SPONDILARTRITE

Curs

SPONDILARTROPATIILE

SpA sunt un grup de afeciuni inflamatorii

afecteaz
-articulaiile sacroiliace,
-coloana vertebral,
-articulaiile periferice, entezele (locul de
inserie a ligamentelor, tendoanelor,capsulelor
articulare i fasciilor pe os)
-anumite structuri extraarticulare (mai
frecvent
afectate sunt ochii, tegumentele i mucoasele,
intestinul i tractul urinar).
2

Caracteristici comune SpA

Sacroiliita (radiologic), cu sau fr spondilit

Artrita periferic
Lipsa nodulilor subcutanai
Absena factorului reumatoid de unde i
denumirea de seronegative
Manifestrile extraarticulare comune: uveita,
conjunctivita, uretrita, prostatita,
Ulceraii mucoase, leziuni cutanate i unghiale
psoriaziforme, boli inflamatorii
intestinale
Agregarea familial
Asocierea frecvent cu HLA B27
3

SA
SpA

SpA
nedif.

debut
juvenil

SpA
Artrite
enterale

Artrita
psoriazic
Artrit
reactiv

Criteriile ESSG de clasificare a

SpA
(European Spondyloarthropathy Study Group)

LOMBALGIE INFLAMATOARE

PLUS

sau SINOVIT
asimetric
predominant la
membrele
inferioare

entezit (calcaneean)
istoric familial pozitiv
psoriazis
boala Crohn, colita ulceroas
uretrit, cervicit sau diaree acut cu o lun
anterior artritei
durere fesier alternant (alternativ n regiunea
gluteal dreapt i stng)
sacroiliita

SPONDILITA ANCHILOZANT
Incidena

0,2-1,2%
Prevalena B:F 3:1

Manifestrile caracteristice ale

SA

Lombalgie inflamatoare cronic cu debut insidios < 45 ani

Inflamaia locului de inserie a ligamentelor, tendoanelor,
capsulelor articulare i fasciilor pe os (entezita), cu edem
osos subcondral (osteita) i sinovit adjacent
Leziuni radiologice structurale progresive cu formarea de
sindesmofite la nivelul coloanei vertebrale i anchiloza
articulaiilor sacroiliace
Limitarea progresiv a mobilitii spinale i expansiunii
toracice
Asociere frecvent cu inflamaia recurent a irisului i
corpului ciliar uveita anterioar
Agregare familial crescut
Asociere strns cu HLA B27
Absena factorului reumatoid i a anticorpilor antinucleari
Asociere posibil cu psoriazisul, boala Crohn, colita
ulceroas i artrita reactiv
Manifestri extrascheletale ocazionale: insuficiena
aortic, blocul atrio-ventricular,fibroza pulmonar apical,
sindromul de coad de cal
7

PACIENTUL TIPIC CU SA
Brbat, ntre 20-40 ani
Raport brbai:femei = 2-3: 1
Vrsta debutului = decada a 2-a ( !! ff
rar debuteaz > 40 de ani)
Predispoziie genetic purttor de
HLA B27

ETIOPATOGENEZ
Patogenie imun

- implicate:

IL6,IL1,IF

HLAB27, TNF,IL10,
rspunsul limfocitelor T
unele infecii

HLAB27 i SA:> 90% din riscul de apariie a SA

este determinat genetic.

cunoscut de peste 30 de ani

prevalena HLA B27 la rasa caucazian: 8%
la purttorii de HLA B27 riscul de apariie a SA este de 30100 ori mai mare dect n populaia general
n studiile populaionale: 5% dintre cei cu HLA B27 au SA

INFECIILE bacteriile Gram-negative Chlamydia, Ureaplasma,

Yersinia, Shigella, Salmonella i Campylobacter

Manifestri clinice
Calin et al. 1977
4 din 5 criterii
1. Debut insidios
2. Vrsta de debut < 40
ani
3. Durata lombalgiei
3 luni
4. Redoare matinal
5. Ameliorarea dup
exerciii

Rudwaleit M et al. 2006

2 din 4 criterii
1. Redoare matinal cu
durata de > 30
minute
2. Ameliorarea
lombalgiei dup exerciii
3. Trezirea n a doua
parte a nopii din cauza
durerii de spate
4. Durere fesier
alternant

Simptome generale: febr, inapeten, scdere n

greutate, fatigabilitate,astenie, alterarea somnului,
anxietate i depresie

10

 pacienii

cu vrsta sub 50 de ani i

istoric durere lombar cronic (cu
durata >3 luni),
prezena a 2 din urmtoarele 4 criterii
indic prezena lombalgiei inflamatorii
cu o sensibilitate de 70% i
specificitate de 80%.

11

Afectarea axial

Debuteaz la articulaiile
sacroiliace
Coloana vertebral poate
fi afectat la orice nivel
Artrite la nivelul umerilor
i oldurilor
Dureri ale peretelui
toracic anterior prin
afectarea articulaiilor
sternoclaviculare i a
entezelor costosternale
12

Afectarea periferic

oligoartrit asimetric
mb.inf. 30-70%
entezite (20%60%)
artrite periferice
dactilita (10%)

13

MANIFESTRI
EXTRAARTICULARE:
oculare

uveita anterioar (20-40%), iridociclite,keratite

tegumentare Psoriazis (10-20%)

intestinale Inflamaie intestinal subclinic (40-60%)
urogenitale prostatite,uretrite, balanite, nefropatia cu
IgA , amiloidoza

neurologice mielopatii, *sdr.coad de cal*

cardiace tulburri de conducere (3-9%), IAo (1-10%)
pulmonare DSV restrictiv, FID
osteoporoza, fracturi vertebrale discite,
diastaze
14

clinic
tergerea

lordozei

lombare,
aplatizarea
toracelui i
bombarea
abdomenului,
cifoz dorsal nalt
protuzia capului i
SH.
15

Teste de evaluare a mobilitii

coloanei vertebrale

Rotaia cervical (VN >

70)
2. Distana tragus-perete
(VN < 15 cm)
3. Flexia lateral lombar
(VN > 10 cm)
4. Flexia lombar
anterioar (testul
Schober - VN > 5 cm)
5. Distana
intermaleolar (VN >
100 cm)
6. Expansiunea toracic
(VN > 5 cm )
16

17

entezopatiile

Tendonul Achille
Fascia plantar
Rotula
Tuberozitatea tibial
Capetele metatarsienelor
Baza metatarsianului V
Crestele iliace
Regiunea tarsian
Trohanterul mare
Epicondilul lateral
Scapula distal
Ulna distal
Ligamentele spinale
18

Examinri paraclinice

Gradul 0: normal margine

anterioar net, spaiu articular
uniform, de lrgime
normal
Gradul 1: modificri incerte,
de impresie
Gradul 2: pierderea netitii
contururilor, eroziuni marginale
i scleroz adiacent
minimale, fr alterarea lrgimii
articulaiilor
Gradul 3: contururi estompate,
modificri erozive cu pierderea
spaiului i scleroz,
evidente pe ambele versanturi
ale articulaiei
Gradul 4: anchiloz osoas
total

19

Examinri paraclinice

Osteita
vertebra ptrat
scleroz osoas

Sindesmofitoz
osificare
ligamentar
coloana de
bambus

20

Examinri
paraclinice
RMN
CT
Scintigrafia

osoas
Eco, ecoDoppler

21

laborator
Sdr.inflamaie

nespecific
FAL, GGT,
HLAB27

mezenchimal

22

DG POZITIV SA

CRITERII
RADIOLOGICE

CRITERII CLINICE

Lombalgie joas
Mobiliatea
>3luni
lombar
Cedeaz la micare
Sagital,frontal
NU Ameliorare repaus

Expansiune
Toracic
<2,5cm

sacroileita

CV
Sindesmofite
Vertebra ptrat

23

Criteriile ASAS de clasificare a

SpA axiale
La pacieni cu durere lombar >3 luni i vrsta de debut < 45 ani
HLAB27 pozitiv
Plus
>2manif.SpA

Sacroileita dg.imagistic
Plus
>1 manif. SpA

Sacroiliita pozitiv
imagistic

inflamaie activ la examenul

RMN, nalt sugestiv pentru
sacroiliita asociat SpA
sacroiliit definit radiologic
conform criteriilor New York
modificate

Manifestri de SpA

lombalgie inflamatoare

artrit
entezit (calcanean)
dactilit
psoriazis
Crohn/colit
rspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactiv

24

Evoluie, prognostic

Factorii de prognostic nefavorabil:

coxita
limitarea precoce a mobilitii coloanei vertebrale
artrita periferic
manifestrile entezitice
prezena HLA B 27
proteina C-reactiv/VSH
debutul juvenil (<16 ani)
sexul masculin
statutul socio-economic i educaional redus
SA afecteaz predominant pacienii tineri impact socio
-economic al bolii considerabil att pentru pacieni, ct i
pentru societate.

25

Tratament
OBIECTIVE

ameliorarea durerii
mobilitatea articular

exerciii fizice izometrice, de asuplizare vertebral,

respiratorii, recreative (not)
exerciii de posturare corect
terapie fizical
reorientare profesional
psihoterapie
consiliere sexual
sfat genetic
26

 Tratament

medicamentos

AINS
corticosteroizii
terapia de fond SSZ, MTX
terapia biologic antiTNF
Tratament

ortopedicochirurgical

27

Artrita psoriazic
(APs)
naintea

manifestrilor
articulare 75%
simultan piele i
articulaii 10%15%
dup afectarea
articular 10%15%
Prevalenta
B:F

1:1
Incidena 1/100000
28

ETIOPATOGENIA
factori genetici HLA (

HLAB38,HLAB39

APs

HLAB27 sponsilartrop.Ps
HLAB13,HLAB17 Ps cutanat
HLADR4 f.poliartic.simetrice)

Factori

imunologici

Factori

de mediu

cutanat- keratinocitul
articular-sinoviala
infeciile, HIV
29

Forme clinice

cutanat
fanere

articular

cutanat
Unghii
ntepate
onicoliz

axial

spondilartropatia

periferic
Oligoartrit
asimetric
Poliartrit
Simetric
Artrit
mutilant
entezita

dactilita
30

Examinri praclinice
Laborator
serologie
nespecif.

sdr.inflam.mezenchimal
HLAB27

31

Radiologic
o Leziuni distructive

Eroziuni
Osteoliz
Aspect
caracteristic de stilou n
climar
o Modificri proliferative
Apoziie periostal
metatarsiene/metacarpiene
Anchiloz oso
parasindesmofitele
din APs
sunt mai groase,
neregulate,
asimetrice
emerg la distan de

32

Diagnostic pozitiv
Clinic
laborator
radiologic

33

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Leziuni

articulare alte SpA (SA, A.reactiv)

PR
artroze
artrite microcristaliniene

Leziuni

cutanate eczeme
dermatita seboreic

34

EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluie

ondulant acutizri, remisiuni

Prognostic

nefavorabil:

vrsta tnr de debut,

sexul feminin,
afectare poliarticular,
teren genetic,
afectare cutanat extins
organisme imunodeprimate (HIV)

35

TRATAMENT

1.
2.
3.
4.
5.

Obiective:
controlul inflamaiei,ameliorarea
durerii
mentinerea mobilitii articulare
prevenirea deformrilor
tratarea leziunilor cutanate
creterea calitii vieii
36

Tratament medicamentos
Simptomatic

AINS

Remisiv MTX

LEF
SSZ, HZQ, CS
BIOLOGIC ETN, INF, ADA
Dermatologic topice locale

37

Tratament recuperator FIZIOTERAPIA

electroterapia

kinetoterapia

TENS
ionizri MgSO4
UUS
gimnastic articular
gimnastic respiratorie

38

Tratament ortopedic
Sinovectomie
Corectare
severe

forme uoare

articular, protezare

forme

39

Artrita reactiv
Prevalena
Incidena

30/100000

B:F 3:1

40

etiopatogenie
cu infecie premergtoare
enteral cu Shigella,Salmonella, Yersinia,
Campylobacter
Postvenerian cu infecie
premergtoare genitourinar cu
Chlamydia, Ureaplasma
Postenteral

patogeneza trei aspecte centrale:

- persistena bacteriei sau componentelor
bacteriene intraarticular
- interaciunea bacterie-gazd
- rspunsul imun local

41

 uretrita
conjunctivita
artrita

SDR REITER

42

Manifestri clinice
Primele

manifestri clinice apar dup o

perioad de laten de 1-4 sptmni de la o
infecie genitourinar sau gastrointestinal.

Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu

simptome generale (febr, astenie,
fatigabilitate, inapeten, scdere n greutate)
i articulare.

La 25% din pacieni, infeciile trigger pot fi

asimptomatice.
43

Manifestri
musculoscheletale

Oligoartrita asimetric a membrelor inferioare

Dactilita
Entezite: ahilean sau la alte sedii, fasciita
plantar

Tendinite, tenosinovite

Afectarea axial: sacroiliita, spondilita

44

Manifestri extraarticulare
Cutaneo-mucoase:

keratoderma
blenorrhagicum, variate leziuni cutanate
psoriazis-like, hipercheratoza unghial, afte
bucale, eritem nodos

Oculare: conjunctivita, uveita anterioar,

ulceraii corneene, episclerita, keratita

Genitourinare: uretrita, prostatita, balanita

circinat, cistita, cervicita, salpingoooforita

Gastrointestinale: diaree, leziuni

inflamatorii intestinale asimptomatice

45

 Alte
-

manifestri viscerale:

Cardiovasculare: aortita, insuficiena

aortic, tulburri de conducere,
miocardit, tromboflebite recidivante

- Renale: proteinuria, microhematuria,

nefropatia cu IgA, amiloidoza renal
46

Evoluie, prognostic
15-30%

dintre pacieni au evoluie

cronic sau recurent, dezvolt
sacroiliit sau progreseaz spre SA.

Factori de prognostic pentru cronicizare:

artrita sever
istoric familial de SpA
prezena HLA B27

47

Tratament
Obiective:

cutarea asanarea focarului de

infecie
ameliorarea inflamaiei si durerii
meninerea mobilitii articulare

48

Tratament -

mijloace

AINS
Cortizonice
Antibiotice

Remisive
Terapia

(DMARD)

biologic

azitromocina
ciprofloxacina
doxiciclina

MTX, SSZ, LEF

49

Artrite enterale
Prevalena

Incidena

2 - 20%

B:F

B>F f. axial
B<F f.periferic

Form periferic
axial
Boala Crohn, RUH

50

Manifestri clinice
Oligoartrita

periferic

- < 5 articulatii mari si mici, predominant la

membrele inferioare, asimetric
- F:B = 1:1
- acut, autolimitat, recurent i migratoare,
cu rar evoluie spre cronicizare
- puseurile artritice coincid cu cele enterale
51

Manifestri clinice
Spondilita

(10%)

- mai frecvent la brbati (F:B = 1:3)

- mai frecvent n colita ulceroas dect n boala
Crohn
- adesea este asimptomatic sau minim simptomatic
- puseurile de activitate sunt independente de
fluctuaiile evolutive ale bolii inflamatorii intestinale
- asociere mai frecvent cu HLA B27
52

Tratament
AINS

cox2 specifice

Cortizonice
Remisive
Biologice

SSZ, mesalazine
anti TNF

53

54