infirm diagnosticul
i indin cavitile drepte i AP.
pulmonare preexistente, biscaia de tratament
anticoaguMicrile anormale (seg-funcia de VD nu este un marker lan. Aceast investigaie
nu se
mentare) ale peretelui VD n sis- absolut al severitii emboliei poate efectua n urgen
la
tol reprezint un semn diag-pulmonare, dar rmne pentru
pacienii instabili
hemodinamic
nostic specific pentru TEP. In
moment singurul parametru util sau cu disfuncie de VD. Doar
la
TEP exist un pattern particular pentru a justifica asgresivitatea aproximativ 25% din pacienii cu
al disfunciei de VD; hipoterapiei (asumarea unor riscuri suspiciune clinic de TEP
akinezia afecteaz mai alesn condiiile unui beneficiu
scintigrafia pulmonar
indic
Fig.1. ECG in TEP

masiv complicat cu oc
cardiogen la prezentare
n camera de gard
Fig. 2. ECG in TEP masiv

la 24h de la tromboliz.
Fig.3. ECG la externare,

(vezi'prezentare de caz)
existena cu mare probabilitatenoilor teste rapide de diag- diagnosticului de TEP masiv,

a TEP i trebuie instituit terapia
nostic.
e oxigenoterapia monitoanticoagulant. Restul pacien-Exist o relaie liniar ntre rizat prin msurarea
Pa02
ilor necesit alte teste diag-gradul hipoxemiei i severitatea es[e benefic la
pacienii cu
nostice. Efectuat dup episo-TEP (grad de obstrucie, pre- y^p cj hipoxie
dul acut, scintigrafia pulmonarsiune n AP, debit cardiac) la
umplerea volemic
e
este
poate cuantifica hipoperfuzia pacienii fr afeciuni cardio- controversat i nu trebuie
s
rezidual.
pulmonare preexistente, n TEP
depeasc SOOml.
exist acidoz respiratorie i e Dobutamina i Dopamina
CT-u! spiral
metabolic explicat prin eresf | esc la cei cu index
se 0 OS
Are o acuratee mai mare nterea spaiului mort fiziologic,
cardiac sczut i
disfuncie de
TEP central sau lobar, dect n oboseala muscular, respectiv
\/ Q
TEP segmentai. Un examen CT hipoperfuzia periferic n cadrul
|(
vasopresoare
se
pot
@ a e
normal nu exclude embolia pulocului.
f0losj |a pacienii hipotensivi
monar subsegmental, izolat.
tratamentul trombolitic este
0
Este util n localizarea obstrucAlgoritm diagnostic
esenial la pacienii cu TEP
maiei arterei pulmonare sau a
,V nsojt de oc i/sau hipotenS
ramurilor acesteia; la pacientul
Se ridic suspiciunea de
siune (cu condiia s nu
existe
instabil hemodinamic efectuaTEP masiv n caz de oc, hipocontraindicaii absolute de
tromrea CT dup ecocardiografie tensiune arteriala, n caz de boliz, precum sngerarea
acsau n locul acesteia, cu scopul
stop cardiorespirator trebuie tjv intern sau AVC-ul hemode a confirma ocluzia pulmoluat n calcul prezena TEP.
ragic recent spontan), n studiile
nar, prezint inconvenientulDiagnosticul diferenial trebuie
actuale nu se
evideniaz difenecesitii deplasrii.
s includ: ocul cardiogen prin
rente semnificative privind redisfuncie de VD/VS, tampo- zultatul trombolizei, indiferent de
Angiografia pulmonara
nada cardiac i disecia de
tromboliticul utilizat (urokinaza
A fost considerat standard
aort.
streptokinaza, rtPA). Se pot
de aur" n diagnosticul TEP.
Cel mai util test iniial n
administra:
Trebuie pstrat ca
rezervaceast situaie este ecografia
rtPA 100mg n 2ore;
pentru pacienii ale cror testecardiac, ce pune n eviden
urokinaza
4400U/kg/or
noninvazive de diagnostic au
semne de hipertensiune pultimp de 12-24ore;
rezultate incerte. Poate ii util nmonar i suprancrcare de streptokinaza 1,5 mii U n 2
ghidarea tratamentului local i
VD.
ore.
evaluarea rezultatelor tromLa un pacient foarte instabil,
Stopul cardiorespirator prin
bolizei sistemice sau pe caetertratamentul trombolitic (sau
TEP masiv impune o
abordare
pulmonar. Poate fi urmat ime- chiar chirurgical) pentru TEP se mai agresiv cu administrare n
diat de fragmentarea cheagului
poate lua n considerare numai
bolus a tromboliticului
pe cateer, mai ales n centrele
pe baza semnelor ecocarrtPA10-50mg
cu experien procedural.
diografice compatibile cu acest
urokinaza 1-3mil U
diagnostic.
e streptokinaza 750 000 U
Laborator
Dac pacientul este stabilizat
o tratamentul anticoagulant
Leucocitoza este frecvent,prin tratament, este indicat
este indicat la toi
pacienii cu
uneori cu valori >20000/mmc.
obinerea unui diagnostic de
TEP. La nceputul tratamentului
Poate fi ntlnit creterea PT i certitudine, n cazul TEP cenTEP masiv nu este util
admiaPTT, fr a avea valoare prog-trai, scintigrafia pulmonar, CT-"
nistrarea heparinicelor cu
greunostic..
ui spiral i ecocardiografia ae molecular mic. Se
adD-dimerii sunt produi detransesofagian, de obicei pot
ministreaz heparina
iniial n
degradare ai fibrinei prin
confirma diagnosticul, n cazul
bolus de 5000-100001)1, concoproteoliza mediat de plasmin.n care CT-ul spiral i scintimitent cu iniierea
tratamentului
Se msoar prin test latex saugrafia pulmonar sunt normale,
trombolitic, i apoi
continuu, n
ELISA i este considerat pozitiv trebuiesc cutate alte cauze de
perfuzie endovenoas n
doze
la valori mai mari de 500ng/mL

oc. (vezi Algoritm de diagnostic
calculate i adaptate n
funcie
Testul D-dimer are o sensibiliIn TEP)
de
greutatea
corporal
ae acceptabil, nu este sufi(18U/kg?or)
i de valoarea
cien de specific pentru diagTratamentul TEP masiv
aPTT, nu mai mult de 1250UI
nostic, implic un cost ridicat, iar
/or.
rezultatul este disponibil n caLa pacienii cu TEP masiv
embolectomia are un rol
teva ore (testul ELISA) 'n tratamentul const n susinere
limitat n TEP masiv, practicnvarianta tradiional. Se a-hemodinamic i nceperea
du-se la cei cu
containdicaii
eapt confirmarea eficacitiitrombolizei dup confirmarea
absolute de tromboliz
sau cei
116
care nu rspund la tromboliz i

cateterului, rotablator, dispoajutorul unui cateter Swan
Tratament medical intensiv.
zitive de suciune
Ganz; la pacienii cu risc
hemo Se pot folosi tehnici
Se mai poate practica
ragic sistemic crescut se pot
aparinnd cardiologiei interventromboliz (in situ) pe
cateter,
utiliza astfel trombolitice n doze
tionale: fragmentare cu ghidul
ghidat angiografic sau cu
mai mici.
dispozitivele de oxigenare
serv n subgrupul din tabel,
resuscitare
cardiopulmonar
exracorporeal, benefice dacare a cuprins ase trialuri, ex Cutarea datelor clinice
torit untului intrapulmonar din
cluznd
pacienii
instabili
nalt sugestive de TEP masiv
TEP masiv, cresc ansele de
hemodinamic (vezi tabel}.
Analizarea unei electrocarsupravieuire, ctignd timp
Tot n aceast metaanaliz
diograme
efectuat imediat
pentru alte intervenii terase arat c, hemoragia ca i
anterior stopului cardiorespipeutice.
complicaie a tratamentului
rator i cutarea
semnelor
ventilaia mecanic la
trombolitic a aprut n procent
sugestive de TEP
pacienii cu TEP va fi instituit la
mai mare dect n tratamentul
Efectuarea unui examen
creterea PaCO2, scderea
anticoagulant, creterea fiind
ecocardiografic
(preferabil
pH-ului, instalarea stopului
semnificativ statistic n cazul transesofagian) n timpul
descardiorespirator; se utilizeaz
sngerrilor minore (22,7%
furrii manevrelor de RCP
VT mici (7ml /kg) i regimuri
versus 10%) i nesemnificativ
pentru a pune n eviden sempresionale ct mai sczute;
statistic n cazul sngerrilor
ne sugestive de TEP
altfel scderea n plus a
majore (9,1% versus 6,1%).
nceperea tratamentului
ntoarcerii venoase va accentua
Evidentele clinice actuale
trombolitic concomitent cu coninsuficiena de VD.
impun evaluarea rapid i ct
tinuarea manevrelor de resusmai complet a pacienilor lacitare cardiopulmonar, chiar n
metaanaliz recent a
care exist suspiciunea de TEP
prezena contraindicailor,
comparat rezultatele tratamenmasiv cu nceperea nentrziat
Referitor la eficiena trorntului cu heparin i rezultatele
a tratamentului trombolitic, ce
bolizei n tratamentul pacienilor
tratamentului cu trombolitic n 5
sugereraz un potenial bene- cu TEP asociat stopului cardiotrialuri care au inclus pacieni cu ficiu care se menine i la pa- respirator, un studiu efectuat pe
TEP masiv si instabilitate hemocienii aflai n stop cardioun lot de 66 pacieni,
dintre care
dinamic. S-a observat redurespirator.
36 au primit trombolitic, a artat
cerea semnificativ a mortalitii
creterea ratei de supravieuire
n procent mai mare la aplicarea
'
la acetia (restabilirea circulaiei
tratamentului trombolitic 19%
Stopul cardiorespirator
spontane s-a produs la 67% din
fa de 9,4% n tratamentul cu
n TEP
pacienii trombolizai [24 paheparin; OR 0,45,
95% CI
cieni] comparativ cu 43% [13
0,22 la 0,92.
Un caz particular l constituie
pacieni] din cei netrombolizai;
.acei pacieni aflai n stop rata supravieuirii la 24 de
oie a
Referitor la tratamentul
cardiorespirator avnd drept fost de 53% la cei trombolizai
trombolitic versus heparin la
cauz un TEP masiv neconfir[19 pacieni din 36] comparativ
pacieni cu TEP, stabili hemomat. Datele acumulate sugereacu 23% la cei netrombolizai [7
dinamic, nu s-a evideniat un
za aplicarea urmtoarei conpacieni din 30); rata suprabeneficiu n cazul tratamentului
duite:
vieuirii la distan: 19% la cei
trombolitic, dup cum se obe nceperea manevrelor de
trombolizai [7
pacieni din 36]
Trialuri care includ pacieni

Trialuri care exclud pacieni cu TEP masiv cu TEP masiv-stabih hemodinamic
Tromboliza
Heparin
OR
Tromboliza
Heparin
OR
P n/N (%)
n/N(%)
(95%CI)
n/N(%)
- - n/N(%)
(95%CI)
hetero-geni-latea dintre grupuri
TEP
12/128(9,4)
24/126
0,45
13/246(5,3)
12/248(4,8)
1,07
0,10 recurent
(19,0)
(0,22-0,92)
(0,502,30) sau deces TEP recurent
5/128(3,9)
9/126
0,61
5/246(2,0)
7/248(2,8)
0,76
0,71 (7.1)
(0.23-1.62)
(0.28-2.08) Deces
8/128(6,2)
16/126 '
0,47
8/246(3,3)
6/248(2,4)
1,16
0,13 (12,7)
(0.20-1,10)
(0,44-3,05) Sangerari
28/128(21,9)
15/126
1,98
6/246(2,4)
8/248(3,2)
0,67
0,12 majore
(11,9)
(1,00-3,92)
(0.24-1,86)
(mod/ficat dup Susan Wan; Daniel J. Ouinlan: Giancarto Agnelli; John W. Eikeboom.
Thrombolysis compared witn heparin for the iniial treatment ofputmonary embo/ism: a
meta-analysis of the randomized controlled Iria/s. Circulation. 2004: ^ 10:7-44-749)
118
comparativ cu 7% la cei netromS1Q3T3, unda T negativ n

tive de disecie de aort,
bolizai [2 pacieni din 30]).
V1-V4, (aspect sugestiv pentru
Cele mai importante asRezultatele mai multor studii TEP). Biologic: leucocitoz
pecte, care au susinut
diagpublicate, cu privire la pacienii12400/mmc, fr creteri ale marnosticul de TEP au fost
sincopa.
n stop cardiorespirator prin kerilor de necroz miocardic,
ocul cardjogen, semnele EKG
TEP masiv i la care s-a efecPa02=71mmHg, PaC02=35mmHg, de suprancrcare de VD
i
tuat romboliza n timpul resus- n rest screening biologic n liaspectul ecocardiografiei transcitrii, pot conduce la cteva
mite normale.
toracice cu dilatarea
cavitilor
consideraii:
Concomitent cu sosirea fadrepte,
insuficiena
tricus-romboliza nu creste semrniliei au fost semnalate ana- pidian, hipokinezia VD fr
a fi
nificativ riscul de complicaii he-mnestic urmtoarele date: pa- afectat segmentul apical al
VD.
moragice n timpul resuscitriicienta era fumtoare, cu tulAvnd n vedere
starea
cardiopulmonare
burri cognitive severe (sdr.
hemodinamic .alterat
(sub
-rata complicaiilor hemopsihoorganic?), a fost recent
amine simpatomometice TAs
ragice la pacienii trombolizaispitalizat ntr-un serviciu de ginu depete
60mmHg), s-a
nu variaz cu durata RCP
necologie unde s-a ridicat susdecis efectuarea tratamentului
-rata supravieuirii este repiciunea de neoplasm de col
fibrinolitic, fr a mai
efectua
latiy crescut la pacienii trom-uterin (nedocumentat), nu a alte investigaii paraclinice.
S-a
bolizai, comparativ cu cei ne-urmat nici un tratament medi- instituit tratament fibrinolitictrombolizai.
camentos la domiciliu (familia
Actilyse administrat 10mg iv n
Dac rezultatele unor studii nu a putut relata alte date
bolus, apoi 72.5mg n pev 2h,
randomizate mulicentrice vor
despre APP).
nsoit de Heparina
5000U
confirma concluziile celor cteRe baza datelor clinice
boius, apoi 1000UI/h., modificat
va serii mici de cazuri prezen(TA=40mmHg, AV=124b/min,
n funcie de aPTT.
ae pe aceast tem n lite- dispnee, tegumente reci, palide!
La aproximativ 2h de la
ratur, va fi posibil integrareatranspirate, diurez 0,5ml/min)debutul fibrinolizei. s-a
obinut
trombolizei ntr-un algoritm de s-a emis diagnosticul de oc
redresarea ' hemodinamic.
resuscitare cardiopulmonar ncardiogen i suspiciunea de
ceea ce a determinat
scderea
cazul pacienilor cu TEP.
TEP masiv prin excluderea
progresiv a aminelor
simpatoocului de alt etiologie hipo-mimetice pn la suprimarea lor
Prezentare de caz
volemic, hemoragie, anafilacticla aproximativ 18 ore de la de
i toxicoseptic prin lipsa de
butul fibrinolizei i
reluarea
In 26. 05. 04 pacienta C.B. n
context anamnestic i clinic.
diurezei la 1,5ml/min. La aproxivrst de 73 ani a fost adus de
s-a ridicat suspiciunea de
mativ 8 ore de la debutul
serviciul de ambulan, din
TEP masiv, deoarece electrofibrinolizei, pacienta a prezentat
strad, pentru un episod de sin- cardiograma nu era sugestiva
agitaie psihomotorie,
afazie
cop cu durat neprecizat. Lapentru IMA, prezentnd ns
mixt, reflex
palmomentonier
prezentare n Unitatea de Prim e de suprancrcare de
bilateral, reflex cutanat plantar
se n
mire Urgene, pacienta era ob- VD, sugestive pentru TEP
indiferent n dreapta, n extensie
nubilat, dispneic (FR 24/min),(BRD, aspect S1Q3T3, und T n stnga, motiv pentru care s-a
cu tegumente reci, palide, transnegativ n V1-V4).
solicitat consult neurocnirurpirate, cu cianoz la nivelul bu$-a decis efectuarea unei
gical, s-a ridicat suspiciunea de
zelor i extremitilor, jugulareecocardiografii n urgen, care AVC i s-a recomandat
efecturgescente, AV=124b/mm, TAs
evideniat hipokinezie marcat
tuarea CT-ului cerebral. Exaa
=40mmHg, hepatomegalie (ficat
vp,
predominant
bazai,
cu
cimenul
CT a evideniat AVC
a
he-
cu marginea inferioar la 2cmnetic apical cvasinormal, ca- moragice, cu localizare bifronsub rebordul costal); de notat cvjtj drepte de dimensiuni erestal predominant
dreapta, n
nu prezenta raluri pulmonare.
( comparativ cu cele stnai teritoriul arterelor frontopolare.
CU e
S-a instituit tratament cu O2
AD=40/43mm, VD=39/37mm
localizate pe foste leziuni
administrat pe masc, cu un
(apical 4 camere), suspiciune
ischemice (hemoragie n ischedebit de 6l/min., soluie fiziolo-de trornb n ramura dreapt amie); multiple AVC microhemogic SOOml n perfuzie endove-arterei pulmonare, insuficien ragice diseminate supratencnoas, administrndu-se pe alttricuspidian gr II (din III), torial parasagital bilateral, prolinie venoas Dopamin (7,5 PAPsist=60mmHg, VCI (20mmHg)
babil prin tulburri de
coagulamcg/kg/min) i Dobutamin (7,5destins, fr colaps n inspir,
bilitate; atrofie cortical
marmcg/kg/min).'
micarea paradoxal a SIV,
cat.
Pe electrocardiogram s-a
VS(DTD)=35mm, hiperkinetic, In aceste condiii (dup conobservat
ritm
sinusal, fr tulburri de cinetic segsuit interdisciplinar: consult
AV=112b/min, ax electric QRS - meritar. Nu s-a observat lichid
neurochirurgical) se
opteaz
25, BRD complet, aspect
n pericard, sau semne sugespentru ntreruperea anticoagu--1
120
Prezentare de caz
Clin Ciontu*,
Alexandru Nechita**.
Florentina Cojocea*
Rezumai
ronsrian acu urmat da stop cardiorespirator

resuscitat itromboliz imediat. Se urArticolui face referire la cazul unei pa- mrete evidenierea
diagnosticului precoce
ciene cu asociere de patologie cardio- .a! infarctului
miocardic acut (IMA), ratavascuisr, metabolic ! pulmonar pe meniului de urgen n contextul unei
colafond'j! creia se produce un zcciden: co- vorr! inisrdisciplinare.
Pacienta C.M., n vrsa de pacient cu durere de tip coro- ororaheal; practic n
acelai
67 de ani, din mediu urban, narian. B POC i salt tensional
timp se instaleaz
stopul careste adus de o ambulan a a impus administrarea de oxidiorespirator (SCR), cu
aspect
SAMB la Unitatea de Primire gen pe masc facial, Nirope monitor de bradiasistol i
Urgene a Spitalului Clinic de glicerin(NTG) 20 mcg/min i
se ncep manevrele de
resusUrgen "Sf. Pantelimon", pen- Aibuterol 0.2 mg pe spacer.
citare
cardiopulmonar dup
Wdispnee cu oropnee brusc Traseul
electrocardiografie
protocolul European
Resusinstalatr nsoit de durere (ECG) n 12 derivaii a eviden-citation Council (ERC)
pentru
rerosternal iradiat cervical iat: supradenivelarea de pn
asisol (nu s-a
administrat Aanterior i pe membrul toracic i?. 4 rnm a segmentului ST, cu tropin). Dup 6 minute ds
stng, simptomatologie debu- unda Mndus n derivaiile Dl!, manevre de resuscitare,
se
tat cu 3 ore anterior prezen- DIN. aVF, V2-V6 - de leziune
nregistreaz puls
central preirii, la o pacient cunoscut subepicsrdic. Determinarea
zent,
tahicardie
sinusacu antecedente de infarct rnio- de gaze arteriale
arat | ( A V = 1 5 5 b / m i n ) .
cardic, rombembolism puimo- PaO2=85 mmhig, PaCO2=
i A=170/100mmHg, respiraii
nar. hipertensiune arterial 38mrnHc. pH=7,30. Se stabi- spontane absente." GCS de
3
(HTA), diabet zaharat tip i! n |Ste diagnosticul de infarct
puncte. De la ventilarea "pe
tratament cu antidiabetice ora- miocardic acut anterior cu
oalon" se trece la ventilarea
le, insuficiena cardiac clasa II extensie n teritoriul inferior mecanic n mod controlat,
cu
NYHA,
bronhopneumopatie cias Kilip III, se administreaz un volum curent de 1200
mL
obstruciv cronic (BPOC). Aspirin 250 mg si se solicit
(10 m L/kg), ritm
respirator
Examenul clinic, la prezentare: consultul cardiologie de spe12/minut, PEEP de 4 mmHg.
frecvena respiratorie 24/min., cialitate. Pe parcursul primelor
Se decide continuarea trataexpir prelungit, raluri subcrepi- 5 minute de la prezentare stamentului standard pentru IMA
tante pe toat aria de aus- rea pacientei se deterioreaz
cu administrare de
Enalaprii
cultaie, sibiiante diseminate rapid, cu agravarea dispneei,
1,25 mg i.v. i
Metoprolol (n
difuz,
TA.=200/1 TOmrnHg, scderea saturaiei de oxigen, decurs de 15 minute, 5 mg
i.v.).
AV=140/min,
Sa-34%, scdere tensional marcat, Consultul cardiologie n
UPU
TRC>2sec, tegumente reci. rrirea ritmului cardiac, alteraaduce n plus
investigaia ecoranspirate i cianoice, ia o rea strii de contient. _Se
cardiografic,
evideniind o
pacient cu uoar agiaie, opresie acrninisirarsa de N l G. depresie important
a funciei
obezitate grad !V. Tabloul clinic se administreaz iVlidazolam
sistolice globale i
akinezie n
o'e edem pulmonar acut !a o 10 mg i.v., se practic intubaia teritoriu! de distribuie al
arterei
"Unitatea de Primire Urgene. Spitalul Cinic de Urgent ''Sf. Pantelimon"
"'Clinica de Medicin Intern i Cardic!oc:e. Spi'slui C!:nic de Urgen "Sf. Pantelimon''
TEP masiv i SCR asociat /'Jurnalul Romn de

Resuscitare nr. 3. octombrie 2004
descendente
anterioarei'ADA), ce
sugereaz,
mpreun
cu
aspectul
ECG
o
ocluzie prc-ximal
a ADA. Dei s-au
efectuat
compresii
siernale,
innd
cont de factorii de
risc
cardiovasculari i
de
masa
important
de
miocard ischemic,
se
decide
iniierea imediat
a trombolizei. Sau rnai administrat
betablocant n doze
mici (se meninea
o alur
ventricular
nalt), Heparin
5000 UI i.v. n bolus
apoi, la 30 de minute,
perfuzie
continua,
1000U/or
concomitent cu
administrarea
tromboliticuluiReteplaz 10 U n
2 minute i nc
10 U peste 30 de
minute.
S-a
temporizat circa
o
or
administrarea
tromboliticului
pentru
confirmarea
stabilitii
nemodinamice i
apoi
s-a
transferat
pacienta n Secia
de
Terapie
Intensiv,
cu
urmtorii
parametrii: AV=1
lOb/min,
TA=120/80mmH
g, fr respiraii
spontane,
PaO2= 90mmHg,
PaCO 2=33mmHg,
pH=7,25, GCS =3,
tegumente reci.
Biologic
se
identific
leucocitoz,
poliglobulie,
dinamica
enzimelor
miocardice
confirm
diagnosticul (maxim
CK= 3434U/I, CKMB=
130,7u/l),
hiperglicemie
iniial,
apoi
normoglicemie.
Ecocardio-grafia
n a 2-a zi de
evoluie
relev
caviti cardiace
nemodificate,
akinezie
apical,
hipo-
kinezie bazal a
peretelui inferior,
a'isfuncie
diastolic
tip
relaxare
ntrziat.
FE=40%:
n
rnodui
Doppier
color
se
evideniaz
insuficien
mitral
moderat.
iC=2:41 l/rn'.rnin.
S-a continuat cu
administrare
de
betablocant,
vasodila-tator,
diuretic de ans
iv.,
anialaoseronic,inhibito
r al enzi-mei de
conversie(IEC), aspirin,
betasimpatomi
metic i
glucocoriicoid
inhalator, insulina
(din
pcate
pacienta
refuz
categoric
administrarea
de
insulina pe termen
lung,
conduita
terapeutic
optim dup un
IM
ia
pacientul
diabetic), heparin
cu
molecul
mic,
antibiotic
cu spectru larg,
diet
hipoglucidic i
hipocaioric
(alimentarea
oral a fost reluat la 72 de
ore).
S-au
ntrunit
criteriile electrice de
reperfuzie
miocardic,
dar
fr
criterii
enzimatice (vrf
tardiv, la 20 ore de la
debutul durerii). La 10
ore de la SCR, au
reaprut
respiraiile spon-tane
eficiente,
asfel nct a fost
detubat
i
transferat
n
Unitatea de Terapie
Intensiv
Coronarieni,
iar
pn la externare
recuperarea
neurologic a fost
integral, fr un
tratament
specific
neurologic. Aceast
evoluie,
n
general
favorabil,
a
cunoscut cteva
evenimente grave cu
instabilitate
hemodinamic semnificativ n primele 5
zile, la care
se
asociaz
disfuncie ventilaorie
important
prin
prezena
bronhospasmului,
febra nalt dup
detubare
(39
grade
C)
i
expectoraie
mucopuruiena
pentru
care
primete
antibiotic cu spectru
larg; la 48 ore de la
internare prezint 3
episoade
de
tahicardie
ventricular susinut,
sancionat prin
conversie
electric, dar care
necesit
adugarea
terapiei antiaritmice
(amiodarona). La 2
sptmni de la
internare, se pune_
diagnosticul
de
sindrom
Dressler
suspectat clinic datorit durerilor la
nivelul
umrului
drept
i
sindromului
lichidian pleural de
la
baza
hemitoracelui
drept,
confirmat radiologie
i
ecografic;
primete pentru o
perioad
scurt
anti-inflamator
nesteroidian(AINS).
Ulterior, nu a mai
acuzat
durere
anginoas, nu a mai
prezentat Tulburri
de ritm i de
conducere,
tolerana la efort a
fost compatibil
cu clasa II MYHA
i se obine un
control
metabolic
bun.
La 3 sptmni
se
externeaz
stabil
hemociinamic,
fr
simptomatologie
anginoas
sau
tulburri de ritm. cu
tolerana la efort
bun,
matiate
minim
bazai
dreapt, iar pe
traseul
electrocardiografie o
supradeniveiare a
segmentului
ST
persistent
de
maxim 2mm n
derivaiile V2-V5,
unda T bifazic n
derivaiile VI-V6.
und T negativ n
derivaiile D l i
aVL.
Discuii
Am putea rezuma,
spunnd
c
pacienta,
aparinnd unui
segment
din
populaia adult
cu o speran de
via
sczut
datorit cunuluiui
factorilor de risc
cardiovascular
(vrsta.
fumatul,
obezitatea,
diabetul
zaharat,
hipertensiunea
arterial)
i
a
patologiei severe
car-dibpulmonare
i
metabolice,
sufer la scurt
timp de la debutul
unui eveniment coronarian acut, un episod
de SCR resuscitat.
Cu siguran,
"lanul supra-
122
Prezentri de caz /Jurnalul Romn de Resuscitare nr3, octombrie. 2004
vieuirii"
la
aceast rata de supravieuire ntr- cel mai mult influenat de
pacient a fost ntrerupt de la un SCR este
doi parametrii: intervalul de
nceput,
prin
lipsa
timp scurs de la cderea"
recunoaterii de ctre ea i
victimei i nceperea BLS i
familie a semnelor de
intervalul de timp scurs de
alarm pentru o patologie
la cderea" victimei i
cu risc de evoluie rapid
aplicarea
defibri-latorfatal. Acelai "lan al
monitorului; dac aceste
supravieuirii" ns, a fost
intervale sunt mai mici de 5
rentregit prin nceperea
minute, respectiv 10 minute,
imediat,
practic
atunci rezulatele obinute
concomitent cu instalarea
sunt rezonabile].
SCR,
a
manevrelor
de
Dei
asocierea
stop
resuscitare, confirmn-ducardio-respiratorinfarct
se astfel o rat de supramiocardic acut - resuscitare
vieuire
bun
pentru
cardiopul-monar
reuita
pacienii la care intervalul de
este ntlnit mai ales cnd
timp scurs ntre colaps i
mecanismul de oprire a cordului
este
o
aritmie
malign
surprins la timp, n
nceperea manevrelor de BLS

este scurt. [Este cunoscut c
acest caz bradi-asistola nregistrat

pe
monitor
preteaz
la
discuii.
Producerea
unui
infarct
miocardic n teritoriul de
distribuie al ADA, cu
disfuncie
sever
de
pomp,
antecedentele
personale patologice, pot fi
considerai factorii precipitani
ai
stopului
cardiores-pirator;
de
asemenea o tulburare de
conducere prin "prinderea"
septului interventricular ar fi
putut determina SCR, dar nonapariia ulterioar a bradicardiei, dup reluarea
circulaiei spontane ar fi
un con-traargument. Probabil
hipo-xemia marcat prin
edem pulmonar acut pe un
cord cu tulburare sistolodiastolic, agravat de
epuizarea
musculaturii
respiratorii cu insuficien
de ventilaie i retenie de
CO2, a reprezentat cauza
SCR.
Administrarea terapiei trornbolitice n prezena unei
contraindicaii "serioase" RCP timp de 6 minute, se
nscrie pe linia tendinelor
recente, de a aborda o
atitudine mai agresiv n
situaiile limit. Msurile
terapeutice instituite precoce
au prezervat o parte
important din masa
miocardic a ventriculul
stng (i probabil i din
creierul post hipoxic-ischemic).
Dei nceperea
fibrinolizei n serviciul de
urgen nu face parte din
protocolul obinuit al
spitalului, se impune cu
uurin observaia c o
astfel de atitudine
scurteaz mult intervalul
de timp pn la nceperea
reperfuziei. Cu siguran
c eea mai mare economie de
timp s-ar face prin instituirea
terapiei trombolitice din primul
moment n care se pune
diagnosticul de l M A. Cu
dotri i gradul de instruire
necesare ar putea fi
instituit din pre-spital,
atunci cnd timpul de deplasare
este prea lung. Societatea
European de
Cardiologie i Consiliul
Euro-oean de Resuscitare
recomand nceperea
reperfuziei n :azui n care
timpul de ajungere la spital este
mai mare de
TEP masiv y/ SCR asociat /Jurnalul Romn de Resuscitare ni. 3, octombrie 2004
\ \g
lanului i administrarea de cinetic segmentar a VD. reprezentat de boala neoplaVessel Due (sulodexidum)
Din punct de vedere neu- zic; diagnosticul a fost
susinut
250mg,2cps/zi. Cerebroiysin f
rologic, starea pacientei a fost de aspectul ECG de supra10ml, 10f/luna i aspirinstaionar, cu persistena afancrcare dreapt
i n special
125mg/zi.
zief, a imposibilitii meninerii de examenul ecocardiografic.
Ulterior s-a confirmat sus-tonusului postural.
Tratamentul fibrinolitic s-a
piciunea de neoplasm de col
Recomandrile la externare impus avnd n vedere instauterin prin biopsia de exocol
au fost bilitatea hemodinamic a
pacare a evideniat adenocar-Tratament: cientei, obinndu-se
rezultate
cinom mediu difereniat. Dat
-Vessel Due 250mg x 2 cp/zi optime din punct de vedere
fiind tumora de col uterin, s-a
-Aspirin 125mg/zi hemodinamic (remisia tabloului
considerat episodul de TEP n
-Recuperare ntr-un serviciu clinic de oc cardiogen, a
HTP).
cadrul hipercoagulabilitii in-de neurologie
Ca urmare a fibrinolizei au
duse de boala neoplazic.
-Se va adresa unui serviciu aprut ca i complicaii
majore,
Din punct de vedere cardiode ginecologie, n vederea multiple accidente vasculare
logic evoluia a fost favorabil,stabilirii indicaiei de intervenie
cerebrale
microhemoragice.
obinndu-se remisia tablouluichirurgicala.
Factorii de risc pentru TEP n
de oc cardiogen, pe ECG reContact telefonic la 5 luni: acest caz au fost reprezentai
misia semnelor de supran- pacienta este staionar din de afeciunea neoplazic
gecrcare dreapt, dispariia BRD punct de vedere neurologic; nu nital i fumat. Avnd n
vedere
major la 24 de ore de la
s-a prezentat pentru cura c factorul de risc tumoral
nu a
internare, iar ecocardiografic la chirurgical a neoplasmului de putut fi nlturat ar fi fost
indicat
aproximativ 24 de ore s-a obcol .uterin. tratamentul anticoagulant perservat scderea n dimensiuni a
n acest caz, diagnosticul manent, ns transformarea
heAD i VD (normalizare), remi- clinic a fost sugerat de episodul moragic a unor AVC ischemice
terea insuficienei tricuspidiene,de .sincop, de apariia ocului
a contraindicat acest
tratament
nu s-au evideniat tulburri de cardiogen, de factorul de risc la pacienta noastr.
Biblioarafie
y
'
1 A.Torbicki, E.J.R. van Beek. B. Carbonnier G.

Meyer, M. Morpurgo, A. Palia, A. Perner: TASK
FORCE REPORT - Guidelines on diagnosis and
management of acute pulmonary embolism, European
Heart Journal (2000) 21, 1301-1336
2Craig FeiedPulmonary Embolism: Emergency
Medicine Principles and Practice, 4th ed. 1998; 3:
Chapter 111.
3Spohr F, Bottiger BW.:Thrornbolytic therapy
during or after cardiopulmonary resuscitation. Efficacy
and safety of a new therapeutic approach. Minerva
Anestesiol. 2003 May; 69(5): 357-64.
4Spohr F, Bottiger BW :Safety of thrombolysis
during cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf. 2003;
Riedmuller E, Pikula B, Laggner AN. Laczika K.: Major

bleeding complications in cardiopulmonary resuscitation: the place of thrombolytic therapy in cardiac
)mOnary embolism. Rearrest due to massive pu
jtation.
2003
Apr;
57(1): 49-55.
susc
6 Fabjan 3pohr
Georg c
Rehmert
Bernd w
ottiger, Siegfried Hagl, Andre Gries: Successfut

thrombolysis after pulmonary embolectomy for
persistent massive postoperative pulmonary
embolism. Resuscitation. 2004 July; 62(1): 113-118.
7 Kenneth E. Wood, DO, FCCP: Major Pulmonary
Embolism-Review of a. Pathophysiologic Approach to
the Golden Hour of Hemodynamically Significant
Pulmonary Embolism. Chest 2002; 121:877-905.
8 Susan Wan; Daniel J. Quinlan; Giancarlo Agneili;
John W. Eikeitraom: Thrombolysis compared with
heparin for the iniial treatment of
B
pulmonary
26(6): 367-79. '
5Janata K, Holzer M, Kurkciyan l, Losert H,
'embolism: a meta-analysis of the randomized

controlled trials. Circulation. 2004; 2004; 110:744-749.
Prezentare de caz /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

123
30 de minute, iar ILCOR recomand fibrinoliza n prespital

dac echipajul este condus
de un medic; transmiterea la
distan
a
imaginii
electro-cardiografice
i
consilierea teiefonic nu
va mai reprezenta pentru
mult timp o provocare tehnic,
astfel c i personalul
medical mediu ar putea
iniia o astfel de terapie,
ntrzierea
tratamentului
fibrinolitic cu 30 de minute
reduce timpul mediu de via
cu aproximativ 1 an. Mai
mult, studiul GHEATarat o
scurtare cu circa 130 de
minute a timpului, n cazul
administrrii
prespitaliceti
a
fibrinoliticului, nsoit de
o scdere cu 50% a
mortalitii, n situaia n
care tromboliz nu a fost
iniiat
n
prespital,
urmeaz un al doilea
interval n care se produce
ntrzierea: "door to needle
lime". Odat pacientul aflat n
spital, se reiau toi paii de
evaluare parcuri deja:
anamnez,
examen
clinic, repetarea ECG n 12
derivaii,
redactarea
documentelor
medicale,
sistemul medical romnesc,

ci i n alte multe sisteme
medicale n care managementul
pacientului coronarian nu este
unitar spital-prespital. Chiar
i n aceste situaii, cel mai
scurt "door to needle time" se
nregistreaz n spitalele
care
aplic
terapia
trombolitic n serviciile de
urgen.
Particularitatea clinic a
acestei paciente este reprezentat de cumulul de
factori de risc cardiovasculari
care, mpreun cu prezena
comor-biditii pulmonare
i metabolice cresc riscul vital n
cazul producerii unui sindrom coronarian acut.
Simptomatologia de la prezentare, aspectul ECG, au fost
elemente
de
transportul pacientului. Acest tip primele
pozitiv,
iar
de
abordare
nu
se diagnostic
dinamica
enzimatic
regsete doar n
miocardic
a
confirmat
acest diagnostic.
Terapia trombolitic a
fost
indicat
de
simptomatologia pacientei,
cu manifestarea sa extrem
i de factorii de risc.
ncadrarea
hemodinamic
corect a permis alegerea
soluiei
terapeutice
optime.
Manevrele
de
resuscitare
laborioase ar fi
fost o contraindicaie_
relativ
de
terapie
trombolitic. n evoluia
imediat ulterioar fazei
acute
au
existat
complicaii
hemodinamice, aritmice
i respiratorii severe, dar recuperarea neurologic a
fost de calitate, datorit,
n
principal
intervalului
relativ scurt de timp de
absen
a
circulaiei
sangvine spontane.
Dei
apelul
la
salvare a venit relativ
tardiv (3 ore) fa de
debutul simptomatologiei, ia o
pacient
presupus
instruit asupra conduitei n
caz de durere sugestiv
coronarian, timpul de la
apelarea
salvrii
la
tromboliz s-a apropiat
de
cele
30
minute
recomandate de ghidurile
actuale
(2004)
asupra
managementului pacienilor
ce prezint IMA cu
supradeni-velare de ST,
chiar dac s-au practicat
manevre
de
resuscitare
cardiopulmonar.
diagnosticul de IMA. Cu
dot
rile i pregtirea
necesar ar
putea fi instituit din
prespital
atunci cnd timpul de depla
Concluzii
sare este prea lung. Resus' citarea cardiopulmonar
rmne o contraindicase
1.Prezentarea tardiv,
relativ pentru tratamentul
cu
fibrinolitic, dar abinerea de
mulul de factori de risc,
la
aplicarea
acestuia
pato
trebuie cntrit foarte
logia cardiovascular
atent
i me
3. O echipa antrenat
tabolic au determinat
de
evoluia
resuscitatori i cu dotrile
iniial grav, dar
ma
care a fost
teriale necesare, operabile,
sancionat prompt.
reprezint baza
2.Terapia trombolitic
succesului
spe
cific este indicat din tratamentului unui accident
coronarian acut, mai ales n
primul
condiiile colaborrii
moment n care se
interdispune
ciplinare.
l 24
Cauze cardiovasculure de SCR n
octombrie 2004
traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3,
Cauze cardiovasculare
de stop cardiorespirator
la bolnavul critic traumatizat
Valentin Georgescu*
Lucrarea prezint elemente de diagnostic i tratament a

celor mai frecvente cauze cardiovasculare de stop
cardiorespiratpr ntr-un grup aparte de pacieni - cei critic
traumatizai. In acest numr sunt prezentate tamponada
cordului, comoia si contuzia miocardic, urmnd a fi
prezentate n numrul viitor traumatismul arterelor
coronare, ruptura cardiac, traumatismele valvulare,
precum l leziunile traumatice ale aortei si vaselor mari si
P
embo,ia L corp strin a vaselor mari. '.
'
Introducere
aceste
decese ar putea fi prevenite
tuziile determinnd compresie

viscerale posttraumatice la
(ruptur de organ), traum dipacienii accidentai rutier. Acestrect (fractur), forele de accauza prin- lucru are implicaii majore asu- celeraie/deceleraie
Trauma este
determicipal de deces ia pacienii sub pra managementului (de la
nnd rupturi, contuzii
vasculare.
40 ani. Leziunile toracelui, ale controlul durerii pn la stabiDoar aproximativ 10% din traumarilor vase, ale inimii sunt lizarea leziunilor) acelor pacieni matismele toracice
necesit
responsabile pentru aprox. 25% cu leziuni noncardiace care
toracotomie.
din decesele posttraumatice i necesit intervenii chirurgicale.
Leziunile cardiovasculare
reprezint
factor
agravant
Deoarece trauma cardiac
sunt de departe cele cu
riscul
pentru alte 25% dintre decesele este subdiagnosticat, toi pa- vital cel mai nalt i
vor fi
de alt cauz ale pacienilor cienii cu traum toracic sau detaliate n cele ce
urmeaz,
traumatizai.
abdominal nchis sau penedei ngrijirea unui
bolnav critic
n grupul leziunilor cardio- trnt vor f] suspectai de leziuni
traumatizat oblig la
trecere n
vasculare, decesele cele mai cardiace, n cele ce urmeaz
revist a tuturor
celorlalte leziuni
rapide sunt provocate de rupturi vor fi trecute n revist aspecte
cu risc vital din afara
aparatului
majore sau dilaceraii ale de clinic, fiziopatologie, ngricardiovascular:
obstrucia de ci
cordului, aortei, sau ale marilor jire a leziunilor cardiace i ale
aeriene, asfixia
traumatic,
vase, urmnd, ca i gravitate, vaselor mari rezultate din
pfleumotorax n
tensiune,
decesele prin traum toracic - trauma toracic nchis sau
hemotorax masiv,
pneumopn la 3 ore de la accident - i penetrant.
toraxul masiv, voletul costal,
sunt determinate de tamponada
Trauma toracic este rs-
cardiac, obstrucia de ci ae- punztoare de aproximativ un

Traumatismele cardiace
riene sau hemoragie necon- sfert din decesele bolnavilor
trolabil.
traumatizai n condiii de pace.
Incidena real a
acestor
Incidena
traumatismelor Majoritatea moare dup ce traumatisme nu se
cunoate
cordului la pacienii politrau- ajunge la spital. Mortalitatea (dei a fost estimat
ntre 6matizai nu este cunoscut cu este relativ mic (5%) pentru 76%) deoarece este una
din
exactitate, dar majoritatea stu- tramatismele toracice izolate, n
complicaiile severe subdiagdiilor le apreciaz drept cel mai czu! asocierii leziunilor ce
nosticate ale pacientului
polipuin
suspectate
leziuni afecteaz dou sau mai multe
traumatizat. Din
aceast cauz
'Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen "Si. Pantelimon"
Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3,

octombrie 2004
125
ete trebuie suspectate ia orice

rcirea extremitilor datorat tractile, variaz direct
proporpacient care a suferit traumavasoconstriciei, aceste semne ional cu presiunea
transmural
tisme toracoabdominale desfiind obinuite i n ocul hipo- aortic i este foarte
sensibil la
chise sau nchise, ajutndu-ne
volemic. Intoxicaia cu etanol postsarcin. De aceea,
o scsi de semnele clinice prezente,
sau cu droguri, asociate rau- dere global a volumului
btaie
De exemplu, tamponada carmatismului respectiv, pot i ele poate fi agravat de o
umplere
diac este rezultatul final al
masca aspectul clinic al hipo- diastolic
deficitar i de o
multor leziuni traumatice car- perfuziei cerebrale din tam- reducere a volumului
btaie
diace.
ponada cardiac. Semnul lui mediat de legea FrankStarling.
Kussmaul este caracteristic Aceast situaie este un exemTamponada cardiaca
ns tamponadei cardiace, dar piu foarte bun n care
presiunea
i foarte dificil de demonstrat.
sangvin nu poate fi echivalat
La pacienii cu traumatisme
Diagnosticul pozitiv se ba- cu postsarcin.
Odat cu
cardiace penetrante, dou din zeaz de obicei pe date de scderea presiunii
intrapleurale,
cele mai frecvente cauze de
hemodinamic. Pulsul parado- presiunea aortic
transmural
mortalitate
imediat
sunt: xal, dei nu este specific pentru crete, iar
aceast cretere a
exsanghinarea prin hemoragie
tamponada cardiac, este un postsarcinii va duce la
o sci tamponada cardiac. Hemo- semn clasic, deseori observat la dere a presiunii sangvine,
ragia provenit din leziuni aceti pacieni. El se refer la o
Al doilea
mecanism de baz
toracice sau extratoracice poate
scdere cu mai mult de 10 mm este umplerea
deficitar a
accentua deteriorarea hemoHg a presiunii arteriale sistolice ventriculului stng, n mod nordinamic produs prin scderea n timpul inspirului. Acest fe- mal, scderea
presiunii intravolumului intravascular. De
nomen este de fapt o exagerare toracice din inspir va conduce la
aceea trebuie acordat o atenie a variaiei fiziologice de 3-6 mm creterea
gradientului presional
crescut pacienilor cu rauHg. Un paradox total sau o
dintre venele sistemice i inima
matisme toracice i cu hipovodispariie a pulsului
periferic
dreapt, iar ventriculul drept se
lemie sever, deoarece admisemnific o tamponada
foarte
va dilata fr o deplasare semnistrarea agresiv de fluide
sever, ns acest semn poate
nificativ a septului. Acumupoate
corecta ocul hipovoaprea i la pacienii
cu
larea-de lichid pericardic va
lemic, dar i accentua tampohipovolemie necomplicat,
iar
restriciona ns foarte mult
nada cardiac, care trebuie absena semnului nu nseamn expansionarea, septul se va
suspicionat n acest caz.
neaprat i absena tampo- deplasa, iar ventriculul
stng i
nadei. Existena concomitent a va scdea volumul
diastolic.
Fiziopatologie i clin/c
unui defect septal atrial, a
Fenomenul se numete
in-
Acumularea sngelui n
insuficienei ventriculare stngi terdependen
inten/entricular.
sacul pericardiac apare att n
severe sau a insuficienei aorAceast contribuie a
intertraumatismele toracice nchise
tice poate mpiedica apariiaaciunii ventriculare n
product i n cele penetrante, cnd
pulsului paradoxal. cerea pulsului
paradoxal depinforele compresive, pe de o
Dei factorii care produc pulde direct
proporional de gradul
parte i plgile cordului sau
sul paradoxal sunt compleci,
ei
de distensie venoas. Oricum,
vaselor mari, pe de alt parte,
i exercit efectele prin
dou
pacienii cu tamponada cardetermin acumularea de mecanisme sinergice fundadiac traumatic i
hipovolemie
snge n sacul pericardic inexmentale. Primul implic variaia-se pot prezenta
fr o presiune
tensibil. Aceasta are drept urfiziologic n timpul respiraiei a
venoas central
crescut,
mare creterea rapid a prepostsarcinii .ventriculului stng.
Hipovolemia va scdea de asesiunii intrapericardice pentru
Presiunea transmural aortic menea semnificativ panta
acumulri relativ mici de volum,
crete o dat cu scderea
n
curbei pericardice presiuneTriada lui Beck (distensia
inspir a presiunii intratoracice,
volum, potennd apariia
unei
venelor jugulare, hipotensiune
astfel c, n timpul inspiruluitamponade
severe,
dei
i asurzirea zgomotelor cardiaventriculul stng trebuie s
se
creterea presiunii atriului drept
ce) apare n mai puin de 50%
contracte ct s nving
aceast
este modest, n absena unui
din cazuri. Asurzirea zgomotelor
impedan i s ajung la gradient important pentru
cardiace poate fi un semn
aceeai presiune arterial din ntoarcerea venoas n
inspir, o
constant n condiiile rumorului
expir. Aceste creteri acute
ale
distensie
semnificativ
a
din jurul unui bolnav traumapostsarcinii vor scdea
fracia
ventriculului drept poate s nu
tizat. Traheea va fi prezent pe
de ejecie a ventriculului
stng,
existe, astfel c pulsul paralinia median. . De asemenea
De asemenea, i indexul
de
doxal va fi absent. De aceea,
pot fi prezente semne de debit
volum de la sfritul sistolei
dac tamponada
traumatic se
cardiac sczut: agitaia psiho(end systolic volume index), un
va nsoi de oc hemoragie,
motorie, combativitatea dar i
indicator al performanei
concreterea presiunii venoase
126
octombrie 2004
centrale i pulsul paradoxal pot

scderea perfuziei coronariene
pericardiocentezei/pericardioto
fi absente.
n diastol i la meninerea unui miei ia pacienii critici la
care
La pacienii cu tamponad
consum crescut de oxigen, n
semnele clinice i hemodinaputem observa frecvent o egaacelai timp, o cretere a pre- mica susin acest diaanostic.
iizare a presiunii intrapericardice
siunii intrapericardice poate Ecocardiografia ofer" date
cu cea de umplere ventricular,
reduce fluxul coronar prin
despre cantitatea revrsatului
Presiunea intrapericardic este
compresia extravascular a
pericardic i poate demonstra
determinat de volumul total
vaselor epicardice. Totui, studii
scderea presiunii diastolice din
intrapericardic i de compliana
recente experimentale efecventriculul drept asociat cu
pericardului. Deoarece pericartuate pe cini susin c dei reducerea debitului cardiac
dul este o structur anatomic
tamponad sever conduce la
naintea apariiei hipotensiunii.
intratoracic, presiunea intrapereducerea fluxului sangvin coSensibilitatea folosirii ca marker
ricardic va fi aproximativ egal
ronar, posibilitatea de apariie a
al tamponadei cardiace a colcu presiunea intrapleural. n
ischemiei miocardice este foarte
apsului diastolic al ventriculului
timpul unei respiraii normale ea
mic deoarece concomitent are
drept a fost de 92%, iar speciare valori cu puin sub preloc i q scdere proporional a
ficitatea i valoarea predictiv a
siunea atmosferic i civa mm
lucrului mecanic, datorat sctestului a fost de 100%, cu o
Hg sub presiunea diastolic
derii presiunii arteriale sisacuratee de 94%. Trebuie
ventricular. Cnd se acu mutemice, a volumului btaie etc.
remarcat ns c la pacienii cu
leaz lichid intrapericardic,
hipertrofie ventricular sau la
presupunnd c volumul intraDiagnostic
cei cu presiuni intraventricuiare
cardiac rmne constant, voEste dificil, iar leziunile asomari (insuficien
tricuspidian),
lumul total intrapericardic va
ciate pot masca i semnele cia- acest semn nu va aprea,
chiar
crete, ca i presiunea intrasice ale tamponadei cardiace.
n prezena unui revrsat
pericardic, care o va echivala
Nu exist semne radiogrpericardic semnificativ.
pe cea venoas sistemic. De afice specifice pentru diagnosaceea, n tamponad cardiac
ticarea tamponadei. HemopeTratament
compensat, presiunile intrapericardul acut are destul de rar ca
Orice pacient cu tamponad
ricardic, vencas sistemic i
rezultat o distensie a peritrebuie s aib monitorizare
ventricular dreapt sunt idencrdului suficient de mare nct
continu electrocardiografic i
tice. Apoi ele vor crete pn
s produc o cardiomegalie
a presiunii arteriale (direct,
vor egala presiunea diastolic a
vizibil pe radiografia de torace,
intraarerial). De asemenea,
ventriculului stng, dei aceasta
care nu va fi folosit pentru elucateterizarea venoas central
poate rmne mai ridicat ia
cidarea cazurilor amenintoare
sau a unei artere pulmonare va
pacienii cu o disfuncie vende via. Lrgirea mediastinului
fi util pentru corectarea sctricular stng preexistent, n
poate fi observat n cazurile
derii volumului inravascular, n

cazurile necomplicate indicii de
asociate cu disecie de aort.
condiiile efecturii unei
pericarcontracie miocardic sunt de
Modificrile electrocardio- diotomii. Un pacient
cu ampoobicei normali, iar scderea grafice sunt variate. Suprade- nad cauzat de o leziune a
volumului btaie a ventriculului
nivelarea segmentului ST apare
epicardului, fr antecedente
stng reflect doar un deficit de
n mai multe afeciuni ale peripatologice cunoscute, poate fi
umplere n diastol.
crdului, iar dac n sacul peri- tratat numai prin montarea unei
Datorit scderii volumului
cardic se acumuleaz o canlinii venoase centrale. La aceti
btaie, meninerea debitului
titate semnificativ de snge,
pacieni contractilitatea miocarcardiac va depinde de creterea
amplitudinea complexelor QRS-dului ar trebui s fie normal, iar
frecventei cordului. Tahicardia
va scdea. Alternana electric disfunciile ventriculare,
foarte
mediat de simpatic i vasototal a undelor P-QR-T la
rare. n schimb, pacienii critic
constricia sunt observate freccare se asociaz tahicardie
traumatizai prezint riscuri mult
vent la pacienii cu tamponad
sinusal, este un semn rar, dar
mai mari pentru aparatul cardiocardiac. Mai rar, distensia
patognomonic al tamponadei
vascular: disfuncii valvulare
pericardului poate stimula reflecardiace. Alternana electric a
acute, contuzie
pulmonar, hexele depresoare vagale, conundei R este de asemenea un
moragie simultan d [n leziunile
ducnd la o bradicardie sever,
semn relativ specific, dar el
extratoracice etc. In aceste
Pacienii cu tamponad prepoate aprea i n pneumocazuri, cateterizarea arterial
zint risc de apariie a ischemiei
toraxul hipertensiv.
pulmonar poate aduce informiocardice. Fluxul coronar este
Ecocardiografia este foarte
maii indispensabile n stabilirea
direct compromis de hipotenutil n diagnosticarea i urm- prioritilor de tratament,
siunea sistemic (poate scdea
rirea pacientului suspectat de
n tamponad cardiac vocu pn la 40%), iar tahicardia
tamponad, dar folosirea sa nu
lumul btaie al ventriculului
compensatorie va duce la
trebuie s ntrzie efectuarea
stng este redus, de aceea, o

octombrie 2004
127
cretere a volumului inravascular

va
mbunti
hemodinamic pacientului.
Experimentele pe animale
au artat c administrarea
de fluide a crescut debitul
cardiac i a mbuntit n
mod
specific
perfuzia
renal i cerebral. Experimente
mai
recente,
efectuate pe
cini
cu
tamponad cardiac, dar
normqvolemici, au dovedit un
beneficiu
prea
mic
al
resuscitrii volemice. De
asemenea, a fost pus sub
semnul
ntrebrii
i
eficacitatea administrrii de
fluide
la
pacienii
cu
revrsate
pericardice
cronice. Oricum, presiunile de
umplere la aceti pacieni
sunt destul de mari, cu
excepia celor cu deshidratare sever. Pentru a
crete debitul cardiac i
presiunea de perfuzie este
nevoie de presiuni de umplere
mari,
mai
ales
dac
revrsatul este masiv i
compliana
ventricular
este mic. De aceea, la
pacienii cu tamponad
poate fi necesar s se
creasc intenionat presiunea
transcapiiar
pulmonar la valori peste
normal, pentru a obine un
volum diastolic suficient de
mare ca s optimizeze
volumul btaie.
Deoarece tahicardia este un
mecanism compensator cheie,
trebuie
fcute
toate
eforturile
pentru
meninerea
frecventei
cardiace. Atropin este
util n cazul n care manevrele
chirurgicale, laringoscopia sau
dis-tensia pericardului vor stimula
reflexele vagale.
Medicamentele
vasodilatatoare sunt rareori benefice n
stabilizarea unui pacient cu
tamponad.
n
alte
afeciuni cu debit cardiac
sczut, aceti ageni cresc
volumul
btaie
prin
scderea
postsarcinii.
Totui,
n
tamponad
cardiac, numai hidralazina a
crescut
semnificativ
debitul
cardiac,
n
absena
administrrii concomitente
de fluide. Mecanismul exact al
aciunii hidralazinei nu se
cunoate, dar pe lng
scderea postsarcinii, se
pare
c
stimuleaz
contractilitatea
miocardului, agravnd astfel dez-
echilibrul dintre cererea i

oferta de oxigen. Dei
hidralazina crete fluxul
coronarian total, ea dilat
mai ales vasele epicar-dului,
producnd astfel hipo-perfuzia
endocardului. Vaso-dilatatoarele
echilibrate
(ve-npase
i
arteriolare) cresc debitul
cardiac
la
animalele
de
experien cu tamponad,
dar numai cu administrare
concomitent de fluide.
Aceast terapie combinat
este ineficient la pacienii
cu tamponad cronic, iar
un tratament numai cu
vaso-dilatatoare
poate
precipita hipo-tensiunea la
pacienii hipovo-lemici.
Medicamentele cu aciune
inotrop pozitiv nu vor
mbunti
funcia
de
pomp
a
cordului.
Tamponad cardiac se
prezint de fapt ca un
deficit
de
umplere
a
ventriculilor, dar cu o
contractilitate
intrinsec
normal sau peste normal,
care
se
datoreaz
stimulrii
catecola-minice
maximale. Singura excepie
este apariia simultan a
unei disfuncii contractile
ischemice, care poate fi
agravat de administrarea
unor ageni inotrop pozitivi.
Exist date din studiile pe
animale
care
dovedesc
eficacitatea isoproterenolului n
tamponad acut, dar n

studiile clinice acest beneficiu
este redus. Cel mai important
lucru, ns, este c nici unul
din aceste
droguri nu s-a dovedit a mbunti perfuzia organelor

vitale. Majoritatea
pacienilor cu tamponad
vor beneficia de intervenii
chirurgicale pentru decompresia pericardului. Pericardiocenteza i drenajul
chirurgical vor trebui ns
efectuate chiar n
departamentul de urgen la
pacienii cu oc sever sau n
stop cardiorespirator. Pacienilor
instabili hemodinamic li se va
administra oxigen 100% i
fluide. Drenarea chiar si a unei
mici cantiti de snge prin
peri-cardiocentez, poate
mbunti foarte mult
performana cardiac.
Creterea volumului btaie
i a debitului cardiac se face
mai ales la evacuarea
iniial a sngelui
deoarece pacienii cu
revrsate masive i rapid
evolutive se afl pe o
poriune foarte abrupt a
curbei pre-siune-volum
pericardice. Odat cu
decompresia extramural,
volumele diastolice ale ventriculiior vor crete, ceea ce
va duce imediat la
creterea volumului btaie
mediat de legea FrankStarling. Anestezia general
poate fi indus i cu Keamina (1 mg/kg), dei
aceasta poate deprima
contractilitatea
miocardic i precipita
deteriorarea hemodinamic
atunci cnd este folosit n
prezena hipovolemiei i a
unei stimulri simpatice
maximale. Trebuie
128
octombrie 2004
drept,
sau
fcute
toate
eforturile ventriculul
pentru
ca
presiunea coronara dreapt este mai
intratoracic s nu creasc mic, acul mergnd
r.i i mnrnlnpa
i astfel s mpiedice
rlrpant a
ntoarcerea venoas, care
va accentua deficitul de umplere a
ventriculilor.
Utilizarea PEEP poate
agrava
modificrile
hemodina-mice, dar exist
date c ventilaia n jet cu
frecvene mari (60-120
respiraii/minut) poate fi
benefic.
Tehnica pericardiocentezei Cel
mai folosit abord este cel
paraxifoidian. Se poate folosi un
ac spinal de 10 cm lungime
i 18G ataat unei seringi de
20 ml. Pericardiocenteza va fi
efectuat cu monitorizare
ECG continu, care este
mult mai sensibil dac se
ataeaz un electrod ECG
la acul de puncie. Acul este
avansat cranial i posterior
sub un unghi de 45 pentru 4-5
cm i avansat ncet pn ce
se simte ptrunderea ntr-o
cavitate. Cei mai muli
autori
recomand
ndreptarea vrfului acului
spre vrful sca-pulei stngi.
Direcionnd vrful spre
scapula dreapt proba-
bilitatea
de
nepa
inimii. Simultan se aspir n

sering pn cnd apare
snge,
sau
se
simt
pulsaiile cordului, sau se
schimb radical aspectul
ECG.
n general, o mare pare din
sngele pericardic este coagulat,
obinndu-se
la
aspiraie doar un mic volum de
snge. Dac se aspir
dintr-o data 20ml snge
fr dificultate, atunci acesta
provine, cu mare probabilitate
din ventriculul drept.
Dac nu este posibil
tora-cptomia de urgen la
un
pacient
cu
pericardiocentez
pozitiv, atunci se poate
monta
un
cateter
folosindu-se
acul
de
puncie
(metoda
Seldinger),
cateter
ce
servete
drenajului
pericardic continuu pn
la efectuarea interveniei
chirurgicale
*
Leziunile cardiace rezultate

din trauma toracic nchis
se
ntlnesc
frecvent
n
accidentele rutiere i mai rar
n cderile de la nlime
sau secundar exploziilor.
Leziunile minore dar care
pot
avea
rsunet
hemodinamic
major
la
distan
sunt
comoia
miocardic i contuzia miocardic.
Comoia miocardic reprezint
o
entitate
nosologic i rezultat din
contuzia toracic ce are ca
urmare
"o-carea
miocardului" neurmat de
modificri histopatologice
de durat, dar tradus
clinic prin aritmii de scurt
durat, hipotensiune sau
pierdere a contientei .
Contuzia miocardic, n
schimb, este asociat
cu
microhemoragii
subendo-cardice
sau
transmurale,
necroz
celular i edem, putnd
conduce
la
alterarea
pronunat a pompei
cardiace.
Este
cea
mai
frecvent
leziune
cauzat de traumatismele cardiace nchise.

Este
diagnosticat
la
circa 20% din cazurile de
traumatisme toracice nchise
severe, dar incidena real
poate ajunge
la 55%. Subdiagnosticarea
rmne
o
problem
serioas,
deoarece aceste
leziuni pot fi mute clinic sau
simptomatologia
poate
fi
comun
mai
multor
afeciuni toracice evidente, in
plus. testele diagnostice
uzuale nu detecteaz dect
modificri nespecifice.
Pacienii cu contuzie
miocardic
prezint
simptome
asemntoare
infarctului miocardic acut.
dar n mod caracteristic,
durerea
din
contuzia
miocardic nu cedeaz la
nitrai. Contuzia miocardic
se poate asocia cu ruptura
de sept interventricuiar, cu
rupturi de valve, cu disecii
ale arterelor coronare sau cu
ruptura peretelui miocardic, n
aceste situaii, simptomele
i semnele clinice permit diagnosticarea rapid a leziunii.
Cnd
aceasta
nu
se
asociaz cu alte leziuni
cardiace sau este asimptomaic.
recunoaterea
poate fi foarte dificil.
Modificrile
electrocardiogramei
sunt
foarte frecvente la aceti
pacieni (modificri de
repolarizare). dar mai puin de
50% din ele sunt mai specifice.
Modificrile
nespecifice
pot persista pn la o lun
dup episodul declanator.
Suprade-nivelarea
persistent a segmentului ST
poate
reflecta
o
leziune
pericardic. inflamaie sau
dezvoltarea unui anevrism ventricular. Disritmiile sunt complicaia cea mai frecven
a traumatismelor cardiace: extrasistole ventriculare, diverse grade
de
bloc
atrioventricular.
tulburri
de
conducere
intraven-trrcular,
toate
tipurile
de
aritmii
supraventriculare,
tahicardia
ventricular.
Multe centre de traumatoogie folosesc o izoenzim a
:reatinkinazei
(CK-MB)
ca
adju-/ant n diagnosticul-contuziei
niocardice, dar valoarea sa ca
:est diagnostic este n prezent
ncert.
Atunci
cnd
valoarea :otal a CK
depete 20000 jniti,
ceea ce apare deseori la
Dacienii cu traumatisme
se-/ere.
izoenzim
MB
poate avea valori fals
crescute. De aceea

octombrie 2004
129
: Oricare ar fi valoarea acestor i teste mai sofisticate n detec-i tarea contuziei miocardice,
o
l
controvers
asemntoare
criteriile
Datorit
de acestor
diagnosticdate
induti: apare privitor la scdea
Dac
Dei
Exist i
nu
ns
astfel
exist
riscul
contuzia
va ca
ofi importana 1 clinic
echivoce
valori oferite
ale de
CK-MB
testele peste a acestei leziuni. Pa- miocardic
terapie
aceast
afectatcretere
umplerea
ideal aventriculului
presiunii
pentru
este cienii tineri, care
diagnostice
50U/L i de
fraciunea
rutin, s-au
CK-MB probabil nu prezint diagnosticat
hipertensiunea
diastolice
stng
(scade
a preoperator.
Ventriculului
pulmonar
presarcina). afeciuni preexistente
utilizat
trebuiemetode
s fie mai
>5% din CK coronariene
istng
Umplerea
va face
pentru
i reducerea
ventriculului
un bilan
insuficiena
atent
debitului
stng va
al fi miocardice, vor avea un
sau se
sofisticate
tota!. Utiliznd
i invazive.
aceste criterii. risc mic de morbiditate riscurilor
ventricular
cardiac
compromis
sifiedreapt,
beneficiului
interpretate
i
se
de datorat
contuziei
Scintigrafia
Healey icucolaboratorii
pirofosfat a fost au miocardice, ceea ce a dus unei
pare
ca
deplasarea
intervenii
o cinsuficien
cea chirurgicale
maiseptului,
ventribun la restrngerea utilizrii
folosit
stabilit ocucorelaie
succes strns
n
imediate.
abordare
cular
produs
stng
ar Cu
fide
primar,
o combinaie
excepia
distensia
ceea sitoare i a testelor
diagnosticul
ntre valorile
infarctelor
crescute ale monitorizrii costi- urgenelor
ntre
ce
ventriculului
va duce la administrarea
drept,
administrarea
adevrate,
ceea ce extensive. Dar este
diagnostice
miocardice,
CK-MB idar
apariia
s-a dovedit
compliintervenia
agenilor
inutil
va scdea
devasodilatatori
chirurgical
ageni
i maiinotrop
mult
va
i practicieni s fie bine
ineficient
caiilor cardiace,
n detectarea
n plus, posibil i ca medicii finlocuirea
pozitivi
volumul
de obicei
i labtaie.
restricionarea
temporizat
volumului
Totui, prevalenta
informai
cu
privire
la
acestei
leziunilor
sensibilitatea
cardiace traumatice.
i
pentru
intravascular.
fluidelor.
presiunea
2-3
zile,
diastolic
De
Pentru
pn
asemenea,
aceasta
a
cnd
venleziuni
i
atunci
ei
vor
aplica
de
rutin
Un
specificitatea
neajuns al metodeitestelor
este acela caa
funcia
se
utilizarea
triculului
pot
folosi
miocardului
intraopera-torie
nitroprusiatul
stng
se
poate
va
i
a
metode
de
monitorizare
i
terapii
hemoragia
fost
mbuntit
din peretele
de
nitroglicerina,
agenilor
rmne relativ
Multe
cea
anestezici
constant
dintre
din mpreun vor scdea
care mbunti.
toracic
prezenai necroza
simultan
a agresive,
leziunile
urm
(depresori
sau
chiar
avnd
miocardici
crescut
extracar-diace
avantajul
n
marea
datorit
c
lor aceti pacieni.
rata
morbiditii
la
muscular
pozitivitiipotCK-MB
interfera
i cua
produce
majoritate)
scderiimai poate
rar com-plianei
hipotensiunecesit
avea ca numeroase
Dei
exist concomitente
asedetectarea
modificrilor
necrozei
EKG. Totui,
ntre ns
ne.
rezultat
acestuia.
Prin
chirurgie
venodilataie
de reducerea
urgen,
se infarctul miocardic i
musculare
alte studii n-au
a ventriculului
artat nici o mnri
contuzia
dar
trateaz
contractilitii
cu hipovolemia,
riscuri
miocardice
cardiace
fri miocardic, fiziopadreot
corelaie
subiacent.
ntre
Angiografia
creterea
cu
leziunii sczute.
riscul
apariia
de hipotensiunii.
agravare a distensiei traumatice este diferit
radiqnuclizi
CK-MB
aiartat
severitatea
defecte tqlogia
semnificativ. Date ventriculului drept.
experimentale
focalizate
contuziei miocardice.
ale motilitii
sugereaz c, cel
puin n faza acut,
peretelui miocardic la 68%
fluxul
sangvin
coronarian
crete
din pacienii cu traumaatt
n
zonele
contuzionate, ct i
tisme toracice nchise.
n
miocardul
sntos.
Totui,
Dei aceste tehnici sunt rareori
spasme
ale
microcirculaiei
codisponibile n serviciile de
ronariene
pot
mpiedica
aceast
urgen, aceste rezultate
perfuzie crescut
a vaselor mari, ceea ce
demonstreaz c contuzia
miocardic poate fi
va conduce la o agravare
a
hemoragiei
intersfrecvent nerecunoscut.
tiiale i a edemului.
Eco-cardiografia
Ventriculul drept
este mai sensibil la
bidimensional este o
apariia contuziei
datorit proximitii
metod de diagnostic
sale cu peretele
anterior toracic, iar aceast
neinvaziv si valoroas,
afectare mai
frecvent este
care poate arta
dovedit de
angiografia cu ramodificri foarte specifice, dionuclizi. n plus, s-a
demonstrat c
dar i alte afeciuni ca:
ventriculul drept
conte-zionat i
ruptura de valve, revrsate menine de obicei
un nivel normal al
pericardice i trombi murali. performanei
sistolice, chiar dac
Un studiu clinic a artat c
presarcina va
crete. Acest avantaj
pacienii cu ecocardiografii
de a funciona ca
o pomp foarte
modificate i contuzie
compliant la
creterea volumiocardic prezint risc
mului, poate fi
compromis la pacienii
crescut de apariie periocare dezvolt
insuficien
peratorie a hipotensiunii. Prorespiratorie i
hiperten- l siune
babil c ecocardiografia
pulmonar
secundar. '
bidimensional mpreun
Creterea
rezistenei vasculare
cu efectuarea de EKG-uri
f pulmonare poate
precipita dis- c funcia
seriate i determinri ale
ventriculului drept,
fluxul sangvin
CK-MB reprezint
transpulmonar
va
r
combinaia cea mai bun
pentru diagnosticul contuziei
miocardice.
130
Crash-inductia n prespilal / Jurnalul Romn de Resuscitare ni: 3, octombrie 2004
Pro i contra crushinduction n prespital la

pacienii spnzurai
Luciana Rotaru*.
Adrian Rotaru"
Rezumat
Summary
Spnzurarea reprezint o situaie de u rThe hanging represents an

emergency
gen special, n particular de traum, cu
trauma situation with severe
implications for
mari implicaii asupra recuperrii i funciei
the recovering and future functioning
of the
neurologice ulterioare i de asemenea cu
brain, and equal with important risk's
for the
mari riscuri imediate pentru coloana cerviC - spine. AII of these involves a long series
cal. Toate acestea implic o lung serie de
adapting management strategy for each
link
adaptri ale managementului, pentru fiecare
of the resuscitation and life support
mainverig a resuscitrii i meninerii funciilor
tening,
whichhastobeknowandfollowevery
vitale, care trebuie cunoscute i avute per- time by the medical emergency team manamanent n vedere de echipa medical care ging such as situation.
asist o asemenea situaie.
As well considering the frequent assoDac se ia n consideraie i frecventa aso- ciation of hanging with drug abuse
including
c/ere a acestui eveniment cu consumul de
alcohol and previously neuro - psychic proalcool, droguri sau cu o afectare neuropsihic
blems, there are obviously that the
manaanterioar, atunci este evident c management become very complex and the techgementul devine foarte complex iar soluiile
nical solutions for each therapeutic
obiectiv
tehnice pentru fiecare obiectiv terapeutic
be supposed to be very careful selected.
trebuie alese cu mult discernmnt.
Introducere
de cele mai multe ori sta-
Scopul lucrrii
rea pacientului este deosebit de

Spnzurarea reprezint o sigrav cu funcii vitale oprite sau
Lucrarea vizeaz s reatuaie de urgen cu care echin pericol iminent de oprire:
lizeze o analiz a managepele de resuscitare ce se deplao suferina cerebral are
meritului prespitalicesc
asupra
seaz n prespital se ntlnesc
multiple determinisme, se inpacienilor spnzurai de-a lunsuficient de frecvent pentru ca
staleaz precoce i este foarte 9ul a 5 ani de activitate (1998 problema unei standardizri a
seVer;
2002) de ctre SMURD Craiova
managementului s se pun din
e manifestrile reacionale?' a'te serv'c''
prespitaliceti.
ce m ce mai curent. Aceasta se
cerebra|e sunt ornniprezente ca
corobornd aceste date cu
ntmpla, din experiena noastr
efeci i triger n acelai timp n
evoluia pacienilor i probledm mai multe motive:
rprrul virios al sltprrii fnnr
mele Particulare care s-au
Materlal l metod
de 18% n anul 1998);

loanaRI-Co/rVHCat este const?n^
Am avut n studiu 38 pacieni
9 asocierea frecvent cu
cca- ^)/ dintre pacieni avnd
asistai de echipa de reanimare
consumul de alcool sau droguri
o forma sau alta de afectare;
a SMURD n prespital, un
(inclusiv antidepresive i an* sechelele neurologice i numr de 16 pacieni
asistai de
xiolitice)
psihice sunt frecvente mbr- echipaje de diferite nivele ale
n general pacientul este
cnd o palet larg de forme de
serviciilor de ambulan
att din
descoperit trziu, iar manaia cele fruste (modificri de
jude ct i din judeele
arondate
gementul agresiv trebuie s
comportament) pn la cele centrului universitar Craiova
i 5
recupereze" acest timp;
severe,
pacieni adui la UPU Spital
*UPU/SMURD, Spitalul Clinic de Urgen Craiova
** Clinica l Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgent Craiova
Judeean de Urgen Craiova

Monitorizare
intervalul minim a fost de 8
131
ml n prima or.
prin mijloace laice.

minute,
continu a activitii cardiace.
Nu au fost cuprini n acest
intervalul maxim a fost deEvacuare pe targa vacuum,
studiu pacienii spnzurai care
78 minute.
Sond orogastric i spltur
au fost gsii decedai -la locul
gastric la pacienii cu into-
accidentului
Gravitatea situaiei
xicaie recent - sub 1h. ConAu fost analizate circumla sosirea la caz
trolul glicemiei,
stanele producerii evenimena echipajelor
0 pentru pacienii cu GCS
tului, intervalul scurs de la acla 2 pacieni contieni, coo12-14 - controlul coloanei cerciden pn la eliberare_a gaperani i orientai spatiovicale, administrare de oxigen
tului, intervalul de timp pn la
temporal;
pe masc, acces vascular, conaccesul la suport avansat al
pacieni n stop cardio-trolul agitaiei i convulsiilor
prin
funciilor vitale, gravitatea situarespirator, resuscitai la locul
administrarea de benzodiaiei la sosirea la caz, compleinterveniei;
zepin pn la doza hipnotic i
xitatea managementului, evo21 pacieni cu GCS maibarbituric n doze mari, repetat
iuie imediat - 4 ore, evoluie
mic sau egal cu 5, deres rnai manitol, cu supravegherea
tardiv - pn la externare,
j0r a funciilor vitale (n special
cii aeriene i a ventilaiei,
sechele, alte elemente parrespiraie);
Controlul glicemiei,
ticulare.
19 pacieni cu GCS 6-9 cu pacient
contient
dificulti de meninere a cii imobilizarea coloanei cervicale,
Rezultate
aeriene, manifestri reacionate administrare de oxigen, acces
cerebrale i tulburri respiratorii; vascular, controlul glicemiei,
Circumstanele
9 pacieni cu GCS 10-14
supraveghere
producerii evenimentului
cu agitaje psihomotorie ex-Managementul pacienilor
36 pacieni (61,2 % din
trem.
adusi de alte servicii de ambu.
cazuri) au consumat alcool
lanta a fost neomogen con.
anterior producem accidentului;
Complexitatea
stnd nil3,PaCien' (2t !?3HLlH
managementului
9 acces vascular periferic,
Cazuri) au consumat alte droguri
(n aceste condiii deciziiie
administrare de glucoza 5% - 2
(medicaie curenta antipsihotica ecnipe|or medicale's-au conpacieni si ser fiziologic 3 pa
sau tranchilizante) ori s-au au-cretizat n urmtoarele gesturi
cienti cu GCS 8-9
toagresionat antenor evenimenterapeutice:
imobilizarea fizic a painrpndfp P ?n rJ^nSu
standardul terapeutic alcienilor agitai si administrare
aUtOincenu ere Un Caz) SaU au
nafiontilnr acictati Ho QMIIRPl
fost agresionati anterior (TCC Pîenlilor asistai de SMURD

pacieni),
mediu cu pierderea contientei
. ^ntru toi npripnfiiru GCS
de cea 20 - 30 min. - un caz)
ma* S'0* paaT rT n
._
,. ,
, , i
j-r
ma
mic sau eua
cu
i.m. de diazepam 2
i admi-
10 npnpnti (rp^tii dp 17
--, oi \ t-"^^"'1 vû\ ue i i , asistarea caii aeriene cu imopacienti fr manevre
li % nu au prezentat asocieri bilizare rrimnlpt nhlinatnrio a*
paueni iar manevre
mtnlnnirp irlpntifir^hilp m bl ae ,comf?let,a obligatorie a
terapeutice.
acs Ivenimen!
coloane, cervicale, prin intubaie
pentru toi aceti
pacieni
orotraheal precoce cu inducie managementul s-a completat n

Intervalul trnr<s dp la ac- de tlp crush'induction, menUPU cu mijloacele impuse de
cldentDn 7a eliberarea a- ^' apoi pe durat lung, pa-conditia fiecrui pacient, contului- cablai oe bazel fe- na la cteva zile, prin asocierea
-f6rm ' standardului terapeutic
Naiilor mar orilo?efamieai i a
JoK^re&^n^To4
descris anterior'
reoerelor orare ale echioaielor m9'kgcorp, repetat) sau pro. Pacienii sosii
prin mi loadeoasateaci
echlpajelr pofol , curar nondepolarizant Ce laice nu au
beneficiat de teminute
(hiperventilaie pentru o or
Evoluie imediat 4 ore cel mai lung interval pentru apoi sub controlul gazelor ar- exprimat prin diferenele de
p acie nii lu ai n studiu a
sc or GCS co nst atat e n
pentru pstrarea pa CU2 la 4U dinamica

mmHg). 'Acces vascular peri pacienii contieni
au fost
Intervalul de timp pn la feric. Administrare manitol 20% reinui pentru 24 ore n deinstituirea msurilor avansate 2g/kgcorp bolus, apoi lent nc 2 partament i
investigai radicfost de 11 minute.
de suport al funciilor vitale
g/kgcorp timp de 2-3 ore. O logic n acest timp pentru pre-
intervalul mediu a fost de 'parte dintre pacieni (8) au pri- cizarea unei leziuni de
coloan
36 minute,
mit cerebrolysin n perfuzie, 10
cervical, fiind supravegheai si
132
n vederea eventualei apariii a edemului glotic; evoluie bun: s-au externat.

pacienii cu GGS=10-14 au fost investigai n UPU - radiografie de coloan
cervical (3 pacieni au avut leziuni de tip spondiolistezis i 1 pacient, fractur de apofiz
spinoas) i pentru identificarea leziunilor asociate, tratarea plgilor, sero-profilaxie
antitetanic i internai n ATI ca status mental alterat posthipoxic". La 4 ore, evoluia
a fost cea redat n figura 1.
pacienii cu GC= 6-9 au fost de asemenea, investigai pentru coloana cervical
(5 fracturi dintre care 2 instabile au necesitat intervenie chirurgical, iar una a fosi
certificat ca seciune mielic complet) i au fost internai n ATI.
e pacienii cu GCS mai mic de 5, inclusiv pacienii resuscitai la locul interveniei,
au fost supui aceleiai conduite n departament cu excepia_unui caz care a necesitat
i C i cranian de- urgen existnd suspiciunea unei leziuni cerebrale posttraumatice, care sa confirmat a fi o contuzie parietal stng intraparenchimatoas, cu efect de mas.
La 4 ore, toi aceti pacieni erau supui msurilor de resuscitare cerebral deja
demarate n urgen, fiind sub anestezie general. La 4 ore, situaia acestor 2 categorii
se prezenta aa cum este schematizat n figura 2.
Evoluia tardiv
S-a luat n eviden situaia pacienilor la externarea din clinica de terapie
intensiv, fiind exprimate n figuri diferenele de scor GCS constatate la diferite momente, rezultatele
fiind:
pacienii cu GCS mai mic de 5 i pacienii cu GCS ntre 6-9 au avut evoluia
prezentat n figura 3
pacienii cu GCS 1 0 - 1 4
GCS 6-9 - 3 pacieni, toi
asistai tardiv - 42.85%
Sechele
definitive,
inclusiv
dup
recuperare neurologica
-GCS sub 5 - 5 pacieni (4
dup management tardiv )
-GCS 6-9 - 1 pacient (ma
nagement aplicat dup mai mult
de 1 or)
GCS sub 5-8 (4 dintre pacienii asistai
tardiv - ceea ce reprezint 44,4%dintre ei,
fa de 19,04% la pacienii asistai
precoce)
Comentarii
Aa cum reiese i din prezentrile
grafice, att rezultatele imediate, ct i
evoluia tardiv sunt mai bune la
pacienii la care managementul complet a
fost instituit precoce, dat fiind c n final
toi pacienii au beneficiat de acelai
standard de management la prezentarea n
UPU. Diferena este, pe de q parte,
aceea c o serie de pacieni au sosit cu
agravri ale strii funciilor vitale i
implicit, ale funciei cerebrale, ca
urmare a ntrzierii managementului pen-tru
aceste
perturbri
sau
datorit
producerii
unor
evenimente
supraadugate (cum ar fi dislocarea
leziunilor instabile de coloan sau producerea vrsturilor i aspiraia n cile aeriene). O alt
diferen este aceea c la unii pacieni managementul precoce al manifestrilor
posthippxice iniiale (agitaie, convulsii) i al dezordinilor colaterale (hipoglicemie,
intoxicaii) a fcut ca pacienii s ajung n departamentul de urgen (pn la 1 or de
la accident) deja cu ameliorarea vizibil a contientei, i cu manifestri reacionate
reziduale de mic intensitate, uor de controlat cu doze mici de sedative. Spre deosebire de
acetia, pacienii la care managementul s-a instituit tardiv, au necesitat, la aceleai scoruri
GCS, paradoxal, doze duble sau chiar triple de medicaie pe durate cuprinse ntre de 2-4 ori
durata primei categorii (pn la peste 6 ore).
n experiena noastr, a
Cnixh-iiuhtciiun In prespitul >' Jumulii Romn de Resnsciicuv nr. 3, octombrie 2004

133
reieit c evoluia unui

pacient spnzurat care are
un interval mediu de pn
la 7 minute pn la eliberarea
gtului
este
marcat
de
urmtoarele probleme:
coloana
cervical
este periclitat, att de
mecanismul traumei (care
implic elongaie i flexie
sau extensie forat a
capului, n funcie de poziia
nodului),
ct
i
de
manevrele de eliberare a
gtului
i
coborre
a
pacientului
pe
sol
i
deopotriv,
de
managementul cii aeriene
i de agitaia extrem a
pacientului. Aceasta face ca
imobilizarea
coloanei
cervicale s nu poat fi n
termeni
reali
obinut,
dect
dup
realizarea
anesteziei generale.
e libertatea cii aeriene a
pacientului este frecvent compromis
prin
alterarea
sever
a
contientei,
convulsii hipoxice
hipoglicemice,
i/sau
uneori
cazuri
e suferina'
constatate), cerebral
dezvoltarea subintrante, descrcri de
se
edemului
datoreaz
glotic att
(observat
ischemiei
la cea trunchi cerebral, vrsturi,
severe
35% dintre
prin
pacieni
comprimare
intubai leziuni ale cartilajului cricoid (3
brutal,
de noi). Contribuie
bilateral
la acest
a
ambelor
risc
i artere
circumstanele
carotide,
ct
accidentului,
i asfixiei mecanice
dintre
care
a
pacientului,
consumul de alcool
astfel
i droguri
c la
reluarea
cresc ansa
circulaiei
de vrstur
prin
i
suprimarea
.altereaz
obstruciei
reflexele
carotidiene.
protective. dac
n afar
pacientul
de
nu
aceasta,
beneficiazlibertatea
de
cii
aeriene este dificil de
obinut i de meninut la
pacienii cu suspiciune de
leziune
de
coloan
cervical
i
suferin
cerebral la care prin
urmare, nu se poate uza de
extensia capului, plasarea n
poziie lateral de siguran
sau
Trendelenburg,
n
tentativ de a preveni
obstrucia complet.
i suport ventilator adecvat cu

hi-i
peroxigenare,
suferina cere-5 bral se
menine i se accen-i
tueaz. n cercul vicios
astfel
.
instalat,
manifestrile reacio-I nale
sunt, pe de o parte, expre- sia suferinei cerebrale
hipoxice
globale, dar sunt de asemenea,
cauz a perpeturii
condiiilor
de ntreinere i
agravare a
acestei suferine prin
accen
tuarea hipertensiunii intracraniene, a hipoxiei i
hipercapniei.
Aceasta face ca aceste mani
festri s nu poat fi
combtute
eficient doar prin tratament anticonvulsivant i
hipnotic, ne
cesitnd management avansat
al cii aeriene i protezare
ventilatorie pe durat
determinat
cu parametrii ventilatori adec
vai. De asemenea
pare a fi
benefic la pacienii cu
suferin
cerebral sever,
administrarea
precoce a unui trofic cerebral,
dar experiena noastr
este
limitat la un numr prea
mic de
cazuri i nu putem trage o con

cluzie asupra eventualelor
avantaje ale utilizrii
cerebrolysinului.
Avnd n vedere toate
aceste
raiuni,
am
considerat c este indicat
ca la pacienii spnzurai
cu GCS mai mic sau egal cu
1 i s instituim ventilaia
controlat dup IOT cu
inducie de tip crush induction
ct mai precoce, urmat de
meninerea
anesteziei
generale
i
derularea
celorlalte
msuri
terapeutice descrise.
Avantajele
obinute
astfel sunt:
imobilizare sigur a
coloanei cervicale:
asistare
sigur
i
complet a cii aeriene;
ventilaia controlat cu
pa
rametrii optimi;
o optimizarea presiunii intracraniene i deci, i a
presiunii
de
perfuzie
cerebral;
9 cuparea agitaiei;
cuparea convulsiilor att
din punct de vedere motor
ct i
din punctul de vedere al
excita
iei i alertei corticale
difuze;
scderea necesarului de
oxigen i a
metabolismului
134
Ci'itsh-induclion n prespilal / Jurnalul Rotniin de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004
bazal, avnd n vedere

i uoara hipotermie pe
parcursul
anesteziei
generale, cu
optimizarea
metabolismului cerebral.
Argumentele mpotriva acestui tip de management pot fi:
lipsa de experien
sau nivelul insuficient de
training n asistarea unei
ci aeriene dificile, sau n
manipularea
drogurilor
necesare, care pot duce la
nereuita asistrii cii
aeriene i la inducerea
unor riscuri suplimentare
(agravarea edemului glotic,
inflaie gastric i creterea
riscului
de
vrstur ca urmare a
ventilaiei cu balon i
masc,
ventilaie
ineficient cu agravarea
hippxiei, probleme n
obinerea stabilitii cii
aeriene n condiiile n
care este nevoie de
ventilaia cu masc i
balon)
Folosirea acestui standard
la pacieni cu GCS
superior clasicei limite a
strilor de com (8), a
fost justificat n accepia
noastr
prin
toate
avantajele
mai
sus
descrise, mai ales c la
pacieni
neasistai
precoce am
avut
ocazia
s
constatm necesitatea
induciei anestezice la 1
-2 ore de la accident,
dup ce iniial s-a
considerat c aceasta
nu este necesar, pacienii avnd GCS 9-10.
Pe de alt parte nu
am
constatat
nici
un
inconvenient sau problem
ulterioar
de
management
sau
evoluie a pacienilor
care au fost asistai
maximal
prin
aceste
mijloace, evoluia lor
fiind mai rapid i mai
favorabil,
cu
meninere mai scurt a
terapiei intensive dect
la pacienii cu acelai
profil,
dar
asistai
incomplet sau tardiv.
Concluzii
Pacienii
spnzurai
sunt pacieni care pun
probleme
majore
i
intricate, att imediate,
ct i la distan, att cu
privire la funciile vitale,
ct i cu privire ia
condiia lor cerebral
ulterioar i recuperare.
Dat fiind
agravarea
rapid a acestor funcii
pe msur trecerii timpului
scurs
pn
la
instituirea
managementului,
am
desprins
urmtoarele
concluzii:
1.pacienii cu GCS egal
sau
inferior lui 11 trebuie,
ideal.
asistai prin
inducerea anes
teziei generale nc
de la locul
accidentului (excepie,
stopurile
cardiorespiratorii la care
AG se
va indica postresuscitare,
cu
sau fr relaxare, n
funcie de
situaie) cu
management maxi
mal al cii aeriene
conjugat cu
imobilizarea coloanei
cervicale,
ventilaia controlat,
evaluarea
dezordinilor i
traumelor asocia
te i tratarea lor;
2.la pacienii asistai
tardiv i
care se ncadreaz n
aceleai
grupe de gravitate,
necesarul
terapeutic va fi mai
mare i de
mai lung durat
dect la
pacienilor tratai
precoce, cu de
2-4-6 ori;
3.evoluia funciei
cerebrale
la distant este mai
sever la
pacienii asistai
tardiv, la care
procentul de sechele este de
3
ori mai mare, iar
mortalitatea
dubl.
Evaluarea RCP-Uistein '''Jurnalul Romn r/e Resuscitare ni: 3, octombrie 2004

135
Evaluarea si raportarea
cazurilor de resuscitare
intraspitaliceasc
a stopurilor cardiorespiratorii - stilul Utstein
Date generale
dicale (European Resuscitation reporting of major trauma

Cpuncil, American Heart Asso- (1999), Utstein style for reporDe la redescoperirea efi- ciation, Heart and Stroke Foun- ting in hospital pediatric CPR
cienei compresiilor sternale n dation of Canada. Resous-etc. - toate avnd drept scop
1960, resuscitarea cardiopul- citation Council of Southern
unificarea definiiilor i a
nomenmonar a devenit una din teh- Africa, Australian Resuscitation
claturii de raportare, impunnd
nicile medicale cel mai frecvent Councir) au elaborat o moiune
astfel consistena
rezultatelor i
utilizat la nivel mondial. De tiinific:
"Utstein style for outcompararea
internaional vaatunci, s-a dezvoltat o adevrat of-hospital CPR'(reuniunea alid a acestora,
industrie, de miliarde de dolari, avut loc n Utstein. Mosteroy,
Prin urmare, apariia
protocare concepe i produce m- Rogaland County, Norvegia), colului Utstein,
care stabilete
teriale de informare, echipa- Moiunea cuprindea un set de
un set de parametrii
eseniali
mente de antrenament sau pureguli generale, universal acceppentru evaluarea corect a
RCP
blicaii de specialitate. Orgaae, pentru catalogarea i
ran spital (uniformizarea nomen
:
nizaii medicale i tiin
ifice au
portarea datelor despre resusclaturii) i compararea coerent
dezvoltat protocoale de resuscitarea n prespital. Acest set de
a datelor obinute, nu este
greu
citare, att n spia!, ct i n afareguli a reprezentat punctul de
de
neles. Lund m calcul vasta
ra lui, cu scopul promovrii RCP
pornire pentru aprofundarea
complexitate^ a factorilor care
n rndurile persoanelor cu pre- studiului RCP,stilul Utsteinfiind
condi ipneaza succesul unei regiire medical, dar ia perde fapt un acord pentru unifisuscitan, protocolul Utstein
soanelor laice, n ntreaga lume carea definiiilor si protocoalelor
catalogheaza parametrii caracsunt n desfurare proiecte
de raportare a datelor n scopul
teristici unitatii medicalein care
care acord o mare importan
mbuntirii claritii
studiilor
are loc ibnterventia
procesului de RCP.
tiinifice i a validrii comCu toate acestea, eficiena
paraiei internaionale.
Claritatea
metodelor curente de resuscii compatibilitatea studiilor au
tare nu este cu adevrat cunoscrescut calitatea bazelor de
.
cuta, m ciuda imensei investiii

date, dar si a actului medical m
tiinifice a celor peste 30 de ani
sine i, m final a salvat vie i.
cnd acest protocol produce
de studii efectuate. Dei diverComplexitatea procesului derezultate care pot fi
comparate
sitatea poate fi o surs de puRCP este o provocare, att penavnd o imagine de ansamblu
tere, poate fi de asemenea i un
tru studiu, cat i pentru
raporcorect asupra eficienei tehobstacol, din cauza lipsei unui tare, iar Utstein style for renicilor moderne de resuscitare,
limbaj comun i a deficienelor porting out-of-hospital CPRnu a

Utstein recomand
includede comunicare ntre investifost dect primul pas pentru
rea in toate rapoartele a patru
gatorii provenii din diferite medii
dezvoltarea altor standarde:
intervale critice:
tiinifice; consecin
a este o ima- Utstein style for uniform repor- 1. de la instalarea stopului la
ginea general neclar despre
ting of laboratory.CPR, Utstein
iniierea RCP;
eficiena RCP, existnd nc style for analysis of prognostic 2. de la instalarea stopului la
multiple necunoscute.
factors related to survival
prima defibrilare;
Avnd ca motivaie aceast
(1994), Utstein style for uniform
de
3. la instalarea stopului
la
lips de informaii certe, n iunie
reporting for in hospital CPR
managementul avansat al cilor
1995, prestigioase asociaii me(1995), Utstein style for uniform
aeriene;
Material pregtit de Simona Avrvrii,
Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Pantelimon"
136
Evaluarea RCP-Ulstcin /Jurnalul Romn tir- li^snsciuirt' nr.
.v ociuinhrie 2004
4. de la instalarea stopului !a
Parametrii Utstein pentru
de la 31 zile la 12 luni.
administrarea primei doze de
RCP intraspitaliceasc
o copil: de la l an pn
la
drog intraresuscitare.
. . .
<20 ani, raportarea se tace pe
Protocolul Utstein face po
Sunt luate m calcul patru urmtoarele subgrupe:
sibil formarea unei baze de
categorii de variabile: unitatea
de la 1 la <3 ani:
date a spitalului, uniformizarea
medicala in care s-a efectuat
de |a 3 la <8 ani:
parametrilor de evaluare pentru
de la 8 la <14 ani:
cercetarea internaional^ n
de la 14 la <20 ani.
final creterea calitii. actului
reevaluarea
Peste 20 ani cu urmedical, al resuscitri, m s,ne,
ce|or ^ urm cere urmrirea
matoarele
subgrupe de virsta;
subiect care mea produce popacientuiui n afara spita|u|ui.
- de la 20 ani a < 25 ani:
lemici academice.
proces care necesit personal
- de a 25 ani a < 35 ani;
In acest numr din Jurnalul
specializat si foarte mult timp de ae la 35 ani la < 4b
ani
Romn de Resuscitare se nlucru
de la 45 ani la < 55 ani;
cearc o prezentare a standarFiecare din aceste categorii
de la 55 ani la <65 ani;
dului pentru raportarea uniform
de variabile are un anumit grad
de la 65 ani la < 75 ani;
a datelor de resuscitare intrade influen asupra succesului
de la 75 ani la < 85
ani;
spitaliceasc - Utstein style lor in
unei resuscitri: de la vrsta pa peste 85 ani.
hospital CPR. Stilul Utstein
cientului (rolul ei n supraviestabilete o serie de reguli pen- uirea n spital sau n afara lui
Sexul
tru definirea timpilor de interveneste greu de difereniat de rolul
ie-parametrii care influeneaz condiiilor morbide asociate).
S-a acordat o mare
atenie
decisiv succesul unei resussex, ras sau statut socio-eco- rolului pe care l are sexul pacitri; o atenie deosebit este nomic. la forma de oprire cardiacientului n bolile cardiovascuacordat
intervalului
apel- c, accesul rapid la un monitorlare din punct de vedere al diferspuns (timpul scurs de la
defibrilator i calitatea proce- rentelor de factori de risc, progsolicitare pn ia sosirea echipei sului de resuscitare n general,
nostic i tratament; Utstein recode resuscitare) i, pornind de
mand Precizarea sexului tutuaici, calcularea altor intervale
PACIENT
ror pacienilor cuprini m studiu.
cruciale n procesul RCP - iniievrsta
rea compresiilor toracice, defiAsistarea i monitorizarea
brilarea, asigurarea cii aeriene
Unele studii au legat vrsta evenimentului
etc - variabile care permit evaavansat de un prognostic re
luarea calitii procesului de zervat al unui SCR survenit si
SCR asistate sunt - n conresuscitare n spital. Modul de
resuscitat n prespital; alte studii
cepia Utslein - cele vzute,
raportare Utstein acord, de ns, au demonstrat c vrsta auzite sau monitorizate; SCR
asemenea, o mare atenie rezul- nu este un determinant indeasistate se clasific n monitotatelor resuscitrii exprimate prin pendent al supravieuirii; efec- r/za te i nemonitorizate (s-aobROSC (restabilirea circulaiei tele vrstei pe .supravieuirea servat c n SCR nemonitorizate
spontane), supravieuirea la dup RCP n spital sau n afara ansele unei resuscitri reuite
externare, la 6 luni i la 1 an, dar lui sunt dificil de difereniat de sunt marcat diminuate); Utstein
i caracteristicilor'fiecrui pa- efectele condiiilor morbide as- recomand catalogarea sepacient n parte a circumstanelor ciat?- nregistrarea vrstei serata a SCR monitorizate de cele
de producere a SCR i a servi- Pfra ca^lle. Pediatrice de cele
nemonitorizate, avnd n vedere
ciului medical n care are loc
ale , adultului in stare critica
implicaiile profunde asupra
resuscitarea. Se impune astfel
prognosticului si asupra altor
un mod de lucru universal
variabile ale studiului,
acceptat, care crete calitatea asupra vrstei care separ copiactului medical, indiferent de
laria de viaa adult; sunt reco- Locu'fn care s'a Produs SCR
nivelul de pregtire profesional mandate urmtoarele categorii
a personalului care efectueaz si subseturi de vrst (convenia
Important de precizat,
avnd
RCP.
este de a considera an n plus
n vedere complexitatea etioToate aceste recomandri nu de natere exact din ziua ani- !gic a unui caz (i prin urmare
sunt dect un nceput, elaboversar):
varietatea de servicii medicale n
rrea unui set definitiv de date
sugar: 0-12 luni, cu urm- care se poate afla un pacient la
pentru raportarea RCP n spital

fiind nc un subiect de cercetare.
J
(oarele subgrupe:
momentul producerii SCR);
de la O la 30 zile (nou-nas- astel, intervalul de rspuns a!
cut);
echipei variaz la fiecare RCP.
Evithuireci RCP-Ululein /Jurnalul Romn ie RemiSLitcire nr. 3, odoiuhrie 2004
\ 3'
Scala Glasgow-Pittsburg in- aceast soluie ar putea ii utili

clude GCS (scorul Glasgow
fr a fi ideal.
pentru com). CPCs (cerebral
Unele manevre pot fi insti-performance categories) i
Estimarea severitii
tuite nainte de nceperea resus- OPCs
(overall performance
citrii; oricare din urmtoarele categories} - este cea mai frecSeveritatea statusului prea
etape poate fi deja parcurs la vent utilizat pentru evaluarea
rest poate
influena, fr ndo
momentul instalrii SCR: moni- statusului funcional postreial, prognosticul
clinic; nu exis
torizarea, ventilaia mecanic, suscitare la adult; cu anumite ta un sistem simplu,
valabil a
âdministrarea endoyenoas de modificri a fost validat i
pentru evaluarea
pacienilor dir
Mpvasopresori, inotropi sau pentru evaluarea postresusATI ct i pentru cei din alte
ttp^^Juncie de starea citare la copil; informaiile oferiteclinici; Utstein
folosete o serie
moroioa care precede instalarea par a fi suficient de vaste pentru
de scale de evaluare a sevestopului; de exemplu: probabi- a permite analiza unui caz. chiar
ritii. deja existente: scoru
litatea resuscitrii reuite a unei i in arhivele spitalului.
APCHE (the acute physiolog>
FV produs ia un pacient deja
and cronic health evaluation]
intubat i ventilat mecanic este
Condiiile comorbide
pentru pacienii! ATI:
este un
mult mai mare comparativ cu
sistem complex, greu de utilizai
cea produs la un pacient fr
pn acum un singur studiu
n afara seciilor ATI.
masuri speciale de suport vital. despre resuscitarea n spital a.
Scorul PAM - the pre-arres>
luat n cosiderare strile morbidemorbidity score - evalueaz staSCR in antecedente
asociate, dei acestea au o
tusul comorbid, dar a fost validat
_
.
influent marcat asupra ratei
doar pentru
prognostic dup un
Supravieuirea unui stop car- de supravieuire postresusSCR.
diac recent reprezint o condiie
citare_ K
Scorul PAR (prognosis
comorbida importanta pentru
Utstein recomand nregisafter-resuscitalion - cuprinde
viitoarele bUH.
trarea condiiilor comorbide ma-mai puine variabile dect PAM
jore. cu cea mai mare proba- i prezice
mai
degrab
Motivele internarii
bilitate de a influena prognos-inabilitatea de a supravieui unei
ticul postresuscitare; nu exist resuscitri intraspitalicesti.
Precizarea mouvelor princi- inc o metod validat in
Scom| |SS (therapeutic
Tehnici ALS aplicate la
momentul producerii SCR
care pot enca ^ ulStul

RCP- de exemnlu un naden
internat din motive medicale are
terapia
cauze de stop si prognostic
strii
diferit comparativ cu un pacient
internat din motive chirurgicale
sau un pacient politraumatizat
descrierea comorbidittii la pa- intervention scoring system) si

cientul
ateptarea
scorul TISS modificat (pentru
dezvoltarii unei asemenea mecazurile din afara seciilor ATI) lode nu stiiic ns ignorarea
reflect mai degrab
importanei
comorbidittii
ininstituita dect severitatea
Prognosticul RCP de aceea

morbide m s.ne. .
.
se recomanda utilizarea
Variatele scoruri i clasificri
Pentru moment, a ICD-9-CM
funcionale ale N /HA (New York
(International Classification of
Heart Assocoation)sunt destul
Statusul funcional prearest
Diseases, ediia 9); deoarece
de complexe i puin specifice.
uzual, ICD-9-CM se compleAlte informaii, ca de exemplu
Prognosticul unei resuscitri
teaz la externarea sau la decelocul unde s-a produs SCR (n
poate fi evaluat doar prin cornsu' pacientului, se consemATI sau n afara ei) sau interparaia statusului postresusneaz doar patologiile majore"
veniile terapeutice deja exiscitare cu statusul precedent
prezente nainte de instalarea tente la momentul instalrii
instalrii SCR; tehnici valide
stopului.
acestuia (ventilaia mecanic,
pentru o asemena evaluare
ICD-9-CM are cteva limitri: terapia vasopresoare etc)
pot
lipsesc: metodele folosite de
reprezint doar un cumul de
sugera, ntr-o oarecare
msur,
obicei pentru evaluarea postrediagnostice, simptome sau inseveritatea statusului prearest.
suscitare nu sunt folosite aproadicatori de severitate, creat
pe deloc pentru evaluarea prepentru calcularea costurilor, fr
Rasa/Etnia
resuscitare; n plus, momentul
a furniza date despre grupul de
optim de efectuare a evalurii
populaie din care provine cazul;
Exist o serie de studii care
prearest nu este clar stabilit: la
codarea "corect" ar trebui s documenteaz asocierea
dintre
momentul internrii? imediat
permit compararea prognosras i incidena bolilor cardionaintea producerii SCR? undeticului diferitelor subgrupe-de vasculare, supravieuirea dup
va ntre internare i instalarea
populaie; studiul BRESUS utiliun SCR produs n prespital sau
SCR?
zeaz opt categorii ICD-9-CM; rata succesului unei resuscitri
l 38
Evaluarea RCP-L'isiein /Jurnalul Romn de Resuscitare ni: 3. octombrie 2004
n spital; succesul tentativei de pacing - specificarea e intervalul scurs de la instaresuscitare poate fi influenat,
tipului: intern sau extern; tarea
stopului
pn
la
nceputul
la unele grupuri etnice, de o dispozitive mecanice de
managementului avansat al
cii
serie de factori ca statusul sosuport circulator (exemplu:
aeriene;
cioeconomic sau accesul limitat
balon de contrapulsaie aortic e intervalul scurs de
la
in
ia serviciile de sntate.
sau bypass cardiopulmonar).
stalarea stopului pn la
adUtstein recunoate diferen_
ministrarea primei doze de
ele majore care apar n studiul
Timpul i intervalele SCR
medicament intraresuscitare.
aceleai rase n mai multe ri;
Alte intervale clinice imporamestecul etnic din diferite ri
Se nregistreaz urmtoarele tante:
variaz semnificativ, de aceea etape:
.intervalul scurs de la invor fi specificate doar grupurile
momentul instalrii SCR;
stalarea stopului la
restabilirea
cu ponderea cea mai mare n
momentul solicitrii ajuto- circulaiei spontane
(puls sponpopulaia studiat.
rului;
tan palpabil);
e momentul sosirii echipei de
6 intervalul n care a existat
Statusul socioeconomic
resuscitare;
circulaie spontan
susinut:
momentul confirmrii stoc intervalul scurs de la inLegtura dintre statusul so- pului cardiac; _
ncecioeconomic inferior i rata re momentul nceperii RCP;
tarea efortului de
resuscitare
dus de supravieuire dup SCR
momentul ncetrii RCP;
produs n prespital, a fost deja
momentul primei defibrilri
PROGNOSTIC
demonstrat; aceasta a dus la (primul oc i toate cele care i
ncercarea msurrii unor indici
urmeaz);
_
Rezultatul unei resuscitri
de clas social i economic
momentul nceperii mana{e fj exprjmat prin ce) puljn
dar care nu au valabilitate intergementului caii aeriene (inclusiv
J^^ djn urmtorjj parametri
'
naional; Utstein nu oblig la
intubaia); &
supravieuirea (pacientul
evaluarea statusului socioecoe momentul administram entriete?)'
nomic ns consider subiectul dovenoase a primei doze de
longevitatea (ct de mult
deschis discuiilor.
adrenalina i a tuturor celorlalte
tj
c-,fnraviptiiit?Y
droguri intraresuscitare;
tlmP aJ,S'eS U de bine
STOP CARDIORESPIRATOR
momentul restabilirii circu. ' acfnS
laiei spontane (tranzitorie sau Crete pacientul.).
Caracteristicile majore care
susinut);
unravPtiiirpa nnstp fi
qnhtrebuie nregistrate sunt ritmul.
momentul dispariiei circu|"t ffis ind
d?eof criteriu
intGrventiile terapeutice efeclaiei spontane;
timnuMmed a (flOSC
de
tuate, momentul producerii
o momentul deciziei de ntreti mpj i H !f flvJr n.t n LS
SCR intervalele evenimentului,
rupere a efortului de resuscitare.
scurtat durata. (externat m
viaa)
Lipsa de acuratee i de i pe termen lung (6 i 12
luni).
Ritmul
sincronizare a ceasurilor este o
..
..
mare problem a studiului reCalitatea vieii
Utstein recomand clasi-suscitrii; ideal este sincronificarea ritmurilor de oprire car- zarea tuturor ceasurilor din spital
ocopui efectuam nur este
diac n dou categorii majore:
dup o surs unic;
monitorde a .reda pacientului o viaa de
FVATV fr puls sau ritm nondefribilatoarele moderne nregis calitate cel puin egala cu cea
FVATV; non-FVm/ poate fi subtreaz timpul i reprezint cea
precedenta instalam
stopului,
clasificat n asistol i activitate
mai bun surs de
sincronizare""
reflectnd conceptul larg accepelectric fr puls (DEM).
a ceasurilor.
tat c sntatea nu
nseamn
Pornind de ia nregistrarea
doar absena bolii i
infirmitii.
Intervenii terapeutice fiecrui moment se pot calcula o
ci i prezena unei stri de
bine
serie de intervale (timpul scurs

fizic, mental i social.
Trebuie precizat dac au fost
ntre dou momente ale proceefectuate urmtoarele manevre sului de RCP), intervale stanPrognostic funcional
terapeutice majore:
dard pentru comparaia datelor
Dei sunt disponibile
multiple
defibrilarea;
att intraspital, ct i prespital:
instumente de evaluare func protezarea cii aeriene intervalul scurs de la inional, nu exist unul cu
apiicaprecizarea tehnicii: IOT, masc
iniiebilitate general; scorul Glaslaringian e te;
rea RCP;
gow, introdus i validat
pentru
medicamente, inclusiv
intervalul scurs de la inevaluarea neurologic n
trauageni antiaritmici i vasoprestalarea stopului pn la
primam, este o tehnic simpl, resoare; secven de defibrilare; productibil, de evaluare a strii
Evaluarea RCP-Utsiein /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
de contient; se noteaz
separat valoarea fiecrei
din cele trei seciuni ale
scorului
,-deschiderea
ochilor, rspunsul motor,
rspunsul verbal, valoarea
total i la 24 de ore de la
evenimentul
iniial;
componenta motorie se
asociaz cel mai bine cu
prognosticul, mai ales
dac
evaluarea
este
zilnic.
Scorul CPC este unul din
multiplele instrumente dezvoltate pentru evaluarea performanei cerebrale att
dup leziuni traumatice,
ct i anoxice; nu este
acceptat doar utilizarea
lui
pentru
evaluarea
funcional.
Un alt parametru de evaluare
neurologic
este
momentul
trezirii
(reinstalarea strii de
contient).
Utstein
recomand
nregistrarea
momentului trezirii i evaluri
repetate ale GCS imediat
postarest; scorul CPC se
evalueaz la externare
i apoi la 6 i 12 luni de la
evenimentul iniial.
Pentru pacientul care moare
n
primul
an,
se
recomand
nregistrarea
celui mai bun status funcional
atins, declinul nregistrat
dup acesta este mai degrab
consecina
patologiei preexistente dect
a stopului n sine.
Evaluri suplimentare
ale prognosticului
Durata
spitalizrii
(exprimat n zile) dup o
resuscitare,
este
un
parametru
util
n
tranarea disputei asupra
valorii resuscitrii n spital.
Unele studii au atras
atenia asupra faptului c
n spital, un pacient poate fi scos
dintr-un stop cardiac dar poate fi
condamnat la sptmni
de terapie intensiv foarte
costisitoare; lsnd la o
parte
balana
costbeneficiu i chiar suferina
familiei, de cele mai multe ori
pacienii critici mor dup
mai multe zile de spitalizare.
Dei studiile nu includ
date
despre
costul
resuscitrii, o ase-
139
menea
evaluare
este
necesar
deoarece
ilustreaz cel mai bine
povara social produs
de acest act medical
Dac pacientul este
externat, se precizeaz
destinaia
(domiciliu,
institut de recuperare, alt
spital
etc.);
destinaia
ofer cteva informaii
despre statusul neurologic dar
nu foarte exacte: de exemplu,
plecarea la domiciliu nu
nseamn neaprat un
prognostic bun.
SPITAL
Utstein nu consider
aceste variabilele legate de
spital eseniale, valoarea lor
asupra prognosticului fiind
deocamdat speculativ;
este un subiect nc n
cercetare.
Vom publica n numerele
viltoroare ale JRR modalitatea
Utstein de raportare a stopurilor
crd/respira for/7 resuscitate
intraspitalicesc.
140
Protocol di' transfer inlrn.spiriiliccxc /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
PROTOCOALELE DE TRANSFER INTERSPITAL1CESC

AL PACIENILOR CRITICI*
Societatea de Medicin de Urgen i Catastrof din Romnia
Asistena medical de urgen calificat i de calitate trebuie s fie disponibil

i accesibil publicului. Urmtoarele principii de baz i protocoale^ sunt aplicabile n
cazul pacienilor aflai n stare critic necesitnd transfer la o alt instituie medical
de specialitate, n urma evalurii sau tratamentului n cadrul serviciului de urgen
sau al unui alt serviciu din cadrul unui spital care nu poate asigura asistena de
urgen i / sau de specialitate, adecvat i de calitate pacientului respectiv.
l. Principii generale
necesitatea transferului, momentul transferului,

modalitatea transportului, nivelul asistenei mea. Scopul principal al transferului trebuie s dicale pe durata transferului i
destinaia transfie asigurarea asistenei medicale optime pa-ferului avnd ca scop final asigurarea
ngrijirilor
cientului,
medicale optime pacientului transferai
fr
b. naintea efecturii transferului, unitatea n ntrziere nejustificat.
care se afl pacientul are obligaia s-i evalueze
f.
Acceptul pentru transfer se ya
obine de la
i s-i asigure tratamentul necesar stabilizrii n
spitalul care va primi pacientul naintea
nceperii
vederea transferului evitnd ntrzierile nejustransferului, n cazul pacien
ilor aflai n stare
tificate care pot afecta negativ tratamentul definitiv
critic sau cu potenial de agravare n lipsa
ngrin centrul de specialitate. Examinrile i m- jirilor adecvate care necesit
asisten medical
nevrele efectuate vor fi documentate n fia de specialitate ce nu poate fi
asigurat de spitalul
pacientului.
n care se afla, un spital care poate asigura acest
c. Medicul din unitatea n care se afl panivel de ngrijiri medicale nu are dreptul de a
cientul are obligaia s-l informeze pe acesta, sau refuza transferurile.
pe aparintorii acestuia, asupra riscurilor i a g.
Documentaia ce cuprinde
starea
potenialelor beneficii ale transferului documen-pacientului, investigaiile efectuate i
rezultatele
tnd aceast informare. Acceptul pacientului sau acestora, medicaia administrat
specificnd
al aparintorilor se va obine, dac este posibil,
dozele i orele de administrare,
consulturile de
naintea n ceperii transferului, fr ca aceasta s
specialitate etc., va fi copiat sau trimis
n oriduc la ntrzieri ce ar fi n detrimentul pacientului,
ginal spitalului care va primi pacientul. Unde este
d. Spitalele vor avea un protocol prestabilitposibil, documentaia poate fi trimis i prin pota
prin care se vor numi persoanele responsabile de
electronic. Investigaiile imagistice
efectuate (CT,
evaluarea pacienilor i organizarea transferului.RX, RMN, angiogcafii etc.) precum i alte
teste vor
Spitalele care primesc pacieni pentru tratament fi trimise cu documentaia medical a
pacientului,
de specialitate vor stabili persoanele responsabile
h. n cazul existenei unui" plan regional de
de acceptarea transferurilor i organizareatransfer a pacienilor critici ctre centre

regionale
acestora, n colaborare cu spitalele ce doresc s de specialitate, se recomanda ntocmirea unor
transfere pacieni.
protocoale de transfer standardizate pentru ree. Medicul responsabil din spitalul careg iunea respectiva, ntre spitalele ce solicit
transfer pacientul va evalua starea acestuia,
transferuri si centrul regional de referin.
' In colaborare cu
Institutul de Medicina de Urgen Internaional i Sntate, Han/ard
Spitalul Birgamen & Women
Colegiul Medicilor din Romnia
Finanate de
Agenia de Dezvoltare Internaional a Statelor Unite (USAID)
prin programul RASP - World Learning
Material publicat cu acordul domnului Raed Aralat i al Societii de Medicin de Urgen i Catastrofa din
Romnia
Protocol de transfer iniiiispiralicesc ''Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octomhrie 2004
[4 [
5. Monitorizai ritmul cardiac i frecvena

cardiac.
Responsabilitile medicului din cen-6. Administrai medicamente inotropice
//. Organizarea transferului
a.
i
trul care cere transferul pacientului
vasoactive la pacienii la care se indic (soc
i.
Identificarea pacientului cu indicaiilecardiogen, insuficien cardiac
stnpentru transfer.
g,.etc) utiliznd injectomat sau o alt
ii.
Iniierea procesului de transfer prinmodalitate sigur de control al dozelor,
contactul direct.cu medicul din unitatea primitoare.
iv. Sistemul Nervos Central
iii. Asigurarea stabilizrii maxime posibile a
1. Asistai ventilaia n cazul
pacientului
pacientului, n limita posibilitilor din instituia n
comatos
care se afl pacientul.
2. Administrai Manitol sau diuretice, dac
iv. Determinarea modalitii de transfer prin
sunt indicate
consultare cu serviciul care va efectua transferul.
3. Imobilizai capul, gtul, toracele i
v. Evitarea ntrzierilor nejustificate din
coloana vertebral, la pacientul traumatizat
punct de vedere medical.
v. Examinrile diagnostice
vi. Asigurarea pstrrii unui nivel constant de Cnd acestea sunt indicate, ele nu
trebuie s
ngrijire pe durata transferului.
duc la ntrzierea transferului. Ele pot fi efectuate
vii. Transferul documentaiei, rezultatelori la centrul care primete pacientul!!
analizelor i a filmelor ctre unitatea primitoare.1. RG coloan cervical, torace, bazin
i
b. Responsabilitatea medicului din
extremiti
centrul care urmeaz s primeasc pacientul 2. Studii complexe cum ar fi CT, angiografie
i. Asigurarea din timp a resurselor necesare
etc., nu sunt indicate dac vor duce la
(materiale si umane) pentru primirea cazului
ntrzierea transferului. Ele se vor efectua
transferat.
doar dac pacientul este stabil i dac ntr
ii.
Recomandarea soluiilor optime de
zierea transferului nu va afecta pacientul n
transfer i a msurilor terapeutice de resuscitare
mod negativ.
naintea nceperii transportului i pe durata 3. Hemoglobinemie, hematocrit, grup
transportului, dac este necesar.
sanguin i gaze arteriale.
c. naintea efecturii transferului, pacien4. Test de sarcin pentru toate
pacientele
tul va fi reanimat i stabilizat n limita posibi- traumatizate aflate la intervale de
vrst n
litilor unitii n care se afl, evitnd ntrziecare sarcina este posibil.
rile nejustificate. Se vor efectua urmtoarele5. Monitorizarea ritmului cardiac i a
manevre cie stabilizare, cnd exist indicaia:pulsoximetriei cu notarea periodic
a
i.
Cile respiratorii
~
valorilor n documentaia pacientului.
1. Utilizai un adjuvant simplu de cale ae6, Monitorizarea TA i
documentarea
rian sau intubai pacientul, dac este
periodic
necesar
vi. Plgile
2.Aspirai cile respiratorii i eliberai-le
Efectuarea manevrelor de mai jos nu trebuie
3.Introducei o sond nazo-gastric (oros duc la ntrzierea efecturii
transferului!!
gastric n cazul traumatismelor craniene i 1. Curai i pansai plgile n
urma
faciale grave) n vederea reducerii riscului
controlului hemoragiilor.
de aspiraie.
2. Administrai profilaxia antitetanic i
ii. Respiraia
documentai acest lucru n scris
1.Stabilii frecvena i administrai oxigen 3, Administrai antibiotice dac se indic
n
2.Asigurai ventilaia mecanic dac este
cazul respectiv
necesar
vii. Fracturile
3. Efectuai drenajul toracic dac este
Nu ntrziai transferul pentru
efectuarea
nevoie (Atenie la pacienii intubai cu trau- radiografiilor, mai ales dac pacientul
sufer de
matism toracic nchis, mai ales dac transalte leziuni grave n afara fracturilor!!
iii.
ferul se va efectua pe calea aerului!!)

1. Imobilizarea n aele
Circulaia
2. Aele de traciune, dac exist, acolo
1.Controlai hemoragiile externe
unde este nevoie
2.Asigurai dou linii IV groase (minimum 3. Verificai circulaia periferic i docu18-16 G) i administrai cristaioide
mentai n scris
3. Reumplei patul vascular utiliznd d. Asigurarea ngrijirilor pe durata transcristaloide sau snge integral, dac este
ferului
indicat, pe toat durata transferului.
i. Transferul se va efectua de personal cali4. Introducei un cateter urinar, dac nu este ficat ce deine echipamentele i
medicamentele
contraindicat, n vederea monitorizriinecesare pentru a face faa eventualelor
comdebitului urinar.
plicaii.
Protocol tle transfer inlraspiiulicesc / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
Materiale i medicamente suficiente vor
xiv. Fia medical de transfer, cu

funciile vitaasigurate pentru toat durata transferului
le msurate i documentate periodic
pe durata
siv produse sanguine, dac este cazul) transferului, inclusiv GCS, medicamentele si
Se va asigura permanent monitorizarea
soluiile adiministrate pe durata
transferului,
ile vitale pe durata transferului.
Manevrele efectuate pe durata transferului
vor fi i
Capacitatea de a asigura funciile vitale, n
ele documentate.
ie necesitate, pe timpul transferului (venxv. Numele i datele de contact ale
medicului
!, aspiraie, IOT, suport hemodinamic, care a cerut transferul
lizare coloan..etc.)
xvi. Numele i datele de contact ale
medicului
Capacitatea de a documenta starea pcicare a acceptat transferul
ui i modificrile ce apar pe durata transxvii. Numele i datele de contact ale
medicului
jj. '
sau cadrului sanitar care a efectuat transferul
. Capacitatea de a comunica cu centrul de
fCriteriile, indicaiile i
contraindicaiile
ialitate pentru consult, dac va fi cazul transferului pe calea aerului
i. n lipsa personalului calificat pentru
Transferul pe calea aerului se va utiliza n
.uarea transferului, spitalul care transfer caz^ n care nu se poate asigura un transfer
sntul va asigura personal de nsoire sau va potrivit pe cale terestr sau m cazul in
care timpul
ia efectuarea transferului de ctre un serviciu de transfer pe cale terestr este mai
lung dect
ializat pe cale aerian sau rutier, dup caz. permite starea pacientului ducnd la agravarea
ii. n cazul efecturii transferului de servicii acestuia sau la instalarea unor
complicaii ire:ializate care nu fac parte din structura
versibile. Pacientul traumatizat sau netraumatizat,
ilelor care transfer sau care primesc "?sfab// sau cu Potenial ridicat de agravare
pe
ntul respectiv, aceste servicii au obliaatia s durata transportului, care necesit
3
transfer interure personalul calificat sau s "solicite clin'c. '* unitate specializata, trebuie sa be.onalul din partea uneia dintre instituiile nejicieze de o modalitate de transport optima care
r
sa asigure transferul in sigurana i in timp
util.
hematom epidural. IMA necesitnd

tromboliz sau
Informaiile minime ce trebuie sa
angioplastie etc,) transferul pe calea aerului
este
Contina numele patentului, dac este
preferabil n unele situaii ca
posibil, cu adresa i datele despre persoanele d9 contact i numerele de telefon.
pacientul care urmeaz a fi transferat s
rmn
i
Istoricul afeciunii pentru care pacientul sub observaie medical n unitatea care a
cerut
e transferat.
_
............. transferul, pn la sosirea unui mijloc de
transport
ii. In caz de trauma, mecanismul leziunii,
p sonai calificat,
aerian CU er
iii. i ora la care a avut loc accidentul
]
|
f rul pacientului critic
iv
n cazu n care trans e
iv. Afeciunile / Leziunile identificate
j
e fi efectuat din motive
pe ca)e aer an nu poat
v. Antecedentele medicale ale pacientului
obiective, transferul va trebui efectuat n
condiii
vi. Medicaia
, . . , , ,
optime utiliznd, n limita posibilitilor,
ambulane
vii.
Medicul curant al pacientului i datele de
Contact
tip C cu personal calificat.
l
Contraindicaiile transferului pe
calea
viii. Semnele vitale la sosirea pacientului in
aerului includ:
talul care solicit transferul, scorul Glasgow 1, Pacient n stop cardiac
i n cazul pacientului traumatizat, scorul
2. Pacient n stare terminal
izuit de traum (RTS)
3. Boal contagioas activ
netratat ce
ix. Msurile terapeutice efectuate i rezultatul

i'inut
'
x.
Rezultatele testelor diagnostice i ale
alizelor de laborator
refuz
xi. Soluiile intravenoase administrate (tipul,
lusiv produsele sanguine i cantitatea)
procedur
xii. Semnele vitale, inclusiv GCS, msurate i
efectuat n
cumentate periodic n spitalul care cere
nsferul.xiii. Fia medical din prespital, ,dac paintui a ajuns n spital cu ambulana.
poate periclita viaa echipajului

4. Pacient combativ, necontrolat (eventual
va fi anesteziat!)
5. Pacient contient, coerent care
transferul pe calea aerului,
6. Pacient instabil ce necesit o
(ex. laparotornie) ce poate fi
spitalul n care se afl.
7. Pacient stabil care poate fi transportat cu
alt mijloc medicalizat, factorul timp nefiind
de importan major.
Protocol de transfer intraspitalicesc / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
Pacieni care necesit IOT / Ventilaie

Patieni ce necesit ventilaie prelungit i
ngrijiri speciale
a. Criterii Generale
c. Bazin/abdomen
i.
Pacientul se afl n stare critic i necesit i.
Fracturi instabile ale bazinului
investigaii / ngrijiri de specialitate ntr-o unitate
ii.
Fracturi de bazin cu oc i
hemoragie
teriar.
continu
ii.
Spitalul n care se afl pacientul nu poate
iii. Leziuni / fracturi deschise ale bazinului
asigura tratamentul optim acestuia cum este cazul
d.
Extremiti
pacienilor cu infarct miocardic acut necesitnd
i.
Fracturi deschise grave
tromboliz sau angioplastie.
ii.
Amputaie traumatic cu potenial de
b. Criterii specifice
reimplantare
i.
Pacient cu starea de contient alterat iii. Fracturi articulare complexe
necesitnd investigaii / terapie intensiv / IOT /iv. Leziune major prin strivire
ventilaie mecanic.
v.
Ischemia unei extremiti
ii.
Anevrism disecant de aort
e. Politraum
iii. Hemoragie cerebral (hemoragie subi.
Traumatism cranio-cerebral asociat cu
arahnoid)
traumatism al feei, toracelui, abdomenului sau al
iv. Hipotermie / hipertermie sever
bazinului.
v.
Pacient care necesit intervenie cardiac
ii.
Traumatism simultan a mai mult de
dou
de urgen (ruptur yalvular, etc.)
regiuni corporale
vi. Pacient cu disritmii maligne.
iii. Arsuri majore sau arsuri asociate cu
vii. Pacient cu IMA necesitnd romboliza sau
leziuni traumatice grave
angioplastie
iv. Fracturi multiple ale oaselor lungi.
viii.. Pacient cu IMA la care tromboliz
este
f.
Factori agravani
contraindicat necesitnd angioplastie
i.
Vrsta > 55 ani
ix. Pacient n oc necesitnd IOT / ventilaie
ii. Copii
mecanic i / sau medicaie inotrop (cum ariii.fi Afeciuni cardiace sau pulmonare
preocul septic)
existente
x.
Pacient instabil care necesit investigaii
iv. Diabet insulino-dependent. obezitate
avansate ce nu pot fi'efectuate n unitatea n care
morbid
se afl, cum ar fi: CT, angiografie, etc.
v.
Sarcin
xi. Intoxicaiile severe _
vi. Imunodepresie
xii. Insuficiena renal acut necesitnd
g.
Agravare secundar (sechele
tardive)
dializ de urgen
i.
Necesitatea ventilaiei mecanice
xiii. Status epilepticus ce nu poate fi controlat
ii. Sepsis
xiv. Pacient cu indicaii de terapie hiperbar
iii. Insuficien organic sau pluriorganic
de urgen
(deteriorarea la nivel SNC, cardiac, pulmonar.
hepatic, renal, sau a sistemului de coagulare)
IV. Criteriile de transfer ale pacientului adult
iv. Necroz tisular major
traumatizat
V. Criteriile de transfer ale pacientului
a. Sistem nervos central .
pediatric netraumatizat
i.
Traum cranio-cerebral
_.
.
1.Plgi craniene penetrante
a. Criterii fiziologice / fiziopatologice
2.Fracturi cu nfundare
i.
Status neurologic alterat sau n curs de
3.Plgi cranio-cerebrale deschise cu sau
agravare
fr scurgere de LCR.
ii.
Insuficien respiratorie
4. GCS sub 14 puncte sau n curs de deiii. Detres respiratorie care nu rspunde la
teriorare
tratamentul efectuat, asociat cu una din
5. Pacieni care necesit IOT / Ventilaie urmtoarele condiii:
ii.
Leziuni m ajore ale coloaneii /sau
LCianoz
leziuni medulare
2. Retracii musculare (moderate / severe)
b. Torace
3. Apnee
i.
Mediastin lrgit sau alte semne ce
4. Stridqr (moderat / sever)
sugereaz leziuni ale vaselor mari.
5. Respiraii patologice (gasping, respiraie
li. Leziuni grave ale peretelui toracic (voiet
acidotica, etc.)
costal, torace moale, etc.)
6. Status astmaticus
///. Criteriile de transfer ale pacientului adult
netraumatizat
vi.
v.
143
iii.
iv.
Contuzie pulmonar
Leziune cardiac
iv.
Copii necesitnd intubaia endotraheala i

/ sau protezare ventilatorie
144
Protocol fie tninxffr imraspitalicesc/Jurnalul Romn dt Resuscitare ni: 3, octnnihrie 2004
v. Disritmii grave
ii. Fracturi a dou sau mai multe oase lungi
vi. Insuficien cardiac
(femur, humerus)
vii. oc care nu rspunde corespunztor la
iii. Fracturi ale scheletului axial
tamertul instituit
iv. Suspiciune de fractur a coloanei
viii. Copii care necesit oricare dintre vertebrale, mielic sau amielic.
Tnatoarele:
v.
Amputaii traumatice cu potenial pentru
1.Monitorizarea presiunii intracraniene
reimplantare
2.Monitorizarea presiunii venoase centrale,
vi. Traumatism cranio-cerebral asociat cu
a presiunii arteriale invaziv sau a presiunii in
oricare dintre urmtoarele:
1
artera pulmonar.
- Scurgere de lichid cefalo-rahidian
3. Medicamente vasoactive
2. Fracturi deschise ale extremitii cefalice
ix. Hipotermie sau hipertermie sever
3. Fracturi cu nfundare ale extremitii
x. Insuficien hepatic
cefalice
xi. Insuficien renal acut sau cronic, 4. Indicaii pentru monitorizarea
presiunii
ecesitnd dializ imediat
intracraniene
b. Alte criterii
vii. Plgi penetrante
la nivelul capului,
i.
nec incomplet cu pierderea strii degtului, toracelui, abdomenului sau a bazinului.
;ontien, semne vitale instabile sau probleme viii. Fracturi majore la nivelul bazinului
espiratorii.
ix. Traumatism nchis semnificativ la nivelul
ii. Status epilepticus
toracelui sau al abdomenului,
iii. Muctur de arpe
c. Alte criterii
iv. Ingestie sau expunere la substane toxicei.
Copii necesitnd terapie intensiv
:u potenial pericol vita!
ii.
Copii necesitnd intervenii chirurgicale
v.
tulburri electrolitice severe
complexe
vi. Tulburri metabolice severe
iii. Orice copil al crui medic consider c
vii. Deshidratare sever
exist beneficiu posibil in cazul transferului qe
viii. Infecii cu pericol vital potenial, inclusiv urgen la un centru specializat n
traum sau/i n
Bepsis.
terapie intensiv pediatric.
ix. Copii a cror stare general necesitd. Criterii n cazul arsurilor (termice sau
nasuri de terapie intensiv
chimice) : copilul va trebui transferat la un
x.
Orice copii al crui medic consider ccentru cu capacitate de a trata copii cu arsuri,
exist beneficiu posibil n cazul transferului de inclui n criteriile care urmeaz:
urgen la un centru specializat n terapiei.
Arsuri grad II si III a unei suprafee mai
intensiv pediatric.
mari de 10% din suprafaa corporal la copii sub
zece ani vrst.
VI. Criteriile de transfer ale pacientului
ii. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai
pediatric traumatizat
mari de 20% din, suprafaa corporal la copii cu
vrst de peste 10 ani.
a. Criterii fiziologice / fiziopatolpgice
iii. Arsuri grad III a unei suprafee mai mari
i. Status neurologic alterat sau n curs de de % din suprafaa corporal indiferent de vrsta
agravare
.
copilului.
ii. Detres sau insuficiena respiratorie
iv. Arsuri ce implic urmtoarele :
iii. Copii necesitnd intubaie endotraheala 1. Semne sau simptome de leziuni de
i/sau suport ventilator
inhalare
iv. oc, compensat sau necompensat
2. Detres respiratorie
v. Leziuni'necesitnd transfuzii sanguine
3. Faa
vi. Copii necesitnd oricare dintre urm- 4. Urechile (arsuri ce implic grosimea
comtoarele: .
plet a urechii, a canalul auditiv sau a tim1.Monitorizarea presiunii intracraniene
panului)
2.Monitorizarea presiunii venoase centrale,
5. Cavitatea bucal i faringele
a presiunii arteriale invazive sau a presiunii
6. Arsuri profunde sau excesive ale
in artera pulmonar
minilor, picioarelor, organelor genitale,
3. Medicaie vasoactiv
articulaiilor majore sau perineului.
b. Criterii anatomice
v. Leziuni sau arsuri prin curent electric (ini.
Fracturi i plgi penetrante profunde la
clusiv fulgerare)
nivelul extremitilor, complicate prin leziuni
vi. Arsuri asociate cu traumatisme sau alte
neuro-vasculare sau sindrom de compartiment.
condiii medicale ce pot complica starea copilului.
Protocol de transfer intraspitalicesc / Jurnalul Romn ne Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
ANEXA 1
SCORUL REVIZIUIT DE TRAUMA Revised Trauma Score (RTS)
A. Frecvena respiratorie i. 10-29

29
3 iii. 6-9
1 v.
0
0
B. Presiunea arterial sistolic i. > 89
76-89
3 iii. 50-75
1 v.
0
0
2 iv.
4 ii.
1-5
145
>
4 ii.
2 iv. 01-49
C. GCS (C pi. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F) i. 13-15

4 ii. 09-12
3iii. 06-08
2
iv. 0405
1
v.
3
0
D. Deschiderea ochilor
Spontana
4 La apel
3 La stimul dureros
2 Nu deschide
1
E. Rspuns verbal i. Adult
Orientat
5 Confuz
4 Cuvinte fr sens
3 Zgomote
2 Fr rspuns
1
ii. Pediatric
Potrivit
5.
Plnge, conqlabil
4 Iritat in continuare
3 Nelinitit,
agitat
2 Fr
1
F. Rspuns motor
La comand
6 Localizeaz la stimul
5 Retrage la stimul
4 Flexie la
stimul
3 Extensie la stimul
2 Absent
1
Glasgow Coma Score (GCS) C = D + (E i sau E ii) + F Scorul Revizuit de
Traum (RTS) = A+B+C
146
Protocol de transfer inlraspilalicesc / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
ANEXA II SCORUL PEDIATRIC DE TRAUM

Componenta
+2
+1
-1 de evaluat
Greutatea
> 20 kg
10 -20 kg
<10kg
Calea aerian
Normal
Cale aerian oral
Intubat,
cricotiroidotomie sau nazal i oxigen
sau traheostomie
Presiunea
> 90 mmhg
50-90mmhg
< 50 mmhg arterial
Puls periferic i
Puls carotidian /
Puls slab sau sistolic
perfuzie periferic
femural palpabil
nepalpabil adecvate
Nivelul
Treaz
Obnubilat sau cu
Com
de contient
istoric de pierdere
Nu
reacioneaz a strii de contient
Fracturi
Fr fracturi vizibile
O singur fractur
Mai multe
fracturi sau suspicionate
nchis
sau una deschis
Tegumente
Nimic vizibil
Contuzie, abraziuni;
Pierdere
tisular laceraii sub 7 cm;
Fascia penetrat fascia neafectat
Total
Not finala:
n majoritatea cazurilor, recomandrile de mai sus vor putea fi aplicate n
totalitate sau parial. Este un fapt recunoscut de noi c unele recomandri nu vor
putea fi respectate n faza actual de dezvoltare a sistemului de urgen din
Romnia, ns prezena acestor criterii va ajuta la planificarea sistemelor locale i
regionale de transfer a pacienilor critici, n viitor.
Acolo unde aceste recomandri pot fi respectate, ansa pacientului critic de a
supravieui va fi. semnificativ mai mare. Ca prim pas, recomandm medicilor din spitalele
oreneti, municipale i judeene de a evalua n mod real posibilitile lor
profesionale, individuale i instituionale de a face faa diferitelor tipuri de cazuri
critice, identificnd n acelai timp spitalele judeene sau regiqnale cele mai
potrivite pentru fiecare tip de caz ce nu poate fi tratat adecvat n spitalul local,
ncheierea de protocoale de transfer, n prealabil, poate facilita mult operaiunile
de transfer de urgen a pacienilor critici, respectnd recomandrile din acest
document.
Pentru comentarii si propuneri de ameliorare v rugm s nu ezitai s ne scriei la
urmtoarea adres: Societatea de Medicin de Urgen si Catastrof din Romnia
Spitalul Clinic Judean de Urgen Mure, UPU-SMURD, Str. Gh. Marinescu 50, 540136
Trgu Mure, joffice@smurd.ro, Fax. 0265-210110
PROTOCOALELE DE TRANSFER
INTERSPITALICESC
PACIENILOR CRITICI
Elaborate de Societatea de Medicina

de Urgenta si Catastrofa din Romnia
In colaborare cu
Institutul de Medicina de Urgenta
Internaionala si Sntate, Harvard
Spitalul Brighatn & Women
Colegiul Medicilor din Romnia
Asistenta medicala de urgenta calificata si de calitate trebuie sa fie

disponibila si accesibila publicului. Urmtoarele principii de baza si
protocoale sunt aplicabile in cazul pacienilor aflai in stare
critica necesitind transfer la o alta instituie medicala de
specialitate, in urma evalurii sau tratamentului in cadrul
serviciului de urgenta sau al unui alt serviciu din cadrul unui spital care nu
poate asigura asistenta de urgenta si / sau de specialitate, adecvata si de calitate
pacientului respectiv.
I.
Principii generale
a. Scopul principal al transferului trebuie sa fie asigurarea
asistentei
medicale optime pacientului.
b. naintea efecturii transferului, unitatea in care se afla
pacientul are
obligaia sa-1 evalueze si sa-i asigure tratamentul
necesar stabilizrii in
vederea transferului evitnd intirzierile nejustificate care pot afecta negativ
tratamentul definitiv in centrul de specialitate.
Examinrile si manevrele
efectuate vor fi documentate in fisa pacientului.
c. Medicul din unitatea in care se afla pacientul are obligaia sa-1
informeze
pe acesta, sau pe aparintorii acestuia, asupra riscurilor
si a potenialelor
beneficii ale transferului documentind aceasta informare. Acceptul
pacientului sau al aparintorilor se va obine, daca este
posibil, inaintea
inceperii transferului, fr ca aceasta sa duca la
intirzieri ce ar fi in
detrimentul pacientului.
d. Spitalele vor avea un protocol prestabilit prin care se vor numi persoanele
responsabile de evaluarea pacienilor si organizarea
transferului. Spitalele
care primesc pacieni pentru tratament de
specialitate vor stabili
persoanele responsabile de acceptarea transferurilor
si organizarea
acestora, in colaborare cu spitalele ce doresc sa transfere
pacieni.
e. Medicul responsabil din spitalul care transfera pacientul va evalua
starea
acestuia, necesitatea transferului, momentul transferului,
modalitatea
transportului, nivelul asistentei medicale pe durata transferului
si
destinaia transferului avnd ca scop final asigurarea
ingrijirilor medicale
optime pacientului transferat tara intirziere nejustificata.
f. Acceptul pentru transfer se va obine de la spitalul care va
primi pacientul
inaintea inceperii transferului. In cazul pacienilor aflai in stare
critica sau
cu potenial de agravare in lipsa ingrijirilor adecvate care
necesita asistenta
medicala de specialitate ce nu poate fi asigurata de spitalul in care se afla,
un spital care poate asigura acest nivel de ngrijiri medicale nu are
dreptul
de a refuza transferurile.
g. Documentaia ce cuprinde starea pacientului,
investigaiile efectuate si
rezultatele acestora, medicatia administrata specificnd dozele si orele
de
administrare, consulturile de specialitate etc., va fi copiata sau trimisa in
original spitalului care va primi pacientul. Unde este posibil,
documentaia
poate fi trimisa si prin posta electronica. Investigaiile
imagistice efectuate
(CT, RX, RMN1, angiografii etc.) precum si alte teste vor fi trimise cu
documentaia medicala a pacientului.
3
h. In cazul existentei unui plan regional de transfer a

pacienilor critici ctre centre regionale de specialitate, se
recomanda intocmirea unor protocoale de transfer
standardizate pentru regiunea respectiva, intre spitalele ce solicita
transferuri si centrul regional de referina.
II.
Organizarea transferului
a. Responsabilitile medicului din centrul care
cere transferul
pacientului
i. Identificarea pacientului cu indicaiile pentru transfer
ii. Iniierea procesului de transfer prin contactul direct
cu medicul din
unitatea primitoare, iii. Asigurarea stabilizrii maxime
posibile a pacientului, in limita
posibilitilor din instituia in care se afla pacientul, iv.
Determinarea modalitii de transfer prin consultare cu
serviciul care
va efectua transferul
v. Evitarea intarzierilor nejustificate din punct de vedere medical vi.
Asigurarea pstrrii unui nivel constant de ingrijire pe
durata
transferului vii. Transferul documentaiei, rezultatelor
analizelor si a filmelor ctre
unitatea primitoare
b. Responsabilitatea medicului din centrul care
urmeaz sa primeasc
pacientul
i. Asigurarea din timp a resurselor necesare (materiale si umane)
pentru primirea cazului transferat
ii. Recomandarea soluiilor optime de transfer si a
masurilor terapeutice de resuscitare inaintea nceperii
transportului si pe durata transportului, daca este necesar.
c. naintea efecturii transferului pacientul va fi
reanimat si stabilizat in
limita posibilitilor unitii in care se afla,
evitnd ntrzierile
nejustificate. Se vor efectua urmtoarele manevre
de stabilizare, cind
exista indicaia:
i. Caile respiratorii
1.Utilizai un adjuvant simplu de cale aeriana
sau intubati
pacientul, daca este necesar
2.Aspirai caile respiratorii si eliberati-le
3.Introducei o sonda nazo-gastrica (orogastrica in cazul
traumatismelor craniene si faciale grave) in vederea
reducerii riscului de aspiraie.
ii. Respiraia
1.Stabilii frecventa si administrai oxigen
2.Asigurai ventilaia mecanica daca este necesar
3.Efectuai drenajul toracic daca este nevoie ( Atenie

la
pacienii inubati cu traumatism toracic nchis,
mai ales
daca transferul se va efectua pe calea aerului!!)
iii. Circulaia
1.Controlai hemoragiile externe
2.Asigurai doua linii IV groase (minimum 18-16 G) si
administrai cristaloide
4
i v.
v.
vi.
vii.
i.
3.Reumpleti patul vascular utiliznd cristaloide sau snge

integral, daca este indicat, pe toata durata transferului.
4.Introducei un cateter urinar, daca nu este contraindicat, in
vederea monitorizrii debitului urinar.
5.Monitorizai ritmul cardiac si frecventa cardiaca.
6.Administrai medicamente inotropice si vasoactive la
pacienii la care se indica (soc cardiogen,
insuficienta
cardiaca stnga,.etc) utiliznd injectomat sau o alta
modalitate sigura de control al dozelor.
Sistemul Nervos Central
1.Asistai ventilaia in cazul pacientului comatos
2.Administrai Manitol sau diuretice, daca sunt indicate
3.Imobilizai capul, gatul, toracele si coloana vertebrala, la
pacientul traumatizat
Examinrile diagnostice
Cnd acestea sunt indicate, ele mi trebuie sa duca la ntrzierea transferului.
Ele pot fi efectuate si la centrul care primete pacientul!!
1.RTG coloana cervicala, torace, bazin si extremiti
2.Studii complexe cum ar fi CT, angiografie etc., nu sunt
indicate daca vor duce la ntrzierea transferului. Ele se vor
efectua doar daca pacientul este stabil si claca ntrzierea
transferului nu va afecta pacientul in mod negativ.
3.Hemoglobinemie, hematocrit, grup sanguin si gaze
arteriale.
4.Test de sarcina pentru toate pacientele traumatizate aflate la
intervale de vrsta in care sarcina este posibila.
5.Monitorizarea ritmului cardiac si a pulsoximetriei cu
notarea periodica a valorilor in documentaia pacientului.
6. Monitorizarea TA si documentarea periodica
Plgile
Efectuarea manevrelor de mai jos nu trebuie sa duca la 'ntrzierea efecturii
transferului'.!
1.Curai si pansai plgile in urma controlului hemoragiilor.
2.Administrai profilaxia antitetanica si documentai acest
lucru in scris
3. Administrai antibiotice daca se indica in cazul respectiv
Fracturile
Nn ntrziai transferul pentru efectuarea radiografiilor, mai ales
daca pacientul sufer de alte leziuni grave in afara fracturilor!'.
1.Imobilizarea in aele
2.Aele de traciune, daca exista, acolo unde este nevoie
3.Verificai circulaia periferica si documentai in scris
d. Asigurarea ngrijirilor pe durata transferului
Transferul se va efectua de personal calificat ce deine
echipamentele si medicamentele necesare pentru a face fata
eventualelor complicaii.
5
ii.
Materiale si medicamente suficiente vor trebui asigurate pentru

toata durata transferului (inclusiv produse sanguine, daca este
cazul)
iii. Se va asigura permanent monitorizarea funciile vitale
pe durata transferului.
iv. Capacitatea de a asigura funciile vitale, in caz de
necesitate,
pe
timpul
transferului
(ventilaie,
aspiraie, IOT, suport hemodinamic, imobilizare
coloana..etc.)
v.
Capacitatea de a documenta starea pacientului si
modificrile ce apar pe durata transferului.
vi. Capacitatea de a comunica cu centrul de specialitate pentru consult,
daca va fi cazul
vii. In lipsa personalului calificat pentru efectuarea transferului,
spitalul care transfera pacientul va asigura personal de insotire sau
va solicita efectuarea transferului de ctre un serviciu
specializat pe cale aeriana sau rutiera, dup caz.
viii. In cazul efecturii transferului de servicii specializate
care nu fac parte din structura spitalelor care transfera sau care
primesc pacientul respectiv, aceste servicii au obligaia sa
asigure personalul calificat sau sa solicite personalul din
partea uneia dintre instituiile implicate.
ix. Echipajul care va efectua transferul are dreptul de a recomanda si
utiliza mijlocul de transfer cel mai adecvat cazului respectiv in
comun acord cu medicul din instituia care solicita
transferul.
e. Informaiile minime ce trebuie sa nsoeasc
pacientul
i. Numele pacientului, daca este posibil, cu adresa si datele despre
persoanele de contact si numerele de telefon, ii. Istoricul
afeciunii pentru care pacientul este transferat, iii. In caz de trauma,
mecanismul leziunii, data si ora la care a avut loc
accidentul
iv. Afeciunile / Leziunile
identificate v. Antecedentele
medicale ale pacientului vi.
Medicatia
vii. Medicul curant al pacientului si datele de contact viii. Semnele
vitale la sosirea pacientului in spitalul care solicita transferul,
scorul Glasgow (GCS) si in cazul pacientului traumatizat, scorul revizuit
de trauma (RTS) ix. Masurile terapeutice efectuate si
rezultatul obinut x. Rezultatele testelor diagnostice si ale
analizelor de laborator xi. Soluiile intravenoase
administrate (tipul, inclusiv produsele
sanguine si cantitatea) xii. Semnele vitale, inclusiv GCS,
msurate si documentate periodic in
spitalul care cere transferul, xiii. Fisa medicala din prespital,
daca pacientul a ajuns in spital cu
ambulanta.
xiv. Fisa medicala de transfer, cu funciile vitale msurate
si documentate periodic pe durata transferului, inclusiv GCS,
medicamentele si soluiile adiministrate pe durata
transferului.
Manevrele
efectuate
transferului vor fi si ele documentate.
pe
durata
6
xv. Numele si datele de contact ale medicului care a cerut transferul xvi.
Numele si datele de contact ale medicului care a acceptat transferul xvii.
Numele si datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a
efectuat transferul
f. Criteriile, indicaiile si contraindicatiile transferului pe
calea aerului Transferul pe calea aerului se va utiliza in cazul in
care mi se poate asigura un transfer potrivit pe cale terestra sau in cazul in
care timpul c/e transfer pe cale terestra este mai lung dect permite starea
pacientului ducnd la agravarea acestuia sau la instalarea
unor
complicaii
ireversibile. Pacientul traumatizat sau
netraumatizat, instabil sau cu potenial ridicat de agravare pe
durata transportului , care necesita transfer interclinic la o
unitate specializata, trebuie sa beneficieze de o modalitate de
transport optima care sa asigure transferul in sigurana si
in timp util.
i. Oricare din criteriile de transfer menionate mai
jos poate fi o
indicaie pentru transfer pe calea aerului.
ii. In situaiile in care timpul are o importanta majora
(pacient
traumatizat
instabil,
suspiciune
de
hematom epidural, 1MA necesitnd tromboliza sau
angioplastie etc,) transferul pe calea aerului este soluia
optima daca transferul terestru va necesita un timp mai
indelungat.
iii. Este preferabil in unele situaii ca pacientul care
urmeaz a fi transferat sa ramina sub observaie
medicala in unitatea care a cerut transferul, pana la sosirea
unui mijloc de transport aerian cu personal calificat.
iv. In cazul in care transferul pacientului critic pe cale aeriana nu
poate fi efectuat din motive obiective, transferul va trebui efectuat
in condiii optime utiliznd, in limita posibilitilor,
ambulante tip C cu personal calificat, v. Contraindicatiile
transferului pe calea aerului includ:
1.Pacient in stop cardiac
2.Pacient in stare terminala
3.Boala contagioasa activa netratata ce poate periclita viata
echipajului
4.Pacient combativ, necontrolat (eventual va fi anesteziat!)
5.Pacient contient, coerent care refuza
transferul pe calea
aerului.
6.Pacient instabil ce necesita o procedura (ex. laparotomie)
ce poate fi efectuata in spitalul in care se afla.
7.Pacient stabil care poate fi transportat cu alt mijloc
medicalizat, factorul timp nefiind de importanta majora.
III.
Criteriile de transfer ale pacientului adult netraumatizat a.

Criterii Generale
i.
Pacientul se afla in stare critica si necesita
investigaii / ingrijiri de specialitate intr-o unitate
teriara.
ii. Spitalul in care se afla pacientul nu poate asigura tratamentul optim

acestuia cum este cazul pacienilor cu infarct
miocardic acut necesitnd tromboliza sau angioplastie. b. Criterii
specifice
i. Pacient cu starea de contienta alterata
necesitnd investigaii /
terapie intensiva / IOT / ventilaie mecanica, ii.
Anevrism disecant de aorta iii. Hemoragie cerebrala (hemoragie
subarahnoida) iv. Hipotermie / hipertermie severa v. Pacient care
necesita intervenie cardiaca de urgenta (ruptura
valvulara, etc.)
vi. Pacient cu disritmii maligne.
vii. Pacient cu 1MA necesitnd tromboliza sau angioplastie viii.
Pacient cu 1MA la care tromboliza este contraindicata necesitnd
angioplastie ix. Pacient in soc necesitnd IOT /
ventilaie mecanica si / sau medicatie
inotropa. (cum ar fi socul septic) x. Pacient instabil care
necesita investigaii avansate ce nu pot fi
efectuate in unitatea in care se afla. cum ar fi: CT, angiografie. etc.
xi. Intoxicaiile severe
xii. Insuficienta renala acuta necesitnd dializa de urgenta
xiii. Status epilepticus ce nu poate fi controlat xiv.
Pacient cu indicaii de terapie hiperbara de urgenta
IV.
Criteriile de transfer ale pacientului adult traumatizat

a. Sistem nervos central
i. Trauma cranio-cerebrala
1.Plgi craniene penetrante
2.Fracturi cu infundare
3.Plgi cranio-cerebrale deschise cu sau fr
scurgere de
LCR.
4.GCS sub 14 sau in curs de deteriorare
5.Pacieni care necesita IOT / Ventilaie
ii. Leziuni majore ale coloanei si /sau leziuni medulare
b. Torace
i. Mediastin lrgit sau alte semne ce sugereaz leziuni
ale vaselor mari.
ii. Leziuni grave ale peretelui toracic (volet costal, torace moale, etc.)
iii. Contuzie pulmonara iv. Leziune cardiaca
v. Pacieni care necesita IOT / Ventilaie vi.
Patienti ce necesita ventilaie prelungita si ngrijiri
speciale
c. Bazin/abdomen
i. Fracturi instabile ale bazinului ii. Fracturi
de bazin cu soc si hemoragie continua iii. Leziuni
/ fracturi deschise ale bazinului
d. Extremiti
i. Fracturi deschise grave
ii. Amputatie traumatica cu potenial de

reimplantare iii. Fracturi articulare complexe iv.
Leziune majora prin strivire v. Ischemia
unei extremiti
e. Politrauma
i. Traumatism cranio-cerebral asociat cu traumatism al fetei,
toracelui,
abdomenului sau al bazinului.
ii. Traumatism simultan a mai mult de doua regiuni corporale iii.
Arsuri majore sau arsuri asociate cu leziuni traumatice grave iv.
Fracturi multiple ale oaselor lungi.
f. Factori agravani
i. Vrsta > 55 ani
ii. Copii
iii. Afeciuni cardiace sau pulmonare preexistente
iv. Diabet insulino-dependent, obezitate morbida
v. Sarcina vi.
Imunodepresie
g. Agravare secundara (sechele tardive)
i. Necesitatea ventilaiei mecanice
ii. Sepsis iii. Insuficienta organica sau pluri-organica (deteriorarea la
nivel SNC,
cardiac, pulmonar, hepatic, renal, sau a sistemului de
coagulare) iv. Necroza tisulara majora
V.
Criteriile de transfer ale pacientului pediatric netraumatizat

i. Status neurologic alterat sau in curs de agravare
ii. Insuficienta respiratorie
iii. Detresa respiratorie care nu rspunde la tratamentul
efectuat asociata cu una din urmtoarele condiii:
1.Cianoza
2.Retractii musculare (moderate / severe)
3.Apnee
4.Stridor (moderat / sever)
5.Respiraii patologice (gasping, respiraie
acidotica, etc.)
6.Status astmaticus
iv. Copii necesitnd intubatia endotraheala si / sau protezare ventilatorie
v. Disritmii grave vi. Insuficienta cardiaca
vii. Soc care nu rspunde corespunztor la
tratamentul instituit viii. Copii care necesita oricare
dintre urmtoarele
2.Monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii
arteriale invazive sau a presiunii in artera pulmonara.
3. Medicamente vasoactive
ix. Hipotermie sau hipertermie severa
x. Insuficienta hepatica
xi. Insuficienta renala, acuta sau cronica, necesitnd dializa imediata b.

Alte criterii
i. nec incomplet cu pierderea strii de contienta,
senine vitale
instabile sau probleme
respiratorii, ii. Status epilepticus iii.
Muctura de arpe
iv. Ingestie sau expunere la substane toxice cu potenial
pericol vital v. Tulburri electrolitice severe vi. Tulburri
metabolice severe vii. Deshidratare severa
viii. Infecii cu pericol vital potenial, inclusiv sepsis. i x.
Copii a cror stare generala necesita masuri de terapie
intensiva x. Orice copil al crui medic considera ca exista
beneficiu posibil in cazul transferului de urgenta la un centru
specializat in terapie intensiva pediatrica.
VI.
Criteriile de transfer ale pacietnului pediatric traumatizat

i. Status neurologic alterat sau in curs de agravare
ii. Detresa sau insuficienta respiratorie
iii. Copii necesitnd intubatie endotraheala si/sau suport ventilator
iv. Soc, compensat sau necompensat
v. Leziuni necesitnd transfuzii sanguine vi.
Copii necesitnd oricare dintre
urmtoarele
2.Monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii
arteriale invazive sau a presiunii in artera pulmonara
3.Medicatie vasoactiva
b. Criterii anatomice
i. Fracturi si plgi penetrante profunde la nivelul
extremitilor, complicate prin leziuni neuro-vasculare sau
sindrom de compartiment.
ii. Fracturi a doua sau mai multe oase lungi (femur, humerus)
iii. Fracturi ale secheletului axial
iv. Suspiciune de fractura a coloanei vertebrale, mielica sau amielica. v.
Amputaii traumatice cu potenial pentru reimplantare vi.
Traumatism cranio-cerebral asociat cu oricare dintre
urmtoarele:
1.Scurgere de lichid cefalo-rahidian
2.Fracturi deschise ale extremitii cefalice
3.Fracturi cu infundare ale extremitii cefalice
4.Indicaii pentru monitorizarea presiunii
intracraniene
vii. Plgi penetrante la nivelul capului, gatului,
toracelui, abdomenului
sau a bazinului.
viii. Fracturi majore la nivelul bazinului
ix. Traumatism inchis semnificativ la nivelul toracelui sau al
abdomenului.
10
c. Alte criterii
i. Copii necesitnd terapie intensiva ii. Copii
necesitnd intervenii chirurgicale complexe iii. Orice copil al
crui medic considera ca exista beneficiu posibil in
cazul transferului de urgenta la un centru specializat in trauma sau/si
in terapie intensiva pediatrica.
d. Criterii in cazul arsurilor (termice sau chimice) : copilul va trebui
transferat la un centru cu capacitate de a trata copii
cu arsuri, inclui
in criteriile care urmeaz
i. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai mari de 10% din suprafaa
corporala la copii sub zece ani vrsta, ii. Arsuri grad II si III a
unei suprafee mai mari de 20% din suprafaa
corporala la copii cu vrsta de peste 10 ani. iii. Arsuri grad
III a unei suprafee mai mari de 5% din suprafaa
corporala indiferent de vrsta copilului,
iv. Arsuri ce implica urmtoarele
1.Semne sau simptome de leziuni de inhalare
2.Detresa respiratorie
3.Fata
4.Urechile (arsuri ce implica grosimea completa a urechii sau
canalul auditiv sau timpanele)
5.Cavitatea bucala si faringele
6.Arsuri profunde sau excesive ale minii, picioarelor,
organelor genitale, articulaiilor majore sau
perineului.
v. Leziuni sau arsuri prin curent electric (inclusiv fulgerare) vi.
Arsuri asociate cu traumatisme sau alte condiii
medicale ce pot complica starea copilului.
Nota finala:
In majoritatea cazurilor, recomandrile de mai sus vor putea fi

aplicate in totalitate sau parial. Este un fapt recunoscut de noi ca
unele recomandri nu vor putea fi respectate in faza actuala de dezvoltare a
sistemului de urgenta din Romnia, insa prezenta acestor criterii va ajuta la
planificarea sistemelor locale si regionale de transfer a pacienilor critici, in
viitor.
Acolo unde aceste recomandri pot fi respectate, ansa
pacientului critic de a supravieui va fi semnificativ mai mare. Ca prim
pas, recomandam medicilor din spitalele oreneti, municipale si
judeene de a evalua in mod real posibilitile lor profesionale
individuale si instituionale de a face fata diferitelor tipuri de cazuri critice,
identificnd in acelai timp spitalele judeene sau regionale cele mai
potrivite pentru fiecare tip de caz ce nu poate fi tratat adecvat in
spitalul local, ncheierea de protocoale de transfer, in prealabil, poate facilita
mult operaiunile de transfer de urgenta a pacienilor critici,
respectnd recomandrile din acest document.
ll
Pentru comentarii si propuneri de ameliorare va rugam sa nu

ezitai sa scriei la urmtoarea adresa:
Societatea de Medicina de Urgenta si Catastrofa din Romnia
Spitalul Clinic Judeean de Urgenta Mure
UPU-SMURD
Str. Gh. Marinescu 50
4300 Targu Mure
Fax. 0265-210110
ANEXA I
SCORUL REVIZIUIT DE TRAUMA
Revised Trauma Score (RTS)
A. Frecventa respiratorie
i. 10-29
4
ii. >29
3
iii. 6-9
2
iv. 1 - 5
l
v.
O
O
B. Presiunea arteriala sistolica
i. > 89
4
ii. 76-89
3
iii. 50-75
2
iv. 01-49
l
v.
O
O
C. GCS
(Cpt. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F)
i. 13-15
4
ii. 09-12
3
iii. 06 - 08
2
iv. 04 - 05
l
v.
3
O
D.
Deschiderea ochilor
E.
Rspuns verbal
i. Adult
ii. Pediatric
F.
Rspuns motor
Spontana
La apel
La stimul dureros
Nn deschide
4
3
2
l
Orientat
Confuz
Cuvinte fura sens
Zgomote
Fr rspuns
5
4
3
2
l
Potrivit
Plnge, consolabll
Iritat in continuare
Nelinitit, agitat
Fr
5
4
3
2
l
La comanda
Localizeaz la stimul
Retrage Ia tim ui 4
Flexie la stimul
Extensie la stimul
Absent
6
5
3
2
l
Glasgow Coma Score (GCS) C = D + (E i sau E ii) + F

Scorul Revizuit de Trauma (RTS) =A+B+C
13
ANEXA II SCORUL PEDIATRIC

DE TRAUMA
Componenta de
+2
+1
-1 evaluat
Presiunea
> 90
5020
- 90
< 50
Greutatea arteriala
> 20
kg mmhg
10"kg mmhg
< 10
kg mmhg
sistolica
Puls periferic si
Puls carotidian /
Puls slab sau perfuzie
periferica
femural palpabil
nepalpabil adecvate
Obnubilat sau cu
Coma Nivelul de contienta
Treaz
istoric de pierdere a
Nu reacioneaz strii de contienta
!
Fracturi
Calea
Tegumente Tota
aeriana
Fr
Nimic
l
Normala
fracturi
vizibil
Cale Contuzie,
vizibile
aeriana
O
abraziuni;
oralaPierdere
singura
Intubat,
fractura
sau
tisulara
nazala
Mai
si
laceratii
oxigen
multe
sub 7
cricotiroido
fracturi
cm;
tomieFascia
sau
sau
traheostomi
suspicionat
penetrat
e
fascia
nchisa
neafectata
sau una
deschisa

Elemente de Medicina de Urgenta, 2004

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Elemente de Medicina de Urgenta, 2004

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ELEMENTE DE

Materialele prezentate to pachetul de curs au fast realizate de catre:

CURS DE FORMARE CONTINUA

Cursul de asistenta medicala de urgenta reprezinta o parte componenta

b. ManagementuI pacientului traumatizat

III. OBIECTIVELE GENERALE

Dupa incheierea cursului personalul medical cu pregatire medie va fi capabil:

BASIC LIFE SUPPORT

Adjuvantii cailor aeriene. Ventilatia cu balon si masca.

RCP de baza la adult - practica pe manechine.

Defibrilarea: tipuri de defibrilatoare,

Medicamentele resuscitarii CP avansate

Protocoalele de resuscitare cardiopulmonara avansata

Practica pe manechine - simulari de cazuri

Situatii speciale in resuscitarea cardio-pulmonara

Ritmuri cardiace importante - interpretare pe monitor

Infarctul miocardic acut

Practica pe manechine - simulari de cazuri

Medicatia cardiaca - continuare

Practica pe manechine - simulari de cazuri

Edemul pulmonar acut

Practica pe manechine - simulari de cazuri

Managementul pacientului traumatizat

Examinarea primara si secundara a pacientului traumatizat.

Practica pe manechine - simulari de cazuri

Trauma pelviana si urogenitala

11:45 11:45- 13:00

Practica pe manechine - simulari de cazuri

9:00 - 13:00 - 1 5:00

Lantul supravietuirii - date specifice PALS

Suportul vital de baza pediatric Dezobstructia cailor

Managementul cailor aeriene la copi!

Accesul venos Medicatia si fluidoterapia

Protocoale de resuscitare avansata

Insufkienta respiratorie si socul la copil

Decontaminarea gastrointestinal^ si antidoturi

Monoxidul de carbon, Methemoglobinemia

Aspirina. Paracetamolul.Antiinflamatoarele nesteroidiene

Substante toxice utilizate in agricultura

Substante caustice si acide

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT

SE VA SOLICITA AJUTOR CAT MAI RAPID POSIBIL CONFORM

h'OTA; schema afosl efecfuata in concordan\a cu prolocohd Consiiiiilui European de Resuscitate

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA PACIENTUL INTERN AT IN SPITAL

TAHICARDIA CU COMPLEXE INGUSTE

NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare

TAHICARDLA CU COMPLEXE LARGI

NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare

Examinarea secundara completa

MANEVRE SPECIFICE IN ASISTENJA

Statistica anuala (SUA):

3,6 milioane an necesitat spitalizare 300.000 au determinat

>Cel mai bun tratament este "prevenirea"

Al doilea moment important - dc la cateva minute la

Al treilea moment important - de la cateva zilc la cateva

Traumalismelor cranioccrebrale severe

ASISTENTA MEDICALA CARE SE ACORDA

Pentru pacientii stabili medical secventa standard este:

Accst procedcu se modifica complet in fata unui pacient

TREI PRINCIPII ALE ASISTENTEI MEDICALE DE

Absenta respiratiei - ucide aproape imediat

"ABCDE" IN ASISTENTA MEDICALA DE

SECVENJA CORECTA DE ASISTENTA MEDICALA

PRINCIPIILE DE BAZA ALE EVALUIRII INITIALA