Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
are loc ngroarea membranei bazale, iar n grupul de control ea este evi
deniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroa
rea membranei bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet i
prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei.
Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe prezena:
1) simptomatologiei caracteristice:
- poliurie;
- polidipsie;
- scderea inexplicabil n greutate;
- slbiciune general, etc.
2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut
(>200 mg/dl (11,1 mmol/1))).
3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau
dup TTGO.
Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat,
medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care
colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete.
Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei
suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul.
Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu
aparate individuale (gluvometre).
Urmatoarele persoane au risc crescut de a face diabet de tip 1:- persoanele cu predispozitie genetica (grupe HLA-DR3/DR4); persoanele cu o
ruda de gradul 1 cu DZ tip 1;
persoanele cu anticorpi antiinsulari; geamanul fara diabet al unui pacient cu DZ tip 1;descendenti din parinti cu DZ tip 1
- polidipsie;
- scderea inexplicabil n greutate;
- slbiciune general, etc.
2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut
(>200 mg/dl (11,1 mmol/1))).
3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau
dup TTGO.
Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat,
medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care
colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete.
Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei
suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul.
Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu
aparate individuale (gluvometre).
Manifestrile clinice la debut Diabetul zaharat de tip II
Se deosebete clinic de diabetul zaharat de tip I printr-un debut lent,
insidios, care se produce, de obicei, dup vrsta de 40 de ani.
Aproape o treime dintre cazurile de diabet zaharat de tip II au fost
descoperite ntmpltor, cu ocazia examinrilor medicale efectuate cu
alte scopuri.
La~ 50% dintre pacieni manifestrile clinice (poliuria i mai ales poli
dipsia) sunt prezente la debut i constituie motivul adresrii la medic.
Infeciile cutanate i uro-genitale trenante", precum i prezena com
plicaiilor cronice ale diabetului (tulburrile de vedere, leziuni ale pi
cioarelor), pot constitui modul de debut" al diabetului de tip II n circa
20% din cazuri. Evalurile retroactive au dus la concluzia c hiperglicemia poate fi prezent cu 5-7 ani naintea diagnosticrii diabetului.
Obezitatea (mai ales cu distribuie abdominal) este prezent la debut
la majoritatea pacienilor (circa 80%), iar peste 40% dintre pacieni au
antecedente familiale de diabet. Nu rareori, glicemia este doar uor crescut,
ceea ce impune repetarea
dozrii sau efectuarea testului oral de toleran la glucoza.
Cetonuria apare rareori, este discret i generat de afeciuni acute
intercurente (uneori, pacienii se prezint la medic dup cteva zile
de la suspectarea diabetului, timp n care i autoimpun o restricie
alimentar sever care poate genera apariia cetonuriei de foame").
Aproximativ la 10-15% dintre pacienii la care la debut s-a diagnosti
cat diabetul zaharat de tip II s-au depistat markerii imunologici ai dia
betului zaharat de tip I. Aceast form clinic a fost denumit diabet
zaharat autoimun cu debut lent".
1. Prediabet, factori de risc si depistare precoce. Proba de toleranta la glucoza. Indicatii, metodica efectuarii si aprecierii rezultatelor in
glicemia bazala, alterarea tolerantel la glucoza,si diabetu zaharat manifest.
Metodologia testului de toleran la glucoza:
testul se efectueaz dimineaa (ntre h.7:30 i h.10).
repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se
poate consuma ap).
cu trei zile nainte de efectuarea testului trebuie asigurat un aport de
hidrai de carbon de cel puin 15g.
se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului. pe durata testului subiectul se va afla n poziie eznd.
se administreaz 75g glucoza n 300 ml ap, care trebuie consumat
n cel mult 3 minute.
recoltrile de snge venos se fac naintea administrrii glucozei i
la 2 ore dup (n recipiente cu un inhibitor al glucozei), iar dac se
folosete sngele integral sau plasma venoas, se va aduga i un anticoagulant (heparin).
Valorile glicemiei din sngele venos integral sunt mai mici dect cele
din plasma venoas, la aceeai unitate de volum (deoarece hematiile
conin o mic cantitate de glucoza), iar glicemia din sngele capilar
este mai mare dect cea din sngele venos (din cauza faptului c la
nivelul capilarelor este extras o parte din glucoza).
Interpretarea testului oral de toleran la glucoza este bazat pe criterii
adoptate i revzute de OMS (1980, 1985, 1998). Dup aproape 2 decenii
de folosire a TTGO ca metod de screening n diabet, s-au putut formula
cteva observaii importante:
numrul pacienilor cu diabet zaharat de tip II nediagnosticai este, n
general, egal cu cel al celor diagnosticai.
prevalenta scderii toleranei la glucoza este de 4-5 ori mai mare n
diabetul de tip I dect n diabetul de tip II i crete cu vrsta.
ntruct metoda este relativ greoaie, costisitoare i generatoare de
disconfort pentru subieci, nu poate fi aplicat pentru screening-ul n
mas (dect n studii epidemiologice).
aproape 2/3 dintre pacienii cu scderea toleranei la glucoza nu au
ajuns s fac diabet, cel puin dup o observaie de 15-20 ani.
TTGO are o reproductibilitate destul de mic i o variaie intraindividual considerabil (aproximativ 30%).
innd cont de cele expuse mai sus i de alte date, un grup de experi
ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA) i un grup de experi ai OMS au
propus nlocuirea TTGO, ca metod de screening, cu glicemia bazal (
eun) (The expert Committee of the Diagnosis and Classification ofDiabetes Mellitus of ADA, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., for the WHO
consultation, WHO, 1998).
Testul de glicemie bazal are cel puin dou avantaje din punctul de
vedere al screening-ului: costuri mai mici i productivitate mai mare (coe
ficientul de variaie intraindividual este de 6,4%).Au fost propuse i anumite criterii de interpretare a glicemiei bazale.
Drept indicaii de examinare pentru diabet la persoane asimptomatice cu ajutorul glicemiei bazale au fost stabilite anumite criterii, care
includ valoarea masei corporale, hipertensiunea arterial, macrosomia
ftului ere.
Indicaiile screening-idui pentru diabet la persoanele asimptomatice,
cu ajutorul glicemiei bazale (ADA, 1999):
toi subiecii ce au atins vrsta de 45 de ani i mai n vrst. Se va
repeta la intervale de 3 ani.
testarea se va face la vrste sub 45 de ani i se va repeta la intervale
mai scurte n caz de:
- persoane cu IMC > 27 kg/m2
;
- persoane care au rude ce sufer de diabet.
Screening-ul pentru diabetul gestaional
Incidena relativ mare a diabetului gestaional (DG), morbiditatea
matern infantil nalt generat de aceast boal i eficiena in
terveniilor terapeutice instituite la timp constituie argumente n
favoarea screening-ului. n SUA screening-ul pentru DG continu
nc s fie obligatoriu pentru toate femeile gravide. Conform reco
mandrilor aceluiai grup de experi ADA, el va deveni, probabil,
mai selectiv.
La gravidele cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat, se re
comand s se efectueze TTGO n primul trimestru de sarcin, iar la
cele care au rezultate normale la prima testare, testul se va repeta ntre
sptmnile 24 i 28 de sarcin.
Gravidele care corespund unuia sau mai multor criterii enumerate n
- istoric de DZ gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 4 kg) au risc crescut de a face
prediabet sau DZ tip 2
- greutatea mica la nastere (sub 2,5 kg) predispune la aparitia DZ tip 2.
Factori de risc care pot fi evitati:
- obezitatea - riscul de a face prediabet sau DZ tip 2 este direct proportional cu greutatea (indexul masei corporale, IMC). Persoanele
cu grasimea abdominala (circumferinta) mai mare de 102 cm la barbati si 88 cm la femeie au risc mare de a face DZ tip 2, chiar daca
IMC este in limite normale. In plus, un castig in greutate mai mare de 10 kg dupa varsta de 18 ani la femei si de 18 kg dupa varsta de
21 ani la barbati, creste riscul de aparitie a DZ tip 2
- sedentarismul - efectuarea exercitiilor fizice cu o frecventa mai mica de o data pe saptamana creste riscul de dezvoltare a DZ tip 2
de la 20% la 40%. Un studiu efectuat pe femeile sedentare care stau mult timp in fata televizorului, a aratat ca acestea au un risc
mult mai mare de a dezvolta obezitate si DZ tip 2
- hipertensiune arteriala mai mare de 140/90 mmHg reprezinta un factor de risc important pentru prediabet si DZ tip 2
- LDL-colesterolul crescut: valori ale HDL-colesterolului (colesterolul "bun") mai mici decat 35 mm/dL sau nivelul trigliceridelor mai
mare de 250 mg/L
- dieta necorespunzatoare: bogata in zaharuri si saraca in fibre este un factor de risc pentru prediabet si DZ tip 2. Un studiu clinic
realizat pe un lot de barbati care au consumat cantitati crescute de carne rosie, alimente bogate in grasimi, paine si cereale rafinate
si dulciuri a arat ca acestia au risc crescut de a face DZ tip 2 comparativ cu cei care au avut o dieta bogata in legume, fructe, peste,
carne de pasare si cereale integrale.
Alti factori de risc asociati cu obezitatea si sedentarismul sunt: sindromul ovarelor polichistice (dezechilibrul hormonal care perturba
ovulatia fiziologica)
- sindromul metabolic (grup de anomalii metabolice).
Persoanele diagnosticate cu prediabet trebuie sa isi mentina nivelul colesterolului in limite normale si tensiunea arteriala sub valorile
de 140/90 mmHg pentru a preveni aparitia complicatiilor cardio-vasculare.
La indivizii sanatosi, dupa administrarea orala a unei cantitati mari de glucoza raspunsul insulinic apare rapid, atingand un maximum dupa circa
30-60 minute. Atunci cand exista o cantitate suficienta de insulina pentru a metaboliza glucoza administrata la inceputul testului, concentratiile de
insulina revin la normal n aproximativ 3 ore. Eliberarea insuficienta de insulina sau rezistenta periferica la actiunile insulinei va determina o
crestere semnificativa a glicemiei. Daca se obtin valori modificate pentru glicemia bazala (a jeun) sau postprandiala, acest test poate sustine sau
infirma diagnosticul de diabet zaharat.
Contraindicatiile testului:
- testul nu trebuie efectuat la pacientii cu paralizie hipokaliemica periodica.
De asemenea testul nu este indicat in caz de:
- hiperglicemie bazala >140 mg/dL la doua determinari;
- valori ale glicemiei bazale constant normale;
- valori ale glicemiei postprandiale >200mg/dL la doua determinari;
- diabet zaharat clinic manifest;
- diabet secundar (ex. dupa administrare de hormoni).
Reactii adverse: Unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului.
Pregatire pacient
Ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 10 ore (nu mai mult de 16 ore) inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia
unor cantitati mici de apa. Pacientul trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele 72 ore (>150g glucide/zi si abstinenta de la alcool).
Este interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii testului.
Inainte ca cineva sa aiba diabet aproape intotdeauna exista un prediabet. Prediabetul se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului din
sange (glicemie crescuta), dar nu suficient de mult pentru a fi diagnosticat ca diabet. Se apreciaza ca 15% din oamenii peste 40 de ani au prediabet.
S-a dovedit ca in prediabet se produc leziuni importante organismului, in special inimii si sistemului circulator.
Diagnosticul prediabetului este foarte important, deoarece aveti astfel posibilitatea de a trata diabetul inca din fasa. Prediabetul este de doua
feluri: 1. Alterarea glicemiei a jeun (forma mai usoara); 2. Toleranta alterata la glucoza (forma mai grava, "99% diabet").
Diagnosticul are la baza testul de toleranta la glucoza, ce consta in testarea glicemiei pe nemancate (dimineata, dupa un post de 8-10 ore),
ingerarea a 75g de glucoza (preferabil cu putina lamaie) si recoltarea apoi a inca unei glicemii la 2 ore (intre timp nu se mananca, nu se bea decat
apa, nu se fumeaza, nu se face efort, etc.). Daca glicemia pe nemancate recoltata din vena este <126 mg/dl si glicemia la doua ore este in intervalul
140-199 mg/dl, se pune diagnosticul de toleranta alterata la glucoza. Daca glicemia pe nemancate recoltata din vena este in intervalul 100-125
mg/dl si glicemia la doua ore este <140 mg/dl, se pune diagnosticul de alterarea glicemiei a jeun. Daca luati masurile necesare pentru a aduce
glicemia la normal atunci cand aveti prediabet puteti sa intarziati aparitia diabetului zaharat de tip 2, uneori atat de mult incat nu mai are timp
sa se dezvolte in aceasta viata. Pentru aceasta trebuie sa slabiti cu 5-10% din greutatea actuala si sa faceti cel putin 30 de minute de sport pe zi
(sau cel putin 150 minute pe saptamana - nu se pune aici efortul depus la servici, treba in casa, piata, etc, ci 30 minute in plus, doar pentru
prevenirea diabetului). In felul acesta va reduceti riscul de a evolua spre diabet cu 58%. Prevenirea diabetului, cel putin teoretic se poate face si cu
pastile (metformin, acarboza sau troglitazona), dar efectul de preventie este redus la jumatate si efectele secundare nu sunt de neglijat. De aceea, o
infima schimbare in stilul de viata va poate salva de la diabet si nu numai.
Din momentul in care aflati ca aveti prediabet riscul de a evolua la diabet in urmatorii 3 ani este de 11% (unul din 10 oameni cu prediabet vor face
diabet in urmatorii 3 ani), majoritatea cazurilor de conversie la diabet aparind in urmatorii 10 ani punerii diagnosticului de prediabet.
. DZ forma usoara,medie si grava:criterii de diagnostic Se deosebesc trei grade de gravitate ale diabetului zaharat. Forma uoar a diabetului
este caracterizat de acuze nensemnate. Strile de cetoacidoz lipsesc. Glicemia jeun constituie 8-9 mmol/1; glucozuria - pn Ia 20 g/l. n
stadiile ncepiente sunt posibile complicaiile cronice. Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie. Pentvuforma medie a diabetului sunt
caracteristice acuzele de polidipsie, poliurie moderat; n anamnez - stri de cetoacidoz, care pot fi jugulate prin modificarea dietei. Glicemia
jeun-pn la 12-14 mmol/1; glucozuria 30-40 g/l. Se ntlnesc complicaii cronice cu gradul 1-2 de manifestare (nefropatie, retinopatie, angiopatia
membrelor inferioare). Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie i preparate orale hipoglicemiante sau dietoterapie cu insulinoterapie n
doze pn la 40 U/24 ore. Forma grav este nsoit de acuze expresive, stri frecvente de cetoacidoz pn la com, hipoglicemii frecvente.
Glicemia pe nemncate depete 14 mmol/1, glucozuria - mai mult de 40 g/l. Tratamentul se efectueaz cu dietoterapie i insulinoterapie n doze
mai mari de 40 U/24 ore. La forma grav a diabetului se refer de asemenea pacienii cu: - evoluie labil a diabetului; - diabet lipoatrofc; - diabet
insulinorezistent (insulinorezistena este o stare ce necesit administrarea a 100 U insulina n 24 ore, n absena cetoacidozei). Gangrena, ictusul,
infarctul miocardului pe fond de diabet cu o glicemie i glucozurie nensemnat se ntlnesc n forma grav a diabetului.Glicemia. Concentraia
normal a glucozei n snge pe nemncate (a jeun), determinat prin metoda cu glucozooxidaz sau cu ortotoluidin, constituie 3,3-5,5 mmol/1
(60-100 mg/dl), iar prin metoda Hagedorn-Lensen - 3,89-6,66 mmol/1 (70-120 mg/dl). Nivelul glucozei n plasm obinut la cercetarea repetat pe
nemncare a sngelui capilar > 7,0 mmol/1 (126 mg/dl) reprezint un semn al diabetului zaharat, de aceea n acest caz nu este necesar testul
toleranei la glucoza. La creterea nivelului glucozei n snge peste 8,88 mmol/1 (160 mg/dl), apare glucozuria, care mpreun cu hiperglicemia
servete drept criteriu obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria este posibil la o glicemie normal n snge, ca consecin a micorrii pragului renal de
permeabilitate la glucoza (diabet renal); i invers - n diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroz (sau insuficien renal de alt etiologie), cu
hiperglicemie nalt, glucozuria este minim sau lipsete.
OMS criterii de diagnostic ale diabetului zaharat: 1. Prezena simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scdere ponderal) i o glicemie n orice
moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/1); 2. Glicemie bazal (a jeun) >126mg/dl (7 mmol/1). 3. Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/1) la 2 ore
dup 75g de glucoza n testul oral de toleran la glucoza (TTGO, OGTT). n cazul cnd semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei
n snge este mai mic dect cifrele indicate, pentru a evidenia diabetul se efectueaz testul toleranei la glucoza, cu administrarea unic a 75 g de
glucoza. Comitetul de experi al OMS (1980) recomand de a efectua proba cu glucoza n cantitate de 75 g (la copii- 1,75 g lai kg de masa ideal a
corpului, ns nu mai mult de 75 g), cu colectarea ulterioar a sngelui n decurs de 2 ore. Cantitatea de glucoza poate fi calculat i din
raionamentul cte 50 g la l/m2 de suprafa corporal. Conform recomandrilor OMS (1980), caracterul diabetic al TTGO se stabilete n baza
urmtoarelor criterii: a jeun - 6,11 mmol/1 (110 mg/dl), peste 1 or - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1 (130 mg/dl), iar dup
metoda Hagedorn-Iensen, aceti indici vor fi mai mari cu 1,38 mmol/1 (20 mg/dl). OMS (1988) recomand criterii noi pentru interpretarea testului
oral de toleran la glucoza. Diabetul zaharat este diagnosticat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este >126 mg/dl (>7,0
mmol/1); sau n sngele integral capilar/venos constituie >110 mg/dl (>6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup administrarea de glucoza (75 g per
os) este >200 mg/dl (>11,1 mrnol/1) n sngele capilar sau n plasma venoa-s; sau >180 mg/dl (>10 mmol/1) - n sngele integral venos. Scderea
toleranei la glucoza (STG) se constat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (ajeun) n plasma venoas este <126 mg/dl (<7 mmol/ 1) sau n sngele
integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup glucoza n plasma venoas sau n sngele integral capilar este de la
>140mg/dl (>7,8mmol/l) pn la < 200mg/ dl (< 11 mmol/1); sau n sngele venos >120mg/dl (>6,7mmol/l) pn la <180mg/dl (<10mmol/l).
Metodologia testului de toleran la glucoza a fost deja expus. Dac TTGO nu permite de a stabili cu certitudine alterarea toleranei la glucoza, se
recomand efectuarea testului cu cortizon sau cu prednisolon i glucoza. Probele se efectueaz la fel ca i TTGO, pacientul primind cu 8 i 2 ore
nainte 50 mg cortizon sau 10 mg prednisolon. Dac concentraia glucozei n snge la 1 ora dup administrarea glucozei constituie 11,1 mmol/1
(200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele probelor vor fi considerate diabetice. In diagnosticul cetoacidozei este necesar
determinarea coninutului corpilor cetonici n snge i n urin. n practica clinic cotidian, sunt utilizate de obicei probe calitative, care permit de
a identifica n urin o cantitate de corpi cetonici mai mare dect n norm (omul sntos elimin nictemeral pn la 20-25 mg corpi cetonici).
Actualmente exist meto-de-expres care permit folosirea fiilor de hrtie speciale de diagnostic, determinarea rapid a nivelului glicemiei
(dextronol, dextrostix), aprecierea prezenei glucozuriei (glucotest, lobstix), eliminri excesive de corpi cetonici cu urina (ketostix). Determinarea
nivelului insulinei i al peptidei C n serul sanguin n perioada TTGO ofer informaie suplimentar despre starea aparatului insular, care poate
avea importan n prognozarea evoluiei bolii. Hemoglobinaglicozilat (gheat) - HbA . n ultimii ani s-a stabilit c de rnd cu fracia de baz a
hemoglobinei (NbA0), n hemolizatele sanguine umane se conine o cantitate nensemnat de alte fracii, numite fracii minore ale hemoglobinei.
n HbA]c molecula glucozei se condenseaz cu valina aminogrupei N-terminale a lanului P al hemoglobinei A. Acest proces neenzimatic
evolueaz lent, n decursul ntregii viei a eritrocitului (circa 120 zile). S-a stabilit c glicozidarea se efectueaz prin stadiul de formare a aldiminei
- compus comparativ instabil, care trece n compus relativ stabil - cetoamin. S-a stabilit c HbA]c constituie 4-6% din hemoglobina sanguin
general la persoanele practic sntoase, pe cnd la bolnavii cu diabet nivelul de HbAlc este mrit de 2-3 ori. La pacienii cu diabet diagnosticat
primar, coninutul de HbAlc atinge 11,4%, iar dup prescrierea dietei i insulinote-rapiei scade pn la 5,8%. Deci, hemoglobina glicozilat
coreleaz direct cu nivelul glucozei n snge, acest criteriu fiind folosit att pentru scree-ningul populaiei la evidenierea dereglrii metabolismului
glucidic, ct i pentru controlul tratamentului bolnavilor de diabet. Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. n 1965 Siperstein a
comunicat despre metoda morfologic de microscopie electronic de determinare a grosimii membranei bazale a capilarelor muchiului
qvaciriceps femural. S-a demonstrat c la 92-98% din bolnavii cu diabet are loc ngroarea membranei bazale, iar n grupul de control ea este evideniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroarea membranei bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet
i prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei.
ros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea
arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei.
Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini.
Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic.
Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria
trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor
simptome:
cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la
persoanele n vrst;
gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc;
renal - la diabeticii cu nefropatie;
encefalopatic - la bolnavii senili.
Diagnosticul de laborator
/. Examenul de snge:
Glicemia este crescut, mai mare de 16,5 mmol/1, poate ajunge chiar
pn la 55,5 mmol/1.
PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate
ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1) cresc pn la 1772
u.mol/1.
Ionograma:
-Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1;
- K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut.
Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular
n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu
hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii
(fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac.
-CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1.
Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l.
Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1.
Trigliceridele crescute - 3 mm/l.
Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut.
2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insufi
ciena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi.
1. Coma hipoglicemica in DZ: etiol, pat, tabl clinic, Diagn poz, trat.
Hipoglicemia complic tratamentul cu insulina i/sau cu sulfamide
hipoglicemiante, n special, cele cu durata lung de aciune. Biologic hipo
glicemia este definit prin scderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care dere
gleaz aprovizionarea energetic a celulelor nervoase. n practica clinic se
disting hipoglicemii uoare (pe care bolnavul este capabil s le corijeze) i
hipoglicemii severe (cnd este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea
mai grav este coma hipoglicemic. Riscul hipoglicemic crete o dat cu
echilibrul diabetului. n timp ce hipoglicemiile uoare sau medii, cu efecte
clinice variabile, sunt accesibile ca pre pentru un echilibru metabolic bun,
hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi i trebuie evitate.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
dozele excesive de insulina sau de sulfamide hipoglicemiante
scderea aportului alimentar
exerciiul fizic fr aport glucidic suplimentar i/sau adaptarea dozelor
de insulina
consumul de alcool
Mecanismele fiziologice, care n mod normal menin homeostaza glice
mic asigurnd continuu creierul cu glucoza, sunt complexe. Trei hormoni
- insulina, glucagonul i adrenalina- sunt principalii factori glucoreglatori.
Producia hepatic de glucoza i utilizarea ei sunt ajustate n permanen
n special prin insulina i glucagonul circulant. Hipoglicemia apare cnd
exist o inhibiie a produciei hepatice de glucoza i un exces de consum
n esuturile periferice (insulino- i non-insuiinodependente) ca urmare a
unei cantiti de insulina inadecvate. Hipoglicemia favorizeaz eliberarea
a numeroi hiperglicemiani, numui de contrareglare. Este vorba de glucagon, adrenalin, cortizol i de hormonul de cretere, care sporesc producia
hepatic de glucoza (glicogenoliz i/sau neoglucogenez) i permit reve
nirea la starea de normoglicemie.
La pacienii dependeni de insulina exogen, primul mijloc de aprare
n faa scderii nivelului glicemic, reducerea secreiei de insulina, este
abolit. Al doilea mijloc de aprare, creterea secreiei de glucagon, de ase
menea este tulburat, de rnd cu un rspuns adrenergic sczut. n sindromul
hipoglicemiei necontientizate, neuropatia autonom avansat contribuie
la reducerea rspunsului simpatoadrenal. Manifestrile clinice se instaleaz rapid, timp de cteva minute. Se
disting simptome periferice (adrenergice), care funcioneaz ca sisteme de
alarm i apar foarte precoce, i simptome centrale (neuroglucopenice),
mai puin perceptibile de ctre bolnav i cu o manifestare tardiv.
La scderea glicemiei n jur de 3,3 mmol/1, apar simptomele adre
nergice. Cele neurologice apar la o scderea a glicemiei sub 2,8 mmol/1.
Trebuie s subliniem, c la un diabetic nu exist un paralelism sistemic
ntre simptome i nivelul de glicemie, cea ce face diagnostidil mai dificil.
Manifestrile hipoglicemiei pot s difere substanial la diferii bolnavi, dar
la unul i acelai bolnav hipoglicemia evolueaz cu manifestri tipice, pe
care bolnavii sunt instruii sa le cunoasc i s le corecteze rapid pentru a
preveni instalarea comei hipoglicemice.
Semnele clinice n coma hipoglicemic: respiraie normal, lipsa mi
rosului de acetona n halen, pielea umed i palid, limba umed, pupile
midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul
crescut pn la contracii i convulsii, tensiune arterial normal sau mo
derat crescut, pulsul plin sau normal.
Diagnosticul de laborator: n urin glucoza este absent sau slab po
zitiv, cetonuria absent, glucoza n snge mai puin de 2,7 mmol/1, pH-ul
sanguin este normal. Hipoglicemiile prezint un pericol deosebit la btrni i/sau la pacien
ii cu cardoipatie ischemic sau boal vascular cerebral, putnd deter
mina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Strile de
hipoglicemie favorizeaz progresia microangiopatiilor, apariia de noi
hemoragii retinale conduc la tulburri ireversibile ale psihicii i memo
riei, la diminuarea intelectului. Coma hipoglicemic prelungit duce la
modificri ireversibile ale SNC, iniial corticale (stratul cel mai sensibil
la hipoglicemie), apoi subcorticale i, n final, bulbare. Iat de ce pro
filaxia hipoglicemiilor este foarte important pentru bolnavul diabetic.
Este vorba de adaptarea obiectivelor glicemice la pacienii cu mare risc