Askep Individu

JURUSAN KEPERAWATAN MALANG
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN dengan:
STROKE
Disusun Oleh :
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN MALANG
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
1) Nama
: Tn. Darmo
2) Jenis kelamin
: Laki-laki
3) Umur
: 70 tahun
4) Status perkawinan : Menikah

5) Pekerjaan
: Tidak Bekerja
6) Agama
: Islam
7) Pendidikan terakhir : SMA

8) Alamat
: JL. Klampok Kasri No.9 Malang
9) Tanggal Pengkajian : 30 April 2015
b. Diagnosa Medis
: Stroke Hemorargik
c. Keluhan Utama
: Saat Pengkajian
Pasien mengeluh sulit menggerakkan tangan kanan dan kaki kanannya.

d. Riwayat Penyakit Sekarang
Stroke haemorargik
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu
Klien baru saja pulang dari Rumah Sakit setelah dirawat 2 minggu akbita penyakit stroke
dan hipertensi yang dideritanya.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak pasien mengatakan jika ayah dari ayahnya dulu memiliki riwayat stroke dan
hipertensi semasa hidupnya
g. Pola Aktivitas Sehari-Hari

1) Makan dan minum
Klien susah makan, setiap hari hanya makan porsi nasi dengan frekuensi 2x
Berat badan saat sehat: 55kg dan saat sakit: 50kg dengan Tinggi badan 159cm
Klien sangat suka dengan maknan asin asin
2) Pola Eliminasi
Klien buang air besar 1x per hari, warna kuning kecoklatan dan konsistensi agak keras
dan sedikit nyeri saat BAB. Pasien bak sebanyak 1000cc/hari dengan warna kuning
jernih.
3) Pola Istirahat dan tidur
Selama sakit klien tidur hanya 4 jam/ hari. Klien mengeluh sangat terbebani dengan
keadaannya sekarang ini. TD pasien tetap tinggi yaitu 201/133 mmhg
4) Kebersihan diri
. Untuk mandi dan buang air besar, pasien memerlukan bantuan orang lain.
5)
Persepsi pengelolaan-pemeliharaan kesehatan

Pasien berharap untuk cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya
6)
Aktivitas-latihan
Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya. Semua aktivitas pasien dilakukan di
atas tempat tidur dan memerlukan bantuan orang lain. Keluarga klien juga
mengatakan bingung untuk melakukan perawatan pada ayahnya.
7)
Kognitif dan perseptual

Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan alat pendengaran.
8)
Toleransi kopping stress

Pasien sering merasa sedih dengan kondisinya saat ini.
9)
Seksualitas
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki keluhan mengenai
seksualitas.
10)
Peran Hubungan
Peran hubungan yang dijalankan pasien saat ini adalah sebagai kakek dan mempunyai
hubungan baik dengan keluarganya.
11)
Nilai keyakinan
Klien beribadah secara teratur.
h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum:
Compos mentis
2) Tanda Vital:
TD: 201/133 Suhu: 37oC HR: 64X/menit RR: 24X/menit
3) Pemeriksaan kepala leher :
Inspeksi
: Leher simetris, tidak terdapat jejas di leher.
Palpasi
: tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe

dan tiroid.
4) Pemeriksaan integumen
Tidak terdapat lesi di kulit, turgor kulit normal.
5) Dada dan thorax
Inspeksi
: thorak simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi
: gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa
ataupun fraktur pada daerah thorak
Perkusi
: Perkusi paru resonan
Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan, bunyi nafas vesikuler.

6) Payudara
Inspeksi
: Payudara simetris, letak putting tepat di aerola.
Palpasi
: tidak terdapat benjolan di sekitar payudara
7) Abdomen
Inspeksi
: perut tampak datar, kulit elastis dan tidak ada lesi
Palpasi
: tidak terdapat asites
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usu 14x/menit

8) Genetalia
Inspeksi
: terpasang kateter dengan urin kuning jernih
9) Ekstrimitas
Inspeksi
Pada ekstremitas kanan atas
: tidak terdapat lesi dan pembengkakan
Pada ekstremitas kanan bawah
Pada ekstremitas kiri atas
Pada ekstremitas kiri bawah
Tonus otot ekstremitas kanan
:2
Tonus otot ekstremitas kiri
:5
i. Pemeriksaan Neurologis
Pengkajian Kranial
Nervus I Olfatorius
: Tidak ada gangguan
Nervus II Optikus
: Terdapat gangguan penglihatan
Nervus III Okulomotoris
:Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi
pengecilan
pupilketika ada pantulan cahaya.
IV Troklearis
:Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata
Nervus V Tigeminus
:Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan kiri.
Nervus VI Abdusen
:Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Nervus VII Fasialis
:Terdapat gangguan pada otot wajah.
Nervus VIII Auditorius
: Tidak ada gangguan pendengaran.
Nervus IX Vagus
: Ada gangguan dalam kemampuan menelan.
Nervus X Vagus
:Palatum simetris, periksa keras bicara klien.
Nervus XI Asesorius
:Kepala klien susah digerakkan dan susah

mengangkat bahu.
Nervus XII Hipoglosus
: Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa

menggerakkanlidah dari sisi yang satu ke yang lain,
terdapat kesulitan dalam menelan.
Pengkajian tingkat kesadaran

GCS :
M:4
V:5
E:4
j. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Gula darah sewaktu I
Gula darah sewaktu II
Ureum
Creatinin
Cholesterol
HDL cholesterol
LDL cholesterol
Trygliserida
Protein total
Albumin
Globulin
S.G.O.T
S.G.P.T
Urid Acid
Calcium
Kalium
Natrium
Chlorida
Magnesium
Hasil
167
150
20,5
0,7
176
40
119
85
6,8
4,1
2,7
24
18
4,1
2,39
3,1
145
100
0,8
Satuan
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Gr/dl
Gr/dl
Mg/dl
u/i
u/i
Mg/dl
Mmol/1
Mmol/1
Mmol/1
Mmol/1
Nilai Normal
70-150
70-150
11,0-55,0
0,6-1,36
s/d 200
> 35
< 150
40-165
6,2-8,0
3,8-5,4
1,5-3,0
< 37
< 41
2,6 7,2
3,6-5,5
13,5-155
75-108
0,8-1,0
k. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan
Aminophilin, Sanmol, Brainact, Lapibal,
Malang, ..
Perawat
2. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Pasien : Darmo
Umur
: 70 tahun
No. Register :
DATA PENUNJANG
S:
klien mengeluh tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
dan Tangan kanan serta kaki
kanannya sulit digerakkan.
MASALAH
Gangguan Mobilitasfisik
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Hemiplegia
Ansietas
Perubahan status kesehatan
O:
atas = 2
bawah= 2
S: klien mengatakan sulit tidur
dan sangat terbebani dengan
kondisinya saat ini
O:
Klien tampak sedih
Gangguan tidur
TD: 201/133
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Darmo
Umur
: 70 tahun
1. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan Hemiplegia ditandai dengan

Tangan kanan serta kaki kanannya sulit digerakkan.
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan
Gangguan tidur
C. PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH
Ruang
Nama Pasien :
No. Register :
No.
DX
1
TANGGAL
TANGGAL
MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TERATASI
30 April
Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan 4 Juni 2015
Hemiplegia ditandai dengan Tangan kanan serta
kaki kanannya sulit digerakkan.
30 April
Ansietas berhubungan dengan perubahan status 4 Juni 2015

kesehatan ditandai dengan Gangguan tidur
TANDA
TANGAN
2. TUJUAN, KRITERIA STNDAR, INTERVENSI, RASIONAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN
NO. REG
TANGGAL
1 Mei 2015
:
:
NO
DX
1
TUJUAN
KRITERIA STANDART
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 10 x 24 jam klien mampu
melaksanakan aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya dengan KH :
a. bertambahnya kekuatan otot
- b. klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
INTERVENSI
a. ubah posisi klien tiap 2 jam
RASIONAL
a.
TT
menurunkan resiko terjadinya
b. ajarkan klien untuk melakukan
iskemia jaringan akibat sirkulasi
latihan gerak aktif pada ekstrimitas
darah yang jelek pada derah yang
yang tidak sakit
tertekan
c. lakukan gerak pasif pada ektrimitas
b. gerakan aktif memberikan massa,
yang sakit
tonus, dan kekuatan otot serta
d. observasi KU
memperbaiki fungsi jantung dan
e. Kolaborasi dengan fisioterapi
pernafasan
c. otot akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
d. untuk
mengetahui
nutrisi klien
kebutuhan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN
NO. REG
:
NO
DX
TANGGAL
1 Mei 2015
TUJUAN
KRITERIA STANDART
Setelah dilakukan tindakan
keperawatanselama 3 x 24 jam
kecemasan klien teratasi dengan kriteria
hasil:
a. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
b. Vital sign dalam batas normal
c. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh menunjukkan
berkurangnya kecemasan
INTERVENSI
a. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
b. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
c. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
d. Relaksasi progresif
RASIONAL
a.
b.
c.
d.
Agar klien tidak merasa takut

Agar klien mengetahui
prosedur-prosedur yang akan
diberikan
Agar klien merasa tenang
Untuk Mengurangi kecemasan
klien
TT
D. PELAKSANAAN
CATATAN KEPERAWATAN
Ruang
Nama Pasien :
Umur
No. Register :
NO
TANGGAL
1.
1 Mei 2015
NO. DX.
KEP
1
TANDA
TANGAN
TINDAKAN
1. mengubah posisi klien tiap 2 jam
2. mengajarkan
klien
untuk
melakukan
latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang

tidak sakit
3. melakukan gerak pasif pada ektrimitas
yang sakit
4. mengobservasi KU
5. Kolaborasi dengan fisioterapi
2
1. Menggunakan pendekatan yang

menenangkan
2. menjelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
3. melibatkan keluarga untuk mendampingi
klien
4. melakukan terapi relaksasi progresif
8 Mei 2015

2. mengajarkan
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
2
15 Mei
2015

2. melakukan terapi Relaksasi progresif

3
2. mengajarkan
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
2
23 April
2015
2. melakukan terapi Relaksasi progresif

4
2. mengajarkan
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
30 April
2015

2. mengajarkan
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
7 mei 2015

2. mengajarkan
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
14 Mei
2015
2. mengajarkan
7
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
21 Mei
2015
2. mengajarkan
8
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
28 Mei
2015

2. mengajarkan
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
4 Juni
2015
2. mengajarkan
10
klien
untuk
melakukan

tidak sakit
yang sakit
4. mengobservasi KU
E. EVALUASI
1. EVALUASI FORMATIF
Nama
Umum:
:
No. Register :
No. Dx. Kep.
Tanggal: 1 Mei 2015
Tanggal: 8 Mei 2015
Tanggal: 15 Mei 2015
S : klien mengeluh tidak

dapat beraktivitas seperti
biasanya dan tangan kanan
serta kaki kanannya sulit
digerakkan.
S : klien mengeluh tangan dan S : klien mengeluh tangan dan

kaki kanan nya masih sulit
kaki kanannya masih sulit
digerakkan.
digerakkan, terasa berat dan
terkadang terasa kram.
O : klien bedrest. klien

tampak kebingungan saat
dilakukan senam
ekstremitas.Tonus otot
ekstremitas kanan atas = 2.
bawah= 2
O : klien bedrest. klien mulai

paham gerakan senam
ekstremitas. Tonus otot
bawah= 2
O : klien bedrest. Tonus otot

bawah= 2
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan
jempol dan telunjuk kanan
mulai lemas saat digerakan
namun kaki kanan nya masih
sulit digerakkan.
O : jempol dan telunjuk
klien tampak bergerak
mengikuti perintah. Tonus
otot ekstremitas kanan atas =
3. Tonus otot ekstremitas
kanan bawah= 2
A : masalah teratasi
sebagian
No. Dx. Kep.
Tanggal : 29 Mei 2015
Tanggal: 5 Juni 2015
Tanggal: 12 Juni 2015
S : klien mengatakan jari

kanannya sudah lemas saat
digerakan tetapi kaki kanan
nya masih sulit digerakkan.
S : klien mengatakan tangan

digerakan tetapi kaki kanan nya
masih sulit digerakkan
S : klien mengatakan tangan

digerakan tetapi kaki kanan nya
masih sulit digerakkan

digerakan dan kaki kanan
mulai mudah digerakkan.
O : jari tangan klien sudah

dapat bergerak sesuai perintah
tetapi tremor. Tonus otot
bawah= 2

tetapi tremor. Tonus otot
bawah= 2

dan tidak ada tanda tremor.
atas = 3. Tonus otot ekstremitas
kanan bawah= 3
O : tangan klien mulai bisa

bergerak tanpa tremor, kaki
tampak bergerak meski
sedikit ada paksaan. Tonus
kanan bawah= 3
A : masalah teratasi sebagian

sebagian
sebagian

P : lanjutan intervensi
No. Dx. Kep.
Tanggal 26 Juni 2015
Tanggal: 3 Juli 2015
Tanggal
Tanggal


O :
O :

bergerak tanpa tremor, kaki
tampak bergerak meski
sedikit ada paksaan. Tonus
kanan bawah= 3

bergerak leluasa. Senam
ekstremitas bawah berjalan
tanpa gangguan. Tonus otot
bawah= 4
A :
A :
P :
P :
sebagian
P : hentikan intervensi.
P : lanjutan intervensi
No. Dx. Kep.

2
Tanggal: 1 Mei 2015
Tanggal: 8 Mei 2015
Tanggal
S : klien mengatakan sulit

tidur dan sangat terbebani
dengan kondisinya saat ini
S : klien mengatakan sudah

bisa tidur tepat waktu tetapi
sering terbangun saat malam
hari
S : klien mengatakan sudah

bisa tidur dan tidak terbangun
dimalam hari
O : Klien tampak sedih

Gangguan tidur
TD: 201/133
O : klien tidak konsentrasi

dan sering menguap.
TD: 191/101
O :
O : klien tampak segar dan
tidak ada tanda-tanda mengalai
gangguan tidur. TD: 180/97
A :
P :

P : hentikan intervensi

Askep Individu

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Askep Individu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

JURUSAN KEPERAWATAN MALANG

4) Status perkawinan : Menikah

7) Pendidikan terakhir : SMA

: JL. Klampok Kasri No.9 Malang

9) Tanggal Pengkajian : 30 April 2015

Pasien mengeluh sulit menggerakkan tangan kanan dan kaki kanannya.

g. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Persepsi pengelolaan-pemeliharaan kesehatan

Kognitif dan perseptual

Toleransi kopping stress

: Leher simetris, tidak terdapat jejas di leher.

: tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe

: Perkusi paru resonan

Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan, bunyi nafas vesikuler.

: Payudara simetris, letak putting tepat di aerola.

: tidak terdapat benjolan di sekitar payudara

: perut tampak datar, kulit elastis dan tidak ada lesi

: tidak terdapat asites

Auskultasi : bising usu 14x/menit

: terpasang kateter dengan urin kuning jernih

Pada ekstremitas kanan atas

: tidak terdapat lesi dan pembengkakan

Pada ekstremitas kanan bawah

: tidak terdapat lesi dan pembengkakan

Pada ekstremitas kiri atas

: tidak terdapat lesi dan pembengkakan

Pada ekstremitas kiri bawah

: tidak terdapat lesi dan pembengkakan

Tonus otot ekstremitas kanan

Tonus otot ekstremitas kiri

: Tidak ada gangguan

: Terdapat gangguan penglihatan

Nervus III Okulomotoris

:Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi

pupilketika ada pantulan cahaya.

:Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata

:Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan kiri.

:Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.

Nervus VII Fasialis

:Terdapat gangguan pada otot wajah.

Nervus VIII Auditorius

: Tidak ada gangguan pendengaran.

: Ada gangguan dalam kemampuan menelan.

:Palatum simetris, periksa keras bicara klien.

:Kepala klien susah digerakkan dan susah

Nervus XII Hipoglosus

: Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa

Pengkajian tingkat kesadaran

Perubahan status kesehatan

1. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan Hemiplegia ditandai dengan

Ansietas berhubungan dengan perubahan status 4 Juni 2015

2. TUJUAN, KRITERIA STNDAR, INTERVENSI, RASIONAL

menurunkan resiko terjadinya

b. ajarkan klien untuk melakukan

iskemia jaringan akibat sirkulasi

latihan gerak aktif pada ekstrimitas

darah yang jelek pada derah yang

yang tidak sakit

c. lakukan gerak pasif pada ektrimitas

b. gerakan aktif memberikan massa,

tonus, dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan

e. Kolaborasi dengan fisioterapi