ANEXA 2 A

I. CERERE DE NSCRIERE
- model Nr. nregistrare ________/___________________
Unitatea sanitar ...........................
CUI .........................................
Sediu (localitate, str.
nr.) ............................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract/convenie ......................
Medic de familie ............................
(semntur i paraf)

VIZAT*),

Domnule/Doamn Doctor,
Subsemnatul(a) _________________________, cetenie
_____________________, C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de
asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii
__________________, domiciliat() n __________________ str.
____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act
de identitate _____, seria ____, nr. ___________, eliberat de
____________, la data _________, telefon _________, solicit nscrierea
mea pe lista dumneavoastr
Declar pe propria rspundere:**)

_
1. c nu sunt nscris() pe lista unui medic de familie.
|_|
2. solicit nscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima
nscriere deoarece:
_
a survenit decesul medicului pe lista cruia sunt nscris()
|_|
_
medicul de familie nu se mai afl n relaie contractual cu casa
|_|
de asigurri de sntate
_
a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista cruia sunt
|_|
nscris()
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest
calitatea de asigurat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare
(se va bifa numai de ctre persoanele asigurate).

_
|_|

Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o

semnez.
Data:

Semntura:

-----------*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de

familie pe lista cruia se solicit nscrierea, respectiv semntura i parafa acestuia.
**) Se bifeaz una din situaiile n care se afl asiguratul

24