Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
acestuia intr i informaii despre afectarea altor organe (ochi, rinichi, cord, sistem
nervos).
sau
- Glicemia a jeun, apoi ingestie a 75 grame glucoz, cu determinarea glicemiei la
1, 2 , 3 ore.
Aceste teste se fac n funcie de factorii de risc prezeni: dac gravida nu are
factori de risc se face test screening ( glucose challenge test) n sptmnile 24-28 de
gestaie. n schimb, dac gravida prezint factori de risc, testul screening se face la
debutul sarcinii, la luarea n eviden; dac testul e negativ, se repet n sptmna 24.
Se consider anormal dac glicemia este mai mare de 130-140 mg/dl, situaie ce apare
la aproximativ 15% dintre cazuri i n care se face TTOG; dintre aceste paciente, 15%
vor fi diagnosticate cu DG. Conform ghidurilor de diagnostic i tratament al Societii
Americane de Diabet, glicemia seric normal este < 95 mg/dl, iar dup ncrcarea
oral cu glucoz 100 grame, glicemia seric trebuie s fie la 1h < 180 mg/dl i la 2h <
155 mg/dl. Ce depete aceste valori este considerat diabet gestaional.
EFECTELE MATERNE i FETALE ALE DIABETULUI
Mortalitatea perinatal datorat diabetului gestaional a sczut din 1960 de la 22
% la 1 % n 1990 datorit diagnosticrii malformaiilor congenitale, a dezvoltrii terapiei
intensive neonatale i a managementului metabolic.
Avortul spontan
La pacientele cu diabet pregestaional i cu un control prost al valorilor glicemiei
s-a observat ca incidena avortului spontan este de aproximativ 24%. Factorul de risc
predictiv este glicemia preprandial > 120 mg/dl sau hemoglobina glicat peste 12%.
Naterea prematur
Incidena naterii premature la pacientele diabetice este de aproximativ 10 %,
comparativ cu 4,5% ntlnit n populaia general i este asociat se pare, n primul
rnd, hiperdistensiei datorate polihidramniosului.
Malformaiile
Aproape jumtate din decesele fetale sunt cauzate de malformaiile fetale. De
reinut faptul c diabetul nu este factor de risc pentru anomaliile cromozomiale. Cele
mai frecvente malformaii asociate cu diabetul sunt: regresia caudal, situs inversus,
spina bifida, hidrocefalia, defecte ale sistemului nervos central, anencefalia, anomalii
cardiace, atrezia anal/rectal, agenezia renal, rinichiul polichistic, duplicitatea
ureteral, etc.
Hipoglicemia
Aproape toi feii din mame diabetice fac hipoglicemie imediat dup natere.
Acest lucru este explicat prin hiperplazia celulelor insulare beta determinate de
hiperglicemia matern. S-a identificat o asociere ntre hipoglicemia fetal i valorile
peste 145 mg/dl ale glicemiei materne. Identificarea i tratamentul prompt trebuie
realizat n vederea prevenirii sechelelor ulterioare.
Hipocalcemia
Definit ca i valoare a calciului seric sub 8 mg/dl, are ca i cauze posibile:
aberaii ale economiei calciu-magneziu, asfixia, naterea prematur, vrsta gestaional
i preeclampsia.
Hiperbilirubinemia i policitemia
Policitemia este identificat la aproximativ 40% din sarcinile complicate cu
diabet. Ea poate determina tromboz de ven renal. Hiperbilirubinemia nu are o cauz
cert, putnd fi explicat prin policitemia cu hemoliz i naterea prematur.
Cardiomiopatia
Copiii din mame cu diabet pot avea cardiomiopatie hipertrofic ce poate
ocazional progresa spre insuficien cardiac congestiv. De cele mai multe ori aceasta
dispare pn la 6 luni. Feii sunt macrosomi i hiperinsulinemia este cea care explic
apariia cardiomiopatiei.
Afectarea cognitiv pe termen lung
Studiile efectuate au artat c diabetul matern nu pare a prezenta un factor de
risc pentru afectarea cognitiv ulterioar fetal.
Motenirea diabetului
Riscul ca un copil s moteneasc un diabet de tip I este de 1-3 %. Se pare c
alptatul este implicat n apariia diabetului din copilrie.
EFECTELE DIABETULUI ASUPRA MAMEI
Asocierea dintre diabet i sarcin poate afecta grav sntatea mamei. Efectele
sarcinii pe termen lung asupra diabetului nu au fost descrise. Dei decesul matern este
neobinuit, uneori acesta poate surveni n asociere cu cetoacidoz, hipertensiune,
preeclampsie i pielonefrit.
Nefropatia diabetic
n SUA diabetul este cauza principal a stadiului final al bolii renale. Incidena
IRC este aproape 30% n asociere cu DZ tip I i 4-20% pentru DZ tip II. Afectarea
renal este caracterizat iniial de prezena microalbuminemiei, ca ulterior s apar
proteinuria i asocierea cu hipertensiunea supradugat. Afectarea renal la gravidele
cu diabet apare n cca 5 %. Aproape invariabil acestea se vor asocia cu preeclampsie i
natere nainte de termen. Studiile efectuate au artat c prezena sarcinii pe fondul
unui diabet nu determin sechele pe termen lung n ceea ce privete funcia renal
comparativ cu populaia general.
Retinopatia diabetic
Vasculopatia retinian este o complicaie frecvent a ambelor forme de diabet,
tip I i II. Prevalena ei este strict legat de durata diabetului. La momentul
diagnosticului aproape 13% prezint afectare retinian. Este cauza principal de orbire
la femeile de 24-64 ani.
Stadializarea retinopatiei diabetice se face astfel:
- stadiul I este prezent la aproape toate bolnavele cu diabet zaharat de cel puin
15 ani i este caracterizat prin microanevrisme ale vaselor retiniene, cu
extravazarea plasmei n straturile retiniene. Ulterior apar exsudate i hemoragii
mici, localizate.
- stadiul II se caracterizeaz prin leziuni ischemice, cu infarcte cu aspect vtos
-stadiul III - proliferativ, const n apariia neovascularizaiei ca urmare a
ischemiei retiniene, cu invadarea membranei interne a retinei i extinderea spre
corpul vitros. Se poate produce ruptura capilarelor cu hemoragie, iar prin
vindecare, contracia vitrosului i dezlipirea retinei. Astfel pacientele n stadiul
proliferativ al retinopatiei prezint afectarea semnificativ a vederii.
Neuropatia diabetic
Neuropatia periferic simetric senzitivo-motorie este de obicei neobinuit la
femeile nsrcinate. O form deosebit, respectiv gastropatia diabetic este relativ
frecvent i poate determina greuri, vrsturi, probleme nutriionale i control slab al
- Controlul glicemiei
- Prematuritatea, macrosomia, leziunile la natere
- Tulburri metabolice neonatale
- Utilizarea statisticilor actuale
3. Complicaii obstetricale
- Exacerbarea HTA
- Risc de preeclampsie, natere prematur
- Necesitatea repausului la pat sau a operaiei cezariene
4. Contextul familial i social
- Resursele personale pentru facilitarea controlului glicemic periodic
- Acomodarea cu repausul la pat atunci cnd este necesar
5. Consideraii economice
- Posibilitatea ntreruperii activitii profesionale.
La 1-4 luni (cel mai frecvent 6 sptmni) se face TTOG cu 75 grame glucoz i
glicemia la 2 ore fiindc 3-5 % dintre femeile cu diabet gestaional vor dezvolta diabet
zaharat pospartum i vor necesita tratament. Dintre pacientele cu diabet gestaional
aproape jumtate vor dezvolta diabet zaharat la 20 de ani, riscul fiind mai mare atunci
cnd terapia insulinic a fost instituit nainte de sptmna 24 de sarcin. Postpartum,
reclasificarea statusului glicemic maternal se face la cel puin 6 sptmni. Femeile cu
hiperglicemie bazal postpartum sau afectarea toleranei la glucoz vor fi reevaluate
anual, avnd un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Se vor evita pe ct posibil medicamentele care cresc rezistena la insulin
(glucocorticoizi, acid nicotinic). Aceste paciente trebuie s aib un control optim al
glicemiei, nainte de o nou sarcin. Pot fi administrate contraceptive orale cu doze mici
de estrogeni-progesteron, dac nu exist contraindicaii medicale.
La pacientele cu diabet pregestaional managementul ncepe prin consilierea
preconcepional. La momentul concepiei pacienta ar trebui s aib valorile glicemiei
bine controlate i pentru a preveni defectele de tub neural ar trebui sa ia acid folic 400
microgr/zi. Cu toate acestea 60% dintre sarcinile aprute la femeile diabetice sunt
neplanificate.
n primul trimestru scopul cel mai important este controlul valorilor glicemice.
Acesta se realizeaz prin administrarea controlat, n reprize, zilnic a dozei de insulin.
Spre deosebire de diabetul gestaional, antidiabeticele orale nu se utilizeaz n cazul
diabetului preexistent. n aceast perioad glicemia este mai greu controlat, femeile
fcnd mai frecvent episoade de hipoglicemie (aproximativ 70%). De asemenea,
trebuie avut n vedere i adoptarea unui regim igieno-dietetic adecvat (dup cum a fost
menionat mai sus).
n trimestrul al doilea se realizeaz ecografii de depistare a malformaiilor fetale
neurologice mpreun cu msurtoarea alfa-fetoproteinei serice materne (16-20
sptmni). Dup perioada de instabilitate glicemic din primul trimestru, euglicemia
este mai uor de atins, iar dup 24 de sptmni este necesar creterea dozei de
insulin, datorit creterii concentraiei de hormoni materni antagoniti acesteia.
n trimestrul al treilea se face o atent evaluare att matern ct i fetal. Sunt
necesare: controlul glicemiei, evaluarea hepatic, renal i sistemic n vederea
identificrii prompte a unei complicaii. Se realizeaz monitorizarea ecografic fetal
pentru aprecierea creterii fetale. ncepnd cu sptmna 34 se recomand testele
biofizice: test non-stres, test de contracie sau profil biofizic. Modalitatea de natere se
stabilete individual, tinnd cont de vrsta sarcinii, prezena sau nu a diferitelor
complicaii, statusul obstetrical i greutatea ftului.