Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RENAL
Atitudine. Pozitie
-
Starea de nutritie
-
Buna
Precara in IRC, sindrom nefrotic (deficitul ponderal poate fi camuflat de edeme)
Facies
-
Tegumente
-
Paloare cu nuanta
o Alba
Apare in sindrom nefrotic
Prin mecanismele anemie prin hemodilutie si ingrosarea tegumentara prin dem
o Cenusiu-teroasa
Apare in boala renala cronica
Cu mecanismele
Depunere subcutnata sau in mucoase de pigmenti biliari (care nu pot fi eliminati)
urocrom, uroeritrina, urobilina
Anemie lipsa de eritropoietina, hemoliza
Vasoconstrictie
Se accentueaza progresiv cu cresterea creatininemiei
Eruptii de tip eritem
o Morbiliform
o Scarlatiniform
Petesii
o Apar in boala renala cronica si stadiu avansat
o Prin mecanism sindrom hemoragipar prin deficit de factor III trombocitar
Uremide
o Apar in boala renala cronica stadiu avansat
o Mecanismul este prin aglomerare de cristale de uree cu dispunere subcutanata si cutanata (prin
transpiratie)
o Cu localizare la fata, gat, torace
o Aspect de tegumente pudrate
Leziuni de grataj
o Apar in boala renala cronica stadiu avansat
o Sunt datorate pruritului uremic
Fanere
-
Tesut subcutanat
-
Sistemul muscular
La bolnavii cu sindrom nefrotic, in boala renala cronica stadiu avansat apar:
-
Sistemul osos
In boala renala cronica stadiu avansat este caracteristica:
-
Osteodistrofia renala
o Consta in osteoporoza, osteoscleroza, osteomalacie
o Are mecanism -> hiperparatiroidismul secundar (perturbarea echilibrului fosto-calcic), scaderea
filtratului glomerular
o Clinic se manifesta prin:
Calcificari aberante situate la nivelul tegumentelor -> keratopatia in banda, articulatiilor mici
-> pseudoguta, vaselor -> precoce la arterele pedioase
Aparitia nanismului renal, daca modificarile apar in perioada de crestere
Aparatul respirator
In boala renala cronica in stadii avansate apare caracteristic plamanul uremic, avand ca:
-
Aparatul cardiovascular
-
Mecanismele prin care este afectat aparatul cardiovascular sunt retentia de apa si sare, scaderea contractilitatii
miocardice prin acidoza si intoxicatie uremica, disfunctie ventriculara diastolica, diselectrolitemie, anemie.
Aparatul digestiv
Frecvent apar manifestari in stadiu uremic al bolii renale cronice:
-
Limba prajita
Stomatita manifestat clinic prin dureri ale cavitatii bucale, leziuni eritematoulcerative ale cavitatii bucale
Gastrita se manifesta clinic prin dureri epigastrice, greturi, varsaturi
Enterocolita uremica se manifesta clinic prin dureri abdominale, scaune diareice si/sau mucosanguinolente,
meteorism
Afectarea hepatica (steatoza hepatica) caracterizata clinic prin hepatomegalie
Parotidita uremica se manifesta clinic prin tumefiere uni/bilaterala, dureroasa
Sistemul nervos
In IRA, boala renala cronica stadiu avansat sau sindrom nefrotic prin urmatoarele mecanisme:
o
o
o
Edem cerebral
Diselectrolitemii
Intoxicatie uremica
Cefalee
Tulburari de ideatie
Agitatie
Insomnie
Obnubilare -> coma
+/- convulsii tonicoclonice
Frecventa in IRC
Cu urmatoarele manifestari clinice in functie de localizare:
o La nivelul nervului frenic prin sughit uremic
o La membrele inferioare prin polineuropatie senzitiv motorie, cu arsuri la nivelul talpilor si ulterior
ataxie
RINICHII
Inspectia regiunii lombare
La inspectia regiunii lombare se poate observa:
-
Palparea
Palparea este cea mai importanta metoda de examinare a rinichiului. La persoane normale rinichiul:
-
Bolnavul se pozitioneaza in decubit dorsal, cu genunchii flectati (relaxare abdominala), cu capul rotat in
partea opusa a examinatorului si este rugat sa respire cu gura deschisa
Medicul se pozitioneaza in dreapta abdomenului bolnavului si palpeaza rinichiul drept, cu mana stanga
situata posterior in lomba, cu degetele in unghiul costovertebral si mana dreapta situata anterior in
hipocondrul si flancul drept, prin efectuarea unor miscari rapide spre anterior, cu mana situata posterior,
facandu-se balotarea renala. Se incearca apropierea celor doua maini. Ulterior palpeaza rinichiul stang prin
schimbarea mainilor.
Dupa inhalatie, rinichiul marit, ptozat, face contact lombar
Bolnavul este pozitionat in decubit lateral drept (pentru rinichiul stang) sau stang (pentru rinichiul drept) si
este rugat sa respire cu gura deschisa
Medicul isi pozitioneaza mainile ca in manevra Guyon
Dupa inhalatie, rinichiul marit, ptozat, face contact lombar
Bolnavul se pozitioneaza in decubit dorsal, cu genunchii flectati, cu capul rotat spre partea opusa
exmainatorului, si va face o inhalatie profunda la comanda medicului
Medicul pentru palparea rinichiului drept:
o Policele mainii stangi se insinueaza anterior sub rebordul costal drept
o Degetele 2-4 ale aceleiasi maini se pozitioneaza posterior in regiunea lombara sub rebordul costal
drept
o Dupa inhalatia profunda, medicul apropie policele de degetele posterioare, iar rinichiul marit sau
ptozat prezinta contact lombar
Pentru palparea rinichiului stang se foloseste mana dreapta
Toate cele trei tipuri de palpari se fac cu blandete deoarece exista pericol de hematurie, metastaze peritoneale, in caz
de polichistoza renala, nefroblastom.
Palparea se face obligatoriu si in ortostatism (tehnica Guyon sau Israel), deoarece accentueaza ptoza renala,
deplaseaza masele viscerale.
Informatiile obtinute prin palpare sunt legate de prezenta unui rinichi palpabil in caz de:
-
Percutia
Percutia rinichiului se face prin manevra Giordano.
Tehnica:
-
Se face percutie la nivelul ambelor lombe cu marginea cubitala a mainii drepte, in sens cranio-caudal
Manevra pozitiva inseamna ca se produce durere la percutie, care va aparea in caz de:
-
Hidronefroza
Litiaza renoureterala
Pielonefrita acuta
Tumora renala
Auscultatie
Se adreseaza arterelor renale.
Tehnica:
-
Se aplica stetoscopul:
o Anterior in epigastru
Paramedian (bilateral)
La jumatatea liniei xifoombilicale
o Posterior la nivelul coastei XII, paramedian
Auscultatia unui suflu sistolic sugereaza prezenta unei stenoze a arterei renale in caz de:
-
URETERUL
Inspectie
Prezenta unei cicatrici in zona posterioara (lombara) ureterolombotomie.
Palpare
Se palpeaza punctele ureterale dispuse pe traiectul ureterului
a) Punctul ureteral superior (Bazy)
Corespunde bazinetului
Situat la intersectia liniei transversale ombilicale cu marginea dreptului abdominal dreapta/stanga
Se palpeaza cu indexul
b) Punctul ureteral mijlociu (Halle)
Corespunde ureterului lombar
Situat la intersectia liniei bispinoase cu marginea dreptului abdominal dreapta/stanga
Se palpeaza cu indexul
c) Punctul ureteral inferior (Pasteau)
Corespunde ureterului iliac (juxtavezical)
Situat juxtavezical
Se palpeaza prin tuseu rectal/vaginal
Semnificatie punctele ureterale sunt dureroase in litiaza renoureterala
VEZICA URINARA
In mod normal daca vezica urinara este:
-
Palpabila
Percutabila
Inspectie
La inspectia hipogastrului apare o bombare pe linia mediana in caz de glob vezical ca urmare a unei obstructii prin:
-
Adenocarcinom de prostata
Hipertrofie begnina de prostata
Scleroza de col vezical
Palpare
In caz de glob vezical (retentie de urina) se palpeaza o formatiune tumorala bine delimitata, convexa superior,
situata suprapubian, dimensiuni impresionante in unele cazuri (poate ajunge chiar deasupra ombilicului), sensibila
spontan sau la palpare.
Percutie
La percutia la nivelul reigunii hipogastrice in caz de glob vezical apare:
-
Lombara
Pe traiectul ureterului
Hipogastrica
Pelviperitoneala
Caracter
-
TIPURI DE DURERE
1.
2.
3.
4.
COLICA RENOURETERALA
Mecanism distensia brusca si importanta a bazinetului si calicelor secundara obstructiei ureterului
Clasificare in functie de tipul de obstructie a ureterului
-
Caracteristici
-
Caracteristici
-
Cauzele
-
Urinare cistite, polipi veziculi, carcinoame, vezicale, afectiuni ale prostatei, glandelor seminale, afectiuni ale
uretrei
Neurinare metroanexita acuta si cronica, artrita sacroiliaca
In conditiile unui aport hidric variabil si ale unor pierderi extrarenale normale sau patologice, functia renala normala
asigura mentinerea:
-
Echilibrului hidric
Osmolaritatii extracelulare
Reglarea diurezei
Principalii hormoni care regleaza circuitul apei sunt ADH si aldosteronul:
-
Cresterea osmolaritatii extracelulare -> eliminarea hipotalamica -> stimularea hipofizara => secretie de ADH
cu declansarea senzatiei de sete si scaderea eliminarii de apa => scaderea diurezei
Scaderea volemiei, scaderea NaCl in lichidul tubular, scaderea natremiei,cresterea potasemiei, prin sistemul
renina-angiotensina-aldosteron. Creste secretia de aldosteron (de la nivelul corticosuprarenalei), scaderea
eliminarii de apa, Na+, K+, Cl- => scaderea diurezei
Rinichiul normal are o mare capacitate de dilutie si concentrare a urinei (elasticitate functionala renala).
Metoda de masurare a diurezei/24 ore
-
Aportul lichidian
Pierderile extrarenale
Scaderea functiei renale (scaderea elasticitatii renale)
Sarcina osmotica excretorie
POLIURIA
OLIGURIA
ANURIA
NICTURIA
OPSIURIA
Poliurie apoasa, datorita eliminarii in exces a apei, cu urina diluata, cu concentratie mica, de aspectul apei
Poliurie osmotica, datorita unor sarcini solvite mari, cu urina
o Relativ concentrata
o Colorata
Clasificare patogenica
-
Poliurie de filtrare
o Fiziologica cura hidrominerala, dupa expunere la frig, stres
o Patologica renala (faza de reluare a diurezei in IRA, faza de vindecare in GNA, faza poliurica a PNC),
cardiaca (dupa excesul de TPSV), medicamentoasa (dupa administrarea de diuretice), hipertiroidie,
crize dureroase (colici, crize de angor)
Poliurie prin scaderea reabsorbtiei facultative a apei
o Diabet insipid
o Diabet nefrogen
Cu urina concentrata denota oligurie fiziologica sau patologica (extrarenala functia renala normala)
Cu urina diluata denota o suferinta renala cronica (hipostenurica, izostenurica)
Clasificare patogenica
-
ANURIA = tulburare de diureza ce semnifica, in sens strict, absenta diurezei (a formarii renale de urina) in clinica se
defineste ca scadere a diurezei sub 150-200 mL/24 ore sau 7 mL/ora
Se diferentiaza de retentia acuta de urina, in care exista urina in vezica urinara (dar nu poate fi eliminata). In anurie
nu se formeaza urina vezica urinara este goala.
Clasificare
-
Potential reversibila
o IRA prin leziuni tubulare ischemice
o Necroza acuta a corticalei renale
o Unele GN
Ireversibila stadiul final al IRC
Cauze
-
NICTURIA = cresterea diurezei nocturne (care devine egala sau mai mare decat cea diurna) datorita pierderii ritmului
circadian normal de formare a urinei.
Fiziologic diureza din perioada nocturna reprezinta din cea totala. Se accepta 1 mictiune noctura la barbati peste
65 ani si la femei peste 75 ani.
Se diferentiaza de mictiuni frecvente din:
-
Mecanism
-
Clasificare
-
TULBURARILE MICTIUNII
Reflexul de mictiune este reflex volitional (activat-inhibat) sub control cortical format din:
Receptori din peretele vezical (excitatii la distentia vezicii)
Fibre aferente parasimpatice sacrate
Centrul mictiunii din maduva sacrata <- sub control cortical
Fibre eferente parasimpatice => relaxarea sfincterului intern al vezicii urinare, contractia peretelui vezical (muschi
detrusor vezical), relaxare sfincter extern al vezicii urinare (muschi striat) <- sub control vezical => MICTIUNE
Caracteristici mictiune
-
Nedureroasa
Se face fara effort
Controlata volitional
300-400 mL/mictiune
3-4 mictiuni/zi
Fara mictiune care sa intrerupa somnul nocturn
POLACHIURIA = cresterea numarului de mictiuni cu reducerea proportionala a cantitatii de urina pe mictiune (putin
si des).
Nu implica efort de mictiune, durere, modificarea diurezei.
Diferentiere de mictiunile frecvente, in cantate normala din poliurie.
Cauze
-
DISURIA = mictiune anormala, termen folosit frecvent pentru a desemna urinarea cu efort si in unele cazuri durerea
la mictiune
URINAREA CU EFORT
Necesita cresterea voluntara presei abdominale prin contractia presei abdominale, manevra Valsalva.
Nu implica durere.
Tipuri:
A.
B.
C.
D.
E.
Cauze
-
La inceputul mictiunii, datorita distensiei colului vezical, in timpul actului mictional (apare in inflamatiile
colului vezical)
Dupa mictiune, in urma contractiei tunicii musculare din peretele vezical inflamat (cistite)
Pe tot parcursul mictiunii prin distensia uretrei de catre jetul de urina (uretrite) sau datorita contractiilor
tunicii musculare din peretele vezical inflamat (cistite)
DRIBLING-UL POSTMICTIONAL = scurgerea necrontrolata de urina dupa mictiune (cand pacientul se imbraca)
RETENTIA DE URINA
Incapacitatea vezicii urinare de a-si goli contunutul.
Clasificare in functie de tip retentie completa de urina si retentie incompleta de urina
Clasificare in functie de modul de instalare acuta si cronica
Retentia completa de urina
-
Cauza
o Mecanica obstacol mecanic subvezical disectazia de col vezical, adenom, adenocarcinom de
prostata, stricturi ale uretrei
o Neurogena vezica neurologica leziuni cerebrale, medulare, plex sacrat
INCONTINENTA URINARA = pierderea involuntara de urina, datorita incapacitatii partiale sau totale a controlului
sfincterului vezical
Clasificare
a) Incontinenta adevarata, continua = pierderea continua, involuntara de urina (vezica urinara este goala in
permanenta)
Cauze -> leziuni neurologice, congenitale, malformatii vezico-uretrale
b) Incontinenta de effort = pierderea involuntara de urina in timpul cresterii presiunii intraabdominale prin
efort fizic, tuse, stranut
Cauze -> locale (ruptura de perineu -> cu afectarea sfincterului, sarcina -> compresie/deformare
vezicala, postoperator -> lezare sfinctere) si neurogena la varstnici
c) Enurezis = pierderea nocturna involuntara de urina
Cauze -> imaturitatea centrilor sacrati ai mictiunii (copii < 3-4 ani), defect de dezvoltare a centrilor
sacrati (frecvent se asociaza cu spina bifida)
Ultrafiltrare glomerulara
Cresterea permabilitatii glomerulare
Scaderea reabsorbtiei tubulare
Secretie tubulara de proteine
Secretie de proteine, inc azul proceselor inflamatorii, la nivelul vezicii urinare si uretrei.
Clasificare
-
Proteinurie normala
o In medie 80 mg/24 ore
o In totalitate albumina
Proteinurie patologica
o Peste 300 mg/24 ore
Rezultate:
-
PROTEINURIE GLOMERULARA
Inseamna eliminarea de proteine prin urina prin:
-
Ultrafiltrare
Cresterea permeabilitatii selective a barierei glomerulare:
o Electrica, cu pierderea sarcinilor negative ce resping albuminele (glomerulopatii cu leziuni minime)
o Structurala, cu pierderea selectivitatii de marime (glomerulopatii cronice)
Cantitatea
-
Proteinurie selectiva (pur glomerulara) in exclusivitate (80%) albumine (nefropatia cu leziuni minime)
Proteinurie neselectiva contine albumine si globuline, in proportiii asemanatoare celor din ser
(glomerulopatii cronice)
Corelatii clinice
-
Nu se insoteste de edeme (chiar la proteinurie masiva), deoarece presiunea coloidosmotica a plasmei nu este
scazuta.
Pe electroforeza se distinge un peak monoclonal.
PROTEINURIA TISULARA = rezulta din procese inflamatorii sau neoplazice de la nivelul tractului urinar. Proteinuria
este mica, rareori peste 0,5 g/24 ore.
HEMATURIA
Hematuria = eliminarea prin mictiune a unei urini ce contine sange ce provine din tractul urinar situat deasupra
urtrei anterioare, deci, din uretra posterioara, prostata, vezica, uretere, bazinet, parenchim renal.
Diagnostic diferential se diferentiaza de uretroragie, care semnifica scurgerea de sange prin uretra in afara actului
mictional (sange ce provine din uretra anterioara).
Clasificarea hematuriei dupa cantiate
-
Fara semnificatie patologica hematurie mica, in caz de efort intens, deshidratare, stari febrile
Cu semnificatie patologica necesita obligatoriu explorare amanuntita pentru evidentierea localizarii, cauzelor
Localizare hematuriei
-
Dureroasa
o Colica renala sugereaza litiaza renoureterala, cel mai frecvent
o Durere lombara infarct renal
Nedureroasa suspiciune de:
o Neoplazii renale, de cai urinare
o TBC renal
Simptome vezicale (polachiurie, usturimi la mictiune) -> sugereaza cistita hemoragica
Disurie sau retensie de urina -> cauza prostatica
Edeme si albuminurie -> leziuni de glomerulonefrita
Nefromegalie importanta bilaterala -> rinichi polichistic
Postoperator
Sindroame hemoragipare tulburari de coagulare
PIURIA
PIGMENTURIA
CHILURIA
Ureea plasmatica
Creatinina plasmatica
Ionograma sanguina
EXAMEN MACROSCOPIC
o Culoare
o Transparenta
o Miros
o Volum
EXAMEN FIZICO-CHIMIC
o Densitate
o Osmolaritate
o pH
o substante chimice proteinuria, glicozuria, urobilinogenuria
EXAMEN MICROSCOPIC
o Sedimentul urinar
UROCULTURA
RECAPITULARE
SINDROMUL NEFRITIC
Din punct de vedere simptomatic, sindromul nefritic poate fi descoperit la un examen de urina sau poate determina
unele manifestari clinice sugestive. Dintre acestea cele mai frecvente sunt:
-
Hematuria daca se elimina > 25000 hematii/mm3 hematuria este macroscopica, sub aceasta valoare este
evidentiabila numai prin examen microscopic. Hematiile din hematuria glomerulara sunt in proportie mare
(peste 70%) dismorfice, mici, de dimensiuni diferite, cu forma modificata. Aceasta le deosebeste de
hematiile din hematuriile prin leziuni ale cailor urinare, in care caz hematiile apar normale ca forma si
dimensiuni.
Proteinuria urina unei persoane sanatoase contine aproximativ 80 mg de proteine in 24 ore (cantitatea pe
mL variaza cu diureza, motiv pentru care orice dozare a unei substante in urina, inclusiv a proteinelor,
trebuie facuta in unitatea de timp si nu pe volum, care este variabil). Jumatate din aceasta cantitate sunt
proteine serice, dintre care ~ 30%, adica 20 mg, sunt albumine. Dintre proteinele serice, se mai elimina
microglobuline si imunoglobuline. Cealalta jumatate sunt proteine secretate de celulele tubulare si ale cailor
urinare, in primul rand Tamm-Horsfal (uromodulina), cu originea in partea ascendenta groasa a ansei Henle
si tubii contorti distali. Deci, este mai corect sa se discute despre albuminurie si aceasta, la o persoana
sanatoasa, este sub 20 mg/24 ore, respectiv 15 micrograme/min. Leziuni incipiente glomerulare (care nu se
incadreaza in sindromul nefritic) pot da microalbuminurie (in diabet, hipertensiune) si se incadreaza astazi ca
leziuni subclinice de organ. Microalbuminuria se incadreaza intre 20-40 mg/24 ore. In sindromul nefritic,
proteinuria (nu albuminuria) se incadreaza intre 1-3,5 g/24 ore. Proteinuria din sindroamele glomerulare a
fost subimpartita in proteinurie selectiva (in care predomina albuminele) si neselectiva (in care se gasesc
toate fractiunile proteice serice, deci si globuline cu molecula mai mare). Aceasta subimpartire ar indica
gradul afectarii glomerulare (mai mare in proteinuria neselectiva), dar valoarea practica este relativ limitata,
varianta selectiva indicand un prognostic mai bun.
Cilindruria eliminarea de proteine care precipita in tubii rebali duce la formarea de cilindri. Matricea lor
proteica este formata din albumina si proteina Tamm-Horsfal, in care pot fi inglobate si alte elemente. Se
disting cilindrii hiali formati numai din proteine, cilindrii hematici care contin si hematii si indica cu
certitudine 0originea glomerulara a hematuriei si cilindrii granulosi continand celule dezintegrate.
In concluzie, sindromul nefritic este definit ca asocierea unei hematurii (micro- sau macroscopice) cu proteinurie si
clindrurie, indiferent de prezenta sau nu a unor manifestari clinice.
Din punct de vedere al modificarilor serice, se pot intalni retentie azotata daca functia renala este afectata, tulburari
hidroelectrolitice si markeri ai cauzei sindromului nefritic.
SINDROMNUL NEFROTIC
Sindromul nefrotic este un sindrom glomerular practic intotdeauna manifest clinic. Semnul clinic evident este
edemul. Acesta este un edem moale, generalizat, palid, aparand deseori in cadrul unei anasarce (adica cu prezenta
de lichid transudat in pleura, peritoneu si pericard). Edemul sindromului nefrotic este edemul tipic hipoproteinemic.
Afirmarea diagnosticului de sindrom nefrotic insa se face pe modificarile urianre.
-
Caracteristica este proteinuria de peste 3,5 g/24 ore. Desifur, dezvoltarea secundara a hipoproteinemiei prin
pierdere proteica prelungita si/sau a insuficientei renale poate duce la o scadere a prointuriei, astfel incat s-a
propus ca si criteriu raportarea proteinuriei la creatinurie, ambele in mg/unitatea de volum. Un raport mai
mare de 3,5 indica proteinurie nefrotica. Proteinuria sindromului nefrotic poate fi de asemenea selectiva si
neselectiva.
Lipiduria reprezinta a doua caracteristica urinara a sindromului nefrotic. Aceasta duce la aparitia in examenul
urinar a clindrilor lipidici formati din lipoproteine precipitate in tubi, a cristalelor de colesterol vizibile la
microscopul cu lumina polarizata si a corpilor ovali grasosi, care sunt celule tubulare incarcate cu grasimi
resorbite in tubii proximali.
Trebuie mentionat in mod special ca sindromul nefrotic pur nu cuprinde in sumar de urina hematurie. Se descrie insa
si un sindrom numit nefrotic impur sau nefritic-nefrotic, in care coexista proteinurie nefrotica (peste 3,5 mg/24 ore)
cu hematurie.
Din punct de vedere seric, sindromul nefrotic se caracterizeaza constant prin urmatoarele semne:
-
Hipoproteinemie, in special hipoalbuminemie, care explica aparitia edemelor prin scaderea presiunii
oncotice a sangelui. Aparitia hipoproteinemiei inseamna ca pierderile depasesc puterea de sinteza hepatica,
ceea ce se intampla dupa peste 1 luna de evolutie.
Hiperlipemia incluzand si hipercolesterolemia data de cresterea LDL-colesterolului se explica prin tulburarile
catabolismului lipoproteinelor prin deperditia urinara a unor enzime care determina un catabolism scazut.
RECAPITULARE