6

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Dalam bab 2 ini menguraikan secara teoritis mengenai konsep penyakit
dan asuhan keperawatan CVA infark (Cerebro Vascular Accident Infark. Konsep
penyakit menguraikan

definisi, etiologi, patofisiologi, dan cara penanganan

secara medis. Asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
2.1
2.1.1

Konsep Penyakit CVA infark (Cerebro Vascular Accident Infark)

Definisi CVA infark (Cerebro Vascular Accident Infark)
CVA infark (Cerebro Vascular Accident Infark) adalah sindrom klinik yang

awalnya timbul mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologi fokal atau global
yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang
menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah
yang menuju otak (Suzzane, 2002: 2131).
2.1.2

Etiologi CVA infark (Cerebro Vascular Accident Infark)

Ada beberapa penyebab CVA infark :

1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktifitas simpatis dan penurunan tekanan
darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya :
1) Aterosklerotis : mengerasnya atau berkurangnya kelenturan dan
elastisitas dinding pembuluh darah
2) Hiperkoagulasi : Darah yang bertambah kental yang akan menyebabka
n

viskositas atau hematocrit meningkat sehingga dapat melambatkan

aliran darah serebral

3) Arteritis : radang pada arteri
4) Hipertensi
2. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung

yang terlepas dan menyumbat system arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan emboli :
1) Penyakit jantung reumatik
2) Infark miokardium
3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan
kecil yang dapat menyebabkan emboli serebri.
4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium.
5) Diabetes milletus
6) Obesitas
7) Kolesterol meningkat
8) Gaya hidup yang tidak baik
(Muttaqin, 2008:234)
2.1.3

Klasifikasi CVA infark (Cerebro Vascular Accident Infark)

Berdasarkan patologi serangannya (Brasherz, 2008:274)

1. Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra kranial (terutama pada bitur kasio
karotis atau intracranial).
2. Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard terbaru aneurisma
ventrikel, gagal jantung kongestif/penyakit vaskuler.
3. Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri lentikulostrista.
4. Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global.
2.1.4

Komplikasi CVA infark (Cerebro Vascular Accident Infark)

Berdasarkan patologi serangannya (Brasherz, 2008:274)

1. Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra kranial (terutama pada bitur kasio
karotis atau intracranial)
2. Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard terbaru
aneurismaventrikel, gagal jantung kongestif/ penyakit vaskuler
3. Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri lentikulostrista
4. Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global
2.1.5

Pencegahan dan resiko

Pencegahan pneumonia bersifat nonspesisifk tetapi termasuk mengurangi

kemiskinan, nutrisi buruk, perumahan yang buruk, merokok tembakau, dan

konsumsi alkohol (Woodheas et al, 1987 di dalam buku Francis, 2006). Penyakit
kardiorespirasi yang mendasari juga meningkatkan predisposisi terhadap
pneumonia, demikian pula usia (yang sangat muda atau sangat tua) (Francis,
2006).

Vaksinasi pneumokokus direkomendasikan oleh Departemen Kesehatan

bagi semua orang berusia dua tahun atau lebih, yang berpeluang mengalami
infeksi pneumokokus yang lebih sering atau lebih serius. Walaupun demikian,
tidak ada bukti bahwa vaksinasi cenderung mencegah pneumonia yang didapat di
komunitas pada pasien yang dikelompokkan dalam kelompok berisiko (Francis,
2006).
2.1.6

Penatalaksanaan medis
Pasien diposisikan dalam keadaan fowler dengan sudut 45. Kematian

sering kali berhubungan dengan hipotensi, hipoksia, aritmia kordis, dan

penekanan susunan saraf pusat, maka penting untuk dilakukan pengaturan
keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa dengan baik, pemberian O 2 di
alveoli-arteri, dan mencegah hipoksia seluler. Pemberian O 2 sebaiknya dalam
konsentrasi yang tidak beracun (PO240) untuk mempertahankan PO2 arteri sekitar
60-70 mmHg dan juga penting mengawasi pemeriksaaan analisa gas darah.
Pemberian cairan intravena untuk IV line dan pemenuhan hidrasi tubuh
untuk mencegah penurunan dan volume cairan tubuh secara umum. Bronkodilator
seperti Aminofilin dapat diberikan untuk memperbaiki drainase sekret dan
distribusi ventilasi. Terkadang mungkin timbul dilatasi lambung mendadak,
terutama jika pneumonia mengenai lobus bawah yang dapat menyebabkan
hipotensi. Jika hipotensi terjadi, segera atasi hipoksemia arteri dengan cara
memperbaiki volume intravaskular dan melakukan dekompresi lambung. Kalau
hipotensi tidak dapat diatasi, dapat dipasang kateter Swan-Ganz dan infus
Dopamin (2-5 g/kg/menit). Bila perlu dapat diberikan Analgesik untuk
mengatasi nyeri pleura.
Pemberian antibiotik

terpilih,

seperti

Penisilin

diberikan

secara

intramuskular 2x600.000 unit sehari. Penisilin diberikan selama sekurangkurangnya seminggu sampai pasien tidak mengalami sesak napas lagi selama tiga
hari dan tidak ada komplikasi lain. Pasien dengan abses paru dan empiema
memerlukan antibiotik lebih lama. Untuk pasien yang alergi terhadap Penisilin
dapat diberikan Eritromisin. Tetrasiklin jarang digunakan untuk pneumonia karena
banyak yang resisten.
Pemberian Sefalosporin harus hati-hati untuk pasien yang alergi terhadap
Pensilin, karena dapat menyebabkan reaksi hipersensitif silang terutama dari tipe

anafilaksis. Dalam 12-36 jam, setelah pemberian Pensilin, suhu, denyut nadi,
frekuensi pernapasan menurun serta nyeri pelura menghilang. Pada 20% pasien,
demam berlanjut sampai lebih dari 48 jam setelah obat dikonsumsi (Muttaqin,
2008).
2.2

Konsep Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan pelayanan

asuhan keperawatan yang mempunyai lima tahapan yaitu: pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses perawatan
merupakan suatu pendekatan untuk memecahkan masalah yang sistematik dalam
memberikan pelayanan perawatan serta dapat menghasilkan rencana keperawatan
yang menerangkan kebutuhan setiap pasien seperti yang tersebut di atas yaitu
melalui lima tahapan.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data, data primer
(pasien) dan data sekunder (keluarga dan tenaga kesehatan) untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Layer et al, 1996 di dalam buku
Nursalam, 2001). Data yang dikumpulkan dalam pengkajian ini meliputi unsur
bio-psiko-sosial dan spiritual. Dalam proses pengkajian ada dua tahap yang perlu
dilalui yaitu pengumpulan data dan analisa data.
1) Identitas
Meliputi: Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku

bangsa,

pendidikan, tanggal MRS, tanggal pengkajian, diagnose medis.

2) Aktifitas/ istirahat
Gejala

: -Merasa kesulitan
aktivitas

karena

untuk malakukan

kelemahan,

kehilangan

sensasi atau paralisis ( hemiplegia).

-Merasamudah lelah, susah untuk beristirahat
(nyeri/kejang oto)
Tanda

: -Gangguan tonus otot (flaksit/ spatis),

paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan
umum.
- Gangguan penglihatan

10

- Gangguan tingkat kesadaran

3. Sirkulasi
Gejala

: -Adanya penyakit jantung (Mi, reumatik/

Penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis
bacterial),

polisitemia,

riwayat

hipotensi

postural.
Tanda

: -hipertensi arterial (dapa ditemukan/ terjadi

pada CSV) sehubungan dengan adanya
embolisme/ malformasi faskuler.
-Nadi: Frekuensi dapat bervariasi

(karena

ketidak stabilan fungsi jantung / kondisi

jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat
vasomotor)
-Disritmia, perubahan EKG
-Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri
iliaka/ aorta yang abnormal)
4. Intregitas Ego
Gejala

: -Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda

: -Emosi yang labil dan ketidak siapan untuk

marah, sedih dan gembira.

5. Eliminasi
Gejala

: -Perubahan pola berkemih, seperti

inkontinensia urin, anuria.
-Distensi abdomen (distensi kandung
kemih berlebihan), bising usus negative
(ileus paralitik)

6. Makanan/ Cairan

11

Gejala

: -Nafsu makan hilang

-Mual

muntah

selama

fase

akut

(peningkatan TIK)
-Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada
lidah, pipi dan tenggorok, disfagia.
Tanda

: -Kesulitan menelan (gangguan pada

refleksi paratum dan faringeal), obesitas
(factor resiko).

7. Neurosensori
Gejala

: - Sinkope/ pusing (sebelum serangan CSV/

selama TIA)
-Sakit kepala; akan sangat

berat dengan

adanya perdarahan intraserebral

atau sub

arachnoid.
-Kelemahan/

kesmutan/

kebas

(biasanya

terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan

dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang
lain); sisi yang tetkena terlihat seperti mati/
lumpuh.Penglihatan menurun, seperti buta
total,

kehilangan

daya

lihat

sebagian,

(kebutaan monokuler), penglihatan ganda

(diplopia) atau gangguan yang lain.
-Sentuhan:
kontralateral

Hilangnya
(pada

rangsang
isis

tubuh

sensorik
yang

berlawanan) pada ekstermitas dan kadangkadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada
wajah.
-Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

12

Tanda

: -Status mental/ tingkat kesadaran: Biasanya

terjadi koma pada tahap awal hemoragis;
ketidak sadaran biasanya akan tetap sadar jika
penyebabnya adalah thrombosis yang bersifat
alami; gangguan tingkah laku (seperti latergi,
apatis, menyerang); gangguan fungsi kognitif
(seperti

penurunan

memori,

pemecahan

masalah). Ekstermitas: Kelemahan/ paralisis

(kontralateral pada semua jenis stroke),
genggaman

tidak

sama,

reflex

tendon

melemah secara kontralateral.

-Pada wajah terjadi paralisis atau parase
(ipsilateral).
-Afasia: Gangguan atau kehilangan fungsi
bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan
untuk mengungkapkan kata), reseptif (afasia
sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami
kata-kata secara bermakna, atau afasia global
yaitu gabungan dari kedua hal diatas.
-Kehilangan kemampuan untuk mengenali/
menghayati

masuknya

rangsang

visual,

pendengara, taktil (agnosia), seperti gangguan

kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan,
kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena,
gangguan persepsi.
-kehilangan

kemampuan

menggunakan

motorik saat pasien ingin menggerakannya

(apraksia)
-Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi
atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan atau
herniasi).

13

8. Nyeri/ kenyamanan
Gejala

: -Sakit kepala dengan intensitas yang

berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)

Tanda

: -Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,

ketegangan pada otot/ facia.

9. Pernapasan
Gejala

: -Merokok (factor resiko)

Tanda

-Ketidakmampuan

menelan/

batuk/

hambatan jalan napas.

-Timbulnya

pernapasan

sulit

dan

atau

takteratur.
-Suara napas terdengar / ronchi (aspirasi
sekresi).
10. Keamanan
Tanda

-Motorik

sensorik:

Masala

dengan

penglihatan.
-Perubahan sensori terhadap orientasi tempat
tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat
objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang
sakit.

14

-Tidak mampu mengenali objek, warna, kata

dan wajah yang pernah dikenalinya dengan
baik.
-Gangguan berespons terhadap panas dan
dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
-Kesulitan dalam menelan, tidak mampu
memenuhi

kebutuhan

nutrisi

sendiri

(mandiri).
-Gangguan dalam memutuskan, perhatian
sedikit terthadap keamanan, tidak sabar/
kurang kesadaran diri (stroke kanan)

11. Interkasi Sosial

Tanda

: -Masalah bicara, ketidakmampuan untuk

berkomunikasi.

1) Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala

: -Adanya riwayat hipertensi pada keluarga,

stroke (factor resiko). Pemakaian kontrasepsi
oral, kecanduan alcohol (factor resiko).

Pertimbangan

: -DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 7,3

hari

2) Rencana Pemulangan : -Mungkin memerlukan obat/ penanganan

terapeutik.
-Bantuan dalam hal transportasi, berbelanja,
penyiapan makanan, perawatan diri dan tugastugas rumah/ mempertahankan kewajiban.
Perubahan dalam susunan rumah secara fisik,

15

tempat

transisi

sebelum

kembali

ke

lingkungan rumah.
1) Pemeriksaan fisik
1. B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan pneumonia merupakan
pemeriksaan fokus, berurutan, pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
1) Inspeksi
Bentuk dada dan gerakan pernapasan. Gerakan pernapasan simetris.
Pada pasien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan
frekuensi napas cepat dan dangkal, serta adanya retraksi sternum dan
Intercostal Space (ICS).
Batuk dan sputum. Saat ini dilakukan pengkajian batuk pada pasien
dengan pneumonia, biasanya didapatkan batuk produktif disertai
dengan adanya peningkatan produksi sekret dan sekresi sputum yang
purulen.
2) Palpasi
Gerakan dinding thoraks anterior atau ekskrusi pernapasan. Pada
palpasi pasien dengan pneumonia, gerakan dada saat bernapas
biasanya normal dan seimbang antara bagian kanan dan kiri.
Getaran suara (fremitus vokal). Taktil fremitus pada pasien dengan
pneumonia biasanya normal.
3) Perkusi
Pasien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya
didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru.
Bunyi redup perkusi pada pasien dengan pneumonia didapatkan
apabila bronchopneumonia menjadi suatu sarang (kunfluens).
4) Auskultasi
Pada pasien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah
dan bunyi napas tambahan ronchi basah pada sisi yang sakit. Penting
bagi perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil auskultasi
di daerah mana didapatkan adanya ronchi.
2. B2 (Blood)
Pada pasien dengan pneumonia pengkajian yang didapat meliputi:
Inspeksi
: Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum
Palpasi
: Denyut nadi perifer melemah
Perkusi
: Batas jantung tidak mengalami pergeseran

16

Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan

biasanya tidak didapatkan
3. B3 (Brain)
Pasien dengan pneumonia yang berta sering terjadi penurunan
kesadaran, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi
jaringan berat. Pada pengkajian objektif, wajah pasien tampak meringis,
menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.
4. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan,
oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal
tersebut merupakan tanda awal dari syok.
5. B5 (Bowel)
Pasien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan
penurunan berat badan.
6. B6 (Bone)
Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum sering menyebabkan
ketergantungan pasien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.
(Muttaqin, 2008: 103)
2) Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium:
1) Analisa darah: Untuk mengetahui jumlah darah seluruhnya dan jumlah
leukosit
2) Analisa urine: Untuk mengetahui peningkatan bilirubin penurunan
kadar natrium
2. Pemeriksaan lain:
1) Foto thoraks
2) Pemeriksaan ECG
3) Pemeriksaan gram/kultur sputum
4) Pemeriksaan serogi: kultur virus
2.2.2 Diagnosis
1) Analisa data
Menurut Gordon (1982) di dalam buku Nursalam (2001), analisa data
adalah pengelompokkan data pasien atau keadaan tertentu dimana pasien
mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahannya.

Setelah

data

dikelompokkan,

maka

perawat

mengidentifikasi masalah keperawatan pasien dan merumuskannya

2) Diagnosa keperawatan

dapat

17

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons

manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2009).
Diagnosa keperawatan pada pasien pneumonia adalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pengiriman
oksigen (hipoventilasi)
3. Intoleransi
aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

fisik

(ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen)

(Muttaqin, 2008)
2.2.3 Perencanaan
Menurut SAK (Standart Asuhan Keperawatan) atau SOP (Standar
Operasional Prosedur) dari Depkes R.I, 1995 di dalam buku Nursalam (2001),
rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan
kepada pasien. Setiap pasien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu
perencanaan yang baik.
Perencanaan diagnosa keperawatan 1
Tabel 2.2 Perencanaan diagnosa: ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum (Muttaqin, 2008: 106)
Tujuan
dan Rencana Tindakan
Rasional
kriteria hasil
Tujuan:
1. Ajarkan metode batuk 1.Batuk tidak terkontrol akan
Dalam waktu
efektif dan terkontrol
melelahkan pasien
3x24
jam 2. Lakukan
perawatan 2.Meningkatkan rasa nyaman
setelah
mulut yang baik
dilakukan
3. Observasi
frekuensi 3.
Takipnea,
pernapasan
asuhan
atau
kedalaman
dangkal, dan gerakan dada tak
keperawatan
pernapasan
dan
simetris sering terjadi karena
kebersihan
gerakan dada
ketidaknyamanan
gerakan
jalan
napas
dinding dada dan cairan paru
kembali efektif 4. Observasi kemampuan 4.
Pengeluaran sulit bila sekret
Kriteria hasil:
pasien mengeluarkan
sangat kental (efek infeksi dan
1. Pasien
sekresi. Catat karakter
hidrasi yang tidak adekuat)
mampu
dan volume sputum
melakukan 5. Auskultasi area paru, 5.
Penurunan aliran udara

18

batuk
catat area penurunan
terjadi pada area konsolidasi
efektif
atau taka da aliran
dengan cairan. Bunyi napas
2. Pernapasan
udara, dan bunyi napas
bronkial (normal pada bronkus)
pasien
adventisius, misalnya
dan mengi terdengar pada
normal (16krekels, mengi
inspirasi dan atau ekspirasi pada
20 x/menit)
respon terhadap pengumpulan
tanpa ada
cairan, sekret kental, dan spasme
penggunaan
jalan napas atau obstruksi
alat bantu
6. Bantu pasien latihan 6.
Napas dalam memudahkan
napas
napas dalam yang
ekspansi maksimum paru-paru
3. Bunyi
sering. Tunjukkan atau
atau jalan napas lebih kecil.
napas
bantu
pasien
Batuk
adalah
mekanisme
normal,
mempelajari
pembersihan jalan napas alami,
ronchi -/melakukan
batuk,
membantu
silia
untuk
4. Pergerakan
misalnya
menekan
mempertahankan jalan napas
pernapasan
dada dan batuk efektif
paten. Penekanan menurunkan
normal
ketidaknyamanan dada dan posisi
duduk memungkinkan upaya
napas lebih dalam dan lebih kuat
7. Berikan
posisi 7.
Memaksimalkan ekspansi
semifowler
paru dan menurunkan upaya
bernapas dan meningkatkan
gerakan sekret ke jalan napas
besar untuk dikeluarkan
8. Berikan
cairan 8.
Cairan (khususnya yang
sedikitnya
2.500
hangat)
memobilisasi
dan
cc/hari
(kecuali
mengeluarkan sekret
kontraindikasi).
Tawarkan air hangat,
daripada dingin
9. Berikan
cairan 9.
Cairan diperlukan untuk
tambahan, yaitu IV dan
menggantikan
kehilangan
oksigen
(termasuk yang tak tampak), dan
memobilisasi sekret
10.Berikan obat sesuai 10.
Alat untuk menurunkan
indikasi: mukolitik
spasme
bronkus
dengan
mobilisasi sekret
11. Penghisapan sesuai 11.
Merangsang
indikasi
batuk/pembersihan jalan napas
secara mekanik pada pasien yang
tak mampu melakukan batuk
efektif/penurunan
tingkat
kesadaran
Perencanaan diagnosa keperawatan 2
Tabel 2.3 Perencanaan diagnosa: kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
gangguan pengiriman oksigen (hipoventilasi)

19

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pengiriman oksigen

(hipoventilasi) (Dongoes, 2000: 168)
Tujuan
dan Rencana Tindakan
Rasional
kriteria hasil
Tujuan:
1. Observasi
dispnea, 1. Pneumonia mengakibatkan efek
Dalam waktu
takipnea, bunyi napas,
luas pada paru, bermula dari
3x24
jam
peningkatan
upaya
bagian kecil bronkhopneumonia
setelah
pernapasan, ekspansi
sampai inflamasi difus yang
dilakukan
thoraks,
dan
luas, nekrosis, efusi pleura, dan
asuhan
kelemahan
fibrosis yang luas. Efeknya
keperawatan
terhadap pernapasan bervariasi
gangguan
dari gejala ringan, dispnea
pertukaran gas
berat, dan distres pernapasan
tidak terjadi
2. Evaluasi
perubahan 2. Akumulasi
sekret
dan
Kriteria hasil:
tingkat
kesadaran,
berkurangnya jaringan paru
1. Melaporkan
catat sianosis, dan
yang sehat dapat mengganggu
tak
perubahan
warna
oksigenasi organ vital dan
adanya/pen
kulit,
termasuk
jaringan tubuh
urunan
membran mukosa dan
dispnea
kuku
2. Pasien
3. Ajarkan dan motivasi 3. Membuat tahanan melawan
menunjukk
pernapasan
bibir
udara luar untuk mencegah
an tidak ada
selama
ekspirasi
kolaps/penyempitan jalan napas
gejala
khususnya
untuk
sehingga
membantu
distres
pasien dengan fibrosis
menyebarkan udara melalui
pernapasan
dan
kerusakan
paru dan mengurangi napas
3. Menunjukk
parenkim paru
pendek
an
4. Tingkatkan
tirah 4. Menurunkan konsumsi oksigen
perbaikan
baring,
batasi
selama
periode
penurunan
ventilasi
aktivitas, dan bantu
pernapasan
dan
dapat
dan oksigen
kebutuhan perawatan
menurunkan beratnya gejala
jaringan
diri sehari-hari sesuai
adekuat
keadaan pasien
dengan gas 5. Observansi frekuensi, 5. Manifestasi distres pernapasan
darah arteri
kedalaman,
dan
tergantung pada/indikasi derajat
dalam
kemudahan bernapas
keterlibatan paru dan status
rentang
kesehatan umum
normal
6. Observasi frekuensi 6. Takikardia biasanya ada sebagai
jantung/irama
akibat demam/dehidrasi, tetapi
dapat sebagai respon terhadap
hipoksemia
7. Observasi suhu tubuh, 7. Demam tinggi (umum pada
sesuai indikasi. Bantu
Pneumonia
bacterial
dan
tindakan kenyamanan
influenza) sangat meningkatkan
untuk
menurunkan
kebutuhan
metabolik,
demam
dan
kebutuhan
oksigen,
dan
menggigil, misalnya
mengganggu oksigenasi seluler
selimut

20

tambahan/menghilang
kannya, suhu ruangan
nyaman,
kompres
hangat/dingin
8. Pertahankan istirahat 8. Mencegah terlalu lelah dan
dan tidur. Motivasi
menurunkan
menggunakan teknik
kebutuhan/konsumsi
oksigen
relaksasi dan aktivitas
untuk memudahkan perbaikan
senggang
infeksi
9. Tinggikan kepala dan 9. Tindakan ini meningkatkan
motivasi
sering
inspirasi
maksimal,
mengibah
posisi,
meningkatkan
pengeluaran
napas dalam, dan
sekret
untuk
memperbaiki
batuk efektif
ventilasi
10.
Berikan
terapi 10. Terapi
oksigen
dapat
oksigen
sesuai
mengoreksi hipoksemia yang
kebutuhan tambahan
terjadi
akibat
penurunan
ventilasi/menurunnya
permukaan alveolar paru
Perencanaan diagnosa keperawatan 3
Tabel 2.4: Perencanaan diagnosa: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan fisik (ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik (ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen) (Tamsuri, 2008: 60)
Tujuan
dan Rencana Tindakan
Rasional
kriteria hasil
Tujuan:
1. Observasi frekuensi 1. Mengidentifikasi
Dalam waktu
nadi
dan
napas
kemajuan/penyimpangan dari
3x24
jam
sebelum dan sesudah
sasaran yang diharapkan
setelah
aktivitas
dilakukan
asuhan
keperawatan
Kriteria hasil:
1. Pasien
dapat
meningkatk
an toleransi
terhadap
aktivitas
2. Pasien
dapat
melakukan
2. Tunda aktivitas jika 2. Gejala
tersebut merupakan
aktivitas,
frekuensi nadi dan
tanda
adanya
intoleransi
dapat
napas
meningkat
aktivitas. Konsumsi oksigen
berjalan
secara cepat dan
meningkat
jika
aktivitas

21

lebih jauh
tanpa
mengalami
napas
tersengalsengal,
sesak
napas, dan
kelelahan
3. Melaporkan
tak
adanya/pen
urunan
dispnea
4. Pasien
menunjukk
an tidak ada
gejala
distres
pernapasan
5. Menunjukk
an
perbaikan
ventilasi
dan oksigen
jaringan
adekuat
dengan gas
darah arteri
dalam
rentang
normal

pasien
mengeluh
meningkat dan daya tahan tubuh
sesak
napas
dan
pasien dapat bertahan lebih
kelelahan, tingkatkan
lama jika ada waktu istirahat di
aktivitas
secara
antara aktivitas
bertahap
untuk
meningkatkan
toleransi
3. Bantu pasien dalam 3. Membantu
menurunkan
melaksanakan
kebutuhan
oksigen
yang
aktivitas
sesuai
meningkat akibat peningkatan
dengan kebutuhannya.
aktivitas
Beri pasien waktu
beristirahat
tanpa
diganggu
berbagai
aktivitas
4. Pertahankan
terapi 4. Aktivitas fisik meningkatkan
oksigen
selama
kebutuhan oksigen dan sistem
aktivitas dan lakukan
tubuh
akan
berusaha
tindakan pencegahan
menyesuaikannya. Keseluruhan
terhadap komplikasi
sistem
berlangsung
dalam
akibat imobilisasi jika
tempo yang lebih lambat saat
pasien
dianjurkan
tidak ada aktivitas fisik (tirah
tirah baring lama
baring). Tindakan perawatan
yang
spesifik
dapat
meminimalkan
komplikasi
imobilisasi
5. Berikan lingkungan 5. Menurunkan
stres
dan
tenang dan batasi
rangsangan
berlebihan,
pengunjung
selama
meningkatkan istirahat
fase
akut
sesuai
indikasi.
Motivasi
penggunaan
manajemen stres dan
pengalih yang tepat
6. Jelaskan pentingnya 6. Tirah baring dipertahanakan
istirahat
dalam
selama
fase
akut
untuk
rencana pengobatan
menurunkan
kebutuhan
dan
perlunya
metabolik, menghemat energi
keseimbangan
untuk
penyembuhan.
aktivitas dan istirahat
Pembatasan aktivitas ditentukan
dengan respon individual pasien
terhadap aktivitas dan perbaikan
kegagalan pernapasan
7. Bantu
aktivitas 7. Meminimalkan kelelahan dan
perawatan diri yang
membantu keseimbangan suplai
diperlukan. Berikan
dan kebutuhan oksigen
kemajuan
peningkatan aktivitas

22

selama
penyembuhan

fase

8. Konsultasikan dengan 8. Hal tersebut dapat merupakan

dokter jika sesak

napas
tetap
ada/bertambah berat
saat istirahat
2.2.4

tanda awal dari komplikasi

khususnya gagal napas

Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik (Layer et al 1996 di dalam buku Nursalam, 2008). Tahap

pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
oders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu
Ada sumber infeksi di saluran pernapasan

rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor

yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien.
2.2.5

Daya tahan saluran

Obstruksi mekanik saluran
pernapasan yang terganggu
pernapasan karena aspirasi
Evaluasi
bekuan darah, pus, bagian
gigi yangadalah
menyumbat,
Evaluasi
tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
makanan, dan tumor bronkus
Aspirasi bakteri berulang

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan

pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Ignatavicius dan Bayne, 1994 di dalam
Peradangan pada bronkus menyebar ke parenkim paru

buku Nursalam, 2008).

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai
Terjadi konsolidasi dan pengisian rongga alveoli oleh eksudat

tujuan. Catatan perkembangan berisikan perkembangan atau kemajuan dari tiaptiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang
Edema
trakeal/faringeal

Penurunan jaringan

Reaksi sistemik:

produksi sputum

alveolar-kapiler

badan, dan kelemahan

terlibat dengan menambahkan catatan

perkembangan
pada lembar yang
sama.
efektif paru
dan
bakterimia/viremia,
anoreksia,
memban
Peningkatan
Evaluasi
terdiri dari duakerusakan
jenis yaitu:
evalusi formatif
dan evaluasi
mual, demam,
penurunansumatif.
berat
Evaluasi formatif disebut juga sebagai evaluasi proses, evaluasi jangka pendek
atau evaluasi berjalan, dimana evaluasi dilakukan sampai tujuan tercapai.
Batuk produktif

Sesak napas,

Penurunan

bantu napas, pola

Peningkatan laju metabolisme

Sedangkan
evaluasi
disebutototjuga sebagai
evaluasi hasil, evaluasi
umum
Sesak
napas sumatif bisa
penggunaan
akhir atau kemampuan
evaluasi jangka panjang.
Evaluasi
pada
tindakan
Intake nutrisi
tidakakhir
adekuat
napas tidak
efektif ini dilakukan
batuk efektif
keperawatan paripurna dan menjadi suatu metode dalam
Tubuh memonitor
makin kurus kualitas dan
efisiensi tindakan yang diberikan. Beberapa acuan progress
note dapat
digunakan
Ketergantungan
aktivitas
seharihari
Ketidakefektifa
Gangguan
salah satunya
SOAP. S merupakan
data subyektif, O merupakan data obyektif, A
n bersihan

pertukaran gas

merupakan analisa/assesment
dan P merupakan plan.Kurangnya pemenuhan istirahat
jalan napas
dan tidur

2.3
2.3.1

Kerangka Masalah Keperawatan

Perubahan pemenuhan gizi kurang dari

kebutuhan
Pathway
pneumonia
Gangguan pemenuhan ADL (Activity Daily
Living)
Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur
Kecemasan
Ketidaktahuan/pemenuhan informasi
Hipertermi

Kecemasan
Pemenuhan informasi

23

(Muttaqin, 2008: 101)

Gambar 2.1 Bagan Pathway Pneumonia
2.3.2 Patofisiologi pneumonia
Peradangan parenkim paru berasal dari adanya sumber infeksi di saluran
pernapasan, sehingga timbul faktor predisposisi yaitu obstruksi mekanik di
saluran pernapasan karena aspirasi bekuan darah, pus, bagian gigi yang
menyumbat, makanan, dan tumor bronkus, daya tahan saluran pernapasan yang
terganggu, aspirasi bakteri berulang.
Dari aspirasi bakteri berulang dapat menyebabkan peradangan pada
bronkus menyebar ke parenkim paru, sehingga terjadi edema trakeal/faringeal.
peningkatan produksi sputum, terjadi konsolidasi, dan pengisian rongga alveoli
oleh eksudat. Dari edema trakeal/faringeal dan peningkatan produksi sputum,
dapat menyebabkan batuk produktif, sesak napas, penurunan kemampuan batuk
efektif, sehingga muncul masalah keperawatan: ketidakefektifan bersihan jalan
napas.

24

Dari terjadinya konsolidasi dan pengisian rongga alveoli oleh eksudat

dapat menyebabkan penurunan jaringan efektif paru dan kerusakan membran
alveolar-kapiler yang dapat menimbulkan sesak napas, penggunaan otot bantu
napas, pola napas tidak efektif, sehingga muncul masalah keperawatan: gangguan
pertukaran gas.
Dari terjadinya konsolidasi dan pengisian rongga alveoli oleh eksudat juga
dapat menyebabkan reaksi sistemis: bakterimia/viremia, anoreksia, mual, demam,
penurunan berat badan, dan kelemahan yang dapat menimbulkan peningkatan laju
metabolisme umum, intake nutrisi tidak adekuat, tubuh makin kurus,
ketergantungan aktivitas sehari-hari, kurangnya pemenuhan istirahat dan tidur,
kecemasan, pemenuhan informasi, sehingga muncul masalah keperawatan:
perubahan pemenuhan gizi kurang dari kebutuhan, gangguan pemenuhan ADL
(Activity Daily Living), gangguan pemenuhan istirahat dan tidur, kecemasan,
ketidaktahuan/pemenuhan informasi, dan hipertermi (Muttaqin, 2008).