Stabilizarea fracturilor

cu tije zavorate

Anatomia diafizei humerale

Fata anterioara:

Muschiul Deltoid si muschiul Brachial

Nervul radial si axilar

Artera brachiala profunda

Fata antero-medial

Muschiul coracobrachial

Fata posterioara

Santul nervului radial

Muschiul triceps brachial

Fractura diafizei humerale

Mecanism de producere

Impact direct asupra humerusului

Fracturi pe os patologic (in general chist osos anevrismal sau esential)

Fractura diafizei humerale

Inspectie: - deformare evident, zon inflamat i durere local, traumatism

neurovascular

Impotenta functionala

Rx humerus fata si profil

Fractura diafizei humerale

Tratament conservator

Fracturile situate n poriunea proximal a metafizei, au un potenial mrit de

remodelare osoas.

bandaj de tip Dessault.

n funcie de vrsta pacientului i tipul de fractur, se mai poate recurge i la o

simpl brasard, sau la un corset gipsat, toracobrahial

Fractura diafizei humerale

Nu este obligatoriu de obinut un aligniament anatomic perfect.

O angulare de 15 -20 grade va necesita reducere.

Pacienii politraumatizai, dificil de ngrijit, cei cu fracturi deschise, cei cu

cominuii notabile sau cei cu o traumatizare neurovascular se recomand
fixare intern cu tije elastice sau tije zavorate ori fixator extern monoplan.

Se recomand reducere deschis n caz de inclavare a tendonului biceps n

focarul de fractur.

Fractura diafizei humerale

Pentru pacienii la care s-a folosit fixare centromedular, se recomand

repaus cu mna n brasard timp de 3 sptmni.

Control n 1, 3, 6, 12, 26 i a 52-a sptmn, cnd se recomand efectuarea

radiografiei de fa i profil pentru evaluarea consolidrii fracturii i pentru a
identifica eventualele complicaii.

Extragerea materialului de osteosintez este recomandat dup 5-8 luni.

Pacientul va putea folosi n regim normal membrul toracic afectat n 2-3 luni.

Anatomie fractura femur

Musculatura:

3 compartimente

anterior

sartorius

quadriceps

posterior

biceps femual

semitendinos

semimembranos

adductor

gracilis

adductor longus

adductor brevis

adductor magnus
8

Biomecanica
Musculatura poate deforma fractura
Fragmentele proximale
-abductie - gluteus medius si minimus
insera pe marele trohanter;
-flexie - iliopsoasul se insera pe micul
trohanter .
Segmentul distal
-varus adductorii se insera pe partea
mediala a femurului distal;
-extensie gastrocnemianul se insera pe
partea distala a femurului posterior.

Fractura diafizara de femur

Tratament

-intre 0 si 6 luni - ham Pavlik (5 saptamani);

<

-intre 7 luni si 5 ani - daca scurtarea este 2-3 cm si fractura este stabila, se
prefera reducere ortopedica si gips pelvi-pedios;
- daca scurtarea este >3 cm, sau angulatia >30 de grade se
recurge la tractiune pana cand tratamentul definitiv va fi posibil. Tratamentul
definitiv poate fi: gips, tije TEN, tije centromedulare zavorate sau fixator
extern.

10

Fractura diafizara de femur

-intre 6 si 10 ani reducere inchisa sau deschisa si fixare cu tije elastice;

- <11 ani tije elastice sau zavorate centromedulare.

11

Metode de tratament

Tractiune - folosita la copii mai mari cu fracturi diafizare. Se insera o brosa in

portiunea distala a femurului paralela cu articulatia genunchiului pentru a
preveni diformitatile de tip varus sau valgus.

12

Metode de tratament

Gipsul pelvi-pedios cu bara de abductie Indicatie - fracturi stabile;

- scurtare <3 mm;
- copii <3 ani.

Gipsul trebuie pus:

-soldul in flexie de 60 90 (cu cat fractura este mai proximal, cu atat soldul
trebuie pozitionat mai in flexie) si 30 abductie,
-genunchiul in flexie de 90.

13

Metode de tratament

Fixator extern

-indicatii: fractura deschisa, politraumatism, fractura instabila;

-fixatorul se mentine timp de 10-16 saptamani.

14

Metode de tratament

Reducerea deschisa si fixarea interna

-fixarea interna se realizeaza cu o placa cu suruburi,

-recomandata la politraumatizati si la pacientii cu TCC acut.

15

Metode de tratament

Fixarea intramedulara

-cea mai des folosita la fracturile diafizare de femur, la copii si adolescenti;

-avantaje: nu este necesar gipsul;
-indicatii: copii intre 6 si 16 ani, desi s-au folosit si la copii mai mici de 4 ani in
tratamentul fracturilor transverse stabile cu minima cominutie;
Acest tip de fixare prezinta rezultate excelente in reducerea fracturilor si putine
complicatii.

16

Metode de tratament - Fixarea

intramedulara
- Contraindicatii: fracturile lungi spiroide (poate aparea rotatie sau scurtare)
- Postoperator: pacientul se poate deplasa imediat, daca poate tolera
durerea;

17

Metode de tratament

Tija zavorata

-folosita mai ales la adolescent si la adulti, in cazul fracturilor instabile.

18

Tija centromedulara zavorata

- folosite pentru prima data in timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial de catre
chirurgul german Gerhard Kuntscher (1902-1972).
in prezent acestetije centromedulare sunt zavoratesi sunt de mai multe
feluri si forme pentru a acoperi in totalitate tipurile de fracturi
-

suruburile de zavorare folosite in aceste cazuri au un design special pentru a

rezista solicitarilor post operatorii.
-

19

Tija centromedulara zavorata

- printre cele mai folosite implanturi

- implant introdus minim invaziv
-

tehnica chirurgicala facila

20

Tija centromedulara zavorata

Sunt folosite cu predilectie pentru fracturile de:

Humerus
Femur
Tibie

21

Tijele centromedulare pentru humerus

Asigura o fixare stabila a fracturilor humerusului si este recomandat in

urmatoarele cazuri:

Fracturi cominutive ale diafizei humerale

Fracturi inchise sau in primele stadii ale fracturilor deschise

Consolidari defectuoase ale diafizei humerale in urma altor tratamente

Fracturi pe os patologic (osteosinteza de comfort)

Fracturi ale capului/colului humeral

22

Tijele centromedulare pentru humerus

Tehnica minim invaziva

Suruburile de blocare sunt autotarodante iar in partea din imediata

vecinatate a capului surubului prezinta un filet de diametru mai mare pentru
o mai buna fixare in corticala

Recuperare precoce, chiar si in cazurile fracturilor articulare de humerus

23

Tijele centromedulare pentru humerus

Indicatii clinice:

Fracturi transversale sau oblice ale humerusului

Fracturi cominutive ale humerusului

Fracturi ale diafizei humerale

Fracturi segmentare ale humerusului

Pentru insertia tijei este nevoie ca fractura sa fie situata sub colul humeral si
cu 5 cm deasupra olecranului.

24

Tehnica operatorie
Se realizeaza montajul:
- ochitor
- maner
- tija

25

Tehnica operatorie
Se

masoara si se alege tipul de tija

Se

incepe alezarea progresiva a humerusului

Se

recomanda ca diametrul tijei sa fie mai mic cu

1 mm fata de ultimul alezor folosit

26

Tehnica operatorie

Sub ghidaj fluoroscopic se insera cu grija

tija pana in focarul de fractura

Se recomanda sa nu se foloseasca
ciocanul, ci doar prin rotarea usoara a
montajului pentru a nu sparge corticala

Se incepe manevra de reducere prin

taxis si tractiune si alunecarea cu grija a
tijei fara a deplasa fractura.

Se recomanda ca dupa fiecare manevra

realizata intraoperator sa se verifice
fluoroscopic in 2 incidente.
27

Tehnica operatorie

Se introduce tija complet

Se verifica fluoroscopic montajul

Se incep manevrele de zavorare a tijei.

Prin orificile destinate suruburilor de

la nivelul ghidului ansamblat in
capul tijei, ce corespund orificilor
tijei,
se
realizeaza
incizile
tegumentare.

28

Tehnica operatorie

Se foloseste burghiul (3.2mm)

pentru a creea orificile destinate
suruburilor

Se masoara cu joja

Se zavoraste cu suruburi ce trebuie

sa strapunga ambele corticale

RECOMANDARE:
folosire
a
2
suruburi proximal si 2 distal pentru
o mai buna siguranta.
29

Tehnica operatorie
Pentru insertia suruburilor ce
nu au ghid se recomanda
manevra
freehand
sub
ghidaj fluoroscopic in cel putin
2 incidente.
Se incizeaza si se decoleaza
musculatura cu grija, fara a
leza vascularizatia.
Se creeaza o gaura cu burghiul
si se aplica suruburile.

30

Tehnica operatorie

Dupa
pozitionarea
tuturor
suruburilor
se
recomanda
verificarea fluoroscopica a
montajului dar si a fracturii.

Se demonteaza ghidul si
ochitorul si se incepe sutura
planurilor anatomice.

31

Tijele centromedulare pentru tibie sau

femur retrograd

asigura o fixare stabila atat a fracturilor tibiale cat si a celor distale de femur.

pentru cazul in care aceasta tija se foloseste pentru stabilizarea fracturilor de tibie, in
partea proximala exista posibilitatea zavorarii multiplanare (zavorare in mai multe
planuri) in unghiuri de 25 grade.

In partea distala a tijei se poate realiza zavorarea atat static cat si dinamic.

Prezinta curba Herzog de 10 grade

32

Tijele centromedulare pentru tibie sau

femur retrograd
Avantaje

Pentru cazul in care aceasta tija se foloseste pentru

stabilizarea fracturilor distale de femur, in partea distala
exista posibilitatea zavorarii in mai multe planuri, in unghiuri
de 25 grade.

Astfel, pe o lungime de numai 40 mm se pot folosi 3 suruburi

multiplanare, lucru ce permite tratarea fracturilor foarte joase
ale femurului

Control rotational al fracturilor bazat pe principiile Ilizarov.

33

Tijele centromedulare pentru tibie sau

femur retrograd
Avantaje

Curbura de 10 grade antero-posterioara este cea mai proximala dintre tijele

comercializate in momentul de fata, ea permite:

Fixarea antirotationala a fragmentelor proximale de tibie

O insertie mult mai facila

Reduce translatia posterioara si flexia anterioara

34

Tehnica operatorie

Pozitionarea pacientului in decubit dorsal cu flexia genunchiului

35

Tehnica operatorie

Punctul de intrare:
Incizie de aproximativ 3 cm medial de
tendonul patelar. Se evidentiaza tibia si cu
ajutorul unui burghiu/tepusa se sparge
coticala pana se ajunge centromedular
Se pozitioneaza dispozitivul de
deschidere a platoului tibial posterior fata
de tendonul patelar.
36

Tehnica operatorie
Reducerea fracturii:
- Se reduce fractura prin taxis si
tractiune.
Dupa deschiderea canalului medular se
introduce ghidul pentru alezoare care
poate completa si manevrele de
reducere a focarului de fractura.
37

Tehnica operatorie

Pregatirea canalului medular:

- Se va atasa motorului alezoarele ce vor
fi de mai multe marimi:
- Alezarea incepe crescator, de la cel mai
mic alezor si se opreste la alezorul la care
contactul cu coticala incepe sa devina dur.
38

Tehnica operatorie

ATENTIE!!!!!
Grosimea tijei ce va fi implantata NU
trebuie sa fie mai mare decat ultimul
alezor folosit.
Diametrul tijei este mai mica cu 1 mm
decat a ultimului alezor folosit.
39

Tehnica operatorie

Se realizeaza ansamblul ce va fi
implantat format din :
- tija
- manerul pentru manipularea
tijei
- ochitorul proximal
40

Tehnica operatorie
Se introduce tija
centromedulara
Se trece de
focarul de
fractura cu grija
fara a o deplasa.

41

Tehnica operatorie
Zavorarea tije centromedulare
Suruburile din partea proximala
- Se monteaza ghidul iar cu ajutorul
motorului se dau gauri cu burghie pe
masura suruburilor.
- Pentru stabilirea lungimii surubului
se masoara cu joja lungimea tunelului
osos.
Prin gaurile ochitorului proximal se
perforeaza cele 2 corticale. In functie de
designul tijei se pot folosi 2-3 suruburi de
zavorare.

42

Tehnica operatorie
- Se insera toate suruburile
si astfel se fixeaza tija
- Este recomandata fixarea
cu
3
suruburi
in
compartimentul
proximal
pentru
un
efect
maxim
antirotational.
43

Tehnica operatorie

Pentru suruburile distale se foloseste tehnica freehand (pozitionarea

suruburilor sub ghidaj fluoroscopic)

Sunt necesare imagini seriate pentru a decela punctual de intrare

Se realizeaza o incizie mica de aproximativ 1-2cm si se decoleaza

musculature pana la evidentierea tibiei.

Apoi, sub ghidaj fluoroscopic si cu un burghiu se realizeaza tunelul osos

destinat surubului.

Se masoara lungimea cu joja si se insera surubul.

44

Tehnica operatorie

La finalul interventiei operatorii:

Se

va verifica fluoroscopic intreg

montajul realizat si se va decela
daca fractura este stabile.

Optional

se poate recomanda
purtarea pentru 2 saptamani a
unei cizme gipsate.

45

Tijele zavorate pentru femur

Asigura

o fixare stabila a fracturilor femurale

Apar

cel mai frecvent ca accidente auto, de

motocicleta si contactul acestora cu pietonii.

Statisticile

ne confirma faptul ca 1 din 10000 de

persoane are o astfel de fractura iar cele mai
dese se intalnesc intre 25 si 65 de ani.

46

Tijele zavorate pentru femur

Aceste

tije centromedulare de femur se

impart in doua categorii:
- Tije
insertie
- Tije
insertie

centromedulare cu punctul de
in fossa piriformis.
centromedulare cu punctul de
in marele trohanter.
47

Tijele pentru fossa piriformis

Destinate pentru
Fracturi

intertrohanteriene

Fracturi

subtrohanteriene

Fracturi

diafizare

Fracturi

ipsilaterale ale colului femural

Fracturi

pe os patologic (osteosinteza de confort)

48

Tijele pentru fossa piriformis

La

aceste tije zavorarea proximala se realizeaza

fie cu suruburi de zavorare fie cu suruburi de
reconstructie in colul femural.

49

Tehnica operatorie in fractura de femur

Tija zavorata este una din cele mai intalnite metode de fixare in cadrul fracturilor
de femur

50