Fiziopatologia insuficienei cardiace (III)

Mecanisme compensatoare n insuficiena cardiac

i
Remodelarea cardiac

Mecanisme compensatoare n IC
Din punct de vedere al eficienei mecanismelor compensatoare, IC poate fi:
1. IC compensat
- mecanismele compensatoare menin DC la valori adecvate necesit ilor
metabolice tisulare (cel puin n condiii de repaus)
- exist rezerva funcional cardiac la care se apeleaz n condi ii de
suprasolicitare
2. IC decompensat
- mecanismele compensatoare nu reuesc s realizeze un DC adecvat
necesitilor metabolice tisulare, nici n condi ii de repaus
- rezerva funcional cardiac este epuizat

Mecanisme compensatoare n IC

* Dilataia ventricular
* Hipertrofia ventricular
* Creterea activitii simpatoadrenergice
* Hipervolemia
* Creterea extraciei tisulare de oxigen

Mecanisme compensatoare n IC

* Mecanisme compensatoare neuroumorale

* activitatea simpatoadrenergic
* sistemul reninangiotensinaldosteron
* hormonul antidiuretic (ADH)
* peptidele natriuretice (PN)
* endotelinele
* mediatorii proinflamatori

Mecanisme compensatoare n IC
Dilataia ventricular

Dilataia ventricular (mecanismul Frank Starling) sau mecanismul diastolic este

un mecanism compensator cardiac de urgen.

Mecanism compensator eficient n suprancrcri acute

- cord pulmonar acut (suprancrcare de rezisten)
- insuficiena mitral/tricuspidian acut, insuficiena aortic acut
(suprancrcare de volum)

Mecanisme compensatoare n IC
Dilataia ventricular

# Efectul favorabil (compensator) al dilataiei

1. La nivel microscopic, prin alungirea diastolic a sarcomerului utilizarea rezervelor de
presarcin i creterea forei de contracie a fibrelor miocardice debit sistolic normal
sau chiar crescut
2. La nivel macroscopic, creterea VTD efect geometric: un ventricul dilatat se contract
mai puin pentru a ejecta acelai volum de snge (DS) DS poate fi meninut la un nivel
corespunztor necesitilor metabolice tisulare, cu o scurtare mai redus a fibrelor
miocardice (cu un travaliu relativ mai redus)

Starling

creterea DC prin creterea VTD (presarcin) mecanism Frank-

Mecanisme compensatoare n IC
Dilataia ventricular

# La nivel miocardic, efectele nefavorabile ale dilataiei ventriculare sunt:

1. Creterea razei cavitii ventriculare crete TIM (postsarcin) travaliu crescut al
fibrelor miocardice creterea necesarului de ATP n condiiile scderii ofertei de oxigen,
deoarece:
- reeaua coronarian nu se dezvolt proporional cu gradul dilataiei;
- creterea TIM induce scderea perfuziei coronariene (scade gradientul
diastolic al presiunii de perfuzie coronarian).
hipoxie miocardic
2. Alungirea excesiv a sarcomerului, > 2,2 m epuizarea rezervei de presarcin
scderea forei de contracie a miocardului.
3. Insuficienele valvulare funcionale apar prin dilatarea inelului fibros pe care se inser
valvele atrio-ventriculare.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular
Suprasolicitrile hemodinamice (de presiune/volum) cu evoluie ndelungat
(cronic) induc hipertrofie miocardic, mecanism compensator ce caracterizeaz IC
cronic.
Hipertrofia ventricular (HV) reprezint creterea masei miocardice (creterea
grosimii peretelui ventricular) prin:
- creterea dimensiunilor miocitului
- creterea dimensiunilor sarcomerului (cre te sinteza de
proteine
contractile)
- creterea numrului de sarcomere (sintez de noi uniti contractile
care se adaug la cele preexistente)
- creterea numrului celulelor intersti iale (fibrobla ti)
* Prin creterea sintezei de proteine contractile i a numrului de sarcomere, crete
fora de contracie ventricular.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular

Mecanismul hipertrofiei miocardice

Stres-ul tensional parietal al miocitelor activarea unor factori transcripionali
stimularea transcrierii genelor implicate n sinteza factorilor de cretere (PDGF, FGF,
TGF, EGF, ILGF).
Suprasolicitarea ventricular prin presiune este nsoit de creterea ARNm ce conine
codul de sintez a proteinelor contractile miocardice.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular

Tipuri de hipertrofie ventricular (HV)

- HV primar, asociat cu scderea primar a contractilitii
- HV secundar, aprut n condiiile suprasolicitrilor hemodinamice
cronice de volum sau de presiune
- HV excentric
- HV concentric

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular

HV excentric apare n suprasolicitri cronice de volum (crete raza cavitii ventriculare) :

- ale VS (insuficien mitral, insuficien aortic);
- ale VD (defect septal ventricular);
- prin creterea ntoarcerii venoase.
mecanism Frank-Starling
Caracteristicile HV excentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular moderat crescut;
- masa total ventricular moderat crescut;
- diametrul cavitii ventriculare crescut.
Mecanism de producere:
- suprasolicitarea ventricular are loc predominant n diastol (suprasolicitare de volum)
crete tensiunea
parietal diastolic (presarcina) se formeaz noi sarcomere dispuse n serie cu cele existente
- se producere o ntindere a benzilor de miofibrile dilataia ventricular se accentueaz
- compliana ventricular este normal/crescut crete performana diastolic presiunea end-diastolic se
poate menine n limite acceptabile este de ateptat ca
fenomenele de staz retrograd s apar mai tardiv
n evoluia IC

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular

HV concentric apare n suprasolicitri cronice de presiune ale:

- VS (HTA sistolic, stenoza aortic);
- VD (hipertensiune pulmonar).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este crescut;
- diametrul cavitii ventriculare este sczut;
- masa total ventricular este crescut.
Mecanism de producere:
- suprasolicitarea ventricular de presiune are loc predominant n sistol (suprasolicitare
de presiune)
crete tensiunea parietal sistolic (postsarcina) se adug noi
sarcomere dispuse n paralel cu cele
existente
- compliana ventricular scade scade performana diastolic (perete ventricular rigid) fenomenele de staz
retrograd (edeme) pot aprea relative precoce n evoluia
IC

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular

# Efecte favorabile (compensatorii) ale HV

1. Prin creterea sintezei de proteine contractile i a numrului de sarcomere, crete fora de
contracie miocardic.
2. Creterea GPV (grosimea peretelui ventricular) determin scderea TIM (postsarcin), n
conformitate cu legea Laplace:
TIM = (PIV x R) / GPV

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular
# Efectele nefavorabile ale HV (apar n evoluia hipertrofiei)
1. Scderea forei de contracie a miocardului hipertrofiat poate fi explicat prin mai multe mecanisme
- crete necesarul i scade oferta de oxigen hipoxie miocardic scderea forei de contracie
* n hipertrofie (n special n forma concentric), creterea masei musculare nu este
nsoit de o dezvoltare proporional a reelei coronariene hipoxie miocardic
relativ.
- hipertrofia miocardic nu intereseaz proporional componentele celulare:
- se dezvolt predominant compartimentul contractil actomiozinic creterea
necesarului de ATP;
- componenta mitocondrial nu se dezvolt echivalent cu cea contractil
necesarul crescut de ATP nu poate fi asigurat.
*n plus, ischemia miocardic induce leziuni structurale
mitocondriale (scderea numrului de cripte) scderea produciei
de ATP dezechilibru cerere/ofert de ATP.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipertrofia ventricular

- HV presupune sinteza unor forme particulare de miozin, cu afinitate mai mic pentru ATP
incapacitatea conversiei energiei chimice n energie mecanic scderea inotropismului
2. Scderea complianei ventriculare
Proliferarea excesiv a fibroblatilor sintez crescut de colagen fibroz miocardic
efecte:
- scderea complianei ventriculare scade VTD scade fora de contracie.
- afectarea conductibilitii asincronisme contractile scderea eficien ei contraciei.

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

Stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic (SNVS)

-mecanism de

adaptare a cordului normal la efort

* eliberare NE de la nivelul terminaiilor nervoase simpatice activare receptori 1adrenergici efecte inotrop i cronotrop pozitive crete DC
-un

important mecanism de compensare n IC apare rapid dup debutul IC

Stimularea simpatic, prin:

- baro-receptori vasculari, stimulai prin scderea DC i a TA
- chemoreceptori arteriali, stimulai prin hipoxia tisular
* stimularea simpatic este mecanism adaptativ pentru condiii de hipoxie,
centralizarea circulaiei.

prin

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

Stimularea simpatic induce eliberarea de catecolamine de la nivelul

- terminaiilor nervoase simpatice - noradrenalin (NA)
- suprarenalelor - adrenalin (A)
Catecolaminele exercit efecte asupra:
- receptorilor vasculari vasoconstricie (arteriolo- i venoconstricie)
- receptorilor (artere coronare) vasodilataie
- receptorilor de la nivel renal (aparat juxtaglomerular) activare SRAA
angiotensin II

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

Circulaia coronarian este bogat inervat simpato-adrenergic, cu predominana

receptorilor efect vasodilatator:
- direct (stimularea receptorilor -2);
- indirect (activarea receptorilor -1) efect inotrop pozitiv efecte:
crete consumul miocardic de oxigen
apariia n circulaia coronarian de metabolii cu efect
vasodilatator

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

E = epinefrina; NE = norepinefrina, Ach acetilcolina Sursa: Braunwalds Heart Disease, 8th ed. 2007

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

# Efecte favorabile ale stimulrii SNVS

crete inotropismul cardiac crete DS i DC.
arterioloconstricia periferic selectiv, n zone n care exist receptori adrenergici (esut
muscular, esut adipos, tegumente, rinichi, viscere abdominale)
* prin acest mecanism (i prin vasodilata ia cerebral i coronarian)
centralizarea circulaiei DC este dirijat spre organe vitale (creier i miocard)
* arterioloconstricie creterea rezisten ei vasculare periferice (RVP)
crete tensiunea arterial (efect favorabil)
crete postsarcina (efect defavorabil)

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

# Efecte favorabile ale stimulrii SNVS

venoconstricia mobilizarea sngelui din depozite crete ntoarcerea
venoas crete VTD crete DS i DC
activarea SRAA
- angiotensin II efect vasoconstrictor
- hipersecreie aldosteron retenie hidrosalin hipervolemie
crete ntoarcerea venoas crete VTD crete DS i DC
Tahicardia poate determina creterea DC, chiar n condiiile unui DS sczut.
DC = frecvena cardiac x debitul sistolic (DS)

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

# Efecte nefavorabile ale creterii activit ii simpatoadrenergice

1.scderea

concentraiei de catecolamine la nivelul miocardului

2.scderea numrului de receptori adrenergici cardiaci
3.hipoxia miocardic
4.alterarea relaxrii miocardice i scurtarea diastolei
5.acidoz lactic n miocard
6.creterea excitabilitii miocardice
7.scderea sintezei de proteine contractile i moarte celular
8.creterea postsarcinii
9.hipoxie tisular (prin vasoconstricie periferic) acidoz metabolic lactic
10.hipertrofia musculaturii netede vasculare HTA

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

1. n evoluia IC, scderea concentraiei de catecolamine la nivelul miocardului (cu

scderea efectelor acestora) poate fi explicat prin:
- fenomenul de diluie a terminaiilor nervoase simpatice n masa muscular
hipertrofiat;
- scderea capacitii de secreie a terminaiilor nervoase simpatice
intramiocardice
(scade activitatea tirozin hidroxilazei miocardice, enzim
implicat n sinteza
NA).

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

2. Scderea rspunsului cardiac la aciunea stimulatoare a catecolaminelor poate fi

explicat i prin scderea numrului de receptori 1-adrenergici cardiaci
Aceast scdere poate fi:
- relativ (sinteza receptorilor adrenergici nu este proporional cu evoluia
hipertrofiei cardiace);
- absolut (scade sinteza receptorilor adrenergici prin down-regulation).

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

3. Stimularea excesiv cardiac (prin tahicardie i creterea forei de contracie), indus de

nivelul crescut de catecolamine (stimulare simpatic cronic) creterea necesarului
de oxigen alterarea raportului cerere/ofert de oxigen hipoxie miocardic
4. Tahicardia indus de catecolamine poate induce:
- scderea relaxrii ventriculare
- scurtarea diastolei
scade VTD scade DS i DC.

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

5. Cantitile crescute de NA stimuleaz glicoliza anaerob n miocard

* NA crete contractilitatea consum crescut de oxigen ischemie miocardic
Efectul catecolaminic pe metabolismul glucidic este de tip glicoliz anaerob
crete acidul
lactic acidoz lactic scade contractilitatea cardiac
(scade afinitatea proteinelor contractile
pentru Ca) agravarea disfunciei
sistolice scade suplimentar DS
6. Stimulare adrenergic creterea excitabilitii miocardice tulburri de ritm i de conducere (uneori
tahicardie ventricular), cu efecte:
- cresc consumul de oxigen
- scad eficiena contraciei cardiace
7. Cantitile crescute de NA produc (prin inducerea fenomenelor de necroz i apoptoz):
scderea sintezei de proteine contractile
moarte celular

Mecanisme compensatoare n IC
- Creterea activitii simpatoadrenergice -

8. Eliberarea sistemic de catecolamine induce vasoconstricie periferic intens i

prelungit creterea postsarcinii (suprancrcarea de presiune a VS) scade
DS i DC
9. Vasoconstricia periferic intens i prelungit induce hipoxie tisular, cu acidoz
metabolic lactic efect inotrop negativ
10. Vasoconstricia periferic prelungit creterea tensiunii n pereii vasculari
stimul pentru hipertrofia musculaturii netede vasculare rol n apariia HTA
! Activarea SNVS n IC:
- efecte benefice, pe termen scurt
- potenial de nocivitate, pe termen lung.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

Hipervolemia induce creterea performanelor contractile cardiace prin utilizarea

rezervei de presarcin (mecanism Frank-Starling).
Hipervolemia determin o umplere diastolic ventricular mai bun i se realizeaz
prin retenie hidrosalin la nivel renal.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

n IC, scderea DC hipoperfuzie tisular efecte:

- stimulare simpatoadrenergic centralizarea circulaiei
- vasoconstricie periferic (viscere: tegument, rinichi etc.)
- vasodilataie coronarian
- scderea perfuziei renale (prin vasoconstricie i hipoperfuzie renal) activarea sistemului
renin angiotensin aldosteron (SRAA) retenie hidrosalin
* angiotensina II
- vasoconstricie arteriol eferent crete reabsorbia de ap n TCP
- vasoconstricie sistemic
* aldosteronul reabsorbie crescut de Na i ap n TCD i TC
Retenie hidrosalin hipervolemie crete ntoarcerea venoas crete VTD crete DC

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

Retenia hidrosalin este rezultatul reducerii eliminrilor renale de ap i sare, in

care pot avea un rol:
a. modificrile hemodinamice intrarenale;
b. sistemul renin angiotensin - aldosteron;
c. hormonul antidiuretic (ADH);
d. peptidele natriuretice (PN).

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

a. Modificrile hemodinamice intrarenale

Vasoconstricia selectiv centralizarea circulaiei scade fluxul sanguin renal
sub valoarea normal
* Vasoconstricia renal este mai accentuat n arteriola eferent (densitatea
receptorilor angiotensinei II este mai mare la acest nivel) crete fracia
filtrat (FF), cu efecte:
- cantitatea de urin primar se poate menine n limite normale, n
condiiile scderii perfuziei renale;
- creterea concentraiei proteinelor n capilare peritubulare crete
presiunea coloidosmotic crete reabsorbia de ap din nefroni .
* Vasoconstricia renal are loc predominant n zona cortical (exist densitate mai
mare de receptori 1 adrenergici, cu efect vasoconstrictor) sngele este
deviat dinspre cortical spre nefronii juxta-medulari, cu ans Henle lung i
capacitate mare de reabsorbie a apei i a Na.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

b. Sistemul renin angiotensin - aldosteron

Scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular i vasoconstricia renal stimularea
aparatului juxtaglomerular eliberare de renin

Aldosteron

ECA = enzima de conversie a Angiotensinei

Adaptat dupa Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure, N. Engl. Med, 345: 1689, 2001

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

Renina transform angiotensinogenul (sintetizat n ficat) n angiotensin I. Angiotensina I este

transformat de ctre enzima de conversie n angiotensina II secreie de aldosteron stimuleaz
reabsorbia sodiului i secundar a apei la nivelul tubilor renali.

Aldosteron

ECA = enzima de conversie a Angiotensinei

Adaptat dupa Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure, N. Engl. Med, 345: 1689, 2001

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

# Efecte favorabile (compensatoare) ale activrii SRAA

- retenia hidrosalin, efect al
- angiotensinei II care crete reabsorbia de ap la nivelul TCP
- aldosteronului care crete reabsorbia sodiului i secundar a apei
- stimulrii centrului setei
- stimulrii secreiei de ADH
* consecina: hipervolemie creterea presarcinii creterea DC
(prin mecanism Frank-Starling)
- vasoconstricia sistemic, efect al:
- angiotensinei II
- ADH (vasopresina)
* consecina: creterea rezistenei vasculare periferice
crete tensiunea arterial (efect favorabil)
crete postsarcina (efect nefavorabil)

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

# Efecte nefavorabile ale activrii SRAA

- retenia hidrosalin induce, n timp, creterea excesiv a VTD
scade fora de contracie (la o alungire a sarcomerului peste 2,2 m)
crete raza ventricular crete TIM (postsarcin) crete necesarul de
oxigen hipoxie miocardic scderea contractilitii scade DC
- vasoconstricia sistemic intens i persistent efecte:
- crete postsarcina crete necesarul de oxigen hipoxie miocardic scderea
contractilitii scade DC
- hipoperfuzie tisular hipoxie tisular i acidoz metabolic scade contractilitatea
miocardic
- stimulare persistent prin angiotensina II, aldosteron, endotelina-1 etc. (sistemic i la nivel
miocardic) remodelare cardiac (hipertrofie, apoptoz, fibroz cardiac)

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

c. Hormonul antidiuretic (ADH)

n condiii normale:
- ADH eliberat din hipofiza posterioar stimuleaz reabsorbia renal a apei.
- Stimularea receptorilor sinocarotidieni, prin hipervolemie, inhib secreia de ADH.

n insuficiena cardiac, stimularea

ndelungat (prin hipervolemie) a
receptorilor sino-carotidieni poate induce
pierderea sensibilitii acestora
hipersecreie de ADH.

Adaptat dupa: Schrier RW, Abraham WT: Hormones and hemodynamics in heart failure, N. Engl. Med., 341:577, 1999

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

d. Peptidele natriuretice (PN)

-

Atrial Natriuretic Peptide (ANP), sintetizat de celulele cardiace atriale

Brain Natriuretic Peptide (BNP), sintetizat de celulele cardiace ventriculare

n IC, peptidele natriuretice sunt crescute, efect al stimulrii prin:

- distensia atrial i ventricular (creterea stresului parietal)
- stimularea simpatic (prin receptorii 1);
- endotelinele;
- ADH.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

Peptidele natriuretice (inhib efectele NE, angiotensinei II, ADH i endotelin) induc:
- creterea excreiei renale de Na prin:
- creterea ratei de filtrare glomerular;
- scderea reabsorbiei sodiului i apei la nivelul tubilor proximali;
- inhibarea aciunii aldosteronului la nivelul tubilor renali;
- inhibarea secreiei de renin, aldosteron i ADH;
- vasodilataie arteriolar (prin blocarea efectului vasoconstrictor al NE, angiotensinei
II, ADH i endotelinei) scade TA.

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

n IC cronic, n care atriile sunt destinse datorit stazei retrograde, uneori poate aprea
secreia insuficient de PN sau scderea efectelor acestora ipoteze:
- scderea sensibilitii receptorilor din pereii atriali (n condiiile distensiei
cronice);
- producie de molecule PN cu structur modificat, inactive;
- scade sensibilitatea tubilor renali la ac iunea PN.
n aceste condiii, este favorizat retenia hidrosalin
hipervolemie

Mecanisme compensatoare n IC
Hipervolemia

# Efectele nefavorabile ale hipervolemiei

- Hipervolemia poate induce suprasolicitare ventricular de volum scade DS
* dac valoarea VTD corespunde alungirii sarcomerului peste 2,2m, este
anulat efectul de cretere a DS printr-o umplere diastolic mai bun (prin utilizarea
rezervei de presarcin)
- Retenia hidrosalin favorizeaz edemele periferice i edemul pulmonar acut.
* creterea excesiv a VTD creterea PED ce se transmite retrograd efecte
- n atriul stng circulaia pulmonar edem pulmonar acut
IC stng
- n atriul drept circulaia sistemic edeme periferice
IC dreapt

Mecanisme compensatoare n IC

Mecanisme compensatoare n IC
Creterea extraciei tisulare de oxigen

Creterea extraciei tisulare de oxigen reprezint un mecanism compensator tisular aprut ca

adaptare la hipoperfuzia tisular.
n condiii de hipoperfuzie tisular, aceeai cantitate de oxi-hemoglobin cedeaz esuturilor
mai mult oxigen dect n condiii de oxigenare tisular normal creterea diferenei
arterio-venoase de oxigen.
n condiii fiziologice i de repaus, esuturile absorb oxigen de la un procent de 18% oxigen
n sngele arterial se ajunge la aproximativ 12% n sngele venos diferena arteriovenoas = 6 ml oxigen la 100 ml snge
Hipoxia stimuleaz glicoliza n hematie producere n exces de 2,3-difosfoglicerat (2,3
DPG) care scade afinitatea Hb pentru oxigen (devierea la dreapta a curbei de disociere a
oxiHb) Hb cedeaz mai uor oxigenul esuturilor

Curba de disociere a oxihemoglobinei

Sursa: The Merck Manual, 18th. ed, 2008

Remodelarea ventricular

Mecanismele neurohormonale descrise induc n timp fenomenele de remodelare

cardiac.
Modelul neurohormonal compensator n IC nu poate explica n ntregime progresia
bolii.
Remodelarea VS poate induce agravarea IC, indiferent de status-ul neurohormonal al
pacientului.
Remodelarea progresiv a VS este legat n mod direct de deteriorarea performanelor
VS i determin o evoluie clinic nefavorabil la pacienii cu IC.

Remodelarea ventricular

Remodelarea cardiac este un proces complex care cuprinde modificri la nivel genetic,
molecular i celular, n diferite compartimente miocardice (miocite i interstiiu).
Aceste modificari se exprim prin alterri structurale i funcionale ce pot conduce la:
- dilatare cardiac;
- hipertrofie cardiac;
- fibroz interstiial;
- scderea funciilor inotrop i lusitrop.
Remodelarea cardiac:
I. alterrile miocitare;
II. alterrile miocardice
- pierderea miocitar
- modificri de volum i de compoziie ale matricei
extracelulare;
III. alterarea geometriei ventriculare.

Remodelarea ventricular

I. Alterri miocitare
- alterri ale cuplrii excitaiei cu contracia
- alterri n expresia genic a lanurilor miozinei
(programul genelor fetale)
- desensibilizare -adrenergic
- hipertrofie
- miocitoliz
- alterri ale proteinelor citoscheletale

Remodelarea ventricular

Alterarea mecanismelor de cuplare excitaie contracie

Stadiul final al IC se caracterizeaz prin:
- scderea forei de contracie;
- alterarea relaxrii miocardice.
incapacitatea miocitului de a controla [Ca2+]IC n timpul sistolei i diastolei
* Reticulul sarcoplasmic (RS) n IC
* Activitatea SERCA 2a este inhibat n IC scderea prelurii Ca2+ n RE
scderea Ca 2+ n depozitele RE afectarea contraciei miocardice
* Receptorii ryanodinici (RyR) sunt hiperfosforilai de ctre PKA
deschiderea RyR eflux persistent al Ca2+ din RE afectarea relaxrii
miocardice

Remodelarea ventricular

Alterri n expresia genic a lanurilor miozinei

Hipertrofia miocitelor determin modificri n fenotipul miocitar, secundare
reactivrii unor gene care, n mod normal, nu sunt exprimate postnatal
(programul genelor fetale)
exemplu: lanurile miozinei (reversie la izoforma fetal)
Activarea programului genelor fetale determin disfuncii contractile.
Stimulii pentru reprogramarea genetic miocitar sunt:
- ntinderea mecanic;
- neurohormonii eliberai n exces (NA, AT II);
- citokinele inflamatorii (TNF1, IL6);
- factorii de cretere;
- radicalii liberi de oxigen, RLO.

Remodelarea ventricular

Desensibilizarea -adrenergic
n IC se constat:
scderea marcat a densitaii
receptorilor - adrenergici
datorit nivelului crescut de NA
din proximitatea acestora (down regulation);
-

- crete expresia kinazei

receptorului -adrenergic (kinaza
cuplat cu proteina G), bARK
* GRK (G protein - coupled
receptor kinases )

Modificat dupa : Braunwalds Heart Disease, 8th ed, 2007

Remodelarea ventricular

bARK fosforileaz segmentul

citoplasmatic al receptorilor i
crete afinitatea acestora pentru arestin

Legarea -arestin receptor

produce decuplarea receptorilor de
pe proteina G, internalizarea i apoi
transportul acestora ctre lizozomi
unde sunt degradai.

Efectele desensibilizrii betaadrenergice:

scade contractilitatea VS
(dezavantaj);
scade consumul energetic i
protejeaz miocitul de efectele
nefavorabile ale
stimulrii
adrenergice prelungite (avantaj).
Modificat dupa : Braunwalds Heart Disease, 8th ed, 2007

Remodelarea ventricular

II. Alterrile miocardice n IC

- pierderi miocitare
- modificri ale volumului i compoziiei matricei extracelulare.

Remodelarea ventricular

Pierderea miocitar (prin necroz, apoptoz, autofagie) disfuncie cardiac progresiv

Necroza form de moarte celular ce apare n urma unei injurii miocitare extreme
- activarea neurohormonal intens din IC poate duce la necroza celular;
- ruperea membranelor celulare inflamaie atragerea macrofagelor
fibroz alterare structural i funcional a miocardului.
Apoptoza moarte celular programat care permite ndeprtarea selectiv a anumitor
celule, printr-un proces de distrugere celular mediat de sistemul enzimatic al
caspazelor; celulele se transform n fragmente mici cu membran proprie care
mpiedic eliberarea coninutului celular nu apar fenomene inflamatorii.
Autofagia proces celular homeostatic n care organitele celulare sunt sechestrate ntr-o
vezicul cu membran dubl (autofagozom) de unde coninutul este transportat ctre
lizozomi, pentru degradare.

Remodelarea ventricular

La nivelul matricei extracelulare apar modificri n sinteza i dispunerea reelei

de colagen.
Fibroblatii cardiaci controleaz secreia componentelor matricei extracelulare
(colagen I, III, IV, laminin, fibronectin).
Stres mecanic i/sau activare neurohormonal o parte dintre fibroblati se
transform n miofibroblati (conin cantiti mari de actin i au i activitate
secretorie crescut) crete secreia colagenic.
n IC exist o pierdere progresiv a interconectivitii fibrelor de colagen, precum
i a conexiunilor dintre fibrele de colagen i miocite modificri
semnificative n structura i funcia miocardic (remodelare).

Remodelarea ventricular

III. Alterri n geometria ventricular n IC

- Remodelarea cardiac determin creterea n dimensiuni a ventriculilor
(dilataia) dar mai ales transformarea formei acestuia (din eliptic n
sferic) creterea stres-ului parietal meridional al ventriculilor crete
postsarcina consum energetic suplimentar pentru cordul insuficient
* Un ventricul de form sferic se va contracta mai mult dect cel de
form eliptic pentru expulzia aceleiai cantiti de snge.
- Subierea pereilor ventriculari (datorit creterii presarcinii la nivel ventricular)

Remodelarea ventricular

Remodelarea este un proces care se autoamplific.

Dou dintre efectele cele mai importante ale acestui proces sunt:
- creterea postsarcinii crete consumul energetic miocardic deprivare
energetic a cordului;
- stimularea creterilor celulare, prin activarea factorilor de cretere (indus de
ntinderea fibrelor miocardice i creterea tensiunii intramiocardice)
progresia remodelrii hipertrofie miocitar, remodelarea matricei
extracelulare.
* Activitatea susinut a factorilor de cretere determin, n evolu ia IC,
procese de apoptoz, fibroz miocardic etc. progresia remodelrii
cardiace.