Sunteți pe pagina 1din 38

Rolul medicului de familie in

managementul diareei cronice

Elena Popa

Stabilirea etiologiei diareei cronice i


implementarea unui tratament adecvat
reprezinta o adevarat provocare datorit
funciilor multiple, de digestie, absorbie i
imune ndeplinite de ctre intestin.

Diagnosticul etiologic cuprinde:


Etapa ambulatorie permite un diagnostic
orientativ in 60-70 % din cazuri
Etapa de spitalizare.

Diareea cronica- diagnostic in ambulator


(adaptat dupa Al. Oproiu)

Diareea cronica - definitie

Eliminarea zilnica de mai mult de 3 scaune/zi


Cresterea continutului lichidian
Cresterea cantitatii > 200 g/zi
Perioada > de 4 saptamani .

Diareea cronica
Trebuie diferentiata de :
pseudodiareea (mai multe scaune pe zi, dar cu masa <
200g/zi)
incontinenta fecala (pierderi involuntare de materii
fecale, cu o frecventa mai mare cand continutul
colonului are consistenta lichida)

4 saptamani punctul de cut off

Evaluarea pacientului cu diaree


cronica in medicina de familie
Anamneza : istoricul medical
Examenul fizic complet , incluzand status-ul nutritional
Sindromul coprologic: volumul si consistenta scaunelor,
numarul de emisiui de materii fecale, aspectul scaunelor,
repartizarea orara a scaunelor, raspunsul la oprirea ingestiei de
alimente.

Evaluare initiala:
Istoricul bolnavului

Varsta
Debutul diareei: acut sau insidios
Continua sau intermitenta
Durata simptomatologiei
Factori epidemiologici: calatorie in
momentul debutului, expunere la
surse potential contaminate de apa si
alimente, prezenta afectiunii la alti
membri de familie, colegi de serviciu
sau zona rezidentiala
Volumul si consistenta scaunelor
Caracteristicile materiilor fecale:
aspect macroscopic:, diaree apoasa,
prezenta grasimilor, a alimentelor
nedigerate si a produsilor patologici
(mucus, puroi si sange)
Variatia diurna a simptomelor

Prezenta incontinentei fecale


Simptome asociate: dureri
abdominale, febra, scadere ponderala.
Semne si simptome ale unor afectiuni
generale : hipertiroidism, diabet
zaharat, etc
Relatia cu administrarea alimentelor,,
aparitia la ingestia unor alimente, post
si stres
Spitalizari recente, administrarea de
antibiotice
Istoric de iradiere
Medicatia curenta/recenta
Dieta (incluzand excesul de fructoza,
zaharoza, alcool, cafeina
Orientarea sexuala
Abuzul de laxative

Varsta
Tineri

o
o
o

Boala inflamatorie
cronica intestinala
Tuberculoza
Colonul iritabil
(tulburari
functionale)

Varstnici

o
o
o

Cancerul de colon
Diverticulita
Colita microscopica

Anamneza - caracteristicile diareei cr


Alternanta
diaree
-constipatie

Diareea
intermitenta

Diareea
persistenta

Cancerul de colon

Diverticulite

Boala inflamatorie cronica


intestinala

Diverticulite

Malabsorbtie

Abuzul de laxative

Colonul iritabil
Abuzul de laxative
Colonul iritabil

Anamneza: variatii diurne si conditii asociate


A. Absenta variatiilor diurne:
Diareea de natura infectioasa
B. Diaree matinala sau postprandiala
Boala inflamatorie cronica intestinala
Cauze gastrice
Afectiuni intestinale functionale: (ex colonul iritabil)
C. Diareea diurna
Colon iritabil
D. Diareea nocturna
Neuropatia diabetica
Boala inflamatorie cronica intestinala
E. Conditii asociate
Ingestia unui anumit aliment (deficit enzimatic),
emotii (intestin iritabil)

Localizarea leziunii
Afectiuni ale intestinului subtire sau
colonului drept proximal
Scaune numeroase, voluminoase
Crampele abdominale persista dupa actul de
defecatie

Afectiuni ale colonului distal


Scaune in numar si volum mai scazut
Crampele abdominale calmate de defecatie

Clasificare clinica a diareei cronice


Diareea cronica apoasa- scaune apoase, cantitate mare,
fara produsi patologici: enterotoxine bacteriene (holera),
intoleranta la lactoza, colon iritabil, abuz de laxative, etc.
Diareea cronica inflamatorie - scaune de consistenta
redusa, cu mucus, puroi, sange: boala inflamatorie cronica
intestinala, boli infectioase (tbc, colita
pseudomembranosa, etc), neoplazii.
Diareea cronica grasoasa steatoree- scaune
voluminoase, pastoase, grasoase (malabsorbtie sau
maldigestie)

Anamneza - antecedente
Antecedente heredo-colaterale: boala celiaca, fibroza chistica, boala inflamatorie
cr intestinala, neoplazii.
Antecedente personale:
- intolerante alimentare (produse lactate)
- ulcer gastroduodenal recidivant
- radioterapie abdominala sau pelvina
- interventii chirurgicale : rezectii intestinale, bypass
jejuno-ileal,
vagotomie, colecistectomie
- diabet zaharat necontrolat
- afectiuni endocrine: hipertiroidism
- calatorii in zone tropicale
- medicamente administrate: laxative, antiacide, antibiotice,
citostatice, etc
- consum de alcool, indulcitori, cafeina

gastrectomie cu

metformin,

Substante care pot determina diaree


Inhibitori ai secretiei
gastrice(antagonisti ai
receptorilor H2, IPP)
Antiacide care contin
magneziu
Antiaritmice (digitalice,
chinidina)
Antibiotice
Citostatice
Antiretrovirale
Beta blocante
Colchicina
Levothyroxina

Inhibitori ai recaptarii
serotoninei (fluoxetine)
Diuretice (Furosemid)
ADO (Metformin)
AINS, ASA
Analogi de prostaglandine
(misoprostil)
Teofilina
Amfetamine
Cafeina
Alcoolul
Narcotice/opioide

SIMPTOME ASOCIATE
Scadere ponderala
Dureri abdominale: sediu, orarul de aparitie, durata,
relatia cu emisia de scaun
Alternanta cu constipatia
Dureri perinale, tenesme rectale, sangerari rectale
Febra
Sindroame hemoragipare
Artralgii

Scadere ponderala
In conditiile unui apetit normal
malabsorbtie
hipertiroidism

Asociata cu febra
boala inflamatorie cronica intestinala

Pierdere ponderala aparuta inainte de aparitia diareei:

neoplasm pancreatic
tuberculoza
diabet zaharat
hipertiroidism
malabsorbtie

EXAMEN CLINIC GENERAL


Starea generala si status-ul mental
Semne vitale: temperatura , puls, tensiune arteriala,
frecventa respiratorie
Greutatea corporala
Orthostasis depletie volemica, disfunctie autonoma
(vegetativa)

EXAMEN CLINIC GENERAL


exoftalmie (hipertiroidism)
ulceratii aftoase ( boala inflamatorie intestinala sau boala
celiaca)
limfadenopatii ( tumori maligne, infectii sau boala Whipple)
marirea de volum a tiroidei (tiroidite, carcinom medular de
tiroida)
degete hipocratice (fibroza chistica, boala inflamatorie cr
intestinala, abuzul de laxative, tumori maligne)
artrite (IBD, boala Whipple)
wheezing si semne de insuficienta cardiaca dreapta (sindromul
carcinoid)

Leziuni cutaneo-mucoase
dermatita herpetiforma (boala celiaca )
eritem nodos si pyoderma gangrenosum (IBD)
hiperpigmentare (boala Addison)
flushing (tumori carcinoid)
eritem necrozant migrator (glucagonom).

Examenul abdomenului

Cicatrici postoperatorii

Zone dureroase la palpare

Tumori abdominale

Hepatosplenomegalie

Borborisme la auscultatie
malabsorbtie
infectii bacteriene
obstructie sau tranzit intestinal
accelerat.

Examenul regiunii perianale


Semne de incontinenta fecala
modificari cutanate induse de iritatia cronica,
diminuarea tonusului sfincterului anal

Semne ale bolii Crohn (tuseu rectal obligatoriu)

ulceratii
fisuri
abcese
fistule
stenoze.

Formatiuni tumorale

RED FLAGS

Scadere ponderala neintentionata sau neexplicabila


Sangerari rectale
Istoric familial de cancer colon sau ovarian
Modificari ale consistentei si/sau a numarului de scaunelor
la pacienti cu varsta > 60 ani si cu durata mai mare de trei
saptamani
5. Formatiuni tumorale abdominale sau rectale
6. Anemie
1.
2.
3.
4.

PACIENTII SUNT DIRECTIONATI DE URGENTA


CATRE MEDICUL SPECIALIST!

INVESTIGATII

Teste sangvine accesibile medicului de familie

Hemoleucograma completa: anemie (microcitara sau


macrocitara), leucocitoza, eozinofilie.
Markeri inflamatori: VSH, Proteina C reactiva
Evaluarea status-ului nutritional si hidroelectrolitic:
Albuminemia, ionograma serica, glicemie, uree, creatinina,
bilant fosfo-calcic
Panel pentru boala celiaca*
TSH
serologie HIV la subiectii expusi

* - recomandat de rutina pentru diferentierea diaree cr


oraganica/functionala

Examenul materiilor fecale

Examenul macroscopic: cantitate, consistenta, culoare, corpi


straini, paraziti intestinali, resturi alimentare nedigerate,
produsi patologici (mucus, puroi, sange)
Determinarea calprotectinei
pH (< 6 in malabsorbtia carbohidratilor )
Testul hemoragiilor oculte
Examen microscopic:
- leucocite fecale infectia bacteriana;
- evidentierea amidonului, grasimilor si fibrelor musculare
nedigerate
- paraziti intestinali.
Coprocultura prezenta microorganismelor patogene (infectii
bacteriene, micotice)
Antigen Giardia lamblia
Indicat pentru diareea >7 zile si >10 scaune/zi

Investigatii paraclinice - (ambulator si spital)

determinarea grasimilor fecale (normal < 14 g/24 ore)


testul sudorii (iontoforeza),
investigatii ptr boala celiaca (biopsie)
electroliti fecali, osmolalitate
determinarea in scaun de substante laxative: (fenolftaleina, magneziu etc)
teste functionale: testul la D-xiloza, test Schilling; testul respirator:
dozarea hidrogenului in aerul expirat
toxina Clostridium difficile
Indicata in caz de antibioticoterapie recenta sau spitalizari repetate

Paraclinic (ambulator si spital)


.Examene endoscopice
- EDS, EDI,
enteroscopie
(biopsie) ,
videocapsula

Examene
radiologice- cu
substanta de
contrast (B. Crohn,
diverticuloza, tumori,
fistule), arteriografia
(ischemie), CT, IRM
Determinari
hormonale
Teste sangvine: VIP,
glucagon, gastrina.
Teste urinare: acid 5hidroxi-indol acetic, AVM
urinar (feocromocitom,)

Diaree functionala

Diaree organica
varsta peste 45 ani
istoric familial de cancer
diaree nocturna

| Criteriile Rome III* pentru

debut relativ brutal ( 3


luni)

scadere ponderala (> 5kg)

sangerari rectale
VSH crescut,
anemie
hipoalbuminemie
volum fecal > 400 g/24 ore

diagnosticarea sindromului de colon


iritabil
Simptome de disconfort abdominal sau
durere, timp de trei zile pe lun, n ultimele
trei luni, asociate cu dou sau mai multe
din urmtoarele trei caracteristici:
- Ameliorare a simptomelor determinat de
defecaie
- Instalarea asociat cu o schimbare n
frecvena scaunulu
- iInstalarea asociat cu o modificare n
consistena (form sau aspect) scaunului
* Criterii ndeplinite n ultimele trei luni,
simptomele instalndu-se cu cel puin ase
luni anterior momentului stabilirii
diagnosticului

Diareea cronica la copil


Anamneza
Antecedente familiale (boli
genetice, cosangvinitate,
cazuri identice in familie)
Antecedente personale
Debutul afectiunii
Semne si simptome asociate

Examenul clinic
Curba ponderala - permite
aprecierea debutului si a
rasunetului asupra
dezvoltarii copilului.

Examenul materiilor fecale


pH
Ex. macroscopic
Ex. microscopic
Coprocultura

Examene paraclinice
justificate de elemente
clinice
trebuie sa fie reduse la un
minim necesar

Diareea cronica a sugarului si copilului mic


-

Fara impact asupra cresterii ponderale diareea non-specifica a


copiluluicolonul iritabil : debut intre 6-12 luni, mai frecventa la sexul
masculin; se remite pana la varsta de 4 ani.
Cu impact asupra dezvoltarii copilului
Alergia la proteinele laptelui de vaca: antecedente familiale de alergie;
simptome asociate: dermatita atopica, eczeme, wheezing
Diareea cu steatoree:
- boala celiaca: debut 10-14 luni cu diaree cr, anorexie,
meteorism abdominal, falimentarea curbei de crestere,
pierderea
achizitiilor psiho-motorii.
- fibroza chistica: 1/3000 din copii, anomalie a genei CFTR;debtut
cu diaree , bronsite repetate, curba ponderala deficitara.
Diaree infectioasa - microorganisme patogene rara
Diaree de fermentatie: intoleranta la lactoza, dupa ingestia de
indulcitori (sorbitol) .

Tratament

Terapie nespecifica- Masuri dietetice


Principii (L. Schiller)
Imprtirea aportului de nutrienti in mai mult de trei mese pe
zi, reduse cantitativ - permite utilizarea suprafeei absorbtive a
intestinului pentru mai mult timp.
Orice restrictie alimentara ar trebui s fie testata nainte de a fi
introdusa in mod permanent. Restrictia absoluta pe
componente alimentare ar trebui sa fie evitata , deoarece
acestea pot limita aportul de calorii sau proteine si poate
contribui la malnutritie . De exemplu , spre deosebire de
pacieni cu colon intact , aportul de grasimi nu trebuie s se
limiteze la pacientii cu ileostoma indiferent de gravitatea
steatoreei.

Dieta

Evitarea medicamentelor si a preparatelor care contin cofeina


Reducerea aportului de carbohidrati (lactoza, fructoza, sorbitol, manitol)
Reducerea aportului de grasimi alimentare
Pacientii cu malabsorbtie severa necesita un aport crescut caloric si
proteic (1, 2 -1,5 g proteine/kgc/zi; 40-60kcal/kgc/zi)
Suplementarea cu vitamine si minerale trebuie luata in considerare
pentru toti pacientii cu malabsorbtie si pentru pacientii cu diaree cronica
cu aport limitat de nutrienti
Este importanta administrarea medicamentelor in raport cu mesele:
medicatia antidiareica se administreaza preprandial
enzimele pancreatice pot fi administrate inaintea, in timpul sau dupa
masa

Dieta
-

Administrarea de formule speciale predigerate - pacienti cu capacitate


limitata de digestie sau absorbtie.
Suplimentare calorica cu preparate ce contin trigliceride cu lant mediu.
Asigurarea aportului de acizi grasi omega-3
Sarurile biliare sunt indicate pentru reducerea steatoreei la pacientii cu
deficit de acizi biliari (rezectii ileale, colecistectomie, boala Crohn)
Rehidratarea - efectuata pe cale orala, chiar si la pacientii cu sindrom de
intestin scurt. Aceasta metoda este de preferat deoarece nutrientii
administrati pe cale orala cresc si absorbtia de sodiu administrat
concomitent.
Nutritia parenterala este rezervata pentru cazurile la care nu se poate
asigura un status nutritional adecvat.

Alimente recomandate

Fibre solubile: orez alb , paine prajita


alba , mere , fulgi de ovz , piure
cartofi, banane, fructe conservate fr
coaja, biscuiti graham , saratele ,
biscuiti simpli si stridii .
Alimente bogate in sodiu si
potasiu(dupa dozarea electrolitilor):
banane, caise decojite si conservate,
supe cu continut mic de grasimi,
covrigi si biscuiti sarati
Sport drinkssau nectaruri de fructe
Alimente necesare ptr cresterea
aportului caloric si proteic:
- pui, peste (fierte sau gatit la cuptor ),
- oua fierte tari
- preparate lactate (ptr cei fara
intoleranta la glucoza): iaurt, branza
cottage

Alimente care trebuie evitate

Alcool, bauturi carbogazoase si


cofeina
Fibre insolubile (painea integrala,
cereale, orez brun, tarate grau, orez
salbatic , nuci , semine , popcorn ,
fasole , linte , mazre , porumb, etc).
Alimente bogate in grasimi: alimente
prajite , bacon , crnai , pizza , sosuri
pentru salate, maioneza , creme
pentru prajituri,etc
Alimente ce contin lactoza: lapte, unt,
branza moale, inghetata.
Alimente sugar-freece contin
sorbitol, xylitol. Manitol
Alimente de tipul fat non-fat
chipsuri Lays Light , Fat Free
Pringles

Tratament simptomatic (stoparea diareei)


Subsalicilatul de bismut ( Pepto-Bismol )
Agenti de umplere: diosmectite
Opioide si agonisti opioizi
Loperamide- prima linie terapeutica
Derivati de atropina (Lomotil )
Codeina si alte narcotice pentru cazurile
refractare.

Terapia etiologica si patogenica


Antimicrobiene empiric terapie cu fluorochinolone

Clonidina
Diareea diabeticilor
Diareea moderata si severa din colonul iritabil

Somatostatina
Diareea refractara
SIDA
postchimioterapie
Reject de grefa
Tumori hormonal secretante.

Suplementarea cu enzime pancreatice


Chelatori de acizi biliari (ex. colestiramina)

Va multumesc!