Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anemiile Feriprive 12
Anemiile Feriprive 12
Anemiile
Se definesc ca o stare patologica caracterizata prin diminuarea semnificativa
(peste doua derivatii standard) a CANTITATII de masa globulara totala si/sau
Hb pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru varsta si sexul respectiv;
scaderea Hb se poate asocia sau nu de scaderea hematocritului si/sau a
numarululi de eritrocite pe mmc.
Determinarea masei eritrocitara totala este incomoda si laborioasa, criteriul
esential de diagnostic ramane concentratia de Hb care este unitatea functionala a
hematiei si ca asigurarea oxigenarii tisulare este dependenta de cantitatea si de
starea fiziologica a ei.
Masurarea Hb are inconvenientul ca rezultatul este inflientat de masa
plasmatica; interpretarea cifrelor de Hb trebuie sa se faca nu numai in functie de
valorile normale pentru varsta ci si de alti parametrii (proteinurie, ionograma)
care vor preciza conditiile de hidratare (diferenta dintre adevarata anemie
caracterizata prin scaderea capacitatii sangelui de transport a oxigenului si fal sa
anemie in care modificarile de Hb, Ht si H sunt analoge cu cele din anemie,
scaderea lor fiind data de hemodilutia cauzata de cresterea volumului plasmatic).
Falsa anemie apare dupa: perfuzii intravenoase excesive, in splenomegalii
voluminoase, in macroglobulinemia din boala Waldenstrom.
7
Clasificarea anemiilor
A. anemii hipocrome, microcitare (CHEM<33%,
VEM<80 fl)
Prin deficit de sinteza a hemului
1. Carenta martiala
- de cauza nutritionala
- prin pierderi cronice
2. Anemiile hipocrome, hiposideremice din boli cronice inflamatorii
3. Anemiile sideroblastice
- ereditare: piridoxino-sensibile, piridoxino-rezistente
- dobandite: toxic-medicamentoase, boli inflamatorii, boli
neoplazice, idiopatice
Prin deficit de sinteza a globinei
- sindroamele talasemice
- hemoglobinopatii de tip talasemic
8
10
12
15
Anemiile feriprive
Termeni: anemii feriprive, anemii sideropenice, anemii prin deficit de fier
Definitie: tulburare a hemoglobinosintezei consecutiva SCADERII
CAPITALULUI GLOBAL DE FIER AL ORGANISMULUI, exprimata
dpdv hematologic prin anemie hipocroma, HEM<26 pg, CHEM<30%,
microcitara (VEM<80 fl).
Istoric:
- manifestarile clinice ale carentei de fier sunt cunoscute din antichitate
(paloare, dispnee, edemele ,in papirusul Ebers)
- sec al XVI-lea - este cunoscuta sub denumirea cloroza sau boala verde
- Sydenham intuind originea sa feripriva impune tratamentul cu saruri de
fier
- sec al XIX-lea explorarea morfologica atesta deficienta fierului
tisular si se argumenteaza pe aceasta cale relatia cauzala dintre anemie,
hipocromie si carenta de fier
18
Epidemiologie
- boala cu implicatii sociale, una dintre cele mai frecvente
afectiuni pe glob, cea mai frecventa cauza de anemie
intalnita la toate varstele si in toate regiunile geografice
- incidenta se diferentiaza in functie de grupele de varsta, de
sex, tara si in functie de criteriul de diagnostic utilizat
(concentratie de HB, sideremie, feritina serica); incidenta
mare apare la sugar si copilul mic (statistic intre 6 luni si 24
de luni este de 3-24%; in timp ce carenta latenta de fier se
ridica la 29-68%); instalarea anemiei feriprive la sugar tine
de necesarul crescut de fier ce trebuie sa asigure cresterea
capitalului de fier de la 300 mg (75 mg/kg/corp) la 4-5 g si
pe de alta parte aportul de fier este redus prin alimentatia
exclusiv lactata sau lactofainoasa
19
Metabolismul fierului
Eritropoieza procesul de formare a hematiilor depinde de
disponibilitatea materialelor plastice si catalitice, de factorii reglatori si
integritatea sistemului hematopoetic.
Factori cu rol plasic si catalitic fierul, cupru, cobaltul, vitamina B12,
acidul folic, vitamina B6, acidul ascorbic, aminoacizii.
Fierul proprietati de oxidare si reducere rapida si reversibila, de
formare a legaturilor covalente = constituient fundamental al
celulelor si tesuturilor organismului uman:
- sub forma de hemoproteine (hemoglobina, mioglobina, citocrom,
citocromoxidaza, peroxidaza, catalaza)
- sub forma de flavoproteina (citocrom, C-reductaza, succinat
dehidrogenaza)
- sub forma de proteine cu fier neheminic (enzime ale ciclului Kreps)
=> se incorporeaza in multiple organe si sisteme avand o
importanta capitala
20
Metabolismul fierului
Prin proprietatile functionale 6 compartimente:
hemoglobina reprezinta 67% din cantitatea totala de fier
(fier heminic)
compartimentul de depozit sub forma de fier neheminic,
feritina (compus de hidroxid de fier apoferitina) si
hemosidelina (feritina partial deproteinizata si denaturata)
reprezentand 27% din fierul total
mioglobina - 3,5% din capitalul de fier
pool-ul labil de fier fixat pe membrana si proteinile
intracelulare ale eritroblastilor- 2,2%
fierul tisular fierul din enzimele heminice 0,2%
fierul circulant sub forma fixata de transferina pe doua
situsuri, unul care elibereaza fierul preferential spre
eritroblasti, altul care elibereaza spre depozite 0,08%
capitalul total de fier = 75mg/kg corp
21
Metabolismul fierului
Varsta
Cantitate minima
absorbita (mg/zi)
Continut minim
alimentar/zi (mg)
0-4 luni
0,50
5-12 luni
0,70
1-12 ani
1,00
10
13-16 ani - M
1,80
18
13-16 ani - F
2,40
24
22
Metabolismul fierului
fierul ionic cat si cel heminic sunt pregatiti la nivel gastric
(reducere in fier bivalent, respectiv transformare in
hemina) se absorb la nivelul mucoasei duodenale,
jejunale si ileale, traversand celulele epiteliale sub
influienta reglatoare a concentratiei hemoglobinei si
continutul in fier a rezervelor
metabolismul fierului este lipsit de un pol excretor,
absortia si depozitarea dispin de mecanisme foarte fine
de reglare (teoria blocajului mucosal a lui Granick si teoria
lui Conrad si Crosby celula epiteliala intestinala este
saturata la nivel mitocondrial de fier nu au valabilitate,
considerandu-se acum ca mecanismul de absortie al
fierului este un fenomen complex sub dependenta
multifactoriala)
23
Metabolismul fierului
transportul fierului de la mucoasa la sediul eritropoeziei
si depozite se face de catre tranferina. Capacitatea sa
totala de fixare a fierului este de 30%, ceea ce revine la
250-440g/100ml, 1mg de transferina fiind capabil sa
fixeze 1,25g Fe; transporta fierul reconvertit in Fe+++
spre eritroblasti si spre depozite; in absenta transferinei
sau in conditiile saturarii sale totale fierul absorbit este
orientat prioritar spre splina, pancreas, viscere, respectiv
spre depozitele din ficat.
Fierul captat de eritroblast este incorporat in mitocondrii
si folosit pentru hemoglobino sinteza; fierul rezultat din
distructia eritrocitara este redat prin intermediul
transferinei intr-un procent de 80% imediat eritropoezei,
restul de 20% fiind depozitat in sistemul reticulo-endotelial
sub forma de feritina si hemosiderina de depozit
24
Biosinteza hemoglobinei
maduva osoasa este sediul exclusiv al eritropoiezei fiziologice
exista o celula stem, unipotenta, eritropoietin responsiva
multiplicare heteroplastica a celulelor bogate in ADN: proeritroblast,
eritroblast bazofil si policromatofil cu maturare concomitenta, se
formeaza 8-16 eritroblasti oxifili, precursorii imediati ai reticulocitelor
si eritrocitelor adulte
in celulele eritrocitare imature are loc sinteza de hemiglobina, care se
realizeaza din trei componente:
a) la nivelul mitocondrial al celulelor imature se sintetizeaza
protoporfirina
b) fierul adus de transferina si fixat pe receptorii specifici ai
eritroblastilor sub actiunea enzimatica se fixeaza pe nucleul
protoporfirinic formand hemul, gruparea prostetica a hemoglobinei
c) partea proteica a hemoglobinei globina care este o proteina
bazica se sintetizeaza la nivel microsomal dupa modelul general de
sinteza a proteinelor.
25
29
Aport deficitar
alimentatia artificiala cu lapte de vaca (aport scazut sub 1-0,75 mg/24 ore);
diversificare tardiva si/sau incorecta, predominant sau exclusiv cu preparate
fainoase;
regim vegetarian;
Insuficienta rezervelor la nastere
prematuritate
gemelaritate
carenta martiala netratata a mamei, multiparitate
transfuzie feto- materna
treansfuzie feto-fetala la fatul donor
hemoragie de cordon
melena intrauterina
ligatura precoce a cordonului ombilical
30
aclorhidie
gastrita atrofica
celiakie
mucoviscidoza
intoleranta la dizaharide
parazitoze intestinale
ileita terminala
pica, etc.
selectiva:
exudatie proteica:
eritrodermie descuamativa
psoriazis
fier:
descuamatie celulara:
hemoragii neonatale
digestive (varice esofagiene, malpozitie cardio-tuberozitara, diverticul Meckel, parazitoze intestinale, etc)
pulmonare (hemosideroza pulmonara, sindrom Goodpasture)
renale (sindroame hematurice recurente)
uterine (meno-metroragie)
hemoragii nazale (epistaxis recurent)
recoltari repetate si abundente;
altele:
hemodializa cronica
anemie hemolitica microangiopatica
exsangvinotransfuzia
32
Necesar crescut:
prematuritate
dismaturitate
gemelaritate
pubertate
malformatie de cord cianogena
33
35
Tablou clinic
- afecteaza grupa de varsta de 3 luni-2 ani, debutul situandu-se cel mai
frecvent in al 2 lea semestru de viata; debutul la prematur poate fi
precoce, chiar in primul trimestru de viata
- simptomatologia clinica se grupeaza in 3 categorii:
- prima este determinata de dezordinea primara, cauza a anemiei
feriprive
- a doua se coreleaza cu anemia si mai putin cu severitatea ei,
depinzand de ritmul ei de instalare; in anemia cu instalare lenta,
reactiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze, in timp ce in forma cu
instalare rapida apar alaturi de paloare, oboseala, iritabilitatea,
instabilitatea psiho-motorie, palpitatiile si dispneea; in 10-15 % din
cazuri se noteaza prezenta unei splenomegalii moderate; uneori se
raportaeaza coexistanta unui sindrom febril sau subfebril de etiologie
neprecizata
- carenta de fier se insoteste de tulburari metabolice si functionale
celulare = deficit tisular de fier = sideropenia tisulara :
36
Tablou clinic
Examene de laborator
Examinari uzuale
1. Seria rosie este afectata in ordine cronologica:
- in prima etapa = microcitoza adaptativa (sub 70 fl la varsta de 6 luni la 2 ani, sub 73 fl
la 2 5 ani si sub 80 fl la varsta de pestre 12 ani); anemia si hipocromia sunt absente
- in etapa urmatoare = scaderea concentratiei hemoglobinei cu hipocromie
concomitenta (HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%); afectarea numarului de hematii
lipseste.
- ulterior scade si numarul de hematii, morfologia eritrocitara se altereaza, apar
anulocitele (eritrocite cu aspect inelar); numarul reticulocitelor este normal sau cu
minore devieri prin scaderea sau cresterea lor.
- sideremia este scazuta valoarea normala = 80 120 %; valoarea ei inregistreaza
variatii mari in cursul unei zile; unii autori au renuntat la aceasta examinare in
favoarea protoporfirinei eritrocitare libere (FEP) si a feritinei, care permit
diagnosticul pozitiv si diferential.
2. Maduva osoasa hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu aparitia
eritroblastilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit)
In functie de valoarea hemoglobinei, AF se clasifica in urmatoarele forme de severitate:
usoara: HB = 9 10 gr%
medie: HB = 8,9 7gr%
severa: HB sub 7 gr%
38
Examinari complementare
ANEMII FERIPRIVE
Forme clinice
Anemia feripriv nutriional:
- Este forma clinic cea mai frecvent; debuteaz dup
vrsta de 4-6 luni, la sugarul nscut la termen i
dup vrsta de 1-3 luni la prematuri.
- Este consecina unui aport neadecvat de fier; cloroza
tinerelor fete, excepional de rar n zilele noastre, are
mecanism nutriional asemntor, la care se adaug
pierderea de fier menstrual.
- Are o frecven crescut n rile n curs de
dezvoltare, dar n i n rile dezvoltate, carena
marial corelndu-se cu aport proteic animal
deficitar (consum prioritar de cereale i lapte).
40
La prematuri:
- Se numete anemia precoce a prematurului
(spre a o deosebi de cea tardiv feripriv)
- Survine n primele 7-10 saptmni de via,
cauza fiind cu exclusivitate n scurtarea
vrstei gestaionale.
- Nu este o anemie feripriv; este lipsit de
consecinele obinuite ale anemiei (cretere
a eritropoetinei serice) chiar n condiiile
scderii numrului de hematii la 2.250.000
3.500.000/mm2 i a Hg la 7-8 g% i este
lipsit de rspuns la administrarea de
preparate de fier, vitamina B12 sau acid folic.
42
44
Pica
- Definete obiceiuri alimentare de
consum a unor substane
necomestibile: pmnt (geofagie),
ghea (pagofagie), etc.
- Este interpretat diferit: fie cauzat de
anemia feripriv i a unor tulburri
asociate (retardare pondero-statural)
fie drept consecin a acesteia,
determinat de pervertirea gustativ i
disconfortul bucal.
45
Hemosideroza pulmonar
- Afeciune rar, primar sau secundar (stenoz
mitral, defect septal cardiac, persisten de canal
arterial, LES, etc.), se definete prin hemoragie
pulmonar intraalveolar recidivant.
- Determin o anemie hipocrom hiposideremic
sever, consecina sechestrrii importante i
ireversibile de fier hemosiderinic n sectorul
pulmonar i un tablou de insuficien respiratorie
cronic progresiv, secundar fibrozei pulmonare
evolutive.
- Tablou biologic clasic de anemie feripriv grav la
care se asociaz prezena n sput a hemosiderinei
macrofagice.
- RX- imagine caracteristic de infiltraie pulmonar
alveolar microgranulic i fibroz perihilar.
47
Diagnosticul pozitiv
Se sustine pe baza argumentelor ce atesta particularitatile
de definire morfologica si biochimica a anemiei feriprive:
microcitoza (VEM<70-80 fl, curba Price-Jones deviata spre
stanga), hipocromia (HEM<27 fl, CHEM<30%, aspectul de
anulocit si de hematie in semn de tras la tinta,
hiposideremia (sideremie sub 50 /100ml si indice de
saturare a transferinei sub 10% si sideropenia tisulara
(macrofage medulare Pers negative, sideroblasti medulari
sub 10%, feritina serica sub 10g/l si protoporfirina
eritrocitara libera >de 3 g/g Hb
51
Conduita de diagnostic
Are in vedere in mod esalonat:
- confirmarea diagnosticului de anemie prin scaderea
obligatorie a concentratiei de Hb si prin scaderea
facultativa a Ht si H
- caracterizarea morfologica prin relevarea aspectului
hipocrom si microcitar al anemiei
- dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice pri
cresterea capacitatii totale de fixare a transferinei,
scaderea indicelui de saturare a sideremiei si reactia Perls
negativa medulara
- proba terapeutica cu preparate de fier urmata de criza
reticulocitara la 5-7 zile de la initierea feroterapiei si
normalizarea parametrilor eritrocitari
52
Diagnostic diferenial
1. Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se
face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia
deosebit de accentuata, microcitoza si anizocitoza
mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii
bazofile pledeaza pentru talasemie;
hiperreticulocitoza si mai ales eritroblastoza, ca si
electroforeza patologicca a hemoglobinei sunt
argumente ce pledeaza in acelasi sens.
2. Diagnosticul diferential cu anemiile inflamatorii
care imbraca un tablou hematologic identic cu cel al
anemiei feriprive; scaderea capacitatii totale de
fixare a fierului si prezenta excesiva de fier in
macrofagele medulare
54
Tratamentul
Profilaxia anemiei feriprive
- Alimentaia corect i tratamentul anemiei feriprive
a gravidei (dei relaia dintre depozitele de fier ale
mamei i cele ale nou-nscutului este controversat
i asigurarea unei alimentaii echilibrate cu con inut
corespunztor n proteinile animale cu
biodisponibilitate superioar a fierului.
- Ligatura tardiv a cordonului ombilical la na tere
(la 3-4 minute dup expulzie) aduce un aport
suplimentar de snge cu un echivalent de 40-50 mg
Fe++.
- Alimentaia corect a sugarului prin alimentaie
natural n primul semestru de via i diversificarea
sa corect cu preparate alimentare cu coninut
crescut de proteine animale i implicit de fier.
55
Tratament curativ
Obiective: corecia anemiei, reconstituirea rezervelor
de fier i nlturarea cauzei sideropeniei.
Principiile tratamentului:
- feroterapia este unicul tratament eficace, calea
de elecie fiziologic fiind cea oral; absorb ia
digestiv n aceste condiii este de 25-60%,
necesarul recomandat este de 3-6 mg fier
elemental/kg corp/zi; innd cont de tolerana
defectuoas a preparatelor de fier administrate pe
cale oral, cantitatea maxim/doz se limiteaz la 50100 mg Fe++, iar doza pe 24 de ore la 100 -300 mg Fe+
+; doza total de fier se calculeaz n baza formulei:
Doza total de fier(mg) = Fe de rezerv+deficit de fier hemoglobinic
rat de absorbie
57
Mijloacele terapeutice
Msuri dietetice
Asigurarea unei alimentaii naturale (dei cu
coninut sczut de fier rata de absorbie a fierului
este de 50% din laptele de mam, comparativ cu
12% din laptele de vac i evitarea introducerii
prea precoce (sub 4-6 luni) a alimentelor solide cu
efect nefavorabil asupra absorbiei fierului.
Alimentaia artificial se va face cu preparate de
lapte praf fortificate cu fier.
Diversificarea se impune cu preparate din carne (cu
rat de utilizare a fierului de 20 de ori mai bun
dect n vegetale), sursele tradiionale spanacul
i ouale fiind discreditat printr-un con inut de fier
slab absorbabil; cerealele, pireurile de fructe i
legume fortifiate sunt recomandate.
59
60
Concentraie de fier
elemental
Glubifer
21-22%
Neoanemovit
10-12%
Feronat
30%
Ferro-gradumet
20%
Fier polimaltozat
30%
Jectofer
15%
Ferrum Hausmann
30%
61
Calea de administrare
- Este intramuscular i intravenoas (s-a
evitat calea intravenoas de administrare a
fierului pentru posibile reacii adverse).
- Evaluarea comparativ a eficienei i
siguranei administrrii de fier intramuscular
i intravenos la copii cu anemie sever care
nu au rspuns la tratamentul per os, a artat
un rspuns bun la tratamentul ambelor
grupe, autorii recomandnd calea i.v., care
este rapid, uoar i o soluie definitiv
pentru o aciune de lung durat, care
previne i sechele neuropsihice.
65
Unde:
- Hb ideal = valoaerea normal a Hb pentru
vrst n g%
- Hb actual = valoarea hemoglobinei n g% pe
care o are pacientul
80 = volumul sanguin exprimat n ml/kg
3,4 = mg fier pentru un g de Hb
1,5 = factor de corecie pentru a asigura
umplerea depozitelor.
Prin simplificare deficitul de hemoglobin x g x 4 = doza
total de fier (mg) de administrat i.m.
67
Reacii adverse
- La 10-50% dintre copii apar reacii
locale (inflamaie, durere); cele
generale sunt rare (bradicardie,
hipotensiune, artralgie, cefalee, grea ,
febr, ameeli), iar reactiile anafilactice
sunt si mai rare.
- n serviciu respectiv trebuie s fie
adrenalin, hemisuccinat de
hidrocortizon, miofilin, echipament de
resuscitare.
69
Tratamentul intravenos
- La cazuri necomplicate determin o
ameliorare subiectiv n cteva zile, criza
reculocitar la 10 zile i corecia complet a
anemiei n 3-4 sptmni, hematocritul
crescnd suficient n 1-2 sptmni pentru a
determina ameliorarea simptomelor.
- Autorii recomand s se administreze 50
mg de Fe++ (1 ml) la interval de o zi.
- Singurul preparat de fier disponibil este
Venofer, doza total de fier (mg) se
calculeaz dup formula
70