Piciorul diform

congenital
principiile imobilizarii gipsate

Piciorul diform congenital

Malformatie de dezvoltare caracterizata prin modificari

de
statica si dinamica a formei, directiei si pozitiei piciorului

Cuprins

Piciorul var-equin
metoda Ponseti
tehnica functionala franceza

Talusul vertical (metoda Ponseti inversat)

Maladia
Artrogripoza
Piciorul varus-equin
amniotic
a

Cea mai frecventa forma 85%

Incidenta 1-2/1000 n.n.
Independent
In asociere cu alte patologii
Etiologie multifactoriala

Etiologie teorii

Teoria lui Bohm

Arestul in dezvoltarea embrionara din sapt. 6-8

Teoria echilibrului muscular Lombard

Teoria lui Ippotito si Ponseti
Modificarile histologice (fibre colagen si celule
fibroblastice) din ligamente si tendoane

Anatomie
Protars
Calcaneu
Talus

Mezotars
Navicular
Cuneiform
Cuboid

Metacarpiene

Anatomie
Articulatia mediotarsiana
(interliniul Chopart)
Articulatia talonaviculara
Art. calcaneocuboidala

Articulatia tarsometatarsiana
(Lisfranc)
Repere
Unghiul talo-MT I (20 -40 )
Unghiul talo-calcanean (15 )

Anatomie
Raza mediala/tibiala
Talus
Navicular
Cuneiform
Metatarsiene I, II, III

Raza laterala/fibulara
Calcaneu
Cuboid
Metatarsiene IV, V

Articulatia mediotarsiana longitudinala

Biomecanica

Supinatie/pronatie (axul A)
Flexie/extensie (axul B)
Abductie/adductie (axul C)
Eversiune = pronatie +
abductie
Inversiune = supinatie +
adductie

Bolta plantara

Raza mediala
3 muschi extrinseci:
Tibial posterior
Tibial anterior
Fibular lung

Clinic

Picior scurt, lat

Cavus plantar
Varus:

Adductia antepiciorului pe retropicior

Adductia retropiciorului

Supinatia

Equin

Anatomo-patologic

Varus+equin RP =
calcaneu - adductie si inversiune, sub talus
talus - in flexie plantara

Supinatia+adductia AP =
navicular - fata mediala a talusului se articuleaza
aproape de maleola tibiala
cuboid - inversiune sub talus si navicular

Tratament
Manipulare gipsata
Usoara
Fortata

Chirurgical extensiv
Eliberare posterioara
Eliberare posterioara si plantara

Actual
Metoda Ponseti
Tehnica funtionala franceza

Metoda Ponseti

Introdusa in 1940
Popularizata in 1990
Vindecare: 90-95% din cazuri
5-10% necesita reluarea metodei/ tratament chirurgical

Metoda Ponseti

I. Imobilizari gipsate succesive saptamanale (4-6 sapt)

II. Tenotomie percutana de Achille
III. Purtarea de orteze Denis-Browne

Imobilizarea gipsata
succesiva
Se respecta anatomia patologica a diformitatii,
corectandu-se:
Adductia antepiciorului
Adductia retropiciorului
Varul

Equinul

Primul gips

Reperare talus
Corectare cavusului
1-2 gipsuri
Antepiciorul
Supinatie
Abductie

MT, cuneiformele, navicularul

Si cuboidul in acelasi plan

Aplicarea primului gips

Corectarea cavusului

Urmatoarele 4-5 aparate gipsate

Punct fix pe capul talusului

Antepiciorul este manipulat in abductie
si redresat din supinatie in pozitie
neutra
In acelasi timp calcaneul impreuna cu
tot piciorul va fi rotat extern, sub talus
La sfarsitul acestei etape blocul
calcaneopedios se va afla in rotatie
externa de 70 grade

Etapele corectarii

Evolutiv

Manevre incorecte

Manevra Kite

Actiune directa asupra calcaneului

 Dupa derotarea blocului calcaneo-pedios de 70

grade:
Tenotomie percutana completa tendon Achile
Imobilizare gipsata in:
Dorsiflexie maxima
Rotatie externa de 70 grade

Dupa 3 sapt.->orteza Denis Browne

Tenotomia percutana

Efectele tenotomiei
achiliene
Normalizeaza divergenta talocalcaneeana in plan sagital
Permite formarea boltei plantare
normale
Evita aparitia piciorului convex si
ascensiunea tuberozitatii
calcaneene

Orteza Denis Browne

Imobilizarea piciorului in rotatie
externa de 60-70 grade si
dorsiflexie de 15-20 grade
23h/zi pana la varsta mersului
Ulterior numai noaptea pana la 4
ani

Erori curente in aplicarea

metodei Ponseti
Eroarea

Consecinta

Aparate gipsate sub

genunchi

Nu deroteaza blocul
calcaneopedios si nu reduc
adductia antepiciorului

Manevra Kite (punct fix

pe cuboid)

Nu reduce cavus-ul, nu
dezangajeaza calcaneul de
sub capul talar

Nu reduce adductia si
supinatia antepiciorului, nu
Manipularea calcaneului
deroteaza blocul
calcaneopedios
Corectarea equin-ului
Duce la aparitia piciorului
inaintea derotatii
convex, strivirea talusului
blocului calcaneopedios si osteocondrita secundara

Complicatii
Recidiva (mai frecvent in cazul
necompliantei purtarii atelei Denis Browne)
Imperfectiunile minime restante
(amiotrofia de molet, scurtarea lungimii
piciorului, excesul tegumentar, scaderea
inaltimii retropiciorului)
Leziunile superficiale de parti moi
(iritatia sau macerearea tegumentului)
Leziuni profunde (ulcer de presiune)

Amiotrofia
de molet

Scurtarea
lungimii
piciorului

Exces tegumentar

Scaderea inaltimii
retro piciorului

Tehnica functionala
franceza

Introdusa in 1970

Exercitii intensive de intindere

Mobilizare si tapotare
Realizate zilnic de medicul curant

* Gait Analysis of Children Treated for Clubfoot with Physical Therapy or the
Ponseti Cast Technique
, J Bone Joint Surg, Vol 90 A, No 7,July 2008;
Ron El-Hawary, Lori A. Karol, Kelly A. Jeans, B. Stephens Richards,

Metoda
Vindecare

Ponseti

Functionala
franceza

9 saptamani

3-5 luni

Cinematica normala a
gleznei in plan sagital

47%

65%

Mers stepat

4%

19%

Genunchi in
hiperextensie

8%

37%

Equin restant

1%

15%

Dorsiflexie marita

48%

12%

6 gipsuri sapt.+1
(3sapt) apoi orteza
23/24 (1an) urmata de
ortezare pe parcursul
noptii pana la 4 ani

Vizite zilnice la medicul

curant (3-5 luni) apoi
ortezare si exercitii
acasa pana la 3 ani

Imobilizare gipsata
Tenotomie percutana

Talus vertical
Luxatie talonaviculara insotita de un equin al
retropiciorului si de retractia tesutului moale de pe
fata dorsala
Incidenta: 1/10 000
50% asociat cu alte malformatii
20% transmitere AD (gena HOXD10, GDF5)

Clinic - picior in opinca

(convex)

Fata plantara
si mediala
proeminenta
Retropicior in
equin

Antepicior
addus, pronat,
in dorsiflexie
Degete in
pozitie de
gheara

anatomopatologic

Capul talusului este prelungit proximal

=>subluxatia dorsala talo-naviculara
Calcaneul este usor deplasat lateral => valg al
articulatiei subtalare
Flexie plantara a MT
+/- subluxatie calcaneo-cuboidala

diagnostic

Unghiul T-C N=20-40

grade
50 grade

Unghiul T-MT I N=15 grade

30 grade

Tratament ponseti
inversat

Punct de p dorsal reducere talus vertical

Punct de p lateral reducere unghi talocalcanean
Pozitionare progresiva in flexie plantara si inversiune
= reducere luxatie talonaviculara + alungire tesut
moale contractat

Ponseti inversat
5 gipsuri succesive pentru obtinerea unei alinieri normale a
retropiciorului

Reducere luxatie talonaviculara

Alungire tesut moale contractat

Imaginea laterala a
piciorului

Interventia operatorie
Brose percutan/capsulotomie
+fixare brose
Pozitionarea unei brose K, retrograd din navicular
in talus =fixeaza reducerea luxatiei talonaviculare
Alungire percutana Achile = corectare equin
retropicior (extensie 30 grade - exclude tenotomia
- teoria echilibrului muscular, Lombard, 1952)

Imobilizare gipsata 3
saptamani

La 3 saptamani se
schimba gipsul cu
ghete unibar

La 6 sapt se extrage brosa

Ingrijiri postoperatorii
Mentinere ghete Denis Browne timp de 3 luni 23/24 pana la restabilirea
echilibrului descris de Lombard
Pana la 2 ani se poarta doar in timpul somnului

Se aplica masaj in scobitura plantara si pe partea interna a coapsei si se

realizeaza exercitii de flexie si extensie de 3-4 ori pe zi pentru a mentine
mobilitatea gleznei si a antepiciorului

Concluzii
Atat metoda Ponseti cat si Ponseti inversat sunt:
- metode usor de aplicat
- usor de suportat
- miniminvazive
- rezultate mai bune/comparative cu metodele de
tratament existente
- complicatii rare si usoare ce nu afecteaza
mobilitatea articulatiei

Va multumesc!