Activitatea preventia in practica medicului de familie

Introducere
Activitatea preventiva reprezinta o componenta a preocuparilor MF, preventia ocupand un loc
important in cadrul asistentei medicale primare.
Interventiile preventive recomandate in practica clinica sunt: imunizarea, consilierea, testele
screening si chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli.
Pacienti care reprezinta obiectul acestei activitati sunt asimptomatici sanatosi, dar care apartin
unor grupe cu risc de a dezvolta o anumita bola.
Specialitatile antrenate in activitatea de preventie sunt reprezentate de: medicii de familie, medicii
pediatrii, obstreticieni si internistii.
Medical de familie, prin activitatea medicala continua pe care o desfasoara este cel care asigura
o asistenta medicala atat a omului bolnav, cat si a omului sanatos, prin urmare el este acela care trbuie
sa acorde laturei preventive o importanta cel putin la fel de mare ca si laturei curative.
Datorita faptului ca cei mai multi medici din alte specialitati pun accentual mai mult pe latura
curativa decat pe cea preventiva, devine necesar ca asistenta medicala primara desfasurata de MF sa
include preventia ca principala masura de mentinere a starii de sanatate.
Medical de familie este cel caruia ai revine sarcina de a se ocupa de preventie ca principala
forma de prevenire a imbolnavirilor (preventie primara). Desigur ca practica pe care o desfasoara MF nu
are limite precise, ea extizandu-se in functie de nevoile pacientului, insa acesta are obligatia de a se
consulta cu alti specialisti ori de cate ori situatia o impune.

Valoarea preventiei
Clinicienii au in permanenta o intelegere intuitiva a valorii preventiei. Ei sunt aceeia care simt ca
dificultatea sau insuccesul unui tratament se datoreaza stadiului avansat de boala, astfel incat
interventia preventiva primara este aceea care permite abordarea eficienta si precoce in stadiile
presimptomatice ale bolii.
Beneficiile sunt mai evidente la grupa pediatrica si la grupa adultului tanar intre 30 si 40 de ani.
De exemplu, unele boli infectioase cum ar fi poliomelita, care in anii 50 evalua in epidemii
cuprizand zeci de mii de cazuri anual, este in prezent extreme de rara datorita imunizarii. In prezent
exista doar cateva cazuri de paralizie postvaccinala care se inregistreaza anual. Acelasi lucru se poate
afirma si despre alte afectiuni cum ar fi difteria, tetanosul, tusea convulsive si rujeola, frecvente in
copilarie si care au scazut dramatic ca frecventa ca urmare a vaccinarii sistematice.
O alta modalitate de scadere a morbiditatii si mortalitatii o reprezinta testele screening. Astfel
implementarea programului screening folosind testul Papanicolau de depistare a displaziei cervicale a
dus la scaderea incidentei cancerului cervical invaziv, iar depistarea precoce si tratamentul hipertensiunii
arteriale a dus la scaderea cu 50% a deceselor prin AVC (stroke).
Un alt exemplu care evidentiaza valoarea deosebita a screeningului ca masura preventiva o
reprezinta depistarea unor boli metabolice sau endocrine, cum ar fi: fenilcetonuria si hipotiroidismul
congenital care asociaza un retard psihic sever si a copiilor afectati. In acest sens introducerea
screeningului neonatal si a tratamentului pentru depistarea acestor afectiuni permite o dezvoltare
normala a functiilor cognitive.
O alta modalitate frecvent folosita in medicina de familie in prevenirea unor boli o reprezinta
activitatea de consiliere. Aceasta consta in sfatuirea pacientului de a aborda un stil de viata sanatos si in
felul acesta de a preantampina aparitia starii de boala.
Importanta acestei laturi eficiente a activitatii preventive a devenit evidenta o data cu analiza in
literatura a cauzelor de deces prin boli cardiovasculare, cerebrovasculare, cancer pulmonar, BPOC,
accidente si infecte HIV / SIDA. Numai fumatul singur contribuie la unul din cinci decese de adult.
Nefolosirea centurii de siguranta si consumul de alcool in timpul condusului auto reprezinta o
importanta cauza de deces prin accidente de circulatie.
Deasemeni, sedentarismul si factorii alimentari proatogeni contribuie la ateroscreloza
coronariana, diabet, cancer, osteoporeza. Prin urmare, activitatea de consiliere alaturi de imunizare si
testele screening reprezinta unul din cele mai promitatoare modalitati de preventie in practica medicala.
Aproximativ jumatate din decese se datoresc unor factori dobanditi, extrinseci care implica
fumatul, consumul de alcool, droguri, sedentarim, excese alimentare, accidente auto, situatii ce pot fi
prevenite printr-o schimbare a stilului de viata in sensul orienterii spre practice sanatoase.

Limite si obstacole in activitatea preventive

Desi este unanim acceptat rolul serviciilr medicale preventive in practica clinica, deseori se omite
aceasta activitate sau se practica ocazional. De ce ? exista o varietate intreaga de factori care limiteaza
aceasta activitate:
- rambursarea necorespunzatoare a serviciilor preventive de catre serviciile de asigurari;
- fragmentarea activitatilor serviciilor preventive de santate din cauza timpului insuficient pe
care pe care uneori, medical il are la dispozitia pacientului;
- timpul insufiecient pe care pacientul il acorda serviciului preventive recomandat;
- existenta mai multor recomandari medicale care vizeaza mai multe surse de imbolnavire si
care in mod concret devin inoperante de catre pacient, uneori fiind contradictorii intre ele;
- existenta unui anumit sceptism manifestat in primul rand de catre bolnav si uneori chiar de
catre medic in privinta eficientei acestor servicii preventive;
- eficienta relativa a diferitelor servicii preventive ce creeaza o anumita neclaritate, punand
medical in dificultate de a decide care dintre aceste servicii preventive sunt cele mai
importante.

Aspecte generale privind asistenta medicala preventiva

Preventia poate fi: primara, secundara si tertiara, toate reprezetand obiectul activitatii MF, dar cu
precadere preventia primara.
Daca serviciile preventive primare si secundare privesc mai ales indivizii asimptomatici, preventia
tertiara urmareste in special preventia complicatiilor ce pot apare la individual deja bolnav. In cadrul
preventiei tertiare medical urmareste pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice,
urmareste evolutia bolii, controleaza resectarea tratamentului de intretinere, apreciaza cresterea calitatii
vietii pacientului si acorda sprijin psihic atat pacientului cat si familiei.
Preventia primara urmareste preantampinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului si
individului. In aceasta categorie de servicii intra:
interventia asupra mediului: igiena, microclimatul, poluarea, etc.;
stabilirea unui program de imunizari in scopul prevenirii aparitiei unor boli cu potential de
morbiditate, invaliditate si mortalitate crescut;
- activitatea de consiliere cu privire la evitarea fumatului, promovarea activitatii fizice, dieta
adecvata, evitarea consumului de alcool si droguri, evitarea accidentelor prin purtarea centurii
de siguranta, etc.
Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau
presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica:
- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei
feriprive si rahitismului, etc.;
- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului;
- examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor
congenitale de cord, diabet zaharat;
- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;
- testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;
- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;
- mamografia pentru depistarea cancerului de san.
Profilaxia tertiara impiedica asocierea factorilor care au dus la aparitia bolii, practice previne
complicatiile.
Deci asistenta medicala primara preventive include o gama larga de servicii profilactice primare,
secundare si tertiare.
Metode de preventie
Serviciile preventive sunt divizate in 4 categorii: teste screening, consiliere, imunizare si
chimioprofilaxie.
1. Metoda screeningului este frecvent folosita in cadrul preventiei secundare si necesita
anumite precizari:
a) screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ apparent sanatos, cu scopul de a
depista boala intr-o faza presomptomatica, incipienta;
-

b) pentru ca acest test screening sa fie efficient este necesar ca populatia care beneficiaza de
acest sa se incadreze intr-o populatie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza
testul;
c) boala supusa screeningului trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt
supusi testulyui;
d) boala odata descoperita sa poata beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente decat in faza
simptomatica;
e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asigurati ca vor beneficia de masurile cele
mai eficiente de control si evaluare;
f) pentru ca un test screening sa fie aplicabil, el trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte:
- sa fie sufficient de sensibil si de specific (sa depisteze indivizii supusi sis a-I diferentieze de
cei sanatosi;
- sa fie simplu de efectuat si inofensiv pentru cei testate;
- sa fie ieftin sis a aduca beneficii cat mai mari.
Consilierea reprezinta acel gen de interventie medicala in care pacientul primeste informatii si
sfaturi privind comportamentul personal (exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool, fumat, etc.) c
ear putea reduce riscul imbolnavirii sau accidentarii.
Imunizarile include vaccinarile si administrarile de imunoglobuline in scop preventive pentru boli
la care pacientul poate fi potential expus.
Chimioprofilaxia ca interventie primara se refera la folosirea unor medicamente sau produse
biologice adresate persoanelor sanatoase in scopul reducerii riscului dezvoltarii unei boli.
Examinarea periodica a starii de sanatate
Vizitele medicale periodice reprezinta o importanta forma de desfasurare a serviciilor preventive,
ele reprezetand principalele forme de prezentare a acestora.
Serviciile recomandate pentru a face parte din continutul examinarilor periodice ale starii de
sanatate sunt incluse in tabele in care sunt listate serviciile preventive specifice fiecarei grupe de varsta.
Tabelul nr. 1: 0 10 ani
Interventii recomandate
in cadrul ex. periodic

Cauze generatoare de deces:

1.cauze cu origine perinatala;

2.anomalii congenitale;
3.sindromul mortii subite;
4.accidente involuntare;
5.accidente auto

Interventii pentru populatia generala

Screening
Greutatea si inaltimea
Tensiunea arteriala
Tensiunea vederii (3-4 ani)
Screeningul pentru hemoglobinopatie
( la nastere )
Nivelul fenilcetonurie (la nastere)
T4 / TSH (la nastere)

Dieta si exercitii fizice

Promovarea alimentatiei la san/formule
imbogatie cu fier
Limitarea grasimilor si colesterolului
Mentinerea balantei calorice cu caccent pe
fructe si legume (peste peste 2 ani)
Activitatea fizica regulate
Evitarea folosirii unor substante (fumat
pasiv)
Consiliere
Sanatate dentara
Prevenirea accidentelor
Vizite periodice la stomatolog
Folosirea scaunului de siguranta a copilului Spalatul systematic pe dinti
in masina ( < 5 ani )
Tratamentul systematic al cariilor dentare
Folosirea centurii de siguranta ( 5 ani )
Casca de protectie pt. biciclisti
Evitarea mersului cu bicicleta in apropierea Imunizari

traficului
Oprirea focului in timpul somnului
Evitarea apei fierbinti
Protejarea ferestrelor si scarilor cu grilaje
Pastrarea in siguranta a medicamentelor,
substantelor toxice, chibriturilor, etc.
Cursuri de educatie a parintilor

Vaccinarea BCG
Vaccinarea DTP
Vaccinarea AP pe cale orala
Vaccinarea Trimovax
Vaccinarea antiHaemolhilus influentze tip
B
Vaccinarea antiHB
Vaccinarea antivaricela

Interventii pentru populatia cu risc

Populatia
Prematuritate sau greutate mica la nastere
Copii preventi din mame cu infectie HIV
Populatie cu domiciliu flotant/imigrati
Contacti TBC
Calatorii in tarile in curs de dezvoltare
Fluorinarea inadecvata a apei
Familii cu istoric de cancer al pielii, ten alb

Interventii recomandate

Interventii potentiale
Hemoglobina/hematocit
Testare HIV
Hemoglobina/hematocit; PPD,
PPD
Vaccinarea antihepatita A
Suplimentarea zilnica cu fluor
Evitarea expunerii la soare/solutii
protectoare

Tabelul nr.2; 11- 24 ani

Cauze generatoare de deces:
1. accidente auto/ alte accidente involuntare
2. omucidere
3. sinucidere
4. neoplasme
5. boli cardiace

Interventii pentru populatia generala

Screening
Inaltime, greutate
TA
Testul Papanicolau la femei
Testul pt. Chlamida (femei < 20 ani)
Serologie pt. rubeola sau vaccinare
(fete > 12 ani) aprecierea consumului de
alcool
Consiliere
Prevenirea accidentelor
Centura de siguranta
Casca bicicleta / motocicleta
Detectarea prezentei fumatului in locuinta
Siguranta pastrarii armelor de foc
Folosirea unor substante
Evitarea fumatului
Evitarea consumului de alcool / droguri
Evitarea consumului de alcool in timpul
condusului auto si inotului
Comportament sexual
Prevenirea BTS
Evitarea unui comportament sexual cu risc
crescut, prezervativ/substante spernicide
Contraceptie pt. prevenirea sarcinilor
nedorite

Dieta si exercitii
Limitarea grasimilor / colesterolului
Mentinerea unei balante calorice
echilibrate
Accent pe grane, fructe si legume
Consum sufficient de calciu (pentru femei)
Activitatea fizica regulate
Sanatate dentara
Controale regulate la serviciul de
stomatologie
Spalatul pe dinti folosind pasta fluor
Imunizari
Rapel:
DT ( 11 16 ani )
HB
MMR ( 11 13 ani )
Rubeola (fete > 12 ani)
Chimioprofilaxie
Multivitamine
Acid folic pentru femeile ce s-au programat
copil

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie
Comportament sexual cu risc crescut

Injectare de droguri
Contactie TBC
Calatorii in tari in curs de dezvoltare
Transfuzii de sange
Personae instutionalizate sau care lucreaza
in laboratoare
Familii cu antecedente de cancer de piele,
ten alb, par deschis
Antecedente de sarcina cu risc crescut pt.
defect de tub neural
Apa fluorinate inadecvata

Interventii potentiale
VDRL; Screening pt. gonoree ( la femei )
HIV; Chlamidina (la femei ce practica
prostitutia, droguri)
VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare
pt.HB; PPD
PPD; RX pulmon
Vaccinare antiHBA
Screening pt. HIV, Hepatita B si C
Vaccinarea antiHBA; PPD, vaccinarea
antigripala
Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
imbracaminti de protectie
Administrarea de acid folic 5 mg / zi
Suplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 3: 25 64 ani

Interventii recomandate

Cauze generatoare de deces:

1. neoplasme
2. boli cardiace
3. accidente auto / neintentionale
4. suicid, omucid
5. infectie HIV

Interventii pentru populatia generala

Screening
TA
Talie si greutate
Colesterol seric total (barbati 35-65 ani si
femei 45-65 ani)
Testul Papanicolau (la femei)
Testul hemocult/sigmoidoscopic ( 50 ani)
Mamografie examenul clinic al sanilor
Evaluarea consumului de alcool
Serologie sau vaccinare antirubeolica
(femei in perioada procreerii)
Consiliere
Incetarea fumatului
Evitarea alcoolului/a folosirii drogurilor in
timpul conducerii auto, inotului, tec.
Limitarea consumului de grasimi si
cholesterol cu mentinerea unei balante
calorice echilibrate
Accent pe consum de fructe, legume si
grane
Consum adecvat de calciu (la femei)
Activitate fizica regulata
Prevenirea accidentelor
Centura de siguranta
Casca de protectie motocicleta/bicicleta
Detectoare de fum
Siguranta pastrarii si manevrarii armelor

Comportament sexual
Prevenirea TBS
Evitarea comportamentului sexual riscant
Folosirea prezetvativului
Spermicide
Mijloace contraceptive

Sanatate dentara
Vizite regulate la stomatolog
Spalatul pe dinti

Imunizari
DT rapel
Rubeola (la femei in perioada fertile)

Chimioprofilaxie
Multivitamine cu acid folic (la femei in
perioada fertile)
Profilaxia hormonala la femei pre si post
menopauza

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie
Comportament sexual cu risc crescut

Injectare de droguri
Contactie TBC
Calatorii in tari in curs de dezvoltare
Transfuzii de sange
Personae instutionalizate sau care
lucreaza in laboratoare
Familii cu antecedente de cancer de piele,
ten alb, par deschis
Antecedente de sarcina cu risc crescut pt.
defect de tub neural
Apa fluorianata inadecvata

Interventii potentiale
VDRL; Screening pt. gonoree (la femei)
HIV; Chlamidia (la femei ce practica
prostitutia, droguri)
VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt.
HB, PPD
PPD; RX pulmonary
Vaccinare antiHBA
Screening pt. HIV, Hepatita B si C
Vaccinarea antiHBA, PPD, vaccinarea
antigripala
Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
imbracaminti de protectie
Administrare de acid folic 5 mg/zi
Suplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 4: 65 ani si batrani

Interventii recomandate

Cauze generatoare de deces:

1. boli cardiace
2. neoplasm (pulmonary, colorectal,sani)

3. accidente cerebrale
4. boala pulmonara cronica obstructive
5. pneumonie gripala

Interventii pentru populatia generala

Screening
TA
Talie si greutate
Hemocult si/ sau sigmoidoscopie
Mamografie examen clinic al sanilor
( femei 69 ani)
Test Papanicolau ( la femei )
Screening al vederii
Evaluarea problemelor consumului de
alcool
Consiliere
Oprirea fumatului
Evitarea consumului de alcool in timpul
conducerii auto, inotului, etc.
Dieta: aport adecvat de calciu (la femei)
scaderea consumului de grasimi saturate
si cholesterol
Activitate fizica regulate
Prevenirea accidentelor
Centura de siguranta, cascheta (moto,
bicicleta)
Siguranta manevrarii armelor
Sanatate dentara
Vizite regulate la stomatolog
Spalatul pe dinti

Comportament sexual
Prevenirea BTS: evitarea
comportamentului sexual cu risc, folosirea
prezervativelor

Imunizari
Vaccinarea antipneumococica
Vaccinarea antigripala
Vaccinarea DT - rapel

Chimiprofilaxie
Discuri de profilaxie hormonala la femei
aflate la menopauza

Interventii pentru populatia cu risc

Personae instutinonalizate
Boli cornice, contact TBC
Personae 75 ani cu risc de cadere
Factori de risc pt. boli cardiovasculare
Familii cu cancer de piele

Tabelul nr. 5: Femeia insarcinata

PPD, vaccinare hepatica A,

amandatina/rimandatina
PPD
Prevenirea caderilor
Se ia in considerare screeningul pt.
cholesterol
Evitarea espunerii la soare, folosirea unei
imbracaminti de protectie

Interventii recomandate pentru examinarea periodica

Interventii pentru populatia generala
Screening
Prima vizita
TA
Hb / Ht
AgHBs
VDRL
Screening pt. chlamidia
Serologie pt. infectia rubeolica sau
vaccinare
Screening pt. anticorpi antiD (Rh)
Screening pt. S. Down ( < 13 saptamani )
sau ammniocenteza (15-18 sapt. varsta
35 ani)
Oferta si testare HIV
Aprecierea riscului privind consumul de
alcool

Vizite ulterioare
TA
Urocultura (12-16 saptamai)
Oferta pt. amniocenteza (15-18 sapt.)
( 35 ani)
Oferta pt. markeri multiplii de testare
( 15-18 sapt.)
Consiliere
Oprirea fumatului: efectul fumatului pasiv
Alcool sau alte droguri
Nutritie incluzand un aport adecvat de
calciu si fier
Incurajarea alaptatului
Purtatul centurii de siguranta / scaun de
siguranta pt. copil
Prevenirea BTS
Chimioprofilaxie
Multivitamine cu acid folic

Interventii pentru femeile cu risc

Comportament sexual cu risc

Transfuzii de sange / folosirea injectiilor

Femei cu Rh negative
Risc pentru sindrom Down
Pericol de sarcina cu defect de tub neural

Screening pt. Chlamidia (la prima vizita),

gonoree, HIV, AgHBs (trim. III), VDRL
(trim. III)
Testare HIV / AgHBs
Ac anti D ( 24-28 saptamani)
Oferta pt. CVS (trim. III)/amniocenteza
(15-18 saptamani)
Acid folic 5 mg/zi/oferta pt. amniocenteza

Tabelul nr. 6: Situatii in care medicul trbuie sa ramana in alerta

Conditii ( circumstante )
Simptome de boala arteriala periferica
Leziuni ale pielii cu trasaturi maligne
Simptome si semne de cancer local
Defect de vedere (strabism)
Semne si simptome de hipoacuzie
Curburi ale coloanei
Modificari ale performantelor fizice si
psihice (funcionale)
Sindrom depresiv
Tentativa de suicid
Variate forme de violenta familiala
Semne si simptome datorate abuzului de
droguri
semne datorate neangrijiri dintilor,
prezenta cariilor, inflamatia gingiilor,
caderea dintilor

Evitarea unor carii precoce la copii,

molocluzie dentara, pierderea premature a
molarilor de lapte, dinti strambi si tulburari
de masticatie

Populatie
Varstnici, fumatori, diabetici
Populatia generala (in special cei care
prezinta un factor de risc)
Personae fumatoare de tabac, varstnici ce
consuma regulat alcool
Sugar si copil
Sugar si copil mic ( < 3 ani )
Adolescenti
Batrani
Adolescenti, adulti tineri, personae cu risc
crescut pt. depresie
Personae cu risc stability pt. suicid
Populatia generala
Populatia generala
Populatia generala

Copii