Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziopatologie (Minerva Boitan) PDF
Fiziopatologie (Minerva Boitan) PDF
LISTA DE ABREVIERI
AC
AG
ACTH
AGE
BPOC
CHM
CRP
CEPT
CI
CID
CSR
DC
EGF
EDRF
EV
FNA
GLUT
GN
GTP
HLA
HMWK
HTI
IC
IH
IR
IRA
IRC
ISR
IFN
IL
IMA
anhidraz carbonic
acizi grai
hormon stimulator al corticosuprarenalei
produi de glicozilare avansat
bronhopneumopatie cronic obstructiv
complex major de histocompatibilitate
protein C reactiv
colesterol ester transfer protein
cardiopatie ischemic
coagulare intravascular diseminat
corticosuprarenal
debit cardiac
factor de cretere a endoteliului
factor de relaxare endotelial
endoteliu vascular
factor natriuretic
transportori pentru glucoz
glomerulonefrit
guanozit trifosfat
antigene leucocitare umane
kininogen cu greutate molecular mare
hipertensiune intracranian
insuficien cardiac
insuficien hepatic
insuficien renal
insuficien renal acut
insuficien renal cronic
insuficien suprarenal
interferon
interleukin
infarct miocardic acut
LES
LPL
LCAT
MCF
M- CSF
MODY
MPO
NO
OVTL
PAF
PAI 1
PDGF
PG
PNC
PR
ROS
RPV
SOD
SR
SN
TNF
TSH
TX
VCAM-1
oxid nitric
organul vascular al lamei terminale
factor activator plachetar
inhibitorul activatorului plasminogenului
factor de cretere derivat din plachete
prostaglandine
pielonefrit cronic
poliartrit reumatoid
specii reactive de oxigen
rezisten vascular periferic
superoxid dismutaza
suprarenal
sindrom nefrotic
factor de necroz tumoral
hormon stimulator al tiroidei
tromboxan
vascular cell adhesion molecule-1
I. INTRODUCERE N FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia, termen de origine greac derivat din cuvintele: physis - fiin ,
natur, pathos suferin i logos - tiin, cuvnt a fost definit de Prof. Dr. Osmo
Hanninen catiina care se ocup de descifrarea mecanismele lor care apar atunci
cnd limitele normalului au fost depite.
Termenul a fost introdus pentru prima dat de Jean Fernel n 1544, cel care a
mprit bolile n suferine ale ntregului organism i suferine ale unui organ sau ale
mai multor organe.
Fiziopatologia se constituie ca o disciplin fundamental aflat la interfaa dintre medicina preclinic i cea clinic.
Obiectul fiziopatologiei l reprezint studiul mecanismelor de producere a bolilor i reaciile de rspuns ale organismului la activitatea agentului patogen, evoluia
procesului patologic constituit i stabilete principii generale de prevenire a bolilor.
Fiziopatologia are datoria de a lmuri comportamentul: mecanismelor de reglare, integrare i adaptare la condiiile neobinuite de mediu; limitele acestor mecanisme; consecinele depirii acestor limite pentru organismul supus agresiunii i reaciile compensatoare care apar n organism ct i decompensarea lor.
Ea vine n ntmpinarea dorinei de a face legtura ntre cunotinele nsuite
la disciplinele de anatomie, biochimie, fiziologie e.t.c i nevoile clinice de diagnostic
rapid, corect, terapie adecvat i profilaxie. Utilizeaz noiuni de biologie molecular
i celular, fiziologie, biochimie, biofizic, genetic. Cu toate, c nu poate fi minimalizat rolul materialului genetic n apariia bolilor, factorii de mediu rmn dominani
n mecanismul fiziopatologic.
Fiziopatologia utilizeaz ca metod de studiu:
Experimentul de laborator (acut sau cronic). Prin el se neleg ntr-o form
mai precis legile materiale aplicate n biologie. n laborator se observ efectele manipulrii unor tehnici pe modele experimentale (animal sau culturi de celule).Transpunerea lor la om este dificil deoarece mecanismele adaptative ale omului
sunt mult mai complexe.
Explorarea chimico-funcional ne permite obinerea unor informaii asupra
nivelul organismului investigat, rezervelor biologice, capacitii de adaptare la diferite
agresiuni i influenei pe care o are suferina unui organ asupra organismului.
Fiziopatologia este deci o disciplin de grani ntre nvmntul preclinic i
clinic, care prin diverse metode de investigare funcional, invazive i noninvazive
permite cunoaterea mecanismelor de producere a bolilor.
Noiuni generale
Genotipul reprezint totalitatea genelor care codific caracterele organismului
exprimate n diferite etape ale dezvoltrii ontogenetice.
Fenotipul reprezint ansamblul de caractere codificate de genotip(phainen-a
arta, typos-tip), ceea ce se observ, se arat caracteriologic de la un individ aflat n
studiu. Depinde de mijloacele tehnice utilizate.
Constituia reprezint ansamblul caracterelor structurale i abilitilor funcionale ale unui organism, rezultate din alctuirea zigotic a genomului su, din relaiile
de codificare genetic, relaii care se desfoar temporal n cursul dezvoltrii ontogenetice. Este expresia fenotipic a genotipului i are un caracter dinamic datorit aciunii factorilor de mediu tradus la un moment dat printr-un anumit teren.
Terenul reprezint rezultanta interaciunii dintre constituie i factorii de mediu fiind definit prin starea caracterelor funcionale i structurale ale unui organism
ntr-un anumit moment al dezvoltrii sale biologice.
Terenul include pe lng noiunea de constituie i totalitatea modificrilor suferite ntr-un anumit moment al dezvoltrii ontogenetice.
Rezumnd cele enunate: constituia este un complex de structuri i abiliti
funcionale, genetic determinate care evolueaz pe de o parte ca urmare a unui program genetic predeterminat i pe de alt parte sub influena factorilor ecologici.
Variaiile constituiei determin terenul, neles ca o noiune dinamic i definit
prin starea caracterelor funcionale i structurale ale unui organism ntr-un anumit
moment al dezvoltrii sale biologice.
Ex. de teren n care modificrile constituiei rezult din evoluia programat
genetic predeterminat a organismului: starea de ft, starea de pubertate, btrneea,
menstruaia.
Terenul apare de cele mai multe ori ca o rezultant a aciunii modificatoare a
factorilor genetici programai i a celor ecologici care pot aciona fie asupra genotipului, dar de cele mai multe ori asupra fenotipului. Ex. : sarcina i lactaia.
Terenul reprezint un anumit moment din evoluia constituiei i-n cursul ciclului vital organismul cunoate o niruire succesiv de terenuri.
Aa se nelege de ce la un moment dat variaiile caracterului (origine intrinsec sau provocat de mediu) condiioneaz configuraii constituionale proprii unui teren caracterizat fie prin: creterea rezistenei organismului la aciunea factorilor de
mediu (teren favorizat) i stare asemntoare de manifestarea unei boli sau prin stare
patologic manifest(teren patologic).
a) Teren favorizat se regsete cnd:
organismul antrenat devine capabil de performane deosebite,
organismul cruia i crete rezistena la factorii de mediu n urma
imunizrii artificiale sau naturale.
d)Fenotipia nervoas. Pe scar filogenetic cu ct un organism este mai evoluat cu att aciunea sa este subordonat S.N.
Pavlov a afirmat c reacia de rspuns depinde de 2 procese fundamentale ale
scoarei celebrale: excitaia i inhibiia stabilind 4 tipuri de S.N.: puternic, echilibrat i
mobil; puternic, echilibrat i inert; puternic, neechilibrat; slab inhibat.
Descoperirea celui de al doilea sistem de semnalizare i-a permis autorului s
descrie 3 tipuri de S.N.: gnditor, artistic i intermediar.
Bolnavii anxioi, deprimai, prezint reacii postagresive dezordonate, discordante sau reduse. ocul traumatic este agravat de oboseal, panic.
Terenul i reaciile de rspuns n surmenaj sunt dependente i de activitatea
S.N. vegetativ, fapt ce a dus la delimitarea unei predominane parasimpatice sau simpatice.
Parasimpaticotonii se caracterizeaz prin predominana proceselor anabolice,
capacitate de aprare, antitoxic superioar, procese mai active de mobilizare a leucocitelor.
Simpaticotonii: au M.B. mai ridicat, rspunsuri reactive vii, prompte, mobilizare rapid de catecolamine i se epuizeaz repede.
Dezechilibrele ntre cele 2 componente au fost incluse n noiunea de distonie
neuro-vegetativ.
e)Vrsta (ilikibiologia)
Terenul prezint o serie de trsturi cronologice care se exprim printr-o reactivitate particular la diferite vrste.
Astfel c :
nou-nscutul are reacii foarte limitate datorit incompletei dezvoltri a sistemelor cu caracter de barier, sinteza redus se anticorpi (A.C.) i dezvoltare incomplet a S.N.,
nou-nscutul imatur are o dezvoltare morfofuncional deficitar i mecanisme de aprare foarte reduse,
pubertate se caracterizeaz prin prezena de anemii, boli alergice, boli
neuro-endocrine, boli dento-gingivale,
vrstnicii prezint urmtoarele caracteristici:scade apa n esuturi, scade
elasticitatea vascular prin depuneri de colesterol, crete T.A., scade fora
de contracie a muchiului, perfuzarea redus a organelor, sensibilitate
crescut la infecii, tendin de cronicizare a bolilor.
c) Sexul este unul din parametrii majori ai individualitii biologice care determin terenul pe plan fenotipic la vrsta pubertii.
Ritmul catamenial la care particip hipofiza i ovarul antreneaz efecte ca: hiperexcitabilitatea neuro-psihic, congestia organelor din sfera genital i abdominal,
modificri funcionale ce duc la boli ca: dischinezii biliare, cistite hormonale, infecii
n sfera genital. La femeia gravid o serie de afeciuni se pot acutiza: cardiace, pulmonare, endocrine, metabolice.
Predispoziia i diateza
Predispoziia i diateza reprezint configuraiile terenului instalate anterior unei
manifestri clinice datorit acumulrii temporale de factori de risc prin modificri cantitative ale caracterelor sau abilitilor funcionale. Aceste modificri pot fi imperceptibile clinic sau se pot detecta cu instrumente simple.
Ex. Stanler n 1974 a demonstrat c bolnavii hipertensivi cu activitate normal pot
prezenta modificri EKG i radiologice care atest instalarea unei complicaii cardiace. Creterea T.A. este factor de risc pentru complicaii. Statisticile demonstreaz c
unul din doi bolnavi cu H.T.A. ignor terenul maladiv.
Diateza(diathesis, angajament, dispoziie), este o stare alterat a terenului rezultat din aciunea predominent a factorilor de risc, de origine ecologic, dei componenta genetic nu este exclus, mai puin utilizat.
Reactivitatea este rspunsul organismului la aciunea mediului; depinde de
strile constituionale n care se afl individul i expresia funcional a terenului sau
predispoziiei.
Constituia, terenul, reactivitatea sunt noiuni care se refer la un ansamblu de caractere ale organismului. Predispoziia vizeaz caractere singulare sau grupe de caractere cnd sunt specificate (bacilar, bronitic, hipertensiv,etc). Limitarea tipologic este
posibil doar pentru noiunea de teren.
Factorii care condiioneaz reactivitatea
factori genetici
factori de mediu
factori fizici
factori chimici
alimentaia:
factori cronobiologici
vrsta
III. BOALA
Definirea strii de boal este una dintre cele mai dificile probleme teoretice ale
medicinei. n general, se consider a fi o abatere de la normal, adic opusul strii de
sntate.
La meninerea strii de sntate, particip o serie de factori endogeni ce in de
starea celulelor, organelor, sistemelor, relaiile dintre ele i factori din mediul social
cum ar fi alimentaia, condiiile de via, factori geografici, nivelul asistenei sociale.
Echilibrul funcional al organismului realizat de mecanisme neuro endocrine dispune
de mecanisme de adaptare i de rezerve funcionale care n anumite situaii pot realiza
performane care depesc valorile normale. Rezervele funcionale difer de la individ
la individ. Cel mai complex control este cel genetic cu aciune att celular ct i extracelular.
Urmrind valorile normale ale unor parametri(pH, pO2 )se constat c acestea
reprezint de fapt, nite variaii numerice n jurul mediei(val medie+/- 2 derivaii standard).
n anumite circumstane, cum ar fi solicitrile intense sau de durat, sau cnd rezervele funcionale ale organismului au fost reduse, procesele adaptative nu reuesc s
menin un echilibru i se impune intervenia unor mecanisme suplimentare care s le
compenseze deficitul, dar acestea sunt neeconomicoase, reduc rezervele funcionale i
genereaz un cerc vicios. Se poate afirma, c mecanismele compensatoare poart riscul dereglrii procese lor funcionale, a ineficientei compensri i trecerii de la starea
de sntate la cea de boal.
Conceptul de sntate, este definit de OMS ca bunstare fizic, psihic i social.
Boala este o stare patologic n care au fost depite echilibrele homeostatice,
acea stare care cuprinde toate fenomenele obiective i subiective anormale provocate
de cauze endogene sau exogene. Exemple: creterea T0 corpului cu 6-7 grade determin creterea metabolismului celular i chiar moarte celular; creterea pH-ului sau
scderea cu 0,58 nu este compatibil cu viaa, creterea K deprim miocardul i duce
la stop cardiac; scderea K produce paralizii de organe; scderea Ca-lui determin
contracii tetanice; scderea glucozei poate duce la coma hipoglicemic i decerebrare.
Controlul se poate face prin feed back negativ i pozitiv i prin sistemul nervos i
glandele endocrine.
Criterii de clasificare a bolilor
Criteriul anatomic: n raport cu organul lezat sunt cardiopatii, nefropatii, hepatopatii; dup sistemul afectat: boli ale sistemului nervos, osteoarticular.
Criteriul semiologic, dup gravitate: supraacute, acute, subacute, cronice.
10
11
12
esutul nervos este relativ rezistent, dar n timp se poate produce necroza crierului i la copil insuficienta dezvoltare a sistemului nervos.
Prin expunere prelungit la radiaii se pot produce tumori ale pielii de tipul
carcinomului, tumori ale capului, gtului, mediastinului ( limfoame, leucemii, cancer
tiroidian).
Radiaiile ionizante produc n general stres oxidativ i boal de iradiere, iar cele neionizante afecteaz tegumentele i ochii.
Factorii kinetozici, de micare(acceleraie, propulsie, imponderabilitate)produc
o polisimptomatologie cardio-respiratorie i digestiv prin excitarea anormal a receptorilor vestibulari din urechea intern, conectai cu centrii vegetativi din hipotalamus
i nucleii cerebeloi.
Factorii chimici au efecte metabolice(alcool), corozive(acizi sau baze puternice), mutagene(lezarea ADN-ului are efect cancerigen) i alergice. Efectul factorilor
chimici poate fi local sau general i depinde de: gradul de toxicitate, concentraie, capacitatea de penetraie n esuturi, nivelul proceselor metabolice pe care le interfereaz
i de posibilitatea organismului de a-i neutaliza.
Alccolul metilic- metanolul- este utilizat la prepararea solvenilor i a dizolvanilor; metaboliii lui sunt: acidul formic i formaldehida care sunt toxice pentru
retin i neuronii corticali. Efecte: tulburri vizuale pn la cecitate, acidoz metabolic i depresia SNC.
Insecticidele se gsesc sub forma de hidrocarburi clorurate (DDT,
ALDRIN) i organofosforice (malathion, dimpilat, pirofosfai); produc intoxicaii acute sau cronice, manifestate prin hiperexcitabilitate, delir, convulsii la hidrocarburi i
spasme musculare, paralizie flasc, aritmii cardiace prin inhibarea acetilcolinesterazei
de ctre organofosforice.
Ciupercile
Amanita muscaria prin efecte parasimpaticomimetice produce hipersalivaie,
transpiraie, constricie pupilar, fenomene gastrointestinale, bradicardie i hipotensiune.
Amanita phaloides produce moarte la 30-50% din cei intoxicai.
Amanita inhib ARN polimeraza, induce o simtomatologie sever gastrointestinal, cardiac pn la colaps, convulsii i com. Poate produce necroz hepatic
centrolobular i necroza tubilor renali.
Monoxidul de carbon CO este un gaz inodor, axfixiant rezultat din arderea
incomplet a unor substraturi ca: benzina, gaze naturale, ulei, crbune, lemn, tutun.
CO din mediu intr n competiie cu O2 pentru legarea de Hb (carboxihemoglobina)
sau de mioglobina; afinitatea CO pentru Hb este de 200-220 de ori mai mare dect
pentru oxigen. Blocarea Hb cu CO mpiedic fixarea i transportul oxigenului spre
esuturi ducnd la modificarea curbei de disociere a O2 Hb i scderea saturaiei n
oxigen a sngelui i scderea oxigenrii tisulare. CO la nivelul celulelor blocheaz enzimele lanului respirator ca citocromoxidaza, triptofan deoxigenaza i triptofan oxidaza.
13
14
afecteaz membrana celular (manifestri neurologice). Metabolitul cel mai toxic este
acetilaldehida.
Complicaii i sechele: ficatul grsos, ciroza alcoolic, insuficiena hepatic,
gastrita acut i cronic, cardiomiopatia dilatativ, polinevrit periferic prin degenerarea tecii de mielin, pancreatit acut i cronic, atrofii cerebrale i demen.
Drogurile: marijuana, heroina produc complicaii toxice, dependen fizic,
i psihologic. Marijuana produce bronit cronic i cancere. Heroina, deprim respiraia, produce moarte subit prin supradozaj, infecii bacteriene i virale; cocaina acioneaz pe sinapsele dopaminergice prin blocarea recuperrii neurotransmitorului cu
creterea activitii sinaptice i stimularea SNC.
Ageni de mediu ce determin boli profesionale
Praful de siliciu produce silicoza la sticlari, mineri, lucrtori din industria cimentului. Antracoza prin particule fine de carbon apare la cei care lucreaz cu crbune. Asbestoza apare dup expunere la azbest n antierele navale i construcii.
Ageni biologici cauzatori de boal
Bacteriile pot fi: saprofite, colonizeaz intestinul i vaginul(genereaz boli
cnd scade rezistena organismului) i patogene cnd genereaz boala prin producere
de enzime i toxine. Patogenitatea bacteriei este mediat prin: pilii bacterieni, toxine(endo i exotoxine), agresine i formarea de complexe imune.
Virusurile sunt ageni infecioi submicroscopici, formai dintr-un miez de
acid nucleic i un nveli proteic la exterior. Dup acizii nucleici se mpart n virui
ADN i ARN.
Efecte: distrugeri celulare cu rspuns inflamator imediat, distrugeri tisulare
cronice la infecii latente i transformare celular (celul malign).
Mecanisme: efect citopatic direct (virusul hepatitei A), rspuns imun indus (
VHB), includerea genelor virale n genomul gazdei.
Fungii duc la apariia astmului alergic i pneumonie n stri de imunodepresie.
Ciupercile ntre care cea mai frecvent este candida albicans produce local
vaginite, gingivite i reacii sistemice la imunodepresai.
Paraziii sunt protozoare i helmini, produc reacii inflamatoare cu eozinofile
i granuloame, au risc de apariie a unor tumori.
Factori endogeni implicai n boal
Factori genetici
Genetica medical se ocup de patologia genelor; sunt 2000 entiti clinice cu
determinism genetic; genele pot suferi mutaii transmind caractere modificate, mutaiile pot fi spontane sau produse de radiaii, medicamente, virusuri. Gena mutant este
agentul etiologic al bolii ereditare.
Boala este o modificare a fenotipului. Exist boli monogenice cu o gen mutant, apar la heterozigoi dac trstura este dominant, la homozigoi, dac este Xlinkat i boli poligenice.
15
16
III.2. Patogenia
Patogenia este tiina care studiaz mecanismele de producere, evoluie i
terminare a unui proces morbid. Nu se cunoate un model unic de explicaie a unei
boli. n succesiunea sntate-boal-sntate se produc o serie de reacii oscilante cu
trecerea de la fiziologic la patologic pn la realizarea unui alt echilibru funcional.
Rspunsul organismului este diferit, n funcie de particularitile reactive ale
organismului, condiionate genetic i exprimate n funcie de teren i constituie. nc
din secolul XVII, Van Helmont a susinut c nu exist cium ci ciumai, aa cum se
susine astzi c nu exist boli ci bolnavi. Din acest motiv au existat dificulti n
schematizarea mecanismelor patologice. Au fost descrise mecanisme nervoase, informaionale, patochimice, energetice, primar moleculare. n ncercarea de explicare a
patogeniei au fost emise o serie de teorii ca: sindromul general de adaptare, sindromul
de iritaie vegetativ, concepia psihosomatic, concepia informaional, teoria leziunii biochimice, alterarea codului genetic, stresul oxidativ.
Sindromul general de adaptare
Hans Selye n 1950 definete stresul ca rspunsul nespecific al organismului
la orice fel de solicitri. Adaptarea este considerat cea mai important reacie fiziologic a vieii. Reaciile de adaptare pot fi specifice ca anticorpogeneza i nespecifice ca
hipertrofia.
n prezent, stresul este definit ca o constrngere fizic sau psihic, pe care subiectul o percepe i o estimeaz dup criterii proprii i la care emite rspunsuri armonice sau dizarmonice. Factorul stresant este orice agent din mediul intern sau extern capabil s genereze manifestri de stres. Factorii de stres pot fi: somatici(cald, frig, infecii, traumatici), psihici(fric, anxietate, suprare, singurtate, dezamgire), socio
culturali(adversitate, constrngere).
Factorii de stres se clasific: dup provenien(exogeni i endogeni); dup natura lor(fizici, psihici, sociali); dup timpul de aciune(limitat sau de durat). n 1973
Selye introduce noiunile de eustres i distres.
Eustresul reprezint reaciile ce asigur rezistena organismului i menin
homeostazia(rs, succes, satisfacii).
Distresul apare cnd reaciile sunt disproporionale, afecteaz capacitatea de
aprare, produce insuficiena lor i boala.
Aciunea prelungit a agentului stresor determin sindromul general de adaptare(descris n 1936), ce reprezint totalitatea mecanismelor nespecifice capabile s
asigure mobilizarea resurselor adaptative, reacii de sistem ce se manifest prin modificri morfofuncionale ca: hipertrofia CSR cu creterea secreiei de corticoizi, hemoragii i ulceraii gastrointestinale, involuie timico limfatic, leucocitoz cu eozinopenie, hiperglicemie.
SGA evolueaz n trei stadii.
1. Reacia de alarm n care sunt mobilizate reaciile de aprare i adaptare ce
cuprinde:
17
18
Stresul oxidativ
Stresul oxidativ reprezint statusul oxigenului reactiv sau a radicalilor de oxigen ntr-un sistem biologic.
Radicalii liberi sunt specii chimice care au un singur electron nepereche pe un
orbital extern; acest radical este foarte reactiv, instabil i intr n reacie cu substraturi
anorganice i organice(proteine, lipide, HC), cu molecule cheie de pe membran i
acizi nucleici; iniiaz i reacii autocatalitice ntruct moleculele cu care intr n reacie vor fi transformate n ROS care propag lanul reaciilor. Din ROS fac parte: anionul superoxid O2, peroxidul de hidrogen H2 O2; radicalul hidroxil OH; radicalul
hidroperoxil HO2 ; oxigenul singlet 1O2 ; anion peroxinitrat ONOO.
Antioxidanii acioneaz prin nlturarea din circulaie a speciilor reactive, prin reducerea formri lor, legarea unor ioni utili reaciilor de formare a speciilor reactive,
prin repararea leziunilor i nlocuirea celulelor distruse cu altele noi: citocrom oxidaza
nu elibereaz specii reactive de O2, superoxid dismutaza (SOD) cu efect pe anionul
superoxid(O2 trece n H2 O2 ) i va fi distrus de catalaz i peroxidaz; catalaza activeaz metabolizarea H2O2 la O i H2O, gutation peroxidaza acioneaz asupra radicalilor formai n cursul sintezei de PG, Vit E( mpiedic peroxidarea lipidic, vit. C(efect
la concentraii mari pe radicalul hidroxil), glutationul(acioneaz hepatic i
intraeritrocitar).
Monoxidul de azot este o specie reactiv de O produs din L- arginin; prezint o
mare reactivitate fa de oxigen, anionul superoxid i alte specii reactive de O(ROS),
fa de metale grele i gruprile tiol cu care formeaz compui reversibili. NO este o
int pentru anionul superoxid, dar i pentru ali ROS;
ntre ROS i antioxidani exist un echilibru; alterarea acestuia prin creterea
speciilor reactive realizeaz stresul oxidativ.
Stresul oxidativ este responsabil de alterri celulare prin lezarea ADN, a proteinelor i peroxidarea lipidic. Este unul din mecanismele inportante implicate n inflamaie, boala de iradiere, senescen, cancerogenez. Produii finali ai aciunii ROS,
aldehidele inhib activitatea unor enzime membranare(adeniciclaza, G6 fosfataza) i
reacioneaz selectiv cu proteinele i enzimele care conin grupare SH ; n final produc
distrugeri tisulare.
Au fost identificate cinci tipuri de stres oxidativ prin: consum exagerat de O2 n
stri hipermetabolice; hiperreactivitatea granulocitelor i macrofagelor n inflamaie;
aciunea factorilor de mediu; dezechilibru nutriional; patologie ereditar.
Este unanim recunoscut implicarea ROS n patologia cardiovascular, boala
inflamatorie cronic, senescen i apoptoz.
Exist i alte clasificri ale concepiilor patogenetice:
1. Mecanism primar celular molecular n care veriga patogenetic este la nivelul uneia din componentele celulare, determinnd fie boli prin mecanismul molecular
ereditar, fie dobndit.
19
20
21
teine endogene, citokine, hormoni, radiaii, stres oxidativ i hipoxie. Se poate susine
necesitatea unui context fiziologic propice apoptozei. Tulburarea oricrei ci de moarte programat poate denatura procesul de apoptoz i poate sta la baza apariiei unor
condiii fiziopatologice. Apoptoza se desfoar fr afectarea celulelor nvecinate,
ntruct ingestia celulelor apoptotice de ctre macrofage nu determin eliberarea enzimelor lizozomale i a oxigenului singlet i deci nu genereaz rspuns inflamator.
Implicarea apoptozei n patologie
La baza apariiei i evoluiei multor boli st o dereglare a apoptozei, fie n sensul unei mori celulare excesive, fie insuficient sau imatur urmare formrii locale de
mediatori proapoptoici, unei expresii alterate a receptorilor pentru acetia sau declanarea evenimentelor fr intervenia lor.
Exagerarea morii apoptotice a celulelor neuronale poate contribui la apariia
bolilor neurodegenerative ca: Alzheimer, scleroz lateral amiotrofic, atrofie muscular spinal, boala Parkinson, boli neuromotorii i AVC.
Apoptoza poate fi responsabil de rejetul de gref, distrugerea celulelor pancreatice n
DZ tipI, insuficiena hepatic sau anemia aplazic.
Excesul la nivelul celulelor T circulante particip la sindromul imunodeficienei severe i SIDA. Insuficiena procesului de apoptoz poate declana boli autoimune
i limfoproliferative.
Transformarea neoplazic este explicat prin inhibarea procesului de apoptoz
urmare fie pierderii mutaiilor funcionale n genele activatoare fie ctigarea unor
mutaii funcionale n genele supresoare de moarte.
Virusurile i asigur supravieuirea prin inhibarea apoptozei celulelor infectate
i activnd apoptoza celulelor implicate n mecanismele de aprare ale gazdei.
Terapia anticanceroas urmrete inducerea apoptozei n celulele sensibile.
22
IV. INFLAMAIA
Inflamaia este o reacie complex, nespecific, de aprare a organismului
aprut n urma ptrunderii unor ageni patogeni intr-un esut sntos, care au o intensitate suficient de mare pentru a produce leziuni tisulare.
23
24
25
26
27
28
29
leucotriene. Efecte: agregare plachetar, creterea permeabilitii vasculare, chemotaxie, aderare i agregare leucocitar, modificri hemodinamice sistemice.
9. Produii leucocitelor
PMN, neutrofilele i macrofagele activate elibereaz radicali liberi de oxigen ce
sunt implicai n: lezarea CE i creterea permeabilitii vasculare, inactivarea
antiproteazelor ca alfa1 antitripsina, lezarea altor celule(tumorale, eritrocite),
peroxidarea lipidelor i enzime lizozomale cum ar fi proteazele neutre ca : elastaza,
colagenaza, catepsina, kalicreina, proteine cationice cu efecte biologice de:
degranulare mastocitar,creterea permeabilitii vasculare, efect chemotactic pentru
monocite, imobilizarea neutrofilelor la locul inflamaiei.
Participarea vascular in inflamaie
Modificrile vasculare se refer la :
Calibrul vascular.
Iniial se produce un spasm(vasoconstricie) de scurt durat(sec, min) urmat apoi
de vasodilataie arteriolo-capilar. In aceast perioad crete viteza de circulaie i debitul sanguin de10 ori. Local se produce hiperemie. Dup cteva ore circulaia locala
ncetinete. Clinic, zona de hiperemie se manifest prin creterea temperaturii, eritem
si pulsaie. Presiunea hidrostatic intracapilar crete ducnd la creterea presiunii de
filtrare cu extravazarea fluidului in esut (transudat) si apariia edemului. Dup cteva
ore circulaia locala ncetinete. Fluxul limfatic in zon este crescut.
Permeabilitatea vascular
Permeabilitatea vascular crete datorit eliberrii unor mediatori chimici in special histamina care determin trecerea plasmei in spaiul interstiial prin creterea jonciunilor intercelulare in endoteliul vascular. Pierderea de proteine din capilare duce la
scderea presiunii coloidosmotice si imposibilitatea readucerii apei in vasapariia
edemului. Lichidul extravazat este un exudat datorit coninutului mare in proteine i
leucocite. Exudatul este format din ap, sruri, proteine, leucocite, celule distruse.
Modificri ale vitezei de circulaie a sngelui
Dup faza de vasodilataie activ cnd debitul este mult crescut, urmeaz o faz de
scdere a vitezei sngelui datorit vasodilataiei paralitice urmare acumulri unor produi locali de catabolism ce scad tonusul vascular i ngreunrii circulaiei sanguine
datorit comprimrii venulelor de ctre exudat, tumefierea endoteliului datorit acidozei locale i creterea vscozitii sngelui prin agregarea trombocitelor i a hematiilor. Staza sanguin are urmtoarele efecte: favorizeaz CIVD, contribuie la formarea
exudatului inflamator, favorizeaz marginaia leucocitelor la EV, hipoxie, cu acumularea unor produi de catabolism, blocarea microcirculaiei i leziuni ale EV care vor
crete permeabilitatea vascular.
Din modificrile vasculare rezult semnele inflamaiei: calor(T crescut), tumor(tumefiere), dolor(durere), funcio laesa(pierderea funciei).
30
febr
mduv osoas
leucocitoz
ficat
Fe seric
sist imun
rsp. Imun
esut adipos
lipoliz
muchi
catab
greutate
Fig.IV.3. Modificri sistemice n inflamaie
31
membranos se dezvolt pe suprafeele mucoase prin inclavarea celulelor necrozate ntr-un exudat fibrino-purulent ce acoper suprafaa mucoas(difterie, candidoze, enterocolit membranoas);
hemoragic, apare n traumatismele severe cu distrugeri vasculare i diapedeza
hematiilor din capilare( nsoete i alte forme de exudate).
II. Inflamaia cronic, este autontreinut i poate dura sptmni sau ani cu
caracter patologic; apare in vindecrile incomplete cnd stimulii nocivi persist sau
sunt implicate in proces reaciile imune; implic sistemele celulare: monocite macrofage, limfocite, plasmocite; prezena esutului de granulaie format prin nmugurirea
capilarelor, proliferarea de fibroblati i formarea de colagen(esut fibros ce tinde s
nlocuiasc esutul normal); cauze frecvente: corpi strini(talc, azbest, materiale de
sutur), virusuri, bacterii, fungi, parazii; se finalizeaz prin vindecarea procesului i
formarea de cicatrici.
Inflamaia cronic se prezint ca:
Inflamaie cronic nespecific n care sunt prezente limfocitele i macrofagele ce
stimuleaz proliferarea fibroblatilor i formarea de esut cicatricial(ciroza hepatic);
Inflamaie granulomatoas caracterizat prin existena granuloamelor, agregate de
celule epiteloide, limfocite i celule gigante multinucleate, cazeum (TBC). Apare
in TBC, sifilis, lepr.
32
33
I.
V. TEMPERATURA
Temperatura este diferena dintre producia i pierderea de cldur. Variaz cu
efortul fizic i cu temperaturile extreme. A fost msurat de Carl Wunnderlich n1869.
34
Mecanismele termoreglrii funcioneaz ntre 360 410 C. Alterarea homeostaziei termice cuprinde dou forme:
1. Hipertermia, ce reprezint acumulare de cldur i creterea temperaturii
corpului;
2. Hipotermia, ca pierdere de cldur i scderea temperaturii corpului.
Hipertermia se caracterizeaz de creterea temperaturii peste 370 C i are dou forme:
supranclzirea indus de dereglarea echilibrului ntre termogenez i termoliz n
prezena unor mecanisme de termoreglare normale dar depite funcional i febra.
V.3. Febra
Febra (pirexia), nseamn creterea temperaturii corpului n condiii de repaus
prin creterea nivelului funcional al centrului de termoreglare hipotalamic. Dup ce
nceteaz, nivelul funcional al centrului revine la valoarea anterioar.
Febra este o reacie nespecific a organismului determinat de: infecii virale, bacteriene, parazitare; boli imune i autoimune; neoplazii maligne; boli metabolice(guta);
35
boli endocrine(criz de feocrocitom, tireotoxic); boli neurologice(hemoragii sau tumori prin HIC; distrugeri de esuturi(infarct, traumatisme, rabdomioliza); sarcoidoza;
febra de lung durat.
n producerea febrei intervin pirogenii, factori declanatori care dup origine sunt endogeni i exogeni.
Pirogenii exogeni sunt micro organisme sau produii lor: endo sau exotoxine;
fragmente rezultate din degradarea bacteriilor(lipopolizaharide); virui, medicamente,
substane chimice. Pirogenii endogeni sunt produi n organism ca rspuns la diverse
procese(inflamaie, infecie, neoplasme). Sunt polipeptide reglatoare produse de o mare varietate de celule nucleate. Sunt incluse n termenul de citokine. Cele mai frecvente sunt: IL-1alfa, IL-1 beta, TNF alfa; IFN beta, alfa2 i gama; IL-6, IL-2, 8 i 11.
36
Pirogenii exogeni pot aciona direct pe celulele Kupffer de unde se transmit semnale prin fibre vagale aferente la nucleul solitar, lng un grup de celule
noradrenergice de unde se proiecteaz prin ci noradrenergice la aria preoptic. Noradrenalina eliberat va declana producerea de PG i febr.
Metaboliii acidului arahidonic(PGE2) difuzeaz n zona preoptic a hipotalamusului anterior i declaneaz febra, dar pot produce febr i prin intermediul
cAMP ca mesager secundar.
Pragul de reglaj hipotalamic ncepe s coboare cnd dispar citokinele generatoare de
febr sau se administreaz substane cu efecte inhibitorii pe producia local de
prostaglandine(aspirina).
Urmeaz s se desfoare procese de pierdere a cldurii prin radiaie i conducie(vasodilataie, transpiraie), modificri comportamentale.
Distrucia traumatic de esuturi, interveniile operatorii induc febr timp de trei zile.
n TCC, hemoragii intracraniene se produce febra neurogen caracterizat prin: rezisten la antipiretice, ascensiuni termice foarte mari, nu este nsoit de transpiraie.
Rolul febrei n organism
Rolul benefic al temperaturii crescute: intensific reacia inflamatorie, intensific rspunsul imun specific: crete activitatea limfocitelor T helper, sinteza de interferon, proliferarea LB, sinteza de Ac; fragilizeaz membrana virusurilor, scade proliferarea viral i bacterian.
Rolul duntor al temperaturii crescute: dezechilibru hidro electrolitic prin
transpiraii n perioada de scdere, scdere ponderal prin hipercatabolism i anorexie;
scade hematoza, scad secreiile digestive; apare acidoza metabolic ; imunodepresie la
T0 foarte mari; apariia edemului cerebral prin vasodilataie i hipoxie urmat de cefalee; creterea Fc cu 15 bti la creterea temperaturii cu 1 grad, apariia de extrasistole, creterea DC i tahipnee pot decompensa o boal preexistent.
37
V.5. Hipertermia
Hipertermia reprezint creterea temperaturii corpului prin neafectarea centrului
hipotalamic de reglare ci doar a mecanismelor de control a temperaturii corpului, urmare a expunerii la temperatur ambiental ridicat, efort fizic intens. Mecanismele de
deperdiie caloric sunt eficiente.
Sincopa termic heat syncopa episod brusc de pierderea cunotinei. Se datoreaz unei vasodilataii cutanate ce determin hipotensiune. Apare n efortul fizic prelungit. Se manifest prin: puls slab, tensiune sczut, piele umed i rece.
Crampele termice heat creams contracii musculare aprute la nivelul muchilor scheletici ca rezultat al depleiei de sruri cu pierderea prin transpiraie abundent.
Se manifest prin piele umed, temperatur crescut, apariie dup efortul fizic intens.
Epuizarea termic heat exhantion. Apare dup efort fizic intens ntr-un mediu
cu temperatur ridicat. Manifestri clinice: sete, senzaie de oboseal, grea, vertij,
delir, temperatur central peste 37,80 C, oligurie, tahicardie. Hiperventilaia cu starea
38
V.6. Hipotermia
Reprezint scderea temperaturii centrale sub 350C prin scderea termogenezei, creterea termolizei sau ambele.
Hipotermia accidental prin expunere la temperatur sczut din mediu (ap
sau aer). Hipotermia de submersie prin imersia corpului n ap rece. Copii rezist mai
mult datorit unui reflex de scufundare care permite redistribuirea DC spre organele
vitale.
Hipotermia indus artificial (in intervenii chirurgicale pe cord, creier pentru scderea metabolismului). Hipotermia reduce metabolismul energetic la 1/16 din
cel normal, deci scade necesarul de oxigen i formarea de acid lactic.
Hipotermia apare n general la: persoanele vrstnice, alcoolici(deprimarea SN
scade termogeneza i crete termoliza prin vasodilataie), cardio-vasculari, cerebro
vasculari, malnutrii, hipotiroidieni, consumatori de droguri.
Manifestri:
Forma uoar: frisonul termic , vasoconstricia cutanat, creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac, a temperaturii sngelui, hiperventilaia, creterea diurezei.
Forma moderat: scderea frisonului ,dispare la 270 C, rigiditate muscular, scderea F.C., volum btaie, TA, tulburri de memorie, de deglutiie, aritmii cardiace prin hipoxia miocardului, fibrilaia ventricular, cauz de mortalitate, hiperglicemie prin scderea metabolismului glucidic si a activitii insulinei,
tulburrile metabolismului acido-bazic, cnd temperatura scade sub 250C,
hemoconcentraia(aspect pufos al pielii, la ieirea lichidului din vas)datorit pierderii lichidului din vase, cu creterea vscozitii i a agregrii plachetare.
Forma sever: tulburri de coordonare, tulburri de vorbire, bradipsihie, amnezia, halucinaiile, cianoza, midriaz, scderea frecvenei respiratorii, puls
slab neregulat, stupoare, com.
39
40
41
42
43
uricoliz exercitat de mucoasa intestinal i bacteriile florei intestinale. Zilnic se elimin 250 - 750 mg. Acidul uric ( 2,5- 7 mg/ dl ).
Hiperuricemia(concentraie de urat n plasm mai mare de 420 mol/l (7
mg/dl).
Cauze :
creterea produciei de urai prin aport alimentar(50% apar ca acid
uric); sintez de novo;
scderea excreiei de acid uric prin filtrare glomerular sczut; secreie tubular sczut; intensificarea reabsorbiei tubulare; stri ca cetoacidoza diabetic, inaniia, intoxicaia cu etanol, acidoza lactic;
mecanisme combinate la cei cu deficiena de glucoz6 fosfataza, intoleran ereditar la fructoz; alcool(cauzeaz degradarea hepatic accelerat a ATP-ului);
Complicaiile hiperuricemiei
I. Guta implic succesiune tipic de: artrit gutoas, hiperuricemia asimptomatic, gut intercritic(cu intervale) i gut cronic sau tofaceic.
Guta acut este declanat de depunerea cristalelor de urat la nivelul sinovialei
articulare urmat de interaciunea cu leucocitele polimorfonucleare.
Sunt implicate mecanisme umorale i inflamatorii; interaciunea uraineutrofile duce la eliberarea de enzime lizozomale, radicali liberi de O2, leucotriene,
PG, colagenaze i proteaze. Fagocitoza cristalelor de ctre neutrofile elibereaz factor
chemotactic indus de cristale, leucotriene (B4 ) i C5a. Fiind chemotactice, contribuie
la rspunsul leucocitelor polimorfonucleare din faza iniial a artritei acute. Acestea
vor nlocui mononuclearele i determin eliberarea PGE2, enzime lizozomale TNF i
IL1, 6 i 8.
Tofii gutoi sunt agregate de cristale de urat nconjurai de o celul gigant celula mononuclear de corp strin a reaciei inflamatorii. Ei determin deformrile i
distrugerile esuturilor moi i dure. La nivelul articulaiilor determin modificri ale
cartilajului i osului de tip degenerativ.
Afectarea renal n gute este de tipul: nefrolitiazei; nefropatia uratic, depozite
de urai n medular i piramide, poate cauza IRC;
44
45
46
47
reesterificarea monogliceridelor intestinale postprandial. Deci testarea lor a jeun indic nivelul TG endogene.
Fosfolipidele 180-250 mg/dl
Sunt lipide ce conin una sau mai multe molecule de A.G., un radical de acid
fosforic i o baz azotat (colina, serina, etanolamina).
Au rol n: structura membranelor biologice, mielina(sfingomielina); solubilizarea colesterolului din bil; meninerea n suspensie a lipidelor din plasm; formarea
chilomicronilor i a lipoproteinelor. Cele mai frecvente sunt: lecitine, cefaline,
sfingomieline. Tromboplastina conine colin.
Colesterolul 150-220 mg/dl
Se gsete n form liber n special n esuturi i sub forma esterificat (esteri
de A.G.) mai ales n lipoproteinele plasmatice. Rolul colesterolului: intr n structura
membranelor celulare i a organitelor intracitoplasmatice alturi de fosfolipide; n
structura lipoproteinelor serice; n sinteza acizilor biliari (sinteza acidului colic util
sintezei de sruri biliare necesare digestiei i absorbiei grsimilor); la sinteza hormonilor adrenali (hidrocortizon, aldosteron); la sinteza hormonilor sexuali (estrogeni,
androgeni); depozitarea lui n stratul cornos al pielii, crete rezistena ei la substane
solubile n ap ct i la evaporarea apei prin piele; slab furnizor de energie prin A.G.
eliberai din funcia esterificat.
Sursele de colesterol
1. Sursa exogen aportul prin diet obinuit de 0,6 g/zi. Alimente bogate n
colesterol sunt: creierul(3000 mg/100 g aliment); glbenu de ou 1700 mg %; rinichiul
350 mg %; untul 300 mg %; ficatul 250 mg %; grsimea de porc 100 mg %.
2. Sursa endogen de 1g/zi este reprezentat de colesterolul sintetizat n
microzomii hepatocitelor, celulele pielii i intestinului, CSR, testicul, ovare, artere,
esut adipos. Sinteza pornete de la acetil - coenzima - A rezultat din metabolismul
proteinelor, glucidelor sau lipidelor sub aciunea enzimei hidroximetilglutaril - coenzima A - reductaza - HMG - CoA reductaza.
Exist o corelaie strns ntre sursa endogen i cea exogen de colesterol astfel c dac crete aportul exogen de colesterol este inhibat sinteza hepatic prin intermediul HMG - CoA - reductaza.
Nivelul colesterolului depinde de: aport; sinteza endogen; metabolizare i
consum. Ficatul are rol principal n degradare i eliminarea C.
Eliminarea se face prin: transformarea n acizi biliari; excreie de steroli neutri
n fecale; transformare n hormoni steroizi (sexuali, SR) i nglobarea n membrana
celulelor sau n lipoproteine.
48
Apo
49
Subfraciuni HDL1, HDL2, HDL3. Transport cc.20 - 30 % din lipidele plasmei; are rol n metabolizarea colesterolului.
Metabolismul L.P. plasmatice parcurge mai multe etape:
1. Sinteza i excreia de L.P. "native": chilomicroni n intestin; VLDL n ficat i
HDL n intestin i ficat.
2. Formarea L.P. mature sau finale n urma schimburilor de apoproteine i lipide ntre
L.P. din circulaie: se deosebesc de cele native prin variaii fine ale coninutului lipidic
i apoproteine.
3. Catabolismul n "cascad enzimatic" a chilomicronilor i VLDL mature sub aciunea LPL, enzim ce hidrolizeaz T.G. rezultnd A.G.L. ce vor fi introdui n esuturile consumatoare.
4. O parte din IDL se transform n LDL iar cealalt parte este preluat de artere,
muchi, ficat i catabolizat.
5. O parte din L.D.L. bogate n colesterol esterificat vor ptrunde n esuturile
extrahepatice unde cedeaz esteri de colesterol. Colesterolul liber care prsete esutul este acceptat pe HDL unde este esterificat prin LCAT.
Metabolismul LP se caracterizeaz printr-un mare dinamism, ele asigurnd o
repartiie armonioas dup necesiti a capitalului lipidic fie spre ficat, fie spre celulele consumatoare. Exist teritorii cu rol de formare a L.P.: ficat, intestin i teritorii cu
rol de consum de catabolizare: esut adipos, musculatur(striat, neted) i ficat. ntre
ele se interpune imensa suprafa a endoteliilor vasculare cu rol activ datorit prezenei L.P. - lipoproteinlipazei - ubicvitar rspndit (mai puin creierul). Enzimele implicate n metabolismul L.P. sunt: L.P.lipaza, lipaza hepatic(LH); LCAT, lipaza
adipolitic.
Sub aciunea enzimelor L.P. bogate n T.G. devin mai mici mbogindu-se n
esteri de colesterol i asigurnd o captare tisular eficient a A.G.L. nainte de
catabolizarea final.
Toate etapele metabolice sunt controlate de prezena HDL care acioneaz ca un reglator cheie uleic asigurnd:
dozarea cantitativ a penetrrilor mpiedecnd suprasaturarea celular cu lipide
datorit afinitii HDL pentru receptorii LDL (o molecul HDL leag 4 receptori
LDL i i blocheaz, pe cnd o molecul LDL leag doar un receptor).
datorit coninutului bogat n apo CII, cofactor LPL asigur hidroliza T.G. prin
transferul acestuia pe chilomicroni i VLDL;
prin coninutul n apo A I, contribuie la esterificarea colesterolului pe care l export prin apo D(proteina de transfer a esterilor de colesterol).
transport surplusul de colesterol din esuturi, furnizeaz colesterol pentru sinteza
de hormoni SR i favorizeaz sinteza prostaciclinei, a P.G. cu rol antiagregant i
vasodilatator; efect antiaterogene;
avnd molecula mic contribuie la exocitarea lipidelor prin penetrarea n spaiile
interendoteliale pe care le epureaz.
50
VII.2. Hiperlipoproteinemiile(HLP)
I.
HLP primare sunt afeciuni ereditare clasificate de Friederickson astfel:
1. Dup aspectul fenotipic, respectiv aspectul macroscopic al serului,
ultracentrifugare i electroforez(metode de separare) i examen biochimic al serului (lipide totale, COL,T.G.).
Fenotipul
Aspectul biochimic
I.
IIa
IIb
III
IV
V
VI
Hiper TG
Hiper Col
Hiper Col+TG
Hiper Col+TG
Hiper TG
Hiper TG
Hiper Col moderat
Separare prin
ultracentrifugare
Hiperchilomicronemie
Hiper-LDL
Hiper LDL+VLDL
Hiper IDL
Hiper VLDL
Hiper Chilo+VLDL
Hiper HDL
Afeciuni multifactoriale
Hipercolesterolemia poligenic
Hipertrigliceridemia sporadic
Hiper--lipoproteinemia familial
Hipertrigliceridemiile
Hipertrigliceridemiile apar atunci cnd L.P. bogate n T.G.(chilomicronii i
VLDL) cresc singure sau combinate(respectiv tipurile I, IV, V).
Hiperchilomicronemia primar (HLP tip I).
Este determinat de un defect genetic cu transmitere autosomal dominant de
lipoproteine, lipaz sau apo CII. Mecanismul este reprezentat de scderea catabolismului chilomicronilor i acumularea lor n plasm la peste 12 ore de la un prnz bogat
n lipide.
Clinic se manifest prin: crize repetate de pancreatit acut(chilomicronii sub
aciunea lipazei pancreatice sunt degradai incomplet, astfel c T.G. i F.L. elibereaz
51
Hipercolesterolemiile primare
1. Hipercolesterolemia familial
Este o boala genetic cu transmitere autosomal dominant realiznd fenotipul HLP
IIa. Se datoreaz unui deficit pe receptorii celulari pentru IDL i LDL i unei mutaii
n molecula de apo 100 astfel c particulele de ILD sau HDL coninnd apo
100mutant nu mai sunt recunoscute i captate de receptorii normali. Sunt aproximativ 150 mutaii alelice i boala apare ntr-un raport de 1/500 persoane. Consecina este
blocarea catabolismului LDL i creterea sintezei endogene de colesterol prin anularea
mecanismului de feed-back negativ astfel c nivelul colesterolemiei poate ajunge la
600 800 mg/dl.
Clinic: xantoame datorit acumulrii Col n histiocite; xantelasme; arc cornean
(Col. n cornee).
Paraclinic: ser clar; colesterol crescut; TG normale; la electroforez fenotip II a cu
intensificare ; evidenierea numrului redus de receptori pentru LDL pe fibroblaste
cutanate sau pe limfocite.
52
Hiperlipoproteinemiile secundare
Tipul I n: diabetul zaharat insulinopriv; alcoolism cronic; A.S.C pancreatit cronic.
Tipul II este caracterizat de cretere betaL.P. (colesterol) pre betaL.P. (T.G. endogene), apare n: hipotiroidism, S.N., icter mecanic.
Tipul III cu beta larg, cresc Col. i T.G. endogene, apare n colestaz i icter mecanic.
Tipul IV , cresc betaL.P (T.G. endogene), apar n: diabet zaharat; pancreatit; alcoolism cronic; glicogenoze; S.N.; hipotiroidism.
Tipul V: creterea chilomicronilor (T.G. exogene); creterea prebetaL.P (T.G. endogene), apare n: alcoolism cronic; diabet zaharat decompensat; pancreatit.
VII.3.Ateroscleroza
Denumirea de ASC deriv din limba greac, cu adres la ngroarea intimei arteriale sclerosis(indurare i acumulare de lipide(athere, terci).
OMS definete ASC ca un complex de modificri ale intimei arteriale, secundar acumulrii locale de lipide, glucide complexe, snge, depuneri de calciu, producnd modificri ale mediei.
ASC este una din cele mai frecvente afeciuni, heterogen, care se afl n primele cauze de morbiditate i mortalitate. n rile dezvoltate reprezint substratul cardiopatiei ischemice i a afeciunilor vasculare cerebrale.
Afecteaz vasele din inim, SNC, circulaia periferic(claudicaie), rinichi.
ASC nu cuprinde vasul n totalitate, ci anumite segmente(coronara descendent anterioar, regiunea proximal a arterei renale, bifurcaia carotidelor), se dezvolt in timp
ndelungat, are evoluie discontinu i se complic cu stenoza vasului, ectazie i boal
anevrismal.
53
Iniierea ASC
Acumularea i modificarea LP bogate n TG i Col prin legarea de constituenii
matricei extracelulare(molecule de proteoglicani, exces de heparan sulfat
Recrutarea leucocitelor i formarea celulelor spumoase. n timpul formrii ateromului se acumuleaz monocite i limfocite prin intermediul moleculelor de adeziune
i a receptorilor exprimai pe suprafaa celulelor endoteliale. Dup aderarea la endoteliu prin receptorii VCAM-1, monocitele i limfocitele penetreaz endoteliul i se localizeaz n intim. Fagocitele mononucleare se difereniaz n macrofage care vor deveni celule spumoase ncrcate cu lipide.
Transformarea fagocitelor mononucleare n celule spumoase necesit absorbia de
particule LP prin endocitoz mediat de receptori care pot fi specifici LDL sau receptori macrofagici de eliminarea reziduurilor responsabili de endocitoza LP modificate
ct i receptorii pentru LP oxidate i VLDL.
Pe msur ce leziunile intimei se extind o parte din celulele spumoase sunt distruse, cel mai probabil prin apoptoz. Moartea fagocitelor produce n interiorul leziunii
un miez necrotic bogat n lipide. Leucocitele fagocitare, endoteliile vasculare i celulele musculare netede pot produce ROS cu urmtoarele efecte: moduleaz creterea
celulelor musculare netede; pot anihila radicalii de NO.
Fig.VI.2.Formarea ateromului
54
55
56
57
Mecanisme hipoglicemiante
Hormonii sexuali au aciune slab, prin feed-back negativ asupra hipofizei,
Epifiza conine un principiu asemntor insulinei;
Somatostatinul are efect indirect asupra glicemiei; administrat la diabetici
scade glicemia prin diminuarea eliberrii de glucagon si mai puin prin creterea secreiei de insulin.
Insulina este un hormon de natur proteic. Celulele din nivelele Largerhans
din pancreas reprezint locul de sintez, stocare i eliberare a insulinei.
Sinteza se produce n ribozomi dup legile generale ale sintezei proteice dintrun precursor - proinsulina - sub aciunea tripsinei sau carbopeptidazei, ce va fi scindat n peptidul C i insulina activ.
Secreia este influenat de: glicemie - sistem feed-back; aa - arginin, leucin,
fenilalanin; agenii beta-adrenergici - stimuleaz secreia de insulin; glucagonul,
STH; enterohormonii: enteroglucagon, secretin, pancreozimin, gastrin, scderea Zn
din celulele pancreatice.
Sistemul parasimpatic prin aciune colinergic stimuleaz secreia, iar sistemul
simpatic o inhib.
Dinamica secreiei de insulin n condiii normale prezint o curb cu 2 vrfuri: unul rapid, de scurt durat(insulin activ stocat) i lent ce reprezint secreia
de insulin nou sintetizat.
Transportul se face sub 2 forme: de insulin liber i insulin legat de o
protein. Degradarea are loc rapid, timp de njumtire de 7-15 sub aciunea unei
insulinaze n ficat, muchi, rinichi, placent.
Structural este o protein cu G.M. de 6000 format din 2 lanuri polipeptidice
(A i B) unite prin 2 puni disulfurice (S-S).
Aciunea insulinei.
esutul muscular: crete aportul de glucoz, crete sinteza de glicogen, crete
incorporarea de aa, crete sinteza proteic din ribozomi, crete ncorporarea K, scade
gluconeogeneza din aa i scade catabolismul proteic.
Ficat: crete sinteza proteic, crete sinteza lipidelor, scade AMP ciclic (stimuleaz lipoliza cu eliberare de A.G), scade cetogeneza, scade glucogeneza i
gluconeogeneza, crescnd sinteza glicogenului i crete sinteza enzimelor cu rol n
utilizarea H.C.
esutul adipos: crete aportul de glucoz, crete sinteza de A.G, crete sinteza
de glicerol-fosfai, crete depozitarea T.G, crete ncorporarea K i activeaz
lipoproteinkinaza.
Aciunea insulinei asupra metabolismelor
Pe metabolismul glucidic, insulina are efect hipoglicemiant prin: stimularea
glicolizei (aerob, anaerob), glicogenogenezei; inhibarea glicogenolizei; stimularea
gliconeogenezei din lipide i proteine cu eliberare de AG, aa., urmate de scderea n
greutate prin pierderea de grsimi i mase musculare
Pe metabolismul lipidic, insulina: stimuleaz lipogeneza pornind de la glucoz i
acetat prin activarea lipoproteinlipazei; inhib lipoliza fiind singurul hormon
58
antilipolitic. Scade eliberarea de glicocol i acizi grai din esutul adipos. Lipsa de insulin determin o mare mobilizare de grsimi din depozite, favoriznd ncrcarea
gras a ficatului i ateroscleroza. Cetogeneza este stimulat cnd betaoxidarea acizilor
grai are loc printr-un aport energetic sczut (lips de insulin).
Pe metabolismul proteic insulina: crete anabolismul proteic, scade ureogeneza
hepatic.
Aciunea insulinei se exercit prin intermediul receptorului de insulin, aflat pe
membranele celulare( mai cunoscui sunt cei hepatici). RI(receptorul de insulin) este
o glicoprotein format din dou subuniti alfa i dou beta legate prin puni
disulfidice. Gena RI este localizat pe cromozomul 19 ( unde se afl si genele pentru
fraciunea C3 i pentru receptorii LDL).
Scderea concentraiei in receptori este urmat de scderea sensibilitii tisulare fa de hormoni.
Hormono-insensibilitate apare in: obezitate cu hiperinsulinism, mbtrnire,
stri severe de acidoz.
Insulino rezistena este o stare refractar n care insulina are eficacitate mai redus. Este implicat n diabetul zaharat tip II , obezitate, sindrom Cushing. In aceste
situaii exist defect de glicoreglare la nivelul prereceptorului, receptorului i post receptorului.
Caracteristicile insulino-rezistenei sunt: glicemie a jeun normal sau crescut;
toleranta la glucoz variat, rspuns redus la administrarea de insulin exogen.
Mecanisme hiperglicemiante
STH este stimulat de hipoglicemie: scade utilizarea periferic a glucozei;
crete gliconeogeneza; crete mobilizarea A.G.L din esutul adipos care intrnd n
competiie cu glucoza la nivel celular determin hiperglicemie; stimuleaz secreia
pancreatic de glucagon. Toate insuficienele hipofizare se nsoesc de hipoglicemie
datorit absenei frnrii efectului insulinic.
Hormonii glucocorticoizi(ACTH) sunt stimulai de stress i hipoglicemie:
favorizeaz depunerea de glicogen n ficat; scad utilizarea periferic a glucozei; stimuleaz neoglucogeneza hepatic din reziduurile proteice i activeaz G-6- fosfataza cu
eliberarea hepatic de glucoz.
Adrenalina, secretat de MSR i noradrenalina secretat de nervii simpatici
postganglionari prin activarea fosforilazei stimuleaz glicogenoliza hepatic i cresc
lipoliza prin mobilizarea A.G.L.
Glucagonul este sintetizat de celulele alfa din pancreas: intensific glicogenoliza hepatic i neoglucogeneza; crete lipoliza; crete acizii grai plasmatici; acioneaz numai la nivel hepatic; secreia este stimulat de hipoglicemie, stri de post, aa.
ca arginina i lizina. Activat maximal elibereaz 1g glucoz pe minut. n inaniie,
efort raportul insulin-glucoz este subunitar.
Hormonii tiroidieni cresc glicogenoliza i absorbia intestinal de glucoz.
59
VIII.2. Hipoglicemia
Hipoglicemia se definete ca scderea glucozei sub 40 mg%. Glucoza este
substratul energetic primar pentru creier. Absena ei determin alterarea funciei, leziune tisular i deces dac persist. Creierul nu poate utiliza A.G.L. ca sursa de energie, explicnd n acest fel vulnerabilitatea creierului. Acizii acetoacetic i
hidroxibutiric (cetoacizii) sunt metaboliii cu lan scurt ai A.G.L., sunt oxidai de creier i pot proteja S.N.C. de lezare n hipoglicemie cnd sunt n concentraii moderate.
Cetoza fiind un proces lent nu apar S.N.C. de hipoglicemia acut. Este necesar creterea prompt a producerii de glucoz de ctre ficat.
Simptomele hipoglicemiei sunt induse prin secreie crescut de epinefrin:
transpiraie, tremor, tahicardie, anxietate, foame i datorate disfunciei S.N.C.: ameeal, cefalee, vedere ceoas, acuitate mental diminuat, pierderea coordonrii fine motorii, confuzie, comportament anormal, convulsii, pierderea cunotinei. n debutul
gradat predomin simptomele S.N.C.. La nediabetici simptomele apar la o scdere sub
45 mg/dl.
Cauzele hipoglicemiei
I. Hipoglicemia postprandial (reactiv) din hiperinsulinismul alimentar la
cei cu: gastrectomie, gastrojejunostomie, piloroplastie, vagotomie. Hipoglicemia apare
dup mese datorit: evacurii rapide, absorbiei brute de glucoz i eliberrii excesive
de insulin. Glucoza scade mai rapid dect insulina i acest decalaj duce la hipoglicemie.
II. Hipoglicemia de post cnd exist un dezechilibru ntre producia hepatic
i utilizarea glucozei n esuturile periferice.
1. Producia sczut de glucoz poate fi de cauze: hormonale( hipopituitarismul, insuficien S.R., deficit catecolaminic, hepatice congestia hepatic din
I.C.D., HVA sever, ciroz avansat, uremie(furnizare sczut de substrat, efectul
toxinelor uremice, clearence renal sczut al insulinei i scderea gluconeogenezei
renale); hipotermie (asociat cu alcool); alcoolul;
medicamente: propranololul(produce hipoglicemie la subnutrii i diabetici); salicilaii; pentamidin, disopiramida produce hiperinsulinism (citoliza celulelor ); insulin; sulfoniluree.
2. Utilizarea n exces a glucozei apare n 2 circumstane: n prezena hiperinsulinismului; cnd concentraia insulinei plasmatice este joas.
VIII.3. Hiperglicemia
Hiperglicemia reprezint creteri ale glucozei sanguine la valori de peste 120
mg/100 ml. Se datoreaz unui defect absolut sau relativ de insulin. Hiperglicemii
tranzitorii se ntlnesc n stri emoionale, n stressul chirurgical, stri de oc ( prin
descrcri de catecolamine i glucocorticoizi).
Diabetul Zaharat
Este o boal caracterizat prin anomalii metabolice i complicaii pe termen
lung, ce afecteaz ochii, rinichii, nervii i vasele de snge. Creterea glicemiei este
60
61
62
63
Simptomatologia general n DZ
Poliuria( 3 6 l/ 24 ore) este o consecin a diurezei osmotice. la o glicemie
peste 180 mg/dl este depit capacitatea de reabsorbie a tubilor renali proximali i
apare glicozurie.
Polidipsia(3 6 l/ 24 ore), se datoreaz deshidratrii extracelulare i apoi global cu sete permanent ce va ceda la scderea glucidelor;
Polifagia este consecina deficitului celular de glucoz;
Scderea ponderal se datoreaz pierderilor mari de ap, catabolismului azotat
crescut, lipolizei exagerate; este specific DZ tip 1.
Pruritul apare la organele genitale i tegumentar; se datoreaz infeciilor micotice la bolnavii cu hipergliciie ( glucoz crescut n lichidul nterstiial );
Roea discret a pomeilor- rubeozis diabetica- expresie a angiopatiei diabetice.
64
Concentraia sanguin normal este sub 1 mg/dl i cea urinar 1-10 mg/24 ore.
Creterea lor determin acidocetoza i apare n: inaniie (2-3 zile); denutriie (vrsturi); diet bogat n grsimi; D.Z. sever (deficit de insulin); diabet renal sever (sau
intoxicaia cu florizine); boala lui Von Gierke (imposibilitatea mobilizrii glucozei din
depozite); hipertiroidism; acromegalie.
Fiziopatologia acidocetozei diabetice
D.Z.cu deficit absolut sau relativ de insulin duce n anumite situaii
(stres, infecie) la secreia de hormoni ce determin pentru asigurarea necesarului
de glucoz la creier: hiperglicemie, neoglucogenez, catabolism lipido-proteic i
corpi cetonici crescui.
Cetogeneza apare prin creterea lipolizei i utilizarea de ctre esuturi a AGL
prin glucagon i adrenalin. Eliberarea AGL este influenat de deficitul insulinic.
Oxidarea exagerat este iniiat de glucagon.
Starea cetozic debuteaz cu producie hepatic de cetoze urmat de scderea utilizrii lor periferice.
Hiperglicemia crete osmolaritatea lichidului extra celular deshidratare celular. Prin poliurie i glicozurie se pierde ap prin urin rezultnd o deshidratare mixt. Se pierd ap i electrolii (diurez osmotic) prin urin i vrsturi.
Cetonemia poate ajunge la 20 mEq/l i cetonuria 20-60 g/24 ore. Este prezent
mirosul de aceton. Nivelul crescut al ionilor de H+ stimuleaz centrul respirator i
apare respiraia Kussmaul.
Paraclinic: glicozurie cu aceton, albuminurie, cilindrurie, hiperglicemie; RA
sczut; pH sczut; hiperosmolaritate; hiperK, apoi hipoK i hipoNa; ureea crescut;
poliglobulie, leucocitoz, Hc crescut.
Alte complicaii acute sunt: coma hiperosmolar; coma hiperlactacidemic;
coma hipoglicemic apare mai mult ca o complicaie a tratamentului cu insulin. Se
manifest cnd glicemia scade sub 50 mg/ dl.
Complicaiile cronice ale diabetului zaharat
Modificrile aprute n cursul evoluiei DZ depind de: gradul, durata dezechilibrului metabolic i zestrea genetic a individului.
Bazele fiziopatologice ale complicaiilor cronice n DZ
Meninerea unei glicemii normale previne sau ntrzie apariia complicaiilor
cronice n DZ. Hiperglicemia determin o serie de modificri metabolice dintre care
cele mai importante sunt:
1.Glicozilarea neenzimatic un proces de ataare a glucozei la gruprile amino
ale proteinelor, fr o mediere enzimatic, proces denumit glicare cu formare de produi de glicozilare avansat AGE advanced glycosylation endproducts, cu proprieti potenial patogene pentru proteine ca: albumina, colagenul, elastina, proteinele
cristalinului, i ale tecii de mielin, Hb.
2.Activarea cii poliol
Creterea glicemiei peste valorile normale nu este urmat de creterea glicolizei i a ciclului Krebs. Drept urmare vor fi folosite ci insulino independente de metabolizare a glucozei. Prima cale utilizat este calea poliol format din doi alcooli
65
polihidrici: sorbitol i fructoz. Formarea celor doi alcooli este mediat de dou enzime: aldozoredutaza i sorbitol-dehidrogenaza. Calea poliol este activ n esuturile
care conin cele dou enzime: cristalin, teaca nervoas, teaca Schwann, peretele arterelor mari.
Complicaii ale DZ atribuite cii poliol: cataracta; neuropatia; alterri vasculare ce duc la ASC, retinopatie.
3.Stresul oxidativ. Peroxidarea lipidic are rol n inducerea leziunilor
macrovasculare din DZ i ASC. Dup 10 15 ani de evoluie apar modificri morfologice la nivelul membranei bazale a vaselor mici( microangiopatie ), arterelor( ASC
), rinichi( nefropatie), retin( retinopatie), nervi(neuropatie), alte organe i esuturi.
Microangiopatia diabetic se manifest la nivelul capilarelor din: tegumente,
muchi scheletici, glomeruli renali, capsula Bowman, nervi periferici, retin i placent. Responsabil de aceste modificri este hiperglicemia prin generarea de AGE i radicali liberi de oxigen.
Ateroscleroza se manifest la orice tip de DZ i indiferent de vrsta de debut.
Modificrile biochimice responsabile de ponderea crescut a ASC n DZ: hiperlipemia-scade HDL i crete LDL; scderea aderrii celulei endoteliale; scade formarea de NO endotelial; glicozilarea LDL,crete glicozilarea colagenului subintimal;
crete agregarea i adezivitatea plachetar.
Nefropatia diabetic se datoreaz microangiopatiei, AGE i radicalilor liberi
de oxigen. Se manifest prin glomeruloscleroz difiz sau nodular, leziuni exudative(
proteinurie); arterioloscleroz, nefroscleriz( HTA ), PNF i papilit necrotic.
Complicaiile oculare apar cel mai frecvent prin activarea cii poliol. Tulburrile de vedere apar prin: retinopatie secundar modificrilor proliferative,
nonproliferative, microanevrisme, pierderii pericitelor pericapilare; cataract sau/ i
glaucom, hemoragii n corpul vitros cu orbire.
Neuropatia diabetic afecteaz inervaia senzitiv i motorie periferic. Sunt
afectate: celulele Schwann prin acumulare de sorbitol; mielina prin
glicare(degenerare); axonul microangiopatie vasa- nervorum; inervaia organelor
pelvine cu impoten sexual, tulburri de dinamic vezical i intestinal; hemoragii
sau infarct cerebral.
Infeciile prin scderea capacitii de aprare specific i nespecific, cu infecii cutanate i mucoase, urinare, TBC.
Paradontopatia apare frecvent la diabetici putnd duce la edentaie.
66
67
68
prin reacia HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl. H2CO3 rezultat se descompune uor n
H2O i CO2 care se elimin prin plmni. Deci, prin tamponare bicarbonatul transform acidul tare ntr-o sare neutr, iar din acidul carbonic care disociaz uor se elimin
CO2.
La un pH de 7,4 raportul NaHCO3/H2CO3 trebuie s fie de 20/1.
2. Sistemul tampon al fosfailor este format din:
fosfat monohidrogenat Na2HPO4, K2HPO4;
fosfat dehidrogenat NaH2PO4 sau KH2PO4 ca i component acid;
Acest sistem opereaz foarte bine n mediile intracelulare. Fosfatul este utilizat
pentru acidifierea urinii prin combinarea NaH2PO4(acid slab) cu un acid puternic ca
HCl.
3. Sistemul tampon al hemoglobinei (Hb). Hb intr n componena a 2 sisteme:
Hb acid (HHb) - hemoglobinat de K (KHb)
oxiHb acid (HHbO2) - oxihemoglobinat de K(NHbO2)
4. Sistemul tampon al proteinelor: protein acid/proteinat de Na.
II. Mecanismele biologice
1. Rolul eritrocitelor i al plmnului.
In fiecare minut se elimin 200 ml CO2 prin plmn. Transportul CO2 prin
snge se face: ntr-o form dizolvat n H2CO3 , o form combinat cu proteinele(Hb)
;i sub form de bicarbonai de Na i K.
Eritrocitele au importan capital n acest transport datorit coninutului n
anhidraz carbonic(AC), ce catalizeaz reversibil reacia de formare a acidului carbonic din H2O i CO2 i o accelereaz de peste 100 ori.
n esuturi pCO2 este de 46 mm Hg i reacia este deplasat spre formarea de
acid carbonic iar n plmn fiind de 40 mmHg este deviat spre eliberare de CO2 , gaz
ce va difuza n alveole.
Plmnul are un rol foarte important n echilibrul acido bazic prin capacitatea
de a elimina CO2 n exces. Surplusul de acid carbonic este un stimul puternic al ventilaiei (influenat i de acidoza determinat de acizii nevolatili). Aparatul respirator
rspunde rapid la stressul acido bazic, normaliznd pH n minute. Creterea de 2 ori a
ventilaiei crete pH cu 0,23 uniti. O scdere a ventilaiei de 4 ori scade pH cu 0,4
uniti.
2. Rolul rinichiului este de retenie a bicarbonailor i excreie a ionilor de H+
provenii din acizii nevolatili: aminoacizii sulfurai ce produc acid sulfuric,
fosfolipidele i fosfoproteinele ce formeaz acidul fosforic i nucleoproteinele ce dau
natere la acid uric.
Din metabolizarea a 100g proteine rezult 60 mEq ioni de H+ nevolatili transportai ca sulfai sau fosfai.
Reglarea eliminrilor renale ale H+ se face prin :
secreie de H+ n tubul proximal (schimbtor Na - proton);
acidifierea urinei prin sisteme tampon de fosfai;
69
producia de amoniac;
reabsorbie de bicarbonai.
Mecanismul central este formarea acidului carbonic ce disociaz elibernd bicarbonat (va fi reabsorbit n snge) i ion de H+ ce va fi transferat amoniacului NH3
(eliminat ca sare de amoniu) sau unei molecule de fosfat bibazic (eliminat ca fosfat
monobazic). Zilnic sunt necesari 4000 mmoli de bicarbonat pentru neutralizare.
Urina excretat are un pH slab acid (4,8-7,4). Modificrile pH-ului lichidian al
organismului duc la rspunsuri reglatorii din partea rinichilor astfel :
acidoza stimuleaz secreia renal de H+ ;
producia de amoniac crete astfel nct mai muli protoni sunt excretai
ca amoniu genernd bicarbonat nou;
alcaloza inhib secreia normal de protoni i scade reabsorbia i generarea de bicarbonat.
Evaluarea echilibrului acido-bazic
Clasificarea tulburrilor echilibrului acido-bazic se bazeaz pe msurtori ale
schimburilor n sistemul bicarbonat - acid carbonic. Relaia ntre elementele componente este descris de ecuaia Henderson Hasselbach.
Acidoza este tulburarea care tinde s adauge acid sau s ndeprteze baze;
creterea concentraiei H+ peste normal sau scderea HCO3 sub normal scade Ph-ul
sub 7,35. Sursa de cretere sau alterarea raportului acid carbonic/bicarbonat poate fi
respiratorie(gazoas) sau metabolic(nonrespiratorie sau nonvolatil).
Acidemia este o stare de acidifiere a sngelui prin scderea pH sub 7,35. Procesul
fiziologic cauzator al acidemiei se numete acidoz.
Alcaloza este tulburarea care ndeprteaz acid sau adaug baze; scderea
concentraiei H+ n lichidele organismului i o cretere a pH ului peste 7,45; sursa de
scdere a H+ este fie hiperventilaia(cresc eliminrile de CO2), fie excesul metabolic al
bicarbonatului.
Alcalemia este starea de alcalinizare a sngelui exprimat prin pH peste 7,45;
procesul fiziologic cauzator al alcalemiei se numete alcaloz.
70
71
72
Tulburri mixte
Acidoza metabolic i acidoza respiratorie: PaCO2; HCO3; pH
Acidoza metabolica i alcaloza respiratorie
Alcaloza metabolic i alcaloza respiratorie n:
Acidoza i alcaloza metabolic n: voma suprapus pe cetoacidoza diabetic,
alcoolic sau pe acidoza din IR.C sau I.R.A.
73
74
75
famida,carbamazepina); poteneaz efectul tubular al ADH: clorpropamida, indometacin, biguanide; secreia inadecvat de ADH;
C. Cu Na total crescut ( edeme): n insuficiena cardiac, ciroza hepatic, sindrom
nefrotic. In aceste boli mecanismul comun este: scderea volumului circulant,
creterea secreiei de ADH, creterea reabsorbiei de Na i ap n tubul contort
proximal.
II.
Hiponatremie fr hipoosmolaritate plasmatic
cu osmolaritate plasmatic normal: pseudohiponatremia din hiperlipemie i
hiperproteinemie.
cu osmolaritate plasmatic crescut: hiperglicemia, administrarea de manitol
i maltoz 10 %. Se creeaz un gradient osmotic cu glucoz sau manitol i trecerea apei n sectorul extracelular. Na plasmatic scade cu 1,6 mmol /l la fiecare
cretere cu 1 g/l a glucozei plasmatice.
Deteriorarea brusc a funciei sistemului nervos central suspicioneaz o
hiponatremie. Simtomatologia hiponatremiei: tahicardie, hTA, colaps ortostatic,
hiperhidratarea celular: simptome: astenie, apatie, tulburri de contien, cefalee,
vrsturi, crampe musculare; semne: scderea ROT, hipotermie, respiraie CheyneStokes, convulsii; paraclinic: hipostenurie, hematocrit i uree crescute.
Hipernatremia
Hipernatremia se datoreaz unui deficit al apei n organism raportat la coninutul de solveni i sodiu (peste 150 mmol/l).
HiperNa sever apare la cei care nu pot rspunde la sete prin ingestie de ap, la
copii, retardai mental, sau cei cu tulburri ale mecanismelor setei.
Tonicitatea extracelular determin migrarea apei din celule astfel c manifestrile clinice sunt atribuite deshidratrii intracelulare mai ales a S.N.C. Celulele creierului se adapteaz prin acumularea de solvii intracelulari ca aa. I K nct la o cretere
rapid a hiperosmolaritii se poate produce o cretere n volum a celulelor cu deteriorarea funciei S.N.C.
Patogeneza HiperNa
A. Datorit pierderii de ap;
1. extrarenal: piele (febr); plmn(hiperventilaie);
2. renal: diabet insipid central (diurez osmotic) sau nefrogen.
3. disfuncii ale hipotalamusului(craniofaringiom, histiocitoz, hidrocefalia);
tulburri idiopatice ca hiper Na eseniale sau tumori, granuloame sau A.V.C.
B. Asociate cu deficite de Na i pierderi de ap.
1. Extrarenale: transpiraia este hipoton, apare hiper Na cnd nu se pot consuma lichide.
2. Renale: diureza osmotic (glicozurie, uree); diureza prin uree atunci cnd
nutriia este bogat n proteine; A.V.C, post operator.
C. Datorit acumulrii de Na
76
77
Hiperkalemia
Cauze:
I. Excreia inadecvat.
A. Tulburri renale.
I.R.A.cu hiper K progresiv;
alterri tubulare, boli tubulo-interstiiale: L.E.D., rejecia de rinichi transplantat, uropaia obstructiv, amiloidoza;
B. Scderea volumului circulant efectiv afecteaz excreia K n stri cu
depleie de sruri i ap, n I.C. congestiv unde F.G scade i crete reabsorbia lichidian proximal.
C. Hipoaldosteronism din tulburri ale S.R: b. Addison, tulburri enzimatice
suprarenaliene congenitale ca hipoaldosteronismul selectiv, tratamentul cu heparin
(inhib secreia de aldosteron) la cei cu depleie volemic sau I.R.
II. Ieirea K din celule
n distrucie tisular: 1g de esut conine cc.80 moli K: leziuni musculare, hemoragie, hemoliz, cnd se elibereaz K n plasm; acidoza i hiperK apar frecvent n
IRA
Dup medicamente: prin alterarea prelurii K de ctre celule dup
succinilcolina administrat la cei cu traumatisme, arsuri, boli neuromusculare (paraplegia, S.M.), poate determina hiperK periculoas - elibereaz K prin depolarizarea
membranelor celulare; intoxicaa digitalic - inhibarea ATPaza Na/K, blocante
adrenergice - interfereaz cu catecolaminele endogene
n acidoza metabolic - prin acizi minerali elimin K din celule.
78
79
80
81
Depleiile izotone nu produc modificri ale osmolalitii extracelulare, afecteaz doar volumul lichidelor extracelulare, volemia scade.
Deshidratrile hipotone
Sunt consecina pierderilor unui exces relativ de ap comparativ cu Na datorit
incapacitii R de a excreta apa i de a menine izotonicitatea lichidelor organismului.
Cauze :
1. pierderi de lichide hipertone prin : vome, diaree, fistule;
2. nefropatii cu pierdere de sare, afeciuni n care rinichii i-au pierdut capacitatea de a reine sarea: I.R.C. compensat prin poliurie; nefrit care pierde sare din
afectarea medularei renale din PN i R.polichistici; D.Z. decompensat; transpiraii excesive.
3. greeli terapeutice prin corectarea pierderilor cu soluii glucozate care induc diurez osmotic, abuz de diuretice (acetozolamid, mercuriale).
Aceste depleii sunt caracterizate de hipotonia lichidelor extracelulare; transfer de ap spre celule - sindrom complex caracterizat de depleie extracelular (deshidratare grav extracelular) i retenie hidrosalin celular. Manifestri clinice prin
hipovolemie: hipotensiune, scderea D.C., colaps hipovolemic, fr senzaie de sete.
Consecinele deshidratrilor
Deshidratarea hiperton: volum extracelular sczut; volum intracelular sczut,
osmolaritate crescut, clinic umoral: sete chinuitoare, ochi inflamai, mucoase uscate, limb prjit, tulburri de deglutiie, febr, hTA, oliguria,
confuzie, somnolen, agilitate, halucinaii, Hc, Hb, proteine, Cl, Na, crescute.
Deshidratarea izoton: volum extracelular sczut; volum intracelular normal;
osmolaritate normal; clinic umoral: D.C.sczut, tahicardie, hTA, oboseal, apatie,
senzaie de sete, F.G. sczut.
Deshidratarea hipoton: volum extracelular sczut; volum intracelular crescut,
osmolaritate sczut; clinic umoral: hTA, DC sczut.
Reteniile hidrosaline
Reteniile hidrosaline sunt caracterizate de bilan hidric pozitiv nsoit uneori i
de eliminare de sare; se instaleaz ca urmare a alterrii eliminrilor urinare primitive
influenelor endocrine anormale.
Reteniile hipertone, hiperhidratarea hiperton sunt determinate de acumularea de lichide cu concentraia de Na superioar celei plasmatice.
Cauze :
aport exceasiv de sare;
alterarea eliminrilor renale n: nefropatii, exces de corticosteroizi primar n
sindrom Conn primar sau secundar i n sindrom Cushing;
tratamente prelungite cu corticosteroizi;
82
83
84
85
XI.1. Anemia
Este un sindrom caracterizat prin scderea Hb cu 10 % din valorile normale
corespunztoare vrstei i sexului.
Clasificarea anemiilor:
I.
86
87
catenele polipeptidice ale globinei, avnd drept rezultat scderea produciei de hemoglobin normal. Mai cunoscute sunt: beta talasemia, alfa talasemia ca sindroame majore, gama talasemia form minor. In beta talasemie se reduce sinteza de HbA. Beta
talasemia forma homozigot, devine manifest dup primele 4 luni de via cnd
HbA nlocuiete HbF; se manifest ca o anemie hemolitic sever cu Hb 3-7 g%
splenomegalie marcat i icter. Spre deosebire de anemia feripriv exist
hipersideremie cu rezerve de fier crescute. Pe frotiul sanguin apar: eritrocite
hipocrome, n int, policromatofilie, anizocitoz, schizocite, eritrocite cu punctaii
bazofile.
Anemii determinate prin alterarea coninutului enzimatic eritrocitar: deficit
de G-6-fosfat de hidrogenaz; deficit de glutation sintetaz, hexokinaz,
piruvatkinaz, etc.
Hemoglubinuria nocturn paroxistic: anemie hemolitic cronic aprut
prin anomalii dobndite ale membranei eritrocitare, de tip normocitar i normocrom
cu reticulocitoz crescut; apar crize hemolitice noaptea cu subicter i splenomegalie,
febr, frisoane, dureri lombare, hemoglobinuria.
2. Anemii hemolitice de cauz extraeritrocitar:
Anemii hemolitice toxice i medicamentoase (metale grele, veninuri, medicamente);
Anemii hemolitice prin ageni biologici (stafilococ beta hemolitic,
streptococ, parazii);
Anemii hemolitice prin ageni mecanici (valvulopatii cronice);
Anemii hemolitice autoimune (cu anticorpi la cald, cu autoanticorpi la rece, hemoglobinuria paroxistic la frig, prin incompatibilitate feto-matern Rh).
3. Anemii prin pierderi excesive de eritrocite:
Anemia posthemoragic acut: n urma unor hemoragii mari i rapide sau moderate i repetate; scade hematocritul i volumul sanguin (pierderea de 10 % din volum nu produce manifestri clinice; ntre 20-30 % apare hipotensiune, tahicardie, ameeli; ntre 30-40 %
apare ocul hemoragic);
Anemia posthemoragic cronic: apare n menometroragii, sngerri digestive i urinare, epistaxisuri repetate.
XI.2. Poliglobuliile
Policitemiile sunt stri caracterizate prin creterea masei eritrocitare, creterea
hematocritului, a hemoglobinei i a numrului de eritrocite. Pot fi:
relative prin pierderi de lichide i stres.
absolute (reale) care la rndul lor pot fi secundare i primare. Cele secundare
apar n hipoxii tisulare generalizate, nefropatii cronice i tumori.
Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez), se caracterizeaz
printr-o proliferare necontrolat a celulelor seriei roii i a celulelor seriei
granulocitare, dar de intensitate mai mic. Patogenia bolii nu este cunoscut.
88
89
90
91
Cele mai caracteristice forme clinice ale durerii sunt: durerea neurogen, durerea nonneurogen, psihogen i durerea intricat.
I. Durerea neurogen cuprinde :
Nevralgia este sindrom dureros, ntritorul de distribuie al protoneuronului
senzitiv, explicat fiziopatologic prin descrcarea pool urilor de neuroni intercalari din cornul posterior al mduvei la aciunea unor stimuli variai.
Durerea din bontul de amputaie se explic prin formarea unui nevrom terminal;
Durerea din membrul fantom cunoscut ca iluzie dureroas a membrului
absent, explicat prin integrarea defectuoas a unor impulsuri patologice din bont;
Cauzalgia este un sindrom neurovascular reflex ce include durere tip arsur,
tulburri vasomotorii i trofice, aprut dup traumatisme nervoase periferice. Fiziopatologic: modificarea de calibru vascular la nivelul microcirculaiei ntreinut de sistemul nervos simpatic(se remite prin blocarea simpaticului), fie prin reflex de axon,
fie prin sinapsa artificial cu stimulare ncruciat (scurtcircuitare din fibre simpatice
spre fibre senzitive);
Durerea radiculo-cordonal posterioar este suferina rdcinilor spinale posterioare i a cordoanelor medulare posterioare. Cuprinde crize dureroase somatice i
crize dureroase viscerale. Fiziopatologic se explic prin suprimarea inhibiiei pe care o
exercit aferenele epicritice (fibre mielinice groase) asupra deutoneuronului spinotalamic.
Durerea talamic traduce afectarea vascular a stratului optic explicat prin
lezarea releului talamic.
Durerea neuropatic prin leziuni ale nervilor periferici sau prin leziuni ale
tractului sinotalamic sau chiar a talamusului; senzaie de arsur, furnicturi, oc electric; deficit senzorial n zona respectiv. Mecanisme multiple: nociceptorii lezai devin
hipersensibili la stimuli i genereaz impulsuri i n absena lui; aferenele primare lezate pot deveni sensibile la norepinefrin.
II.
Durerea nonneurogen
durerea cutanat se explic prin participarea substanelor productoare de
durere.
durerea muscular se explic prin dou mecanisme: ischemic cnd n
hipoxie se elibereaz substane algogene i inflamator din miozite i traumatisme cnd se elibereaz plasmokine, prostaglandine, leucotriene cu
efect nociceptiv.
durerea miofascial apare dup traumatisme musculoarticulare, miozite,
artrite.
durerea articular prin mecanism inflamator cu eliberare de kinine algogene i mecanism compresiv ce intereseaz periostul i ligamentele.
durerea osoas este explicat prin mecanism intricat: mecanic, inflamator,
microcirculator i implicarea structurilor sensibile nvecinate.
durerea dentar prin denudarea terminaiilor receptorii din pulpa dentar
cu expunere la stimuli mecanici, termici i chimici i procesul inflamator.
92
93
XIII. H E M O S T A Z A
Hemostaza este un ansamblu de fenomene care au loc ca rspuns la leziunea
unui vas i care au drept efect oprirea sngerrii.
La acest proces particip factori vasculari, trombocitari i plasmatici avnd ca
rezultat formarea fibrinei. Procesul este contrabalansat de activitatea sistemului
fibrinolitic.
Se distinge o hemostaz primar asigurat prin interaciunea ntre peretele vascular i plcuele sanguine i o hemostaz secundar care implic formarea de fibrin.
Fazele hemostazei:
faza vascular;
faza plachetar;
faza de activare a factorilor coagulrii;
fibrinoliza;
activarea sistemului monocit macrofag care capteaz monomerii de fibrin,
produii de degradare ai fibrinei i factorii coagulrii n exces,
faza reologic n care fluxul sanguin spal locul leziunilor endoteliale, reduc
numrul de trombocite, scad factorii coagulrii i ai fibrinolizei;
faza de aciune a anticoagulanilor naturali care finalizeaz hemostaza.
94
Vasculopatiile
Afeciunile peretelui vascular sunt luate n considerare atunci cnd se exclud
deficitelor plcuelor sanguine i cnd coagularea este normal.
Se pot prezenta ca:
angiectazii, dilataii vasculare, n care sngele rmne n interiorul vasului;
purpure n care sngele este extravazat n esuturi, n special n teritoriul cutanat; nu dispar dup vitropresiune (presiune cu o lam de sticl).
Purpura vascular este format din leziuni punctiforme (sub 3 mm) denumite
peteii, localizate mai ales la membrele inferioare unde sunt supuse la un maxim de
95
Vasopatii ereditare
1. Teleangectazia hemoragic ereditar = b. Rendu - Weber Osler este o
anomalie ereditar ce se transmite printr-un mecanism autosomal dominant, afecteaz
ambele sexe; este o dilatare patologic a vaselor terminale n special venele prin defect de angiogenez a vaselor mici care au traiect erpuitor, sunt ectaziate, fragile(
sunt formate doar din endoteliu fr tunic i conjunctiv); devin mai palide sau dispar
la vitropresiune; i pstreaz tot timpul aceeai culoare.
Diagnosticul se stabilete prin triada: hemoragii recurente; teleangectazii multiple;
antecedente heredocolaterale.
2. Boala FABRY - angiokeratoma corporis diffusum. Este o tezaurismoz
cu sfingolipide ce se depun n piele, vasele mici din creier, rinichi, inim i leziuni nodulare n scrot, periombilical i fese. Are un mecanism de transmitere legat de cromozomul X i se manifest deci la sexul masculin.
3. Ataxia - teleangiectazic
Este o boal ereditar cu transmitere autosomal recisiv. Se asociaz cu ataxia,
deficite imune, endocrine, intelectuale.
4. Hemangiomul cavernos - sindrom Kasabach - Merrit
Este o malformaie vascular cu aspect de zmeur nsoit de modificri i-n
vasele din splin sau ficat.
Anomalii ereditare ale esutului conjunctiv.
Hemoragiile se produc datorit reducere rolului de suport al structurilor perivasculare(colagen, elastin) ce susin zona endo i subendotelial avnd drept consecin o fragilitate crescut a vaselor(sngerri).
1. Sindrom Ehlers - Danlos (9 tipuri de anomalii ale colagenului): articulaii
hipermobile; esuturi fragile; sngerri spontane sau la traume mici( echimoze ntinse
i hematoame subcutanate).
2. Pseudoxantomul elastic este o boal cu transmitere autosomal recisiv, un
deficit congenital de hidroxilizin ce afecteaz fibra elastic din arterele mici(fibrele
elastice din piele i media arterelor este anormal); teleangiectazii n piele, echimoze;
sngerri n creier, retin, tub digestiv, urin, uter.
3. Osteogeneza imperfect, boal cu transmitere autosomal dominant caracterizat prin fracturi, diformiti prin deficit de formare a matricei osoase.
4. Sindromul Marfan este o anomalie cu transmitere autosomal dominant ce
const ntr-un deficit de legare transversal a fibrelor de colagen caracterizat prin:
extremiti foarte lungi(om pianjen); dislocarea cristalinului. Se poate nsoi de: insu-
96
ficien aortic; anevrism disecant; risc de hemoragii; echimoze dup traumatisme minime.
Aproape toate anomaliile esutului conjunctiv se nsoesc de anomalii ale plcuelor sanguine care sunt hiporeactive, mai ales n secreia plachetar.
Vasopatii ctigate
Privesc doar afeciunile vasculare care evolueaz cu anomalii ale hemostazei
evideniabile prin peteii sau echimoze.
1. Purpure mecanice prin: traumatisme, suciuni sau mucturi; creteri ale
presiunii venoase retrograde: creterea presiunii n vena cav superioar n tumori toracice, accese de tuse, vom ce duc la peteii de fa i gt; purpura ortostatic pe
membrele inferioare prin jartiere sau varice venoase.
2. Purpure prin atrofia esutului de susinere.
a) Purpur senil este urmare a scderii progresive a colagenului din piele i
peretele vascular. Clinic: leziuni echimotice pe faa extensoare a braelor, marginea
radial a antebraelor, faa dorsal a minilor i gtului; semnul ochelarilor la baza nasului; prin ncrcarea cu Fe a macrofagelor echimozele rmn maronii i nu se trateaz. Hipermobilitatea pielii pe esuturile subjacente favorizeaz lezarea vaselor din
derm i apariia de echimoze.
b) Scorbutul, avitaminoza C este cauzat de deficitul sever de vit. C care scade
activitatea enzimei prolinhidroxilaz(esenial n sinteza colagenului), reducnd procesul de hidroxilare a prolinei i lizinei. Precursorii lor intr n structura colagenului i
i stabilizeaz structura.
Rezultatul este o scdere cantitativ i calitativ a colagenului i fragilizarea
vaselor de calibru mic.
Clinic: hemoragii gingivale, musculare, esut celular subcutanat peteii pe faa
intern a coapselor, fese, faa median a braelor(n jurul foliculului de pr); la copii
hemoragii subperiostale; hiperkeratoz a pielii; gingii tumefiate i dureroase, pierderea
dinilor datorit afectrii colagenului din ligamentul alveolo dentar.
Paraclinic: anemie moderat, trombopenie pasager, semnul garoului este pozitiv, timpul de sngerare este prelungit. Doze de 25 mg/zi de vit. C o vindec.
c) Excesul de corticoizi prin exagerare a secreiei endogene n sindromul
Cushing i terapie prelungit.
Mecanism: reducerea sintezei de colagen; hipofuncia macrofagelor.
3. Purpure infecioase prin leziuni la nivelul CE, apar n boli infecioase de
natur:
bacterian: scarlatina, febr tifoid, meningit, dizenterie, septicemii, endocardite;
ricketsian: tifos exantematic, febra ptat a Munilor Stncoi,
virotic: rugeol, variol, grip; protozoare: malaria;
Mecanisme: lezarea direct a peretelui vascular de ctre microorganismricketsioze sau direct a peretelui de ctre toxine: septicemii cu germeni gramnegativi.
97
4. Vasculitele
Se refer la un proces inflamator al vaselor sanguine. n general se datoreaz
unor perturbri ale rspunsului imun constituind vasculitele prin hipersensibilizare.
Patogeneza lor este legat de formarea de C.I. local sau n circulaie.
Factori etiologici: produse sanguine ca n boala serului, medicamente: antibiotice, antiinflamatoare, diuretice, barbiturice, infecii: streptococice, hepatita B, lepr,
tbc, herpes, rubeol, HIV, neoplazii: carcinoame, limfoame, leucemii, colagenoze:LED, P.N., P.R.
a) Purpura Hipergamaglobulinemic Waldenstrom: creterea policlonal a
gamaglobulinelor; purpur, valuri de erupie peteial pe membrele inferioare,
pimentaie brun pe gambe(dg. retroactiv dup 3-5 ani) creterea V.S.H., vscozitate
crescut a serului, C.I. circulante, crioglobulinemice, hemoragii retiniene, alterarea
nervilor periferici ce determin fie polinevrit senzitivo motorie sau necroz tegumentar.
Mecanisme: vasculit, hipervscozitate; modificri ale plcuelor sanguine i
ale coagulrii.
b) Purpur Henoch Schonlein( purpur alergic), este o purpur vascular
distinct, autoliminant ce apare la copii i afecteaz pielea, rinichii, intestinul i articulaiile. Este precedat cu 1 - 3 sptmni de o stare febril, IACRS, infecii streptococice, alergii alimentare sau medicamentoase. Mecanismul este imunologic printr-o
reacie de hipersensibilizare de tip III cu formarea de complexe imune ce conin Ag
streptococic n exces. Este nsoit de fenomene acute cu ascensiune febril: dureri
articulare, purpur cutanat: peteii cu urticarie, papule, edem, forme de necroz cutanat; colici abdominale cu scaune muco-sanguinolente; infuziuni sanguine n rinichi,
testicule, peritoneu, pericard, glob ocular; melen , perforaii intestinale, abdomen
acut sau fals abdomen acut(colici periombilicale); renal(hematurie, GNA focal de tip
mezangial, proteinurie, edeme); creterea IgA n ser, depozite de IgA n piele, rinichi;
teste de hemostaz normale.
98
99
ficrile de form ale plcuelor i n secreie; activarea unor fosfodiesteraze care degradeaz c AMP; activarea unor protein fosfataze.
3
I. Trombocitopeniile(scderea nr. sub 100000/ mm )
Clinic: hemoragii cutanate(peteii i echimoze), digestive, cerebrale; nu se nsoesc de hemoragii articulare sau n esuturile profunde.
T.S. prelungit, test al garoului pozitiv - asociere cu fragilitate capilar i defect
de retracie a cheagului.
100
101
102
103
Mecanisme anticoagulante
Depind de: proprietile antitrombotice ale endoteliilor; sistemul fibrinolitic;
factori i mecanisme anticoagulante; micarea rapid a sngelui prin vene.
Inhibitorii naturali ai coagulrii
1. Antitrombina III (AT III)
Este o alfa2 glicoprotein plasmatic sintetizat n ficat i n endoteliile vasculare. A.T.III inhib: trombina formnd un complex stabil ndeprtat prin captare n
macrofage; f X a i IX a, f XII a, XI a, kalikreina i plasmina. Efectul crete n prezena heparinei.
2. Cofactorul II al heparinei (N.C.II); este inhibitor al trombinei; - activitatea
lui crete n prezena heparinei.
104
105
106
PAI 3 produs de hepatocite, are efect mai puternic asupra proteinei C activat.
2. alfa2 antiplasmina, alfa2 plasmin inhibator ( alfa2AP, alfa2PI): are mare
afinitate pentru plasmin blocndu-i centrul activ;
Anomalii ale fibrinolizei
n general se asociaz cu anomalii ale coagulrii.
I. Anomalii cu caracter familial ale fibrinolizei
1. Anomalii care evolueaz cu tendine de hemoragie: sunt reprezentate de deficite ale inhibitorilor fibrinolizei; cretere cu caracter familial a produciei de t-PA; se
produce o liz rapid a dopului hemostatic tradus clinic prin hemoragii n doi timpi.
2. Anomalii care evolueaz cu tendine la tromboze.
a) Reducerea activitii activatorului plasminogenului: scderea t-PA n condiii bazale dar mai ales o lips de rspuns n urma stimulrii prin ocluzie venoas,
efort fizic.
b) Anomalii familiale ale plasminogenului: scderea concentraiei plasmatice
de P. (caracter genetic) - hipoplasminogenemie familial; modificri ale structurii ale
moleculei de plasminogen - displasminogemie familial.
Simdroame fibrinolitice acute
1.
Boli
medicale:afeciuni
hepatice;
sindrom
mieloproliferativ:
hipervscozitate cu staze i hipoxie ce favorizeaz eliberarea activatorilor; muctura
de arpe: C.I.D. cu activarea plasminogenului prin toxine i enzime; transfuzii cu snge incompatibil; terapie excesiv fibrinolitic: exces de streptokinoz i urokinoz;
oc electric, termic, traumatic: hipoxie cu eliberarea activatorilor vasculari
fibrinolitici.
2. Boli chirurgicale: intervenii pe prostat, uter, plmni, pancreas: organe
bogate n tromboplastin ce induc CID i-n activatorii tisulari ai plasminogenului ce
induc hiperfibrinoliz; circulaie extracorporeal - activarea f XII.
3. Boli obstetrico ginecologice.: dezlipire prematur de placent: CID tromboplastin; fibrinoliz - activatori placentari; retenie de ft mort; mola hidatiform;
hematom retroplacentar, embolie cu lichid amniotic.
Anomalii ctigate ale sistemului fibrinolitic n ciroza hepatic, leucemie
promielocitar, C.I.V.D.; amiloidoza, sindrom nefrotic etc.
107
Fiziopatologia C.I.D.
Este important stabilirea secvenei fenomenelor biochimice i fiziopatologice
prin intermediul endoteliilor, ale coagulrii, sistemului fibrinolitic i plcuelor sanguine.
1. Mecanismele implicate n activarea coagulrii:
Principalul mecanism n activarea coagulrii n C.I.D. este reprezentat de activarea extrinsec prin tromboplastina tisular numit T.F. care este eliberat de C.E.,
monocite (nu PMN) prin: liza celulelor prin disrupia membranei; activarea celulei
care expune n mod activ F.T. la suprafa - n special C.E., eliberarea de F.T. de pe
suprafaa celulei i trecerea n circulaie mpreun cu fragmente de membran (leucemii).
Endotoxinele pot produce acelai lucru direct sau indirect pe ci mediate de
macrofage ca produi de degradare ai C. Expunerea sau eliberarea de F.T. duce la activarea f VII i coagulare pe cale extrinsec.
Trombina rezultat poteneaz i calea intrinsec activnd f VIII c cu formarea
de fibrin n microcirculaie.
2. Deprimarea activitii anticoagulante.
n C.I.D. se produce deprimarea activitii anticoagulante prin 2 mecanisme: prin epuizarea diverilor inhibitori prin formarea de complexe inactive cu factorii activatori ai coagulrii; prin leziunile endoteliilor diminu intervenia acestor celule n mecanismele de control ale coagulrii.
Rolul fibrinolizei n C.I.D.
n prima faz are loc eliberarea de t-PA din endoteliile vasculare i absorbia
lui pe depozitele de fibrin cu eliberarea de produi de degradare ai ei. La aproximativ
3 oare activitatea fibrinolitic din sngele circulant scade brusc att prin inactivarea tPA ca urmare a formrii de complexe cu PAI ct i datorit epuizrii t-PA circulant n
urma absorbie pe reeaua de fibrin. Aceasta explic prezena produilor de degradare
ai fibrinei n mica circulaie i lipsa activitii fibrinolitice.
Persistena depozitelor de fibrin se explic prin stimularea mai puternic
procoagulant a endoteliilor fa de fibrinoliz i blocarea precoce a fibrinolizei prin
exces de inhibitori de tip PAI. Deci procesul de fibrinoformare l excede pe cel de
fibrinoliz.
Rolul plcuelor sanguine:eliberarea de PAi din plcuele activate exercit un
efect de limitare a fibrinolizei compensatorii; factorii eliberai din plcue ca: PAF,
serotonia, leucotriena LTB4 pot leza endoteliile direct sau prin radicalii superoxizi
produi de leucocitele stimulate de ctre aceti produi.
Plcuele activate i elibereaz coninutul, se agreg i sunt incluse n trombi
fibrino-plachetari. Numrul lor scade i cele rmase sunt hiprreactive.
108
109
110
111
Motilitatea gastric
Stomacul prezint 3 tipuri de micri peristaltice - propulsive - iniiate de cardie; contracii sistolice ale antrului cu dublu rol de amestec ale chimului de secreie
gastric i evacuare; contracii ale ntregului stomac.
Stomacul este mprit n dou regiuni distince: proximal: fornix + poriune
din corp i distal: corp + antru + pilor.
ntre contraciile stomacului i ale duodenului exist o continuitate datorit
unor fibre musculare ce nu se ntrerup i datorit distensiei duodenale produs de evacuarea chimului.
Evacuarea stomacului este ritmic i se realizeaz prin creterea tonusului poriuni proximale i prin contracii peristaltice a celei distale.
Cantitatea neevacuat este retropropulsat n antrul piloric unde este mixat.
Aceast zon numit "moara piloric" este important pentru alimente solide.
Ritmul evacurii depinde de starea fizico-chimic a chimului (vscozitate, presiune osmotic, volum, aciditate) i de compoziie. Grsimile inhib motilitatea.
Reglarea motilitii este realizat de: mecanismul umoral; reflexe murale ce se
nchid n plexurile intramurale sau cel celiac i reflexe vagale.
Contraciile de evacuare sunt stimulate de un reflex vago-vagal ce intervine
dac stomacul este prea plin. Factorii psihici intervin n evacuare n sensul c emoiile
negative ntrzie evacuarea.
Fiziopatologia secreiilor digestive
Funciile secreiilor digestive:
digestiv prin mecanism enzimatic transform principiile alimentare
pn la forme absorbabile. Cuprinde: solubilizare n ap; denaturare
prin HCl; emulsionare prin sruri biliare.
antibacterian prin lizozim i HCl.
protecia mucoasei fa de autodigestie;
excreia a unor compui toxici: metale grele; alcool; uree.
Saliva
Saliva este secretat n cantitate de 1 - 1,5 l zilnic de ctre:
glandele salivare mari: parotide; submaxilare; sublinguale.
glandele mici dispersate n mucoasa bucal, n special n zona palatin i bucal.
Compoziia salivei: 99 % ap; substane anorganice i organice.
Substane anorganice: Na, K, Mg, Cl, HCO3 ; pH 5,4 - 7,8; saliva este
hipoton; se elimin ioduri n concentraii de zece ori mai multe ca n plasm; fluorul
cu rol anticarie.
Substane organice: mucus; amilaz salivar; ptialina; substane azotate
neproteice; glucoz; lipide.
112
Funciile salivei.
umectarea i lubrefierea gurii prin mucus salivar ce contribuie la formarea bolului alimentar la deglutiie, vorbire i cntare;
digestia amidonului prin ptialin i amilaza salivar maltoza;
solubilizarea unor substane care dau gust alimentelor i pot stimula papilele
gustative;
formarea bolului alimentar;
curirea cavitii bucale i prevenirea dezvoltrii excesive de germeni bacterieni;
anticarie;
echilibrul hidric prin senzaia de sete (vasopresina i regleaz debitul n funcie
de hidratarea organismului).
Tulburri de secreie salivar
1. Hipersalivaia apare ca: rspuns la condimente i fum de tutun; dup
parasimpaticominetice( muscarina; pilocarpina); graviditate; afeciuni bucale: stomatit (aftoas, herpetic, intoxicaii cu Pb i Hg); angine; abcese amigdaliene; procese
inflamatorii odontogene; carii dentare, cancer de limb; afeciunile urechii mijlocii excit coarda timpanului; nevralgia de trigemen; boli neurologice: b. Parkinson, turbarea, difteria; afeciuni digestive: ulcer; cancer gastric; spasmul cardiac; colecistele
cronice; dischinezia biliar; colite.
Hipersalivaia (sialoreea) determin ptialismul (scurgerea salivei din gur).
Consecinele hipersalivaiei:
masticaie deficitar - acrofagie;
leziuni ale buzelor, dificulti de vorbire;
scderea aciditii gastrice;
influeneaz tranzitul intestinal;
aerocolite, dilataie gastric;
suferine la distane: sindrom gastro - cardiac; nevroze.
2. Hiposalivaia apare dup ingerare de lichide sau semilichide; emoii; administrarea de atropin; deshidratri din: transpiraii abundente; hemoragii; vrsturi
(stenoz piloric); diarei profuze; poliurie din D. Insipid i I R A; boli febrile prelungite; boli caectice; I.C. avansat; revrsate lichidiene mari n caviti seroase; paralizia facial periferic;
3. Suprimarea complet a secreiei salivare aptialism. Apare n: stomatite
cronice - atrofice; boli de colagen; procese degenerative a glandelor salivare; boli de
sistem; uneori n menopauz.
Consecine: uscarea limbii i a mucoasei irigate cu fisurri, inflamaii ale glandelor salivare; tulburri de vorbire; carii dentare i edentaii bucale; tulburri ale digestiei bucale.
113
Secreia gastric
n stomac bolul alimentar este transformat prin mbibare cu secreia acid n
chim alimentar. Sucul gastric este secretat de glandele fungice (secret HCl) i cele
pilorice care secret suc alcalin.
Compoziie: substane anorganice:Na, K, Ca, HCl i substane organice: mucusul gastric; pepsina; labferment (serina); lizozim; ureaz, mucin; factor intrinsec.
Secreia de HCl
HCl este secretat de ctre celulele parietale oxintice din glandele mucoase ale
corpului i fundului stomacului n urma unui proces care implic fosforilare oxidativ.
Celula parietal secret ioni de H la o concentraie de 3 milioane ori mai mare dect
cea seric. Fiecare ion de H este acompaniat de un ion de Clor i de o scdere a ionilor
de sodiu.
Gastrina este eliberat de celulele G dispuse de-a lungul celulelor epiteliale de
acoperire din poriunea mijlocie i profund a glandelor antrale pilorice; secreia este
stimulat de neuropeptidul eliberator de gastrin i inhibat de somatostatin. Gastrina stimuleaz secreia acid prin creterea calciulului citosolic n celula parietal i
prin stimularea eliberrii de histamin.
Histamina(H) se gsete n: granulele citoplasmatice din mastocite i celule
enterocromafin-like (ECL) - celule endocrine epiteliale aflate n glandele oxintice n
contact direct cu celulele parietale.
H are rol n stimularea secreiei acide gastrice i acioneaz pe celulele parietale n strns legtur cu gastrina i activitatea colinergic. Histamina stimuleaz secreia acid prin creterea cAMP - adenozinmonofosfat ciclic, activnd proteazele dependente de AMPc.
Stimulul fiziologic esenial n stimularea secreiei acide este ingestia de alimente.
Secreia acid este stimulat i de: cafea; alcool; Ca intravenos( stimuleaz secreia
acid gastric; foarte puin gastrin seric); Ca oral stimuleaz secreia acid direct
fr o cretere a Ca i gastrinei serice.
Inhibarea secreiei acide gastrice este determinat de: prezena acidului n stomac sau duoden; hiperglicemie; soluii hipertone; grsimi n duoden; somatostatina
eliberat de celulele D, celulele endocrine ale mucoasei antrale; secretina, peptidul
gastroinhibitor GIP; peptidul intestinal vasoactiv VIP; enteroglucagonul;
Pepsinele
mpreun cu aciunea coroziv a acidului gastric, pepsinele sunt rspunztoare
de leziunea tisular din ulcer; acidul gastric catalizeaz clivajul moleculelor inactive
de pepsinogen n pepsina activ; pH acid este propice activrii pepsinelor - 2,0; sunt
inactivate la un pH alcalin sau neutru.
Aprarea mucoasei este asigurat de:
mucusul gastric
ionii de bicarbonat
prostaglandinele endogene
irigaia mucoasei
114
115
116
reesterificarea acizilor grai) i eliberarea produilor de absorbie n circulaia limfatic sau sanguin.
Diferite mecanisme pot interveni la nivelul acestui proces: reducerea suprafeei
absorbtive (rezectii intestinale by-pass) reducerea timpuli de contact al chimului alimentar cu mucoasa sau alterri structurale ale mucoasei intestinale; tulburarea metabolismului intracelular din a beta lipoproteinemie; blocarea transportului intracelular
i a procesului de eliberare a produilor de absorbie n circulaia limfatic i sanguin.
Malabsorbia poate fi global, interesnd mai multe principii alimentare (enteropatia glutenic) sau selectiv interesnd un anumit element nutritiv (boli cu determinism genetic care afecteaz un anumit sistem de transport i intereseaz aminoacizii, monozaharide, vitamine, electroliii)
3. Exudaia intestinal se produce prin: leziuni distructive ale epiteliului intestinal(rectecolita hemoragic, boala Crohn); creterea presiunii n circulaia limfatic( ICD, pericardit constrictiv, limfoame, boal Crohn, TBC intestinal); distrofia
reelei limfatice intestinale: limfangiectazia intestinal. In aceste afeciuni apare un
proces de exudaie a proteinelor, lipidelor i electroliilor prin mucoasa intestinal.
2. Popularea bacterian intestinal
Anumite condiii patologice induc modificarea statusului bacteriologic normal
al intestinului (disbioz) cu popularea intestinului proximal cu flor de tip fecal, cu
schimbarea raportului ntre diferitele specii bacteriane la nivelul colonului i prezena
de germeni facultativ patogeni n coprocultur. Flora microbian poate determina:
malabsorbie proteic prin metabolizarea bacterian a proteinelor; malabsorbia carbohidrailor prin consum competitiv; malabsorbie a lipidelor prin deconjugarea srurilor
biliare i steatoree; malabsorbia vit. B12 prin consum competitiv; tulburarea metabolismului apei i electroliilor prin diaree.
117
118
Pancreatita cronic
Patogenia pancreatitei cronice etanolice este caracterizat prin modificri
ale sucului pancreatic: creterea coninutului de enzime i proteine n sucul pancreatic;
acestea au o mare afinitate pentru ionii de calciu i duc la apariia unor precipitate proteice intracanaliculare, scderea secreiei de citrat (cheleaz calciu); scderea secreiei
de bicarbonat; scderea pH-ului; creterea lactoferinei; scderea litostatinei,
glicoprotein ce mpiedic creterea i nucleaia cristalelor de carbonat de calciu.
Aceste modificri ale sucului pancreatic determin apariia litiazei canaliculare
cu creterea presiunii intraductale, ruperea pereilor i revrsarea sucului pancreatic
urmat de activarea enzimatic. Alcoolul are i efect toxic direct asupra parenchimului
pancreatic.
Pancreatita cronic obstructiv
Patogenie: hipertensiune intraductal determinat de chiste, pseudochiste, tumori pancreatice, oddite, procese patologice duodenale. Extravazarea sucului pancreatic duce la aceleai procese ca n cazul pancreatitei acute, avnd ca i consecin
distrucia parenchimului acinar i fibroz secundar.
119
120
4. Ascita: creterea presiunii sinusoidale determin extravazarea fluidelor i proteinelor cu acumularea de lichid n cavitatea peritoneal.
5. Scderea debitului portal hepatic.
Sindromul icteric
Sindromul icteric este caracterizat clinic prin coloraia galben a tegumentelor
i mucoaselor ca urmare a depunerii bilirubinei i din punct de vedere biologic prin
creterea nivelului seric al bilirubinei peste 2,5 mg/dl.
Sursa de bilirubin : 80% din eritrocitele mbtrnite(120 zile), care sunt distruse de celulele reticulului endotelial. Alte surse de bilirubin sunt reprezentate de:
eritropoieza ineficient provenit din distrugerea eritrocitelor n curs de maturizare n
mduva ososas i din metabolismul altor proteine ce conin ce hem ca citocromii hepatici, mioglobina muscular i enzime.
Bilirubina este produsul final de metabolism al hemoglobinei. Bilirubina neconjugat (insolubil n ap) circul n plasm legat necovalent de albumin. In ficat
ea este transportat la nivelul reticulului endoplasmatic unde are loc conjugarea cu
acidul glucuronic.
Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde: preluarea hepatic, conjugarea i
excreia n bil.
Bilirubina ajunge prin bil n duoden, de unde va fi excretat nemodificat prin
scaun sau va fi metabolizat de ctre bacteriile ileale i colonice la urobilinogen i
produii lui. Urobilinogenul este reabsorbit, ajunge n circulaia portal, o parte este
preluat de ficat i este excretat prin bil, iar o parte ocolete ficatul i va fi excretat
prin rinichi. iar o parte este transformat n colon n stercobilinogen i este eliminat
prin fecale. Ubg-ul crete n boli hepatocelulare n care prelucrarea i excreia hepatic
este deficitar i n hemoliz, produd de bilirubina indirect. Ubg-ul scade n
colestaz, obstrucie biliar i de cauz extra hepatic cnd interfereaz cu faza intestinal a metabolismului bilirubinei.
Excreia renal a bilirubinei este nesemnificativ n condiii fiziologice ( nu se
gsete la doze testabile).
Dup etapa metabolic afectat se disting:
Clasificarea icterelor:
I. Ictere prehepatocitare:
hiperproducie de bilirubin, poate fi cauzat de: hemoliz intra i extra
vascular i hemoglobinopatii.
afectarea prelurii hepatice apare dup: medicamente (acidul flavaspidic i
substane de contrast) i sindrom Gilbert.
II. Ictere hepatocitare sunt urmarea alterrii conjugrii i/sau excreiei.
Afectarea conjugrii bilirubinei apare prin :
o prin scderea activitii bilirubin-glucuronil transferaz n icterul neonatal.
o ictere congenitale prin deficit de conjugare: sindroamele Gilbert i CriglerNajar;
121
122
123
124
nucleerea cristalelor de colesterol se produce cnd bila este suprasaturat n colesterol i precipitarea acestora pe factorii de nucleere: cristale de carbonat de calciu,
celule descuamate, fragmente sau ou de parazii, corpi bacterieni.
hipomotilitatea vezicular favorizeaz formarea i creterea n volum a calculilor.
Patogeneza litiazei biliare pigmentare
125
126
fixeaz 4 molecule de O2. 1g Hb fixeaz 1,39ml deci sngele poate s transporte cca
20ml O2%.
Ajuns la nivelul mitocondriilor O2 este utilizat n cea mai mare parte ca acceptor de electroni provenii dintr-un lan de reacii de degradare oxidativ a substanelor
generatoare de energie. Transferul hidrogenului se face cu ajutorul enzimelor care alctuiesc lanul respirator.
La realizarea funciei respiratorii particip printr-o activitate corelat plmnii,
aparatul cardio-vascular, cantitatea de hemoglobin din snge i esuturile prin integritatea lor morfologic i prin funcionarea optim a proceselor de oxidoreducere din
lanul respirator, cuplat cu procesul de fosforilare oxidativ.
Perturbarea unuia sau mai multor procese de care depinde aportul, transportul
i utilizarea oxigenului i eliminarea CO2 poate duce la stri patologice. Acestea sunt
reprezentate de strile de hipoxie (deficit de O2 la nivel tisular) i de hipercapnie
(creterea presiunii pCO2 n sngele arterial peste 40 mmHg).
Deci, hipoxia este o stare patologic caracterizat prin deficit de O2 la nivel
tisular. Se instaleaz prin perturbarea unor procese i factori de care depinde aportul,
transportul i utilizarea O2 la nivel mitocondrial i eliminarea CO2 n mediul ambiant.
Clasificarea hipoxiilor
1. Insuficien de O2 prin :
prin tulburri de aport: hipoxie hipoxemic (arterial);
prin scderea p O2 n aerul atmosferic: hipoxie hipoxic;
prin scderea presiunii atmosferice: hipoxie hipobaric,
prin scderea oxigenrii sngelui la nivelul plmnului: hipoxie
pneumogen care apare prin :
a) hipoventilaie alveolar,
b) prin tulburarea difuziunii alveolocapilare,
c) prin tulburarea perfuziei,
d) prin tulburarea raportului ventilaiei/perfuzie,
e) prin amestecarea arterio-venoas a sngelui (shunt).
2. Insuficien de O2 prin tulburri ale transportului de gaze n snge: hipoxie de
transport.
3. Insuficien de O2 prin tulburarea etapei tisulare a respiraiei: hipoxie de utilizare, cu o form particular hipoxia histotoxic, prin blocarea enzimelor lanului respirator.
Suferina aparatului respirator se manifest prin scderea presiunii pariale a O2 n
sngele arterial (PaO2), cu sau fr creterea presiunii pariale a CO2.
Scderea Pa O2 = hipoxemie; creterea PaCO2 = hipercapnie; scderea CO2 =
hipocapnie.
Mecanismele de adaptare-compensare declanate de hipoxie:
A. Mecanisme ce menin homeostagia gazelor respiratorii n snge:
1. Imediate: hiperventilaie; tahicardia; redistribuirea volumului sanguin circulant efectiv cu centralizarea circulaiei (vasodilataia coronarian i cerebral cu vasoconstricie generalizat); mobilizarea sngelui de rezerv din plexurile subpapilare
127
C
a
u
z
e
a
l
e
d
i
Cauzele disfunciilor ventilatorii:
a) Tulburarea pompei toracice:
cauze centrale (poliomielit, traumatisme, tumori i tromboze cerebrale i medulare, intoxicaii medicamentoase cu barbiturice i opiacee;
boli neuromusculare: poliomielit, curarizare, miastenie, hipopotasemie;
boli ale cutiei toracice: toracoplastii, cifoscolioze, sclerodermie, fracturi costale,
boli mediastinale
Mecanism: diminuarea excursiilor respiratorii cu scderea ventilaiei externe.
128
129
130
1. Deficitul muchilor ventilatori din: afectarea neuronilor motori poliomielit; traumatismele mduvei spinrii; miastenia gravis; distrofia muscular; tratamente
prelungite cu corticosteroizi; hipopotasemii; cifoscolioz.
2. Reducerea extensibilitii (complianei) prin: nlocuirea, infiltrarea sau compresiunea esutului pulmonar cu substane strine; modificarea cantitii sau organizrii
esutului pulmonar; modificarea forelor tensiunii superficiale n alveole; scderea
volumului pulmonar(PNX).
3. Obstrucia cronic sever a cilor aeriene cauz de: creterea travaliului ventilator;
creterea rezistenei la fluxul de aer; creterea consumului de O2 ; modificarea raportului debit/volum.
Dezechilibrul raportului V/P
Implic perturbri de distribuie a aerului inspirat i a sngelui n unitile funcionale. Presiunea medie scade progresiv de la artera pulmonar (14 mm Hg) spre capilare, vene i atriul stng. Deci, rezistena este mai redus de aproximativ 10 ori dect cea sistemic, dei debitul circulaiei pulmonare este egal cu cel sistemic (5
l/min.).
Valoarea optim a raportului V/Q la care transferul gazos este efectuat n mod
economic este de 0,8 (4/5).
Inegalitatea raportului poate fi determinat de distribuia neuniform a ventilaiei
i distribuia neuniform a perfuziei. Este determinat n primul rnd de gravitaie,
astfel c presiunea sanguin i debitul sunt mai mari la baz.
Insuficiena pulmonar provocat de tulburarea raportului V/Q se prezint iniial
ca hipoxemie cu normo sau hipocapnie (insuficien parial). Cnd persist i se accentueaz n sensul raportului mic V/Q se produce retenie de CO2 i insuficiena devine global.
Tulburri de difuziune
Schimbul de gaze ntre aerul alveolar i plasma sanguin se face la nivelul membranei alveolo-capilare printr-un proces de difuziune care depinde de: proprietile
fizico chimice ale gazului; caracteristicile membranei alveolo capilare; mrimea
gradientului de presiune de la nivelul membranei. Rata de difuziune este direct proporional cu mrimea suprafeei funcionale a membranei alveolo capilare i invers
cu lungimea cii pe care o strbate gazul din aerul alveolar pn la molecula de Hb.
Volumul de gaz care difuzeaz este direct proporional cu diferena medie dintre
presiunile pariale ale gazului n aerul alveolar i sngele din capilare. Solubilitatea
CO2 este mai mare dect a O2 de 20, 3 ori.
Difuziunea depinde i de timpul de circulaie a eritrocitelor la nivelul capilarelor
pulmonare. Eritrocitul strbate capilarul pulmonar n 0,7 secunde.
Insuficiena pulmonar apare prin: modificrile calitative prin ngrori ale membranei alveolocapilare (bloc alveolo capilar)din: fibroze pulmonare, pneumonii interstiiale, boli de colagen, sarcoidoz, edem pulmonar, proteinoz alveolar(prin exudat
131
alveolar), staza vascular din stenoza mitral, emfizem pulmonar i modificri cantitative se refer la reducerea suprafeei de schimb gazos i apar n: pneumectomii, embolii pulmonare, emfizem, fibroze.
unt dreapta stnga
Trecerea unei cantiti mai mari de snge din inima dreapt direct n circulaia
mare determin hipoxemie. Aceasta scurtcircuitare se poate realiza prin: ci vasculare
anatomice normale n: debutul unei pneumonii, infiltrate, atelectazii i ci patologice
intrapulmonare: anevrisme arterio venoase, unt intracardiac.
132
133
134
135
136
137
138
care este necesar creterea debitului cardiac n alte teritorii, n afara celui
muscular (post prandial); catecolaminele cresc nevoile de O2 ale miocardului
prin creterea frecvenei cardiace i a forei de contracie (se administreaz beta blocante);
HTA determin creterea MVO2 prin: hipertrofie ventricular, scade vasodilataia periferic (muscular); scade aportul de O2 la muchi prin mecanisme
neperiferice;
frigul prin vasoconstricie coronarian i periferic;
lipsa de antrenament fizic: sedentarism anterior bolii sau sedentarism secundar
prin boal, anxietate.
Etiopatogenie
139
140
141
142
Bradicardia sinusal se definete de o frecven sub 60 bti pe minut, iar tahicardia de o frecven de peste 100 bti pe minut.
Sindromul sinusului bolnav(ameeli, sincope, IC congestiv) se manifest prin
bradicardie sever, bloc sinoatrial sau oprire sinusal.
Sindromul tahicardie bradicardie cuprinde o aritmie atrial paroxistic urmat de
pauze sinusale lungi.
Aritmia sinusal respiratorie se manifest prin tahicardie n inspir i bradicardie n
expir n relaie direct cu modificarea tonusului vagal n respiraie(n inspir se elibereaz mai mult acetilcolin).
Tulburri de conducere atrio ventriculare
Nodulul atrioventricular este influenat de tonusul sistemului nervos autonom. Tulburri ale conducerii atrioventriculare apar n:
cardiopatia ischemic: infarctul miocardic acut(inferior), spasmul coronarei drepte,
dup droguri ca digitala blocante, blocani ai canalelor de calciu,
infecii acute: miocardita viral, mononucleoza infecioas,
congenital, boli degenerative.
143
144
145
146
147
148
Hipertrofia cardiac
Solicitarea prelungit asupra fibrei miocardice determin hipertrofia ei prin
creterea numrului i a dimensiunii sarcomerelor n fibra miocardic.
Hipertrofia poate fi:
primar
secundar:
concentric
excentric
149
150
151
152
veolar i lichidul ptrunde n alveole. Iniial ptrunde pe la coluri unde raza de curbur fiind mic (Legea lui Laplace P = 2 T/r) presiunea transmural este mare.
Edemul alveolar se produce cnd presiunea din capilarul pulmonar depete
presiunea oncotic intravascular (25-28 mmHg).
Dispneea l oblig pe bolnav s se ridice i sunt favorizate edemele la baza
plmnilor. Reducerea suprafeei de schimb gazos are efect de unt dreapta - stnga,
tot sngele fiind sustras hematozei. n plus este ngreunat difuziunea gazelor prin
edem interstiial. Hipoxia cu scderea O2 sub 60 mmHg declaneaz refluxul
arterioloconstrictor pulmonar Van Enber - Liljestrand care, nefiind selectiv produce
constricia tuturor arteriolelor precapilare scznd i perfuzia alveolelor din vecintatea alveolelor aerate i apare hipoxia arterial. Iniial CO2 este eliminat avnd chiar o
uoar alcaloz prin hiperventilaie. Dac edemul este masiv se produce
hiperventilaia alveolar cu hipoxemie i acidoz respiratorie, factori ce deprim contractilitatea miocardic.
Centru respirator este stimulat maximal prin
chemoreceptori; mecanoreceptori juxtacapilari pulmonari i influene corticale datorit anxietii.
Hipoxia sever i acidoza pot crete permeabilitatea membranei alveolo - capilare ceea ce ar permite ptrunderea coloidelor n alveole i declaneaz reflexul de tuse i apariia ralurilor umede.
Consecinele IC
Dispneea este definit ca o senzaie contient a unei dificulti n respiraie,
n mod normal omul nefiind contient de actul respirator.
Dispneea poate fi secundar unui efort mare sau moderat n cazul sedentarilor. Dup
intensitate poate fi de efort, repaus, permanent. Exist forme de efort care n-au relaie
cu efortul ca: n cazul emboliei pulmonare sau a unui pneumotorax (spontan ); dispneea paroxistic nocturn din IVS i ortopneea din ICC, BPOC, astm sau paralizia
diafragmului.
Mecanismele dispneei
Dispneea apare atunci cnd actul respirator este excesiv, urmare a unei discordane ntre necesarul ventilator i posibilitile aparatului toracopulmonar. Fora Cnd
fora generat n muchii respiratori se apropie de capacitatea maxim apare dispneea
ca urmare a transformrii stimulilor mecanici n stimuli nervoi. Senzaia de efort respirator rezult printr-un semnal transmis din cortexul motor spre cortexul senzitiv simultan cu comanda motorie eferent spre muchii ventilatori.
Senzaia de sete de aer apare prin activitatea crescut n trunchiul cerebral.
Senzaia de presiune toracic apare prin stimularea receptorilor de iritaie
vagali.
Clasificarea dispneei
153
154
155
156
157
scade dar, crete R.P. In mod normal o cretere a D.C. este urmat de o vasoconstricie
periferic ce va ajusta fluxul sanguin local prin mecanisme de autoreglare. Persistena
unui D.C. crescut duce la modificri vasculare (ngroarea peretelui vascular, creterea
reactivitii la stimuli presori). n continuare creterea R.P. devine factor determinant
al HTA.
Creterea D.C. se realizeaz prin: creterea forei de contracie, creterea F.C.
i mecanismul R.A.A. prin reglarea volemiei, are rol i-n meninerea HTA.
Debitul cardiac n HTA uoar, la tineri, D.C. este crescut cu 15 % n timp ce RVP
este normal.
Cele mai frecvente HTA cu D.C. crescut sunt: HTA renovascular, din
aldosteronismul primar, feocromocitom, HTA la nefrectomizai i dializai, HTA de
debut, grani, sindrom hiperkinetic.
n concluzie: creterea D.C per se nu este suficient pentru a susine o HTA. In
multe forme de HTA n faza iniial crete D.C. i apoi crete RVP i se normalizeaz
D.C. Este esenial relaia D.C. circulaie sistemic implicnd conceptul de autoreglare.
Autoreglarea i HTA Esenial
Autoreglarea a fost luat n considerare pentru o explicaie hemodinamic n
evoluia HTA cu trecere de la stadiul de D.C. crescut i R.V.P. normal, la R.V.P.
crescut i D.C. normal. Face referire la aciunea intrinsec a mecanismelor tisulare
locale care controleaz R.V. i fluxul local. Acioneaz prin factori metabolici locali
(scderea PO2, scderea pH) i factori miogeni.
Autoreglarea este un sistem de control pe termen scurt pentru reglarea fluxului
sanguin i nu a presiunii arteriale. Astfel c un D.C. crescut va asigura un flux sanguin
excesiv i arteriolele se vor contracta pentru meninerea lui la nivelul necesitilor locale i astfel constricia vascular duce la creterea rezistenei periferice.
Forme de HTA n care autoreglarea este implicat n creterea RVP:
HTA prin aport excesiv de sare
HTA prin stenoz de arter renal
HTA cu D.C. crescut n faza iniial.
Rezistena vascular periferic sau total(RVP)
RVP se compune din suma rezistenelor vasculare regionale sau de organ, mai
ales din componentele arterio- arteriolare ale rezistenei.
Factorii care condiioneaz RVP sunt funcionali i organici:
activitatea simpatic, stimularea adrenergic;
sistemul R-A vasoconstricie de lung durat;
reactivitatea vascular anormal;
mecanismele de autoreglare;
factorii anatomici de la nivelul vaselor de rezisten.
n HTA esenial, D.C. scade i RVT crete n 2 10 ani. n HTA sever RVP
poate crete de 2 3 ori. Modificrile R.V. regionale au importan n dezvoltarea
158
complicaiilor HTA n organe int. Cunoaterea factorilor de cretere a RVP este important pentru abordarea terapeutic.
Blocantele de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, simpaticoliticele, vasodilatatoarele cu efect direct pe fibra muscular neted influeneaz RVP.
In fazele iniiale ale HTA crete tonusul venos urmat de redistribuirea volumului
sanguin; creterea volumului sanguin n regiunea cardio-pulmonar; accelerarea ntoarcerii venoase cu meninerea unei presiuni de umplere adecvat i D.C. crescut.
Creterea R.P. este urmarea unui dezechilibru ntre factorii vasopresori i depresori.
Factorii vasopresori depind de :
1. Activitatea simpatoadrenergic. Aproape toi hipertensivii au o
hiperreactivitate determinat genetic. Hipertonia simpatic acioneaz:
periferic prin stimularea receptorilor alfa i determin vasoconstricie arteriolo-capilar;
cardiac prin stimularea receptorilor beta din cord care produc i creterea forei de contracie i creterea F.C. i a D.C.
Intervine i venoconstricia care crete ntoarcerea venoas spre inim.
renal prin alterarea raportului presiune - natriurez cu retenie hidrosalin
2. Mecanismul renin- angiotensiv - aldosteron
Secvena de activare este urmtoarea: scderea presiunii de perfuzie renal,
depleia sodic stimuleaz aparatul juxtaglomerular secreie de renin acioneaz asupra angiotensinogenului I (E. conversie) angiotensin II care are 2 efecte:
vasopresor cu creterea R.V.P.
stimularea secreiei de aldosteron acioneaz n tubul contort distal creterea reabsorbiei de Na bilan de Na pozitiv retenie de ap i expansiunea lichidelor extracelulare.
Renina influeneaz homeostazia Na prin modificarea fluxului sanguin renal i
eliberarea de aldosteron din CSR care crete retenia de Na i crete volumul de lichid
extracelular (scade eliberarea de R).
Factorul determinant este statusul volemic legat de aportul alimentar de Na.
Sistemele vasodepresoare renale
1. Sistemul kalicrein- kinine
Cele mai importante sunt kalicreina i bradikinina. Exist un sistem de activare i
reglare local avnd efecte vasodilatatoare. Deci, kininele renale influeneaz doar circulaia renal. Kininele renale sunt implicate n excreia de Na, H2O i K . Natriureza
este stimulat n prezena unui bilan sodic pozitiv, excreia kalikreinei crete n
depleia de Na. Au rol de modulatori negativi ai ADH.
2. Sistemul prostaglandinelor. Endoperoxizii i PGE2 i PGI2 stimuleaz secreia de renin, PGF2 are rol inhibitor. PGE i PGA induc vasodilataie i natriureza.
PGE2 crete fluxul medular.
159
160
161
secundar D.S. i D.C; la nivelul rinichiului prin stimulare adrenergic crete secreia
de renin, AII i aldosteron, produce retenie de Na prin creterea secreiei de aldosteron, scderea FSR i a FG prin stimulare adrenergic.
Rolul reflexelor baroreceptoare
Reprezint un sistem de control sensibil i eficient cu rol inhibitor pe centrul
vasomotor central. Disfuncia reflexului baroreceptor poate fi un element declanator
al HTA. Este format din: baroreceptorii din sinusul carotidian i crosa aortei; fibrele
aferente ale nervului glosofaringian i vag i nucleul tractului solitar. Are conexiuni
cu: cortexul, hipotalamul, sistemul limbic. Disfuncia baroreceptoare se manifest prin
readaptarea reflexului la un nivel mai ridicat al TA.
162
HTA secundar
HTA renal
HTA este urmarea alterrii funciei renale de eliberare a Na i lichidelor cu
hipervolemie i alterrii secreiei renale a substanelor vasoactive determinnd o modificare ischemic a tonusului arteriolar.
HTA renovascular apare urmare a ischemiei prin stenoza arterelor renale ce
activeaz sistemul renin angiotensin. A.G.II circulant crete presiunea arterial,
direct prin vasoconstricie; prin stimularea secreiei de aldosteron cu retenie de Na
consecutiv i prin stimularea sistemului nervos adrenergic. Aciunea sistemului R.A.
depinde de bilanul Na i SN vegetativ.
HTA renoparenchimatoas
Mecanismul principal este tot sistemul R.A. cu retenie hidrosalin i
hipervolemie, crete D.C.; perfuzia sczut se datoreaz modificrilor inflamatorii i
fibroase ce afecteaz mai multe vase intrarenale mici.
Boli renale cu HTA secundar: G.N.A. i G.N.C.( HTA se produce prin mecanisme renindependent, volum dependent i asociate); nefropatia diabetic: leziunile
vasculare scad irigarea nefronilor cu descrcri de renin i HTA; transplante renale;
163
datorit stenozei unei artere distale ca urmare a episoadelor de rejet tratate; P.N.A.;
boala polichistic renal prin pierderea medularei i mecanism renopriv; hidronefroza.
HTA endocrin
1. HTA adrenal n anomalii ale corticalei suprarenale (SR)
a) Hiperaldosteronismul primar - sindrom Conn este o tumor a CSR sau
hiperplazia difuz a glandei; este caracterizat de
secreie crescut de aldosteron i
corticosteron; HTA; hipoK cu eliminri urinare de K; alcaloz; stare diabetic frustr.
b) Sindrom Cushing se caracterizeaz prin retenia de Na datorit secreiei
exagerate de glucocorticoizi i secreie crescut de mineralocorticoizi;
c) Feocromocitom (tumori cromatofine localizate n medulara SR); produc
secreie crescut de epinefrin i norepinefrin; aciune alfa excitant a noradrenalinei;
aciune Beta excitatoare a adrenalinei ce determin creterea D.C., tahicardie, tulburri
vegetative. Noradrenalina determin vasoconstricie periferic i bradicardie.
d) Acromegalia(tumor hipofizar): HTA, ASC coronarian i hipertrofia
cardiac.
HTA de origine cardio-vascular
Este caracterizat de: D.C. crescut; F.C. mare; elasticitatea aortei sczute;
1. Coarctaia aortei: stenoza istmului aortic HTA sistolico-diastolic; crete
TA la membrele superioare.
2. Sindroame cardiace hiperkinetice: HTA labil sistolic; crete presiunea
sistolic i D.C.; emotivitate i instabilitate afectiv.
3. HTA prin creterea D.C. n: bloc A.V. complet: bradicardie excesiv; insuficien aortic: scade T.A. diastolic datorit regurgitrii; hipertireoz: crete T.A.
sistolic i scade R.P.; carena de vitamina B1 (beri-beri); osteita deformant hipertrofic Paget; unturi arterio-venoase care cresc debitul circulator.
HTA n boli neurologice
HTA de defrenare: modificri ale aparatului presoreceptor(bulb carotidian, arc
aortic, nerv glosofaringian i vag) prin leziuni traumatice, toxice, compresiuni; polinevrite; porfiria acut intermitent; meningite TBC; tumori infiltrative.
Caracteristici: HTA moderat, tahicardie, TA puin influenat de ortostatism
i ganglioplegice, comprimarea sinusului carotidian nu modific presiunea arterial i
frecvena pulsului.
HTA prin reacii medicamentoase
1. Contraceptive orale: efectele estrogenilor asupra S-R-A-A; efectele progesteronului crete secreia de renin i aldosteron; estrogenul stimuleaz sinteza hepatic
a angiotensinogenului, substratul reninei; Cele care dezvolt HTA probabil prezint:
sensibilitate vascular crescut la A.G.II; prezint boli renale uoare; factori ereditari;
vrst peste 35 ani; obezitate. Concluzia ar fi c aceste medicamente demasc femeile
cu HTA esenial.
1. Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) utilizai n tratamentul depresiilor;
2. Estrogenii i progesteronii sintetici;
164
Efectele HTA
1. Efecte asupra cordului
Iniial cordul rspunde la suprasarcina impus de presiunea crescut prin hipertrofia concentric a V.S. (creterea grosimii peretelui). n timp nu mai poate compensa
i ventriculul se dilat i apar semne de I.C. i ischemie miocardic.
2. Efecte neurologice.
a) Modificri retiniene: retina este singurul esut unde arterele i arteriolele pot
fi examinate direct. HTA determin: spasm focal i ngustare progresiv a arteriolelor;
hemoragii, exudate, edem papilar.
b)Disfuncia S.N.C.: cefalee, ameeal, vertij, tulburri de vedere. Sunt urmarea ocluziei vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Infarctul cerebral este urmarea
ASC. Encefalopatia HTA: HTA sever, tulburri de contien, HTI, retinopatie cu
edem papilar i apoplexii.
Mecanism: edem cerebral prin dilataia arteriolelor cerebrale i creterea permeabilitii vasculare.
3. Efecte renale: leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente, eferente i
capilare glomerulare; ele determin scderea ratei de filtrare glomerular i disfuncie
tubular; apare proteinuria, hematuria microscopic; I.R. (10% din decesele secundare HTA).
4. La nivelul vaselor mari: pierderea elasticitii i hipertrofia musculaturii.
Mecanisme: ateroscleroz accelerat i dilatarea i rigidizarea arterelor la nivelul laminei interne i medii. Rezult scderea complianei i distensibilitii vaselor
mari.
165
166
167
Patogenie
Mecanismele IRA de cauz renal pot fi grupate n mecanisme ischemice i
toxice care pot induce necroz tubular acut.
IRA ischemic prezent n aceleai boli ca i IRA prerenal, dar nu se remite
la fel de rapid dup reluarea perfuziei renale normale, se produce afectarea ischemic
a celulelor tubulare (epiteliu) care necesit 12 sptmni pentru refacere. n cazuri
grave se produce necroz cortical bilateral i IR ireversibil.
Mecanismele prin care hipoperfuzia renal deterioreaz F.G. :
alterarea hemodinamicii renale cu reducerea perfuziei i a F.G.( nefropatia vasomotorie);
obstrucia fluxului urinar n tubi prin celule sau detritusuri (cilindrii)
din epiteliul ischemiat;
retrodifuziunea pasiv transtubular a F.G. datorit epiteliul tubular
ischemiat i cu necroze ce altereaz permeabilitatea permind trecerea
ultrafiltratului n interstiiu. Consecinele sunt: oligoanuria, scderea
hipertoniei medulare( afectarea mecanismului de concentrare a urinii)
i trecerea neselectiv de ap i electrolii din interstiiu spre capilarele
peritubulare (presiune oncotic mare);
activarea neutrofilelor din vase i leziunile mediate de
neutrofile(elibereaz mediatori vasoconstrictori).
Faza incipient de la cteva ore la zile este perioada de dezvoltare a ischemiei
n care scderea F.G., scderea fraciunii filtrate (FPR) i ischemiile compromit oxigenarea renal.
Ischemia celulelor endoteliului are la baz blocarea producerii de vasodilatatori(NO, prostaciclin) i a eliberrii vasoconstrictorilor (endotelina).
Ischemia celulelor tubulare renale este mai accentuat n poriunea dreapt a
tubului proximal i ramur ascendent a ansei Henle, regiuni care strbat jonciunea
cortico-medular i medulara extern, au un aranjament unic al vascularizaiei n contracurent i sunt uor hipoxice la normal. Au un necesar mai mare de O2 datorit
transportului activ de sodiu (ATP dependent). Produc ATP doar prin fosforilarea oxidativ mitocondrial (O2 dependent) i nu din glicoliz anaerob.
Ischemia celular determin: epuizarea ATP-ului; inhibiia transportului activ(Na); edemaierea celulei; acumularea Ca intracelular; alterarea metabolismului
fosfolipidic, formarea de radicali liberi i peroxidarea lipidelor membranare.
Aceast faz poate fi reversibil prin restabilirea fluxului sanguin renal.
n faza de stare care dureaz 1-2 sptmni, RFG rmne sczut la 510ml/min chiar prin corecie hemodinamic. Motivele acestei stabiliti sunt: defect
epitelial celular stabil, vasoconstricie intrarenal persistent, eliberare anarhic de
mediatori vasoactivi din endoteliilelezate(NO i endotelin), congestia vascular medular ct i leziunile induse de ROS i ali mediatori derivai din leucocite sau celulele parenchimului renal.
168
Cei mai frecveni mediatori cu rol n IRA sunt: NO, endotelina, FNA, glicina,
ATP, Ca citosolic, ROS, fosfolipaza A2, molecule de adeziune celular(integrine,
selectine), factori de cretere(epidermal-EGE, insulin like-IGF).
Leziunile mediate de radicalii liberi sunt cele mai grave n timpul reperfuziei i
reoxigenrii. Epiteliul tubular necrotic permite scurgerea solvenilor filtrai, creatinin,
uree, fcnd F.G. ineficient.
Leziunea celulelor epiteliale determin vasoconstricie secundar prin feedback tubuloglomerular. Deteriorarea reabsorbiei n segmentele proximale este nsoit
de creterea ei n tubul distal i de constricia arteriolelor aferente adiacente cu compromiterea perfuziei i F.G.
Faza de recuperare este definit de regenerarea celulelor tubulare i revenirea
FG la nivel fiziologic.
IRA prin mecanism ischemic apare mai frecvent dup intervenii laborioase pe
sistemul cardiovascular, la bolanavii cu hemoragii, deshidratai sau n sepsis.
IRA nefrotoxic
Rinichii sunt caracterizai de o irigaie bogat (30% din D.C.), capacitate de
concentraie a toxinelor n interstiiul medular prin circulaia renal n contracurent i
celule epiteliale renale (transportori specifici).
Aminoglicozidele i Cisplatinul din F.G. sunt acumulate n celulele tubului
proximal dup interaciunea cu rezidurile fosfolipidice din marginea n perie a membranei i interfereaz procesarea fosfolipidelor de ctre lizozomi, induc leziuni mitocondriale, inhib activitatea ATPazei i transportul solviilor, leziuni membranare prin
RO. Ambele cauzeaz i vasoconstricie prin feed-back tubuloglomerular.
Substanele de contrast produc un declin acut a RFG, sediment benign urinar,
excreie fracionat a Na sczut i leziuni tubulare n formele severe.
Mecanisme: vasoconstricie i ischemie prin eliberarea endotelinei; toxicitate
tubular direct; precipitare intraluminal a proteinelor sau cristalelor de acid uric.
Ciclosporina produce vasoconstricie, ischemie, contracia celulelor
mezangiale i scderea suprafeei de filtrare.
Amfotericina B acioneaz prin vasoconstricie renal i toxicitate direct tubular.
Rabdomioliza i hemoliza cauzeaz IRA la hipovolemici i acidotici.
Mioglobina i Hb au efecte toxice directe pe celulele epiteliale tubulare, induc
cilindrii intraluminali i inhib oxidul de azot determinnd vasoconstricie i ischemie
la cei cu hipoperfuzie renal.
III. Insuficiena postrenal(5%) prin obstrucie la nivelul:
1. Ureteral: calculi, cheag, necroz papilar, cancer, compresie extern
(fibroz retroperitoneal).
2. Col vezical: vezic neurogen, hiperplazie prostatic, calculi, cancer, cheag
de snge.
3. Uretr: stricturi, valve congenitale, fimoz.
Cele mai frecvente sunt obstruciile ureterale fie prin:
169
170
Patogenia IRC
I Teoria clasic a nefronilor patologici
Nefronii ar fi lezai din punct de vedere anatomic n grade diferite i la nivele
diferite. Tipuri de leziuni ale nefronilor: nefroni de form normal dar hipertrofiai; nefroni cu glomeruli normali sau hipertrofiai dar cu tubi atrofiai;
nefroni cu glomeruli lezai dar cu tubi normali; nefroni cu tubi care prezint alternativ segmente dilatate i atrofiate. Haosului anatomic i corespunde haosul
funcional. Este rupt echilibrul glomerulo tubular al nefronilor lezai, iar urina final va fi rezultatul aciunii tuturor nefronilor.
II Teoria nefronilor intaci conform creia exist 2 populaii de nefroni:
intaci morfologic i funcional;
lezai, total nefuncionali.
Se presupune iniial c procesul distructiv intereseaz numai o parte din nefroni
care i pierd funcia. Grupul restant sufer o adaptare funcional n sensul creterii
FG, precum i procesul de transport tubular per nefron. Nefronii sunt supui unui efort
osmotic permanent. Pe msur ce scade numrul nefronilor restani, efortul efectuat
crete. Se asigur formarea urinii, ns se limiteaz funcia renal. Volumul nefronilor
restani crete de 10-20 ori(TCP) i capacitatea funcional crete cu 150%.
Fiziopatologia IRC
Clasificarea fiziopatologic a IRC
1. IRC deplin compensat cu reducerea Clcr(120-70ml/min), limitarea capacitii de
concentraie, fr retenie, umoral relaii normale. Mecanisme de compensare sunt rezervele anatomo-funcionale.
2. IRC n stadiu de retenie compensat prin:
171
172
173
stacol urinar cu scderea eliminrilor de Na. IRC se asociaz cu retenie de ap i sodiu n sindrom nefrotic i insuficien cardiac.
Din punct de vedere hidro-electrolitic n IRC cel mai frecvente sunt deshidratrile urmare a: dezechilibrului glomerulo tubular cu scderea capacitii de
reabsorbie; diurezei osmotice(reducerea masei de nefroni); alterrii funciilor tubulare
i pierderea de Na; lipsa de rspuns la ADH.
Hiperhidratarea apare n SN i IC.
Tulburri n excreia K
Echilibrul K este n general pstrat pn la IRC avansat, datorit creterii excreiei fracionate urinare a K (FEk) prin secreie tubular(pn la o FG sub 25%).
Hiper K apare n: stadiile avansate de IRC cnd diureza< 1l /24h; acidoz(scderea ph-lui sanguin cu 0,1creterea K ntre 0,4 1,2 mval/l);
hipercatabolismul din infecii i febr(distrucia de aproximativ 100 mg din masa
muscular elibereaz n medie 10 mval de K); hemoliza acut; administrarea de diuretice care economisesc K: spironolacton, triamteren, amilorid; administrarea n exces
de K, aport alimentar de K.
Simptome: parestezii ale extretremitilor i regiunii bucale, modificri EKG.
la un K de 6,5 7,4 apar T nalte i QRS lrgit; K de 7-12mEk/l se produce stop cardiac; Hiper K n IRC are toleran mai mare ca n IRA.
Hipo K este rar, n tulburri digestive cu pierdere de K; iatrogen prin diuretice, laxative, glucoz, abuz de alcaline, n HTA malign secundar
hiperaldosteronismului i uretero sigmoidostomiei.
Tulburrile echilibrului acido-bazic
Acidoza metabolic apare n stadiile avansate de nefropatie cronic cnd FG
este sub 25 ml/ min; se poate manifesta n unele nefropatii tubulo interstiiale cronice;
depista biologic: bicarbonatul plasmatic 15- 20 mval/l; ph sanguin sub 7,36; PCO2
30 22 urmare a hiperventilaiei, cloremie normal sau sczut, retenie de fosfai i
sulfai.
Alcaloza apare n dou situaii: cnd IRC se asociaz cu pierderi extrarenale
de acizi sau aport excesiv de alcaline i cnd se asociaz cu acidurie selectiv cu pierderi de K, hipercalcemie hipocloremie la care rinichiul reacioneaz prin eliminare
de H.
Tulburri cardio vasculare
Cele mai frecvente sunt: HTA, IC, pericardita, leziuni ale arterelor coronare,
cerebrale, periferice.
La bolnavii cu hemodializ boala cardio vascular este cauz de deces.
1. HTA se asociaz cu IRC, de obicei precede IRC, fiind secundar nefropatiei.
2. IC congestiv consecin a HTA, leziunilor coronariene, anemiie severe,
hipervolemia iatrogen prin administrarea de lichide, cord global mrit, cu nevoi de
O2 ale miocardului crescute, presiune diastolic n VS crescut; leziuni endocardice,
boli de colagen, amiloidoza.
3. Pericardita, apare n 40-50% din cazurile de uremie cronic; mecanisme:
toxic urmare hiperazotemiei; mecanic datorit suprancrcrii hidrice i a hipertrofiei
174
175
la diabeticii cu IRC necesitile de insulin sunt reduse, insulina fiind excretat i metabolizat n rinichi.
Tulburri hormonale: Tiroida: T3 i T4 crescute; TSH variabil; Cortizolul
plasmatic; cresc 17 hidroxicorticoizii conjugai datorit scderii eliminrilor renale,
aldosteronul plasmatic crete n IRC cu HTA sever.
Tulburri digestive sunt evidente la un Clcr. de 10 15 ml/min: inapeten ;
uscciunea gurii; gust metalic n gur, depozit lingual i halen cu miros de amoniac
Tulburri respiratorii: bronit; astm; dispnee Cheyne Stokes; respiraie
Kusmaul rar; plmn uremic.
Manifestri cutanate se prezint ca: paloare galben murdar a tegumentelor i
mucoaselor prin uremie, vasoconstricie periferic, piele uscat i pluriginoas; prezena de hemoragii sclerotice i semne de grataj pledeaz pentru hipercalcemie, ureea
eliminat prin transpiraie se depune sub form de cristale n papule mici, uremide,
purpur, eriteme, vezicule, urticarie prurit violent.
Tulburrile strii generale: epuizare fizic i psihic, scade capacitatea de
munc, topire muscular, slbire, apatie, somnolen.
Se datoreaz: unui aport alimentar cu valoare biologic redus, tulburrilor digestive, hipercatabolismului, factorilor endogeni secundari reteniei azotate, edeme
discrete maleolare i prezena sindromului nefrotic(semn de hidratare global).
176
XVIII. OCUL
ocul este definit ca o stare patologic a organismului cu afectare sever a funciilor vitale; o stare de dezechilibru hemodinamic n care nu mai este asigurat transportul O2 i a altor substane nutritive la esuturi determinnd deteriorri reversibile iniial
i apoi ireversibile ale celulei.
Perfuzia organelor depinde de presiunea de perfuzie care la rndul ei depinde
de: D.C. i R.V.P.(rezistena vascular periferic).
RVP este produsul dintre lungimea vaselor i vscozitatea sngelui = raza la
ptrat a vasului. Deci aria seciunii vasului este determinant major al RV i este reglat de tonusul musculaturii netede vasculare cu efect pe RV i pe presiunea de perfuzie.
Etiopatogenie: traumatisme, hemoragie, deshidratare, intoxicaie, infecii, denutriie grav, psihice, etc.
XVIII.1. Stadiile ocului
I. ocul compensat sau non-progresiv
Reprezint faza iniial de rspuns, n care sunt iniiate mecanisme compensatorii permind funcionarea normal a organismului. Reechilibrarea hidric permite restabilirea TA i prevenirea hipoxiei tisulare rezultate din hipoperfuzie. Manifestrile clinice sunt determinate de activarea SN simpatic i de rspunsul hormonal: paloare, dilatare pupilar, tahicardie, tahipnee, senzaie de sete, transpiraii i scderea fluxului urinar.
Mecanisme compensatorii
Cnd presiunea sanguin este necorespunztoare pentru a menine perfuzia tisular i cnd se produce hipoxie celular, ATP-ul se va produce prin glicozilare anaerobic care va menine temporar viabilitatea celulei.
Volumul sanguin i rspunsul vascular.
n oc se produc modificri ale volumului sanguin i ale vaselor, care la rndul lor altereaz FC, RPT i SNV.
Modificrile fluxului cardiac: DC= VB(volumul btaie) x FC. Fracia de ejecie
a ventriculului stng este dependent de ntoarcerea venoas. n oc se produce scderea ntoarcerii venoase, care la rndul ei determin scderea volumului btaie i a FC.
Compensarea fiziologic n cazul scderii ntoarcerii venoase este creterea frecvenei
cardiace i secreia hormonal pentru a menine lichidul intravascular.
Rezistena periferic total este determinat de modificri n diametrul arteriolelor. Rezistena la flux este invers proporional cu raza vasului. Presiunea sanguin
crete prin vasoconstricie i scade prin vasodilataie dac volumul de lichid este neschimbat. Arterioloconstricia n unele faze ale ocului este o compensare normal a
presiunii sanguine sczute i ajut la creterea acesteia prin centralizarea volumului
sanguin.
Aciunea sistemului nervos simpatic
Stimularea SNS este esenial n reglarea fluxului i a presiunii sanguine prin
creterea FC i RPT. Ea realizeaz arterioloconstricie i crete RPT; venoconstricie
care menine ntoarcerea venoas i cretere marcat a FC. n absena rspunsului vege-
177
178
179
XVIII.2. Tipuri de oc
ocul se poate clasifica n funcie de: etiologie, mecanism fiziopatologic, manifestri clinice.
180
ocul hipovolemic
181
182
ocul cardiogen
ocul cardiogen se datoreaz compromiterii funciei cardiace, cauza principal
este infarctul miocardic (n IMA ocul apare n 5-7% din cazuri). Nu rspunde bine la
tratament. Mortalitate este mai mare de 80 %.
n infarctul miocardic ocul se produce dac se pierde 40% din masa ventricular stng. Mecanismul compensator simpatic crete frecvena cardiac, iar fluxul sanguin insuficient scade aprovizionarea cu O2 i substane nutritive a musculaturii cardiace.
Crete rezistena periferic total, iar vasoconstricia crete postsarcina, fornd
miocardul s efectueze un lucru mecanic mai mare pentru a susine fracia de ejecie.
Presarcina crete datorit sistemului R-A-A i a diurezei sczute. Hipotensiunea
este susinut prin creterea RVP. Se reduce fluxul sanguin n organe mpiedicnd
funcionalitatea lor normal i fornd celulele s treac la metabolism anaerob.
Clinic: grade diferite de edem pulmonar, hipotensiune sever, oligoanurie, tegumente reci i uscate, palide, senzoriu alterat, tahicardie, distensie abdominal, prezena de zgomote hidroaerice.
ocul distributiv
Apare ca o consecin a vasodilataiei masive ce apare n distribuia necorespunztoare a volumului sanguin. Hipoperfuzia rezult din untarea anormal a unui debit cardiac normal sau crescut. Volumul sanguin trece de la nivel central (organe eseniale) la nivelul patului vascular periferic, mai ales cel venos. n aceast form de oc
volumul sanguin rmne acelai, chiar se produce o cretere n capacitan a vaselor
periferice (scade RVP) ce determin scderea ntoarcerii venoase la nivelul cordului.
Se produce astfel un dezechilibru ntre volum i capacitate vascular. Stimularea simpatic nu poate corecta efectele vasodilataiei.
ocul neurogenic
Se produce la pierderea tonusului vasomotor prin vasodilataie generalizat,
prin inhibarea SNS i stimularea SN parasimpatic; se produce vasodilataie i fenomenul de bltire al sngelui la nivelul vaselor de capacitan (teritoriul splahnic sau periferic). Cauze:
depresia centrului vasomotor central prin traumatisme,
edem cerebral,
anestezie general profund,
leziuni medulare cervicale,
supradozaj de medicamente (barbiturice, opiacee, tranchilizante).
Leziunile medulare i anestezia medular nalt ntrerup calea simpatic, blocnd vasoconstricia i stimulnd vasodilataia. Persoanele cu leziuni medulare cervicale prezint deseori bradicardie datorit efectelor SN parasimpatic asupra cordului.
ocul septic
ocul septic este acea stare de oc cald cunoscut ca o stare hiperdinamic a
circulaiei cu: index cardiac crescut; vasodilataie periferic; extremiti calde i colorate (dac nu este o leziune pulmonar), prezent n : stri septice i stri inflamatorii
183
184
185
186
187
Bibliografie
1. Aronca M Glicozilarea neenzimatic a proteinelor, Casa crii de tiin,
2000,
2. Ban V. Curs de fiziopatologie general, Litografia UMF Cluj-Napoca,
1991,
3. Barbu Romel Rinichiul Fiziopatologie clinic, Editura Militar, Bucureti, 1988,
4. Barbu Romel Fiziopatologie, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti,
1980,
5. Badescu Magda Fiziopatologie generala, Editura Cantes, 1999,
6. Br Constantin Imunologie fundamentala, Editura Medical, 1996,
7. Bota Virgil
Biochimie, Litografie ULB Sibiu, 1993,
8. Bullock Barbara Focus on Pathophysiology, Lippincott, Philadelphia,
2000,
9. Bullok John, JosephB, Michael B.Wang, phiology, Philadelphia
baltimore, 1994,
10. Campillo B.
Nutritional and metabolic consequences of basal
hyperinsulinemia in alcholic liver cirrhosis: relantionship with postprandial changes in erythrocyte insulin-receptor affinity, Nutrition 1994,
11. Carol Wattson Porth, Concepts of altered health states, jB Lippincolt
Company Philadelphia, ed. a 3 a, 2000,
12. Champe Pamela Biochemistry 2nd Edition, Editura Lippincott-Raven,
1998,
13. Cucuianu Mircea Hemostaza, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994,
14. Exarcu T. Fiziologia i fiziopatologia hemodinamicii vol. ll, Editura Medicala, Bucureti, 1985,
15. Exarcu T. Fiziologia i fiziopatologia excreiei, Editura Medicala, Bucureti, 1980
16. Fryburg D. Insulin-like growth factor I exerts growth hormone- and
insulin-like actions on human muscle protein metabolism Sursa American
Journal of Physiology 1994,
17. Gligor Elena Fiziopatologie, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2002,
18. Gligor Elena Fiziopatologie vol. l-ll, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca,
1998,
19. Gaiter Am. Relation between blood pH and ionized calcium during acute metabolic alteration of the acid-base balance in vivo, Scandinavian
Journal of Clinical & Laboratori Investigation,
20. Geormneanu M. Patologie indus prenatal, Editura Medical Bucureti,
1978,
21. Haraki T. Clinical characteristics of double heterozygotes with familial
hypercholesterolemia and cholesteryl ester transfer protein deficiency,
Atherosclerosis 1997,
22. Harrison, Principiile medicinei interne, Ed. Teora 2001, vol I i II,
188
23. Jurado Rl. Low anion gap. Southern medical Journal iulie 1998,
24. Jacques Wallach Interpretarea testelor de diagnostic, Ed. Internaional,
Philadelphia, Baltimore, Londra, 2004,
25. Kondrup J. Effect of long-term reffeeding on protein metabolism in
patiens with cirrhosis of the liver, British Journal of Nutrition 1997,
26. Lam Wf. Effect of acute hyperglycaemia on basal and fat-induced exocrine pancreatic secretion in humans, Clinical Science 1997,
27. Landau Br. Limitation in estimating gluconeogenesis and Cori cycling
from mass isotopomer distructions using (U-13c6)glucose,
28. Levinson Warren Medical Microbiology & Imunology 4th edition, Editura Appleton & Lange, 1996,
29. Manea Pleca L. Manual de fiziopatologie general, Tipografia UMF,
Cluj-Napoca, 1998
30. Marin Florea, Tratat elementar de explorri clinice, biochimico-umorale
i morfofuncionale n medicin, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1998,
31. Majo G, Joris I, Apoptosis, oncosis, necrosis: an oveview of cell death,
Am, J. Pathologigie,1995,
32. Mederie Claudia Speciile reactive ale oxigenului, Ed. Mirton, Timioara
1998,
33. McCord JM, Oxigen derrived free radical in post ischemic tissue injury,
NEnglad, Journal 1985,
34. Mehta I.j, Saldeen P.G, RandK, interactive role of infection, inflamation
and tradiional risk factors in atherosclerosis and coronary artery disease,
J.Am, Coll.Cardiology, 1998,
35. Meyer C. Abnormal renal and hepatic glucose metabolism in type 2
diabetes Mellitus, Journal of Clinical Investigation 1998,
36. Nechifor M. Leucotrienele, Ed. Medical, 1987,
37. Nicholls Mg. The importance of the renin-angiotensin system in cardiovascular Disease, Journal of Human Hypertension 1998,
38. Olinic Nour Cardioterapia Ischemic, Editura Closium, Cluj-Napoca,
1998,
39. Pun Radu Tratat de medicin intern, vol l-lV, Editura Medical Bucureti, 1984, 1984, 1988, 1992,
40. Pieptea Radu Diabetul zaharat n clinica medical, Editura Academiei
Romne, Bucureti, 1989,
41. Pop Angela Patologia mucoasei orale, Editura Didactic i Pedagogic
R.A., Bucureti, 1999,
42. Popa Constantin Neurologie, Ed. Naional, 1997,
43. Popa George Actualiti n Hematologie, Editura Junimea, Iai, 1980,
44. Porth Mattson C. Pathopshyhology, Lippincott, Philadelphia, 1990,
45. Rathbone B. J. Helicobacter pylori and gastro intestinal disease, Oxford,
Blackwell, 1992,
46. Sabu Marius Fiziologia inimii, Universitz press, Trgu-Mure,
189
190
CUPRINS
Prefa----------------------------------------------------------------------------------Abrevieri-------------------------------------------------------------------------------I. Introducere n fiziopatologie-----------------------------------------------------II. Teren, constituie, reactivitate---------------------------------------------------III. Boala-------------------------------------------------------------------------------III.1 Etiologia general-------------------------------------------------III.2 Patogenia-----------------------------------------------------------III.3 Perioada de evoluie a bolilor------------------------------------IV. Inflamaia-------------------------------------------------------------------------IV.1 Etapa efectorie-----------------------------------------------------IV.2 Participarea umoral----------------------------------------------IV.3 Modificri sistemice----------------------------------------------IV.4 Clasificare----------------------------------------------------------IV.5 Vindecare----------------------------------------------------------V. Temperatura-----------------------------------------------------------------------V.1 Reglarea temperaturii----------------------------------------------V.2 Tulburrile homeostaziei termice--------------------------------V.3 Febra-----------------------------------------------------------------V.4 Tipuri de febr------------------------------------------------------V.5 Hipertermia---------------------------------------------------------V.6 Hipotermia----------------------------------------------------------VI. Metabolismul proteic------------------------------------------------------------VI.1 Proteine de faz acut--------------------------------------------VI.2 Fiziopatologia aminoacizilor------------------------------------VI.3 Fiziopatologia nucleoproteinelor-------------------------------VI.4 Tulburrile proteinelor plasmatice------------------------------VII. Metabolismul lipidic-----------------------------------------------------------VII.1 Lipoproteinele----------------------------------------------------VII.2 Hiperlipoproteinele----------------------------------------------VII.3 ASC----------------------------------------------------------------VIII. Metabolismul glucidic--------------------------------------------------------VIII. 1Reglarea metabolismului HC----------------------------------VIII.2 Hipoglicemia----------------------------------------------------VIII.3 Hiperglicemia----------------------------------------------------IX. Echilibrul acido bazic-----------------------------------------------------------IX.1 Acidoza metabolic-----------------------------------------------IX.2 Alcaloza metabolic----------------------------------------------IX.3 Acidoza respiratorie----------------------------------------------IX.4 Alcaloza respiratorie----------------------------------------------X. Metabolismul hidro-electrolitic--------------------------------------------------
1
2
4
5
10
11
17
20
23
24
27
31
31
32
34
34
35
35
37
38
39
40
41
42
43
46
47
49
51
53
57
57
60
60
68
70
71
72
73
74
191
X.1 Reglarea circulaiei hidroasaline---------------------------------X.2 Patologia sodiului--------------------------------------------------X.3 Patologia potasiului------------------------------------------------X.4 Patologia magneziului---------------------------------------------X.5 Echilibrul hidric----------------------------------------------------XI. Fiziopatologia sngelui---------------------------------------------------------XI.1 Anemia-------------------------------------------------------------XI.2 Poliglobulia--------------------------------------------------------XI.3 Patologia leucocitar---------------------------------------------XII. Fiziopatologia durerii----------------------------------------------------------XIII. Hemostaza----------------------------------------------------------------------XIII.1 Hemostaza primar---------------------------------------------XIII.2 Hemostaza secundar-------------------------------------------XIII.3 Fibrinoliza--------------------------------------------------------XIII.4 Coagularea intravascular diseminat------------------------XIV. Fiziopatologia aparatului digestiv-------------------------------------------XIV.1 Fiziopatologia motricitii-------------------------------------XIV.2 Fiziopatologia secreiilor digestive---------------------------XIV.3 Fiziopatologia pancreasului exocrin-------------------------XIV.4 Fiziopatologia sindroamelor hepatice------------------------XIV.5 Fiziopatologia secreiei i excreiei biliare------------------XV. Fiziopatologia aparatului respirator------------------------------------------XV.1 Tulburri de ventilaie-------------------------------------------XV.2 Tulburri ale circulaiei pulmonare----------------------------XV.3 Tulburri ale schimburilor gazoase---------------------------XV.4 Fiziopatologia astmului bronic-------------------------------XV.5 Fiziopatologia BPOC--------------------------------------------XVI. Fiziopatologia aparatului cardio-vascular----------------------------------XVI.1 Cardiopatia ischemic------------------------------------------XVI.2 Aritmiile cardiace-----------------------------------------------XVI.3 Insuficiena cardiac--------------------------------------------XVI.4 HTA--------------------------------------------------------------XVII. Fiziopatologia aparatului excretor------------------------------------------XVII.1 Insuficiena renal acut--------------------------------------XVII.2 Insuficiena renal cronic------------------------------------XVIII. ocul---------------------------------------------------------------------------XVIII.1 Stadiile ocului------------------------------------------------XVIII.2 Tipuri de oc---------------------------------------------------XVIII.3 Complicaiile ocului-----------------------------------------Bibliografie-----------------------------------------------------------------------------
74
75
77
79
81
86
86
88
89
90
94
94
103
105
107
110
110
112
117
119
123
126
128
130
130
132
133
136
136
142
146
157
166
166
170
177
177
180
186
188
192
193