Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NUME: ________________
PRENUME: _____________
Tel: ____________________
NUME de domnisoara
Data de
Email: _______________________
nainte de intrarea n program, trebuie s se fac dovada c este vaccinat (a) mpotriva diferitelor
riscuri infecioase.
Daca nu sunteti la zi cu vaccinurile necesare, nu va fi permisa intrarea n perioada de practica.
Tabelele de mai jos trebuiesc completate de ctre medicul dumneavoastr, iar acest document ar trebui s fie
prezentat mpreun cu dosarul
* Hepatita B *
(serologie include doza anti-HBs i anti-HBc Ac Ac. Dac Ac anti-HBc pozitiv => se va
completa bilanul)
Programul complet:
- Clasic (3 doze): 2 doze pe lun,, al treilea cel puin 5 luni dup a doua doz
- n adolescen (11-15 ani): 2 la fiecare 6 luni, cu o doze de vaccin 20 mcg
- Este accelerat (n mod excepional): 3 doze n 21 zile, se repeta la 1 an
-Prima injectie (data si nume vaccin):
Seroprotecie dac:
-A doua injectie (data si nume vaccin):
1) anti-HBs Ab> 100 UI / L (indiferent de istoricul
-A treia injectie (data si nume vaccin):
vaccinrii)
-Eventuale repetari (data si nume vaccine):
2) Anti-HBs Ac 10 UI / l (n cazul n care programul
de imunizare complet) Atasati rezultatul
Rujeol-oreion-rubeola (ROR)
-Prima injectie (data si nume vaccin):
Varicel
Tuberculoza *
BCG
Test tuberculina
Data:
* Obligatoriu
Atasati rezultatul
Subsemnatul Dr. _____________________________ certific faptul c informaiile stabilite mai sus sunt
corecte.
Data:
practicantului:
Semntura i tampila