OSTEONECROZELE ASEPTICE/AVASCULARE:
DEFINIIE, FACTORI ETIOLOGICI
Prin osteonecroza intelegem moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa
ce rezulta printr-un fenomen ischemic local.
Osteonecroza avascular/aseptic (OAV) reprezint un termen generic care se refer la moartea
de tip ischemic a structurilor osoase; termenul de OAV/avascular este rezervat leziunilor subcondrale, n
timp ce termenul de infarct osos este destinat necrozei medularei/ spongioasei osoase.
Etiologia osteonecrozelor aseptice este insuficient cunoscuta. Nu se poate preciza cu exactitate cauza, insa
au fost incriminate anumiti factori favorizani:
Centrii de osificare ai articulaiei oldului: La nivelul articulaiei oldului osificarea prezinta urmatoarele
particularitati: coxalul are trei centri de osificare pentru ilion, ischion respectiv pubis. Centrul primar de
osificare pentru ilion apare n sptmna a VIII-a de via intrauterin i este situat imediat superior de
marea incizur ischiadic. Centrul primar pentru ischion apare n luna a IV-a la nivelul corpului, iar
centrul primar de osificare pentru pubis apare n luna a IV-V -a la baza ramului superior.
sisteme de rezistenta se descrie o zona de rezistenta scazuta (triunghiul lui Ward). Aceasta zona este
saraca in trabecule osoase, este zona de electie a fracturilor colului femural.
Artrokinetica micrile n articulaia oldului sunt clasificate:
- Flexie/ extensie 90-130 / 120
- Adducie / abducie - 10 / 80-140
- Rotaie intern / extern - 35 / 15-120
- Circumducie
CAPITOLUL 3:
OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL
MALADIA LEGG-PERTHES-CALVE
Definiie: Maladia Legg-Calv- Perthes (LCP) este o necroz avascular idiopatic a epifizei femurale
proximale n cretere la copii.
Incidena /Epidemiologie
Afectiunea se intalneste cu o frecventa de 1/1000-3000, cu o predominanta neta la sexul masculin
(85%), cu un raport B/F:4/1 si este mult mai rara la rasa neagra (o osteocondrita aparuta la un negru ne
obliga la cercetarea unei hemoglobinopatii). Varsta de aparitie are incidenta maxima intre 4 si 10 ani dar
poate sa apara si in afara acestor limite, aproximativ media varstei fiind de 7 ani [130,231]. Formele
unilaterale se intalnesc in aproximativ 90% din cazuri, fara predominanta de localizare.
Fiziopatologia maladiei LCP
Cu privire la patogenia LCP nu exista pana in prezent o teorie unicista pe deplin satisfacatoare.
Teoriile existente explica partial mecanismul de producere al osteocondritei si in principiu exista mai
multe contraargumente pentru fiecare teorie in parte decat argumente.
1. O prima teorie se bazeaza pe cauze statice si incrimineza anteversia femurala. Coxa valga, subliniata
de Sundt este inconstanta. Unele forme bine localizate si centrale survin pe o coxa valga preexistenta.
2. Teoria traumatica afirma ca microtraumatismele epifizare pot favoriza si chiar declansa maladia. In
sprijinul acestei teorii vine starea de agitatie a baietilor la aceasta varsta, care predispune la mai frecvente
traumatisme.
3. Teoria inflamatorie sustine ca sinovita acuta tranzitorie poate perturba vascularizatia epifizara fie prin
fenomene de tamponada, fie printr-un edem al cartilajului articular la nivelul jonctiunii epifizometafizare, cu compresiune consecutiva a vaselor nutritive.
Teoria vasculara. Daca o origine venoasa este uneori incriminata, perturbarea circulatiei arteriale este, de
obicei, considerata drept cauza a maladiei LCP.
Evolutia bolii
CAPITOLUL 4:
METODE DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC IN
OSTEONECROZELE ASEPTICE
4.1. EXAMINAREA RADIOLOGIC - TEHNIC, VALOARE, LIMITE
Aspectul radiologic este de multe ori singurul examen folosit n diagnostic, pacienii prezentnduse de obicei n stadii constituite, cu modificri evidente de structur osoas cefalic subcondral, de la
demineralizare incipient la modificri mixte, cu detaare de sechestru osos, apoi tasare cu denivelarea
suprafeei articulare i lrgirea spaiului articular, urmat de artroza coxo-femural, cu participare tardiv
a acetabulului.
4.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Tomografia computerizat nu a fost iniial o metod foarte solicitat n diagnosticul osteonecrozelor, n
principal datorit achiziiilor axiale cu reconstrucii multiplanare aproximate, incomplete, a duratei mari
de achiziie i a iradierii ionizante. Astzi, tomografia computerizat helicoidal/spiral multidetector
(MDCT sau uzual CT) este o metod complementar radiografiei, util n evalurile osteometrice ale
membrelor inferioare i n reconstruciile multiplanare i 3D.
71 - 100% i specificitate de 94 - 100%. Deoarece exist o rat crescut de interesare bilateral, ambele
articulaii coxo-femurale trebuie s fie incluse n protocolul de examinare.
mrime asimetric a epifizei proximale femurale, epifiza de partea afectat mai mic
MATERIAL I METOD
7.1.SELECIA CAZURILOR
n realizarea studiului asupra aportului diagnostic al examinrilor radio-imagistice al
osteonecrozelor avasculare i n scopul ilustrrii patologiei am selectat cazuistica Departamentului de
Radiologie i Imagistic al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, pe perioada ianuarie 2006august 2012. Aceste cazuri, datorit raritii osteonecrozelor aseptice, au provenit fie din ambulator, fie
din secii clinice diferite ale spitalului: Ortopedie, Reumatologie, Fizioterapie, Oncologie Medical i
Radioterapie, fiind utilizate n studiu ca material demonstrativ n descrierea i clasificarea general a
osteonecrozelor i ca material de referin diagnostic pentru loturile analizate, dup cum vom preciza
mai jos.
CAPITOLUL 8:
REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA LOR
8.2. PREZENTAREA I ILUSTRAREA RADIO-IMAGISTIC A MALADIEI LCP
I REZULTATELOR TERAPEUTICE PE LOTURILE STUDIATE
Din studiul distribuiei cazurilor n funcie de sex, am observat o predominan a cazurilor de boal LCP
la sexul masculin, n timp ce restul osteonecrozelor avasculare i al altor patologii legate de articulaia
oldului nu prezint o diferen semnificativ ntre cele dou sexe (Fig. 8.21).
Examinrile radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv i diferenial de baz n toate
cazurile, permind stadializarea bolii
Fig. Cazul 1: CD, 4,5 ani: Aspect radiologic n Maladia LPC la nivelul oldului drept: tasare uoar cu
osteocondensarea capului femural, lrgirea spaiului articular coxo-femural drept, fr modificri acetabulare, cu
uoar scurtare a femurului drept.
Fig. Cazul 4: DI, B, 9ani: Radiografie bazin incidena antero-posterioar, ntr-un caz de Osteoartrit coxo-femural
dreapt, complicat cu necroza capului femural, cu evidenierea tasrii cu fragmentare i osteocondensare a capului
femural, asociat cu lire a metafizei proximale ca n boala LPC, dar cu prezena ngustrii neregulate a spaiului
articular, cu demineralizare accentuat acetabular i subluxaie secundar supero-extern a capului femural.
Bazinul nclinat dar aproximativ simetric exclude subluxaia primar, congenital de old.
CAPITOLUL 9
DISCUII
ILUSTRAREA EXAMINRILOR RADIO-IMAGISTICE N OSTEONECROZELE ASEPTICE
N GENERAL
n diagnosticul pozitiv al osteonecrozelor trebuie s nelegem c leziunile depesc limitarea strict la os,
cu afectarea structurilor capsulo-ligamentare i musculo-tendinoase mai mult dect s-ar fi imaginat pe
baza diagnosticului doar radiologic clasic. Acest lucru a putut fi demonstrat prin dezvoltarea imagisticii
secionale, ceea ce a dus la o viziune mai complex asupra mecanismelor bolii i a posibilitilor de
tratament. Studiul vascularizaiei locale osteo-articulare a permis demonstrarea factorului vascular n
determinismul osteonecrozelor, dar i n monitorizarea evoluiei sub tratament.
Ecografia are avantajul unei explorri accesibile, non-iradiante, cu cost redus i deci repetabile, care
poate fi efectuat oriunde, n Urgen, la salon sau n sala operatorie; dei aplicaiile sale n patologia
musculo-scheletale au fost reduse n trecut, dezvoltarea aparaturii i apariia unor acografiti instruii au
permis utilizarea ecografiei pe scar din ce n ce mai larg, ca metod complementar examinrilor
radiologice, util ca examen de bilan, permind spaierea explorrilor prin CT, mai scumpe i
iradiante, sau a celor prin RMN, mai scumpe i cu accesibilitate mai redus. n plus, ecografia Doppler
poate oferi date despre vascularizaia prilor moi articulare i periarticulare i a zonelor ososase
periferice patologice
Examinrile prin RMN rmn indispensabile pentru bilanul global al patologiei musculo-scheletale,
pentru c permit vizualizarea complet a leziunilor pilor moi articulare i periarticulare, pe de o parte, cu
sensibilitate superioar ecografiei pentru detaliile de profunzime, ct i a celor osoase, cu separarea
modificrilor osteonecrotice, de cele edematoase i de cele reactive-productive reprezentate de esutul de
granulaie, cu determinarea semnului dublei linii pe achiziiile ponderate T2 i STIR
Diagnosticul diferenial s-a impus adeseori cu osteoartrita cronic, primar sau secundar, specific
(bacilar) sau nespecific, adesea asociat ca i complicaie a unei osteonecroze avasculare(Fig. 9.16).
Unul dintre diagnosticele difereniale ale epifiziolizei capului femural a fost displazia congenital de sold
(Fig. 9.19), n timp ce osteoartrita bacilar este adesea suspicionat n cazurile cu demineralizare local
difuza, n special la pacienii cu antecedente personale sau familiale pozitive (Fig. 9.20).
Diagnosticul prin RMN, datorit sensibilitii mari, poate detecta precoce edemul osos i trebuie
efectuat diagnosticul diferenial cu osteoporoza idiopatic tranzitorie, cu modificri asemntoare (Fig.
9.21).
CAPITOLUL 10:
CONCLUZII
1. Din studiul distribuiei cazurilor n funcie de sex pentru lotul internat la Craiova, am observat o
predominan a cazurilor de boal Legg-Calv-Perthes la sexul masculin, reprezentnd 82% cazuri,
concordant cu datele din literatura care evalueaz boala de 4 ori mai frecvent la bieti; n acelai timp,
restul osteonecrozelor avasculare i al altor patologii legate de articulaia oldului nu a prezentat o
diferen semnificativ ntre cele dou sexe.
2. La acelasi lot am observat o predominan clar a Necrozei avasculare a capului femural la copil la
nivelul oldului stng, indiferent de etiologie, respectiv 37/52 cazuri reprezentnd peste 71% dintre
pacienii operai, fa de 13/52( 25%) pentru oldul drept si sub 4% cazuri bilateral. Aceast observaie
interesant s-ar putea explica prin faptul c majoritatea populaiei este dreptace, membrele drepte
prezentnd predominant funcie activ cu contracii izotone, in timp ce membrele stngi sunt folosite
predominant in sprijin cu contracii izometrice, care reduc fluxul sanguin prin creterea presiunii
intramusculare.
3. Examinrile radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv i diferenial de baz n toate
cazurile, permind stadializarea bolii, cu utilizarea incidenelor standard, in cazul articulaiilor coxofemurale fiind executate incidenele antero-posterioara in adducie si abducie si incidena de profil
urologic,
pentru
aprecierea
congruenei
suprafeelor
articulare.
Recomandam
utilizarea
limitrii dozei de iradiere, cu posibilitti de prelucrare si stocare digital a imaginii, reducnd iradierile
suplimentare i permiand o monitorizare mai eficienta a evoluiei cazurilor sub tratament.
New
YorkCawley
KA,
Dvorak
AD,
Wilmot
MD
(1983)
Normal