ASISTENTA IN BOLILE TERMINALE - NOTE DE CURS II,

2011-2012
-

A se completa cu notitele de la curs!

Dr. med. Carmen Barbat, UVT
Copiii muribunzi
sunt cei
mai buni
profesori.
(Elisabeth Kbler
Ross)
I.

PRIVIRE GENERALA

1.) Omul este subiect, nu obiect. Este o persoan caracterizat prin contiin de reflecie,
autodeterminare, libertate, demnitate intrinsec i responsabilitate. Ca urmare este un
subiect moral;
2.) Persoana uman este un subiect n corporalitate. Ceea ce privete corpul privete
persoana nsi. (Corp Persoan);
3.) Persoana uman - fiin social (din necesitate i alegere).
4.) Omul se remarc ca avnd deschidere ctre transcendent, ctre Dumnezeu;
5.) Omul este caracterizat de istoricitate;
6.) Toate fiinele umane sunt fundamental egale, dar absolut unice n originalitate
(gleichwertig, aber nicht gleichartig);
7.) Libertatea omului (ca persoan singular sau n colectivitate) genereaz tensiuni
ntre legea civil i legea moral;
8.) Corpul i valorile sale: raportul corp-spirit n unitatea persoanei;
9.) Concepii despre corporalitate:
-

Concepia dualist: afirmarea conflictualitii dintre suflet i trup dualism exasperat n

final (Platon, Aristotel, Descartes, Leibniz);

Concepia monist: un materialism reducionist, politic i individualist (Marx, Sartre,

Marcuse);

Concepia personalist: cretinismul introduce noiunea de persoan n care sufletul este

unit cu corpul n mod substanial. Filozofic vorbind, actul existenial al corpului este
constituit din actul pe care l realizeaz sufletul ntr-un act existenial unic. (Sf. Toma de
Aquino, I. Kant);

Personalismul revendic transcendena persoanei umane: autocontiin i

autodeterminarea omului depesc prin noutate, valoare i nivel ontologic lumea material
i lumea animal;

Persoana ca element generativ al societii, fr s poat s fie investit totalmente n social

i politic. (Catastrofa disoluiei omului n colectivism);

Inclusiv conceptele de sntate i boal se raporteaz la individ ca persoan;

O.M.S.: Sntatea este o stare de complet bunstare fizic, mental i social i nu
const doar ntr-o absen a bolilor i a infirmitilor. Definiia OMS depete modelul
organicist dar este o definiie perfectibil!
Conceptul antropologic complet (incluzndu-l pe cel psiho-teologic) al sntii i al bolii,
inspirat i de psihologia rogersian, medicina psihosomatic i de unele concepte moderne ale
filozofiei existenialiste, definete sntatea uman drept capacitatea de integrare n proiectul
propriei existene chiar i a experientelor dureroase: ceea ce numim sntate rezid tocmai
din fora acestei persoane de tri demn chiar i n
compania posibilelor
disfuncionaliti;
Aceasta perspectiv depete limitrile biologic i medical, ea indic cerinele unei viei
reuite din perspecivele psiho-antropologic i teologic: sntatea nu este un status ci un
habitus;

Echipele inter-, pluri- i transdisciplinare vis--vis de medicina holistic - principii

relevante pentru practicile de sntate public si asistenta socio-medicala (de ex.
ingrijiri paleative)
Conform teoriilor personaliste, suferina uman nu este cantonat doar ntr-un anumit
segment al persoanei umane (nu poate fi doar fizic, doar psihic, doar spiritual);
Unitatea trup-suflet a persoanei are forme speciale de manifestare n situaii speciale
(suferina);
O terapie inteligent (propriu-zis) va ine cont i de faptul c orice intervenie are
repercursiuni (imediate sau tardive, dorite sau nedorite, mai mult sau mai puin
intense) n toate segmentele (sferele) de manifestare ale persoanei (fizice, psihice,
sociale, spirituale).;
Ca urmare echipele inter, pluri- i transdisciplinare reprezint o necesitate de aciune,
ele putnd fi eficiente atunci cnd reuesc s colaboreze inteligent i efectiv pe baza
unor criterii etice cum sunt: personalitatea, responsabilitatea, solidaritatea,
subsidiaritatea;
Cercetarile de psiho-neuro-imunologie (1990-2010) de la National Institute for
Healthcare Research (NHI) din S.U.A., referindu-se la corelaiile demonstrate dintre:
a.) aspectele de spiritualitate, b.) influenele psihologice si c.) starea de sntate,
subliniaz importana colaborrii interdisciplinare atunci cnd se ncearc
diagnosticarea i soluionarea complexelor suferine umane:

As science has progressed, the worlds of medicine, psycology and religion have
moved increasingly far apart. Human problems, it was presumed, could be discreetly
placed into physical, psychological or spiritual categories, with little thought given to
the fact that these categories not only might overlap, but also substantially influence
one another. The most outstanding example of the inter-relatednesss of these
categories is the field of psychoneuroimunology (PNI).

Aducnd n discuie religiozitatea trebuiesc avute n vedere complexele sale influene

asupra compartimentelor cognitiv, emoional, somatic, social, i comportamental al
omului. Fr a lua n calcul aceasta realitate, cercetarea interdisciplinar nu ar fi
posibil (Alexis Carell, Willigis Jger, Fawzy I. et al., Victor Frankl, Fritzsche K. et
al., Pompey H., Schockenhoff E., Beck M., Muller S. etc.).
Vizitati (http://www.ekrfoundation.org/bio) pt. a urmari cartile lui E.Kubler Ross (traduse in
30 de limbi, putine insa in lb. romana).
Learn to get in touch with the silence within yourself and know that everything in this life has a purpose.

Suferinta umana este : fizica / psihica / spirituala

Echipele interdisciplinare in ajutorul omului suferind:
Asa cum suferinta umana in boala nu se limiteaza (!mai ales in cazul bolilor grave sau
terminale) doar la durere, disconfort fizic si consecintele lor imediate si directe, tot astfel
practicile terapeutice sunt chemate sa raspunda ansamblului nevoilor fizice, psiho-afective,
spirituale si sociale ale suferindului.
1.)
-

Modelul german:
centre de tip Hospice ;
clinicile universitare de medicina psiho-somatica,
clinici confesionale,
clinici si miniclinici private, diverse cabinete medicale,
institutii de asistenta sociala cu diverse orientari spiritual-culturale (patronate de stat, de
ONG-uri cu profil laic sau confesional, de diverse fundatii, firme etc.),
- institutii patronate de institutii bisericesti sau de manastiri, miscari si ordine religioase.
!!Asistentii sociali specializati au un important rol managerial si de liant. Se practica tot mai
mult reinserarea consilierii psiho-spirituale prin asocieri rapide intre specialisti.
2.)
-

Contextul romanesc:
(poli)clinici de stat;
clinici si miniclinici particulare, cabinete medicale de stat sau private,
asociatii libere (graviteaza in jurul unor cabinete de medicina, de psihoterapie, in jurul
unor parohii si comunitati religioase, manastiri, s.a.m.d.)
diverse asocieri de persoane fara pregatire specializata si recunoscuta in acest domeniu, cu
rezultate mai mult sau mai putin benefice, greu controlabile.
doar cateva centre de tip Hospice competente pe tot teritoriul tarii

II. Preocuparile pacientului (stress si coping)

Costul
tratam.

Retea
de sup.
soc.

Practici
oculte

Pacient
Asist. spirit.
(ne)/specializata

Familie

Asist. medicala
(ne)/specializata

Psihoterapie

Aspecte pregnante ce stagneaza si ingreuneaza succesul echipelor interdisciplinare,

referitoare la realitatea din Romania a :
1.) Pacientului (lipsa informatiilor si a discernamantului, lipsa respectului pentru propria
persoana, neglijente, amanari, tergiversari, saracia, prejudecata mortii apropiate, lipsa
increderii in terapeuti s.a.)
2.) Medicului (pregatire profesionala unilaterala, ignoranta si incompetenta, lipsa
timpului fizic, suprasolicitare si stres, conflicte interetnice si interconfesionale,
conflicte cu reprezentanti ai bisericilor locale, crizele declansate de intrebari
existentiale ale pacientilor, frica de a parea incompetent, sindrom Helfer s.a.)
3.) Celor implicati in asistenta spirituala (lipsa vocatiei reale, incompetenta profesionalintelectuala, fundamentalism religios, conflicte interpersonale, subiectivism, crize
personale psiho-spirituale, stres s.a.)

Consecinte si derivate practice

Echipa necesita conturarea identitatii proprii si consecutiv a unui concept organizatoric;
ea are implicit un rol economic si un rol social, derivate din cel medico-psiho-spiritual.

III. Implementarea unei culturi organizationale intr-o echipa terapeutica

inter- si pluridisciplinara (C.I. - Corporate Identity)
Reprezinta un ansamblu dezvoltat in timp al acelor norme si valori acceptate, ce impregneaza
sistemele de gandire si de actiune ale membrilor (sisteme de valori, criterii, simboluri, practici
ce se interconditioneaza reciproc).
C.I. raspunde la intrebarile:
- Cine suntem? / Care este scopul nostru? / Ce putem realiza intr-adevar? / (Care sunt
limitele noastre? Care va fi la un moment dat strategia de actiune? s.a.m.d.)
-

Situatia sociala actuala, complicata si complexa, ne cere sa fim capabili de inovatii nu

numai in ceea ce priveste tehnica, prestarile de servicii etc., ci si in aspectele ce privesc
institutiile, atitudinile, chiar si valorile ce dorim sa le respectam si sa le mentinem in
plan personal, in cercuri mai restranse sau in cercuri sociale mai largi.
Echipa interdisciplinara trebuie sa fie detinatoarea unei identitati organizationale si
organizabile.
Reprezentarea simbolica respecta 3 aspecte: Corporate Attitude / Corporate Design /
Corporate Communications.
Accentul se pune nu atat pe identitatea personala ci pe pe identitatea grupului (cu ce ne
identificam): de la valorile mele la valorile noastre, dar numai cu conditia respectarii
autonomiei individuale, sensibilitatii personale si a eticii profesionale.
Diversitatile de valori nu se cauta a fi innabusite, ci sunt luate in seama in context;
pozitia obiectiva fata de ele genereaza identitate si coeziune, mai putin forme de
omogenizare si control. Se evita insa cacofonia vocilor, si se tine seama de faptul ca
numai acele valori ce pot fi incluse in sistemele individual de valori ale membrilor
organizatiei pot fi repectate ca valori ale organizatiei.
Modelul conducerii: ar trebui sa se tina seama ca persoana investita la conducere trebuie
sa dea dovada in acelasi timp de: competenta profesionala, aptitudini manageriale,
inteligenta sociala, competenta controlului de sine.
Ea poate realiza astfel un climat de acceptare, empatie si de adevar fata de pacient,
coordonate esentiale ale reusitei unei bune practici terapeutice.
CUM putem mentine o adevarata C.I. in cadrul organizatiilor socio-medicale?

Prin:
- Participarea reala a echipelor interdisciplinare la formarea viitorilor specialisti (privita si
ca posibilitate de a forma viitori colaboratori);
- Consolidarea sectiilor de studiu mixte tip asistenta sociala/teologie, psihologie/teologie
s.a.m.d., dezvoltarea unor programe de cercetare in cadrul unor masterate si doctorate prin
colaborari cu universitati cu traditie in aceste directii;
- Sensibilizarea unor potentiali sponsori (persoane fizice, juridice, O.G.-uri si O.N.G.-uri,
mai mult sau mai putin sanatoase) fata de nevoile materiale ale unei astfel de echipe
interdisciplinare.

IV. CONSILEREA PERSOANELOR MURIBUNDE

Fazele (starile/trairile) in momente de stres deosebit de intens / stadiul terminal de viata
(dupa E. Kbler Ross, psihiatra de origine elvetiana, 1926-2004)
Fazele descrise mai jos au fost descrise de Elisabeth Kubler Ross ca facand parte din trairile
persoanelor care sufera evenimente stresante si/sau pierderi majore cum ar fi: divortul,
imbolnavirile grave, moarte/disparitia unui membru al familiei, intrarea in somaj, privarea de
libertate, tragedii in comunitate, dezastre naturale etc.
Intensitatea alor depinde de tipul de personalitate al pacientului si de sustinerea sociofamiliala, de nivelul economic, de tipul de spiritualitate/religiozitate, de exper. anterioare
asemanatoare etc.
E important sa retinem ca aceste faze nu se succed matematic si neaparat in ordinea
prezentata, ca intensitatea si durata lor sunt variabile etc.
1. Negare/respingere: Asa ceva nu mi se poate intampla tocmai mie; Am inteles gresit
diagnosticul.
2. Revolta/Furie (cu anxietate): Cine e de vina? De ce tocmai eu? Nu e corect!
3. Targuiala: Doamne, mai lasa-ma pana imi vad copiii cu scoala/facultatea absolvita.
Doamne, nu ma lua pana nu imi vad fiica/fiul la casa ei/lui. Te rog Dumnezeule, lasama sa imi vad nepotul care se va naste.. etc.
4. Depresie: Nu numai ca nu sunt de folos nimanui, dar incurc pe toti, le ocup timpul, le
consum si banii...Nimic un mai are niciun sens, oricum mor in curand. Nu mai are
niciun rost sa lupt mi-am pierdut pe toti cei dragi.
5. Acceptare: Nu stiu cum va fi, dar simt/stiu/sper ca va fi bine. Dumnezeu care exista
va avea grija de mine. La urma urmei nu am fost un ticalos mizerabil in viata. S-ar
putea sa fiu bine pregatit(a) in final pentru intalnirea cu Marele Necunoscut. Ai mei
toti se roaga pt. mine, ofera bani pt. slujbe, postesc, merg in pelerinaje. Cred ca exista
un Rai. Daca nu exista, s-ar putea totusi sa ma intalnesc cu cei pe care i-am iubit..... In
fine, acesta e rostul vietii, ne nastem si murim cine sunt eu sa ma opun?! Etc.
Abordari specifice in dialogul/consilierea persoanelor muribunde
O conversatie uzuala se
focalizeaza pe...
Descriere
generala

...
Aspecte
privind
persoanele, anumite date,
evenimente,
fapte,
intamplari toate la un
nivel
oarecum
superficial.

Continut

...

Detalii

Intr-o
consiliere
profesionista,
accentul cade pe...
... Realitatile afectivemotionale uneori
chiar minimalizand
faptele, intamplarile.

privind ...

Gasirea

In tanatopsihologie
situatia
se
focalizeaza in jurul...
... Aspectelor care
descriu moartea, resp.
procesul mortii sau
orice abordare care
are tangenta cu ac.
subiect. (Bineinteles
atunci
cand
muribundul nu se afla
in faza de negare si
doreste/accepta
sa
discute asa ceva.)
unor ... Unor episoade de

intrinsec

intamplarile
vietii
/ similaritati,
cautarea
sensului congruente
si
evenimentelor
generalizari in viata
psihologica
a
pacientului resp.

Rolul partilor ... Discutiile intre egali,

implicate
in indiferent de varsta, statut,
dialog
pozitie sociala etc., banale
mai mult sau mai putin sau
profunde, mai mult sau
mai putin intime, in care
actorii sociali se simt, in
mod normal, in general, in
largul lor.

...
Asumarea
necesitatii discutiilor
intre inegali: o
persoana care accepta
si doreste ajutor si
cealalta care se afla
in postura de terapeut
(medic,
psihoterapeut,
preot/pastor, asistent
social,
vraci,
voluntari etc.). Vor
putea fi analizate si
prelucrate,
imbunatatite
in
terapie doar aspectele
la care terapeutul are
acces (adica care se
pot
transfera
terapeutului.)

stres
specifice
situatiei de boala
terminala, de doliu
anticipat,
de
experimentare
a
starilor de pierdere
s.a. Bineinteles nu se
vor neglija abordarea
si
rememorarea
perioadelor
de
glorie, de succes,
de
fericire
si
impliniri.
Numitorul comun al
ambelor directii se
incadreaza pe axa evitarea
abandonului
pacientului & fam.
acestuia,
alinarea
oricarui
tip
de
suferinta / regasirea
respectiv
mentinerea
pacientului
intr-o
stare
de
pace
interioara pe cat
posibil.
...
Unei
situatii
absolut specifice de
tipul unui dublu
transfer intercalat de
perioade de insotire
neutra, fara nicio
insemnatate aparenta.
In aceasta dubla
insotire pacientul va
muri curand in timp
ce terapeutul
va
deveni
o
figura
semnificativa
in
ultima sa perioada de
viata, punandu-si o
amprenta
indiscutabila inclusiv
asupra familiei.

Particularitati in consilierea/terapia persoanelor muribunde

1.) Timpul este limitat, ca urmare terapeutul nu-si propune procese sistematice de
vindecari interioare ci asigurarea confortului psiho-spiritual, combaterea durerii,
asigurarea demnitatii muribundului, rezolvarea conflictelor acute, implinirea unor
dorinte specifice, pe cat posibil, combaterea abandonului pacientului.
2.) Comparand psihoterapia din cabinet si cea de tip tanatopsihologic (la patul
muribundului) observam ca telurile sunt oarecum diferite, astfel incat, desi se
parcurge aceeasi traiectorie, intervin viteze diferite, pot exista opriri si zaboviri
neasteptate pe traseu, precum si intarzieri justificate in unele gari interioare.
3.) Implicarea psihoterapeutului (terapeutului in general) in relatia terapeutica este mai
profunda, prin urmare mai dificila si mai stresanta decat in cazul altor bolnavi;
4.) Terapeutului ii este dificil sa faca diferenta intre o interventie terapeutica majora si una
minora. (Se poate insela privind cuantificarea importantei interventiilor proprii)
5.) Uneori efectiv nici nu e vorba deloc de terapie ci de o simpla petrecere impreuna a
timpului liber: existand nevoi f. diferite - corespunzatoare fazelor specifice (E.K.
Ross) - elementele de psihoterapie reala se combina cu simple interactiuni umane
[conversatii, interviuri, istorisiri si povesti de viata, intrebari (aparent) fara raspuns].
Terapeutul trebuie sa invete ca sunt momente pasive in care se simte de prisos, trebuind
sa accepte situatia ca atare si sa continue terapia - aparent fara sens.
6.) Cea mai mare greseala este sa iti parasesti pacientul ca urmare a unei astfel de perioade.
Pacientul se va simti umilit, tradat, abandonat, fara valoare etc. si va putea trai o
depresie periculoasa.
7.) Discursul terapeutic nu are voie sa abandoneze speranta unei posibile
vindecari/ameliorari de lunga durata!
8.) De mare semnificatie sunt momentele (de zile sau saptamani) de asa numita liniste
comunicativa, in care pacientul nu comunica verbal dar are mare nevoie de prezenta
cuiva.
9.) In tanatopsihologie victima este supravietuitorul: cu alte cuvinte, dupa moartea
pacientului (asa zisa finalizare a cazului) apare necesitatea continuarii interventiei cu
cei ramasi (familie, prieteni, apropiati). (!!!Persoanele indoliate sunt susceptibile la
imbolnaviri, spitalizari, interv. chirurgicale, pot deveni cazuri sociale, pot avea nevoie
de interventii psihologice, chiar psihiatrice.)
10.) Terapeutul va trai si el un tip particular de doliu. De aceea tanatopsihologii, oncologii
si cei implicati in ingrijirile paleative au nevoie de vacante adevarate, de familii
echilibrate, de o reala sustinere din partea familiei, de inter- si supervizare, precum si
de psiho-terapie propriu-zisa, in unele cazuri.

V. EXEMPLE DE BOLI/STADII CU POTENTIAL LETAL

-

Infarctul mocardic (si alte bolile cardio-vasculare decompensate)

Cardiopatia ischemica netratata/complicata
Miocardiopatia hipertrofica/dilatativa netratata/complicata
Aritmii cardiace complicate
Embolia pulmonara

Maladia Parkinson
Scleroza multipla
Miasteniile
AVC (accidentele vasculare cerebrale)
Tumorile benigne de la nivelul sistemului nervos
Edemul cerebral
Infectiile severe de la nivelul sistemului nervos (encefalite, meningitele complicate)
Dementa Alzheimer
Depresiile din nosologia psihiatrica (riscul suicidal)

Infectiile (bolile) copilariei netratate

Dependeta de susbstante in forme f. avansate (coma alcoolica, sevraje complicate,
supradoze)
Anorexia nervoasa
Traumatismele severe
Colagenozele cu evolutie severa (sclerodermie, lupusul s.a.)
Arsurile grave
Degeraturile grave

Intoxicatiile cu monoxid de carbon, metale grele etc.

Muscaturile unor animale veninoase care introduc venin in circulatie (de ex. serpi,
paianjeni)
Muscaturile unor animale care contamineaza cu virusuri letale (de ex. rabia sau turbarea
provenita din muscatura de caine, pisica, vulpe, liliac si alte animale contaminate)

Alergii severe (edem glotic, soc anafilactic)

Astmul bronsic complicat

Abdomenul acut
Pancreatitele (complicate)
Hemoragia gastrointestinala
S.a.

VI. EXEMPLIFICARE: SINDROMUL PARKINSON (revedeti notitele de curs)

Ce este boala/ sindromul Parkinson?
- Boala cronica, invalidanta cu evolutie progresiva ce afecteaza predominant capacitatea de
miscare.
- Apare de obicei dupa 50 de ani, rareori intre 30 si 50 de ani, cu predominata pt. sexul
masculin.
- Forma in care nu apare tremorul (sau este f. redus) si unde este predominanta rigiditatea
musculara este mai grava.
- Boala este in general tarziu recunoscuta si diagnosticata datorita simptomelor care apar si
in alte boli neurologice, precum si in infectii ale sist. nervos, intoxicatii cu metale grele, in
infarctulul miocardic, intoxicatia cu monoxid de carbon, afect. psihiatrice.
Etiologie: plurifactoriala, neclara, elementele genetice sunt implicate in anumite cazuri cu
debut precoce. Se produce scaderea nivelului de dopamnna din creier, mediator chimic
responsabil de transmiterea informatiilor interneuronale legate de comenzile miscarii, atat la
nivel somatic cat si vegetativ (la nivelul organelor interne). Boala apare cand un procent de
aprox. 90% din neuroni sunt afectati.
Simptome principale
- Tremor (de obicei la mana, brat, picior) in stare de veghe (persoana este treaza), in pozitie
sezanda sau in picioare. Tremorul dispare la mobilizarea membrului care se afla initial in
tremor, in somn sau la o relaxare completa (posibila in fazele initiale ale bolii). Apare doar
in aprox. 50% din cazuri, considerate cazuri cu o evolutie mai lenta a bolii.
- Rigiditate musculara / durere (in unele cazuri continua) prezenta la musculatura fetei,
gatului, membrelor inf., bratelor, conducand in timp la oboseala musculara, atrofie
musculara si anchilozare consecutiva.
- Miscari incetinite, limitate (bradichinezie) si tulburari de echilibru: mai ales atunci
cand este initiata miscarea din repaus (schimbarea pozitiei, ridicarea de pe scaun etc.)
- Slabirea muschilor fetei/gatului cu: vorbirea si inghitirea sunt lente si dificile; vorbireae
monotona, soptita; saliva nu paote fi inghitita la timp si se prelinge pe la colturile gurii,
uneori pacientul are accese de tuse putandu-se ineca cu saliva, in timp apare pierderea
capac. de contractie a muschilor fetei conduce la faciesul rigid si inexpresiv (masca
parkinsoniana).
- Complicatii psihiatrice de tipul depresiei, senilitatii, dementei (in unele cazuri): sindr.
Parkinon plus Parkinson si dementa
- Stresul emotional si suprasolicitarea fizica (inerente situatitiei de boala) accentueaza
simptomele
Simptome supraadaugate
-crampe musculare, constipatie, transpiratie, insomnie,disfuntii sexuale s.a.
Diagnostic
- este doar de competenta medicului neurolog, nu a celui generalist (de familie).
- o investigatie de tipul RMN-ului (rezomanta magnetica nucleara) poate exclude o tumora
cerebrala sau un infarct miorcardic.
- PET-ul (tomografia cu emisie de pozitroni) ajuta la depistarea nivelului scazut de dopamina
din creier. Fiind f. scumpa, este folosita rareori.

Tratament
- Medicamentos (mari cantitati de coenzima Q10 pot fi f. utile imediat dupa declansarea
bolii);
- kinetoterapie, fizioterapie;
- tratament chirurgical - pt. atenuarea unor simptome (in f. putine cazuri) si pt.
transplantarea de celule stem;
- psihologic ( pt. combaterea antidepresiei);
- de logopedie.
RETINETI!
- Terapia medicamentoasa prezinta reactii adverse (inclusiv cardiologice serioase), scade
capacitatea sistemului imunitar de a face fata infectiilor si oricarui tip de stres, organismul
debilizandu-se progresiv;
- In viata dez i cu zi asigurarea unui confort in locuinta este f. important. Pa cat posibil se
vor evita pragurile la usi, ustensilele pt. alimentatie trebuie inlocuite cu cele solide de
plastic (nu sunt casabile), nu vor fi folosite paharele cu picior ci doar cele cu baza de
sustinere lata (tremorul si imposibilitatea realizarii miscarilor fine conduc la mici
accidente casnice, mai ales in timpul mesei);
- Monitorizarea pacientului este asadar necesara;
- Boala evolueaza cronic, cu fenomene acute care pot pune viata bolnavului in pericol (se
poate ineca in timpul alimentarii, poate cadea si lovindu-se grav s.a.);
- In timp se instaleaza temuta dependenta a bolnavului de ingrijitori (membrii familiei in
cele mai multe cazuri);
- Dependenta se asociaza in timp cu codependenta, mai rar diagnosticata si f. rar asistata in
Romania datorita lipsei unei retele clare de as. socio-medicala in acsest sens;
- Instalarea unei boli ce necesita tratament chirurgical poate fi o catastrofa, narcoza unui
pacient parkinsonian punandu-i viata in pericol.

VII. DESPRE MOARTE SI DOLIU

Sensuri date procesului mortii (vedeti notitele de curs)
-

moartea ca sens;
moartea ca tranzitie (drum);
moartea ca pierdere (a celor dragi, a controlului si impartasirii competentelor dobandite, a
unor proiecte si palnuri nerealizate/nefinalizate a experientelor cunoscute ale vietii, a
trupului, a unor obiecte, a averii, a visului/idealului vietii etc.);
moartea ca pedeapsa (constiinta incarcata!)

Muribundul experimenteaza moartea gradat...

- Moarte fizica (initial a unor organe, apoi a intregului corp) de aici linistirea celor care
considera ca proprii copii duc viata trupului mai departe
- Moarte psiho-spirituala (pierderea constientei fata de propria persoana si lumea
inconjuratoare) se produce de obicei treptat, ca-n cazul unor tipuri de demente senile
- Moarte sociala (lipsa treptata de a avea un rol activ in societate urmata de uitarea
semenilor )
- Moarte economica (prin reducerea venitului concediu medical la inceput, apoi
pensionari premature, pierderea unor economii, transferarae pensiei in contul institutiei
care ingrijesc pers. abandonata de familie/muribundul s.a.)
- Moartea legala (este data de recunoasterea mortii cerebrale).
.... Si se opune mortii instinctiv, personal sau cu ajutorul semenilor prin....
- Imortalitatea fizica (urmasii proprii sau ale rudelor de sange);
- Imortalitatea psiho-spirituala (ideea de contopire cu Universul, regasirii in Dumnezeu,
intoarcerii Acasa, gasirii Nirvanei, intrarii in Rai, reincarnarii s.a);
- Imortalitatea sociala (a.) sensurile date unor evenimente din viata, considerate capabile sa
dainuie; (b.) conservarea memoriei de catre cei care recunosc valoarea celui disparut si
care nu ezita sa ii mentina vie memoria prin publicatii postume, decernari de gradatii de
merit postume, realizarii unor evenimente comemorative, atribuirii numelui celui plecat
unor institutii, fundatii, burse, programe sociale, aparitia unor informatii in traditia scrisa,
in manuale de istorie etc.);
- Imortalitatea economica (prin operatiuni testamentare, donatii, imputernicriri, stabilirea
unor burse sau premii etc.).
Traditiile religioase amprentate de civilizatia fiecarui popor/comunitate, precum si nivelul
de educatie influenteza puternic:
1.) Jelirea;
2.) doliul in ansamblu;
3.) funeraliile celui plecat dintre cei vii!!!!
Jelirea si revenirea din doliu este influentata pozitiv de:
- o relatie buna avuta cu cel decedat;
- implicarea in ingrijirea muribundului;
- o familie/mediu social suportive;
- situatie economica satisfacatoare.

Jelirea si revenirea din doliu este influentata negativ de:

- existenta anterioara a unei relatii tensionate;
- existenta anterioara a sentimentelor de ambivalente;
- existenta anterioara a sentimentelor a sentimentelor de dependenta;
- daca moartea respectiva a fost absolut neasteptata, socanta;
- sau este asociata cu factori stresanti majori (de ex. de sanatate, economici);
- daca nu au fost bine depasite situatiile anterioare de doliu ;
- daca cel ramas se simte (partial) vinovat de moartea respectiva;
- atunci cand un exista trupul (lipsit de viata) a celui decedat, spre ingropaciune;
- atunci cand timpul alocat procesului doliului nu este suficient ;
- atunci cand apar sarcini imperative care se cer a fi rezolvate in timpul doliului (cum sunt
cele profesionale, concursurile, examenele, necesitatea luarii unor decizii majore etc.)
- !Mortile cauzate de ucideri, sinicideri si neglijari pot conduce la doliu prelungit/patologic
si complicatii.
!Atentie la reactia aniversara (ziua nasterii, a onomoasticii, a casatoriei, a mortii);
!Persoanele indoliate sunt mai susceptibile la imbolnavriri. Se observa cresterea numarului
de infectii sezoniere, de complicatii ale bolilor de baza cu internari, imbolnaviri diverse, de
cele mai multe ori sindroame psiho-somatice, depresii care necesita psihoterapie si/sau
sutinere psihiatrica (tratmente cu antidepresive), augmentarea consumului de tutun, alcool,
sedative si/sau tranchilizante, droguri ilicite;
!Este deosebit de important sa (ne) respectam perioada de doliu si de a nu incerca
realizarea altor eforturi psiho-emotionale si fizice mari;
!Anxietatea de separare la copii este f. periculoasa, de multe ori neobservata sau trecuta cu
vedrea la copiii puternic interiorizati (pt. ca cel/cea care ar fi putut sustine copilul in astfel de
momente este tocmaio cel/cea mort/moarta). Un doliu prelungit se poate complica cu o
schizofrenie la adolescenta sau la varsta tanara, sau, respectiv cu o depresie la varsta adulta.

VIII. EXEMPLE DE SARCINI SPECIFICE IN ASISTENTA SOCIALA

PRIVIND SUSTINEREA BOLNAVILOR AFLATI IN FAZA TERMINALA
1.) Implicarea legala, prin colaborarea cu serviciile sociale ale primariilor, cu DGASPC
etc., in procurarea actelor proprii (carte de identitate, titlu de proprietate, cupon de
pensie s.a.) persoanelor care nu le poseda din diferite motive (pierdere, furt, neglijenta,
rapiri, proces de custodie, santaj, persoane delincvente carora le e frica sa-si declare
identitatea etc.). (Procesul poate dura saptatmani, luni sau chiar de zile.)
2.) Informarea pacientului/familiei despre posibilitatea/drepturile legale pt. obtinerea
statutului de persoana cu dizabilitati/handicap (drepturi banesti, angajarea unui
insotitor, alte drepturile socio-legale si medicale).
3.) Realizarea dosarului necesar pentru obtinerea certificatului mai sus amintit.
4.) Inscrierea pentru examinarea medicala necesara obtinerii statutui mai sus amintit
(avand categorii diferite, in functie de gravitatea afectiunii); evtl. insotirea periodica la
comisia evaluatoare.
5.) Implicarea in realizarea unor servicii de self-support, tara noastra confruntandu-se in
prezent cu f. putine grupuri de acest gen.
6.) In cadrul unor astfel de grupuri sunt binevenite coordonarea unor activitati simple sau
complexe de socializare, de la simple intalniri periodice ale membrilor, intalniri
tematice, dezbateri privind noutatile medicale aparute privind terapia, realizarea unor
activ. culturale, chiar sportive, culinare, intalniri aniversare, realizarea de evenimente
cu invitati speciali, prezentari biografice, evtl. exemplificarea/evocarea unor adevarate
personalitati care au suferit de aceeasi afectiune etc.
7.) Asigurarea trimiterii/primirii unor scrisori/colete/vesti de mare importanta pentru
bolnavii care nu mai sunt capabili.
8.) Sunt binevenite si realizarea unor intalniri mixte, adica intalniri intre doua categorii
de grupuri de self support (prin prezenta unuia sau a mai mai multor membri
reprezentanti) sau grupuri reprezentand categorii de beneficiari diferiti (de ex. un grup
de self support a bolnavilor de cancer cu un grup de self support al bolnavilor cu
maladia Parkinson). In cadrul acestor intalniri, s-a observat producerea unui fenomen
binevenit de compensare: pastrand exemplul de mai sus, bolnavii de cancer vor
considera ca, nefiind bolnavi de b. Parkinson, inca mai au sansa unei vindecari, iar cei
cu maladia Parkinson pleaca usurati gandindu-se ca, in ciuda tulburrarilor lor de
motricitate, viata nu le este amenintata atat de grav ca in cazul unei metastaze etc.
Acest tip de intalniri au deja traditie in tarile din vestul Europei. Aceste grupuri au
pagini web si site-uri proprii specializate cu informatii utile, dar trecute prin grila
specialistilor inainte de publicare etc.
9.) Gasirea de voluntari/realizarea unei retele de voluntari dispusi sa se implice in diverse
activitati cu bolnavii/familiile acestora. (de ex. sa le citeasca bolnavilor in fiecare zi
cate un fragment din romanul preferat).
10.)
Gasirea si implicarea unor fosti bolnavi in faza terminala in activitatile
grupurilor de self-support (prin oferirea de marturii, sfaturi utile, ganduri pline de
speranta etc.) Este apreciata la ora actuala ca fiind una din activitatile cele mai
eficiente in mentinerea unui tonus psihic corespunzator (datorita gardului mare de
acceptanta din partea beneficairilor.)
11.)
Implicarea in ajutorarea membrilor familiei, mai ales a celor in care se poate
diagnostica fenomenul codependentei, al doliului patologic (sau prelungit), a
complicatiilor socio-economice etc.
12.)
Implicarea in actiuni privind strangerea de fonduri necesare terapiilor, atat
pentru cazuri individuale cat si pentru grupuri intregi de potentiali beneficiari.

13.)
Implicarea in actiuni privind sensibilizarea populatiei/factorilor de decizie
economica si politica privind necesitatea eforturilor comune pentru mentinerea
sustinerea si asigurarea demnitatii persoanelor aflate in faza terminala (de ex. prin
investitiile din ingrijirile paleative).
14.)
Implicarea in organizarea/realizarea unor manifestari stiintifice sau de simpla
popularizare a stiintei privind realitatea/nevoile/drepturile/riscurile/complicatiile
persoanelor cu boli terminale.
15.)
Asigurarea managementului echipei inter- si pluridisciplinare de terapie
comunitara.