TROMBOEMBOLIA PULMONARA

NOIUNI
GENERALE,
ETIOLOGIE,
FIZIOPATOLOGIE

Tromboembolia
pulmonar
(TEP)
reprezint ocluzia uneia
sau a mai multor ramuri
ale arterelor pulmonare
cu trombi formai i
migrai din sistemul venos
profund al membrelor
inferioare sau din cordul
drept;

TEP este frecvent asociat cu tromboza

venoas profund (TVP) i reprezint
complicaia cea mai sever a acesteia.
Materialul trombotic poate proveni mai rar
din sistemul cav superior.

Manifestrile clinice i
severitatea modificrilor
fiziopatologice
depind
direct de dimensiunea
trombusului
i
de
mrimea
arterei
pulmonare
obstruate.
Astfel
boala
are
severitate diferit, care
variaz de la lipsa
complet a simptomelor
pn la moarte subit
prin oc cardiogen de tip
obstructiv.

EPIDEMIOLOGIA
TEP are inciden mare fiind evaluat la
cca 100.000 cazuri/an n Frana, 65.000
cazuri/an n Anglia i 60.000 cazuri/an n
Italia. Se estimeaz c incidena anual a
TEP n societile cu economie dezvoltat
este de 0.5-1 la 1000 de locuitori pe an.
n jur de 50% din episoadele de TEP
rmn nediagnosticate intravitam, datorit
simptomelor atipice sau lipsei complete a
acestora.

EPIDEMIOLOGIA

Modificri anatomo-patologice pulmonare atribuibite unei

TEP se gsesc la 12-15% din totalul necropsiilor
efectuate succesiv la pacieni spitalizai neselecionai.
Importana problemei este subliniat i de mortalitatea
mare n cazul TEP netratat, de cca 30%; aceasta poate fi
redus pn la 2-8% cu tratamentul modern
anticoagulant sau trombolitic.
n lipsa tratamentului corespunztor supravieuitorii unui
episod de TEP au risc de recuren embolic, inciden
mare a hipertensiunii pulmonare cronice progresive i
risc crescut de deces.

FIZIOPATOLOGIE

TEP se produce n majoritatea cazurilor prin

mobilizarea unui tromb format n sistemul venos
profund al membrelor inferioare care tranziteaz
cavitile cordului drept i se oprete ntr-un ram
al unei artere pulmonare n funcie de
dimensiunea sa iniial.
Astfel toi factorii favorizani ai TVP sunt i factori
de risc pentru TEP

FIZIOPATOLOGIE

Exist o corelaie strns ntre localizarea TVP

i riscul de TEP:
46% n TVP de gamb
67% n TVP de coaps
77% n TVP a sistemului venos pelvin

TVP pelvin prezint un risc major de TEP masiv.

FIZIOPATOLOGIE

TEP este un fenomen unic sau multiplu,se poate

produce n etape succesive.
Se recunoate posibilitatea ca TEP masiv s fie
precedat de episoade repetate de TEP mici,
ceea ce a reieit din studii necroptice realizate la
pacieni decedai care n 15-60% din cazuri
aveau TEP de vechime variat.
Fenomenul tromboembolic pulmonar determin
mai multe modificri fiziopatologice n circulaia
pulmonar, cea sistemic i ale funciei
respiratorii dup cum urmeaz:

FIZIOPATOLOGIE
Modificrile circulaiei pulmonare
Hipertensiunea pulmonar precapilar este
determinat de reducerea suprafeei patului capilar prin
obstrucia mecanic trombotic a arterei pulmonare
interesate cu scoaterea din funcie a capilarelor
dependente de aceast arter
cu ct artera interesat este de calibru mai mare cu att
reducerea suprafeei capilare pulmonare este mai mare
i valorile hipertensiunii pulmonare sunt mai mari.
Vasoconstricia arteriolar pulmonar este produs de
eliberarea de mediatori vasoactivi din plachetele activate
responsabili i de apariia bronhoconstriciei: ea poate
depi segmentul sau lobul pulmonar interesat iniial de
procesul tromboembolic.

FIZIOPATOLOGIE

Deschiderea anastomozelor arteriovenoase

pulmonare este proporional cu severitatea
hipertensiunii pulmonare i este direct
condiionat de aceasta. Se produce un unt
dreapta-stnga care deviaz sngele
desaturat n oxigen provenit din
ntoarcerea venoas sistemic de la procesul
de hematoz ce are loc la nivelul mebranei
alveolo-capilare. Trecerea sngelui arterial
pulmonar n circulaia sistemic (anastomoze
artere pulmonare - artere bronice) sau n
circulaia venoas pulmonar (anastomoze
artere pulmonare - vene pulmonare) este unul
din mecanismele de apariie a hipoxemiei.

FIZIOPATOLOGIE

Redistribuia fluxului sanguin pulmonar duce

la creterea perfuziei n segmentele neafectate
de procesul tromboembolic cu devierea debitului
VD spre lobii superiori.
Creterea perfuziei n segmentele sntoase nu
este urmat ntotdeauna de creterea ventilaiei
n aceleai segmente, iar inegalitatea
ventilaie/perfuzie contribuie la hipoxemie.

FIZIOPATOLOGIE
Modificrile cardiace i ale circulaiei sistemice
Suprancrcarea de presiune a VD este
determinat de hipertensiunea pulmonar acut
i este urmat de dilataie cavitar.
Creterea marcat acut a presiunii pulmonare
determin fenomene severe de insuficien
cardiac dreapt (cord pulmonar acut). Lipsa
hipertrofiei peretelui liber al VD permite
diferenierea uoar a VD dilatat acut n TEP
sever de dilataia VD din cordul pulmonar cronic
unde hipertrofia se produce n timp ndelungat ca
mecanism adaptativ la HTP cronic.

FIZIOPATOLOGIE

Modificrile geometrice ale VS cu

transformarea rectilinie a septului interventricular
urmat eventual de bombarea septului ctre
cavitatea ventriculului stng se datoreaz tot
hipertensiunii pulmonare i creterii presiunii
intracavitare n VD.
Creterea presiunii venoase centrale este
consecina hipertensiunii pulmonare i a
creterii presiunii din VD

FIZIOPATOLOGIE

Hipotensiunea sistemic se datorete

reducerii ntoarcerii venoase la cordul stng
(prin obstrucie arterial mecanic i
vasocontricie pulmonar) i a modificrilor de
geometrie a VS, al crui volum telediastolic se
reduce.
Scderea debitului sistolic poate fi sever ceea
ce duce la apariia ocului i diminuarea
sever a perfuziei sanguine a tuturor
aparatelor i sistemelor.

FIZIOPATOLOGIE

Tahicardia sinusal este produs prin

stimulare simpatic reflex determinat de
reducerea debitului cardiac. In cazurile n care
este excesiv ea contribuie prin reducerea
duratei diastolei Ia reducerea umplerii
ventriculare i la diminuarea suplimentar a
debitului sistolic.
Extrasistolia supraventricular frecvent,
fibrilaia atrial paroxistic sau extrasistolele
ventriculare pot apare prin hipoxemie,
ischemie miocardic i suprastimulare
adrenergic endogen.

FIZIOPATOLOGIE
Modificrile circulaiei coronare
Reducerea gradientului de presiune diastolic prin
scderea TA sistemice determin scderea
fluxului sanguin coronar i este responsabil de
apariia ischemiei miocardice.
Suprancrcarea sever de presiune a VD
determin ischemie subendocardic prin
creterea presiunii intracavitare.
Ischemia miocardic se poate asocia cauzelor
de reducere a debitului cardiac i poate culmina
cu aspectul ECG de IM A inferior n derivaiile
DII, DIII i aVF, care nu traduce obstrucia
coronarian trombotic.

FIZIOPATOLOGIE
Modificrile funciei respiratorii
polipneea cu hiperventilaie alveolar se
datorete stimulrii reflexe a receptorilor J,
odat cu instalarea hipoxemiei aceasta
contribuie la creterea frecvenei respiratorii.
bronhospasmul este determinat de
eliberarea de substane bronhoconstrictoare
de la nivelul trombusului ocluziv din plachetele
activate (serotonin i tromboxan A2); uneori
constituie forma clinic dominant de debut a
bolii.

FIZIOPATOLOGIE

hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg) apare prin dezechilibru

ventilaie/perfuzie, deschiderea anastomozelor
arteriovenoase pulmonare i consum crescut de oxigen
determinat de creterea lucrului mecanic respirator
produs de scderea complianei pulmonare (mai ales n
formele de TEP cu infarct pulmonar); n TEP masiv la
aceste mecanisme se adaug reducerea marcat a
suprafeei de hematoz.
hipocapnia (PaCO2 < 40 mmHg) determin un grad de
alcaloz respiratorie (pH >7.45) i se produce prin
hiperventilaia alveolar asociat cu polipnee.

MANIFESTRILE
CLINICE,
CLASIFICARE

MANIFESTRI CLINICE

Simptomatologia TEP este foarte eterogen i variaz

de la lipsa complet a manifestrilor pan la oc sau
deces.
Uneori TEP are tablou clinic ters i atipic, fiind eventual
dominat de un singur simptom (ex. dispneea paroxistic
cu polipnee) neexplicat la prima vedere. Existena unui
asemenea simptom ntr-un context clinic favorizant
pentru TVP trebuie s ridice suspiciunea TEP i s
determine iniierea urgent a tratamentului anticoagulant.

MANIFESTRI CLINICE

dispneea cu polipnee. Are debut paroxistic n

majoritatea cazurilor. Uneori este precedat de
dispnee uoar cu debut cu cteva zile nainte de
episodul major (embolii mici repetitive). n alte situaii
dispneea este asociat cu bronhospasm mimnd
accesul de astm bronic. Dispneea este simptomul cel
mai frecvent al TEP (> 80% din cazuri).
junghiul toracic. Durerea cu caracter pleuritic apare
n TEP care intereseaz ramurile arteriale periferice
localizate subpleural, ceea ce poate determina
asocierea cu frectura pleural i revrsatul pleural
serohemoragic. Interesarea pleurei diafragmatice
poate determina durere n umrul ipsilateral.

MANIFESTRI CLINICE

tusea. Este frecvent uscat, iritativ, sau se

nsoete cu spute hemoptoice sau hemoptizie
franc.
hemoptizia. Este frecvent atunci cnd TEP
determin un infarct pulmonar hemoragie cu
ptrunderea sngelui din capilarele septurilor
interalveolare n spaiul alveolar. Persist pn
la rezorbia complet a exsudatului alveolar
hemoragie.

MANIFESTRI CLINICE

durerea retrosternal. Poate mima durerea din

infarctul miocardic acut. Se presupune c este
determinat de ischemia ventriculului drept supus
brusc creterii de presiune din circulaia pulmonar.
sincopa. Apare n TEP masiv i precede de obicei
instalarea ocului obstructiv, fiind determinat de
reducerea brusc a debitului cardiac prin ocluzia unui
ram arterial pulmonar
de calibru voluminos.
manifestrile nespecifice de tipul anxietii, agitaiei i
transpiraiei profuze sunt determinate de descrcrile
de catecolamine cu rol compensator la reducerea
debitului cardiac.

MANIFESTRI CLINICE
La inspecia pacientului cu TEP se remarc:
polipneea,
agitaia,
transpiraia abundent
cianoza de tip central
Febra se ntlnete n 7% din cazurile de TEP;
uneori are aspect de hiperpirexie cu creterea
temperaturii peste 40C.
Se remarc semne de presiune venoas
central crescut cu jugulare turgide i und
"a" proeminent pe jugulogram, dac pacientul
este n ritm sinusal.

MANIFESTRI CLINICE

Examenul plmnului poate fi strict normal n

ciuda semnelor de suferin cardiorespiratorie
marcat.
Semnele unui revrsat lichidian pleural micmediu (matitate bazal unilateral, diminuare de
murmur vezicular i frectur pleural) sau cele
ale unui sindrom de condensare cu bronie
liber de tip pneumonie apar numai n infarctele
pulmonare cu localizare periferic subpleural.

La examenul cordului

a. Tahicardia sinusal sau tahiaritmia supraventricular (ex.

fibrilaia atrial, ritm haotic atrial) determin creterea frecvenei
pulsului;
b. Zgomot 3 sau zgomot 4 ale VD (n focarul tricuspidei);
c. Zgomot 2 pocnit n focarul pulmonarei care se apar ca
expresie a hipertensiunii pulmonare, ca i galopul VD;
d. Suflu holosistolic de insuficien tricuspidian de
intensitate variat;
e. Suflu de insuficien pulmonar: ambele sufluri regurgitante
sunt expresia hipertensiunii pulmonare.
Pulsul radial poate avea amplitudine redus, expresie a debitului
sistolic diminuat.
Tensiunea arterial sistemic poate fi normal, dar se reduce
marcat n ocul cardiogen de cauz obstructiv.

MANIFESTRI CLINICE

n ocul obstructiv produs prin ocluzia unor ramuri mari

ale unei artere pulmonare (ex. ramuri lobare sau nsi
una dintre arterele pulmonare) cu reducerea sub 50% a
suprafeei circulaiei arteriale pulmonare sunt prezente
semnele de debit cardiac redus cu reducerea TA sistolice
< 80 mmHg, reducerea ratei filtrrii glomerulare cu oligoanurie i alterarea strii de contient pn la com.
Indexul cardiac este redus sub 2.2 l/m2/min. Dispneea
este sever, pacientul prezentnd tegumente reci,
transpirate, palide. Se gsete constant tahicardie sau o
tahiaritmie supraventricular sever.

MANIFESTRI CLINICE

Asocierea simptomatic:
dispnee paroxistic
junghi toracic
tuse
hemoptizie are acuratee diagnostic n peste 90% din
cazurile la care se ntlnete; din pcate aceast asociere se
ntlnete rar n clinic
n majoritatea cazurilor de TEP observndu-se numai unul
sau dou dintre aceste simptome.
n 10% din cazuri apar numai modificri paraclinice (CT
spiral, Rx, eco) n situaii clinice cu risc tromboembolic;
acestea sunt asociate emboliilor pulmonare mici, care
determin numai dispnee uoar, tahicardie sinusal,
extrasistolie atrial frecvent sau fibrilaie atrial pasager
asociate cu subfebrilitate.

FORME CLINICE

TEP masiv cu oc cardiogen. Se caracterizeaz prin

dispnee sever, sincop i cianoz cu desaturare
marcat n oxigen a sngelui arterial asociate constant
cu insuficien ventricular dreapt (cord pulmonar
acut), semne de presiune venoas central mare i
hipotensiune arterial sistemic.
Fenomenul tromboembolic afecteaz mai mult de 50%
din sistemul arterial pulmonar i este deseori bilateral.
TEP moderat poate induce oc cardiogen dac
survine n contextul unei circulaii arteriale pulmonare
afectate n prealabil prin alte episoade tromboembolice
repetitive sau prin boli pulmonare preexistente (ex.
BPOC tip A, fibroze pulmonare, etc).

FORME CLINICE

TEP de severitate medie. Aceti pacieni au

constant disfuncie sistolic a VD exprimat prin
hipokinezie de perete liber i dilataie cavitar, ca
i cei din prima categorie, dar au tensiune
arterial sistemic normal i nu dezvolt semne
de hipoperfuzie tisular.
Defectele de perfuzie pulmonar depesc 30%
din suprafaa arterial total. Acest grup de
pacieni se caracterizeaz prin instabilitate
hemodinamic marcat, n ciuda TA sistemice
normale i pot evolua spre oc cardiogen n lipsa
tratamentului anticoagulant corect. Persistena
disfunciei VD n ciuda anticoagulrii corecte ar
pune indicaia de tromboliz sau de
embolectomie chirurgical dup unii autori.

FORME CLINICE

TEP mic. Se caracterizeaz prin lipsa

afectrii tensiunii arteriale sistemice care
rmne normal i prin funcie sistolic
normal a VD. Deseori este asimptomatic,
iar episoadele repetate de TEP mic pot
duce n timp prin lipsa diagnosticrii i a
instituirii tratamentului anticoagulant la o
form sever de hipertensiune pulmonar
cronic embolic.

FORME CLINICE

Infarctul pulmonar. Se constituie ntre 3 i 7 zile

de la episodul tromboembolic. Este o form
periferic de TEP care intereseaz n general
ramurile arteriale periferice, subpleurae i
determin invazia alveolar cu snge capilar
(infarct hemoragie). Este deseori simptomatic
prin interesarea pleurei cu junghi toracic, frectur
pleural i revrsat lichidian serohemoragic sau
hemoragie. Deoarece intereseaz ramurile arteriale
distale de dimensiuni mici determin rareori
disfuncie de VD.

FORME CLINICE

Embolia pulmonar netrombotic. Este determinat

de obstrucia unei ramuri arteriale pulmonare prin aer
(ex. traumatisme deschise de bazin, regiune cervical,
iatrogen), fragmente de esut adipos (ex. fracturi
nchise ale oaselor lungi), lichid amniotic n timpul
travaliului sau fragmente tumorale (ex. mixoamele
cordului drept, tumori renale, etc).
Ca i n cazul TEP severitatea episodului embolic
depinde de dimensiunea vasului arterial obstruat; de
remarcat severitatea clinic a emboliei amniotice
intrapartum. Consumatorii de droguri intravenoase au
frecvent TEP cu materiale exogene diverse, de tipul
firelor de pr, talcului sau a firelor de bumbac; ei au
concomitent risc major de embolii septice i de
endocardit infecioas acut pe valvele cordului drept.

FORME CLINICE

6. Embolia paradoxal. Unii pacieni se

prezint cu TEP asociat cu AVC ischemic.
Acetia se caracterizeaz prin hipertensiune
pulmonar sever, persisten de foramen ovale
sau DSA i unt bidirecional sau sunt dreaptastnga la nivelul comunicrii interatriale.
Prezena untului d posibilitatea trombului
format n sistemul venelor profunde ale
membrelor inferioare s embolizeze nu numai n
circulaia pulmonar, ci i n circulaia arterial
sistemic prin trecerea unor fragmente de
trombus din cordul drept n cel stng.

METODELE DE
DIAGNOSTIC

EXPLORRI PARACLINICE I DE
LABORATOR

n cazul suspiciunii clinice de TEP pe lng

explorrile specifice bolii pulmonare trebuie
investigat prezena trombozei venoase
profunde a membrelor inferioare.
Ecografia duplex cu compresie i determinarea
concentraiei serice a D-dimerilor (> 500
micrograme/l) reprezint metodele de diagnostic
cele mai simple.
Scintigrama cu fibrinogen marcat i
pletismografa de mpedan sunt metode mai
puin accesibile pentru diagnosticul TVP.

EXPLORRI PARACLINICE I DE
LABORATOR

1. Metode de diagnostic neimagistice

a. determinarea D-dimerilor plasmatici prin metoda
ELISA are sensibilitate de 90% pentru diagnosticul TEP,
confirmat prin angiografie sau scintigrafie pulmonar.
Creterea D-dimerilor n plasm este determinat de
procesul fibrinolitic intrinsec, ce determin liza fibrinei din
trombii venoi sau pulmonari. Dei au sensibilitate mare
pentru diagnosticul TEP, specificitatea este redus
acetia putnd crete n multe alte suferine (ex.
perioada postoperatorie, IMA, neoplazii sau sepsis).
Valoarea testului apare ca metod de screening n cazul
suspiciunii de TEP ce va trebui confirmat prin metode
imagistice.

EXPLORRI PARACLINICE I DE
LABORATOR

b. Electrocardiograma arat:
tahicardie sinusal sau tahiaritmii supraventriculare cu
unde S profunde n DI-aVL (>1.5 mm) i unde Q n DIII
(aspect S1-Q3).
Ca semn al suprancrii acute de presiune a VD pot apare
BRD minor sau major asociat cu deviaie axial dreapt .
Uneori pot apare supradenivelri de segment ST n
derivaiile DII, DIII i aVF cu aspect de IMA inferior, ceea ce
determin frecvent confuzii diagnostice.
Deoarece sunt determinate de suprancrcarea sever
acut de presiune a VD modificrile ECG sunt asociate cu
formele medii-severe de TEP.

EXPLORRI PARACLINICE I DE
LABORATOR

c. Oximetria din sngele arterial gsete de obicei

hipoxemie (determinat de dezechilibrul
ventilaie/perfuzie) i hipocapnie (prin hiperventilaia
alveolar determinat de dispneea cu polipnee).
Oximetria nu reprezint o investigaie esenial pentru
diagnosticul TEP ci este necesar numai pentru
monitorizarea funciei respiratorii la pacienii n oc sau
intubai.
d. Pletismografia de impedan se bazeaz pe
modificrile rezistenei electrice determinate de obstrucia
circulaiei venoase i poate fi util pentru diagnosticul
TVP responsabile de evenimentul embolie pulmonar. ntrun studiu recent pletismografia de impedan nu a putut
identifica 30% din TVP proximale ale membrelor
inferioare i nu este actualmente recomandat pentru
diagnosticul de rutin al TVP sau TEP.

2. Metode imagistice

radiografia pulmonar standard este prima

investigaie imagistic efectuat n czu suspiciunii
clinice de TEP. Peste 50% din pacienii cu TEP au
imagini radiologice pulmonare anormale, dar un
aspect aproape normal poate fi ntlnit chiar i n
cazul TEP masiv.
TEP mai poate poate produce imagini radiologice
atipice de tipul atelectaziilor laminare sau ridicarea
unui hemidiafragm. Revrsatul pleural unilateral
determin opaciti de tip lichidian i trebuie
confirmat prin toracocentez.

Imaginile radiologice cele

mai sugestive sunt
reprezentate de absena
desenului arterial normal
ntr-un lob pulmonar care
apare n TEP masive care
intereseaz un ram
aterial de calibru mare i
sindromul de condensare
cu aspect ovoidal sau
triunghiular n infarctul
pulmonar

Metode imagistice

b. ecografia duplex cu compresie permite

evidenierea imaginilor de tromb n lumenul venos dilatat
i anularea fluxului sanguin n axele venoase profunde.
Distal de obstrucia trombotic se remarc lipsa
compresibilitii venei profunde cu sonda de ecografie,
ceea ce semnific creterea marcat a presiunii
venoase. Circa 50% din pacienii cu TEP nu au imagini
ecografice compatibile cu TVP, astfel nct chiar dac
ecografa este negativ n prezena unui context sugestiv
de TEP efortul diagnostic trebuie continuat. Examenul
ecografic poate fi efectuat i n cazul TVP a membrelor
superioare cu investigarea venelor axilar i subclavie.

Metode imagistice

scintigrafia venoas a membrelor inferioare se

efectueaz cu fibrinogen marcat sau mai nou cu
plachete marcate cu Technetiu-99m (fixat de
trombocite prin intermediul receptorului GP Ilb/IIIa).
Sediul trombozei este evideniat ca un "punct
fierbinte" pe scintigram prin ncorporarea
izotopului radioactiv n masa trombusului.
Scintigram este complementar ecografiei
venoase i este util mai ales n tromboza venelor
pelvine (mai greu investigabile prin ecografie).
Izotopul se fixeaz numai n zonele trombotic active
i permite astfel diferenierea TVP acute de
tromboza cronic stabilizat i inactiv.

Metode imagistice

d. flebografia cu substan de contrast era

considerat standardul de diagnostic al TVP, dar
n prezent datorit largii disponibiliti a
ecografiei duplex se realizeaz rareori datorit
costurilor i posibilelor reacii adverse de tipul
alergiei la substana de contrast iodat i flebitei
chimice. n formele proximale de TVP imaginea
angiografic poate fi nediagnostic prin lipsa
opacizrii ntregului ax venos datorit stazei.
Venografia de contrast este astfel rezervat
situaiilor n care rezultatele examenului
ecografic sunt echivoce sau normale n ciuda
contextului clinic sugestiv pentru TVP.

Metode imagistice

e. scintigram pulmonar este util pentru

diagnosticul TEP atunci cnd exist
discordan ntre aspectul scintigramei de
perfuzie pe care se identific deficite de
captare de dimensiune
segmentar asociat cu aspect normal la
scintigram de ventilaie.

scintigram pulmonar

n TEP defectul de
perfuzie determinat de
obstrucia unei artere
pulmonare se asociaz
cu permeabilitatea cilor
aeriene ceea ce
determin discordana
ventilaie/perfuzie la
examenul scintigrafic.

Metode imagistice

tomografia computerizat
spiral pulmonar permite
evidenierea direct a
trombusului n ramurile arterei
pulmonare pn la nivelul
ramurilor segmentare i este
din ce n ce mai frecvent
utilizat ab initio pentru
diagnosticul TEP.

Pentru evidenierea trombusului este necesar

injectarea de substan de contrast, cheagul fiind
vizibil ca imagine lacunar de dimensiuni
variabile n lumenul arterial pulmonar. Metoda
ncepe s nlocuiasc scintigram pulmonar,
deoarece furnizeaz date precise prin afirmarea
clar a prezenei sau absenei trombului n
ramurile centrale ale arterei pulmonare. Metoda
are utilitate redus pentru diagnosticul formelor
periferice de TEP n care sunt obstruate ramuri
arteriale de calibru redus.

Metode imagistice

rezonana magnetic nuclear are valoare

diagnostic egal cu angiografia pulmonar fr
a fi nevoie de iradiere sau de injectare de
substan de contrast iodat, ceea ce prezint
avantaje la pacienii cu insuficien renal. RMN
permite suplimentar explorarea dimensiunilor i
funciei contractile a VD precum i funcia
sistolic a VS.

Metode imagistice

ecocardiografia transtoracic i mai rar transesofagian

nu au valoare diagnostic direct pentru TEP; rareori se
pot vizualiza trombii la pasajul prin cavitile drepte sau
n ramurile principale ale trunchiului arterei pulmonare.
Unele studii au determinat c dilataia i hipokinezia VD
n TEP au valoare prognostic, mortalitatea crescnd
marcat la cei la care sunt prezente aceste semne
ecocardiografice. Datorit neinvazivitii metodei i a
reproductibiltii foarte bune ea poate fi repetat pentru
obiectivarea eficienei terapiei, care poate determina
reducerea presiunilor din artera pulmonar, reducerea
dimensiunilor VD i ameliorarea cineticii peretelui liber al
acestuia.

Metode imagistice

angiografia pulmonar
este examenul imagistic
care presupune
injectarea direct a
substanei de contrast
iodate pe un cateter
plasat ntr-una din
arterele pulmonare
principale. Concomitent
se pot determina prin
msurare direct
presiunile din cordul drept
i din arterele pulmonare.

Metoda este cel mai fiabil mod de care

dispunem pn n prezent pentru diagnosticul
TEP. Diagnosticul de certitudine presupune
evidenierea unui defect de umplere luminal
ntr-un ram al arterei pulmonare sau ocluzia
complet, cu amputarea brusc a vasului cu
lipsa opacizrii circulaiei arteriale ntr-un
segment sau ntr-un lob pulmonar.

DIAGNOSTIC
DIFRENIAL

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Infarctul miocardic acut. Se suspecteaz la

pacienii cu TEP care prezint durere
retrosternal i supradenivelare de segment ST
n derivaiile inferioare (DII-III i aVF).
Contextul clinic tromboemboligen, modificarea
rapid a aspectului ECG n lipsa tratamentului
de reperfuzie i tulburrile izolate de cinetic ale
VD la ecocardiografie sunt argumente pentru
TEP. Creterea enzimelor cardiospecifice n ser
(CK-MB i troponinele) precum i dezvoltarea
undelor Q sunt argumente n favoarea
diagnosticului
de IMA.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Pneumonia franc lobar. Pune probleme de

diagnostic diferenial n infarctul pulmonar n care
exist junghi toracic, tuse cu expectoraie hemoptoic
(ce poate fi confundat cu sputa "ruginie") i sindrom
clinic de condensare cu bronie liber. Febra,
leucocitoza i dispneea se pot ntlni n ambele
afeciuni. Sindromul radiologie de condensare
segmentar este de asemenea comun ambelor
suferine. Contextul clinic emboligen i eventualele
modificri ECG i ecocardiografce ale VD precum i
creterea D-dimerilor sunt argumente pentru TEP. n
timp ce identificarea pneumococilor (coci gram (+)
aezai n diplo) pe frotiul de sput stabilete
diagnosticul de pneumonie.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Insuficiena cardiac stng acut i EPA. Accesul

de dispnee paroxistic nocturn sau EPA se pot
confunda cu TEP. Insuficiena cardiac reprezint un
factor de risc tromboembolic inclusiv pulmonar, n
contextul fibrilaiei atriale i a imobilizrii prelungite la
pat. Ralurile de staz n ambele baze pulmonare,
prezena cardiomegaliei globale, a galopului
stng i a insuficienei mitrale funcionale, asociate cu
dilataia cordului stng i reducerea fraciei de ejecie a
VS stabilesc rapid diagnosticul n favoarea insuficienei
cardiace stngi.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Accesul de astm bronic. Prin natura paroxistic a

dispneei asociat cu bronhospasm poate duce la
confuzii cu unele forme de TEP la care bronhospasmul
poate fi ntlnit n tabloul clinic. Formele severe de
astm bronic pot da tahicardie sever, desaturare
arterial marcat n 02 i semne ECG de
suprancrcare acut de presiune a cordului drept,
asemntoare celor ntlnite n TEP. Semnele clinice
ale sindromului de hiperinflaie, antecedentele
astmatice sau de boal alergic, tratamentul
bronhodilatator prescris anterior sunt argumentele
definitorii pentru boala astmatic. Contextul clinic
trombo mbolic i creterea D-dimerilor n ser traneaz
diagnosticul n favoarea TEP.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Pneumotoraxul spontan. Determin junghi

toracic i dispnee paroxistic asociate cu
semne de suprancrcare de presiune a VD
(cnd determin colapsul complet n hil al
unui ntreg plmn) ceea ce preteaz la
confuzie cu TEP. Prezena timpanismului la
percuie i abolirea unilateral a murmurului
vezicular sunt urmate de evidenierea
radiologic a pneumotoraxului cu stabilirea
rapid a diagnosticului.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Pericardita lichidian. Preteaz mai rar la

confuzie cu TEP prin prezena durerii
toracice i a dispneii cu polipnee. Prezena
frecturii pericardice, modificrile concordante
de faz terminal n toate derivaiile ECG
standard, lipsa semnelor ECG de supracrcarea cordului drept i mai ales examenul
ecocardiografic care identific rapid
prezena lichidului pericardic permite
diferenierea de TEP.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Hipertensiunea pulmonar primitiv. Este frecvent

asociat cu tromboze arteriale pulmonare "in situ" n
stadiile avansate de boal i poate mima un episod
tromboembolic acut. Ambele suferine se asociaz cu
HTP i ncrcare de presiune a cordului drept. n
stadiile tardive de HTP primitiv nu se mai poate face
diferena ntre aceasta i hipertensiunea pulmonar
cronic tromboembolic nici la examenul
anatomopatologic.
Singurul argument definitoriu n favoarea HTP primitive
l constituie prezena acestei boli la femeile tinere, care
dezvolt HTP n lipsa oricrui context emboligen.
Boala are inciden foarte redus.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Atacul acut de panic. Determin accese de

dispnee paroxistic asemntoare celor
din TEP. Lipsa contextului tromboembolic, a
modificrilor ECG cu excepia tahicardiei
sinusale i a unei ecocardiograme normale
exclud TEP. Antecedentele psihiatrice, precum
i prezena altor simptome n sfer psihic, pot
ajuta la stabilirea diagnosticului de atac
de panic.

MORTALITATE, COMPLICAE I
EVOLUIE

Mortalitatea n TEP este mare: un studiu recent publicat

(ICOPER) realizat pe 2454 pacieni cu TEP internai n
52 spitale a dat cifre de mortalitate de 17.5% la 3 luni.
Se apreciaz c n cazul recunoaterii prompte i a unui
tratament adecvat ar putea fi prevenite ntre 27 i 68%
din decesele determinate de TEP, n funcie de boala
asociat. Mortalitatea este de 5% n cazul TEP mici sub
tratament anticoagulant corect.
n unele situaii TEP reprezint evenimentul clinic final n
cazul unui pacient terminal care sufer de o alt boal
sisiemic grav.
Complicaiile i evoluia TEP depind n bun parte de
promptitudinea i corectitudinea tratamentului
anticoagulant sau trombolitic aplicat.

COMPLICAII

moartea subit poate surveni n primele 24

ore de la debutul simptomatologiei i este
ntlnit mai ales n formele severe de TEP cu
obstrucia unui ram principal al trunchiului
arterei pulmonare.
recurena TEP survine la pacienii
anticoagulai incorect i care au eventual
forme proximale de TVP localizat pe venele
iliace sau n plexurile venoase ale bazinului.
Recurena procesului embolie sub tratament
anticoagulant corect impune amplasarea unui
filtru pe vena cav n poziie subrenal.

COMPLICAII

hipertensiunea pulmonar cronic embolic se

produce fie la supravieuitorii unui episod embolie sever cu
rezoluia incomplet a trombusului din ramul arterial
principal interesat sau mai frecvent la cei care sufer
procese embolice multiple mici i repetate, nerecunoscute
i netratate. n acest ultim caz pune uneori probleme de
diagnostic diferenial cu HTP primitiv. Instalarea HTP
cronice de cauz embolic duce n general la deces dup
3 ani n lipsa tratamentului adecvat.
insuficiena ventricular dreapt cronic este
consecina hipertensiunii pulmonare de cauz embolic.
Preteaz la diagnostic diferenial cu cordul pulmonar din
bolile pulmonare cronice care evolueaz cu HTP
pulmonar secundar (ex. BPOC, fibrozele pulmonare,
sindrom post-tuberculos).

TRATAMENTUL
TEP

TRATAMENTUL TEP

Msuri de susinere a funciei cardiocirculatorii i a

celei respiratorii. Cea mai frecvent cauz de deces la
pacienii cu TEP o constituie insuficiena cardiac acut
determinat de obstrucia arterial pulmonar cu
creterea marcat a post sarcinii VD i reducerea
concomitent a presarcinii VS avnd drept consecin
reducerea debitului cardiac i hipoTA sistemic.
Pacientul cu TEP i fenomene de insuficien cardiac
se interneaz n unitatea de terapie intensiv unde ritmul
cardiac, TA, temperatura i diureza se monitorizeaz
atent.
a. Oxigenul administrat pe masc nazal 6-8 1/min
poate fi suficient pentru ameliorarea hipoxemiei
moderate (PaO2 ntre 60 i 80 mm Hg) la pacienii
stabili hemodinamic.

TRATAMENTUL TEP

b. Medicaia inotrop pozitiv este necesar la pacienii cu

hipotensiune sistemic sau oc cardiogen.
Dobutamina n perfuzie intravenoas continu cu 5-10
micrograme/kgc/min este agentul terapeutic de elecie n
insuficiena cardiac sever sau n ocul din TEP datorit efectelor
sale beta-mimetice inotrop-pozitive i a efectului vasodilatator
pulmonar. Medicamentul reduce presiunea arterial pulmonar cu
cea 50% i crete indexul cardiac cu 30-50%. Dobutamina la
aceleai doze are efecte similare dar produce tahicardie excesiv i
are aciune proaritmic mai important cu apariia de extrasistole
ventriculare frecvente sau tahicardie ventricular nesusinut.
Izoprenalina, un betamimetic neselectiv cu efecte vasodilatatoare
arteriale pulmonare, poate fi utilizat n TEP cu insuficien cardiac
cu dezavantajul c produce i vasodilataie sistemic i reduce TA
sistolic concomitent cu tahicardia excesiv.

TRATAMENTUL TEP

Perfuzia intravenoas cu lichide volemice pentru

creterea presarcinii VD are utilitate controversat n TEP i
poate avearelecte negative prin creterea suplimentar a
presiunii arteriale pulmonare i reducerea debitului VS prin
interdependena cu VD la nivelul septului interventricular
care bombeaz spre VS. Din acest motiv perfuzia de ser
fiziologic, ser Ringer sau soluie repolarizant
este contestat ca utilitate i nu trebuie s depeasc 500
ml/24 ore. Repleia volemic este cert contraindicat n caz
de hipotensiune sistemic.
d.Intubaia orotraheal este rareori necesar cnd exist
hipoxemie sever, cu PaO2 < 60 mmHg. IOT poate agrava
condiia hemodinamic precar a pacienilor cu TEP prin
creterea presiunii intratoracice ceea ce reduce ntoarcerea
venoas la cordul drept. Din acest motiv se recomand
utilizarea unor volume reziduale < 7 rnl/kgc).

TRATAMENTUL TEP

Tratamentul anticoagulant reprezint terapia cea mai util, obligatoriu

de administrat ct mai precoce la pacienii la care se stabilete
diagnosticul de TEP.
Tratamentul se ncepe cu heparin administrat n bolus IV de 500010000 UI apoi se administreaz 1250-1500 Ui/or IV continuu.
Tratamentul se ajusteaz pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare
dect valoarea de baz, ceea ce corespunde unei valori de 50-70 sec.
Urmrirea aPTT se face cel puin la 24 ore pentru confirmarea aciunii
terapeutice.
Ca alternativ la administrarea heparinei nefracionate se poate da o
heparin cu mas molecular mic, acestea avnd aceeai eficien cu
avantajul de a nu necesita determinarea regulat a aPTT. Se pot
administra: tinzaparina 175 U anti-factor Xa/kgc x 1/ zi, reviparina 85 U
anti-factor Xa/kg x 2/zi (sau 6300 UI x 2/zi) sau alte HMMM dovedite
eficiente n profilaxia bolii tromboembolice n TVP. HMMM sunt indicate
numai la pacienii cu TEP mic sau mediu i nu se administreaz n TEP cu
oc cardiogen sau hipotensiune unde se indic tromboliticul urmat de
heparin nefracionat FV continuu.

TRATAMENTUL TEP

Durata heparinoterapiei nu depete 7 zile, deoarece

este recomandat administrarea precoce a tratamentului
anticoagulant oral nc din prima sau a doua zi de la
nceputul heparinei, indiferent de preparatul farmacologic
utilizat. Acenocumarolul n doz medie de 3 mg/zi (2-4
mg/zi) PO se suprapune cu heparin pentru 4-5 zile
consecutive, pentru a permite instalarea efectului
anticoagulant al antivitamei K i pentru a combate efectul
hipercoagulant paradoxal observat n primele zile de la
iniierea terapiei anticoagulante orale. Heparin se poate
ntrerupe cnd INR este ntre 2.0 i 3.0 pentru 2 zile
consecutive.

In cazul producerii DVT i a TEP n perioada

postoperatorie tratamentul anticoagulant cu heparin nu
poate fi iniiat dect dup 12-24 ore de la intervenia
chirurgical n care hemostaza trebuie s fie confirmat
eficient.

TRATAMENTUL TEP

Tratamentul trombolitic este indicat la pacienii care se

prezint n oc cardiogen sau cu fenomene severe de
insuficien cardiac i hipotensiune sistemic
determinate de episodul acut de TEP (TAs < 90 mmHg
sau scderi ale TA > 40 mmHg n 15 min independente
de pierderi volemice sau aritmii). Medicaia trombolitic
poate fi administrat i la pacienii cu TEP de severitate
medie care dezvolt disfuncie persistent a VD, dar
aceast indicaie este controversat. Administrarea
tratamentului trebuie
precedat de stabilirea diagnosticului de certitudine de
TEP. Tromboliza este contraindicat la pacienii cu TEP
mici, fr suprancrcare de presiune a VD i fr HTP.
Contraindicaiile trombolizei sistemice n TEP masiv sunt
aproape toate relative conform ghidului diagnostic i de
tratament elaborat de Societatea European de
Cardiologie:

Contraindicaiile trombolizei n contextul TEP masiv cu hipotensiune

sau oc dup ghidul diagnostic i de tratament elaborat de Societatea
European de Cardiologie-2000.
Contraindicaii absolute
hemoragie intern activ
hemoragie intracranian spontan recent
Contraindicaii relative
1.
intervenii chirurgicale majore, naterea, biopsia de organe
interne sau puncia unei artere
necomprimabile < 10 zile anterior
AVC ischemic < 2 luni
HDS < 10 zile anterior
traumatism major < 15 zile
intervenie neurochirurgical sau oftalmologic < 1 lun
HTA sever necontrolat (TAs > 180; TAd > 110 mmHg)
resuscitare cardiorespiratorie recent
trombocite < 100.000 /mmc; concentraia de protrombin < 50%
sarcina
endocardita infecioas
retinopatia diabetic hemoragic

TRATAMENTUL TEP

Regimurile trombolitice acceptate n prezent n

tratamentul TEP sunt urmtoarele:
a. tPA 100 mg IV continuu n 2 ore (10 mg n
bolus, urmat de 90 mg n PIV continu pentru 2
ore)
b. streptokinaz 1.5 milioane UI IV continuu n
2 ore
c. urokinaz 4400 Ul/kg/or IV continuu timp de
12-24 ore

TRATAMENTUL TEP

Embolectomia chirurgical este uneori ncercat ca

ultim metod terapeutic la pacienii cu TEP n oc
cardiogen la care mortalitatea depete 50%, metoda
fiind ncercat pe pacieni aflai n stare extrem de grav.
In cazul n care trombul dintr-un ram central al arterelor
pulmonare poate fi evideniat prin ecocardiografie sau
CT spiral angiografia pulmonar cu substan de
contrast nu este considerat necesar ca explorare
preoperatorie.
Poate fi eventual ncercat la pacienii cu HTP cronic
embolic la care CT spiral evideniaz trombi n ramurile
arteriale mari de calibru lobar; unele studii din literatur
au raportat reducerea marcat a valorilor presiunii din
artera pulmonar dup embolectomii multiple.

TRATAMENTUL TEP

Medicaia simptomatic presupune

administrarea de antialgice de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene i sedare
uoar cu benzodiazepine tranchilizante
utilizat la pacienii cu TEP mediu sau mic;
sedativele sunt contraindicate la pacienii
cu fenomene severe de insuficien
respiratorie sau la cei n oc cardiogen.

Profilaxia primar i
secundar

PROFILAXIA TEP
Deosebesc:
- Profilaxia primar (ndreptat pentru
prevenirea trombilor)
- Profilaxia secundar ( la persoane care
deja au suportat n antecedente TEP, este
orientat spre prentmpinarea apariiei
noilor trombi i/sau migrrii trombilor)

Profilaxia secundar a TEP

Tratamentul anticoagulant oral nceput n perioada acut n

continuarea heparinoterapiei trebuie continuat cu scopul reducerii
riscului TEP recurent. Administrarea dozelor medii de ntreinere (3
mg/zi pentru acenocumarol, 5 mg/zi pentru warfarin i 20 mg/zi
pentru fluindion) trebuie efectuat sub controlul strict al INR care
trebuie meninut ntre 2.0 i 3.0.

Riscul hemoragie crete pentru INR 3.0 - 5.0 i devine apreciabil la

un INR mai mare de 5.0. Urmrirea INR trebuie fcut la 2-4
sptmni i trebuie meninut ct mai constant.

Durata tratamentului profilactic este de 3 luni n cazul TVP cu TEP la

care se poate identifica o cauz reversibil (ex. interveniile
chirurgicale n sfer urogenital, traumatismele oaselor lungi, etc) i
se continu cel puin 6 luni n cazul TEP de cauz neelucidat.

Profilaxia secundar a TEP

n cazul prezenei unui factor de risc ireversibil pentru

producerea TVP i a TEP (ex. sindromul antifosfolipidic,
neoplaziile) tratamentul anticoagulant trebuie continuat
pe termen lung, probabil toat viaa. Recurena TEP
dup ntreruperea tratamentului anticoagulant
administrat corect pentru 6 luni reprezint o indicaie de
anticoagulare oral pe termen lung.
Un studiu randomizat recent a demonstrat c
administrarea de dalteparin (200 Ul/kgc/zi n prima
lun, apoi 150 Ul/kgc/zi pn la 6 luni - doza maxim
zilnic de 18.000 Ui/zi) este mai eficace dect derivatul
cumarinic administrat oral (INR ntre 2.0 i 3.0) pentru
profilaxia recurenei TVP sau a TEP la pacieni
neoplazici.

Profilaxia secundar a TEP

n profilaxia secundar a TEP n timpul sarcinii

nu se pot administra antiacoagulante orale
datorit riscului de malformaii congenitale n
cazul aplicrii n primul trimestru i al
sngerrilor masive n perioada peripartum.
Din acest motiv sunt admise pentru profilaxia
TEP i a TVP heparinele cu mas molecular
mic administrate o dat pe zi subcutanat:
dalteparin 5000 UI sau enoxaparin 40 mg.

Profilaxia secundar a TEP

Implantarea filtrelor cave este indicat n

situaii particulare n TEP: prezena unei
contraindicaii absolute pentru administrarea
tratamentului anticagulant pe termen lung,
recurena TEP n ciuda tratamentului
anticoagulant corect condus i profilaxia
recurenei TEP dup embolectomie chirurgical.
Pentru reducerea complicaiilor trombotice
induse de nsi prezena filtrului metalic n
circulaia venoas lent a sistemului cav este n
general necesar continuarea sau asocierea cu
tratamentul anticoagulant oral cu meninerea
unui INR ntre 2 i 3.

Profilaxia primar a TEP

Este comun cu cea a TVP din sistemul venos

profund al membrelor inferioare.
n situaiile cu risc tromboembolic major (ex.
interveniile chirurgicale ortopedice, fracturile de
oase lungi, protezele de old sau genunchi,
chirurgia urogenital, etc) se poate administra
heparin nefracionat subcutanat 5000 UI de 23 ori pe zi la 12-24 ore postoperator. Aceast
terapie a redus incidena TEP postoperator non
fatal cu 40% i cu 64% a TEP fatal ntr-o metaanaliz pe 78 studii randomizate efectuate la
peste 15.000 pacieni.

Profilaxia primar a TEP

Datorit efectului anticoagulant previzibil i a profilului

farmacologic superior administrarea profilactic a
heparinei nefracionate a fost nlocuit cu cea a
heparinelor cu mas molecular mic, ce s-au dovedit
superioare n reducerea incidenei TVP i a TEP
perioperator.
Enoxaparin se poate administra subcutanat n doze de
30 mg x 2/ zi sau 40 mg n administrare unic pentru 710 zile postoperator. Dalteparin n administrare unic
subcutanat este de asemenea admis pentru
tratamentul profilactic al TVP i TEP postoperator la
doze de 150 Ul/kgc pe zi n administrarea unic.
Reviparina se administreaz n profilaxie primar la doze
de 1750 U anti-factor Xa subcutanat o dat pe zi.

Profilaxia primar a TEP

Recent a fost introdus n practic un medicament de

sintez care reproduce secvena pentazaharidic
responsabil de efectul anti-factor Xa al heparinei,
fondaparinux, testat deocamdat n profilaxia TVP
postoperatorii n chirurgia ortopedic.
Unele metode mecanice de tipul ciorapilor elastici
compresivi sau a pantalonilor elastici cu umflare
intermitent sunt uneori folosite la pacienii aflai n
seciile de terapie intensiv care necesit ngrijire
prelungit (ex. come de cauz neurologic).

PROFILAXIA N DIFERITE STRI

PATOLOGICE

n IMA: se ncepe n primele 3 ore de la debut cu

fibrinoliteice (streptokinaz sau urokinaz) sau
heparin (initial n bolus iv apoi s/cutan) apoi la a
7-ea zi se adaug agenii antiplachetari.
n protezele valvulare (special cele metalice
necesit anticoagulare pe via cu meninerea
INR ntre 2,5-3,5)
Cardioversia restabilirea ritmului se asociaz
cu geneza trombilor n 7%, de aceea se
recomand administrarea anticoagulantelor
directe cu 3 sptmni pn la cardioversie i 4
sptmni dup (INR 2,5-3,5)

PROFILAXIA N DIFERITE STRI

PATOLOGICE

Bolnavii neurologici: se asociaz cu

paralizia membrelor inferioare, cu
imobilizarea ndelungat, AVC. Sunt
recomandate heparinele cu mas
molecular joas (enoxiparina fiind
superioar fraxiparinei)

PROFILAXIA N DIFERITE STRI

PATOLOGICE

Bolnavii oncologici au riscul de a

dezvolta TEP de 6 ori mai crescut, dar
dependent de tipul neoplaziei, stadiul de
avansare a procesului i tratamentul
administrat. Mai frecvent se asociaz cu
procese maligne cerebrale,
adenocarcinoame ovariene, de prostat,
cancer pulmonar.

PROFILAXIA N DIFERITE STRI

PATOLOGICE

Pacienii chirurgicali: prezint o categorie

heterogen de pacieni cu multipli factori de risc
trombotici. n funcie de factorii de risc se decide
tipul tromboprofilaxiei:
Aspirina la pacienii chirurgicali nu se
recomand
Heparina fracionat sau nefracionat 5000
UA cu 1-2 ore nainte de intervenie sau peste
12 ore. Durata medie de tratament 7-10 zile
Mijloace mecanice ciorapi, pansament elastic)

Nectnd la toate, riscul pentru TEP rmne

nalt la vategorii speciale de pacieni, de aceea
pentru a minimaliza acesta este necesar:
Profesionalismul medicului
Compliana pacientului
Dorina ambelor pri
Lupta cu factorii de risc