Fisa medicala de completat de catre un medic.

Universitate / Institut: _____________

__________

NUME: ________________

Anul de admitere _________________

nastere: __ /__ / ____

PRENUME: _____________

Tel: ____________________

NUME de domnisoara

Data de

Email: _______________________

nainte de intrarea n program, trebuie s se fac dovada c este vaccinat (a) mpotriva diferitelor
riscuri infecioase.
Daca nu sunteti la zi cu vaccinurile necesare, nu va fi permisa intrarea n perioada de practica.
Tabelele de mai jos trebuiesc completate de ctre medicul dumneavoastr, iar acest document ar trebui s fie
prezentat mpreun cu dosarul

Difterie-tetanos-poliomielitic (DTP) / tetanic-pertussis-polio-difterie (dTcaP)*

dac un vaccin pertussis DTPa nu a fost administrat n ultimii 5 ani (permite pn la o lun intarziere dupa ultima DTP). Pentru a aminti
DTP: se aplic politica n vrst fix (2014 programul de imunizare).

Ultima vaccinare DTP (data i numele de vaccin):

* Hepatita B *

Ultima vaccinare dTcaP (data i numele de vaccin):

(serologie include doza anti-HBs i anti-HBc Ac Ac. Dac Ac anti-HBc pozitiv => se va

completa bilanul)
Programul complet:
- Clasic (3 doze): 2 doze pe lun,, al treilea cel puin 5 luni dup a doua doz
- n adolescen (11-15 ani): 2 la fiecare 6 luni, cu o doze de vaccin 20 mcg
- Este accelerat (n mod excepional): 3 doze n 21 zile, se repeta la 1 an
-Prima injectie (data si nume vaccin):
Seroprotecie dac:
-A doua injectie (data si nume vaccin):
1) anti-HBs Ab> 100 UI / L (indiferent de istoricul
-A treia injectie (data si nume vaccin):
vaccinrii)
-Eventuale repetari (data si nume vaccine):
2) Anti-HBs Ac 10 UI / l (n cazul n care programul
de imunizare complet) Atasati rezultatul

Rujeol-oreion-rubeola (ROR)
-Prima injectie (data si nume vaccin):

Varicel

-A doua injectie (data si nume vaccin):

n cazul n care nu exista nici o istorie> Serologie
Atasati rezultatul

Tuberculoza *

Dac serologie este negativa> Vaccin recomandat

Data i nume de vaccin:

BCG

Test tuberculina

Pentru BCG, obligaia de re-vaccinare a

fost eliminata. Specific metoda de
vaccinare (Monovax, intradermic,
scarificare).

O refacere dac monotest sau IDR

este mai mare de 2 ani i mai
mic sau egal cu 10 mm.
Data:
Rezultat n mm:

Data:

* Obligatoriu

Radio Pulmonar (sub 2

ani):
Data:

Atasati rezultatul

Subsemnatul Dr. _____________________________ certific faptul c informaiile stabilite mai sus sunt
corecte.
Data:
practicantului:

Semntura i tampila