Sunteți pe pagina 1din 12

Curs 9

DIABETUL N TIMPUL SARCINII

Prevalena diabetului zaharat n populaia general este n cretere i n strns


legtur cu creterea incidenei obezitii la nivel mondial.
Sarcina confer un status de rezisten la insulin i hiperinsulinemie, ce poate
predispune unele femei la diabet gestaional. Rezistena la insulin n timpul sarcinii
depinde de o multitutide de factori, inclusiv de tulburrile secreiei de hormon de
cretere i cortizol (antagoniti insulinici), de cele ale secreiei de lactogen placentar
uman (cu rol n metabolismul glucozei i acizilor grai) sau de tulburrile secreiei de
insulinaz.
Diabetul gestaional este definit ca intolerana la glucoz cu debut sau primdiagnostic n timpul sarcinii. Astfel, intolerana la glucoz poate fi anterioar sarcinii i
necunoscut pn n momentul diagnosticului sau poate aprea odat cu sarcina.
Diabetul gestaional apare la 2,2 - 8,8 % din totalul sarcinilor, n funcie de
criteriile de diagnostic utilizate i de grupul etnic studiat. Incidena diabetului gestaional
este n cretere n paralel cu creterea incidenei diabetului zaharat tip 2 frecvent
asociat obezitii.
Estrogenii i progestereronul pot contribui i ei la dezechilibrul balanei
glucoz/insulin, ca i creterea aportului caloric, scderea efortului fizic i creterea
adipozitii materne.
Clasificare
Diabetul este clasificat n momentul de fa pe baza procesului patogenic
implicat.
Deficitul absolut de insulin caracterizeaz diabetul de tip 1, n timp ce secreia
deficitar sau rezistena la insulin este specific diabetului de tip 2.
Clasificarea n timpul sarcinii
n timpul sarcinii diabetul reprezint cea mai comun patologie asociat.
Pacientele pot fi separate n: cele care au fost diagnosticate cu diabet nainte de sarcin
(diabet pregestational) i cele diagnosticate n timpul sarcinii (diabet gestational).
Pentru prima dat n literatura de specialitate, White clasific diabetul gestaional
n 2 clase : A1- controlat prin diet i efort fizic ; A2 - cu necesar insulinic. Conform
clasificrii lui White, diabetul pregestaional primete literele de la B la H. n clasificarea

acestuia intr i informaii despre afectarea altor organe (ochi, rinichi, cord, sistem
nervos).

Diagnosticul n timpul sarcinii


Exist controverse n ceea ce privete protocolul de screening pentru DG. Unii
experi, precum American College of Obstetrician and Gynecologists recomand
screening universal, pentru c nu toate gravidele care fac DG au factori de risc.
Asociatia Americana de Diabet nu recomand screening la gravidele cu risc sczut:
vrst sub 25 de ani, IMC < 25, fr factorii de risc mai jos menionai.
La primul consult medical n timpul sarcinii se determin glicemia, lund n
considerare factorii de risc pentru diabetul gestaional. Dac glicemia jeun este n
limite normale (< 105 mg/dl), se va repeta glicemia n sptmnile 24-28 de sarcin.
Factorii de risc pentru diabetul gestaional sunt:
- Obezitatea ( greutatea n sarcina > 110% din greutatea ideal, indexul de mas
corporal IMC> 30)
- Antecedente personale de diabet gestaional
- Glicozuria
- Sindromul de ovar polichistic
- Hipertensiunea arterial
- Istoric de macrosomie fetal ( greutate > 4000 grame)
- Membru al unui grup etnic cu prevalen crescut de DZ tip 2 (hispanici, afroamericani, amerindieni, asiatici sudestici, descendeni din insulele Pacificului)
- Avorturi spontane n antecedente
- Antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat ( rude de gradul I).
Exist mai multe criterii de diagnostic ale diabetului gestaional, fiecare asociaie
diabetic internaional ( american, australian, canadian, WHO) stabilind anumite
limite, asemntoare de altfel, ale glicemiei jeun i ale testului de toleran oral la
glucoz.
n SUA se practic dou tipuri de teste pentru depistarea diabetului gestaional:
1. Test screening la toate pacientele cu 50 grame glucoz ( glocose challenge
test): se determin apoi glicemia la 1 or
2. Testul de toleran oral la glucoz TTOG (test diagnostic). Poate fi
efectuat n dou moduri:
- Glicemia a jeun, apoi ingestie a 100 grame glucoz i se determin glicemia
la 1 , 2 , 3 ore

sau
- Glicemia a jeun, apoi ingestie a 75 grame glucoz, cu determinarea glicemiei la
1, 2 , 3 ore.
Aceste teste se fac n funcie de factorii de risc prezeni: dac gravida nu are
factori de risc se face test screening ( glucose challenge test) n sptmnile 24-28 de
gestaie. n schimb, dac gravida prezint factori de risc, testul screening se face la
debutul sarcinii, la luarea n eviden; dac testul e negativ, se repet n sptmna 24.
Se consider anormal dac glicemia este mai mare de 130-140 mg/dl, situaie ce apare
la aproximativ 15% dintre cazuri i n care se face TTOG; dintre aceste paciente, 15%
vor fi diagnosticate cu DG. Conform ghidurilor de diagnostic i tratament al Societii
Americane de Diabet, glicemia seric normal este < 95 mg/dl, iar dup ncrcarea
oral cu glucoz 100 grame, glicemia seric trebuie s fie la 1h < 180 mg/dl i la 2h <
155 mg/dl. Ce depete aceste valori este considerat diabet gestaional.
EFECTELE MATERNE i FETALE ALE DIABETULUI
Mortalitatea perinatal datorat diabetului gestaional a sczut din 1960 de la 22
% la 1 % n 1990 datorit diagnosticrii malformaiilor congenitale, a dezvoltrii terapiei
intensive neonatale i a managementului metabolic.
Avortul spontan
La pacientele cu diabet pregestaional i cu un control prost al valorilor glicemiei
s-a observat ca incidena avortului spontan este de aproximativ 24%. Factorul de risc
predictiv este glicemia preprandial > 120 mg/dl sau hemoglobina glicat peste 12%.
Naterea prematur
Incidena naterii premature la pacientele diabetice este de aproximativ 10 %,
comparativ cu 4,5% ntlnit n populaia general i este asociat se pare, n primul
rnd, hiperdistensiei datorate polihidramniosului.
Malformaiile
Aproape jumtate din decesele fetale sunt cauzate de malformaiile fetale. De
reinut faptul c diabetul nu este factor de risc pentru anomaliile cromozomiale. Cele
mai frecvente malformaii asociate cu diabetul sunt: regresia caudal, situs inversus,
spina bifida, hidrocefalia, defecte ale sistemului nervos central, anencefalia, anomalii
cardiace, atrezia anal/rectal, agenezia renal, rinichiul polichistic, duplicitatea
ureteral, etc.

Este general cunoscut faptul c incidena anomaliilor congenitale este asociat


controlului inadecvat al valorilor glicemiei. De exemplu, stresul oxidativ indus de
hiperglicemie inhib expresia migrrii crestei neurale cradiace i duce la defecte
cardiace.
Aparent valorile normale ale hemoglobinei glicate se asociaz cu un risc sczut
de malformaii fetale, dar acest lucru este nc controversat i studiile ulterioare ar
trebui s clarifice aceast ipotez.
Alterarea creterii fetale
Macrosomia are o inciden crescut cnd valorile medii ale glicemiei depesc 130
mg/dl.
Restricia de cretere intrauterin se poate ntlni la mamele diabetice i este asociat
cu anomaliile vasculare materne i de perfuzie utero-placentar, precum i n cazul unei
anomalii congenitale fetale.
Macrosomia
Exist definiii relativ variabile ale acestui termen n funcie de autor. ACOG
definete macrosomia ca i greutatea la natere a ftului peste 4500 grame.
Aproximativ o treime din pacientele care au avut un ft macrosom n antecedente vor
da natere unui ft mare la o sarcin ulterioar. Problema cea mai mare este
minimizarea efectelor secundare i scopul este de a evita traumatismul la natere
asociat cu distocia de umr.
Feii macrosomi din mamele diabetice au caracteristici antropometrice diferite de
ali fei mari pentru vrsta gestaional. Astfel ei prezint depozite adipoase n exces pe
umeri i trunchi, ceea ce favorizeaz distocia de umr sau crete incidena naterii prin
cezarian.
Hiperglicemia matern duce la hiperinsulinemie fetal, iar aceasta din urm
stimuleaz secreia de hormon de cretere. Astfel apare macrosomia. De asemenea
hiperinsulinemia fetal poate duce la hipoglicemie la natere. Hipoglicemia fetal la
natere ( glicemia < 35 mg/dl) se ntlnete n 1-2 % pn la 4,6% din feii din mame
diabetice.
La feii din mame diabetice au fost identificai n cantitate crescut IGF I i II (
insulin like growth factors). Acetia se gsesc la nivelul tuturor organelor i pot explica
de asemenea macrosomia fetal.
Ali factori implicai n macrosomia fetal sunt : peptidul C seric, factorul de
cretere epidermal ( EGF), leptina i adiponectina.

Moartea fetal inexplicabil


Moartea fetal fr cauz aparent este un fenomen relativ unic n cazul
sarcinilor complicate cu diabet. Este inexplicabil pentru c factorii de genul insuficiena
utero-placentar, dezlipirea de placent, restricia de cretere intrauterin sau oligopolihidramnios nu sunt evideniabile. Feii sunt de obicei mari pentru vrsta
gestaional, moartea fetal aprnd n jur de 35 sptmni. Studii efectuate prin
cordocentez au artat la unii dintre fei alterarea metabolismului acido-bazic cu
scderea pH-ului, creterea PCO2 , a lactatului i a eritropoietinei. Aceste valori au dus
la ipoteza c hiperglicemia favorizeaz unele aberaii cronice n transportul oxigenului i
mpreuna cu prezena metaboliilor fetali alterai ar putea lmuri mortea fetal
inxeplicabil.
O alt observaie fcut a fost aceea c la unele mame diabetice placenta sufer
unele modificri cum ar fi: degenerescena hidropic, alterarea transportului de oxigen
datorat insuficienei placentare, ceea ce explic moartea fetal in utero.
Hidramniosul
Dei sarcinile diabetice sunt adesea complicate cu polihidramnios, cauza
prezenei acestuia este nc neclar. O explicaie ar fi aceea c hiperglicemia fetal
determin poliurie. Valorile crescute ale glucozei din lichidul amniotic sunt paralele cu
valorile indexului lichidului amniotic ( AFI).
MORTALITATEA i MORBIDITATEA NEONATAL
Anterior existenei testelor de evaluare funcional i a maturitii fetale, naterea
prematur se efectua deliberat n vederea evitrii morii fetale inexplicabile. Dei
aceast conduit a fost abandonat, exist i n momentul de fa o inciden crescut
a naterilor premature n rndul sarcinilor diabetice asociate cu preeclampsie sau valori
necontrolate ale glicemiei. Mortalitatea neonatal datorat imaturitii pulmonare a fost
mult redus datorit mijloacelor moderne de terapie neonatal. Cu toate acestea,
morbiditatea asociat naterii premature continu s fie o problem serioas.
Sindromul de detres respiratorie
Maturarea pulmonar este ntrziat la feii din mame diabetice. Acest fapt a
condus la ipoteza c n aceste cazuri incidena detresei respiratorii este mai crescut.
De fapt, corelaia exist ntre vrsta gestaional i diabet n sine i nu ntre acesta i
detresa respiratorie .

Hipoglicemia
Aproape toi feii din mame diabetice fac hipoglicemie imediat dup natere.
Acest lucru este explicat prin hiperplazia celulelor insulare beta determinate de
hiperglicemia matern. S-a identificat o asociere ntre hipoglicemia fetal i valorile
peste 145 mg/dl ale glicemiei materne. Identificarea i tratamentul prompt trebuie
realizat n vederea prevenirii sechelelor ulterioare.
Hipocalcemia
Definit ca i valoare a calciului seric sub 8 mg/dl, are ca i cauze posibile:
aberaii ale economiei calciu-magneziu, asfixia, naterea prematur, vrsta gestaional
i preeclampsia.
Hiperbilirubinemia i policitemia
Policitemia este identificat la aproximativ 40% din sarcinile complicate cu
diabet. Ea poate determina tromboz de ven renal. Hiperbilirubinemia nu are o cauz
cert, putnd fi explicat prin policitemia cu hemoliz i naterea prematur.
Cardiomiopatia
Copiii din mame cu diabet pot avea cardiomiopatie hipertrofic ce poate
ocazional progresa spre insuficien cardiac congestiv. De cele mai multe ori aceasta
dispare pn la 6 luni. Feii sunt macrosomi i hiperinsulinemia este cea care explic
apariia cardiomiopatiei.
Afectarea cognitiv pe termen lung
Studiile efectuate au artat c diabetul matern nu pare a prezenta un factor de
risc pentru afectarea cognitiv ulterioar fetal.
Motenirea diabetului
Riscul ca un copil s moteneasc un diabet de tip I este de 1-3 %. Se pare c
alptatul este implicat n apariia diabetului din copilrie.
EFECTELE DIABETULUI ASUPRA MAMEI

Asocierea dintre diabet i sarcin poate afecta grav sntatea mamei. Efectele
sarcinii pe termen lung asupra diabetului nu au fost descrise. Dei decesul matern este
neobinuit, uneori acesta poate surveni n asociere cu cetoacidoz, hipertensiune,
preeclampsie i pielonefrit.
Nefropatia diabetic
n SUA diabetul este cauza principal a stadiului final al bolii renale. Incidena
IRC este aproape 30% n asociere cu DZ tip I i 4-20% pentru DZ tip II. Afectarea
renal este caracterizat iniial de prezena microalbuminemiei, ca ulterior s apar
proteinuria i asocierea cu hipertensiunea supradugat. Afectarea renal la gravidele
cu diabet apare n cca 5 %. Aproape invariabil acestea se vor asocia cu preeclampsie i
natere nainte de termen. Studiile efectuate au artat c prezena sarcinii pe fondul
unui diabet nu determin sechele pe termen lung n ceea ce privete funcia renal
comparativ cu populaia general.
Retinopatia diabetic
Vasculopatia retinian este o complicaie frecvent a ambelor forme de diabet,
tip I i II. Prevalena ei este strict legat de durata diabetului. La momentul
diagnosticului aproape 13% prezint afectare retinian. Este cauza principal de orbire
la femeile de 24-64 ani.
Stadializarea retinopatiei diabetice se face astfel:
- stadiul I este prezent la aproape toate bolnavele cu diabet zaharat de cel puin
15 ani i este caracterizat prin microanevrisme ale vaselor retiniene, cu
extravazarea plasmei n straturile retiniene. Ulterior apar exsudate i hemoragii
mici, localizate.
- stadiul II se caracterizeaz prin leziuni ischemice, cu infarcte cu aspect vtos
-stadiul III - proliferativ, const n apariia neovascularizaiei ca urmare a
ischemiei retiniene, cu invadarea membranei interne a retinei i extinderea spre
corpul vitros. Se poate produce ruptura capilarelor cu hemoragie, iar prin
vindecare, contracia vitrosului i dezlipirea retinei. Astfel pacientele n stadiul
proliferativ al retinopatiei prezint afectarea semnificativ a vederii.
Neuropatia diabetic
Neuropatia periferic simetric senzitivo-motorie este de obicei neobinuit la
femeile nsrcinate. O form deosebit, respectiv gastropatia diabetic este relativ
frecvent i poate determina greuri, vrsturi, probleme nutriionale i control slab al

valorilor glicemiei. Tratamentul cu metoclopramid i inhibitori de receptori H2 poate avea


uneori succes.
Preeclampsia
Hipertensiunea indus sau exacerbat de prezena diabetului este cauza
principal a naterilor nainte de termen. Severitatea acesteia este cu att mai mare cu
ct exist deja afectare diabetic a altor organe (vasculit, proteinurie, diverse infecii).
Cetoacidoza diabetic
Dei afecteaz aproape 1 % din sarcinile diabetice, este foarte serioas i poate
pune viaa n pericol. Este specific diabetului de tip I i apare cel mai frecvent n
asociere cu disgravidia emetizant, administrarea de beta-mimetice, tocoliz,
corticoterapie sau n prezena unor infecii. Incidena decesului fetal asociat
cetoacidozei este de aproximativ 20%. Aceasta din urm apare frecvent la valori ale
glicemiei mai mici dect ar aprea n populaia general i este determinat n primul
rnd de non-compliana la tratament.
Infeciile
Aproape toate tipurile de infecii pot aprea n sarcinile diabetice. Aproape 80%
din pacientele cu DZ tip I fac o infecie n timpul sarcinii, comparativ cu 25 % la
pacientele non-diabetice. Cele mai frecvente infecii sunt : candidoza, infeciile urinare,
infeciile cilor respiratorii i infeciile puerperale pelvine. Incidena infeciilor de plag la
pacientele diabetice este de dou-trei ori mai mare dect n populaia general.

CONDUITA TERAPEUTIC n SARCINA DIABETIC


La femeile diabetice sau cu istoric de diabet gestaional se recomand consultul
medical preconcepional i informarea asupra riscului pe care il implic sarcina att
asupra mamei, ct i asupra ftului.
Obiectivele principale ale consilierii pre-concepionale a pacientei diabetice sunt
urmtoarele:
1. Riscul medical matern
- Evaluarea individual a statusului retinian, cardiovascular, renal
- Utilizarea statisticilor actuale asupra impactului statusului medical matern

asupra evoluiei sarcinii

2. Riscul fetal i neonatal


- Controlul anomaliilor congenitale

- Controlul glicemiei
- Prematuritatea, macrosomia, leziunile la natere
- Tulburri metabolice neonatale
- Utilizarea statisticilor actuale
3. Complicaii obstetricale
- Exacerbarea HTA
- Risc de preeclampsie, natere prematur
- Necesitatea repausului la pat sau a operaiei cezariene
4. Contextul familial i social
- Resursele personale pentru facilitarea controlului glicemic periodic
- Acomodarea cu repausul la pat atunci cnd este necesar
5. Consideraii economice
- Posibilitatea ntreruperii activitii profesionale.

MANAGEMENTUL PACIENTELOR DIABETICE


Semnificaia major a diagnosticului i tratamentului diabetului gestaional const
n diminuarea riscului de complicaii la natere: macrosomia, distocia de umr,
hipoglicemia neonatala, icterul, policitemia, sindromul de detres respiratorie
hipocalcemia, malformaiile fetale , mortalitatea perinatal sau preeclampsia.
Pacientele cu diabet gestaional/pregestaional trebuie s-i monitorizeze singure
glicemia, acas, cu un glucometru, de cel puin 4 ori pe zi, jeun i postprandial, la 1 h
dup nceputul fiecrei mese. Glicemia jeun, matinal, trebuie s fie 70-90 mg/dl, iar
glicemia postprandial la 1 h, sub 120 mg/dl, acceptndu-se ca limite superioare 130140 mg/dl. Aceste limite sunt mult mai stringente la femeile gravide dect la pacientele
diabetice, care nu sunt nsrcinate.
Studiul HAPO arat c creterea nivelului glicemiei serice materne este asociat
cu: greutatea nou-nscutului >90% i peptidul C seric din cordonul ombilical >90% i
ntr-o msur mai mic cu naterea prin cezarian i hipoglicemia nou-nscutului, cu
naterea prematur, distocia de umr, hiperbilirubinemia i preeclampsia.
La pacientele cu diabet gestaional tratamentul va ncepe printr-o diet
individualizat, n funcie de greutatea corporal i nlime, de preferin stabilit de un
dietetician, i printr-o activitate fizic moderat, regulat, dac nu exist contraindicaii
medicale i obstetricale. Aportul caloric este dependent de indexul de mas corporal:

30 kcal/kgc la gravidele cu IMC 22-25; 24kcal/kgc la gravidele cu IMC 26-29; 12-15


kcal/kgc la gravidele cu IMC> 30. Compoziia meselor este i ea echilibrat: 33-40%
carbohidrai, 35-40% grsimi, 20% proteine. Aceast distribuie caloric normalizeaz
glicemia la 75-80% dintre gravidele cu diabet gestaional.
Dac glicemia nu poate fi meninut n limite normale cu aceste msuri sau dac
glicemia jeun este mai mare de 90 mg/dl la mai multe determinri ntr-o perioad de 2
sptmni, sau glicemia la 1 h postprandial este mai mare de 120 mg/dl, atunci se
ncepe tratamentul insulinic.
Se administreaz insulin uman, fiind mai puin imunogenic, de preferat
rapid, dozele i timpul de administrare fiind stabilite n funcie de monitorizarea
glicemic la domiciliu. Dintre analogii sintetici de insulin, cei cu aciune rapid ( Lispro,
Aspart) se consider c sunt la fel de siguri i de eficieni ca insulina uman. Analogii
de insulin cu aciune lung (Glargine) necesit dovezi suplimentare de siguran
pentru a fi administrai n sarcin. Antidiabeticele orale nu sunt nc recomandate n
sarcin, nefiind aprobate de FDA . Totui, un studiu randomizat, efectuat de Rowen et
al, prin care au comparat eficacitatea i reaciile adverse ale metforminului versus
insulina n tratamentul diabetului gestaional, a avut rezultate similare n cele dou
grupuri, toate pacientele fiind n primul trimestru de sarcin cnd s-a iniiat tratamentul.
n grupul tratat cu metformin, naterea prematur a fost mai frecvent, dar hipoglicemia
neonatal a fost mai puin sever. Metforminul a fost mult mai uor acceptat, 76 %
dintre paciente declarnd c ar mai lua metformin la o sarcina ulterioar, spre deosebire
de grupul tratat cu insulin, care ar repeta tratamentul n proporie de 27,2 %. Totui
46,3% dintre pacientele tratate cu metformin au necesitat administrarea de insulin pe
parcursul sarcinii pentru meninerea controlului glicemic.
Un alt antidiabetic oral propus n SUA a fost Glyburide, studiile artnd
eficacitate relativ bun n meninerea valorilor glicemice cu o complian crescut a
pacientelor. Controleaz hipoglicemia fetal la natere mai bine dect terapia insulinic.
Comparativ cu Metformin, doar 4% dintre paciente au necesitat terapie insulinic
concomitent.
Managementul diabetului gestaional n sarcin presupune: control sptmnal
sau la 2 sptmni, cu determinarea proteinuriei i clearence-ul la creatinin din urin/
24 h din cauza riscului de preeclampsie. Se recomand naterea la termen, dac
glicemia este normal, nu sunt complicaii i nu exist contraindicaii pentru analgezie
epidurala/rahianestezie, anestezie general. Cezariana este indicat n cazul aprecierii
ecografice a greutii fetale de peste 4500 grame. Insulina este rar necesar n timpul
naterii i perfuzia cu ser fiziologic este suficient pentru gravid s rmn
normoglicemic n timpul naterii. Postpartum se determin glicemia n prima zi i n
general nu este necesar insulin postpartum (95% dintre gravidele cu diabet
gestaional revin la normal postpartum).

La 1-4 luni (cel mai frecvent 6 sptmni) se face TTOG cu 75 grame glucoz i
glicemia la 2 ore fiindc 3-5 % dintre femeile cu diabet gestaional vor dezvolta diabet
zaharat pospartum i vor necesita tratament. Dintre pacientele cu diabet gestaional
aproape jumtate vor dezvolta diabet zaharat la 20 de ani, riscul fiind mai mare atunci
cnd terapia insulinic a fost instituit nainte de sptmna 24 de sarcin. Postpartum,
reclasificarea statusului glicemic maternal se face la cel puin 6 sptmni. Femeile cu
hiperglicemie bazal postpartum sau afectarea toleranei la glucoz vor fi reevaluate
anual, avnd un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Se vor evita pe ct posibil medicamentele care cresc rezistena la insulin
(glucocorticoizi, acid nicotinic). Aceste paciente trebuie s aib un control optim al
glicemiei, nainte de o nou sarcin. Pot fi administrate contraceptive orale cu doze mici
de estrogeni-progesteron, dac nu exist contraindicaii medicale.
La pacientele cu diabet pregestaional managementul ncepe prin consilierea
preconcepional. La momentul concepiei pacienta ar trebui s aib valorile glicemiei
bine controlate i pentru a preveni defectele de tub neural ar trebui sa ia acid folic 400
microgr/zi. Cu toate acestea 60% dintre sarcinile aprute la femeile diabetice sunt
neplanificate.
n primul trimestru scopul cel mai important este controlul valorilor glicemice.
Acesta se realizeaz prin administrarea controlat, n reprize, zilnic a dozei de insulin.
Spre deosebire de diabetul gestaional, antidiabeticele orale nu se utilizeaz n cazul
diabetului preexistent. n aceast perioad glicemia este mai greu controlat, femeile
fcnd mai frecvent episoade de hipoglicemie (aproximativ 70%). De asemenea,
trebuie avut n vedere i adoptarea unui regim igieno-dietetic adecvat (dup cum a fost
menionat mai sus).
n trimestrul al doilea se realizeaz ecografii de depistare a malformaiilor fetale
neurologice mpreun cu msurtoarea alfa-fetoproteinei serice materne (16-20
sptmni). Dup perioada de instabilitate glicemic din primul trimestru, euglicemia
este mai uor de atins, iar dup 24 de sptmni este necesar creterea dozei de
insulin, datorit creterii concentraiei de hormoni materni antagoniti acesteia.
n trimestrul al treilea se face o atent evaluare att matern ct i fetal. Sunt
necesare: controlul glicemiei, evaluarea hepatic, renal i sistemic n vederea
identificrii prompte a unei complicaii. Se realizeaz monitorizarea ecografic fetal
pentru aprecierea creterii fetale. ncepnd cu sptmna 34 se recomand testele
biofizice: test non-stres, test de contracie sau profil biofizic. Modalitatea de natere se
stabilete individual, tinnd cont de vrsta sarcinii, prezena sau nu a diferitelor
complicaii, statusul obstetrical i greutatea ftului.

n general nu este recomadat contracepia hormonal postpartum datorit


afectrii vasculare, iar montarea de dispozitive intrauterine crete riscul apariiei
infeciilor pelvine. n aceste condiii se ia tot mai mult n calcul posibilitatea sterilizrii
chirurgicale n postpartum la pacientele cu diabet pregestaional.
Ca i concluzie, trebuie reinut c intolerana la glucoz intrapartum se asociaz
cu un risc crescut att pentru ft, ct i pentru mam. Printr-o urmrire atent i o
complian bun att a pacientei, ct i a persoanelor din anturajul acesteia, se poate
asigura o evoluie bun a sarcinii. Abordarea este facut pluridisciplinar, pacienta fiind
atent monitorizat i evaluat de internist, endocrinolog, obstetrician i neonatolog.