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IDENTIFICAÇÃO
1-Nome:________________________________________________________________________________
13-Endereço Atual:_______________________________________________________________________
17-Endereço Anterior:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
21-Nome do responsável/Acompanhante:_____________________________________________________
22-Telefone/Celular:_______________________23-OBS.(Religião/Cultura/Outros):____________________
25-Queixa Principal:______________________________________________________________________
E Correlacionadas:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
28-a)localização da dor____________________________________________________________________
b)Intensidade da dor: (De 0 a 10):____________________ c)Início da dor (Desde de quando?):_________
29-Fatores associados:____________________________________________________________________
( )____________________________________________________________________________________
( )____________________________________________________________________________________
Data____________ Local__________________________Cirurgião-
_________________________________
46-Atividade física___________________Quantidade_________Monitoração_________________________
D_______________________________________ A____________________________________________
J_______________________________________ Lanches_______________________________________
Depende de auxilio:_______________________________________________________________________
Quantidade: __________-___________-____________
54- Domicílio: ( ) mora sozinho ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) com fossa ( ) com poço ( ) água
ESTADO GERAL
58- Coloração da pele: ( ) uniforme ( ) integra ( ) coloração normal ( ) sem lesões ( ) palidez ( )
60- Estrutura corporal altura e nutrição: ( ) normal ( ) gordura uniforme ( ) baixo de mais ( )
alto
FUNÇÕES MENTAIS
( ) coma
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Que não cicatrizam ( ) diarréia por mais de 2 dias ( ) vômito por mais de 5 dias
______________________________________________________________________________________
local_______________________________
Local:_____________Exsudato: cor:_____________odor:__________________
CABEÇA E PESCOÇO
Dor:________________________________________________________________________________
Alterações dos Movimentos: ( ) Paralisia:_______________ ( ) tiques:_____________ ( ) Movimentos
Involuntários:_____________________
( ) tumorações:_________________________________________________________________________
98-Palpação dos
99-gânglios:____________________________________________________________________________
100-Palpação da tireóide:_________________________________________________________________
freqüência:________________intensidade:__________Localização:____________________
Uso de medicamentos:____________________Piora:_____________________Melhora:_______________
_____________________________________
( ) irradiou ( ) disfagia
( ) assimétrico ________________________________________________________________________
aumentado ( )Doloroso
OLHOS
olho E.
Textura:______________
olho E.
117-Fotoreagente: Olho D.: ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage Olho E. ( ) Miose ( ) Midríase
Óculos ou lentes:_________________Medicações:____________________________________________
119-Teste de Snellen:_____________________________________________________________________
( ) amarouse ( ) hemianopsia
OUVIDOS
______________________________________________________________________________________
129-Acuidade Auditiva: ( ) Ouvindo D. ( ) Perda parcial ( ) Perda total ( )Ouvindo E. ( ) Perda parcial
( )Lesões – Aspecto___________________________________________________________________
( ) usinas
( )____________________________________________________________________________________
Cheiro:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
142-Sialose:____________________________________________________________________________
Disfagia:_______________________________________________________________________________
da Voz: ( ) disfonia ( ) afonia ( ) voz lenta e monótona ( ) Voz fanhosa ou anasalada. Observação das
Amígdalas: ( ) hipertrofiadas ( ) normal Teste de força da língua:( )Normal ( ) alterada: lado D.( ) lado E.
Sistema Nervoso
Exames já realizados:____________________tratamentos:_____________________________________
Apgar_________________________________________________________________________________
( ) coma
Especificar:_____________________________________________________________________________
Classificar:_____________________________________________________________________________
156-Carótidas: ( )com presença de sopro ( ) com ausência de sopro ( ) com presença de frêmito ( )
com ausência de frêmito
157-Provas de Brudzinski: ( ) positivo ( ) negativo
( ) total ( ) nenhuma
Especificar:____________________________________________________________________________
Especificar:____________________________________________________________
Especificar_____________________________________________________________________________
II -
III, IV e VI –
V-
VII-
VIII-
IX e X-
XI-
XII-
174-ESTADO MENTAL
Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir)
Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis)
relógio ( ), lápis ( )
Repetição (repetir a frase “casa de Ferreiro, espeto de pau” ou “nem aqui, nem ali, nem lá”)
Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa)
fechou os olhos ( )
Acompanha dor?________________________Onde?____________________________________
_______________________________________________________________________________
183-Freqüência respiratória:________________________________________irpm.
( ) obstrutiva crônica
CÁRDIO
Duração:________________________________________________________________________
Freqüência:____________________________Irradiação:_________________________________
( ) edema ( ) mictúria
190-História Pregressa:
juventude
197-Pulso apical: ( ) visível ( ) não visível ( ) no quarto ou quinto espaço intercostal ( ) não
palpável
( )normofonético ( ) hipofonese:____________________________________________________
Hiperfonese:_____________________________________________________________________
( ) com baqueamento
Especificar:______________________________________________________________________
Temporal:D_____________E____________
Carótida: D_____________E____________
Braquial: D_____________E____________
Ulnar: D_____________E____________
Radial: D_____________E____________
Femoral: D_____________E____________
Poplítea: D_____________E____________
Pediosa: D_____________E____________
204:
Hematêmese Edema
Região Abdominal
( ) dor local:_____________________________________________________________________
Início:__________________________________________________________________________
O que melhora:___________________________________________________________________
O que piora:_____________________________________________________________________
Medidas Terapêuticas:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
( ) dor local:_____________________________________________________________________
Aspecto:_______________________Desde de:_________________________________________
_______________________________________________________________________________
aorta ( ) aortismo
( ) coloração alteração:____________________________________________________________
( ) manchas:_____________________Lesões:_________________________________________
212-Cicatriz umbilical: ( ) Mediana, simétrica, com depressão circular ou linear ( ) desvio lateral
( )protundente ( ) retraída
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
( ) ureteral inferior
( )_____________________________________________________________________________
( )hipertrofia ( )hipertrofia pequena, média e grande Espessura: ( )fina ( ) romba Superfície:
219-Palpação profunda do baço: ( )mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso ( ) duro e pouco
doloroso
_________________________( )sigmóide:____________________________________________
palpável Local:________________________Forma:____________________________________
Volume:_______________________________Sensibilidade:______________________________
Consistência:__________________________Morbilidade:________________________________
222:
Sistema Geniturinário
223-Vias urinárias:urina-cor:________________________________________________________
( )com saliências
228-Bexiga:Inspeção:_____________________________________________________________
229-Palpação: ( )não palpável (se vazia) ( ) com abaulamento esférico (se cheia) ( )mole
( )sem secreção ( )com secreção ( )sem sinais de inflamação ( )com sinais de inflamação
( )Simetria da pele ( )sem úlceras ( )presenças dos dois testículos livres, não aderidos a pele do
( )dor-início:_____________________Local:___________________________________________
Local:__________________________________________________________________________
Local:__________________________________________________________________________
( )nódulos
secreções ( )dor:_________________________________________________________________
238-Orifício da vaginal: ( )abertura fina vertical ou com orifício grande com bordas irregulares
Local:__________________________________________________________________________
239:
da Urina Alteração do Cheiro da Urina Edema Febre Lesões penianas Nódulos nos
Locomotor
240-Capacidade de realizar atividades diárias: ( )levantar da cama ( )higiene ( )alimentação
( )irradiada Local:________________________________________________________________
( )motilidade articular restrita ( )motilidade em apenas uma única direção ( )rigidez pós-repouso-
coluna 243-Inspeção dinâmica: ( )Posição dos pés, joelhos e coxas adequado com boa
Flexão e extensão:_______________________________________________________________
Inclinação lateral:________________________________________________________________
Movimentos alterados:____________________________________________________________
245-Limitações da coluna:_________________________________________________________
Local:__________________________________________________________________________
Local: ( )D ( )E:____________________________________
250-Tornozelos e pés: ( )dorsiflexão e flexão plantar dos tornozelos ( )rotação interna e externa
dos pés ( )flexão e extensão dos artelhos ( )eversão dos pés Dor em algum dos movimentos
( )deformidade Local:____________________________________________________________
( )deformação de ósseos angulação para dentro ( )deformação com angulação para fora
convexidade torácica
( ) paraplegias ( )tetraplegias
Data: Horário: