CURS 5

INSUFICIENTA RENALA ACUTA ( IRA )

Este un sindrom clinic, umoral si urinar, determinat de suspendarea brusca,
completa si potential reversibila a functiilor renale, pe un rinichi anterior indemn.
IRA este un sindrom plurietiologic, dar cu simptomatologie comuna tradusa prin:
oligoanurie, retentie azotata, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice, care se
caracterizeaza prin instalarea brusca a acestora, la un subiect cu functie renala
anterioara normala.
Etiologie. Cauzele IRA sunt multiple si variate, renale si extrarenale.
I - IRA prerenala, ischemica (rinichiul de soc)
socul hipovolemic (hemoragie, deshidratare intensa, arsuri intinse),
traumatic, chirurgical, obstetrical
socul infectios avort septic, peritonita acuta, angiocolita acuta,
leptospiroza, septicemii
socul anafilactic poate fi si medicamentos
socul cardiogen IMA, tamponada cardiaca, embolia pulmonara, tulburari
de ritm rapide
II- IRA renala, parenchimatoasa
necroza tubulara acuta din intoxicatii, sdr. de strivire, incompatibilitate
transfuzionala
nefropatii diverse glomerulare (GNA), tubulo-interstitiale ( PNA),
vasculare (infarctul renal, necroza corticala bilaterala, sdr. de coagulare
intravasculara diseminata (CID))
III - IRA postrenala, mecanica
nefropatia obstructiva bilaterala sau pe rinichi unic litiaza ureterala,
stricturi, adenom de prostata, compresiuni
Simptomatologie
Stadiul preanuric (latent) dureaza 3-5 zile, in care predomina
simptomele afectiunii cauzale (hemoragie, traumatism, intoxicatie acuta,
avort septic)
1

 Stadiul oligo-anuric (manifest) are durata variabila 7-14 zile, in

functie de factorul determinant si intensitatea leziunilor renale.
Manifestari clinice (sindromul clinic):

tulburari digestive - anorexie, greata, varsaturi (datorita

hiperhidratarii)

tulburari cardiovasculare HTA, edem pulmonar acut (prin hipervolemie)

tulburari respiratorii respiratie Kssmaul (prin acidoza)
tulburari neuropsihice astenie, parestezii (prin hipocalcemie), crize
convulsive, delir, somnolenta, coma
Manifestari urinare (sindromul urinar):
scaderea diurezei sub 500ml/24 ore (oligurie) sau sub 100 ml/24 ore
(anurie) cu scaderea densitatii urinare
scaderea ureei si a creatininei urinare si scaderea concentratiei de
electroliti (Na+, K+) in urina finala
Manifestari umorale (sindromul umoral):
retentia azotata: cresterea concentratiei serice a ureei (normal 20-40
mg/dl), creatininei (normal 0,6-1,2 mg/dl) si a acidului uric (normal 5-7
mg/dl). Acumularea substantelor azotate in sange se datoreste
insuficientei de eliminare renala. Desi in IRA ureea poate atinge valori
mult mai mari (200-800 mg/dl) decat in IRC, aceasta poate fi reversibila.
tulburari hidro-electolitice: hiperhidratare globala, manifestata clinic prin
anorexie, varsaturi, absenta setei, edem pulmonar acut si edem cerebral
cu crize convulsive. In plasma scad Na +( normal 135-145 mEq/l), Cl(normal 97-105 mEq/l) si Ca2+ (normal 4,5-5,5 mEq/l) si cresc K+ (normal
3,5-5 mEq/l), Mg2+ (normal 1,5-2,5 mEq/l), fosfatii si sulfatii.
tulburari acido-bazice: acidoza metabolica, tradusa prin scaderea rezervei
alcaline (normal 23-29 mEq/l) si a Ph-ului sanguin.
Stadiul poliuric reluarea diurezei se produce in medie dupa 12-14 zile
de anurie (daca leziunile renale sunt reversibile) si se caracterizeaza prin
cresterea diurezei pana la 3000-3500 ml/ 24 ore si cresterea excretiei
urinare de uree. Normalizarea completa a functiilor renale se produce
dupa 6-12 luni.

Diagnosticul pozitiv se formuleaza pe antecedente imediate (stare de soc,

substante nefrotoxice etc.), oligoanurie, azotemie, hiperkaliemie, acidoza si
scaderea ureei urinare.
Tratament - este diferit dupa stadiul IRA
Tratamentul IRA in stadiul anuric
1.Tratament igieno-dietetic repaus absolut la pat, pana la reluarea diurezei;
regim normocaloric dar hipoproteic, reducerea ingestiei de apa, Na si K; cantitatea
zilnica de lichide admisa este de 500 ml, plus pierderile extrarenale (varsaturi,
diaree, transpiratii), iar cea de NaCl de 1g/zi.
2. Tratamentul medicamentos pt. combaterea hiperkaliemiei (Ca gluconic
10%, 50-100 ml i.v., bicarbonat sau lactat de sodiu);
- combaterea acidozei prin
perfuzii cu bicarbonat de sodiu sol. hipertona;
- diuretice in IRA pt. efect
imediat, se administreaza diuretice osmotice (manitol 10%).
3. Hemodializa cand avem anurie peste 3 zile, uree serica > 300 mg/dl,
creatinina serica > 6-8 mg/dl sau K >7 mEq/l.
Tratamentul IRA in stadiul poliuric
Datorita pierderilor de apa si electroliti, tratamentul in acest stadiu consta in
aport hidric dupa sete, perfuzii ce contin NaCl si KCl, regim proteic progresiv,
normosalin cand diureza ajunge la 1500 ml/24 ore si bogat in fructe (aport de
potasiu).
INSUFICIENTA RENALA CRONICA(IRC)
Reprezinta incapacitatea functionala a rinichilor datorita distrugerii progresive si
ireversibile a nefronilor. IRC este stadiul final al tuturor nefropatiilor uni- sau
bilaterale; cele mai frecvente cauze sunt nefropatiile glomerulare, tubulointerstitiale, congenitale si vasculare. La barbati predomina GNC si nefropatiile
vasculare, iar la femei PNC si polichistoza renala.
Macroscopic, in majoritatea IRC, cu exceptia rinichiului polichistic, rinichii sunt
redusi de volum, avand contur regulat sau neregulat.
Simptome
Dupa numarul de nefroni functionali, prezenta sau absenta tulburarilor
biochimice si clinice, IRC trece prin urmatoarele stadii:
Stadiul compensat (latent) nr. nefronilor functionali scade sub 50%.
Initial semnele biochimice si clinice de IRC sunt absente, fiind prezente
numai simptomele nefropatiei cauzale. Diagnosticul de IRC in aceasta
perioada se pune numai pe anamneza si examene de laborator (scaderea
3

densitatii urinare si alterarea discreta a probelor functionale renale). Pe

masura ce alti nefroni se distrug si rezervele functionale renale diminua,
intervin doua mecanisme compensatorii, poliuria si retentia azotata fixa.
- poliuria compensatorie nefronii intacti hiperfunctionali reusesc sa elimine in
totalitate produsii de catabolism proteic, dar intr-un volum mai mare de urina; deci
vom avea o urina mai diluata
- retentie azotata fixa catabolitii proteici nu mai pot fi eliminati in totalitate prin
cresterea diurezei si vom avea cresterea ureei la 60-70 mg/dl, valoare care se
mentine nemodificata ani de zile, in conditii de repaus
Stadiul decompensat (manifest) - mecanismele compensatorii sunt
depasite, rinichii nu mai sunt capabili sa elimine produsii de catabolism
proteic nici in repaus. Se caracterizeaza prin scaderea progresiva a
diurezei si cresterea in plasma a produsilor azotati, la care se asociaza
tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice. Vom avea 5 sindroame:
sindromul urinar caracterizat prin oligurie cu izostenurie (densitatea
urinii finale este egala cu cea a plasmei deproteinate) si probele
functionale renale intens alterate
sindromul de retentie azotata in IRC cresc in plasma, in ordine: acidul
uric, ureea, creatinina.
tulburari hidrice sunt dependente de cele ale sodiului. In evolutie apare
mai intai deshidratarea si apoi hiperhidratarea. In stadiul de hiperhidratare
pacientul prezinta tulburari digestive (varsaturi, anorexie), astenie,
neurologice (cefalee, convulsii, coma)
tulburari electrolitice in IRC se constata urmatoarele tulburari
electrolitice:
- hiponatremie datorata regimului desodat si diureticelor
- hipokaliemie (in stadiul poliuric al IRC) si hiperkaliemie (in stadiul terminal
oligo-anuric)
- hipocalcemie datorita inhibarii functiei glandei parotide
sindromul clinic uremic astenie, hipotermie, mialgii, artralgii (osteopatia
renala)
- manifestari cutanate tegumente palid-murdare, prurit si uremide ( depuneri
ale cristalelor de uree)

- tulburari respiratorii halena amoniacala, respiratie acidotica Kussmaul si

tendinta la bronhopneumopatii
- tulburari cardiovasculare HTA, insuficienta cardiaca, pericardita uremica
- tulburari digestive anorexie, greata, varsaturi, limba incarcata (prajita),
diaree, HDS
- tulburari hematologice anemia si sdr. hemoragic, acesta din urma manifestat
prin hemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii, gastro-intestinale) si cutanate
(purpura si echimoze)
- tulburari neuropsihice crampe musculare, polinevrita uremica, convulsii si
tulburari psihice (somnolenta, stare confuzionala, delir si coma).
Stadiul terminal (uremic) nr. de nefroni functionali scade sub 10%.
Diureza continua sa scada, tulburarile biochimice si clinice se
accentueaza. Exitusul se produce prin coma uremica sau o complicatie.
Tratament
1.tratamentul igieno-dietetic: - repausul reduce catabolismul proteic si
amelioreaza circulatia renala
-regimul dietetic dieta hipoproteica, normocalorica si bogata in vitamine;
aportul de apa si sare este in functie de nefropatia cauzala si de stadiu
2. tratamentul medicamentos
a)medicatia anabolizanta vitamina B12, decanofort
b) corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice perfuzii cu solutii
izotone, hipertone sau hipotone,in functie de stadiul de deshidratare sau
hiperhidratare, administrarea de preparate de calciu, combaterea acidozei prin
perfuzii cu bicarbonat
c) tratamentul complicatiilor IRC
tratamentul anemiei preparate de fier, acid folic, transfuzii izogrup izoRh
tratamentul complicatiilor cardio-vasculare tratarea HTA si cardiotonice
si diuretice pt insuficienta cardiaca
tratamentul complicatiilor infectioase doar cand se impune, se folosesc
antibiotice cu toxicitate renala redusa si eliminare extrarenala (penicilina,
ampicilina, eritromicina)
3. hemodializa cronica se realizeaza suplinirea functiei renale prin epurarea
extrarenala a sangelui
5

4. transplantul renal