ICTERUL

Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu

Icterul este un semn clinic, caracterizat prin colorarea galbena (sau in

diverse nuante de galben) a tegumentelor si a sclerelor, ca urmare a unor
perturbari ale mecanismelor de producere, transport, captare si conjugare a
bilirubinei de excretie, sau impiedecarea fluxului bilei, ce determina retentia
pigmentului bilirubinic la nivelul tesuturilor, iar in cazul colestazei si a altor
substante eliminate prin bila
Icterul devine evident clinic cand concentratia serica a bilirubinei depaseste
2-2,5mg%
Afectiunile responsabile de producerea sindromului icteric sunt impartite in 2
mari entitati:
l
l

Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugata

Ictere prin hiperbilirubinemie conjugata

Ictere prin predominanta bilirubinei neconjugate:

l

Productie de bilirubina in exces

Anemii hemolitice
Resorbtia sangelui provenit din hemoragii interne
Sindroame ale eritropoezei inefective (anemie pernicioasa, talasemia, siclemia si
sferocitoza)

Reducerea captarii hepatice

Medicamente care interfera cu sistemul transportor al membranei hepatocitare
Posibil sindromul Gilbert

Impiedecarea conjugarii bilirubinei

Icterul fiziologic al nou-nascutului
Icterul de alaptare
Deficiente genetice ale activitatii bilirubinei UDP-GT (sindromul Crigler-Najjar tip I si II,
sindromul Gilbert)
Afectiuni hepatocelulare difuze (hepatite, ciroza)

Ictere prin predominanta bilirubinei conjugate:

l

Scaderea excretiei intrahepatice de bilirubina

Impiedicarea transportului bilirubinei conjugate la nivelul canaliculului biliar (sindromul
Dubin-Johnson, sindromul Rotor)
Afectiuni hepatocelulare (hepatite virale si medicamentoase, nutritia parenterala totala,
infectii sistemice)

Scaderea excretiei intrahepatice de bilirubina

Medicamente care impiedica excretia bilirubinei
Afectiunile cailor biliare intrahepatice (ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta
primitiva, reactia grefonului impotriva gazdei, rejetul hepatic)

Obstructia cailor biliare extrahepatice

Litiaza cailor biliare extrahepatice

Tumori (ale capului pancreatic, de cai biliare extrahepatice, carcinom al ampulei Vater)
Atrezia cailor biliare extrahepatice
Stenoze biliare
Chistul de coledoc
Colangita sclerozanta primitiva
Infestarea cu paraziti

S-a impus o noua clasificare a afectiunilor capabile sa produca un sindrom

icteric in functie de etiopatogenia acestora si care pare sa corespunda
strategiei diagnostice si terapeutice actuale:
l
l
l
l
l

Hiperbilirubinemiile neconjugate
Afectiunile cailor biliare mari (vizibile colangiografic)
Maladii hepatice parenchimatoase difuze
Leziuni expansive (si infiltrative) focale
Bolile circulatiei hepatice

Aceasta clasificare inlatura neajunsurile suprapunerilor diagnostice

COLESTAZA INTRAHEPATICA
Este un sindrom clinic si biochimic caracterizat, de obicei printr-un prurit,
icter si o crestere a fosfatazelor alcaline serice ca urmare a alterarii
generalizate a secretiei bilei la nivelul hepatocitelor si canaliculelor biliare
Sindromul de colestaza intrahepatica apare in numeroase tipuri de afectiuni
hepatice:
l

Hepatitele
Virusii responsabili de producerea hepatitei acute virale sunt:A, B, C, D, E, F, G
HVA este cea mai raspandita forma pe glob si are evolutie benigna in 99% din cazuri
HVB 90% evolueaza spre vindecare, 10% cronicizare iar din acestia 20% vor
dezvolta ciroza hepatica dupa 15-20 ani de evolutie
HVC cronicizare in 70-80%, 40% dezvolta hepatita cronica activa din care 20-30%
vor dezvolta ciroza
HVD 5% cronicizare in cazul coinfectiei cu VHB si 80% in caz de suprainfectie
HVE transmitere pe cale enterala
HVF existenta incerta
HVG virus nou descoperit
Patogenia hepatitei colestatice virale nu este inca elucidata
Hepatita alcoolica si steatoza hepatica alcoolica pot de asemenea sa se prezinte
printr-un icter colestatic

Colestaza de origine medicamentoasa

Se dezvolta in mod obisnuit intre 5 si 50 de zile dupa administrarea medicamentului
Colestaza se amelioreaza in general rapid dupa oprirea medicamentului
Este data de medicamente precum: fenotiazinele, eritromicina, captoprilul, amitriptilina,
AINS, nitrofurantoinul, estrogeni, androgeni

Afectiunile cailor biliare intrahepatice

Ciroza biliara primitiva cauza cea mai frecventa de colestaza cronica
Colangita sclerozanta primitiva se caracterizeaza printr-o inflamatie progresiva, o
fibroza si prin evidentierea colangiografica a ingustarii lumenului CB; in 20% sunt
afectate doar caile intrahepatice
Reactia grefonului asupra gazdei in cazul transplantului alogenic de maduva osoasa
se poate manifesta prin colestaza, ca si in cazul rejetului cronic al grefonului hepatic

Colestaza asociata cu afectiuni infiltrative hepatice si boli de supraincarcare

Amiloidoza
Protoporfiria
Deficitul de alfa1-antitripsina
Hemocromatoza cand afectarea hepatica este severa si avansata
Colestaza asociata cu infectiile apare la 1% din adultii si 3-5% din nou-nascutii
avand o septicemie de origine extrabiliara
Colestaza data de nutritia paranterala totala
Colestaza postoperatorie ocazionala la pacientii supusi unei interventii abdominale
majore
Colestaza intrahepatica gravidica apare de obicei in ultimul trimestru de sarcina si
dispare la termen; mai frecvent intalnit in America de Sud
Clestaza recurenta benigna
Colestazele nou-nascutilor si copiilor; cauza poate fi stabilita doar in 20% din cazuri

OBSTRUCTIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Icterele obstructive sunt grupate in 4 tipuri:
l
l

Carcinomul ductelor biliare extrahepatice se clasifica:

l

Tipul I obstructie completa care determina intotdeauna icter

Tipul II obstructie intermitenta, care produce simptome si modificari biochimice
specifice, dar poate fi sau nu asociata cu icter
Tipul III obstructie cronica incompleta care dezvolta sau nu simptome si
manifestari biochimice clasice, dar care, in timp, pot produce modificari ale cailor
biliare sau ale parechimului hepatic, ce vor deveni manifeste
Tipul IV obstructia segmentara in care una sau mai multe cai biliare
segmentare sunt obstruate, putandu-se manifesta sub forma unor obstructii
complete, intermitente sau cronice incomplete
Carcinomul proximal al ductelor biliare extrahepatice de la caile biliare
segmentare pana la confluenta coledococistica
Carcinomul distal al ductelor biliare extrahepatice de la confluenta
coledococistica, pana la ampula lui Vater

Tumora Klatskin reprezinta un adenocarcinom biliar situat la nivelul hilului,

dar in general include toate tumorile cu localizare hilara

TUMORI HEPATICE
Carcinomul
l

Carcinomul hepatocelular (CHC) 90% din tumorile primitive ale ficatului; apare
in special in urma unei ciroze produse de VHB sau VHC
Carcinomul colangiocelular (CCC) se dezvolta din epiteliul cailor biliare
intrahepatice

Tumorile mezenchimatoase maligne

Tumorile secundare (metastazele) provin in special de la nivelul unor
cancere primitive ale tractului gastro-intestinal, drenate prin sistemul venei
porte; sunt posibile si ale localizari primare

BOLILE VASCULARE ALE FICATULUI

Sindromul Budd-Chiari tromboza uneia sau mai multor vene hepatice, cu
caracter acut, subacut sau cronic
Boala veno-ocluziva poate aparea in principal in primele saptamani dupa
transplantul de maduva osoasa
Obstructia si tromboza portala icterul poate apare atat in contextul
afectiunii primare cat si ca rezultat al rasunetului asupra functiilor hepatice
Infarctul hepatic este o afectiune rara datorita dublei circulatii a ficatului

Examene paraclinice in icterul mecanic

Teste de laborator
l
l
l
l
l
l
l
l

Metode imagistice
l
l
l
l

Bilirubina serica directa si indirecta

Bilirubina urinara si urobilinogenul
Fosfataza alcalina
Gama-glutamil transferaza
5-nucleotidaza
Leucin aminopeptidaza
Lp-x, componenta secretorie
IgA
Ecografia
Ecoendoscopia
Tomografia computerizata
RMN si colangio-RMN

Metode invazive
l
l

ERCP
Colangiografia percutana ecoghidata

INDICATIILE TRANSPLANTULUI HEPATIC IN AFECTIUNILE ICTERICE

HEPATICE DIFUZE

Afectiunile cronice ale ficatului (sunt considerati candidati potentiali pentru

TH toti pacientii cu afectiune cronica la care prognosticul vital pare
amenintat intr-o perioada de 1-2ani)
l

Ciroza biliara primitiva (BT>6mg%, ascita si/sau HTP cu HDS, IH cu scaderea IP

sub 50%, prurit rebel astenie majora, denutritie)
Colangita sclerozanta primitiva (BT>100mol/L, episoade de angiocolita
recidivanta, instalarea cirozei biliare cu HTP, modificarea simptomatologiei,
cresterea CA-19-9 si ACE)
Ciroza biliara secundara (icter permanent, ascita, HTP cu HDS, ciroza
constituita, interventiile de derivatie biliara sunt imposibile)
Cirozele produse de virusurile hepatice
VHB (instalarea ascitei, aparitia peritonitei bacteriene spontane, HDS recidivante)
VHD
VHC

l
l

Ciroza alcoolica (icter prelungit, ascita, HTP cu HDS)

Cirozele autoimune (ciroza ce nu raspunde la tratamentul imunosupresor, ascita,
HDS, IP<50%)

Maladii parazitare
l

Maladii metabolice
l
l
l
l

Echinococoza alveolara 0,2% din cauzele de transplant

Maladia Wilson acumularea excesiva, toxica a Cu in multiple tesuturi si organe
Deficitul de alfa1-antitripsina
Porfiria eritropoetica
Hemocromatoza idiopatica ereditara

Afectiuni hepatice acute

l
l

Hepatitele fulminante si subfulminante

Insuficienta hepatica acuta

TRATAMENTUL PACIENTILOR ICTERICI

Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni hepatice focale

benigne
l

Chistul hidatic hepatic

Perichistectomie partiala Lagrot si inchiderea orificiului fistulos + drenajul caii biliare pe
tub Kehr in cazul chistelor cu fistula biliara
Perichistectomie partiala Lagrot in cazul chistelor hidatice cu icter prin compresiunea
convergentei sau a CBP

Boala Caroli
Hepatectomie cand boala este localizata la nivelul unor segmente sau a unui lob\
Transplant hepatic in caz de boala difuza

Abcesele hepatice
Tratament chirurgical sau prin drenaj percutan

Tumori hepatice benigne

Rezectie hepatica in cazul tumorilor complicate sau a celor cu suspiciune de
malignitate
Tumorile mici si fara potential de malignizare pot fi lasate pe loc sub supraveghere

Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni hepatice

focale maligne
l
l
l
l
l
l
l

Rezectie chirurgicala
Crioablatie
Ablatie cu radiofrecventa
Alcoolizare percutana
Chemoembolizare transarteriala
Chimioterapie loco-regionala si sistemica
Transplant hepatic

Tratamentul icterelor prin afectiuni vasculare ale ficatului

l

Sindromul Budd-Chiari

Angioplastie cu folosirea unor stenturi metalice intravasculare

Sunt porto-cav
TIPS cu indicatii limitate
Transplant hepatic pentru formele fulminante, cele cu leziuni masive,
ireversibile sau in formele cu fibroza severa si ciroza hepatica avansata

Tratamentul icterelor prin afectiuni vasculare ale ficatului

l

Sindromul Budd-Chiari

Angioplastie cu folosirea unor stenturi metalice intravasculare

Sunt porto-cav
TIPS cu indicatii limitate
Transplant hepatic pentru formele fulminante, cele cu leziuni masive,
ireversibile sau in formele cu fibroza severa si ciroza hepatica avansata

Tromboza arterei hepatice (afectiune prezenta la pacientii

transplantati hepatic)
Retransplantare

Tromboza venei porte

Controlul sangerarii
Prevenirea hemoragiilor ulterioare
In cazul trombozei inflamatorii si postoperatorii - heparinoterapie

Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni benigne ale cailor biliare

extrahepatice si pancreasului
l

Litiaza cailor biliare extrahepatice

Litiaza biliara colecistectomie laparoscopica

Litiaza biliara + coledociana ERCP si ulterior colecistectomie laparoscopica
Extragerea transcistica laparoscopica a calculilor sau coledocotomie laparoscopica
Chirurgia clasica este rezervata cazurilor in care chirurgia laparoscopica sau
endoscopia dau gres:
l
l

Coledocotomie cu extragerea calculilor si drenaj Kehr sau coledocorafie ideala

Coledoco-duodenoanastomoza sau coledocojejunoanastomoza pe ansa in Y

Chistele cailor biliare

Rezectia chistului si anastomoza bilio-jejunala`sau coledoco-duodenoanastomoza

Stenozele benigne ale cailor biliare extrahepatice

Rezectie de cale biliara cu anastomoza bilio-jejunala pe ansa in Y
Dilatarea si montarea de stenturi la nivelul portiunii stenozate prin ERCP

Odita sclerozanta
Papilosfincterotomie endoscopica

Angiocolita acuta
Tratament antibiotic
Papilosfincterotomie endoscopica
Chirurgie deschisa in caz de esec endoscopic sau daca sunt necesare si alte proceduri
de reconstructie

Pancreatita acuta
Tratament medicamentos
Papilosfincterotomie endoscopica

Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni maligne ale cailor biliare

extrahepatice si pancreasului
l

Carcinoame proximale ale cailor biliare (tumori Klatskin)

Rezectii curative
l

Tipul I rezectia CBP tumorale si anastomoza la nivelul convergentei biliare pe nasa in Y

sau
Tipul II rezectia hepatocoledocului si a convergentei biliare si rezectia segmentului I hepatic
cu anastomoza canalelor hepatice cu o ansa intestinala exclusa
Tipul IIIA rezectia in bloc a ficatului drept, segmentului I hepatic, a convergentei biliare si a
hepatocoledocului, cu anastomoza intre hepaticul stang si o ansa intestinala exclusa
Tipul IIIB rezectie hepatica stanga, a segmentului I hepatic, a convergentei biliare si a
hepatocoledocului, cu anastomoza intre drept si o ansa intestinala exclusa
Tipul IV transplant hepatic

Tratament paliativ
l
l
l

Colangiojejunostomiile intrahepatice
Drenaj transtumoral chirurgical sau endoscopic
Drenaj biliar extern transhepatic ecoghidat

Carcinoamele medii ale cailor biliare extrahepatice

Operatie cu viza curativa - rezectia cat mai distala a hepatocoledocului si
anastomoza bilio-digestiva intre convergenta biliara si o ansa intestinala
Ablatia partiala a hepatocoledocului cu abandonarea extremitatii distale si
anastomoza bilio-digestiva proximala
Drenaj biliar endoscopic

Tumorile periampulare
Duodenopancreatectomie cefalica tratament curativ
Tratament paliativ derivatie bilio-digestiva sau drenaj biliar endoscopic