Sunteți pe pagina 1din 106

Prof. dr.

DG GOIA

ORTOPEDIE PEDIATRIC

Ortopedie pediatric

Ortopedie pediatric

CUPRINS

1. INFECIILE OSTEO-ARTICULARE
Osteo-artita acut a nou-nscutului i sugarului
Osteomielita acut a adolescentului
Infeciile osoase subacute
Osteomielita cronic
Tuberculoza osteo-articular

5
5
6
7
9
10

2. OSTEONECROZELE ISCHEMICE PRIMITIVE


Osteonecroza ischemic primitiv a capului femural
Apofizita tibial anterioar
Apofizita calcanean
Alte osteonecroze ischemice primitive ale membrului superior
Alte osteonecroze ischemice primitive ale membrului inferior

14
14
21
21
22
23

3. AFECIUNI ORTOPEDICE GENERALIZATE


Artrogriposis multiplex congenital
Infirmitile motorii de origine cerebral
Boala amniotic Ombredanne

24
24
26
30

4. MALFORMAII OSTEO-ARTICULARE
Deformaiile plastronului sterno-condral
Pectus excavatum
Pectus carinatum
Boala Sprengel
Sindactiliile
Polidactiliile
Malformaia luxant a oldului
Piciorul strmb congenital
Piciorul varus equin congenital
Metatarsus adductus congenital
Piciorul convex congenital

32
32
32
35
36
39
42
44
52
52
54
56

5. DEFORMAIILE OSTEO-ARTICULARE CTIGATE

59
59
65
71
76
78
85

Scoliozele

Cifozele
Epifizioliza femural proximal
Retracia postinjecional a quadricepsului
Instabilitile rotuliene
Piciorul plat static
6. TUMORI
Rabdomiosarcomul
Tumori osoase Generaliti
Chistul osos anevrismal
Chistul osos unicameral
Osteomul osteoid
Granulomul eozinofil
Osteosarcomul
Sarcomul Ewing

88
88
93
94
94
95
96
97
100

Ortopedie pediatric

Ortopedie pediatric

OSTEOARTRITA ACUT A NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI

PATOGENIE
Poart de intrare foarte variat.
Condiii favorizante: prematuritatea, asfixia perinatal, hiperbilirubinemia.
Particulariti morfofuncionale (form osteo-articular):
1. Raportul os cortical / os spongios = subunitar;
corticala mai subire, strbtut mai repede de puroi ;

osul spongios nu are travee de for fiind mai vulnerabil la ageni proteolitici microbieni;
2. Vascularizaia metafizo-epifizar;
3. Periostul uor decolabil spre ambele versante;
4. Epifizele sunt predominant cartilaginoase, se apr mai ru ca osul n faa agenilor proteolitici microbieni.
Dovada: evoluie mai grav la localizarea coxo-femural i scapulo-humeral dect la genunchi.
SIMPTOMATOLOGIE
Paucisimptomatic:
subfebriliti, diaree, uoar splenomegalie;
local pseudoparalizia membrului respectiv, eventual mpstarea prilor moi periarticular, adenopatie
satelit.
EXAMEN RADIOLOGIC
La nou-nscut, examen comparativ:
1. Reacia prilor moi periarticulare este precoce (1-2 zile de la debut) ;
2. Lrgirea spaiului articular;
3. Leziuni osoase vizibile la 5-10 zile de la debut: osteoporoza metafizar, eventual i epifizar, localizat sau
difuz, reacia periostic;
4. Luxaia pe fond patologic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Decolarea epifizar obstetrical
2. Paralizia obstetrical de plex brahial
3. Fractura obstetrical de clavicul
EVOLUIE NATURAL
Caracteristici:
nu se cronicizeaz niciodat (decolare periostic precoce cu formare rapid de os nou)
luxaia se instaleaz rapid
leziuni ale cartilajului de cretere, cu scurtri sau dezaxri
TRATAMENT
Ca i la adolescent dar difer tratamentul local (artrotomie sau puncii)

Ortopedie pediatric

OSTEOMIELITA ACUT A ADOLESCENTULUI


Termenul folosit pentru prima dat de Nlaton n 1944 (interesarea primitiv a mduvei osoase).
Lannelongue recomand primul trepanaia osoas.
Hall documenteaz originea profund primitiv a infeciei nu n medulara osoas ci la nivelul lacurilor venoase
metafizare.
ETIOLOGIE
stafilococul auriu
streptococul -hemolitic
E. Coli
Salmonella
Hemophilus influenzae
PATOGENIE
Poarta de intrare deseori necunoscut bacteriemie silenioas localizare metafizar
Rolul traumatismului

Particularitile circulaiei metafizare:


burete vascular
circulaie venoas ncetinit (dispoziie vilozitar)
fagocitoz sczut (Morrissy, Hobo)
arterele au caracter terminal.
Propagarea infeciei din metafiz:
spre epifiz prin canal creat n cartilajul de cretere
spre diafiz (mielita supurat)
subperiostic prin canalele Havers corticale (periostul decolat
osul cortical nu mai este hrnit sechestrare cronicizare)
Formarea abcesului subperiostic flegmon osteomielitic
Localizare n ordinea descrescnd a frecvenei:
metafizele fertile
oase scurte i plate
SIMPTOMATOLOGIE (Trueta, 1959)

1. Debutul
Septicemic:
febr 39-40, frison, curbatur, puls i respiraie accelerate, oligurie, stare digestiv sabural
(inapeten, vrsturi).
Local, durere metafizar estompat
Toxic (evoluia mai grav):
febr mic, facies palid cenuiu, extremiti reci i cianozate, apatie, adinamie
local, durere mai tears dect n debutul septicemic
Dureros (cel mai frecvent):
asociat cu stare febril obinuit, fr alterarea strii generale
asociat cu sindrom septicemic
asociat cu debut toxic
Caracterele durerii

2. Perioada de stare:
aceeai stare general
local, edemul circumferenial (burelet profund), edem tegumentar i circulaie venoas colateral.
Lipsete adenopatia.
3. Perioada supurativ (dup 2-3 zile):
durerea se atenueaz
apare congestia tegumentelor i cldura local fluctuen

Ortopedie pediatric

EXAMENE PARACLINICE
Radiologic. Primele semne la 10-15 zile, evidente la 21 zile:
mpstarea prilor moi cu dispariia spaiilor clare intermusculare
osteoporoz metafizar difuz sau geodic lng cartilajul de cretere
reacie periostic
Imaginea radioizotopic pozitiv la 24-48 ore de la debut (hiperfixaie)
Hematologic i biochimic:
leucocitoz cu neutrofilie
anemie
sindromul biologic infecios: VSH, fibrinogen, CRP (valori mai mari de 10 mg% n infecia microbian,
valori mai mici de 10 mg% n reumatism)
Bacteriologic: puroiul din colecia osoas, hemocultura (pozitiv 60%)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Fracturi metafizare i decolri epifizare traumatice
RAA la debut
Flegmonul prilor moi
Osteosarcomul
TRATAMENT
Diagnostic precoce < 48 ore (scintigrafie, hemocultur, puncie osoas cu trocar sau trepanaie cortical).
Diagnostic tardiv > 72 ore sau cnd este stadiul supurativ.
Antibioterapia n primul sfert de or iar imobilizarea gipsat n primele 2 ore (Laurent).
Antibioterapia - asociere -lactamin cu aminoglicozid cefalosporin de generaia II-a sau a III-a i.v. 10-14
zile, apoi oral 6 sptmni (Tachdjian, Anderson) sau pn la negativarea sindromului biologic.
Imobilizarea gipsat apreciat variat:
Nade: n faza acut nu, ci simplu repaus;
Ali autori: imobilizarea gipsat imediat cu fereastr larg
Pentru membrul inferior, Tachdjian prefer iniial traciunea la pat
Durata imobilizrii gipsate este ca i cea a antibioterapiei
Tratamentul chirurgical:
n stadiul precoce, Hall i Trueta recomand trepanaie osoas sistematic (puroi pentru antibiogram,
decompresie osoas, evitarea decolrii periostice)
puroi constituit: drenaj i trepanaie (Daudet o consider inutil)

INFECIILE OSOASE SUBACUTE


Descrise de Brodie n 1836 (localizarea metafizar) i Garr (1993) (localizarea diafizar).
Termenul de osteomielit subacut introdus de Billroth n 1881.
Cauz: schimbarea relaiei gazd-agent patogen.
DEFINIIE (Nade):
dureri uoare, intermitente, durnd de cel puin 2 sptmni
simptomatologie sistemic vag sau absent
diminuarea funciei segmentului de membru respectiv
mpstarea uoar a prilor moi.
Apare la orice vrst dup 1 an cu o inciden de 0,4-0,9-100.000
SIMPTOMATOLOGIE
Sunt cele enunate n definiia bolii, uneori fractur inaugural pe fond patologic.
Diferenierea osteomielitei acute de cea subacut:
Localizarea
Durerea (intensitate)

Ortopedie pediatric

Semne sistemice
Scderea funciei segmentului de membru afectat
Radiografia la adult
Leucograma (nemodificat n forma subacut obinuit)
VSH crescut n ambele forme
Hemocultura rareori pozitiv n forma subacut
Cultura din puroiul osos (pozitiv 60% n forma subacut i 90% n forma acut)

EXAMEN RADIOLOGIC
Clasificarea Gledhill-Roberts (1982):
tip I (metafizar penetrare epifizar):
o I A: geod fr condensare osoas periferic
o I B: la fel dar cu condensare periferic sechestru
central (clasicul abces Brodie)
tip II (metafizar excentric cu erodarea corticalei)
tip III (diafizar cu reacie periostic pronunat i scleroz
cortical sechestru vizibil). Seamn cu osteomielita
cronic.
tip IV (diafizar cu reacie periostic n foi de ceap).
Seamn cu reticuloendoteliomul Ewing.
tip V (sediul epifizar pur)
tip VI (sediul n corpul vertebral)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Localizarea metafizar:
tuberculoza osoas
granulomul eozinofil
osteomul osteoid
condroblastomul benign
encondromul
chistul osos unicameral
Localizarea diafizar:
calus fracturar atipic
spina ventosa
sarcomul Ewing

TRATAMENT
Primeaz tratamentul conservator din dou considerente:
1. Cele mai multe leziuni nu conin puroi net
2. Nici un studiu nu demonstreaz superioritatea tratamentului chirurgical
Antibioterapie antistafilococic oral 6 sptmni sau, dac este cazul, pn la normalizarea biologic.
Imobilizarea gipsat se asociaz:
risc de fractur pe fond patologic
durere i modificare a prilor moi perilezionale
Indicaiile tratamentului chirurgical:
lipsa de rspuns la tratamentul conservator dup 5-6 zile
tendina la extindere a leziunilor osoase radiologic
lizereu condensant periferic (mpiedic ptrunderea antibioticelor n focar)
Tratamentul chirurgical const n chiuretajul focarului.

Ortopedie pediatric

Ortopedie pediatric

10

OSTEOMIELITA CRONIC
Cronicizarea osteomielitei acute apare n urmtoarele circumstane:
rezistena crescut a germenilor la antibiotice
compromiterea imunitar a gazdei
tratament incomplet sau incorect al fazei acute
Delimitarea osteomielit acut - osteomielit cronic:
reactani de faz acut negativai
radiologic, caracteristicile cronicizrii: sechestre i formare de os nou (eburnare osoas).
CLINIC
fistul prin care se elimin puroi i ocazional sechestre,
scurtarea segmentului de membru sau devieri axiale,
cicatrici postoperatorii.
RADIOLOGIC
Geode cu sau fr condensare perilezional sechestru
Eburnare osoas neregulat
TRATAMENT
Chirurgical (dup 1 an de la epuizarea evoluiei acute):
extirparea sechestrelor,
excizia traiectelor fistuloase,
chiuretarea esuturilor devitalizate,
excizia osului limitrof aparent normal.
Antibiotice 15 zile sau mai multe sptmni, conform evoluiei clinice. Tachdjian: parenteral 6 sptmni, apoi
oral 6-12 luni (pentru distrugerea germenilor cu cretere lent).
Imobilizarea gipsat funcie de rezistena osului.

TUBERCULOZA OSTEO ARTICULAR


GENERALITI
Infecie secundar hematogen de la un focar pulmonar, mai rar ganglionar.
Osul este rezistent la infecia cu bK datorit limfocitelor T produse de mduva osoas. Inhibiia producerii sau
distrugerea lor (HIV) scade rezistena la infecie.
ANATOMIE PATOLOGIC
Localizare de elecie: epifizar.
Elementul macroscopic caracteristic: nodulul tuberculos (gruparea foliculilor microscopici Kster. Toxinele
produc necroz n nodul cu formare de cazeum.
Osteoporoza osului spongios i compact (cortical), este lacunar (lacunele lui Howship); sechestrele sunt
pulverulente.
Pensare articular prin contractur muscular antalgic (cartilagiul subiat) ulceraia compresiv
Lannelongue.
Periostul ngroat nu reacioneaz prin formarea de os nou, dect foarte rar.
Caracteristic: distrugerea esutului osos nu este concomitent cu refacerea osoas ca n infeciile nespecifice;
osul se reface n faza de cicatrizare.
SIMPTOMATOLOGIE
1. Perioada de debut:
- impregnaie bacilar
- dureri la efort n articulaia lezat
- atitudine antalgic
- limitarea micrilor

Ortopedie pediatric

11

- tumefierea regiunii articulare


2. Perioada de stare:
- durerile devin continue
- atrofie muscular regional
- articulaia devine globuloas, cu pielea albicioas, lucioas, circulaie colateral, cldur local
- adenopatie satelit
- apar abcesele reci (fistulizare uneori)
- se instaleaz poziiile vicioase.
3. Perioada de reparaie:
- abcesele reci se nchid treptat
- edemul cedeaz, durerile dispar
- ameliorarea strii generale
- persist poziiile vicioase.
DIAGNOSTIC RADIOGRAFIC
- iniial osteoporoz
- pensare articular
- contur epifizar neregulat cu zone de distrugere marginale, geode epifizare
- condensare n jurul geodelor (chenarul de doliu Mnard)
- luxaia pe fond patologic.
EXAMENE PARACLINICE
- VSH crescut
- limfocitoz
- IDR la tuberculin
- nsmnare la cobai i pe mediu de cultur specific
- biopsia de sinovial
EVOLUTIE NATURAL: vindecare n 2-3 ani cu sechele (poziii vicioase).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- osteomielita cronic fistulizat (mai rar)
- artropatia hemofilic
- osteomielita subacut cu localizare epifizar (rar)
- tumori osoase: osteomul osteoid, granulomul eozinofil.
TRATAMENT: mixt (medicamentos i chirurgical).

TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE


Inciden maxim la 2-4 ani.
Localizare de elecie: dorsal inferioar i dorso-lombar (D11 i L1).
PARTICULARITI ANATOMICE
Caria tuberculoas apare pe una din feele corpului vertebral spre anterior lezarea discului pensare
anterioar nclinarea anterioar a corpului vertebral superior pe cel inferior (debutul cifozei) recul posterior
al corpului superior i nfundarea n corpul inferior (imagine de treapt de scar).
Prin continuarea mersului, vertebrele interesate (2-5) se sparg una pe alta (ulceraia tuberculoas compresiv)
cifoza pottic ascuit (n localizrile lombare nfundarea poate fi i lateral - asocierea scoliozei).
Abcesele reci au localizri diferite:
- regiunea cervical: lateral de-a lungul gtului.
- regiunea toracal: fuziform n mediastin.
- regiunea dorso-lombar: fuzeaz pe psoas anterior (spre fosa iliac i triunghiul lui Scarpa) sau posterior
(spre peretele abdominal posterior, lombar).
Leziunile nervoase sunt generate de:
1. Compresiune medular sau radicular prin:
- edem i congestie regional
- abces rece
- pahimeningit

Ortopedie pediatric

12

2. Elongaie medular sau compresiune radicular secundar deformaiilor osoase.


PARTICULARITI CLINICE
Morbul Pott cervical
- dureri iradiate spre umeri (tip radicular) pasagere
- contractur muscular fixnd capul n semiflexie sau torticolis
- redresarea lordozei cervicale
- abcese reci de-a lungul gtului
Localizare benign cu vindecare rapid i definitiv (vindecarea n tuberculoz este cu att mai rapid cu ct
osul interesat are dimensiuni mai mici).
Morbul Pott dorsal
- dureri iradiate pe intercostali (n centur)
- gibozitatea ascuit apare repede (deformaie globuloas a toracelui)
- abces rece n mediastinul posterior (aspect fuziform)
- paraplegiile pottice:
- precoce: prognostic bun (vindecare 80% cu tratament)
- tardive: prognostic ru (definitive - date de deformaiile osoase)
- vindecare cu permanentizarea gibozitii prin fuziune osoas.
Morbul Pott dorso-lombar i lombar
- dureri de tip sciatic
- redresarea lordozei lombare, eventual gibozitate discret
- abcese reci de-a lungul psoasului
- tulburri neurologice discrete.
Morbul Pott lombo-sacrat
- asemntor celui lombar
- abcesele reci fuzeaz de-a lungul piramidalului bazinului ies prin marea incizur sciatic faa
posterioar a coapsei.
- tulburri neurologice radiculare foarte rare.
TRATAMENT
- tuberculostatice
- tratament chirurgical de abord al focarului nu este indicat la copil la care vindecarea este de obicei fr
recderi
- rahisinteza indicat rareori, cnd vindecarea este dificil
- abcesul rece: puncie i instilare de antituberculoase.

OSTEITA TUBERCULOAS A OASELOR SCURTE ALE MINII


(spina ventosa)
Leziunea este de obicei multipl, la metacarpiene i falange, uneori bilateral.
Exist 2 forme:
- Forma diafizar: artera nutritiv diafizar este de tip terminal i infecia afecteaz ntreaga diafiz; excepie
fac periostul i stratul osteogenic cortical subperiostic care au vascularizaie aparte. Rezult un sechestru
central mare, iar periferic reacie periostic intens. Frecvent la copilul 2 5 ani.
- Forma parial metafizar: infecia adus pe calea unei arteriole metafizare; se formeaz de obicei o geod
izolat.
SIMPTOMATOLOGIE
- debut insidios cu tumefiere pe un metacarpian i / sau falang
- apoi apar durerile i limitarea micrilor
- adenopatie satelit
- semnele locale de inflamaie anun constituirea abcesului rece.
EXAMEN RADIOLOGIC
- forma diafizar total: manon de periostit nconjurnd osul central condensat
- forma metafizar parial: zon chistic localizat.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- osteomielita subacut diafizar
- reticuloendoteliom Ewing

Ortopedie pediatric

13

- forma metafizar parial: condrom, chist osos anevrismal.


TRATAMENT
Extirparea sechestrului central cnd apare un halo clar ce l delimiteaz de manonul osos periferic. Scop:
prevenirea invaziei tuberculoase a articulaiilor vecine (metacarpienele au cartilagiu de cretere protector numai
distal, iar falangele numai proximal).

OSTEOARTRITA TUBERCULOAS A OLDULUI (COXALGIA)


Vrsta cea mai frecvent afectat 5-10 ani. Predominan masculin.
Focarul iniial: cotiloidian, col femural, sinovial.
Cotila se ulcereaz n suprafa mrindu-i dimensiunile. Rezultat:
extracotiloidian.
Abcesele reci pot evolua n 3 direcii:
- pe sub tensor pe faa antero-extern a coapsei
- de-a lungul vaselor femurale pe faa antero-intern a coapsei
- posterior n fes.
Vindecarea cu anchiloz.

luxaia

intracotiloidian

sau

SIMPTOMATOLOGIE CLINIC I RADIOLOGIC


Perioada de stare.
- Debut insidios cu gonalgie sau dureri fugace n old.
- Semnul Spitalului Trousseau: ortostatism cu poziie oldit, sprijin pe membrul sntos, semiflexie a coapsei
i gambei de partea bolnav, piciorul sprijinindu-se pe sol n equin.
- Mersul geambaului (semnul lui Marjolin): n mers, membrul inferior bolnav are contact mai scurt cu solul,
sunetul fiind mai discret.
Primele micri limitate: rotaia intern i extensia.
Suspiciunea originii bacilare a artropatiei oldului:
- mpstarea articulaiei mai ales posterior; examinare concomitent a ambelor olduri, palma cuprinznd
marele trohanter.
- adenopatie retrocrural sau iliac extern
- atrofie muscular, n special fesierii.
Semne radiologice dup 3 6 luni de evoluie:
- pensare articular superioar
- decalcifiere pe cotil i pe col
- ngustarea cartilagiului de cretere (Richard).
A doua perioad de evoluie.
- instalarea primei atitudini vicioase (la sfritul primului an de evoluie): flexie, abducie i rotaie extern
(poziia de maxim capacitate a articulaiei legea lui Bonnet).
- apariia abceselor reci.
A treia perioad de evoluie.
- instalarea celei de a doua atitudini vicioase: flexie, adducie i rotaie intern. Favorizeaz luxaia adevrat i
pe cea intracotiloidian.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- reumatismul articular acut
- boala Perthes la debut
- sinovita acut tranzitorie
- forma ortopedic a chistului ovarian.
TRATAMENT
- extensie pentru a combate contracturile musculare i atitudinile vicioase.
- artrodeza de old indicat:
- prezentare tardiv
- poziii vicioase fixate
- leziuni osoase extinse care se opun recuperrii mobilitii oldului

Ortopedie pediatric

TUBERCULOZA DE GENUNCHI (TUMORA ALB)


Frecvena maxim la 2 5 ani i copilul mare.
Localizare iniial:
- sinovial
- osoas:
- epifizar tibial
- retro sau intercondilian femural.
Invadarea articular de la focarul osos prin:
- perforarea cartilagiului articular
- invadarea sinoviale pornind de la inseria capsular.
SIMPTOMATOLOGIE
- oboseal la mers cu dureri vagi la genunchi
- semiflexie a genunchiului
- mersul geambaului
- atrofie a quadricepsului
- tumefiere regional cu piele albicioas, edemaiat, cu circulaie colateral, cldur local.
- ocul rotulian, prezent iniial, dispare repede (fungoziti articulare)
- limitare global a micrilor (mai ales extensia datorat contracturii ischio-gambierilor)
- adenopatie inghinal sau retrocrural.
EXAMEN RADIOLOGIC
- lrgirea spaiului articular, ulterior pensarea sa
- epifizele mrite de volum i uor decalcifiate
- formele prezentate tardiv:
- subluxaie posterioar
- valgus prin hipertrofia condilului femural intern
- rotaie extern a tibiei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- hidartroza traumatic
- hidartroza idiopatic a adolescentului (mai ales la fete)
- alte hidartroze (RAA, ACJ etc.)
- granulom eozinofil epifizar
TRATAMENT
Chiuretajul precoce a leziunilor osoase nainte de a invada articulaia.

14

Ortopedie pediatric

15

2. OSTEONECROZELE ISCHEMICE PRIMITIVE


DEFINIIE: necroze spontane ale osului de cauz necunoscut, localizate la orice apofiz sau epifiz.
PATOGENIE:
- privaiune sanghin arterial temporar, unic sau repetat, ntr-un teritoriu limitat sau extins la ntreaga
apofiz sau epifiz.
- resorbia osului necrozat
- vindecarea cu sau fr sechele.

OSTEONECROZA ISCHEMIC PRIMITIV A CAPULUI FEMURAL


(BOALA LEGG-CALV-PERTHES-WALDENSTRM)
GENERALITI
Frecven foarte variat regional (1-1.200-1-12.500).
Predomin la sexul masculin (raia 4:1).
Inciden familial 20% (Goff).
Bilateralitate 10%.
Debut ntre 4-9 ani (80%), mai rar dup 10 ani.
Factori constituionali:
- vrsta osoas mai mic n general n medie cu 21 luni (Ralston). Revine la vrsta cronologic dup
vindecarea bolii.
- greutatea la natere este semnificativ mai mic dect la ceilali copii (Molloy i Mc Mahon).
IPOTEZE ETIOLOGICE
Sinovit acut - creterea presiunii hidrostatice intraarticulare - ocluzia vaselor epifizare.
Presiunea n arterele retinaculare normal este de 40 mm Hg.
Pentru obliterarea lor este necesar P de minim 200 mm Hg cu durata de minim 10 ore (Tachdjian i Grana
1968).
Vscozitatea sanghin crescut - ncetinirea circulaiei (Kleinman i Bleck 1981).
Presiunea venoas crescut n colul femural (Green i Griffin 1982).
Anomalii ale sistemului trombolitic la 70% din copiii cu boal Perthes (proteine C i S anormale i
hipofibrinoliz) - episoade trombotice.
ANATOMIE PATOLOGIC
Stadiul de necroz:
- necroz osoas i medular
- cartilagiul articular: leziuni degenerative n stratul bazal n dreptul zonei de necroz osoas
- cartilagiul de cretere: leziuni degenerative n stratul bazal i cel al cartilagiului seriat.
Stadiul de resorbie:
- burjoni de neoformaie - resorbie osoas - depunere de os imatur nou format
- epifiza scade n nlime datorit colapsului trabecular
- n formele moderate i severe apar geode metafizare.
Stadiul de reparaie:
- osul imatur se mineralizeaz - os normal.
PATOGENIE (dup Salter)
Stadiul de boal potenial.
- Necroza instalat - oprirea temporar a creterii nucleului osos.
- Celulele periferice ale cartilagiului articular continu s creasc (sunt hrnite de lichidul articular).
- Resorbia de os mort este simultan cu depunerea de esut osteoid - capul este structural intact, fr colaps.
- Dac nu apare fractura subcondral capul este reconstruit fr nici o urmare; numai radiologic se vede linia
de oprire a creterii (imaginea de cap n cap).
- Nu exist simptomatologie clinic.
Stadiul de boal adevrat.
- Fractura subcondral de stres prin activitate mai intens, mai rar traumatism net (25%), apare n zona de
sprijin (anterior), ntinzndu-se posterior.

Ortopedie pediatric

16

- Osul spongios de sub fractura subcondral sufer un nou puseu ischemic prin tasarea trabecular ce
obtureaz canalele vasculare.
- Fractura subcondral se traduce clinic prin: durere, contractur muscular, limitarea micrilor, chioptare
antalgic.
- Capul femural nu este moale din punct de vedere fizic, ci este plastic biologic datorit resorbiei i
reosificrii.
- Aplatizarea i lirea capului duc la excentrare, accentuat de contractura muscular n adducie.
TABLOU CLINIC
gonalgie intern
durere spontan i la presiunea capului femural n triunghiul lui Scarpa
contractur muscular a adductorilor i rotatorilor externi
limitarea abduciei i rotaiei interne
chioptare
hipotrofie muscular (fes i coaps).
TABLOU RADIOLOGIC
Radiografie de bazin fa i profil de old Lowenstein (frog-legg position).
Simptomele difer cu stadiul evolutiv Waldenstrm:
Stadiul incipient (zis preradiologic) dureaz 1-3 sptmni.
nucleul osos cefalic mai mic (oprirea temporar a osificrii encondrale)
lrgirea spaiului articular (probabil lichid sinovial n exces).
Stadiul de necroz (avascular, de densificare) dureaz cteva luni pn la 1 an.
nucleul cefalic mai dens, mai opac, uor aplatizat.
Cauze: - colapsul trabeculelor osoase mortificate i creterea densitii prin prbuirea lor.
- calcificarea mduvei necrozate.
fractura subcondral (semnul semilunii Caffey 1968) reprezint debutul clinic a bolii. Marcheaz limitele
necrozei ischemice, osul subiacent prbuindu-se; pornete din anterior spre posterior.

Trabeculae in dead bone may fracture in subchondral region -> a tangential line = crescent sign / Salter sign / Caffrey's sign

Durata fracturii subcondrale:


- vrsta la debut:
- sub 4 ani - 2-3 luni
- peste 10 ani - 8-9 luni
- ntinderea leziunii necrotice (clasificarea Catterall):
- grupa 1 - 2-3 luni
- grupa 4 - 8-9 luni
Stadiul de resorbie (fragmentare, revascularizare) dureaz 6-12 luni n funcie de:
- vrsta la debut (mai mult la copilul peste 10 ani)
- ntinderea leziunii (cu ct este mai ntins dureaz mai mult).
Aspect: nucleul osos aplatizat i fragmentat n zone opace de ctre spaii clare (burjonii de neoformaie), uneori
geode metafizare.

Ortopedie pediatric

17

Lysis of bone occuring at the superolateral portion of the femoral head forms a lytic 'V' (rat bite)= Gage's sign

Stadiul de vindecare (remineralizare) dureaz 6-24 luni (aceiai parametri).


osificarea esutului osteoid prin depozitare calcar centripet din zona subcondral.
remaniere osoas treptat cu reapariia trabeculelor osoase
capul femural poate fi aplatizat i mrit de volum transversal.
Stadiul rezidual (cu sau fr sechele). Sechele posibile:
- coxa vara
- coxa magna
- coxa plana
- ascensiune relativ a marelui trohanter
- abducia n balama
- subluxaie lateral cu incongruen articular
- osteocondrit disecant (rar).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Sinovita acut tranzitorie. Keenan (1996): sinovit i ntrzierea vrstei osoase - posibil boal Perthes n
viitor (1-4%). Scintigrafia poate prezenta hiperfixaie (n Perthes hipofixaie).
2. Artrita septic.
3. Artrita reumatoid juvenil.
4. Reumatismul articular acut la debut.
5. Tuberculoza coxo-femural.
6. Tumori osoase ale colului femural: granulom eozinofil, osteom osteoid, osteoblastom, condroblastom.
7. n cazul bolii Perthes bilaterale concomitente:
- displazii osoase: displazia poliepifizar Fairbank, displazia spondiloepifizar.
- hipotiroidismul.
PRONOSTIC
Depinde de mai muli factori:
1. Vrsta n momentul diagnosticrii: prognostic mai bun pentru vrst mai mic. Vrsta de separaie este 8
ani. Motivaii: - sub 8 ani potenialul de remodelare cefalic este mai mare
- potenialul de dezvoltare al acetabulului scade cu vrsta
- copilul mai mare este mai greu i riscul de lezare al epifizei este crescut.
2. Extinderea leziunii se apreciaz prin clasificarea Catterall i Salter-Thompson.
- Aprecierea ntinderii leziunii prin clasificarea Catterall poate necesita mai multe luni pentru exactitate (cnd sa instalat resorbia maxim).
- ntinderea fracturii subcondrale nainte de nceperea resorbiei osului necrozat are valoare precoce pentru
prognostic. Se apreciaz prin clasificarea Salter-Thompson.
- La sexul feminin extensia leziunii este mai mare n general, iar la aceeai grup de vrst prognosticul este
mai ru la fete.

Ortopedie pediatric

18

Clasificarea Catterall:
grupa 1:
- fractura subcondral n poriunea anterioar a epifizei (vizibil numai pe radiografia de profil)
- n perioada de maxim resorbie rmn integre poriunile posterioar, medial i lateral a epifizei
(rezistena nu este compromis, sfericitatea capului dup vindecare este pstrat).
grupa 2:
- fractura subcondral ajunge la jumtatea epifizei (vizibil i pe radiografia de fa)
- n perioada de maxim resorbie rmn integri un pilon lateral, unul medial i parial unul posterior.
Integritatea pilonului lateral mpiedic prbuirea epifizei (caracteristic).
grupa 3:
- fractura subcondral ajunge aproape de poriunea posterioar a epifizei (pe profil), intereseaz complet
poriunea lateral i parial cea medial (pe fa).
- n perioada de maxim resorbie rmne integru un pilon postero-medial.
grupa 4:
- fractura subcondral se ntinde pe toat suprafaa epifizei
- n perioada de maxim resorbie nu mai rmne nici o poriune din epifiz.
Clasificarea Salter-Thompson:
Grupa A corespunde grupelor 1 i 2 Catterall interesnd mai puin de jumtate din epifiz.
Caracteristic: persistena unui pilon epifizar lateral care se opune colapsului.
Concluzie: prognostic bun.
Grupa B corespunde grupelor 3 i 4 Catterall interesnd mai mult de jumtate din epifiz.
Caracteristic: dispariia pilonului epifizar lateral.
Concluzie: prognostic ru.
3. Extruzia cefalic este de ru prognostic.
Cauze:
- aplatizarea nucleului osos
- hipercreterea medial a cartilagiului articular cefalic
- contractura n adducie a oldului intervine ulterior
Aspect radiologic:
- mrirea spaiului articular medial cu depire de nucleu
- calcificare paracotiloidian Catterall (nucleul n pictur Derramond); unificarea cu nucleul osos
cocoaa de cmil (epifiza lrgit) - efectul dinamic de balama a abduciei.
Msurarea extruziei:
- distana AB (de la extremitatea lateral a nucleului cefalic la linia lui Perkins)(Dickens i Menelaus).
- indicele de extruzie Green: AB-CD x 100 (CD limea bazei nucleului cefalic la oldul sntos).
- valoare 20% - prognostic ru
- valoare 20% - prognostic bun
4. Tulburri ale cartilagiului de cretere:
nchiderea sa prematur
creterea excesiv a marelui trohanter
modificarea formei: devine convex spre metafiz deoarece creterea central este ncetinit iar cea periferic
este normal
accentuarea curburii mediale a colului femural
orizontalizarea cartilagiului de cretere
5. Modificri metafizare:
band clar juxtaepifizar
geode metafizare (unice sau multiple); componena lor: esut conjunctiv imatur cu vase de neoformaie.
Valoarea prognostic a geodelor:
- geode mari: prognostic ru
- sediul n metafiz antero-lateral: prognostic ru
6. Stadiul evolutiv la nceperea tratamentului - Cu ct este mai precoce prognosticul este mai bun.
Explicaie: capul este nc sferic i tratamentul contentiv mpiedic extruzia i aplatizarea cefalic.
7. Scderea persistent a mobilitii oldului.
Cel mai important semn clinic de ru prognostic. Iniial se datoreaz contracturii musculare, ulterior are dou
semnificaii:
- deformarea capului (dispariia congruenei)
- instalarea fenomenului de balama a abduciei.

Ortopedie pediatric

19

8. Copil obez - Prognostic mai ru datorit riscului crescut de prbuire a


zonei cefalice necrozate.
Clasificarea prognostic Herring (1993) funcie de pilonul epifizar lateral
Grupa A: nu este colaps a pilonului lateral
Grupa B: pilonul lateral redus la mai mult de 50% din nlimea normal
(comparativ cu partea sntoas).
Grupa C: pilonul redus la mai puin de 50% din nlimea normal.
Semnele de cap cu risc Catterall
Reprezint o sistematizare a elementelor de prognostic rezervat.
Semnele clinice:
- pierderea progresiv i persistent a mobilitii oldului
- contractura n adducie
- copil obez
Semnele radiologice:
- semnul Gage: rarefacie sub form de V culcat n partea lateral a
epifizei i metafizei subiacente, avnd vrful orientat ctre centrul capului.
- calcificare epifizar lateral
- rarefiere metafizar difuz
- extruzie cefalic
- tulburri ale cartilagiului de cretere.

TRATAMENT
Obiective:
obinerea unui cap, col i acetabul normale
obinerea unui old congruent cu mobilitate integral
prevenirea artritei degenerative
Lowel i Winter: esenial pentru rezultat nu este interdicia sprijinului ci contenia corect a capului n cotil.
Parametrii de orientare terapeutic:
vrst
ntinderea lezional (clasificarea Catterall)
stadiul de evolutivitate
oldul cu semne de cap cu risc.
I. Debutul bolii sub vrsta de 8 ani, grupele 1-4 Catterall, old cu micri normale.
Nu necesit tratament. Urmrire clinico-radiologic la 3-4 luni interval.
II. Debutul bolii la vrste peste 8 ani, grupele 1 i 2 Catterall, old cu micri normale.
Nu necesit tratament. Urmrire clinico-radiologic la 3-4 luni interval.
III. Debutul bolii la vrste peste 8 ani, grupele 3 i 4 Catterall, old cu micri normale.
Sunt posibile 2 atitudini:
ca n cazul II
tratament contentiv (conservator sau chirurgical) pn la nceputul stadiului de remineralizare (12-18 luni).
Imobilizarea prelungit trebuie proscris (Pous).
Micarea este viaa articulaiei (Tachdjian):
- nutriia cartilagiului articular
- stimuleaz osteogeneza
- reduce osteoporoza
- minimalizeaz atrofia muscular
- remodeleaz capul femural sub influena acetabulului (legea a II-a a lui Delpeche i Wolf).
IV. oldul iritabil (dureri spontane i la mobilizare, contractur n adducie, limitarea dureroas a micrilor).
Indiferent de vrst, grup Catterall i stadiu evolutiv, se procedeaz la:
traciune continu bilateral cu rotaie intern la oldul bolnav
kinetoterapie
Durata medie de remitere a iritabilitii: 1-2 sptmni.
Apoi permis reluarea mersului cu urmrire periodic.

Ortopedie pediatric

20

Dup 2-3 episoade de iritabilitate, dup remiterea ultimului, este necesar tratamentul contentiv conservator
pentru prevenirea extruziei cefalice, timp de 2-3 luni (imobilizarea mai ndelungat n abducie duce la atrofia
mijlociului fesier). Urmeaz din nou meninerea sub observaie.
V. oldul care prezint semne de cap cu risc: tratament contentiv obligator.
Principiul conteniei: prevenirea deformrii capului femural (pstrarea congruenei) prin meninerea sa
permanent adnc n acetabul, mpiedicndu-se astfel i extruzia.
TRATAMENTUL CONTENTIV CONSERVATOR
Modaliti:
aparat ortopedic de abducie cu descrcare de diverse tipuri
tuburi gipsate cruro-gambiere n abducie tip Petrie. Proscris gipsul pelvipedios tip Whitman care mpiedic
mobilizarea oldului.
Condiii:
nainte de imobilizare oldul s nu aib contractur muscular i micrile s fie ct mai apropiate de normal.
contenie complet i concentric documentat radiologic cu aparatul montat (aparat ortopedic de abducie
sau gips).
gradul abduciei s reduc forele care acioneaz asupra capului femural: axul colului s descrie cu axul
median a corpului un unghi de 110 (Tachdjian).
fora muscular a copilului s fie adecvat aparatului ortopedic folosit.
Durata imobilizrii: nceputul stadiului de remineralizare.
TRATAMENTUL CONTENTIV CHIRURGICAL
Avantaje:
restricia sprijinului este de numai 2 luni (necesarul consolidrii).
contenia este permanent
Preoperator este util artrografia care evideniaz:
conturul capului cartilaginos
existena prbuirii cefalice n zona de sprijin
congruena articular
abducia n balama (Grossbard 1981).
Modaliti chirurgicale:
osteotomie femural proximal
osteotomii de bazin
Osteotomia femural proximal de varizare.
Cnd exist asociat antetorsiune de col femural se asociaz derotarea.
Indicaii:
proba radiologic de nglobare n abducie pozitiv
corectarea axelor colului cnd valgusul depete 140 iar anteversiunea 40
Condiie: mobilitatea oldului ct mai apropiat de normal.
Dezavantaje:
scurtarea membrului inferior cu 1-2 cm.
deformare cosmetic prin proeminarea lateral a marelui trohanter
accentuarea varusului colului la o afeciune potenial varizant prin evoluie
hipercreterea marelui trohanter cu insuficiena secundar a mijlociului fesier.
Particulariti tehnice:
varizarea s nu depeasc 120-110; la nevoie se asociaz osteotomia de bazin.
montaj n extensie de 10-15 (antecurbaie): schimbarea suprafeei portante i o mai bun acoperire
anterioar.
efectuarea concomitent a apofiziodezei temporar sau definitiv a marelui trohanter mai ales la copiii sub 8
ani, la care riscul hipercreterii este mai mare (Stevens i Coleman). Avantaje:
- evit hipercreterea marelui trohanter
- nu se mai produce varus evolutiv (n viitor nu va mai fi nevoie de osteotomie de valgizare).
Apofiziodeza temporar: uruburile de fixare a plcii trecute prin marele trohanter.
Apofiziodeza definitiv: se scoate un paralelipiped dreptunghic din baza marelui trohanter i se introduce n
focarul deschis extern al osteotomiei.
medializarea fragmentului inferior detensioneaz adductorii

Ortopedie pediatric

21

tenotomie subcutanat de adductori asociat.


Osteotomiile de bazin.
Variante tehnice:
osteotomia iliac Salter
osteotomia pericapsular Pemberton.
triple osteotomii de bazin: Pol Le Coeur, Hopf, Tnnis, Steel.
osteotomia iliac Chiari.
Exceptnd osteotomia Chiari, indicaiile sunt:
proba radiologic de nglobare n abducie pozitiv
capul femural s prezinte cel mult o deformaie minor
asociat osteotomiei femurale dac pentru contenia complet este necesar o abducie mai mare de 115
Condiie: mobilitatea oldului ct mai apropiat de normal.
Exceptnd osteotomia Chiari, avantajele sunt:
acoperire mai bun anterioar i lateral
nu produce scurtarea membrului inferior, ci dimpotriv, o uoar alungire.
coboar marele trohanter tensionnd mijlociul fesier (dispare semnul Trendelenburg de mers).
Vrstele indicate pentru diversele osteotomii de bazin:
Salter: 1 - 6 ani (pivotarea se face n simfiza pubian)
Pemberton: 1 12 ani (fete) sau 14 ani (biei) (pivotarea se face n ramul orizontal a cartilagiului n Y)
tripla osteotomie de bazin (orice variant): 8 luni 18 ani.
Osteotomia iliac Chiari:
vrsta peste 10 ani
indicat cnd proba de nglobare radiologic este negativ
este o operaie de salvare a oldului.
VI. Perioada sechelar (chirurgie reconstructiv).
1. Inegalitatea membrelor inferioare. n medie 2,14 cm (Shapiro).
Posibiliti terapeutice:
epifiziodez temporar la femurul opus
alungirea femurului cu aparat Ilizarov
2. Hipercreterea relativ a marelui trohanter i coxa breva.
Normal vrful marelui trohanter este plasat:
- n dreptul centrului capului femural
- la distan de 1 raz cefalic de centrul capului
Corecie: transferul marelui trohanter lateral i distal.
3. Abducia n balama.
Obiectivare radiologic (Kruse): distana articular medial crete cu mai mult de 2 mm n abducie, n timp ce
spaiul articular supero-medial se penseaz.
Diagnosticat precoce (n stadiul evolutiv de resorbie): traciune n abducie pn ce efectul de balama
dispare radiologic. Apoi gips pelvipedios 2-3 luni urmat de osteotomie de varizare.
Diagnosticat tardiv (n stadiul sechelar): traciune n abducie i tenotomie de adductori. n cazul eecului
(frecvent): osteotomie de valgizare i extensie (modific suprafaa portant a capului), sau osteotomie iliac
Chiari. Alt posibilitate: cheilectomia Garceau.
4. old incongruent i dureros: osteotomie iliac Chiari. Tardiv - protez de old.
5. Osteocondrit disecant (rar): fragment osos necrotic nevindecat persistnd din perioada de resorbie.
Localizare: supero-lateral pe capul femural (mai bine vizibil pe radiografia de profil).
Indicaie operatorie: deteriorare progresiv a funcionalitii oldului.
Modaliti terapeutice:
- fragment mic: extirpare
- fragment mare:
- fixare cu urub sau grefon osos
- osteotomie femural proximal de varizare i derotare.
6. Ruptura labrum-ului acetabular (foarte rar).
Cauza: coxa magna - presiune excesiv pe plafonul acetabular lateral - ruptura labrum-ului (clinic apare
durere).

Ortopedie pediatric

22

Radiologic: rarefacie chistic n poriunea lateral a plafonului acetabular.


Tratament: excizia labrum-ului rupt i osteotomie iliac Chiari.

APOFIZITA TIBIAL ANTERIOAR


BOALA OSGOOD SCHLATTER LANNELONGUE
Tachdjian: nu este o necroz avascular ci o fractur de stres la nivelul inseriei tendonului rotulian (apofizit
traumatic).
SIMPTOMATOLOGIE
- durere spontan n dreptul apofizei tibiale anterioare, exagerat la fug, cobortul scrilor, presiune. Diminu
n repaus.
- palpator ngroare a tendonului rotulian i lrgire a tuberozitii tibiale anterioare.
RADIOLOGIC
mpstarea prilor moi anterioare tuberozitii tibiale (singurul semn de activitate a bolii).
fragmentarea epifizei nu este caracteristic bolii, fiind o variant normal a neregularitii n osificarea
nucleului apofizar; unul sau mai multe fragmente pot fi densificate (de aceea n trecut a fost considerat
etiologia avascular).
aspect radiologic n stadiul tardiv (clasificarea lui Woolfray Chandler):
- tip I: tuberozitate proeminent i neregulat
- tip II: ca n tip I + un mic fragment osos situat antero-superior fa de tuberozitate
- tip III: tuberozitatea de aspect normal + un mic fragment osos situat antero-superior fa de
tuberozitate.
TRATAMENT
boala este autolimitat cednd n momentul fuziunii tuberozitii tibiale la metafiz (nucleul de osificare apare
la 11 ani; fuziunea la 15 ani).
n cazurile uoare i medii - restricie la eforturi
n cazurile severe - imobilizare 3 sptmni n tub gipsat de mers
existena unui mic fragment osos antero-superior de tuberozitate (posterior tendonului rotulian i ataat de el)
ntreine durerea prin formarea unei burse care se inflameaz. Se indic excizie chirurgical prin incizie
transversal (Tachdjian) sau longitudinal (Fericot Thompson). Fragmentul osos este o osificare heterotop
(Lovell Winter).

APOFIZITA CALCANEAN
BOALA SCHINTZ SEVER
Nu mai este considerat o necroz avascular.
SIMPTOMATOLOGIE
mpstarea prilor moi la nivelul talonului
durere la presiune
RADIOLOGIC: densificare i fragmentare (imaginea poate fi n situaie normal, fr dureri).
TRATAMENT
evitarea eforturilor

Ortopedie pediatric

23

n cazurile severe cizm gipsat de mers 6 sptmni.

ALTE OSTEONECROZE ISCHEMICE


MEMBRUL SUPERIOR
OSTEONECROZA ACROMIONULUI
Clinic: durere net limitat la acromion
Radiologic: - nucleul de cretere fragmentat, neomogen
- lrgirea spaiului articular

BOALA PANNER (OSTEONECROZA CAPITELUM-ULUI)


Cauza: forma infantil: origine necunoscut (probabil necroz avascular); descris de Panner.
forma adolescentului: fractur de stres.
Simptomatologie:
durere n dreptul capitelum-ului
mpstarea prilor moi
redoare de cot n uoar flexie
Radiologic:
alternare de zone de osteoporoz cu altele de condensare (radiografie comparativ de cot)
clasificare radiologic:
- tip I: leziune osteocondral n capitelum
- tip II: fragment osteocondral detaat n articulaia cotului.
Tratament:
leziunea de tip I: imobilizare gipsat 4-6 sptmni; dac durerea persist - foraj (grbete vindecarea).
leziunea de tip II: artrotomie cu extirparea fragmentului detaat i forarea locului de unde s-a detaat.

BOALA DIETRICH (OSTEONECROZA CAPULUI METACARPIAN)


Capul metacarpianului afectat apare turtit i mrit de volum, cu aspect neomogen.

BOALA THIEMANN (OSTEONECROZA BAZEI F2 LA MN)


Localizare la orice deget
Frecvent bilateral
Clinic: jen la micri, durere moderat, tumefiere regional. Evoluie n pusee.
Radiologic: epifiza turtit, neregulat, fragmentat, cu structur neomogen.

ALTE LOCALIZRI
clavicul extremitatea intern (Friedrich)
clavicul extremitatea extern (Cuvland)
capul humeral (Haas)
capul radial (Hagemann)
epifiza radial distal (Cuvland)
epifiza cubital distal (Burns)

MEMBRUL INFERIOR
BOALA CLEARES-ROGES (OSTEONECROZA SACRO-ILIAC)
Apare la adolesceni ntre 12-20 ani
Clinic simuleaz coxalgia
Radiologic: - alternarea de zone de resorbie cu zone dense pe versantul sacrat al articulaiei
- spaiul articular uor lrgit
Tratament: repaus.

Ortopedie pediatric

24

BOALA VAN NECK OVELBERG (OSTEONECROZA SINCONDROZEI ISCHIO-PUBIENE)


Sincondroza ischio-pubian se nchide ntre 4-12 ani (7-8 ani).
Clinic: mpstare dureroas, chioptare, limitarea abduciei coapsei.
Radiologic: osificare neregulat
Evolueaz cteva luni.

BOALA SINDING LARSEN JOHANSEN (OSTEONECROZA ROTULEI)


Simptomatologie clinic:
- mai frecvent la biei ntre 10-14 ani
- dureri spontane i la presiune (dureaz 1-2 luni)
- accentuarea durerii n flexie
- uneori semne locale pseudoinflamatorii
Radiologic:
- nucleul osos rotulian fragmentat cu tonaliti diferite (nori albi i cenuii Rdulescu)
- difereniere de rotula bi- sau pluripartita Mouchet Gruber.
Tratament: repaus n perioada dureroas.

BOALA KHLER MOUCHET (OSTEONECROZA SCAFOIDULUI TARSIAN)


Descris n 1908. Frecven mai mare la biei (70-80%). Debutul la 4-5 ani.
Simptomatologie:
- chioptare antalgic
- mers pe marginea lateral a piciorului
- durere spontan i la palpare a scafoidului tarsian
- uneori mpstare a prilor moi regional
Radiologic:
- lirea osului cu micorarea diametrului antero-posterior
- scleroz i osteoporoz neregulat
Tratament:
- reducerea activitilor fizice
- talonete plantare
Prognostic bun cu vindecare spontan n 1 - 3 ani.

BOALA FREIBERG KHLER (OSTEONECROZA CAPULUI UNUI METATARSIAN)


Etiologie: fractur de stres la nivel epifizar
Simptomatologie:
- mpstare plantar n dreptul capului metatarsianului afectat (II, III, mai rar IV)
- durere la presiune la acelai nivel
- limitarea micrilor articulaiei metatarso-falangiene
Radiologic:
- lrgirea capului metatarsianului
- rarefacie osoas neregulat
Tratament:
- n perioadele dureroase imobilizare gipsat 3-4 sptmni
- dac durerea nu cedeaz (rareori): chiuretajul capului sub control radiologic (atenie la articulaie) i
plombaj strns cu grefoane recoltate din cuboid sau cuneiformul III; gips 6 sptmni.
- la adult: rezecia capului metatarsianului mpreun cu o poriune din diafiz sindactilizarea degetului cu
unul din cele alturate.

ALTE LOCALIZRI
creasta iliac (Siffert)
baza F2 la degetele piciorului (Lepoutre).

Ortopedie pediatric

25

3. AFECIUNI ORTOPEDICE GENERALIZATE

ARTROGRIPOSIS MULTIPLEX CONGENITA


DEFINIIE: afeciune congenital non-evolutiv caracterizat prin multiple articulaii rigide.
Prima descriere Otto 1841.
Denumirea de artrogripoz dat de Rosenkrantz 1905 (articulaii curbe).
Denumirea de artrogriposis multiplex congenita dat de Stern 1923.
Frecven: 1-30.000 pn la 1-56.000 nou-nscui vii.
ETIOPATOGENIE
Ipoteza cea mai plauzibil (Lloyd Roberts Lettin): afeciune intrauterin a celulelor coarnelor anterioare
medulare, autolimitat evolutiv.
Consecine: scderea numrului celulelor nervoase n coarnele anterioare medulare - hipotrofie a musculaturii
- lips de micare articular - fibroz a prilor moi periarticulare
- lipsa de dezvoltare a pliurilor de flexie cutanate
- deformarea suprafeelor articulare - accentuarea secundar a redorii articulare.
Clasic exist 2 forme:
- miopatic (rar)
- neuropatic (forma comun).
Forma miopatic este astzi considerat ca entitate aparte de distrofie muscular non-progresiv cu
transmitere autosomal recesiv.
SIMPTOMATOLOGIE
Condiii de includere n diagnostic (Fischer):
Redori articulare existente de la natere n cel puin 2 arii anatomice diferite.
Inexistena unei boli neurologice progresive.
Existena unei musculaturi inactive (biopsie muscular).
Aspect fuziform al articulaiilor.
Artrogripoza asociaz 4 sindroame:
1. Sindromul articular: redori articulare multiple n flexie sau extensie.
Redorile se accentueaz la membrul afectat de la proximal spre distal.
Forma comun intereseaz toate 4 membrele:
- obinuit lezare simetric
- intensitatea leziunilor variabil
Uneori scolioz asociat.
2. Sindromul muscular: atrofii i retracii musculare.
3. Sindromul cutanat:
- tegumente subiate
- absena pliurilor de flexie normale
- fosete n dreptul unor proeminene osoase (cot i genunchi)
- palmuri cutanate poplitee, axilare, brahi-antebrahiale.
4. Sindromul dismorfic (inconstant): hipertelorism, malformaii ale extremitilor, luxaie de old, picior varus
equin sau convex.
Aspect clinic al formei clasice:
membrele au aspect cilindric
articulaiile blocate n flexie sau extensie
mobilitatea pasiv a articulaiilor limitat nedureros, variabil
palpator musculatura este lipsit de tonus
reflexele tendinoase abolite
tegumentar: pliuri de flexie absente, fosete cutanate, tegumente subiate, palmuri cutanate.

Ortopedie pediatric

26

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Dezordini neurologice:
disrafismele spinale cu afectare neurologic:
- mielomeningocel
- lipofibrom
- agenezia sacrat
- chistul dermoid intrarahidian
- diastematomielia
- benzile fibroase intrarahidiene
mielodisplazia primar
atrofia muscular spinal
neuropatia fetal.
Dezordini musculare:
distrofia muscular congenital
miopatia fetal
miastenia fetal
Dezordini ale esutului conjunctiv:
sindromul Marfan
sindromul Ehlers-Danlos
Alte sindroame:
sindromul Freeman-Sheldon (distrofia cranio-carpo-tarsal)
sindromul Turner
sindromul Edwards (trisomia 18)
pterigium colli sau bridele poplitee
nanismul distrofic
sindromul quadruplu Fvre-Gorlin-Pinborg.
TRATAMENT
Obiective:

- s mearg singur sau ajutat


- s i foloseasc cu maximum de funcionalitate membrele superioare.

Principii n tratamentul copilului cu artrogripoz (Drummond i Williams):


Relaxare chirurgical precoce a prilor moi contracturate (scop: mpiedicarea instalrii modificrilor
articulare adaptative).
n continuare kinetoterapie pentru meninerea rezultatelor, aparat ortopedic de mers, atele de imobilizare
nocturn (proscris imobilizarea gipsat ndelungat).
Recidiv frecvent postoperatorie >> prinii s cunoasc faptul.
Concluzie practic terapeutic: transferurile musculare i osteotomiile de reaxare amnate ct mai spre
sfritul creterii.
Deformaiile piciorului.
Cel mai frecvent varus equin, mai rar convex.
Aceleai principii de tratament ca n forma congenital, cu unele deosebiri tehnice:
- n loc de alungiri tendinoase se secioneaz tendoanele muchilor retractai (nefuncionali).
- n loc de capsulotomie se face capsulectomie.
- scurtarea razei externe a piciorului prin operaia Lichtblau (rezecia extremitii anterioare a calcaneului).
Deformaiile genunchiului.
Deformaia n flexie:
- sub 20 (nu mpiedic mersul): kinetoterapie
- 20-60: relaxarea prilor moi posterioare ale genunchiului
- peste 60: osteotomie femural supracondilian de recurbat (spre adolescen).
Deformaia n extensie:
- kinetoterapie precoce

Ortopedie pediatric

27

- eec: dup cteva sptmni (nainte de 6 luni) alungirea quadricepsului.


Deformaiile oldului.
1. Luxaia de old se trateaz dup corecia deformaiei genunchiului. Variante:
a. old luxat n redoare (flexie i adducie)
- bilateral: nu are indicaie terapeutic
- unilateral: reducere sngernd precoce (sub 6 luni)
b. old luxat mobil (fr redoare): tratament ca n luxaia congenital non-artrogripotic. Condiii:
- genunchi mobil
- n forma bilateral se ncepe cu oldul care pare a fi mai dificil de tratat.
2. Deformaii fr luxaie:
Contractura n flexie, abducie i rotaie extern (forma comun): tenotomia fasciei lata i a ilio-psoasului.
Contractura n abducie izolat: seciunea aponevrozei fesiere i dezinseria mijlociului fesier.
Contractura n flexie izolat: operaia Soutter-Putti.
Contractura n extensie izolat (foarte rar): dezinseria marelui fesier.
Deformaiile membrului superior.
- kinetoterapie precoce
- rezolvare chirurgical dup tratamentul la membrele inferioare.

INFIRMITATEA MOTORIE DE ORIGINE CEREBRAL


DEFINIIE: perturbare permanent i durabil a micrilor i-sau a tonusului muscular legat de o leziune
cerebral constituit n perioada perinatal, leziune care nu este evolutiv.
CRITERII DE DEFINIRE a complexului paraliziei cerebrale:
- trebuie s fie o leziune fix, neprogresiv a creierului.
- leziunea cauzatoare poate surveni prenatal, la natere sau postnatal precoce (limitele precocitii nu sunt
stabilite).
- deficitul cel mai important este cel motor; alte deficite asociate: ntrziere mintal, convulsii, tulburri
senzoriale, deficit de vorbire, deficit de vedere.
Frecven: 2-1.000 nou-nscui vii (Green 1991).
CLASIFICARE
Cea mai folosit este Crothers Paine:
- monoplegie
- paraplegie (rareori)
- triplegie (variant de tetraplegie asimetric)
- tetraplegie (quadriplegie)
- diplegie
- hemiplegie
- dubl hemiplegie
- interesare total a corpului (trunchi, cap i gt cu posturi anormale i micri dezordonate).
ETIOLOGIE
Leziunea survenit intrauterin.
1. Infecii cu cytomegalovirus, rubeol, toxoplasma Gondii (encefalomielit).
2. Iritaie chimic a creierului:
- alcoolismul i tabagismul matern
- boli materne: insuficiena renal cronic, diabet, hepatita viral.

3. Hipoxie intrauterin a ftului:


- circular de cordon
- pneumonia intrauterin
- hemoragia antepartum prin placenta praevia

Ortopedie pediatric

28

- toxemia preeclamptic
- postmaturitatea
- boli cardio-pulmonare ale mamei.

Leziunea survenit n momentul naterii.


1. Hipoxia neo-natal (nu este un precursor sigur) prin:
- procidena sau torsiunea de cordon n timpul travaliului
- persistena atelectaziei pulmonare datorit imaturitii
- boala membranelor hialine
- edemul pulmonar
- aspiraia de lichid amniotic sau lichid gastric propriu.
2. Naterea traumatic (mai ales la prematur)
- hemoragie meningo-cerebral
- natere precipitat
- prezentaie anormal
- versiune intern
- folosirea forcepsului.
Leziunea survenit postpartum precoce:
- traumatismul cranian (sindrom Silverman)
- tromboza sinusului venos lateral
- hemoragia cerebral idiopatic
- tromboze arteriale
- meningite sau encefalite virale
- abcesul cerebral
- hemoragii cerebrale n tusea convulsiv din primele luni de via
- tulburri grave hidroelectrolitice n gastro-enterit sau entero-colit.

SIMPTOMATOLOGIE
Tipuri de tulburri ale tonusului muscular i motilitii:
- spasticitatea cel mai frecvent (creterea tonusului muscular i hiperreflectivitate musculo-tendinoas)
- atetoza rareori (micri involuntare, fr scop, agravate de micarea voluntar i de excitaii).
- alte tipuri rarisime: ataxia i rigiditatea.
Evoluia normal a staiunii bipede:
- ridicarea n picioare la 9-10 luni
- nceputul mersului independent la 12-18 luni
Suspiciunea de ntrziere de dezvoltare: copilul nu st singur n picioare la 16 luni.
Diagnosticul poate fi tardiv mai ales n hemiplegiile uoare; anamneza: preferina folosirii unei mini chiar din
perioada de sugar (pn la 5-6 ani copilul este ambidextru).
Hemiplegia spastic (hemiparez >> leziune mai puin sever).
Secvene evolutive (Byers i Tizard):
- imediat dup natere membrul afectat este flasc, cu hiporeflexie (pentru membrul superior confuzie cu
paralizia obstetrical de plex brahial sau fractura obstetrical de clavicul).
- treptat se instaleaz hipertonia muscular i hiperreflexia cu deformaii posturale secundare.
nceputul mersului este ntrziat.
Coeficientul de inteligen (QI) frecvent sczut (obinuit sub 70).
Majoritatea prezint anomalii minore n articularea cuvintelor (dizartria sever este rar).
Atitudinea segmentelor de membru:
Membrul superior: braul n adducie i rotaie intern, cotul n flexie; antebraul n pronaie, pumnul i
degetele n flexie, policele n adducie i flexie palmar.
De multe ori leziunea este discret; elemente de depistare:
- incoordonare cnd atinge cu mna sa mna examinatorului
- accentuarea n timpul fugii a poziiilor descrise
- spasticitatea se accentueaz la orice stres.
Membrul inferior: oldul n adducie, flexie i rotaie intern, genunchiul semiflectat, piciorul n equin (pur sau
combinat).
Diplegia spastic
Este forma cea mai frecvent ( predominan paraplegic).
Interesare obinuit simetric a membrelor inferioare - ncruciarea genunchilor n mers.
Activitatea motorie a membrelor superioare obinuit este adecvat.

Ortopedie pediatric

29

De obicei intelectul uor deficient (QI perfect normal >> maladie Little).
TRATAMENT
Obiectivele ngrijirii n ordinea prioritii:
- mijloacele de comunicare (vorbirea)
- folosirea membrelor superioare pentru activiti zilnice
- folosirea membrelor inferioare pentru mers.
Tratament medicamentos - Diazepam n spasticitile severe n perioada postoperatorie numai.
Tratament neurochirurgical.
- instalarea unui stimulator cerebelos (controversat)
- rizotomia posterioar selectiv (de actualitate dar rezultatele sunt incerte).
Tratament chirurgical ortopedic.
Principii (enunate de Green i McDermont n 1942):
alungirea unui muchi spastic i reduce spasticitatea permind antagonistului inhibat s funcioneze mai
bine.
transferul unui muchi spastic: numai din tendon pe antagonist. Scop: njumtirea spasticitii i
creterea forei antagonistului - corecia deformaiei i prevenirea hipercoreciei.
muchii cu atetoz nu se alungesc i nu se transfer (aproape sigur rezult deformaie n sens opus).
transferul muscular se face concomitent cu corecia deformaiei osoase (dac exist).
vrsta operaiei difer cu procedeul i scopul urmrit:
- membrul inferior 3-7 ani; Bleck 1988: recidiva mai frecvent dac s-a operat sub 7 ani (referire
special la equinism).
- membrul superior 4-8 ani (necesar o bun cooperare)
retardul mental luat n consideraie cnd se vizeaz cooperarea pentru reeducare (transfer muscular).

MEMBRUL INFERIOR
OLDUL
La spasticitatea muscular scheletul copilului rspunde prin plasticitatea biologic producndu-se coxa
valga i coxa antetorsa subluxaie i luxaie.
Deformaia n adducie este produs de contractura adductorilor oldului, dreptului intern i ischio-gambierilor
interni (semimembranos i semitendinos).
Corecie:
neurectomia de obturatori prsit (induce fibroz - scurtare permanent - recurena deformaiei).
tenotomia subcutanat de adductori
tenotomia ciel ouvert a adductorilor
transferul inseriei pubiene a dreptului intern posterior pe ischion (operaia Garret Perry)
operaia Sharrard (transferul psoasului extern pe marele trohanter printr-un orificiu n aripa iliac): crete
fora de abducie i reduce flexumul. Dezavantaj: eficien de scurt durat (blocaj cicatriceal la orificiul
din aripa iliac).
Deformaia n flexie este produs de contractura psoas-iliacului i dreptului anterior ; uneori i tensorul
fasciei lata, dreptul intern i croitorul.
Compensat n mers prin hiperlordoz lombar.
Diferenierea contracturii psoasului de cea a dreptului anterior:
testul Thomas: copilul n decubit dorsal cu genunchii la marginea mesei.
- flexum produs de psoas: flexia i extensia genunchiului nu l modific.
- flexum produs de dreptul anterior: flexia genunchiului l accentueaz, extensia l reduce.
testul Ely: copilul n decubit ventral.
- flexum produs de psoas: flexia pasiv a genunchiului nu modific nimic.
- flexum produs de dreptul anterior: flexia pasiv a genunchiului ridic pelvisul de pe planul mesei.

Ortopedie pediatric

30

Ortopedie pediatric

31

Posibiliti terapeutice:
contractura psoasului (cea mai frecvent):
- dezinserie simpl de pe marele trohanter
- transplantarea sa pe faa anterioar a capsulei articulare
- alungirea tendonului.
contractura dreptului anterior:
- alungirea sa prin plastia ncruciat a celor dou tendoane de inserie proximal
- tenotomie proximal a ambelor tendoane
contractur a psoasului, dreptului anterior, tensorului fasciei lata i croitorului: operaia Soutter Putti.
Deformaia n rotaie intern este produs de contractura rotatorilor interni (micul fesier, poriunea
anterioar a mijlociului fesier, tensorul fasciei lata, ischio-gambierii interni i poriunea anterioar a
adductorilor).
Tratament: osteotomia femural de derotare (proximal sau supracondilian).
Subluxaia i dislocarea complet a oldului se datoresc dismorfiilor colului femural i cotilei (secundare
dezechilibrelor musculare):
Anteversiunea exagerat a colului: contractura psoasului i slbiciunea marelui fesier
Valgusul exagerat a colului:
- contractura adductorilor i relaxarea abductorilor
- scderea forei abductorilor (mijlociul fesier) - scderea stimulrii funcionalitii cartilagiului de
cretere a marelui trohanter - predominana funciei cartilagiului de cretere cefalic - valgus a colului.
- absena presiunii normale a greutii corpului (factor de varizare) datorit sprijinului anormal pe
membrul inferior (dislocarea mai frecvent la copiii care nu pot merge).
Displazia cotiloidian secundar dismorfiilor colului femural.
Tratament:
Stadiul de subluxaie (axele colului modificate i displazie cotiloidian incipient): osteotomie femural de
reaxare sau osteotomie de bazin (Pemberton, tripl osteotomie, Chiari).
Stadiul de luxaie:
- surprins precoce: reducere relativ facil
- surprins tardiv: reducere sngernd combinat cu osteotomia femural i eventual pelvin.
La pacientul trtor osteotomie de valgizare pentru igiena perineal.

GENUNCHIUL
Genu flexum prin contractura ischio-gambierilor i a gemenilor gambieri.
Tratament:
alungirea tendoanelor ischio-gambierilor
dezinseria gemenilor de pe coca condilian
operaia Eggers (transferul inseriei ischio-gambierilor pe condilii femurali) nu este agreat de muli ortopezi
de copii deoarece scade mult fora de flexie a genunchiului ducnd la
- genu recurvatum secundar
- accentuarea lordozei lombare
operaia Stoffel de denervare a gemenilor (risc de recuren).

GLEZNA I PICIORUL
Deformaia esenial este equinul. Cauza equinului:
- retracia gemenilor: flexia genunchiului duce la dispariia equinului
- retracia gemenilor i a solearului: flexia genunchiului nu modific equinul.
Modificri secundare equinului:
- valgus calcanean
- verticalizarea astragalului
Consecina: picior plat valg (accentuat de spasticitatea peronierilor).
Deformaia n varus equin mai rar (spasticitatea tibialului anterior i a flexorilor degetelor).

Ortopedie pediatric

32

Tratament:
1. Equinul pur:
contractura izolat a gemenilor: dezinseria de pe coca condilian (Stoffel nu se mai face).
contractura global a gemenilor i solearului: alungirea tendonului lui Achille (flexia dorsal s nu treac de
90).
2. Varus equin: alungirea tibialului anterior sau transferul sale externe pe cuboid, transferul tibialului posterior
pe cuboid trecnd prin membrana interosoas gambier.
3. Plat valg: operaia de renclare Judet, artrodez extraarticular astragalo-calcanean Green-Grice sau
Denisson-Fulford, osteotmie calcanean Dwyer.
4. Picior rigid deformat de orice natur la copilul 10 ani - osteotomii cuneiforme tarsiene pentru sprijin
plantigrad.

MEMBRUL SUPERIOR
Braul plasat n adducie i rotaie intern datorit spasticitii subscapularului i marelui pectoral.
Tratament: dezinseria subscapularului de pe humerus i alungirea prin incizie n Z a tendonului marelui
pectoral asociat sau nu cu cinematizarea deltoidului prin folosirea unei langhete din marele pectoral (operaia
Leo Mayer).
Cotul plasat n flexie se trateaz conservator. Rareori tratament chirurgical: alungirea bicepsului i brahialului
anterior.
Antebraul este n pronaie prin contractura rotundului pronator.
Tratament:
- alungirea corpului muscular a rotundului pronator urmat de transferul cubitalului anterior pe primul radial
extern (operaia Green) ceea ce crete fora de supinaie).
- transferul rotundului pronator extern pe radius prin membrana interosoas (operaia Denischi).
Mna
- flexia degetelor (spasticitatea flexorului profund): dezinseria sa de pe epicondil i de pe faa anterioar a
oaselor antebraului n bloc cu rotundul pronator.
- flexia pumnului: operaia Green
- flexia i adducia policelui: variate procedee chirurgicale.

SINDROMUL INELELOR CONSTRICTIVE


Sinonime:

- displazie Streeter
- boala amniotic Ombrdanne.
Inciden: 1-15.000
ETIOPATOGENIE
Patterson defect de dezvoltare a maselor mezodermale subtegu-mentare (lipsa selectiv - pliurile
tegumentare normale) - inele constrictive.
Streeter displazie focal. Ar explica i amputaiile i inelele constrictive.
Ombrdanne bride amniotice cicatriceale (Braun 1865); teoria confirmat de studiile microscopice ale lui
Latta 1925.

Ortopedie pediatric

33

COMPONENTELE SINDROMULUI
1. Inelele constrictive (anurile):
adncime variabil
la degete este mai adnc pe faa dorsal
anurile mai adnci produc distal edem i cianoz.
2. Amputaiile se datoresc inelelor foarte profunde; se produc in utero. Predomin la degetele de la mini i
picioare, mai rar gamba, antebraul. Halucele este mai frecvent lezat comparativ cu policele (Cowell flexie,
adducie i opoziie).
3. Sindactilia mai frecvent la degetele mai lungi; acrosindactilia este caracteristic.
4. Picior varus equin asociat n 50% cazuri (Cowell i De Myer ruptura amniotic - oligohidramnios - poziie
vicioas a picioarelor).
TRATAMENT
Inelele constrictive:
tratament de urgen: limfedem important sau constricii neuro-vasculare.
procedeu: extirpare i plastie n Z.
Sindactilia i piciorul varus equin se trateaz dup perceptele cunoscute.

Figure 25-51 Congenital constriction.


A, Excision of constricture and undermining of skin edges.
B, Skin edges have been sutured except in two areas in which Z-plasty incisions have been made.

Ortopedie pediatric

34

4. MALFORMAII OSTEO-ARTICULARE

DEFORMAIILE PLASTRONULUI STERNO-CONDRAL

PECTUS EXCAVATUM
ISTORIC
Prima descriere a lui Bauhinus 1594 (diafragmul suge ctre interior toracele).
Woilez n 1860 raporteaz al doilea caz numit de el depresiune sternal.
Meyer n 1911 practic prima intervenie corectoare la un copil de 16 ani (dup alii Sauerbruch n 1913).
Bazele tratamentului chirurgical modern puse n 1939 n USA de ctre Lincoln Brown.
ETIOPATOGENIE
Frecven variabil dup autori, ntre 0,13% (Wolostnick) i 23% (Wegomann).
Predominen masculin de 2:1.
Etiologie congenital, rareori rahitic.
Asocieri malformative: sindromul Marfan, malformaii cardiace congenitale.
Ipoteze patogenice:
1. Teoria ligamentului fibros xifo-vertebral emis n 1594 de Bauhinus. Intraoperator nimeni nu a confirmat
existena sa ntre centrul frenic i stern.
2. Teoria hipoplaziei constituionale sau atrofiei secundare a fasciculelor sternale a diafragmului emis de
Brodkin (ele trag spre posterior sternul n inspir); atrofia muscular demonstrat histologic n unele cazuri.
3. Teoria discondroplaziei costale emis de Sweet i Flesh: cretere exagerat i neregulat a cartilagiilor
costale. Are cei mai muli adepi.
nfundarea sternului n poriunea sa distal duce la mpingerea napoi a inseriei proximale a drepilor
abdominali cu scurtarea lor relativ. Cu timpul se instaleaz cifoz pentru a apropia capetele de inserie a
drepilor i astfel a-i detensiona.
ANATOMIE PATOLOGIC
1. Plnia intereseaz corpul sternului sub unghiul lui Louis i cartilagiile costale (foarte rar i coastele). Tipuri de
plnie:
Tipul I cu nfundare variabil, tipul comun; poate fi simetric sau asimetric.
Tipul II numit plnie cu stern angular cu creast (Garnier) este foarte rar (sternul este normal, depresiunea
datorindu-se numai cartilagiilor costale).
Tipul III este tip I asociat cu insuficiena musculaturii abdominale (abdomen proeminent cu musculatura
flasc).
2. Modificri ale organelor intratoracice numai n plniile adnci:
cord n pictur cu torsiunea vaselor mari de la baz
compresiune pulmonar cu hipoventilaie (jen respiratorie, ntrziere de dezvoltare somatic).
3. Diafragmul este mai scurt antero-posterior i plasat mai jos, mpingnd n jos viscerele abdominale
superioare (accentueaz protruzia abdomenului).
4. Anomalii congenitale asociate sunt rare: scolioz congenital, disrafisme spinale, malformaii cardiovasculare.
TABLOU CLINIC
La nou-nscut i sugar: respiraia paradoxal cu nfundarea sternului distal n inspir (semn de probabilitate).
Dup vrsta de 1 an plnia se permanentizeaz treptat (persist i n expir). Evoluia ulterioar este funcie de
creterea excesiv a cartilagiilor costale.
Simptomele funcionale sunt rare:
respiratorii:
- hipoventilaie - infecii respiratorii repetate (episoade bronitice, angine) - tuse cronic, persistent.

Ortopedie pediatric

35

- plnie foarte accentuat - insuficien respiratorie restrictiv - dispnee permanent - copil palid, debil,
deficien n dezvoltarea staturo-ponderal.
cardiace: tahicardie, extrasistole, vertije, lipotimii.
psihice: complex de inferioritate (mai ales la fete).
EXAMENE PARACLINICE
Examen radiologic:
- transparena pulmonar (redus n formele accentuate)
- pe profil cu reper metalic:
- adncimea plniei
- existena unei cifoze dorsale asociate.
Electrocardiografia n mod obinuit este normal. Extrasistolele i tahicardiile se datoresc modificrii de
poziie a inimii i dispar postoperator.
Probe funcionale respiratorii: normale obinuit. n formele accentuate insuficien respiratorie restrictiv
(CV redus cu raport normal VEMS-CV, VM sczut).
TRATAMENT
Indicaii operatorii:
tulburri funcionale: indicaie obligatorie (singura indicaie dup Bensahel i Ottolenghi)
tulburri psihice existente: indicaie obligatorie
viciu cosmetic: indicaie facultativ.
Ravitch indic operaia n toate cazurile; motivaii:
- previne apariia simptomelor cardio-respiratorii sau le corecteaz.
- corecteaz defectul cosmetic al deformaiei
- previne sau trateaz impactul psihologic.
Vrsta operaiei variaz dup autori:
Fvre: 5-7 ani (cu ct copilul este mai mic, corecia chirurgical este mai uoar i rezultatul stabil)
Garnier nuaneaz indicaia funcie de vrst i de aspectul anatomic al plniei:
- pn la 2 ani abstinen (exist cazuri de retrocedare spontan)
- dup 2 ani:
funcie de musculatur:
- dac musculatura abdominal este bun: operaie minor (rezecia vrfului plniei)
- dac musculatura este insuficient: dubl operaie minor (rezecia vrfului plniei i laparoplastie)
funcie de adncimea plniei:
- plnie pronunat dar musculatur bun: operaie minor.
- plnie pronunat cu musculatur insuficient: laparoplastia n primul timp operator, apoi dup luni
sau chiar ani, sternocondroplastia
funcie de vrst:
- form minor: nu are indicaie chirurgical
- plnie pronunat dar fr tulburri funcionale: operaie minor de umplere a plniei
- plnie pronunat cu tulburri funcionale: sternocondroplastia.
Ottolenghi: 15-20 ani deoarece cu ct copilul este mai mic, procentul de recidiv este mai mare (constatare
personal).
PROCEDEE OPERATORII:
1. Operaii minore (dau frecvent recidive):
rezecia vrfului plniei (apendicele xifoid i ultimele dou perechi de cartilagii costale).
operaii de umplere a plniei cu grefoane cartilaginoase (de la banca de organe sau din extirparea
cartilagiilor costale vecine)
operaii zis preventive (previn accentuarea plniei):
- condrectomii cuneiforme bilaterale asociate cu decolare retrosternal limitat a diafragmului
- condrotomii multiple simple bilateral
- dezinseria simpl retrosternal a diafragmului.
2. Operaii plastice:
a. Operaii de rsturnare a plastronului:

Ortopedie pediatric

36

tehnica Hoffmeister: incizie paramedian stng vertical - condrectomie minim stng - sternotomie
transversal la manubriu - decolare retrosternal - rsturnarea sternului spre dreapta - condrectomie minim
dreapt - rstrurnarea plastronului - sutura lui la cartilagiile costale restante i a sternului la manubriu.
Dezavantaje: - sechestrarea posibil a plastronului
- transformarea plniei n carinatum.
tehnica Judet difer de precedenta prin: incizie median incluznd i periostul - disecie sterno-condral
subperiostic i subpericondral - condrotomiile pe stnga i pe dreapta - rsturnarea plastronului sternotomie cuneiform (pentru nlturarea carinatum-ului) - sutura pericondrului i periostului plastronului
rsturnat.
tehnica Pouliquen modific precedenta:
- fixarea plastronului fie cu 2 broe Kirschner trecute prin stern i coastele corespunztoare sau cu o
plac Shermann fixat vertical pe manubriu i corpul sternal.
- asociaz plastia de alungire a diafragmului i laparoplastia Bedouelle.
tehnica Jung (plastron rsturnat pediculat): disocierea longitudinal a fiecrui drept abdominal, poriunea
medial rmnnd ataat la plastron cnd este rsturnat (se menine un pedicul vascular minim din mamara
intern).
b. Sternocondroplastiile sunt cele mai folosite n prezent.
Cu traciune sau suspensie extern (suspensia se menine n toate procedeele 6-8 sptmni - risc de
infecie, greu tolerate):
- Sauerbruch Nissen (1931): condrectomie bilateral - eliberare retrosternal - fixarea sternului cu un crlig traciune continu pe un scripete (Mathieu: traciune elastic fixat la corsetul gipsat).
- Ombrdanne Garnier (prevenirea decompresiunii brutale a plmnilor i a inimii):
primul timp operator: sternotomia transversal nalt (original cu o frez, posibil cuneiform cu
dalta) - condrectomia stng
al doilea timp: condrectomie dreapt - decolare retrosternal i fixarea firului de traciune montarea traciunii elastice pe corset gipsat.
- Mohing: condrectomii cuneiforme bilateral - sternotomie transversal - decoalre retrosternal - suspensie la
corset gipsat.
Fr suspensie sau cu suspensie intern:
- Ravitch (procedeul de baz): incizie vertical median sau n omega submamar - lambouri laterale pectorale
- condrectomie bilateral subpericondral ncepnd de jos - pericondroplicatur - extirparea apendicelui xifoid decolare retrosternal - osteotomie cuneiform anterioar n dreptul coastei II fixat cu un fir n U - la nevoie
osteotomie longitudinal a sternului - fixare retrosternal cu o bro Kirschner trecut prin coastele vecine
(procedeul Sutherland) sau cu o lam Rehbein - laparoplastia Bedouelle.
- Sanger: condrectomie larg bilateral - sternotomie cuneiform transversal suturat cu fir n U - trecerea a
dou fire de srm prin apendicele xifoid (pstrat integru i luxat retrosternal) i fixate la coastele vecine de o
parte i de alta (firele rmn pierdute).
- Maitezeau: abordul cartilagiilor costale se face transmuscular prin disocierea fibrelor - condrectomii
cuneiforme - sternotomie transversal cuneiform nalt - sternotomie longitudinal meninut deschis prin
ncastrarea grefonului recoltat din sternotomia cuneiform transversal - fixarea sternului printr-un procedeu
oarecare.
Principii de baz a sternocondroplastiilor:
de preferat incizia n omega submamar (incizia median predispune la cheloid)
decolarea retrosternal a fibrelor de inserie a diafragmului este obligatorie
condrectomia s fie ct mai nalt,de preferat la cartilagiul II.
sternotomia transversal nalt trebuie practicat totdeauna.
meninerea noii poziii a sternului chiar numai prin sutura sternotomiei transversale cu fir n U.

Ortopedie pediatric

37

PECTUS CARINATUM
ETIOPATOGENIE
Mai puin frecvent dect pectus excavatum: 1-10 1-16.
Originea este congenital; ipoteze de producere:
Brodkin i Chin: ntrziere de dezvoltare a fibrelor anterioare a diafragmului i dezvoltare mai puternic a
celor transversale - traciune mai puternic n inspir a coastelor - mpingerea sternului.
Humbard: creterea excesiv de rapid a coastelor.
Asocieri malformative:
Distrofia toracic progresiv asfixiant Jeune (durata de via obinuit este de maximum 2 ani):
- torace alungit, ngust, lipsit de micri respiratorii (coaste ngroate i scurte orientate orizontal - pectus
carinatum).
- insuficien respiratorie grav (parenchim pulmonar hipoplazic cu reducerea numrului de alveole i
bronhiole).
- leziuni renale i hepatice.
Mucopolizaharidoza de tip IV (boala Morquio): nanism troncular cu cifoz marcat i pectus carinatum,
modificri ale epifizelor oaselor lungi (displazie spondilo-epifizar Brailford-Morquio).
ANATOMIE PATOLOGIC
Malformaia intereseaz poriunea superioar a plastronului.
Exist 3 tipuri anatomo-clinice:
Tipul I (forma simetric): proeminarea poriunii superioare a plastronului sterno-condral; cartilagiile pot
prezenta fuziuni anormale.
Tipul II (forma asimetric): proemin cartilagiile pe dreapta sau stnga; sternul este rotat fa de planul frontal
i proiectat nainte.
Tipul III (foarte rar): asociaz carinatum condro-manubrial cu excavatum inferior.
TABLOU CLINIC
Semne funcionale rare:
cardiace: extrasistole, vagi dureri precordiale
respiratorii: dispneea de efort sau continu este rar (constant cnd se asociaz distrofia toracic
progresiv); crize astmatiforme mai frecvent.
Evoluie mai lent ca n excavatum, cu rigidizarea toracelui spre vrsta de 5 ani.
EXAMENE PARACLINICE
Insuficien respiratorie restrictiv (asocierea distrofiei toracice).
Radiografia din profil cu reper metalic pe stern.
TRATAMENT
Conservator se ncearc nainte de 5 ani prin:
- gimnastic medical de tonifiere a musculaturii toracice i abdominale
- gimnastic respiratorie
- masaje toracice de compresiune sternal
- ziua portul unui corset din material plastic cu decupaj lateral i anterior o pelot cu posibilitatea de
compresiune gradat.
Chirurgical: prima intervenie efectuat n 1953 de ctre Lester (condrectomii subpericondrale limitate).
Indicaie operatorie mult mai rar dect n pectus excavatum.
1. Formele de tip I:
Cea mai folosit este sternocondroplastia Ravitch, de dorit cu pericondroplicatur pentru meninerea
poziiei sternului.
Procedeul Sanger: condrectomie bilateral ntins - sternotomie cuneiform nalt, la apexul bombrii
sternale - rezecie parcelar a corpului sternal distal, xifoidul pstrndu-se ataat la fibrele drepilor abdominali
care se inser pe ei - xifoidul se inser pe restul corpului sternal (corecia se obine: pasiv prin sternotomia
transversal, activ prin contracia drepilor abdominali).
2. Formele de tip II: numai condrectomie larg de partea convexitii.

Ortopedie pediatric

38

__

BOALA SPRENGEL
DEFINIIE: situarea omoplatului n poziie nalt fa de sediul su obinuit.
Sinonime:
ascensiune congenital de omoplat (termen impropriu)
omoplat supraridicat congenital.
Istoric: - Eulenberg 1863 descrie primele 3 cazuri (dislocare nalt de omoplat)
- Willet 1880 i Waqlsham 1883 au descris osul omo-vertebral intraoperator
- Sprengel 1891 descrie 4 noi cazuri (insist asupra descrierii clinice)
- Klliker 1891 descrie alte cteva cazuri sub denumirea de boal Sprengel.
ETIOPATOGENIE
- Omoplatul se formeaz la nivel C5 - C6 (marginea sa superioar) n sptmna a 5-a; coborrea se
finalizeaz la sfritul sptmnii a 12-a cnd este plasat ntre D2 D7 (poziia final).
- Ipoteza lui Horwitz asupra eecului coborrii omoplatului este cea mai plauzibil:
Creterea presiunii intrauterine prin poli sau oligohidramnios
Existena osului omo-vertebral
Musculatura cu inserie pe omoplat este slbit n urma unei leziuni primitive declanat de un factor toxic
(variant valabil dac factorii 1 i 2 nu exist).
COMPONENTELE MALFORMAIEI
Diferena de nivel ntre cele dou scapule se apreciaz prin nivelul spinei (datorit modificrilor morfologice
ale omoplatului); poate atinge ntre 2 10 cm.
Aspectul omoplatului: global mai mic, dimensiunea vertical diminuat n favoarea celei orizontale, unghiul
supero-intern n croet.
Omoplatul este rotat: n axul antero-posterior (unghiul supero-intern mai ridicat) i n axul vertical (antepulsia
unghiului supero-extern scapula alata).
Os equinum 25 30% .
Clavicula oblicizat, mai scurt i fr curbura anterioar n plan frontal.
Muchii centurii scapulare slbii, fibrozai (cel mai afectat este trapezul).
Proces compensator n cazurile grave: subluxaie gleno-humeral inferioar (cresc posibilitile de abducie a
braului).
Malformaii asociate (67 90%): sindrom Lippel-Feil, scolioz congenital, disrafism spinal posterior cervical
(mai frecvent diastematomielia), aplazii i fuziuni costale, coaste cervicale.
SIMPTOMATOLOGIE
Diagnosticarea de la natere este rar. Clasic nu este predominan de sex. Localizarea stng mai frecvent;
bilateralitatea rar (gtul apare foarte scurt posibil asociere cu sindromul Klippel-Feil care este mai frecvent
n formele bilaterale).
Examinarea din fa:
- tergerea gropii supraclaviculare (eventual palparea aici a croetului scapular supero-intern).
- oblicizarea n sus i n afar a claviculei (dac ascensiunea este pronunat)
- orizontalizarea claviculei dac exist coborrea i antepulsia unghiului supero-extern prin rotaia major
scapular n jurul axului antero-posterior (antepulsia vizibil din profil).
Examinarea din spate:
- aprecierea diferenei de nlime fa de congener (spina).
- scapula alata (rotaia n jurul axului vertical).
- palpator se apreciaz dimensiunile omoplatului.
- atitudine torticolar a capului cu scurtarea epoletului.
- scolioz cervico-dorsal sau dorsal nalt cu convexitatea spre partea bolnav.
Afectarea funcional: rar. Abducia braului limitat datorit:
- scderea mobilitii n sisarcoza scapulo-toracic (aderene fibroase).
- scderea musculaturii periscapulare (hipoplazia i fibroza).
- coborrea i antepulsia unghiului supero-extern n urma rotaiilor scapulei (dac nu intervine subluxaia
compensatorie).
- existena osului omo-vertebral.
Aprecierea viciului cosmetic (scorul Cavendish):
gradul 1 (foarte uor): deformaia nu este vizibil la pacientul mbrcat.
gradul 2 (uor): deformaia este vizibil la pacientul mbrcat.
gradul 3 (moderat): omoplatul este cu 2-3 cm. mai sus i deformaia este evident.

Ortopedie pediatric

39

gradul 4 (sever): unghiul supero-intern ajunge aproape de occiput


EXAMEN RADIOLOGIC
Radiografia simpl de fa:
- poziia mai nalt a omoplatului
- oblicizarea claviculei
Radiografia de fa cu reper metalic a conturului scapulei
Os equinum vizibil prin:
- dac este osos: tomografie radiologic
- dac este cartilaginos: tomografie computerizat.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Rareori necesar.
- Scolioza esenial sau congenital.
- Torticolisul congenital muscular sau torticolisul a frigore predominnd pe trapez (este dureros).
- Paralizia obstetrical de plex brahial (difereniere: dimensiunile omoplatului normale i atitudinea
caracteristic a membrului superior afectat).
- Paralizia muchiului mare dinat (se nsoete de aspectul de
scapula alata).
TRATAMENT
Scopul tratamentului:
ameliorare cosmetic
ameliorare funcional prin:
- repoziionarea corect a artculaiei scapulo-humerale
- creterea mobilitii n sisarcoza scapulo-toracic.
Indicaii operatorii (Cavendish):
1. Severitatea deformaiei. Clasificare n 4 grade de severitate
(aceleai ca n aprecierea viciului cosmetic):
gradul 1: nu are indicaie chirurgical.
gradul 2: indicaie cosmetic eventual dup discuia cu prinii
(rezecia unghiului supero-intern).
gradul 3 i 4 : indicaie operatorie.
2. Afectarea funcional are indicaie operatorie net.
3. Asocierea cu alte malformaii osteo-articulare, mai ales ale coloanei cervicale, este factor de agravare a
prognosticului.
Vrsta optim apreciat clasic ntre 3 7 ani. Dar, dup 6 ani rezultatele bune descresc, dificultatea operaiei
crete, la fel ca i recidivele.
Tachdjian (1990) i Broughton (1997) recomand operaia precoce, la 6 9 luni (rezultat cosmetic i funcional
bun).
TEHNICI OPERATORII
1. Rezecia unghiului supero-intern scapular: indicaie cosmetic, n formele minore.
2. Operaii de coborre a omoplatului:
Procedeul Ombrdanne-Huc (operaie n 2 timpi):
I. Alungirea claviculei poate fi asociat oricrui tip de tehnic de coborre a omoplatului. Scopuri:
- prevenirea compresiunii plexului brahial i-sau a arterei subclaviculare
- prevenirea proeminrii disgraioase postoperator a articulaiei sterno-claviculare
Indicaiile alungirii claviculare:
- copil peste 6 ani la operaie
- form sever de boal
Variante operatorii:
Huc: osteotomie oblic a claviculei; osteosinteza se face dup coborrea omoplatului i realinierea claviculei.
Ombrdanne: deschide articulaia acromio-clavicular, secioneaz ligamerntele; dup coborrea omoplatului
extremitatea claviculei se solidarizeaz la coracoid.
Robinson: rezecia poriunii mijlocii, fragmentarea sa i replasarea n manonul periostic (gref maleabil).
Petrie: osteotomii transversale multiple sub manonul periostic (acelai efect ca n Robinson).
II. Coborrea omoplatului (n aceeai edin operatorie):

Ortopedie pediatric

40

- incizie paramedian cu dezinseria musculaturii de pe marginea medial, rezecia osului equinum i a


unghiului supero-medial.
- coborrea omoplatului i fixarea cu un fir metalic a vrfului la costa a 7-a i alt fir de la spin la ligamentul
interspinos vertebral (reinseria musculaturii 1n noua poziie se face spontan).
Procedeul Campbell-Wilkinson:
- osteotomie vertical a omoplatului la 2 cm. de marginea sa medial, excizia unghiului supero-medial.
- se coboar scapula lateral de osteotomie i se fixeaz la segmentul medial de osteotomie cu fire de srm.
Procedeul Green:
- incizie paramedian cu dezinseria de pe omoplat a musculaturii
- dezinseria supraspinosului i subscapularului din poriunea supraspionoas, rezecia acesteia cu tot cu
periost.
- coborrea scapulei i reinseria musculaturii n noua poziie.
- fixare temporar (pentru 3 sptmni) cu un fir metalic trecut prin spin i exteriorizat pentru traciune
continu elastic fixat fiind la un inel gipsat pelvi-crural n partea opus.
Modificrile lui Cavendish:
- asocierea de principiu a osteotomiei de clavicul
- incizia pe linia median
- fixarea temporar a vrfului omoplatului la coasta a 7-a cu fir de Dexon nr.2
Procedeul Woodward-Waco (cel mai folosit):
- incizie median de la C1 la C9 cu dezinseria musculaturii (trapez, micul i marele romboid) de pe apofizele
spinoase i excizia osului omo-vertebral.
- excizia unghiului supero-medial cu sau fr i a poriunii supraspinoase n ntregime.
- seciunea nalt a trapezului transversal n dreptul lui C5.
- coborrea omoplatului cu reinseria musculaturii pe linia spinoaselor n noua poziie.

Figure 27-2 Woodward operation for congenital elevation of scapula.


A, Elevation of scapula, extensive origin of trapezius, and skin incision are shown.
B, Skin has been incised in midline. Origins of trapezius and of rhomboideus major and minor have been freed from spinous
processes, and these muscles have been retracted laterally. Levator scapulae, any omovertebral bone, and any deformed
superior angle of scapula are to be excised.
C, Remaining narrow attachment of trapezius superiorly has been divided at level of C4. Scapula and attached sheet of
muscles have been displaced inferiorly, and aponeuroses of trapezius and rhomboids have been reattached to spinous
processes at more inferior level. Thus a redundant fold of trapezius aponeurosis is formed inferiorly.

Ortopedie pediatric

D, Fold of trapezius aponeurosis has been incised, and resultant free edges have been overlapped and sutured in place. Free
superior edge of trapezius has also been sutured.

41

Ortopedie pediatric

42

SINDACTILIA
DEFINIIE: alipirea a dou sau mai multe degete vecine prin punte cutanat simpl sau i osoas.
Este malformaia cea mai frecvent a minii.
Frecvena n ordine descresctoare: inelar-medius; inelar-auricular; medius-index; police-index.

ASOCIERI MALFORMATIVE
sindrom Poland:
- anomalii toracice: absena parial sau total a fasciculelor sterno-condro-costale a marelui pectoral i
absena micului pectoral; anomalii ale peretelui toracic; anomalii mamare; anomalii viscerale, cardiace
sau pulmonare.
- anomalii ale minii: sindactilii, polidactilii, clinodactilii.
- hipoplazie a membrului superior ipsilateral.

sindrom quadruplu Fvre-Gorlin-Pinborg:


- brid poplitee cu nerv sciatic n ea
- sindrom facial (diviziune palatin)
- sindrom al extremitilor (sindactilie)
- sindrom genital (aplazia bureletului genital extern).
acrocefalsindactilia Apert:
- capul: turicefal cu hipertelorism, bolta palatin ogival
- retard psihic frecvent
- sindactilie osoas la mn a celor 3 degete centrale, uneori brahisindactilie (palma are form de lingur)
- sindactilia tuturor degetelor la picioare.

Ortopedie pediatric

43

sindrom Pierre-Robin: micro cu retrognaie, glosoptoz, diviziune palatin, uneori laringomalacie, uneori
sindactilie.
boala amniotic Ombrdanne.
CLASIFICARE
Dup componen:
sindactilie simpl
sindactilie complex
Dup ntindere: nivelul normal al comisurii interdigitale este plasat la 2-5 distan ntre capul metatarsianului
i extremitatea distal a falangei proximale.
sindactilie incomplet
sindactilie complet (cu unghie separat sau comun).
TRATAMENT
Vrsta la care se practic intervenia corectoare:
Sindactiliile complexe se opereaz n jurul vrstei de 6 luni.
Sindactilia police-index se opereaz la 6 luni; motivaii:
- diferena de lungime
- funcia special a policelui.
Sindactilia auricular-inelar se opereaz pn la 1 an.
Sindactilia medius-inelar i medius-index se opereaz la 2-3 ani.
Sindactilia mai multor degete adiacente se opereaz cu interval liber de 3 luni.
PROCEDEE OBINUITE DE CUR A SINDACTILIEI:

Butterfly flap technique for release of syndactyly. Flaps are designed in web space to form dorsal rectangle;
then flaps are rotated to deepen web. This techique is useful for partial simple syndactyly that ends proximal to
the proximal interphalangeal joint

Syndactyly release with dorsal flap.


A, Dorsal skin incisions. Rectangular dorsal flap (A) is designed for web; alternating flaps (C, D, and E) are
arranged to interdigitate with volar flaps. B, Palmar skin incisions. Rectangular flap (B) is arranged to cover
radial side of ring finger; remaining flaps (C, D, E) are arranged to interdigitate with dorsal flaps. C, Separation

Ortopedie pediatric

44

is completed; flaps have been sutured into place, covering radial side of ring finger and web. Skin graft is
required for ulnar side of middle finger.

Syndactyly release. A, Dorsal incisions. B, Palmar incisions. C, Dorsal flaps incised. D, Palmar flaps incised.
E, Common digital nerve and digital branches identified and preserved. F, Dorsal flap defatted and sutured in
place to form commissure. G and H, Two years after syndactyly reconstruction.

Ortopedie pediatric

45

Syndactyly release with matching volar and dorsal proximally based V-shaped flaps (Skoog technique).

Skoog technique for syndactyly. A and B, Dorsal and volar skin incisions. C, Web space reconstruction;
closure of ring finger. D and E, Dorsal and volar views: skin graft in place on little finger and graft in web space.

POLIDACTILIA
Este a doua ca frecven dup sindactilie dintre malformaiile minii i predomin la sexul masculin.
CLASIFICARE
Polidactilia preaxial (pe raza extern a minii). Funcie de aspectul scheletic Wassel le clasific:
tip I (forma cea mai rar): bifiditatea falangei distale
tip II: F2 este dubl
tip III: F1 este bifid, iar F2 este dubl
tip IV (forma cea mai frecvent): ambele falange sunt duble
tip V: metacarpianul este bifid iar ambele falange sunt duble
tip VI: att metacarpianul ct i ambele falange sunt duble.
tip VII: asemntor tipului IV dar unul dintre degetele de duplicaie are 3 falange.

Polidactilia axial este rar.


Polidactilia postaxial este cea mai frecvent; clasificat de Sterlling i Turek n:
tip I: apendice digitiform
tip II: o parte sau ntregul deget V este bifid

Ortopedie pediatric

46

tip III (cel mai rar): degetul supranumerar este complet independent i normal constituit avnd i
metacarpian propriu.
TRATAMENT
Apendicele digitiform - extirpare n neo-natal
Degetele supranumerare aparent normale (postaxiale sau axiale) se opereaz la vrsta de 2-3 ani; excepie
cele situate pe marginea cubital a minii.
Duplicaiile policelui se opereaz la 2-3 ani.

Ortopedie pediatric

47

MALFORMAIA LUXANT A OLDULUI


TERMINOLOGIE
Displazie = dezvoltare anormal.
Luxaia congenital de old = deformaie progresiv a unor structuri anterior normale, producndu-se n
perioada fetal (excepie luxaia teratologic).
Malformaie luxant a oldului (definiie patogenic), termen propus de Lance; pare a fi cel mai corect
deoarece definete boala prin cele 3 grupe de anomalii:
- displazie cotiloidian: anteversie exagerat i oblicitate crescut a plafonului
- displazie femural proximal ( antetorsiune exagerat, valgus a colului peste limitele de vrst i hipoplazie
a capului cartilaginos)
- hiperlaxitate capsular.
Corespunde clinic termenului de old lax congenital sau old instabil.
Variante anatomo-clinice:
old luxat (manevra Ortolani pozitiv); luxaia se poate produce prenatal, intrapartum sau imediat postnatal
(n Africa Central, China i India nou-nscutul este meninut cu coapsele n abducie i flexie - inciden
sczut; copii nscui iarna - inciden crescut)
old luxabil (testul Barlow pozitiv n timpul I)
old subluxabil: la efectuarea timpului I a testului Barlow capul femural se deplaseaz parial din acetabul,
fr a se percepe clicul de luxare (Bernard l denumete old glisabil). Se datorete hiperlaxitii capsulare.
Luxaia teratologic se produce n perioada embrionar i se asociaz cu alte malformaii severe: nanism
distrofic (osteocondrodistrofie cu micromelie rizomelic, picior varus equin, police plasat n adducie,
malformaie a pavilionului auricular, cifoz cervical), mielomeningocel, agenezie sacrat, anomalii
cromozomiale.
Asociaz contracturi severe a prilor moi i ascensiune marcat a capului femural; la natere nu poate fi
redus prin manevra Ortolani.
ETIOPATOGENIE
Frecven 1% cu variaii regionale i rasiale: n China i la rasa neagr este foarte rar.
Mai afectat: - sexul feminin 6:1
- primul nou-nscut
- oldul stng
- naterea pelvin
Intrauterin exist 3 perioade de risc pentru old:
1. Sptmna a 12-a: prima schimbare de poziie a membrelor inferioare (rotaie intern). Capsula articular
este slab, colul este scurt i retroversat. Forele musculare anormale (defecte de sincronizare a unitilor
neuro-musculare) - disclocare de old - reintegrare imposibil - displazie cotiloidian i femural proximal
pronunate - luxaie teratologic.
2. Sptmna a 18-a (musculatura dezvoltat, ncep micrile active). Dac oldul este instabil prin
hiperlaxitate capsular, retroversie de col i lips de adncime a cotilei, forele musculare anormale pot
produce dislocarea articular; este tot luxaie teratologic.
3. Ultimele 4 sptmni (articulaia oldului i musculatura complet dezvoltate); forele mecanice anormale pot
fi:
- malpoziia ftului: pelvina decomplet (cu genunchii n extensie)
- oligohidramnios.
Este tipul cel mai frecvent ntlnit (malformaia luxant cu cele 3 variante).
Hiperlaxitatea capsulo-ligamentar este primul factor care intervine n patogenie. Influena hormonal
(estrogenic) asupra hiperlaxitii capsulare este controversat. Motivul exact al apariiei hiperlaxitii capsulare
i predominana sa la sexul feminin nu este cunoscut nc. Hiperlaxitatea capsulo-ligamentar pasager din
primele zile postnatal (datorit excesului de hormoni materni trecui transplacentar) poate explica pozitivitatea
manevrei Ortolani i a testului Barlow fr a exista displazie cotiloidian sau femural proximal i oldul s
evolueze normal n timp fr tratament. De aceea clicul auditiv nu trebuie luat n consideraie, ci numai cel
palpator.

Ortopedie pediatric

48

Displazia acetabular nu se tie inc exact dac aceasta este primitiv sau secundar luxrii capului
femural. Astzi este considerat a fi secundar (retrocedeaz dup reducerea concentric a oldului).
Malpoziiile uterine i factorii mecanici.
1. Prezentaia pelvin intervine astfel:
- presiunea musculaturii uterului i a peretelui abdominal a mamei mping capul femural posterior, coapsele
fiind flectate (plus hiperlaxitaea capsular)
- flexia permanent a coapselor duce la scurtarea ilio-psoasului; postnatal - luxaie anterioar (se adaug
hiperlaxitatea capsular) - ulterior prin elongarea capsulei se ajunge la luxaie poastero-superioar
- n pelvina decomplet intervine i hipertensiunea ischio-gambierilor (ca i n genu recurvatum i luxaia
congenital de genunchi).
2. Ordinea naterii. Frecvena mai mare la primul nscut se explic prin particularitile primiparei: lipsa de
elasticitate a uterului, tonicitate crescut a musculaturii abdominale, oligohidramnios. Toate duc la malpoziie
intrauterin.
3. Sediul mai frecvent pe stnga n prezentaia cranian i pe dreapta n cea pelvin: ftul are tendina de a se
plasa cu spatele spre partea stng a mamei (oldul dinspre sacrum mai expus prin flexie i adducie).
ANATOMIE PATOLOGIC
Congruena articular dirijeaz dezvoltarea reciproc a elementelor constitutive. Reducere precoce - diminuare
rapid a displaziilor (ritm rapid de cretere a nou-nscutului).
Modificrile displazice difer cu:
- tipul de luxaie (cel teratologic are modificri majore)
- gradul deplasrii (una din cele 3 variante)
- vrsta la care s-a produs dislocarea
SIMPTOMATOLOGIA CLINIC
LA NOU-NSCUT*
Manevra Ortolani. n descrierea original se examineaz ambele olduri simultan, dar majoritatea autorilor
prefer examinarea separat. Copilul aflat in decubit dorsal, examinatorul prinde in palm genunchiul a..
gamba s fie in flexie de 90 pe coapsa i aceasta pe bazin. Policele se plaseaz pe faa intern a coapsei
( dar s nu fie pe micul trohanter -Tachdjian) iar cele patru degete pe faa sa extern. Din poziia cu rotulele la
zenit, coapsele sunt plasate n abducie. Este momentul cnd se percepe clicul prin reducerea oldului care a
fost luxat. Dup Ortolani ar trebui fcut i o uoar micare de rotaie intern. Perceperea tactil a clicului
semnific reducerea capului luxat.
Semnificaia manevrei pozitive: old luxat.
Semnificaia clicurilor auditive inocente:
- fenomen de vacuum articular prin hiperlaxitate capsular
- pocnet mio-fascial prin trecerea tendonului mijlociului fesier peste marele trohanter
- pocnetul poate veni de la genunchi prin: subluxaie rotulian, menisc discoid lateral, pocnet ligamentar.
Valabilitate 7-14 zile dup natere; contractura muscular ncepe s se instaleze la vrsta de 7 zile, retraia
muscular constituindu-se la 2-3 luni.
Testul Barlow ( semnul lui Le Damany pentru autorii francezi) descris diferit de autori.
- Poziia copilului este aceeai ca pt. manevra Ortolani i membrul inferior se fixeaz la fel de ctre examinator,
n timp ce membrul examinat se fixeaz cu o mn, cealalt mn fixeaz bazinul prin plasarea policelui pe
pubis i a celorlalte degete pe sacrum.
- n timpul I se face adducia coapsei i apsarea cu policele la rdcina sa spre n afar. Manevra pozitiv: se
percepe clicul de producere a luxaiei.
- n timpul II se produce reintegrarea spontan dup ncetarea presiunii (dup Tachdjian) n timp ce Dimeglio
susine c timpul II ar fi manevra Ortolani.
Semnificaia pozitivitii timpului I: old luxabil.
Testul Palmen: flexie moderat de 45, adducie, rotaie intern i mpingere n ax spre posterior; test de
producere a subluxaiei (flexia moderat face oldul mai instabil), percepndu-se numai micarea capului
femural spre n afar.
Testul Thomas obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexie a oldului i genunchiului dac oldul
este luxat (contractura fiziologic n flexie a noului nscut este de 15-20 i dispare n primele 2-3 luni).
*

Barlow's (dislocataBle) & Ortolani's (Out)

Ortopedie pediatric

49

- Decubit dorsal, se apas blnd anterior pe coaps ridicndu-se concomitent gamba; se obine extensia
amndoura cnd oldul este luxat.
oldurile cu risc sunt normale clinic la natere dar exist factori de risc care fac posibil existena
malformaiei luxante; la acestea cu timpul se instaleaz luxaia datorit existenei dsplaziei cotiloidiene i
femurale proximale. Asocierea a 2 factori de risc multiplic de 4 ori riscul existenei malformaiei luxante.
Factorii de risc (16 dup Dimeglio):
1. antecedente familiale de malformaie luxant a oldului
2. prezentaia pelvin
3. cezariana la natere datorit prezentaiei pelvine
4. oligohidramnios generat de o malformaie renal a ftului (polichistoz) sau de ruptura prematur a
membranelor
5. hipertensiunea arterial matern
6. ntrzierea de cretere intrauterin
7. primiparitatea i/sau gemelaritatea
8. greutatea mare la natere
9. picior talus (mai frecvent) sau orice varietate de picior strmb congenital
10. torticolis
11. limitarea abduciei
12. tulburare de tonus muscular prin hiper- sau hipotonie a unei jumti a corpului
13. sexul feminin
14. zona geografic i etnia
15. existena oricrei alte malformaii.
Asimetria pliurilor adductorilor are valoare numai coroborat cu asimetria pliurilor fesiere (Schneider).
LA SUGARUL PN LA 1 AN (luxaie constituit, nainte de nceperea mersului).
A. Semne de scurtare a membrului inferior.
1. Semnul lui Ombrdanne - copilul in decubit dorsal, se flecteaz gambele-coapsele-bazin, aa nct
picioarele s fie plasate pe planul mesei maleol lng maleol; aplicnd un plan drept pe genunchi se constat
c acesta se inclin de partea cu luxaia; nu are valoare in luxaia bilateral.
2. Semnul lui Peter Bade - asimetria pliurilor adductorilor, pliurile de pe partea bolnav fiind mai oblice; se
poate intlni frecvent i la copii normali.
3. Inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere.
4. Semnul lui Savariaud (sau semnul lui Galeazzi dup Bettex) - ridicnd sugarul din poziia culcat in poziia
eznd se observ mai evident diferena de lungime a membrelor inferioare.
5. Semnul lui Lance - oblicitatea fantei vulvare spre partea afectat.
6. Semnul lui Charier - distana dintre creasta iliac i marele trohanter este mai mic de partea bolnav.
7. Semnul lui Schwartz - distana dintre spina iliac antero-superioar i marele trohanter mai mic de partea
afectat.
B. Semne de hiperlaxitate capsular.
1. Semnul pistonului Dupuytren - cu membrul inferior n extensie se mpinge cu o mn piciorul de jos n sus
n timp ce cealalt mn percepe alunecarea in sus a marelui trohanter, uneori insoit de o senzaie de resort.
2. Semnul lui Gourdon - rotaia intern exagerat - copilul in decubit dorsal cu flexie de 90 gambe-coapseabdomen.n mod normal rotaia int. este de 45, n luxaie ajunge pn la 180.
3. Semnul lui Lance - rotaia extern exagerat - normal tot pn la 45.
4. Semnul lui Pravaz - exagerarea flexiei - este mai greu de apreciat)
5. Semnul lui Nov-Josserand - exagerarea adduciei - posibilitatea coapsei de partea oldului luxat de a
ncrucia stinghia de partea opus.
C. Alte semne.
Semnul lui Zaepin - limitarea abduciei copilul in decubit dorsal cu gambele i coapsele la 90; se
indeprteaza genunchii la limita posibil; in mod normal ating planul patului,deci abducie de 90 in timp ce in
luxaia de old abducia este limitat prin retracia adductorilor.
LA COPILUL PESTE 1 AN (dup nceperea mersului).
A. Semnele descrise la sugar.
B. Semne se ascensiune a marelui trohanter (sunt tot semne de scurtare a membrului inferior).
1. Linia Nlaton-Roser
2. Linia lui Schmacker
3. Triunghiul femural Bryant-Ogston
4. Linia bitrohanterian Mathieu-Peter nu mai este paralel cu linia bispinoas.

Ortopedie pediatric

50

C. Semnul Trendelenburg - insuficiena mijlociului fesier.


D. Mersul ncepe cu ntrziere, este chioptat (n luxaia bilateral mers de ra).
SIMPTOMATOLOGIE RADIOLOGIC

1. Horizontal Y line (Hilgenreiner line).


2. Vertical line (Perkins line).
3. Quadrants (formed by lines 1 and 2).
4. Acetabular index (Kleinberg and Lieberman).
5. Shenton line.
6. Upward displacement of femoral head.
7. Lateral displacement of femoral head.
8. U figure of tear-drip shadow (Kohler).
9. Y coordinate (Ponseti).
10. Capital epiphyseal dysplasia:
(a) delayed appearance of center of ossification of femoral head,
(b) irregular maturation of center of ossification.
11. Bifurcation (furrowing of acetabular roof in late infancy (Ponseti).
12. Hypoplasia of pelvis (ilium).
13. Delayed fusion (ischiopubic juncture).
14. Absence of shapely, defined, well-ossified acetabular margin, caused by delayed
ossification of cartilage of roof of socket.
15. Femoral shaft-neck angle.
16. Adduction attitude of extremity.
17. Development of epiphyses of other joints (knee, wrists, and lumbosacral spine).
18. Radiolucent acetabular roof, limbus, joint capsule (arthrographic studies)

nainte de apariia nucleului de osificare cefalic.


Normal apare ntre 4 7 luni; n malformaia luxant apare cu ntrziere i este hipoplazic.
La nou-nscut semnele radiologice nu sunt semnificative; poziia Andren von Rosen poate reduce luxaia
existent i de aceea nu se recomand. n plus pot s apar erori datorate poziiei incorecte (flexia fiziologic a
oldurilor) i dificultii de trasare a reperelor radiologice (liniile Hilgenreiner i Perkins, linia Shenton-Mnard).
Informaiile radiologice devin utile dup vrsta de 6 sptmni i mai ales dup dispariia contracturii fiziologice
n flexie (dispare i hiperlaxitatea capsular i posibilitatea reducerii spontane n abducie datorit instalrii
contracturii adductorilor).
1. Cadranele lui Ombrdanne: rezult din intersectarea liniei lui Hilgenreiner cu linia lui Perkins; ciocul
metafizar intern este plasat medial de linia Perkins.
2. Schema lui Hilgenreiner: linia Hilgenreiner i linia Putti. Se apreciaz:
- unghiul acetabular a lui Kleinberg - Lieberman (la nou-nscut 27, la 2 ani 20, la sfritul creterii 10-15).
- distanele lui Hilgenreiner comparativ cu oldul sntos:
- distana H
- distana D
3. Unghiul ME (metaphyseal-edge): linia Perkins i linia care unete ciocul metafizar medial cu marginea
extern a plafonului cotilei; se compar cu partea opus.
4. Linia lui Shenton Mnard (axul cervico-obturator) este intrerupt in luxaia de old .
5. Radiografie n poziia Andrn von Rosen: axul diafizar trece normal prin rebordul cotiloidian.
6. Lacrima cotiloidian a lui Koehler (imaginea radiologic n pictur) apare la 3-4 luni.
7. Triada lui Putti:
- linia lui Putti taie plafonul cotiloidian spre marginea sa extern sau cade n afara ei
- unghiul acetabular crescut (normal 10-35; patologic peste 40).

Ortopedie pediatric

51

Dup apariia nucleului de osificare cefalic.


1. Plasarea capului femural n orice alt loc n afara cadranului infero-medial a lui Ombrdanne.
2. Lateralizarea nucleului cefalic fa de axul colului.
3. Displazia cotiloidian.
4. Existena neocotilei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Are sens numai n absena documentului radiologic.
rahitismul
miopatiile
luxaia pe fond de osteoartrit septic
luxaiile neurologice: poliomielit, mielomeningocel, IMOC
coxa vara congenital.

TRATAMENT
n perioada neo natal.
Scopul: refacerea relaiilor articulare normale pn ce modificrile secundare adaptative cedeaz. Potenialul
de remodelare a oldului este maxim n primul an de via.
oldul reductibil uor clinic (manevra Ortolani pozitiv) este o urgen ortopedic neo-natal (dup 5 zile
ncepe retracia prilor moi periarticulare Bernard i OHara).
Reducerea poate fi:
- uoar (luxaie perinatal; situaia cea mai frecvent)
- dificil (old de tip intermediar)
- imposibil (luxaie teratologic)
Dup reducere se apreciaz zona de securitate Ramsey cu oldul n flexie de 90 (este intervalul adducie
abducie cnd oldul se menine redus corect); minim admis 20, de dorit 45. Rolul aflrii zonei Ramsey:
gradul de abducie al imobilizrii s fie cuprins n zona de securitate.
Zona de securitate are att medial ct i lateral cte un mic interval n care contactul cap-cotil este
marginal; dincolo de el se produce luxaia posterioar (n adducie) sau anterioar (n abducie). Imobilizarea n
abducie la limita zonei de securitate (frog position din procedeul Lorenz) crete riscul de necroz avascular.
Dup reducere, urmeaz imobilizarea n aparat ortopedic de abducie (se folosesc pn la maximum 6 luni).
hamurile Pavlik sunt cele mai indicate; plasate de medic, abducia fiind n interiorul zonei de securitate,
apoi control radiologic al reducerii (axa diafizei s centreze cotila). Avantaje:
- permite o oarecare mobilitate a oldurilor
- previne extensia oldului
- uor de manipulat de ctre prini
- permit igiena perineal
- ajustabile pe msura creterii.
atela von Rosen
atela Denis Browne la sugarul care st n ezut
pernua de abducie Frejka nu este recomandat (nu ofer siguran, abducie prea mare, igien perineal
dificil).
Dup imobilizare:
la 4-6 sptmni control clinic i radiografic; posibiliti:
- reducerea se menine; se continu imobilizarea i schema terapeutic
- s-a produs reluxarea: artrografie.
- exist obstacol > reducere sngernd
- nu exist obstacol > traciune cteva zile, iar dup reducere se reimobilizeaz
la 3 luni control radiografic > dac modificrile displazice au disprut, tratamentul este terminat, dac nu se
continu imobilizarea.
la 6 luni control radiografic i ntreruperea tratamentului.
la 1 an, dup nceperea mersului, ultimul control radiografic.

Ortopedie pediatric

52

oldul de tip intermediar este greu reductibil sau chiar ireductibil datorit contracturii precoce a adductorilor
(a se diferenia de luxaia teratologic).
Posibiliti terapeutice:
Hensinger: atel n flexie i uoar abducie; contractura adductorilor cedeaz n 1-2 sptmni obinndu-se
reducerea.
Tachdjian i Canale: traciune continu blnd (atela de abducie este periculaos).
Dup obinerea reducerii se trece la protocolul obinuit.
oldul ireductibil (luxaia teratologic) nu poate fi redus ortopedic. Hass: prognosticul luxaiei teratologice
este ru de la nceput; afirmaie inexact deoarece chiar la un artrogripotic se poate obine postoperator un
old stabil cu micri bune.
Vrsta operaiei:
Friedlander: la sugarul mic, ct mai devreme
Wiliams: 6 luni
Castillo: nainte de 14-15 luni
Ponsetti, Weinstein, Ferguson: maximum 24 luni
Clinica de chirurgie i ortopedie pediatric Iai: ntre 4-6 luni. Motivaii:
- displazia cotiloidian este oricum avansat, deci mai devreme nu exist beneficiu real.
- retracia prilor moi este de mult instalat
- mai facil tehnic dect la vrst mai mic
- dup 10-12 luni, odat cu nceperea mersului, crete ascensiunea capului i se accentueaz retracia
prilor moi.
Calea de abord pn la 18 luni este de preferat cea medial tip Ludloff.
oldul luxabil (test Barlow pozitiv) nu este o urgen neo-natal (50% din olduri la natere sunt considerate
instabile, 80% din ele stabilizndu-se n primele 2 luni Barlow 1962).
Se urmrete clinic pn la stabilizare.
oldul cu risc, chiar stabil, se urmrete clinic 2-3 luni.
n perioada de luxaie constituit 6 luni 3 ani.
Unanim folosit astzi este procedeul Sommerville-Petit de traciune continu:
- la sugarul pn la 1 an n flexie i abducie de 45
- peste 1 an n flexie de 30.
n cazul luxaiei bilaterale extensie bilateral sau etapizat ?
Procedee de traciune:
- sub 1 an benzi adezive sau atel gipsat (eventual bro)
- peste 1 an bro Kirschner
Durata traciunii: 3-6 sptmni cu control radiografic periodic; tenotomie subcutanat de adductori la 7-14 zile.
oldul reductibil: imobilizare gipsat 6 luni (3 X 2 luni) (se obine scurtarea adaptativ a capsulei). Bensahel
recomand imobilizarea n hamuri Pavlik (extrem de riscant).
Poziia de imobilizare: flexie 45 (Benson 90), abducie 30 (Benson 45) i rotaie intern 20.
oldul ireductibil: reducere sngernd tip Leveuf pe cale antero-lateral Smith-Petersen.
La copilul sub 2 ani ulterior poate s nu mai fie nevoie de nici un alt gest chirurgical.
La copilul peste 2 ani poate fi necesar osteotomia femural proximal i/sau pelvin pentru reorientarea
colului i/sau a cotilei.
Durata imobilizrii postoperatorii: 2 luni (datorit exciziei excesului capsular); pentru pruden imobilizare 4 luni
(al doilea gips tuburi n abducie) n Clinica de chirurgie i ortopedie pediatric Iai.
Perioada peste 3 ani
Se practic traciune continu 3 sptmni (alungirea prilor moi). Apoi reducere sngernd cu rezecie
diafizar (Hay Groves 1928), eventual cuplat cu derotarea.
Cnd displazia cefalic i acetabular devin pronunate, congruena dup reducerea sngernd fiind
imposibil (obinuit peste 6 ani), se procedeaz la reducere artroplastic tip Colonna (1965) cu sau fr
rezecie diafizar.

Ortopedie pediatric

53

Luxaia neglijat la copilul peste 7 ani se recomand a nu mai fi tratat (Benson i Macnicol 1994).
OSTEOTOMIILE FEMURALE
Varizarea se poate face inter- (Benson) sau subtrohanterian (Lovell i Winter); derotarea inter- sau
subtrohanterian (Benson) sau supracondilian (Lovell i Winter).
Valori normale a unghiurilor colului funcie de vrst; n general se consider patologic unghiul de nclinaie
140 (media normal 135) i cel de declinaie 40 (media normal 28).
La un old congruent antetorsiunea involueaz spontan pn la 6-8 ani; de aceea derotarea este indicat sub
8 ani numai n marile antetorsiuni. Lovell i Winter o recomand sub 4 ani.
Osteotomiile femurale sunt indicate att dup tratamentul conservator ct i dup cel chirurgical.
OSTEOTOMIILE PELVINE
Remodelarea displaziei cotiloidiene este maxim la sugar, apoi involueaz rapid, stopndu-se la 6-7 ani.
Osteotomia pelvin reorienteaz acetabulul.
Problem controversat: reducere sngernd de old concomitent cu osteotomie pelvin (Klisi) sau reducere
de old i ulterior, la nevoie, osteotomia pelvin ?
Tipuri de osteotomie pelvin:
1. Osteotomia iliac nenumit Salter (1961) indicat ntre 1-6 ani. Bascularea cotilei se face nainte i lateral
(pivotarea n simfiza pubian).
2. Osteotomia pericapsular Pemberton (1965) indicat cnd cotila este aplatizat i oval. Limite de vrst:
3-11 ani (pivotarea n cartilagiul triradiat).
3. Tripla osteotmie de bazin indicat peste 6 ani, cnd tehnica Salter devine inoperant. Variante tehnice: Pol
Le Coeur, Tnnis, Steele, Sutherland.
4. Osteotomia iliac Chiari indicat dup 4-5 ani n urmtoarele cazuri:
- congruen articular complet distrus
- proba de nglobare n abducie negativ
- subluxaie fixat.

Ortopedie pediatric

54

ALGORITM DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N


MALFORMAIA LUXANT A OLDULUI
ALGORITM DIAGNOSTIC
A.
1.
2.
3.

Perioada neo-natal
Examinare de rutin imediat dup natere a oldurilor prin manevra Ortolani i testul Barlow.
Pozitivitatea uneia dintre ele indic examinarea ultrasonografic.
n situaia imposibilitii examinrii ecografice se recomand examenul radiografic dup vrsta de 2 luni
(cnd dispare contractura fiziologic n flexie a oldurilor i genunchilor).
Se apreciaz:
- cadranele lui Ombredanne
- schema lui Hilgehreiner
- unghiul acetabular Kleinberg-Lieberman
- arcul cervico-obturator al lui Shenton-Menard
- radiografie n poziia Adren-von Rosen
- amprenta cefalic pe plafonul cotiloidian

B. Dup apariia nucleului de osificare a capului femural (aproximativ 6 luni), pe radiografie se


apreciaz:
- cadranele lui Ombredanne
- unghiul acetabular
- existena neocotilei
ALGORITM TERAPEUTIC
A. Perioada neo-natal.
1. oldul luxat reductibil prin manevra Ortolani este o urgen ortopedic neo-natal. Se folosesc hamurile
Pavlik sau un alt aparat ortopedic de abducie pn la vrsta de maxim 6 luni. Stabilizarea clinic a oldului
trebuie documentat i radiologic.
2. oldul luxat ireductibil clinic este luxaia teratologic. Reducere sngernd pe cale obturatoare Ludloff la
vrsta de 4-6 luni.
3. oldul luxabil cu testul Barlow pozitiv - urmrire periodic pn la stabilizare (2-3 luni).
4. oldurile cu risc urmrire clinic 2-3 luni chiar dac sunt stabile.
B. Perioada de luxaie constituit (6 luni 3 ani).
1. Traciune continu Sommerville-Petit 3-6 sptmni cu control radiografic sub extensie sptmnal.
- la 7-14 zile tenotomie subcutanat de adductori i, facultativ, tenotomie deschis a psoas-iliacului;
- obinerea reducerii nchise a oldului gips pelvipedios Whitman sub anestezie general 4 luni, iar apoi
imobilizare cu tuburi gipsate.
2. Nu se obine reducerea nchis a oldului reducere sngernd tip Leveuf pe cale anterioar SmithPetersen.
3. Dup vrsta de 2 ani: asociere n acelai timp operator cu reducerea sngernd a osteotomiei iliace
Salter; posibil i 2 operaii separate de un interval liber de 2 luni .
C. Perioada 3-7 ani.
1. Traciune continu timp de 2 sptmni.
2. Reducerea sngernd pe cale anterioar asociat cu osteotomie iliac Salter pn la 5 ani, dup aceast
vrst tripla osteotomie de bazin. Concomitent, rezecie diafizar femural.
Alternativa: reducere artroplastic tip Colonna, cu sau fr rezecie diafizar.

D. Dup vrsta de 7 ani: abstinena chirurgical n ceea ce privete reducerea luxaiei. Posibil buteu
osteoplastic pe loc dac exist dureri i instabilitate n mers.
E. Imperfeciuni ale oldului dup reducerea concentric ortopedic sau chirurgical.
1. Coxa valga: osteotomie femural intertrohanterian de varizare.
2. Coxa antetorsa peste 400: osteotomie femural inter- sau subtrohanterian (posibil i supracondilian)
pentru derotare extern.
3. Unghi acetabular peste 300:
- osteotomie de bazin pentru reorientarea cotilei (Salter, tripl osteotomie, osteotomie periacetabular);
- acetabuloplastie.
4. Subluxaie rezidual sau incongruena cap-cotil n urma osteonecrozei avasculare secundare
(postreducional): osteotomie iliac tip Chiari.

Ortopedie pediatric

55

PICIORUL STRMB CONGENITAL

PICIORUL VARUS EQUIN CONGENITAL


DEFINIIA este descriptiv: retropiciorul plasat n equin i supinaie iar antepiciorul n supinaie i adductus
(varus).
Frecvena de 1-1.000 nateri cu predominen masculin de 2:1.
Bilateralitate 50%.
ETIOLOGIE
1. Factorii mecanici implicai de Hippocrates; teoria dezvoltat de Denis Browne (1955). Poziia vicioas
meninut de musculatura uterin i a peretelui abdominal matern - cretere rapid a ftului - retracia
ligamentelor i tendoanelor - modificri osteo-cartilaginoase adaptative.
Argumente contra: incidena malformaiei nu este crescut n oligohidramnios, uter primipar, gemelaritate.
2. Defect neuro-muscular care duce la dezechilibre agoniti antagoniti.
3. Oprire n dezvoltarea embrionar (Bhm), deoarce ntre luna II i IV piciorul trece prin 4 poziii.
4. Displazie primar a matriei cartilaginoase a astragalului.
5. Tachdjian (etiologie multifactorial):
- displazie primar a matriei cartilaginoase a astragalului (scderea unghiului de declinaie a colului) - adducie
i supinaie (ulterior contractura prilor moi - accentuarea deformaiei modificri adaptative osteocartilaginoase).
- defect neuro-muscular - contractura i fibroza muchilor (deformaia astragalului este secundar).
ANATOMIE PATOLOGIC
Deformaiile osoase.
Astragalul: unghiul de declinaie al colului este sczut la 115-135 (normal 150-160) creind adductusul, colul
este scurtat, hipertrofia a 1-3-1-4 din suprafaa sa anterioar articular (datorat equinului)(bara osoas Adams
i creasta preperonier Nlaton).
Calcaneul este rotatat medial cu extremitatea sa anterioar, sub colul astragalului.
Scafoidul este mai mic dect normal.
Malaliniamentele articulare.
Astragalul este uor rotat lateral n morteza tibio-peronier.
Scafoidul este alunecat medial i plantar pe capul astragalului.
Calcaneul este rotat triplu sub astragal:
- n plan orizontal: posterior spre maleola peronier, anterior sub colul astragalului.
- n plan frontal (rotaie n ax)
- n plan sagital: poziia de equin.
Cuboidul este deplasat medial.
Retracia prilor moi postero-mediale intereseaz ansamblul regional, incluznd i aponevroza plantar.
ASPECT CLINIC
Poziia: retropiciorul n supinaie i equin, antepiciorul n adducie i supinaie.
Clciul este mai mic.
Tegumentele prezint un an mai adnc posterior tibio-tarsian i unul medial medio-tarsian.
Marginea extern a piciorului este convex.
Maleola peronier este mai proeminent dect cea tibial.
Piciorul este mai scurt dect cel sntos.
Musculatura gambier este hipotrofic.
Poate exista izolat sau n sindroame cu anomalii congenitale multiple.
EXAMEN RADIOLOGIC
La natere sunt prezeni nucleii de osificare ai astragalului, calcaneului i cuboidului, uneori i cuneiformul III.
Nucleul scafoidului apare la 3-4 ani.
Pe radiografia de fa.
1. Unghiul astragalo-calcanean Kite (A C) normal este deschis anterior, avnd valoarea de 20-40; n piciorul
varus equin tinde spre 0 (calcaneul rotat sub astragal).
2. Unghiul astragalo-metatarsian (A MT1); normal unghiul dintre axa astragalului i cea a primului metatrsian
variaz ntre 0 i 20; n piciorul varus equin crete prin adducia blocului metatarsian.

Ortopedie pediatric

56

3. Unghiul calcaneo-metatarsian (C MT5); normal unghiul dintre axa calcaneului i cea a metatrsianului al
cincilea este de 0; n piciorul varus equin crete.
Pe radiografia de profil.
1. Unghiul astragalo-calcanean Kite (A C) normal este deschis posterior i are valoarea de 35-40; n piciorul
varus equin valoarea sa scade mult.
2. Unghiul tibio-astragalian normal este 70 - 100 msurnd equinismul.
TRATAMENT
Principii fundamentale (Forgue):
tratamentul trebuie nceput imediat ce este constatat deformaia (Scarpa).
prima deformaie care trebuie corectat este varusul antepiciorului, apoi equinul retropiciorului (Adams);
motivaie: varusul se corecteaz mai uor cnd retropiciorul este n equin.
reducerea este necesar dar meninerea este capital.
TRATAMENTUL CONSERVATOR
Manipulrile corectoare ncepute ct mai precoce (Sydenham), de 2 ori pe zi; la sfrit masajul tricepsului
sural. Durata manipulrilor: 10-14 zile; la fiecare schimbare de gips o nou perioad de manipulri, n funcie
de rigiditatea deformaiei.
Imobilizarea dup manipulare: atel gipsat 2-3 zile (Karski) sau benzi adezive (Bensahel, Dimeglio).
Dup prima perioad de manipulri imobilizri gipsate succesive pn la 6 luni, apoi operaia (McKay 6
sptmni).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Operaii de alungire a prilor moi (sub 1 an)
Zaepin: alungirea tendoanelor achillian, gambier posterior, flexor comun, flexor propriu; aponevrotomie
plantar; capsulotomii posterioare tibio-astragalian i astragalo-calcanean; capsulotomii interne tibioastragalian i astragalo-scafoidian.
Sturm: Zaepin + capsulotomii interne scafo-cunean i cuneo-primometatarsian.
Judet: Sturm + seciunea muchiului abductor al halucelui.
Turco: Sturm + fixare cu broe.
Codivilla: Sturm + alungirea gambierului anterior.
Douglas McKay: abord Cincinnati i alungiri pe cale postero-lateral.
Transferuri tendinoase (ntre 2-4 ani)
Transplantarea externe a gambierului anterior pe raza extern.
Transplantarea gambierului posterior trecut prin membrana interosoas pe M2.
Operaia Camera II: transplantarea extensorilor IV i V sub tensiune pe baza M5 (previne recidiva
adductusului antepiciorului).
Transpoziia scurtului peronier lateral premaleolar devenind astfel flexor dorsal i abductor a piciorului
(trebuie bine tensionat).
Transplantarea extensorului propriu al halucelui pe baza M5.
Operaii pe os
Operaia Maitezeau (operaia Hofmann): osteotomie de deschidere cuneiform I i nchidere cuboid; vrsta
3 ani.
Osteotomie cuneiform de cuboid; vrsta 3 ani.
Operaia Evans: relaxarea prilor moi medial,cu rezecie artrodez calcaneo-cuboidian; vrsta 3 ani.
Osteotomie de calcaneu Dwyer: valgizare pentru varus rezidual; vrsta 3 ani.
Osteotomia bazei metatarsienelor Lelivre pentru adductus rezidual.
Dubl artrodez Ducroquet-Launay n cazurile neglijate.
Osteotomie de derotare extern a scheletului gambier rareori necesar.

Ortopedie pediatric

57

METATARSUS ADDUCTUS CONGENITAL


DEFINIIE: deformaie congenital a piciorului constnd n subluxaia medial a blocului metatarsian la nivelul
articulaiei Lisfranc, avnd drept consecin adducia acestuia.
Prima descriere: Henke 1863.
Frecven 1% cu inciden familial de 4,5% i bilateralitate 66%.
TERMINOLOGIE
Tachdjian:

- metatarsus adductus (forma postural)


- metatarsus varus (forma congenital, adevrat). Retropiciorul poate compensa prin valgus
picior n serpentin (secundar).

Ponsetti:

- metatarsus varus: unghiul C MT5 < 25 (forme minore i medii).


- metatarsus adductus: unghiul C MT5 > 25 (forma sever).

Bonnat:

- metatarsus adductus
- metatarsus varus (adducie + supinaie).

SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
- Recunoscut de la natere prin adducia blocului metatarsian supinaie.
- Halucele n adducie fa de degetul II (normal unghiul M1 M2 = 7-10
- Marginea medial a piciorului concav an cutanat transversal), iar marginea lateral convex (proeminarea
bazei M5).
- Flexia plantar a piciorului diminuat cnd se asociaz i supinaia (contractura gambierului anterior).
- Hipotonia peronierilor.
- Contractura abductorului halucelui (manevra Lichtblau).
- Clasificarea Bleck funcie de bisectoarea clciului (linia de referin plantar); normal trece ntre degetele
II i III.
- forma uoar: trece prin degetul III
- forma medie: trece printre degetele III-IV
- forma grav: trece printre degetele IV-V.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Unghiul C MT5 folosit pentru aprecierea formei de gravitate:
Ponseti:
- forme minore i medii < 25
- forma grav > 25
Metaizeau:
- forma uoar < 15
- forma medie 15-25
- forma sever > 25
Bisectoarea unghiului CA normal trece printre M1 i M2 (Bleck). Folosit pentru urmrirea evoluiei sub
tratament.

Ortopedie pediatric

58

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Metatarsus adductus postural:
- nu are an cutanat pe marginea medial a piciorului
- flexia plantar este normal (lipsete contractura gambierului anterior)
- corecia manual posibil pn la poziia neutr sau chiar dincolo de ea (funcie de linia de referin
plantar).
2. Torsiunea intern a scheletului gambier.
3. Atitudinea vicioas de mers n rotaie intern fr torsiune intern de schelet gambier.
4. Metatarsus primus adductus.
5. Piciorul de tip ancestral (devine pregnant dup nceperea mersului).
6. Piciorul congenital n serpentin McCormick i Blount.
TRATAMENT
Vindecare spontan 85% Rushforth (ATENIE - posibil deformaie postural).
Tratament conservator precoce: manipulri + gips.
* manipulrile s nu le fac prinii (pot crea valgus calcanean)
* durata imobilizrii gipsate: pn la corecie (nu hipercorecie care poate genera valgus calcanean)
* limita de vrst: 1 an (Hensinger). Dup 1 an apar modificrile osoase adaptative.
Tratament chirurgical.
* Operaia Lichtblau (tenotomie abductorului halucelui la inseria sa pe capul M1); sub 2 ani vrst.
* Operaia Heyman-Herndon-Strong pn la apariia modificrilor osoase adaptative evidente.
* Osteotomia Lelivre a bazei metatarsienelor.
* Operaia Metaizeau (alungirea coloanei mediale i scurtarea celei laterale a piciorului).

Ortopedie pediatric

59

PICIORUL CONVEX CONGENITAL


DEFINIIE: poziie rigid i ireductibil n equin a astragalului nsoit de luxaie dorso-lateral a articulaiei
astragalo-scafoido-calcaneene.
Descris prima dat de Henken.
Alte denumiri (Rigault i Pouliquen enumer 15): astragal vertical congenital (Osmond-Clarke), picior plat valg
congenital, picior valgus convex congenital (Lamy i Weissmann).
Asociere frecvent cu: artrogripoza i malformaii ale SNC: mielomeningocel (10% dup Sharrard i Grosfield),
diastematomielie, agenezie sacrat.
Predominan masculin.
Clasificarea etiologic Lichtblau:
1. Tipul teratogen: bilateral, picior rigid.
2. Tipul neurologic: dezechilibru neuro-muscular, mai suplu ca precedentul.
3. Tipul ctigat prin malpoziie intrauterin (malformaie fetal): asociat frecvent cu malformaia luxant de
old i picior varus equin de partea opus.
ANATOMIE PATOLOGIC
Modificrile osteo-articulare se datoresc luxaiei dorsale i laterale a articulaiei astragalo-calcaneoscafoidiene.
- Scafoidul este plasat pe faa dorsal a colului astragalului
- Astragalul este vertical, colul alungit i hipoplazic
- Calcaneul deplasat lateral i posterior fa de astragal i n equinism variabil. Divergena astragaloscafoidian mult crescut pe fa i pe profil.
Modificri ligamentare: retracii fibroase capsulo-ligamentare secundare.
Modificri musculo-tendinoase:
- contractur a muchilor tibial anterior, lung extensor al halucelui, extensor comun al degetelor, scurt peronier
lateral i triceps sural.
- deplasare anterioar a tendoanelor peronierilor laterali i tibial posterior, agravnd dorsiflexia.
SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
* planta n talp de balansoar
* antepiciorul n abducie, dorsiflexie din medio-tarsian i pronaie
* retropiciorul n valgus i equin
* proeminarea corzilor tendinoase a muchilor retractai
* tegumentele au un an transversal naintea maleolei peroniere
* caloziti cutanate (cu timpul).

SIMPTOMATOLOGIE RADIOLOGIC
Radiografia de fa.
- divergen A-C > 45 (normal 20-35 unghi deschis anterior)
Radiografia de profil n flexie dorsal i plantar maxim.
Nucleii de osificare (Lelong):
* astragal i calcaneu prezeni de la natere
* cuboid 1-3 luni
* scafoid 3-4 ani
* cuneiformele 1-3 ani
Axe trasate pe profil:
* axul tibial
* axul astragalian (punctul posterior al trohleei - centrul suprafeei articulare anterioare)
* axul calcanean (punctul superior al tuberozitii posterioare - centrul suprafeei articulare anterioare).

Ortopedie pediatric

60

Msurtori:
Flexie plantar maxim:
- axul astragalului trece pe sub axul metatarsienelor (normal sunt n continuitate); explicaie: flexia i
extensia antepiciorului se fac n medio-tarsian i nu n Lisfranc.
- axa primului metatarsian este direcionat spre faa dorsal a capului astragalului (normal spre centrul
acesuia).
Flexie dorsal maxim:
- unghiul astragalo-calcanean > 45 (normal30-45 deschis posterior).
- unghiul tibio-calcanean < 45 (normal 45-70).
- unghiul tibio-astragalian < 85 (normal 85-90).
Poziie indiferent a piciorului:
* dup apariia nucleului osos al cuboidului:
- axa astragalului trece pe sub i posterior de cuboid, chiar intersectnd poriunea anterioar a
calcaneului (normal trece prin jumtatea inferioar a cuboidului).
- axa calcaneului trece pe sub cuboid (normal trece prin jumtatea sa superioar).
* dup apariia nucleului osos al scafoidului: luxaia sa dorsal fa de capul astragalului.
TRATAMENT
Scop: plasarea scafoidului i calcaneului n raporturi anatomice normale cu astragalul.
Posibiliti:
- Tratament conservator precoce pentru:
- asuplizarea prilor moi
- mpiedicarea retraciilor musculare
- prevenirea apariiei modificrilor osoase adaptative.
- Tratament chirurgical; vrsta optim:
- Tachdjian: 3 luni
- Hensinger i Fitton: 3-6 luni
- Laburthe: 2-4 ani.
TEHNICI CHIRURGICALE.
Operaia de repoziie-renclare Rigault-Pouliquen.
- Timpul I: repoziia blocului calcaneo-pedios sub astragal i reducerea luxaiei scafoidiene n dreptul capului
astragalului prin incizie vertical premaleolar extern sau incizie Ducroquet. Gest asociat uneori: alungirea
tendoanelor de pe faa dorsal a piciorului. Fixare cu 2 broe. Gips 45 zile n equin cu scoaterea broelor.
- Timpul II: alungire achillian i capsulotomie posterioar tibio-astragalian i astragalo-calcanean posteroextern. Gips 45 zile.
Operaia Kodros: incizie Cincinnati (primul a folosit-o Gianestras) - alungire achillian n Z (fasciculul extern se
dezinser de pe calcaneu) - capsulotomie tibio-astragalian i calcaneo-astragalian postero-lateral dezinseria distal a gambierului posterior i anterior - capsulotomie astragalo-scafoidian medial i dorsal i

Ortopedie pediatric

61

astragalo-calcanean antero-medial - capsulotomie calcaneo-cuboidian la nevoie - reducerea scafoidului i


fixare cu o bro trecut din posterior spre anterior prin astragal - reducerea calcaneului sub astragal din equin
i divergen lateral i fixare cu o bro plantar - asociat la nevoie alungirea extensorului comun prin incizie
separat anterioar i peronierii laterali prin incizia existent - reinseria gambierului posterior plantar n zona
astragalo-scafoidian i a gambierului anterior dorsal n aceeai zon.
- Postoperator gips cu glezna n poziie neutr 45 zile - scos broele - ortez de noapte 6 luni.
Operaia Bardot:
- incizie vertical postero-medial retromaleolar - alungire achillian - capsulotomie posterioar tibioastragalian i astragalo-calcanean postero-lateral - seciune ncepnd de jos a ligamentului tibio-peronier
inferior posterior.
- incizie antero-lateral pe relieful extensorului comun al degetelor - alungirea acestuia la nevoie dup
seciunea ligamentului frondiform - capsulotomie anterioar tibio-astragalian i astragalo-scafoidian seciunea ligamentului tibio-peronier inferior anterior - ndeprtarea tibiei de peroneu - completarea seciunii
ligamentului tibio-peronier inferior posterior n poriunea sa superioar - la nevoie seciunea de jos n sus a
membranei interosoase.
- incizie orizontal lateral intern clare pe scafoid - cu un croet se ridic colul astragalului care intr n
mortez - tendonul gambierului posterior devenit flasc se tensioneaz prin transpozarea tuberculului scafoidului
(cartilaginos) pe primul cuneiform - fixare cu 2 broe Kirschner calcaneo-astragalo-tibial i scafo-astragalian refacerea tendoanelor alungite achillian i al extensorului comun al degetelor.
- Postoperator gips 30 zile - scos broele - gips 60 zile - mers cu susintor plantar 2-3 luni.
Operaia Coleman-Stelling:
- Timpul I: alungirea tendoanelor de pe faa dorsal a piciorului - capsulotomie astragalo-scafoidian i
calcaneo-cuboidian - seciunea ligamentului interosos astragalo-calcanean - reducerea luxaiei astragaloscafoidiene i fixarea cu o bro (piciorul n uoar flexie plantar).
- Timpul II; dup 6 sptmni alungirea tendonului achillian i capsulotomie posterioar tibio-astragalian i
astragalo-calcanean postero-lateral.
Gips 4 sptmni postoperator.
Operaia Colton-Stone: transferul gambierului anterior pe colul astragalului. Poate fi asociat unui alt procedeu
operator.

Ortopedie pediatric

62

5. DEFORMAIILE OSTEO-ARTICULARE CTIGATE

SCOLIOZELE
DEFINIIE: deviaie lateral a axului normal al coloanei, deformaia survenind n 3 planuri: frontal, sagital i
transversal.
Scolioza este patologic atunci cnd deviaia nu poate fi corectat sau corecia nu poate fi meninut.
Progresia curburii modifcri ale vertebrei.
Cuvntul scolioz folosit prima dat de Galen.
CLASIFICARE
A. Scolioze nonstructurale.
I. Scolioze posturale.
II. Scolioze compensatorii.
B. Scolioze structurale tranzitorii.
I. Scolioza sciatic.
II. Scolioza isteric (rar).
III. Scolioza inflamatorie (flegmon perinefretic).
C. Scolioze structurale.
I. Scolioza idiopatic (70% din totalul scoliozelor).
II. Scolioza congenital de origine:
1. Vertebral:
a. Cu arcul posterior deschis:
- cu deficit neurologic (mielomeningocel)
- fr deficit neurologic (spina bifida oculta)
b. Cu arcul posterior nchis:
- cu deficit neurologic (diastematomielia)
- fr deficit neurologic (hemivertebr, cui vertebral, bar osoas intervertebral unilateral,
bloc osos vertebral).
2. Extravertebral: fuziuni costale congenitale unilaterale.
III. Scolioze de origine neuro-muscular:
1. Forma neuropatic:
Afeciuni ale neuronilor motori medulari: poliomielita.
Afeciuni ale neuronilor motori cerebrali: paralizia cerebral.
Alte forme: siringomielia (frecvent curbur a coloanei toracale spre stnga).
2. Forma miopatic:
Progresiv: distrofia muscular.
Static: amiotrofia congenital.
Alte forme: boala Friedreich.
IV. Scolioza din neurofibromatoza Recklinghausen.
V. Scolioza din bolile mezenchimale:
Congenitale: sindromul Marfan, boala Morquio, amioplazia congenitala.
Ctigate: artrita reumatoid, boala Still.
Alte forme: boala Scheuermann, osteogenesis imperfecta.
VI. Scolioza secundar unor traumatisme:
Vertebrale: fractur, iradiere, act chirurgical.
Extravertebrale: arsuri, chirurgie toracic.
TERMINOLOGIE
Scolioz nonstructural (atitudine scoliotic, scolioz funcional):
- reproductibil n sens opus
- dispare n clinostatism
- nu se nsoete de gibozitate costal
- nu exist rotaie a corpilor vertebrali.
Scolioz postural: la sfritul primei decade de via.
Scolioz compensatoare: diferen de lungime a membrelor.
Scolioz structural:
- primul semn este pierderea flexibilitii normale a coloanei.
- curbura nu poate fi reprodus n sens invers.
- inflexiune > 10 i rotaie a vertebrei apicale.

Ortopedie pediatric

63

Curbura scoliotic: ansamblul de vertebre care constituie curbura, inclus ntre 2 vertebre limit. Partea
convex definete sensul curburei.
Vertebrele limit ale curburii scoliotice:
- vertebra limit superioar: proiecia frontal a platoului su superior este cea mai nclinat fa de orizontal.
- vertebra limit inferioar: proiecia frontal a platoului su inferior este cea mai nclinat fa de orizontal.
Vertebra apical (de vrf): vertebra cea mai ndeprtat n raport cu axul vertical median, avnd rotaia
vertebral cea mai important.
Vertebra neutr: prima vertebr superioar i inferioar a unei curburi scoliotice, a crei rotaie axial (n plan
orizontal) este nul. De multe ori coincide cu vertebra limit.
Gibozitatea: creasta spre posterior pe partea convex a unei curburi scoliotice, pus n eviden n flexia spre
nainte a trunchiului. Se datorete rotaiei n plan orizontal n regiunea vertebrei apicale, cu orientarea corpului
vertebral ctre convexitate.
Vertebra de tranziie: vertebra de trecere ntre 2 curburi majore. Este vertebra limit inferioar a curburii
superioare i vertebra limit superioar a curburii inferioare.
Curbura major (principal): curbura structural cea mai important, cea mai ireductibil, cu rotaia apical
cea mai marcat.
Curbura minor (secundar): curbura structural cea mai puin important, cea mai reductibil, cu rotaia
apical mai puin accentuat.
Curbura compensatorie: curbura sau hemicurbura supra sau subiacent curburii structurale, permind
rahisului s-i gseasc alinierea normal. Nu este structural (nu are rotaie axial), dar poate deveni rigid,
structuralizndu-se cu timpul pentru a genera o curbur minor.

ETIOLOGIE
Similitudinea de evoluie a scoliozelor structurale, neuromusculare i chiar a celor congenitale osoase,
conduc la ideea c la originea tuturor scoliozelor se gsete o anomalie postural produs de o cauz sau
alta.Torsiunea axial din scolioza structural ar fi un mecanism secundar de compensare a acestei anomalii i
este probabil la originea scoliozei (Bergoin).
Teoria actual recunoate pentru majoritatea scoliozelor structurale o etiologie multifactorial (Dubousset):
1. Primum movens neurologic central: tulburare de maturaie a propriocepiei i a echilibrului postural sub
inciden genetic (scolioza idiopatic are o mare inciden genetic cu predominen feminin). Majoritatea
copiilor cu scolioz idiopatic au:
- tulburare a propriocepiei
- disfuncie a refelxelor oculomotorii
- nistagmus spontan (electronistagmografie).
2. Tulburarea elasticitii prilor moi sau tulburare a funciei i a metabolismului colagenului.
3. Dezechilibrul muscular produs de primii 2 factori - deformaie osteoarticular minim - deformaii
biomecanice supuse legilor creterii rahisului (Delpeche i Wolf). Progresia este net n puseele de cretere
(mai ales pubertate).
CLASIFICARE
Dup vrsta de debut
1. Scolioza infantil: debut la 0 3 ani (obinuit n primul an).
- mai frecvent la biei
- obinuit curbur toracic stng
- majoritatea dispar spontan chiar netratate; unele progreseaz i au prognostic ru.
2. Scolioza juvenil: debut ntre 4 10 ani (recunoscut n medie la 6 ani).
- repartiie egal pe sexe
- obinuit curbur toracic dreapt

Ortopedie pediatric

64

- evoluie mai puin grav ca cea infantil


3. Scolioza adolescentului: debut ntre 10 ani i maturaia scheletat.
- predominen feminin 70%
- obinuit curbur toracic dreapt
- evoluie benign
NB:
Cu ct copilul este mai mic cnd debuteaz scolioza, cu att mai ru este prognosticul.
Progresia cea mai rapid este n timpul creterii din adolescen.
Dup segmentul anatomic interesat (clasificarea GES grupul francez de studiu al scoliozei).
I. Scoliozele cu curbur unic.
1. Scolioza toracic :
- obinuit dextroconvex de la T5 la T11 cu vertebra de vrf T7,T8.
- 2 hemicurburi compensatorii: cervico-toracic i lombar.
- structuralizare puternic cu evoluie obinuit rapid; gibozitate marcat.
- rsunet funcional cardio-pulmonar cnd curbura > 60.
2. Scolioza toraco-lombar :
- obinuit dextro-convex de la T7, T8 la L2, L3 cu vertebra de vrf T12 sau L1.
- gibozitate mai puin marcat.
3. Scolioza lombar :
- obinuit sinistro-convex de la T11,T12 la L5 cu vertebra de vrf L2.
- evolutivitate redus.
- se nsoete de oblicitatea bazinului (artroz la vrsta adult).
II. Scoliozele cu dubl curbur conin 2 curburi structurale n sens opus.
1. Scolioz toracic i lombar (cea mai frecvent combinaie)
- curbura toracic obinuit dextro-convex T5, T6 la T11,T12.
- curbura lombar sinistro-convex T11, T12 la L4, L5.
- curburile se echilibreaz ntre ele prejudiciu estetic minim.
- evolutivitate moderat.
2. Scolioz dubl toracic
- curbura toracic superioar sinistro-convex C7, T1 la T5, T6.
- curbura toracic inferioar dextro-convex T5, T6 la T12, L1.
- curbur compensatorie lombar stng; rareori se structuralizeaz realiznd aa zisa scolioz tripl
major.
- examen clinic:dubl gibozitate toracic,dezechilibru al umerilor.
- evolutivitate important.
3. Scolioza toracic i lombar
- curbura superioar toracic dextro-convex T1, T2 la T8, T9.
- curbura inferioar toraco-lombar sinistro-convex T8,T9 la L2,L3.
Clasificarea chirurgical a lui King-Moe - a fost elaborat pentru a defini limitele fuziunii vertebrale cu
instrumentaia Harrington; ine cont de:
- amplitudinea angulaiei
- reductibilitatea curburilor.
Classification - King-Moe
Type I - lumbar dominant (10%) - S-shaped curve, Both thoracic and lumbar curves cross midline, Lumbar
curve larger or more rigid
Type II - thoracic dominant (33%) - S-shaped curve, Both thoracic and lumbar curves cross midline, Thoracic
curve larger or more rigid
Type III - thoracic (33%) - Thoracic curve, Lumbar curve does not cross midline
Type IV - long thoracic (10%) - Long thoracic curve, L5 over sacrum, L4 tilted into curve
Type V - double thoracic (10%) - Double thoracic curve, T1 tilted into upper curve, Upper curve structural

Ortopedie pediatric

65

EXAMEN CLINIC
Anamneza.
- vrsta la debut
- antecedente familiale (alte cazuri de scolioz n familie).
Examen fizic general.
- cutate petele cafea cu lapte pe tegumente
- caracterele sexuale secundare
- starea cardio-respiratorie
- starea genito-urinar
- aspectul regiunii dorsale lombare a trunchiului (pete pigmentare, zon de hipertricoz): leziune rahidian
subiacent (diastematomielie), eventual mielomeningocel operat sau nu.
Examenul rahisului.
1. Inspecia n ortostatism:
- mersul oldit
- alinierea trunchiului: firul cu plumb de la occiput
- aspectul cutii toracice din fa
- asimetrie de poziie a omoplailor (ridicat de partea convexitii)
- situaia nlimii umerilor
- unghiul gt-umr modificat de asimetria trapezului (curb cervical sau toracic nalt)
- rectitudinea flancului lombar de partea convexitii curbei lombare
- asimetria bazinului
- n flexia trunchiului gibozitatea costal posterioar (msurarea nlimii sale)
- devierea liniei spinoaselor.
2. Inspecia n decubit permite msurarea lungimii actuale i a celei aparente a membrelor inferioare (SIAS maleola intern i ombilic - maleola intern). Se difereniaz astfel oblicitatea pelvin nonstructural de cea
structural (scurtarea unui membru inferior sau contractura musculaturii supra i sub creasta iliac).
3. Examen neurologic (diastematomielie, mielomeningocel, siringomielie).
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiografii necesare:
- fa n ortostatism a ntregii coloane
- profil n ortostatism a ntregii coloane
- fa n clinostatism a ntregii coloane
- fa de pumn pentru vrsta osoas (vrsta osoas este vrsta fiziologic)(atlasul Greulich i Pyle).
nainte de tratamentul chirurgical este obligatorie stabilirea flexibilitii curburilor prin radiografie n nclinaie
lateral dreapt i stng:
- corecia curburii sau reproducerea n sens invers: nu este structural
- lipsa de corecie: este structural.
Radiografia de fa n ortostatism.
1. Tipul scoliozei
2. Existena curburilor compensatorii
3. Msurarea gradului curburilor prin metoda Risser-Ferguson sau Cobb (ultima d valori mai mari).

Ortopedie pediatric

66

Clasificarea conform Societii Americane de


Studiu a Scoliozelor:
- grupa I: 0 - 20
- grupa II: 21 - 30
- grupa III: 31 - 50
- grupa IV: 51 - 75
- grupa V: 76 - 100
- grupa VI: 101 - 125
- grupa VII: peste 126

4. Msurarea gradului de rotaie prin 2 procedee (corpul vertebral se roteaz spre convexitate iar arcul
posterior spre concavitate). Apreciere la vertebra apical.
procedeul Cobb: deplasarea spinoasei n raport cu pediculul i corpul vertebral spre concavitatea curburii.
Notaie: +, ++, +++, ++++.
procedeul Nasch-Mohr apreciaz deplasarea pediculului dinspre partea convexitii spre concavitate.
Notaie: +(25%), ++(50%), +++(75%), ++++(100%).

Mohr's Apical Rotation Method

5. Statica bazinului prin tangenta la marginea inferioar a celor dou articulaii sacro-iliace. Normal linia este
orizontal. Oblicitatea poate fi spre dreapta sau spre stnga.
6. Echilibrul rahisului: verticala din odontoid trece prin mijlocul sacrum-ului. Funcie de rezultat curbura este
echilibrat sau dezechilibrat (la dreapta sau la stnga).
7. Determinarea gradului de maturitate scheletal este important deoarece la maturitate evoluia scoliozei este
mult ncetinit (dei nu totdeauna complet oprit). Posibiliti:
- radiografie de pumn i mn stng.
- test Risser: centrul de osificare al crestei iliace se formeaz lateral i progreseaz postero-medial. Cnd
ajunge la articulaia sacro-iliac maturaia este aproape; cnd s-a unit cu ilionul maturaia este complet.

Ortopedie pediatric

67

- platoul de cretere al vertebrei (epifizele vertebrale).

Radiografia de fa culcat.
Gradul de reductibilitate al curburilor nemaifiind accentuate de ortostatism.
Radiografia de profil n ortostatism.
1. Msurarea curburilor antero-posterioare:
- cifoza dorsal: unghiul dintre prelungirea platoului superior al T1 i cel inferior al T12.
- lordoza lombar: unghiul dintre prelungirea platoului superior al L1 i cel inferior al L5.
2. Echilibrul rahidian: verticala cobort din conductul auditiv extern trebuie s treac prin centrul capului
femural.
PROGNOSTIC
Se apreciaz n funcie de 3 parametri:
1. Vrsta de apariie: n primii 5 ani coloana crete rapid; ntre 5-10 ani creterea ei este ncetinit; dup 10
ani din nou cretere accelerat.
2. Forma topografic cu implicaii funcionale i-sau estetice:
- cervico-toracic: deviaia capului: prejudiciu estetic.
- toracic: risc respirator sau chiar cardio-respirator.
- lombar: degenerescen artrozic la adult.
3. Gradul de curbur se apreciaz periodic la 3 luni, aflnd media lunar de progresie:
- evoluie cu 1 pe lun (12 pe an) - curbur malign, cu mare evolutivitate. Corset gipsat.
- evoluie cu 6 pe an - tratament mai blnd.
- evoluie cu 2 pe an - ntreruperea tratamentului.
Relaia grad de curbur - vrst: angulaia de 20 la 17 ani este linititoare; la 10 ani este ngrijortoare; la 5
ani este alarmant.
TRATAMENT
Scop general: oprirea procesului de torsiune vertebral (progresia scoliozei) prin reeducare, apareiaj sau
chirurgical.
Tratamentul ortopedic.
Reeducarea indicat n scoliozele puin evolutive juvenile i postpubertare. n formele grav evolutive, mai ales
n perioada transpubertar, se asociaz cu un apareiaj i exerciii respiratorii (Stagnara).
Aparatele ortopedice.
1. Metoda lyonez de tratament (corset gipsat urmat de corset de plexidur).
Corset gipsat Abbott 1911 cadrul metalic Cotrel 1964.
Schema clasic (Picault): 2 corsete gipsate a 2 luni fiecare urmate de un corset n plexidur meninut pn la
maturaia scheletal constatat radiologic. Corsetul se nltur progresiv n 3-6 luni. Durata medie a
tratamentului este de 3 ani. Necesit cooperare complet cu pacientul i familia lui. Recomandat dup 12 ani
la scoliozele mai mari de 30.
2. Corsetul Milwaukee cu sprijin occipital i mentonier.
3. Ortezele cu 3 i 4 valve.
Traciunea vertebral nocturn
Introdus de Cotrel n 1972 are ca scop corijarea retraciei prilor moi i ameliorarea presiunilor epifizare pe
vertebrele n cretere.

Ortopedie pediatric

68

Necesit cooperare deplin cu pacientul i familia pentru c traciunea trebuie fcut regulat, n fiecare
noapte i executat corect.
Indicat la curburi de 20-25, iar la curburile mai mari de 30 se asociaz o ortez diurn (la fel atunci cnd
gibozitatea este mai mare de 20 mm).
Indicaiile tratamentului ortopedic.
Control radiologic la 3-4 luni.
Unghiul de 30 este maxim admis la sfritul tratamentului ortopedic; pentru a-l obine tratamentul trebuie
nceput cnd curbura are mai puin de 20.
La test Risser +++ corsetul poate fi ndeprtat 2-3 ore ziua, timpul liber crescnd treptat la fiecare 3 luni sub
control radiologic.
Scolioza sub 10 simpl urmrire mai ales n perioada prepubertar.
Scolioza ntre 11-20: corset Milwaukee nocturn sau traciune nocturn vertebral asociat cu kinetoterapie.
Scolioza ntre 21-25: corset Milwaukee purtat o parte a zilei i noaptea dac pacientul nu este n punctul P
(apariia pilozitii pubiene, dezvoltarea mamar la fete). Dac este n punctul P corsetul se poart tot timpul.

Milwaukee brace for right thoracic curve

Boston brace for right thoracic, left lumbar curve

Charleston bending brace for right thoracic curve

Halo gravity traction

Tratamentul chirurgical.
Scop: redresarea curburii i meninerea redresrii printr-o instrumentaie metalic, apoi grefarea ntregii curburi
instrumentate.
Instrumentaie de baz: Cotrel-Dubousset. Variante: Luc, Euros, Zielke, Dwyer, Colorado.
Abord: anterior sau posterior.
Indicaia chirurgical ine cont de:
- gradul curburii
- gravitatea evolutiv
- localizare
- vrst.

Ortopedie pediatric

69

CIFOZELE
DEFINIIE: deviaia coloanei n plan sagital cu convexitatea posterior.
DEZVOLTAREA NORMAL A RAHISULUI
Modificri stadiale pe radiografia de profil:
6 8 ani: imagine n treapt de scar la unghiurile anterioare ale corpilor vertebrali (inelul cartilaginos
Schmorl).
8 12 ani:
mai multe puncte de osificare ale inelului cartilaginos
osificarea inelului - inel osos marginal (limbus) separat de corpul vertebral printr-o lam cartilaginoas
subire.
15 ani: fuziunea complet a limbusului la corpul vertebral.
18 25 ani: osificarea vertebral este complet terminat.

EXAMINAREA CLINIC
Inspecia n ortostatism:
Din spate: scolioz asociat
Din profil:
- poziie indiferent
- hiperextensie
- flexie ventral
Inspecia n clinostatism din profil.
Evidenierea curburilor sagitale ale coloanei (firul cu plumb tangent la vertebra toracal cea mai proeminent i
cobornd n anul interfesier). Valori normale:
-C7 30 mm
-D7 0 mm
C7 + L4 < 100 mm normal
-L4 30 mm
C7 + L4 > 100 mm patologic
-S1 0 mm
Evidenierea unor dismorfii.
Examen neurologic: contractura ischiogambierilor - accentuarea lordozei lombare - accentuarea cifozei dorsale.
CLASIFICARE
Maladia Scheuermann-Schantz
Cifoza postural
Cifoza congenital
Cifoza rahitic
Cifoza neuropatic:
- mielomeningocel
- IMOC

Ortopedie pediatric

70

- poliomielit
Morbul Pott
Cifoza postlaminectomie
Boli constituionale:
- osteogenesis imperfecta
- acondroplazia Parrot
- nanismul diastrofic
- boala Morquio
- neurofibromatoza Recklinghausen
Alte forme de cifoz:
- cifoza postiradiere
- osteoporoza juvenil
- sindromul Marfan
- sindromul Turner

CIFOZA POSTURAL
Este singura cifoz nonstructural. Apare mai frecvent la fete ntre 10-15 ani.
Alte denumiri: cifoz juvenil, spatele rotund al adolescentului, boala Schantz-Denuc.
Caracteristici:
- curbura ntre 40-60
- context morfologic particular: genu valgum, picior plat static, hipotonie a musculaturii abdominale,
proiecie anterioar a capului.
- asociere frecvent a hiperlordozei
- din profil n flexie ventral curbura este uniform (n boala Scheuermann este angular)
- redresabilitate complet n hiperextensie
- nu sunt modificri radiologice vertebrale.
Tratament:
- gimnastic medical dirijat
- corecia atitudinilor vicioase prin reeducare
- poziie corect n banc la coal
- scurtarea timpului de stat pe scaun.

CIFOZA CONGENITAL
Clasificare (Winter 1973):
- tip I: defect de formare a unei pri sau a ntregului corp vertebral; poate fi la 2-3 vertebre.
- tip II: defect de segmentare a corpilor vertebrali anterior (bar anterioar nesegmentat la 2-3 vertebre).
- tip III: este rezultatul combinrii primelor 2 tipuri.
Ambele forme sunt progresive.
Paraplegia se poate asocia numai la tipul I; poate exista de la natere sau poate apare la adult.

Classification of congenital kyphosis. A and B, Type I. C, Type II. (Type III not shown.)
Type I is congenital failure of vertebral body formation. Type II is failure of vertebral body segmentation. Type III is a
combination of both of these conditions.

Tratament operator precoce (sub 3 ani, chiar la 6 luni):

Ortopedie pediatric

71

- tipul I: artrodez anterioar cu grefonaj intervertebral + instrumentaie posterioar Harrington cu artrodez.


- tipul II: rezecie anterioar a barei interosoase.

CIFOZA RAHITIC
Apare la copilul mic cu rahitism florid.
Cuprinde toat coloana avnd raz mare de curbur.
Caracteristici:
- foarte vizibil din profil cnd copilul este n ezut
- dispare n decubit ventral
- n decubit ventral ridicnd membrele inferioare de pe planul patului, se transform n lordoz.
Tratament:
- pat gipsat n uoar lordoz
- tratamentul rahitismului.

Ortopedie pediatric

72

BOALA SCHEUERMANN
Scheuermann 1921: epifizit deformant juvenil.
Etiologie necunoscut (osteonecroz ischemic ?).
IPOTEZE PATOGENICE
Scheuermann: necroza structurilor cartilaginoase vecine epifizelor (inelul cartilaginos).
Schmorl: alterare a discului intervertebral - nucleul pulpos trece prin placa epifizar (alterat i fisurat) penetreaz spongioasa corpului vertebral.
Aufdermaur: caren n mucopolizaharide a substanei fundamentale a cartilagiului (indispensabile elaborrii
sistemului fibrilar) - scderea rezistenei i distrugerea discului.
Rathke: carena de mucopolizaharide ar fi legat de factori genetici (argument: alterrile vertebrale din
maladia Morquio bine identificat genetic seamn cu cele din Scheuermann).
SIMPTOMATOLOGIE
Perioada de debut: dorsalgii i cifoz. Debutul ntre 11-18 ani (Srensen 1964 debut cu 2 ani nainte de
maturaia scheletal).
1. Durerile pot lipsi. Caractere:
- apare spre sfritul zilei, dup eforturi sau dup poziie aezat prelungit.
- cedeaz la repaus
- nu iradiaz
- provocat prin percuia spinoaselor vertebrelor interesate.
2. Cifoza dorsal este forma cea mai frecvent (Scheuermann tip I); vrful cifozei este ntre T7 T11 (n alte
cifoze este la acelai nivel cu cifoza fiziologic, la T7).
Curbura este nc flexibil i cifoza reductibil.
Nu exist modificri radiologice.
Perioada de stare: evoluia cifozei i apariia modificrilor radiologice.
1. Durerea dispare la terminarea evoluiei bolii. Caractere:
- intensitatea ei nu arat tendina la agravare
- nu este proporional cu amploarea leziunilor radiologice
- nu poate fi folosit ca factor de prognostic.
2.Cifoza se accentueaz. Caractere:
- pe profil aspect angular (spre deosebire de spatele rotund al adolescentului).
- instalarea fixitii
- nu se redreseaz n hiperflexie
- nu dispare la presiune
- hiperlordoz lombar compensatoare i, frecvent, pectus carinatum

A. Cifoz Scheuerman, B. Cifoz postural.


EXAMEN RADIOLOGIC
Msurarea curburii se face ca i la scolioz prin procedeul Cobb-Lippman (normal cifoza toracic este 20 45). Pe radiografia de fa i profil se studiaz urmtoarele modificri (semnificaie patologic incert, sunt
primare sau secundare?):

Ortopedie pediatric

73

1. Deformarea corpilor vertebrali: pe profil apare cuneiformizarea. Predomin la vertebra de vrf; tot aici
diametrul antero-posterior al corpului este crescut comparativ cu celelalte vertebre.
Afirmarea diagnosticului:
- Srensen 1964: 3 vertebre consecutive cuneiformizate fiecare cu cel puin 5.
- Lovell i Winter: nu este necesar cuneiformizarea radiologic; este suficient fixitatea clinic.
Uneori se poate asocia o discret scolioz fr rotaia corpului vertebral, datorit leziunilor anterioare ale
corpului mai pronunate de o parte.
2. Alterrile jonciunii disco-vertebrale:
* Neregulariti de contur ale corpului vertebral la nivelul interfaei cu discul: aspect festonat al suprafeei
vertebrale, mai ales n jumtatea sa anterioar (cauza probabil - Scheuermann: creterea neregulat a
inelului cartilaginos vertebral).
* Nodulul Schmorl: iniial apare o anco (imagine lacunar) pe faa superioar sau inferioar a corpului
vertebral la limita cu discul (hernierea nucleului pulpos) 40-50% din cazuri. Sediul este retromarginal anterior,
intereseaz mai muli corpi vertebrali (mai ales spre versantul lombar).
Dup ce apare inelul de osteoscleroz reacional, primete denumirea de nodul Schmorl.
3. Modificrile discului intervertebral: mai lrgit n poriunea central (aspect de lentil biconvex sau disc n
amfor Schmorl).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- spatele rotund postural
- osteoporoza juvenil idiopatic
- cifoza congenital
- morbul Pott: cifoz ascuit localizat + dureri localizate + contractur i rigiditate a musculaturii anurilor
vertebrale
- spondilodiscita inflamatorie.
FORME CLINICE
Tipul I (localizare toracic): predomin
Tipul II (localizare lombar): foarte rar. Clinic: durere i redresarea lordozei fiziologice. Radiologic: rectitudinea
coloanei i uneori asocierea de spondiloliz pe vertebrele inferioare (consolidare cu calus hipertrofic sindroame radiculare).
EVOLUIE NATURAL
La sfritul osificrii coloanei evoluia se oprete.
Fr tratament corect: cifoz fix, ireductibil (chiar dac nu este dureroas) datorit cuneiformizrii vertebrale
anterior i pensrii discale prin hernierea nucleului pulpos (posterior nlimea se pstreaz prin existena
apofizelor articulare).
Durerea este sechela cea mai frecvent; apare dup un interval liber de mai muli ani de la terminarea fazei
evolutive.
- la cei sub 40 ani durerea se datorete tulburrilor statice rezultate din asocierea cifozei toracale cu
hiperlordoza lombar compensatorie.
- la cei peste 40 ani se asociaz i artroza.
n localizrile lombare, n afara artrozei pot exista veritabile discopatii dureroase.
TRATAMENT
Scopul difer cu stadiul evolutiv:
* nainte de apariia deformaiilor vertebrale: redresarea cifozei.
* dup cuneiformizare: mpiedicarea agravrii sau chiar corecie parial.
Conduita general stabilit n 1964 de Stagnara.
Kinetoterapia izolat rareori este eficace, chiar n stadiul incipient. Se asociaz purtarea de corset corector.
Corsetul poate fi:
- gipsat n poziii de corecie progresive.
- corsetul Milwaukee este mai bine tolerat.
Dac deformaiile vertebrale nu s-au instalat, n 4-6 sptmni se obine corecia prin ajustarea periodic a
corsetului; rolul ulterior al corsetului este numai de a permite creterea n poziie normal.
Dac deformaiile s-au instalat, dup maximum de corecie obinut prin ajustarea corsetului, acesta se poart n
acelai scop ca i n situaia anterioar.
Durata total a portului corsetului este de 1 an; n caz de recidiv, se reia portul corsetului (15-20%).
n formele cu cuneiformizare major, corsetul se poart pn la terminarea creterii vertebrale (nchiderea
inelului cartilaginos apofizar a vertebrelor interesate - n general la 18 ani).

Ortopedie pediatric

74

Tratament chirurgical foarte rar n cifozele dureroase peste 60 dup terminarea creterii vertebrale i atunci
cnd se asociaz tulburri neurologice.
Se folosete instrumentaia Harrington cu redresarea cifozei corecia rareori depete 40% din valoarea
iniial; mai mult, pe parcurs diminu.
n prezent se folosete artrodeza combinat anterioar i posterioar.

Ortopedie pediatric

75

EPIFIZIOLIZA FEMURAL PROXIMAL


Descris de Ambroise Par n 1572.
Frecven 0,2 10-100.000 mai ades sexul masculin (4:1); bilateralitate 25%.
Vrsta de risc: biei 10-17 ani, fete 8-15 ani (nainte de apariia menarhi).
ETIOPATOGENIE
Cauza imediat a alunecrii este mecanic: fora de forfecare stabilitatea anatomic a cartilagiului de
cretere.
Stabilitatea cartilagiului de cretere este dat de:
1. Pericondrul gros la copil devine mai putin rezistent n adolescen.
2. Conturul cartilagiului de cretere este convex ctre epifiz, limitnd forele de forfecare.
3. Cartilagiul de cretere n poziie orizontal i anteversiunea colului limiteaz forele de forfecare; spre
adolescen scade unghiul de declinaie i crete cel de nclinaie, oblicizndu-se cartilagiul (devine mai
vulnerabil).
Factorii care intervin n producerea epifiziolizei:
1. Factori mecanici:
oblicizarea cartilagiului de cretere
ngroarea cartilagiului de cretere (hiperactivitate n adolescen) fiziologic sau n stri patologice
(creterea activitii hormonului de cretere, hipogonadism, hipotiroidism, hiperparatiroidie, ischemie
metafizar, deficien a osificrii encondrale).
la adolescent colul se alungete i
- modificarea forelor ce acioneaz n zon
- periostul superior al colului se subiaz i devine mai puin rezistent.
adolescena este perioada celor mai intense activiti fizice.
2. Factori endocrini:
hormonul de cretere - hiperactivitatea cartilagiului
hormonii sexuali inhib cartilagiul de cretere - hipogonadismul duce la ngroarea cartilagiului i obezitate
hipotiroidia fragilizeaz cartilagiul prin deficiene structurale n matrice
hiperparatiroidia produce proliferare condroblastic.
Studiul deplasrii.
Direcia deplasrii cel mai frecvent posterior, asociat cu inferior.
Mecanismele deplasrii: asocierea basculare glisare.
Factorii de deplasare explic direcia deplasrii:
- unghiul de nclinaie
- unghiul de declinaie excesiv ar favoriza deplasarea posterioar
- oblicitatea cartilagiului de cretere n ambele planuri
- forele care se exercit pe capul femural (greutatea corpului i jocul muchilor psoas i adductori).
ANATOMIE PATOLOGIC
- Epifiza se deplaseaz posterior i inferior fa de col; periostul i sinoviala postero-inferior se decoleaz
mpreun cu vasele retinaculare (nu se produce necroz avascular).
- Ciocul metafizar antero-superior mpiedic abducia, rotaia intern i flexia.
- Cartilagiul de cretere se nchide prematur (1-2 ani).
TABLOU CLINIC
Criterii pentru epifizioliza acut (Fahey i OBrien):
- istoric de cel mult 3 sptmni sau istoric recent de traumatism net semnificativ
- anterior oldul a fost indemn ( nu erau dureri)
- nu sunt modificri radiologice pentru o alunecare cronic anterioar.
Epifizioliza acut (20%).
- durere violent n old dup un traumatism puternic.
- impoten funcional total
- atitudinea oldului: adducie i rotaie extern

Ortopedie pediatric

76

- micrile limitate global.


Epifizioliza cronic, progresiv (30%).
- frecvent copil obez cu hipogenitalism
- durerea este mai veche de 3 sptmni; poate lipsi sau este gonalgie intern
- chioptare i mers n rotaie extern
- atrofie muscular 50%
- scurtarea membrului inferior cu 1-2 cm. (50% cazuri)
- atitudine: adducie i rotaie extern; flexia cu semnul Drehman
- limitarea abduciei i rotaiei interne, variabil a flexiei.
Epifizioliza acut pe fond cronic (50%).
- traumatismul este minor sau poate chiar lipsi
- restul semnelor ca n alunecarea acut.
SIMPTOMATOLOGIE RADIOLOGIC
Tehnic radiologic.
Necesare radiografie de bazin fa i profil ambele olduri.
Semne de debut.
1. Lrgirea cartilagiului de cretere (cel mai precoce).
2. Versantele cartilagiului de cretere devin neregulate.
3. Imagine n piele de leopard a metafizei adiacente.
4.Semnul alb metafizar al lui Steel n alunecrile posterioare pure.
5. Semnul lui Trethowan (linia lui Klein).

Klein's line, the line along the superior aspect of the femoral neck. (Left) In the normal hip, the superior border of the
epiphysis projects superiorly to Klein's line. (Right) In a hip with an early slipped capital femoral epiphysis, the superior
border of the epiphysis lies on Klein's line. In more advanced cases, the epiphysis projects inferiorly to it. Note the
metaphyseal blanch sign of Steel (arrow).

6. Poriunea articular a metafizei (infero-intern) nu mai este cuprins n acetabul.


Msurarea deplasrii.
Se face pe profil, aici deplasarea fiind maxim.
Deplasarea liniar (glisarea) se msoar procentual, dar nu este suficient de exact.
Deplasarea unghiular (bascula) se msoar prin unghiul dintre axa colului i perpendiculara pe linia
epifizar.

Measurement of head-shaft angle on anteroposterior


and lateral roentgenograms. Line A connects peripheral
portions of physis. Line B is perpendicular to line A, and
line C is in long axis of femoral shaft. Intersection of lines
B and C forms head-shaft angle in both views.

Ortopedie pediatric

77

Clasificarea n funcie de deplasare:


1. Clasificarea Judet (deplasare liniar):
gr I: absena deplasrii (stadiul precoce)
gr II: deplasare sub 1-3 din linia epifizar
gr III: deplasare ntre 1-3 i din linia epifizar
gr IV: deplasare peste
2. Dreghorn modific clasificarea Judet folosind aprecierea procentual i nltur pre-epifizioliza:
gr I (uoar): deplasare sub 33%
gr II (medie): deplasare 33 50%
gr III (sever): deplasare peste 50%
3. Clasificarea unghiular este cea mai folosit:
gr I (uoar): deplasare 0 - 30
gr II (medie): deplasare 30 - 60
gr III (sever): deplasare peste 60
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Sinovita acut tranzitorie.
2. Boala Perethes.
3. Osteocondrita disecant.
4. Condroliza idiopatic.
5. Artrita cronic juvenil forma monoarticular.
6. Artrita septic coxo-femural forma paucisimptomatic.
TRATAMENT
Difer cu stadiul bolii i cu scopul urmrit:
1. Prevenirea deplasrii, a exagerrii sale sau a recidivei prin fixarea epifizi la col cu broe, cuie sau uruburi.
2. Corecia deplasrii prin:
osteotomii de col femural
- n vecintatea cartilagiului de cretere (Compre-Lagrange, Martin i Dunn-Angel)
- la baza colului, tip Kramer sau Sugioka
osteotomiile femurale proximale inter sau subtrohanteriene bi sau triplane
3. Corecia unei deformaii reziduale: osteoplastia de col Heyman.
4. Corecia unei atitudini vicioase reziduale a membrului inferior prin osteotomie sub- sau intertrohanterian.

ALGORITM TERAPEUTIC
Epifizioliza acut
Gradul I (0 - 30): fixare in situ.
Gradul II (30 - 60): fixare in situ sau reducere i fixare.
Gradul III ( 60): reducere i fixare; reducerea prin traciune 2-3 zile sau pe masa ortopedic timp de 2030 minute cu abducie moderat i rotaie indiferent.
Epifizioliza cronic.
Gradul I: fixare in situ.
Gradul II:
- fixare in situ (cel mai indicat)
- cartilagiul de cretere deschis:grefonaj Howarth-Fergusson
- cnd cartilagiul de cretere este pe cale de a se nchide: os-teotomie inter sau subtrohanterian
Gradul III (de multe ori este o deplasare acut pe fond cronic): tentativa de reducere total contraindicat.
- cartilagiul de cretere deschis: Dunn-Angel
- cartilagiul de cretere nchis:
- osteotomie bazicervical Kramer sau Sugioka
- osteotomie sub sau intertrohanterian.
Epifizioliza acut pe fond cronic.
Gradul I (situaie rar): fixare in situ
Gradul II: fixare in situ sau reducere blnd i fixare
Gradul III:
- vechime sub 3 sptmni: reducere i fixare ( reducerea nu trebuie forat s fie complet)
- vechime peste 3 sptmni: operaia Dunn-Angel.

Ortopedie pediatric

78

Fixarea cu implant metalic.


Cantitatea materialului folosit: cel mult 2 broe sau cuie, un singur urub.
Plasarea implantului n col antero-inferior i n epifiz n jumtatea inferioar (prezervarea vascularizaiei).
Plasarea este tot mai dificil la deplasrile peste 30, iar la peste 60 este practic imposibil.
Tehnic: dirijarea imlantului de pe faa anterioar a colului spre centrul capului femural.
Adncimea penetrrii: distana maxim fa de osul subcondral 2,5 mm (incertitudinea trecerii n articulaiecreterea riscului condrolizei).
Momentul sprijinului prudent este la 2-3 luni postoperator.
Extragerea implantului teroetic dup nchiderea cartilagiului de cretere; practic riscul deplasrii ulterioare este
foarte mic cartilagiul nefiind nchis (os nou pe traiect Siffert). Practic se scoate la 5-6 luni (epifiziodeza se
produce la 6 luni de la fixare maximum (majoritatea autorilor).
Fixarea preventiv a oldului opus discutabil; Macnicol o recomand n urmtoarele cazuri:
- copil obez
- cartilagiu de cretere deschis
- familie necooperabil
- vrst mic (12-13 ani la biei i sub 11 ani la fete).
Dup fixarea implantului metalic este total contraindicat imobilizarea gipsat (redoare i condroliz). Se
imobilizeaz cu traciune blnd la pat, iar dup cedarea durerilor postoperatorii kinetoterapie.
Fixarea intraarticular cu grefon Howarth-Fergusson.
Indicat n deplasri sub 60 cu cartilagiu deschis.
Avantaje:
- complicaii rar
- aport vascular pentru epifiz prin forarea tunelului
- nchiderea mai rapid a cartilagiului de cretere
- nu mai este necesar suprimarea ulterioar a unui implant metalic.
Dezavantaje:
- fragilizarea contactului cap-col prin forarea tunelului - fractura grefonului - deplasare ulterioar
- imprevizibilitatea consolidrii grefonului
- frecvena infeciei
- pierderi sanghine intraoperatorii importante
- durata mare a operaiei
Postoperator imobilizare gipsat sau traciune continu timp de 4-6 sptmni.
Sprijinul dup nchiderea cartilagiului de cretere.
Osteotomiile de col femural.
Osteotomiile tip Compre-Lagrange i Martin trebuie evitate; osteotomiile bazicervicale Kramer i Sugioka
necesit respectarea exact a tehnicii (riscul vascular exist oricum). Toate se fac pe cartilagiu nchis.
Operaia Dunn-Angel este indicat cnd cartilagiul de cretere este deschis (riscul vascular exist).
Postoperator evitat imobilizarea gipsat; se face traciune i apoi recuperare motorie. Sprijinul permis parial la
3 sptmni iar total la 2 luni.
Osteotomiile extremitii superioare a femurului.
Osteotomia de derotare ar fi suficient (Griffiths 1976)
Osteotomia biplan (derotare valgizare) este mai eficient
Osteotomia tridirecional Southwick asociaz i rotaia spre anterior a fregmentului proximal prin osteotomie
de extensie;
> practic: cui cu baza antero-extern derotare. Inconveniente (Sugioka):
- n deplasrile severe corecia este insuficient
- nu corecteaz inseria trohanterian a abductorilor
- produce o scurtare semnificativ a membrului inferior
- deformeaz extremitatea proximal a femurului, chiar efectuat intertrohanterian (dificulti n montarea n
viitor a unei proteze de old).
- modificarea important a forelor de presiune care acioneaz asupra oldului (crete riscul de
condroliz).

Ortopedie pediatric

79

COMPLICAII
La necroza cefalic avascular i condroliz se adaug dou sechele la vrsta adult: scurtarea membrului
inferior i artroza.
Scurtarea rareori ajunge la 2 cm.
Artroza apare datorit perturbrii biomecanicii normale articulare prin deplasarea cefalic.
Necroza cefalic avascular la un caz netratat apare foarte rar. Obinuit se produce dup:
- reducere intempestiv a unei deplasri cronice
- broaj in situ n deplasrile severe (broele trec de corticala posterioar a colului i rnesc vasele epifizare)
- osteotomiile de col femural
Condroliza (coxita laminar): necroz acut a cartilagiului hialin.
Leziunile trofice apar n zonele de presiune crescut; sunt reversibile dac durata presiunii nu depete 30
zile.
Factori de risc ai apariiei condrolizei n cazul epifiziolizei (Tachdjian):
- sexul feminin (la acesta condroliza idiopatic este mai frecvent)
- ptrunderea broelor n articulaie: fragmentele de cartilagiu detaate induc sinovit reacional i rspuns
autoimun fa de antigenii cartilagiului hialin cu distrugerea acestuia (mecanism discutabil).
- prelungirea lipsei de micare (imobilizare gipsat, traciune continu prelungit)
- osteotomiile femurale superioare
- deplasrile severe care duc la incongruen articular
- operaia Dunn fr scurtare suficient a colului.
Condroliza n epifizioliz evolueaz benign la 1-3 din cazuri iar la 2-3 spre artroz degenerativ.
Simptomatologie:
- limitarea dureroas a tuturor micrilor necorelat cu gradul deplasrii
- deformaie n flexie a coapsei (element important de suspiciune)
- proba traciunii continue: dac limitarea micrilor este dat de contrac-tura muscular, cedeaz, pe cnd
dac se datorete condrolizei, cedarea este parial.
Simptomatologie radiologic:
- aspect osteoporotic global al oldului (semn precoce dar necaracteristic)
- pensarea spaiului articular cu mai mult de 50% fa de oldul sntos (atenie imagine fals posibil
datorit deplasrii epifizare)
- linia osoas subcondral este nlocuit de imagini erozive.
Tratamentul este nespecific: traciune continu bilateral asociat cu kinetoterapie. Dac dup 6 luni nu se
obin rezultate se face relaxarea chirurgical a prilor moi periarticulare iar n final artrodez de old (cazurile
unilaterale) sau protez de old (cazurile bilaterale).

Ortopedie pediatric

80

RETRACIA POSTINJECIONAL DE QUADRICEPS


Descris n 1961 de Hnevkowski ca fibroz progresiv a quadricepsului.
Gunn i Lloyd-Roberts n 1964 fac legtura cu injeciile multiple n coaps.
ETIOPATOGENIE
Instalarea retraciei n primul an de via, dar recunoaterea ei obinuit n jurul vrstei de 3 ani.
Frecven medie 2 cazuri pe an.
Fibroza este progresiv - peste 6 ani poate apare genu recurvatum fixat (18% Sengupta).
Frecven crescut la prematuri din 3 motive:
* necesit mai frecvent injecii intramusculare
* fragilitate biologic global(imaturitate hepatic i hematologic condiii pentru fibroz)
* substana injectat este mai iritant pentru muchi, indiferent de natura sa.
Fibrozarea elementelor elastice musculare limitarea cursei corpului mucular aderene la periostul femural
subiacent accentuarea limitrii flexiei gambei.
Retracia fibroas postinjecional a vastului extern - limitarea global a cursei quadricepsului - retracia i
fibrozarea i a dreptului anterior, cruralului i chiar a vastului intern.
Retracia vastului extern - luxaie extern a rotulei n flexie (cu timpul luxaie habitual).
Retracia quadricepsului are 3 forme:
1. Retracia izolat a vastului extern: flexia genunchiului limitat indiferent de poziia oldului.
2. Retracia izolat a dreptului anterior: flexia genunchiului limitat numai dac oldul este n extensie
(testul Ely).
3. Forma mixt, combinat, este cea mai frecvent.
- Asociere cu retracii postinjecionale ale altor muchi (triceps brahial, fesieri).
- Cazurile la care nu poate fi probat etiologia postinjecional, sunt catalogate ca displazie muscular
congenital (artrogripoz localizat). Argumente:
- Hnevkowski: leziuni histologice similare artrogripozei
- Fairbank i Barret: leziunile histologice s existe i n subcrural.
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic:
* ngroarea regional a fasciei lata;
* aderen a aponevrozei la corpul muscular al vastului extern ;
* muchiul prezint la acest nivel o zon vizibil de scleroz.
Histologic: zona muscular de scleroz macroscopic prezint degenerescen fibroas i creterea cantitii
de grsime interstiial.
EXAMEN RADIOLOGIC
n retraciile accentuate: aplatizarea condililor femurali.
Patela alta.
Modificri ale prilor moi:
- alungirea tendonului rotulian prin ascensiunea rotulei (spaiul clar retrotendinos)
- umbra cruralului i a dreptului anterior pe profil sunt reprezentate de o coard cu concavitatea anterior
- umbra vastului extern pe fa este redus i rectilinie (normal convex spre n afar).
SIMPTOMATOLOGIE
- Limitarea flexiei gambei ; fornd flexia, deasupra zonei fibrozate apare o depresiune cutanat.
- Cicatrici punctiforme alb-sidefii n dreptul zonei fibrozate.
- Pliurile cutanate de extensie a genunchiului sunt terse.
- Mersul chioptat, uneori imposibil. Dac flexia este < 90 alergatul este imposibil.
- Retracia dreptului anterior patela alta.
- n formele severe: luxaie habitual de rotul sau genu valgum.

Ortopedie pediatric

81

TRATAMENT
1. Dezinseria proximal a dreptului anterior:
- izolat (test Ely pozitiv)
- asociat la procedeul Judet.
Recidiv frecvent.
2. Plastia cu sartorius asociat dezinseriei dreptului anterior.
3. Procedeul Kasai (incizie transversal). Dup 7 zile de imobilizare n flexie recuperare intens. Indicat dup 6
ani (necesit cooperare total).
4. Procedeul Thompson (alungire n V Y).
5. Procedeul Payr.
6. Procedeul Judet.
7. Osteotomia supracondilian femural de antecurbaie asociat la procedeul Judet n caz de femur
recurvatum fixat.
8. Plicatura aripioarei rotuliene interne Galli-Gosset asociat alungirii quadricepsului cnd se asociaz luxaia
habitual extern a rotulei.
9. Osteotomia supracondilian femural de varizare cnd se asociaz genu valgum.

Ortopedie pediatric

82

INSTABILITILE ROTULIENE
Luxaia traumatic acut este rar la copil. Nu are particulariti fa de adult. Reducere prin metoda Valentin.
Poate genera luxaie recidivant.
Instabilitile cronice:
- luxaia permanent:
- congenitala, existent de la natere
- secundar luxaiei multirecidivante sau habituale
- secundar retraciei iatrogene de quadriceps
- luxaia habitual: la fiecare flexie a gambei
- luxaia recidivant:
- recidive rare (luni sau ani)
- multirecidivante (zile)
Predominan feminin.
William Hop 1784 deranjament extern al genunchiului
Malgaigne 1863 cauzele luxaiei externe de rotul.
ETIOLOGIE
1. Posttraumatic: luxaia traumatic acioneaz pe un genunchi cu leziuni displazice preexistente.
2. Leziuni displazice osoase, ligamentare, musculare. Pot fi accentuate de frecvena recidivelor.
3. Miodisplazie congenital sau dobndit (scurtarea quadricepsului, atrofia vastului intern, retracia
postinjecional a vastului extern).
4. Alte stri patologice: osteomielit cu distrucia condilului femural intern, iradiere (cu acelai efect).
PATOGENIE
Normal n extensie rotula este deasupra anului trohlean.
La nceputul flexiei rotula se deplaseaz lateral nemaiintrnd n anul trohlean datorit dezaxrii
quadricepsului prin modificrile anatomice.
LEZIUNI ANATOMICE
1. Leziuni osoase.
Extremitatea distal a femurului:
- aplatizarea buzei externe a trohleei
- scderea adncimii anului intercondilian
- hipoplazia condilului femural extern (n sens antero-posterior i vertical) genu valgum (rar).
- rotaie axial spre nuntru.
Extremitatea superioar a tibiei:
- rotaie axial spre n afar (tuberozitatea tibial anterioar devine antero-extern) dezaxarea
aparatului extensor. Compensat parial de torsiunea intern a diafizei tibiale i a peroneului.
- translaia n afar a tibiei modificarea axului de traciune a quadricepsului.
Rotula:
- diminuat de volum, globuloas
- linea eminens mai tears i deplasat medial
- cazurile extreme: o singur faet articular i marginea medial ngroat (beret de vntor).
2. Leziuni articulare:
Sinoviala n luxaia permanent ader la condilul medial.
Capsula i ligamentele:
- alungirea aripioarei rotuliene mediale
- ngroarea aripioarei rotuliene laterale
- retracie capsular lateral.
SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
Luxatia permanent: rotula plasat pe faa lateral a condilului femural lateral (n subluxaie pe faa sa anterolateral).
Variante ale reductibilitii manuale:
* reductibil ligament rotulian lung (postoperator fr dificulti la mobilizarea n flexie).
* ireductibil ligament rotulian scurt (postoperator dificulti la mobilizarea n flexie).
Uneori bine tolerat, alteori duce la artroz.
Forma congenital: luxaia exist de la natere.
Luxaia habitual n general bine tolerat.
Apare dup vrsta de 5-6 ani.

Ortopedie pediatric

83

Uneori evoluie spre luxaie permanent. Artroz la vrsta adult (leziuni cartilaginoase pe rotul i condilul
femural extern).
Luxaia recidivant apare obinuit dup 12 ani.
Prima luxaie produs dup un traumatism obinuit minor, sau chiar incert ca existen.
Recidivele la distane de ani, luni sau zile (multirecidivante).
Evoluie:
- vindecare spontan cu stabilizarea genunchiului
- recidivele rmn rare, bine tolerate. Riscul artrozei (indicat operaia)
- recidive tot mai frecvente transformndu-se n luxaie habitual.
Instabilitatea rotulian n flexie.
- senzaie de scpare a genunchiului
- impresia de instabilitate la cobortul scrilor
- deplasarea cu o senzaie de jen (nu este durere adevrat)
- rotula situat mai sus i puin lateralizat
- mobilitate accentuat n sens transversal.

- n toate cazurile: unghiul Q (axa quadricepsului cu axa tendonului rotulian) este mai mare de 20.
EXAMEN RADIOLOGIC
Incidene:
- radiografie fa i profil n extensie,
- profil n flexie de 30
- axial n flexie de 30 (poziia Laurin: atunci rotula ia contact cu anul intercondilian).

Scop: evidenierea malformaiilor osoase (nucleul rotulian apare la 11 ani).

Ortopedie pediatric

84

Informaii:
- Patela alta folosind linia lui Blumenstaat.
- Lungimea tendonului rotulian. Normal este mai mare cu 20% dect lungimea rotulei.
A, Normal knee. Lower pole of patella at
Blumensaat line at 30 degrees of flexion of knee.
B, Patella alta. Patella significantly proximal to
Blumensaat line.

Insall method of diagnosing patella alta. Length


of patella (LP) and length of patellar tendon (LT)
have normal LP:LT ratio of 1:0. Variation of more
than 20 indicates abnormal position.

- Translaia lateral a tibiei fa de femur.


- Alterrile femurale distale i ale patelei (unghiurile lui Merchant).
- Adncimea trohleei (unghiul anului trohlean)
- Unghiul de congruen (ntre bisectoarea unghiului anului trohlean i linia care unete vrful acestuia cu
creasta rotulian). Normal ntre -6 i +16 (- medial i + lateral).
Measurements of patellofemoral congruence.
M, medial condyle; L, lateral condyle; S, sulcus;
P, patellar ridge. Angle MSL is the sulcus angle
(average, 137x; SD, 6x). Line SO is the zero
reference line bisecting the sulcus angle. Angle
PSO is the congruence angle (average, -8x; SD,
6x). Line PF (lateral facet) and line ML form the
patellofemoral angle that should diverge
laterally.

- Unghiul patelo-femural lateral este patologic la 0 sau mai mic. Msoar alunecarea lateral a patelei.

Ortopedie pediatric

85

TRATAMENT
Rezultanta dintre fora de traciune a quadricepsului i cea de rezisten a ligamentului rotulian este o
component de for transversal extern care acioneaz asupra rotulei; n flexie aceasta crete. Realinierea
forelor primare duc la reducerea forei rezultante.
Posibiliti tehnice de realiniere. Exist cel puin 100 procedee.
osteotomie metafizo-epifizar tibial proximal de varizare (cnd este cazul osteomielit, iradiere).
transpoziia intern a tendonului rotulian (Roux, Roux-Goldthwaite, Elmslie-Trillat).
reorientarea axei de traciune a quadricepsului:
- Gallie-Gosset (plicatura aripioarei rotuliene interne),
- Ali Krogius (lambou bipediculat),
- Ali Krogius Lecne sau Green (lambou unipediculat),
- Insall (lambou vast extern pe faa anterioar a rotulei).
tenodeza rotulei cu semitendinosul (Baker).
operaia complex Fvre Dupuis.
Operaii complementare.
ridicarea buzei externe a trohleei cu grefon (Albee); la copil nu este cazul.
patelectomie (la copil nu este cazul).
scurtarea sau alungirea aparatului extensor al genunchiului
scurtarea: reinseria mai joas a tuberculului tibial
alungirea:
- alungirea tendonului rotulian prin incizii laterale alternative n acordeon.
- alungirea tendonului quadricepsului n Z sau V Y.
Alegerea tehnicii. Funcie de tipul instabilitii i de vrst.
1. Instabilitatea rotulian n flexie: dac este jenant, gips 1 lun. Eec: Gallie-Gosset sau Insall.
2. Luxaia recidivant spaiat:
- realiniere proximal: Krogius, Krogius-Lecne.
- realiniere distal:
- cartilagiul de cretere activ: Roux-Goldthwaite.
- cartilagiul de cretere nchis: Roux sau Elmslie Trillat.
Transferul medial al tuberculului tibial trebuie apreciat corect: unghiul Q s ajung la 10 ; sub 10 risc de
condromalacie a feei mediale a a rotulei prin hiperpresiune - artroz.
- eecul procedeelor de mai sus - tenodeza Baker.
3. Luxaia multirecidivant, habitual i permanent: Fvre-Dupuis. Asociere uneori, la nevoie: osteotomie
tibial de varizare sau Albee.
Postoperator:
* dup procedeele pe pri moi imobilizare 7-10 zile (uneori 21 zile), gipsate sau nu.
* mobilizare precoce, iniial pasiv, apoi activ.
* sprijinul la 21 30 zile.

Ortopedie pediatric

86

Roux-Goldthwait operation for recurrent dislocation of patella. Patellar tendon is split; lateral half is transplanted medially.

Insall technique of proximal realignment of patella. A, Medial and lateral vasti are separated from rectus femoris tendon.
B, Lateral release is performed; synovium is left intact. C, Completed closure is tight to hold patella securely in femoral groove. D,
Remaining medial flap is sutured without further overlap.

Modified Galeazzi technique of semitendinosus tenodesis for recurrent dislocation of patella. A, Skin incision. B, Capsular incisions
(broken lines). Semitendinosus tendon passed through patella after lateral release. C, Tendon sutured to patella and itself to draw patella
medially and distally.

Ortopedie pediatric

87

Elmslie-Trillat procedure as modified by Cox. A, Lateral parapatellar incision. B, Superficial and deep incisions of transverse fibers of
lateral retinaculum. C, Raised bone attached to tibia by distal periosteal pedicle.

A, Elmslie-Trillat procedure as modified by Cox. B, Cross section of tibia at level of tibial tuberosity to show bone cuts made to free
tuberosity in center and to create new bed for transposed tuberosity to right. C, Cross section of tuberosity fixed with screw in new location
anteromedially. Screw should not penetrate posterior cortex.

Oblique osteotomy of tibial tuberosity. Cross-sectional view of tibia shows that oblique osteotomy can elevate (C) or depress (B) origin
of tibial tuberosity, whereas transverse osteotomy (A) does neither.

West and Soto-Hall technique of patellectomy and plastic repair of quadriceps.

Ortopedie pediatric

88

Hauser Procedure: (Historical)


Involves medialization of the tibial tubercle in order to decrease Q angle. due to the anatomy of the proximal
tibia, translating the tibial tubercle medially, will also translate the tubercle posteriorly. Posterior translation of
the tibial tubercle will have the effect of increasing patellofemoral contact pressures which leads to pain and
OA. Also can produce a low patella (baja)
Maquet Procedure: (Historical)
Anterior translation of the tibial tubercle which has the effect of decreasing patellofemoral contact forces.
Patients with pain due to early patellofemoral arthrosis may expect pain relief following the Maquet Procedure.
Disadvantages with this procedure include high incidence of skin necrosis, compartment syndrome and no
effect on the Q angle;

Ortopedie pediatric

89

PICIORUL PLAT STATIC


DEFINIIE: pierderea nlimii arcului intern al piciorului n sprijin i desenarea amprentei plantare pe mai mult
de 2-3 din suprafaa sa; n clinostatism arcul plantar revine la normal.
Trebuie difereniat de:
- piciorul plat prin malformaii ale scheletului tarsului posterior
- piciorul plat neurologic
- piciorul plat adaptativ secundar unei malformaii a scheletului supraiacent:
- antetorsiune a colului femural
- genu valgum
- rotaie intern a scheletului gambier.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Factori care intervin:
- ereditatea (controversat - Moulies 1993)
- hiperlaxitatea ligamentar
- hipotonia muscular
- suprancrcarea ponderal
Normal la nceperea mersului: picior gras cu sprijin pe toat marginea intern. Grsimea plantar se
modeleaz i se resoarbe treptat ctre vrsta de 3 ani. Hipotonia muscular i hiperlaxitatea ligamentar
cedeaz ctre 5-6 ani cnd se constituie treptat i bolta plantar (piciorul plat static pasager). Arcul plantar
intern i definitiveaz morfotipul pn la vrsta de 6 ani (Broughton).
Deficiena este n articulaia Chopart i n subastragalian:
- creterea divergenei astragalo-calcaneene (valgusul retropiciorului)
- deplasarea scafoidului dorsal i lateral n raport cu capul astragalului datorit insuficienei relative a
gambierului posterior comparativ cu hipotonia scurtului peronier lateral.
Anomaliile tendinoase au fost descoperite intraoperator de ctre Niederecker:
- inseria distal pe M4 i M5 a peronierului anterior (normal pe baza lui M5)
- inseria gambierului anterior pe faa intern a poriunii mijlocii a M1 (normal se inser pe primul cuneiform i
baza M1).
- extensorul propriu al halucelui se inser pe tendonul gambierului anterior (normal pe F2 a halucelui).
- tendonul lui Achille se inser pe faa extern a marii tuberoziti a calcaneului.
- hipertrofia scurtului peronier lateral.
SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
Prima constatare a prinilor: uzura nclmintei pe marginea intern i tocul torsionat n afar. Tarsalgia este
rar.
n ortostatism
Din fa:
- lrgirea poriunii mijlocii a piciorului (proeminarea scafoidului pe marginea intern)
- n formele grave:
- etalarea antepiciorului n abducie
- halux valgus compensator
- frontalizarea axei bimaleolare datorit basculei interne a astragalului care proiecteaz nainte maleola
extern; axul bimaleolar devine perpendicular pe axul sagital al piciorului.
Din spate:
- valgusul retropiciorului care poate atinge chiar 30
Din profil:
- prbuirea arcului plantar intern; clasificarea gradual:
- grad I: amploare redus a arcului
- grad II: bolta disprut complet, marginea intern sprijinindu-se n ntregime pe sol.
- grad III: marginea intern a piciorului apare convex; semnul celor 3 maleole (tibial, capul
astragalului, tuberculul scafoidului).
n clinostatism: reductibilitatea spontan a deformaiei.

Ortopedie pediatric

90

Piciorul plat al adolescentului


Variante etiologice:
1. Piciorul plat static suplu poate fi:
- bine tolerat
- dup 14-15 ani devine dureros; de obicei rspunde bine la tratamentul conservator.
2. Piciorul plat contracturat (sinostoz a tarsului posterior).
3. Piciorul plat evolutiv:
- hiperlaxitate extrisec: sindrom Marfan, colagenoze.
- dezechilibru muscular: IMC, spasticitate de alte cauze.
- adaptare la modificrile scheletului supraiacent:
- anomalie definitiv de rotaie a gambei
- genu valgum definitiv
- antetorsiune exagerat a colului femural.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Amprenta plantar: valoare de documentare a planusului antepiciorului.
Podometria electronic: este prea sofisticat pentru examinarea curent.
Radiografia: are rost numai dac se prevede o intervenie chirurgical.
Fa n sprijin:
- divergena A-C > 40
- axa astragalului nu mai este n continuitatea axei M1
- axa calcaneului nu mai este n continuitatea axei M5
- unghiul astragalo-scafoidian al lui Giannestras < 60 (normal 60-80).
Profil n sprijin:
- divergena A-C > 40
- unghiul de pant calcanean < 20 (normal 20-30): unghiul dintre axul calcaneului i linia de sprijin pe sol.
- unghiul de pant astragalian > 25 (normal 20-25): unghiul dintre axa astragalului i linia de sprijin pe sol.
- unghiul planusului > 140 (normal 130-140): unghiul dintre axa calcaneului i i axa M1
- liniile lui Giannestras (valabile la copilul mare); axa feei articulare proximale a scafoidului i cea a feei
articulare distale a primului cuneiform sunt paralele ntre ele i perpendiculare pe axa astragalului, n mod
normal. n piciorul plat perpendicularitatea dispare.
EVOLUIE
Aprecierea lui Mary (1970): din 100 picioare plate la copilul mic 65 se corijeaz complet pn la 5-6 ani, 30
rmn plate fr a da nici o tulburare funcional, 5 rmn foarte plate, dar din ele 2 fr tulburri funcionale.
n concluzie: numai 3 picioare plate antreneaz tulburri funcionale n viitor (tarsalgii la 10-14 ani).
Aprecierea lui Moulies (1993): 5% din picioarele plate devin dureroase, dar rspund bine la tratamentul
ortopedic.
TRATAMENT
Consevator
Eficacitatea dificil de apreciat datorit evoluiei naturale a morfotipului piciorului la copil n relaie cu morfotipul
celorlalte segmente a membrului inferior.
- Talonete plantare Whitman i nlarea marginii interne a tocului cu ntrirea contrafortului extern.
- Kineziterapie de tonifiere a musculaturii intrinseci i gambiere.
Control periodic la 6 luni.

Ortopedie pediatric

91

Chirurgical: rareori indicat.


1. Copil sub 7 ani (5-6 ani) cu obiectivare radiologic a divergenei A-C de cel puin 2 ani i fr tendin la
corecie spontan. Posibiliti de corecie chirurgical:
Transplantarea peronierului anterior pe cuneiformele II i III.
Translocarea gambierului anterior pe scafoid (operaia Niederecker): disecie larg proximal i distal a
tendonului gambierului anterior - dezinseria gambierului posterior de pe scafoid - sparea unui an pe faa
posterioar a tuberculului scafoidian prin care se trece tendonul gambierului anterior - reinseria gambierului
posterior. Postoperator gips 2 luni cu bolta mulat i antepiciorul n supinaie. Efect: poriunea vertical a
tendonului gambierului anterior trage n sus scafoidul, iar poriunea orizontal coboar primul metatarsian.
Operaia Niederecker-Giannestras: scurtul peronier lateral trecut pe sub colul astragalului i cusut pe el
nsui. postoperator gips 2 luni apoi talonete 6 luni.
Operaia Mittelmeyer: dezinseria scurtului peronier lateral i reinseria lui pe tendonul gambierului posterior.
Artroriz astragalo-calcanean Green-Grice.
Artroriz astragalo-calcanean De Doncker (avantaj: nu produce artrodez): un grefon tibial sau peronier
ncastrat ntr-un an spat pe faa superioar a calcaneului dup plasarea acestuia n varus; apoi osteotomie
cuneiform plantar a primului cuneiform.
Operaia cavalerului a lui Judet asociat cu alungire achillian.
Operaia Lange: transplantarea scurtului peronier lateral, trecut posterior de glezn, pe faa intern a marii
tuberoziti a calcaneului.
Operaia Ludloff: transplantarea scurtului peronier lateral urmnd acelai traseu, pe gambierul posterior.
Operaia Erlacher:transplantarea scurtului peronier lateral, urmnd acelai traseu, pe extensorul propriu al
halucelui.
2. La copilul mare i adolescent, dac tarsalgia nu cedeaz la tratamentul conservator:
artrodez subastragalian Green-Grice.
osteotomie calcanean de varizare Dwyer.
dubl artrodez subastragalian i medio-tarsian Ducroquet-Launay.

Ortopedie pediatric

92

RABDOMIOSARCOMUL
Dintre tumorile mezenchimale maligne (TMM) ale copilului rabdomiosarcomul (RMS) este cea mai
frecvent i mai cunoscut tumor; reprezint al 3-lea neoplasm ca frecven dup neuroblastom i tumora
Wilms.
DEFINIIE
RMS i are originea n celula mezenchimal imatur care evolueaz spre fibra musculara striat, iar
dezvoltarea acestor tumori poate apare i n esuturi unde n mod normal nu se ntlnete muchi striat (ex.
vezica urinar).
EPIDEMIOLOGIE
RMS reprezint n unele serii 50-65% din TMM ale copilului i 5% din toate tumorile solide la aceast
vrst. n SUA sunt diagnosticate cca 250 cazuri noi de RMS n fiecare an. Aproape 2/3 din cazuri sunt
diagnosticate la copilul sub 6 ani, iar tumora este de 1,3-1,4 ori mai frecvent la biei dect la fete.
Dei aceste tumori sunt localizate n orice parte a corpului, exist cteva diferene n ceea ce privete
vrsta la care se face diagnosticul, localizarea tumorii primare i aspectul histolocic al proliferatului tumoral.
Spre exemplu, localizarea tumorii n regiunea capului/gtului se asociaz cu vrsta de diagnostic sub 8 ani, iar
localizarea la orbit cu subtipul embrional al RMS. Spre deosebire de acestea tumorile extremitilor sunt mai
comune adolescentului, iar histologic predomin subtipul alveolar. Un subtip unic de RMS se dezvolt n vezica
urinar i n vagin, varianta botrioid (denumit aa deoarece seamn macroscopic cu un ciorchine de
strugure) i se ntlnete n exclusivitate la copilul mic.
SINDROAME ASOCIATE I CTEVA NOIUNI RECENTE DE GENETIC
S-au descris cazuri de RMS sporadic asociate cu unele sindroame familiale ca: neurofibromatoza i sdr.
LiFraumeni, care includ pe lng RMS i alte tumori de esuturi moi, carcinom de suprarenal, carcinom de
gland mamar.
Unele studii recente (1995) au pus n eviden mutaii ale genei p53 a liniei germinative, ceea ce indic
faptul c RMS ar putea avea o predispoziie ereditar la cancer sau o posibil cretere a susceptibilitii la
agentii toxici.
Cele 2 subtipuri majore de RMS: embrional i alveolar prezint alterri genetice distincte care sunt
considerate a juca un rol important n patogeneza acestor tumori, astfel RMS subtipul alveolar prezint o
translocaie ntre braul lung al cromozomului 2 i braul lung al cromozomului 13, pe scurt : t(2 ;13)(q35 ;q14),
iar RMS subtipul embrional se tie c i-a pierdut heterozigozitatea (LOH) n locusul 11p15. Este posibil ca
LOH la 11p15 s reflecte pierderea activitii supresoare a tumorii.
O alt anomalie genetic cu implicaie n prognostic mai ales pentru subtipul embrional este coninutul n
ADN sau ploidia care se msoar prin citometrie n flux. Celulele normale prezint un coninut diploid de ADN.
Numeroase tumori au un coninut anormal de ADN legat de numrul anormal de cromozomi. n RMS embrional
s-a gsit un coninut cuprins ntre diploid i hiperploid (de 1,1-1,8 peste cantitatea normal de ADN), dar
tumorile diploide par s aibe un prognostic mai ru dect tumorile hiperploide. De reinut c ADN diploid nu
nseamn o compoziie normal de cromozomi. Cea mai frecvent anomalie oncogenic ntlnit n RMS este
mutaia RAS (N-RAS i K-RAS).
Descoperirea unei proteine din familia Myo D, care programeaz diferenierea n muchi scheletic normal
prezint un interes deosebit n diagnosticul RMS. Recent civa cercetatori au sugerat c Myo D poate activa
expresia lui p21, un inhibitor al kinazei ciclin-dependente care pare s funcioneze ca un semnal de blocare al
ciclului celular . O posibilitate este ca n muchiul scheletic normal, proteine din familia Myo D s activeze
expresia lui p21 care duce la sfrit ciclul celular i mai activeaz expresia proteinelor specifice muchiului
scheletic. Cnd una din componentele acestei ci este defect n celulele RMS apare un ciclu celular continuu.
PATOLOGIE
RMS face parte din categoria tumorilor cu celule mici, rotunde, albastre ale copilului. Rolul patologului este
s identifice aspectele caracteristice ale tumorii prin: microscopie optic, imunohistochimie, microscopie
electronic, tehnici de genetic molecular, care permit clasarea n RMS.
Un aspect caracteristic l reprezint identificarea liniei miogenetice scheletice. Tipic, aceasta const n
identificarea n microscopie electronic a striaiilor transversale caracteristice muchiului striat, sau
caracteristice rabdomioblastelor. Imunohistochimic se evideniaz unele proteine, sau gene specifice
muchiului striat ca: actina i miozina specifice muchiului, desmina, mioglobina, proteina benzii Z i Myo D.
Microscopia electronic evideniaz benzile de actin-miozin i/sau materialul benzii Z care reprezint un
element important n diagnosticul RMS.
Cele 2 variante majore : RMS embrional i cel alveolar au caracteristici histologice specifice i anomaliile
genetice distinctive expuse mai sus. Aspectele histologice bazate pe identificarea tipului citologic i arhitectura
proliferatului tumoral sunt deobicei suficiente pentru a permite clasarea n cele 2 subtipuri de RMS. Totui sunt

Ortopedie pediatric

93

situaii cnd diagnosticul specific este mai dificil de stabilit, atunci se recurge la tehnicile de genetic
molecular, ex. RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction), care devin din ce n ce mai utile
att n diagnostic ct i-n ceea ce privete patogeneza tumorii.
PREZENTAREA CLINIC I LOCALIZAREA TUMORII PRIMARE
Simptomele iniiale depind de localizarea tumorii i de extensia sa. RMS poate fi ntlnit n orice parte a
corpului unde exist esut mezenchimal i se extinde rapid din aproape n aproape invadnd organele vecine
prin contiguitate. Extensia pe cale limfatic este mai frecvent ntlnit n RMS al extremitilor i-n localizarea
genito-urinar. Extensia la distan pe cale sanguin se face spre plmn (40-50%), os (10%), mduva osoas
(20-30%). n consecin se va include n bilanul iniial o radiografie de torace, o scintigrafie osoas sau
radiografia scheletului i citologie de maduv osoas. Extensia local va fi precizat de examene radiologice
adaptate : Rx. simpl, ecografie, tomodensitometrie.
Frecvena relativ a localizrilor este prezentat n tabelul nr.1.
Tabel nr.1 dup datele Intergrupului de Studiu al RMS I, II i III
Cap/gt (inclusiv orbit i parameningele cranian)
Tractul genito-urinar
Extremiti
Alte localizri

35-40%
25%
20%
5-10%

Localizarea la nivelul cap/gt :


25% din RMS cap/gt sunt localizate la nivelul orbitei, 50% n parameningele cranian i 25% la nivelul
scalpului, fa, mucoasa bucal, orofaringe, laringe, gt. Cele 2 sexe sunt afectate n mod egal, iar media de
vrst la diagnostic este de 6 ani.
Localizarea la orbit produce oftalmoplegie i permite diagnosticul naintea metastazrii. Sarcoamele
parameningiene se dezvolt frecvent la nivelul naso-farinxului i sinusurilor paranazale, urechea medie,
regiunea mastoid. Aceste tumori produc deobicei obstruarea cavitilor cu sau fr exudat mucopurulent sau
hemoragic. Cefaleea, vrsturile i HTA pot apare atunci cnd tumora se extinde intracranian prin eroziunea
bazei craniului.
Localizarea la nivelul tractului uro-genital :
Tumorile localizate n vezica urinar i-n prostat au tendina s creasc intraluminal la nivelul sau n
apropierea trigonului i au aspect polipoid la ex. endoscopic. Clinic apare hematurie, obstrucia urinar i chiar
eliminarea de mici fragmente de esut mucosanguinolent, mai ales cnd tumora este botrioid. Copii afectai au
deobicei sub 4 ani. Dac tumora de vezic urinar rmne localizat, tumorile de prostat disemineaz adesea
fie n plmn, fie n mduva osoas, sau oase.
RMS localizat n tractul genital afecteaz ambele sexe n mod egal i apar la copilul mic. Tumorile vaginale
sunt deobicei botrioide i se nsoesc de scurgeri mucosanguinolente. Tumorile paratesticulare produc durere,
lrgirea scrotului unilateral, sau regiunii inghinale n perioada pre- sau postpubertar la biei. Frecvent sunt
invadai ganglionii limfatici regionali ca i n sarcomul de prostat.
Localizarea la nivelul extremitilor :
Aceasta se caracterizeaza prin deformarea regiunii afectate. Aproape din aceste tumori sunt subtipul
alveolar. Frecvent sunt afectai ganglionii limfatici regionali, iar tumora primar se extinde de-a lungul planurilor
fasciale. De multe ori diagnosticul este ntrziat datorit vrstei de colar, vrst la care sunt frecvente
traumatismele extremitilor i cnd tumora poate fi confundat cu o simpl tumefiere post-traumatic.
Localizarea la nivelul trunchiului :
Sarcoamele trunchiului sunt asemnatoare n evoluie cu cele ale extremitilor , dar pot fi ntlnite toate
tipurile histologice. Sunt de talie mare n comparaie cu tumorile localizate la nivelul cap/gt i genitourinar i
recidiveaz adesea dup excizia local. n funcie de localizarea tumorii primare poate exista invazia prin
contiguitate a coloanei toraco-lombare, iar metastazarea n ganglionii limfatici locali este mai rar.
Alte localizri :
Tumorile intratoracice i retroperitoneale pot fi foarte mari n momentul diagnosticului datorit localizrii
profunde. Deobicei sunt greu accesibile chirurgului datorit vaselor mari, vitale din vecinatate. Sunt tumori
infiltrative i au un grad nalt de a recidiva local n ciuda metodelor terapeutice combinate.
Regiunile perineal i perianal sunt localizri rare i pot mima abcesele sau polipii, iar histologic sunt de
tip alveolar. S-a raportat o inciden relativ crescut a metastazelor n ganglionii limfatici regionali.
Tractul biliar este mult mai rar afectat dect precedentele regiuni. Apare icterul, iar tumora se dezvolt spre
ficat, apoi infiltreaz retroperitoneul sau plmnii.
Alte localizri : ficat, trahee, inim, sn, ovar, uneori nici nu poate fi decelat localizarea primar.

Ortopedie pediatric

94

STADIALIZAREA
Evaluarea extinderii tumorii la fiecare pacient este important deoarece terapia i prognosticul depind de
gradul n care tumora se extinde la distan fa de localizarea primar. Pacienii cu tumora localizat i
excizabil chirurgical au un prognostic mult mai bun dect cei care prezint metastaze n momentul
diagnosticului.
Intergrupul pentru Studiul Rabdomiosarcoamelor (IRS) I-III (1972) propune un sistem al stadializrii clinice
n 4 grupe, vezi tabel nr.2:
Extinderea leziunii i rezultatele chirurgiei
I

A.tumor localizat, limitat la locul originii i rezecabil chirurgical


B.tumor localizat, dar infiltreaz n periferie i rezecabil chirurgical.
A.tumor localizat, rezecie chirurgical cu resturi tumorale microscopice.
B.tumor extins local (invazia ggl. regionali) complet rezecabil.
C.tumor extins n ggl.regionali cu excizie incomplet microscopic.
A.tumor cu extensie local i boal rezidual macroscopic dup chirurgie
B.tumor extins local cu boal rezidual >50% dupa excizia chirurgical
Tumor de orice dimensiune, +/- ggl. regionali cu metastaze la distan ce nu pot fi
excizate chirurgical odat cu tumora primar.

II
III
IV

Sistemul TNM, care este bazat pe evaluarea extinderii tumorii preoperator este preluat de IRS IV
(1992) care-l combina cu vechiul grup clinic i este propus urmatoarea stadiere, vezi table nr. 3.
Stadiu
1
2

Localizare
Orbit
Cap/gt*
Genito-urinar**
Vezic/prostat
Extremiti
Parameninge
Alte localiz.***
Vezic/prostat
Extremitati
Parameninge
Altele***
Toate

T/invazia
T1/T2

T/dimensiuni
a sau b

N
N0/N1/
Nx

M
M0

T1/T2

N0/Nx

M0

T1/T2
T1/T2

a
b

N1
N0/N1/
Nx

M0
M0

T1/T2

a sau b

N0/N1

M1

T = tumor, T1 = la locul de origine, T2 = extins, a = <5cm, b = >5cm


N = ganglioni regionali, N0 = fr invazie clinic, N1 = cu invazie clinic, Nx = invazie necunoscut
M = metastaze, M0 = fr metastaze, M1 = metastaze la distan prezente.
* = fr parameninge
** = fr vezica urinar/prostat.
*** = include trunchi, peritoneu.

Lund n considerare acest ultim sistem de stadializare se remarc faptul c n cazul tumorii localizate este
foarte important localizarea tumorii precum i prezena sau absena invaziei macroscopice n structurile
adiacente. Tumorile mai mari de 5cm localizate n zone nefavorabile sunt clasate n stadiul 3 sau 4 indiferent
de starea ganglionilor limfatici, n timp ce dimensiunea tumorii primare nu influeneaz stadializarea n tumorile
cu localizare favorabil.
Afectarea clinic a ganglionilor limfatici duce la creterea stadiului pentru tumorile <5cm localizate n
zonele nefavorabile (extremiti, vezic/prostat, parameninge, trunchi, retroperitoneu) i nu afecteaz stadiul
tumorilor localizate n regiunile favorabile (orbit i alte localizri cap/gt, paratesticular, vagin, uretr).
Examenul Rx i citologia mduvei osoase sunt utilizate pentru aprecierea prezenei metastazelor la distan.

TRATAMENT
Sunt recunoscute 3 modaliti de tratament n cazul copiilor cu RMS: excizia chirurgical a tumorii (dac
este posibil), radioterapia pentru controlul resturilor tumorale macro i microscopice i chimioterapia sistemic
(citoreducie pentru tumora primar i eradicarea metastazelor macro sau microscopice).
PRINCIPIILE CONDUITEI CHIRURGICALE
Chirurgia este cel mai rapid mod de ndepartare a tumorii i este folosit oridecte ori funcia i cosmetica
organului interesat nu sunt foarte mult afectate.
n localizrile ca: vagin, vezica urinar, cap/gt, biopsia chirurgical (pentru diagnostic) poate fi singura
procedur chirurgical posibil datorit prezenei vaselor mari de snge vitale i nervilor, dar i datorit
modificrilor cosmetice.

Ortopedie pediatric

95

Tumorile tractului uro-genital


Tumorile paratesticulare trebuie excizate prin orhidectomie inghinal radical cu rezecia ntregului cordon
spermatic. Abordul inghinal se face pentru a evita contaminarea scrotului, care este posibil n cazul biopsiei
transscrotale. Nu este foarte clar dac se impune disecia ganglionilor retroperitoneali, care reprezint o
posibil cale de metastazare a tumorii. Comitetul IRS recomand radioterapia ganglionilor retroperitoneali la
pacienii cu Rx. normal, dar cu confirmarea patologic a invaziei ganglionilor. Alii consider c doar
chimioterapia este adecvat pentru pacienii cu sarcom paratesticular i fr evidena Rx de invazie a
ganglionilor. Ganglionii inghinali nu sunt deobicei afectai, deci disecia lor nu este necesar, mai puin n cazul
contaminrii scrotale.
Tumorile de vulv, vagin, uter
Excizia local larg a tumorilor vulvare i vaginale este mai rar indicat nainte de nceperea chimioterapiei.
Deobicei aceste tumori rspund suficient de bine la prima cur de chimio i permit excizia chirurgical
complet.
Tumorile de vagin proximal pot impune histerectomia cu vaginectomie parial sau complet.
Tumorile de uter sunt n general excizate fr ovarectomie (n absena invaziei ovariene) i cu pstrarea
vaginului distal.
Chirurgia de second-look cu rezecie radical se utilizeaz n cazul pacienilor cu boala rezidual
important dup prima intervenie chirurgical i care nu au rspuns favorabil la cura radio i chimioterapic n
primele 6 luni de la nceperea tratamentului.
Tumorile de vezic urinar i prostat
n IRS I se impunea chirurgia radical: cistectomie total, n IRS II se ncepea cu chimioterapie apoi se
practica excizia chirurgical a tumorii cu prezervarea vezicii urinare. n IRS III s-a introdus radioterapia, iar n
IRS IV se practic biopsia tumorii prin endoscopie, sau prin incizie perineal sau suprapubian, cu posibila
rezecie iniial dac se pot pstra funcia vezicii i uretrei.
Cistectomia parial este deobicei rezervat tumorilor localizate la nivelul domului vezical i poate fi
efectuat fie naintea chimioterapiei fie dup inducerea ei cu sau fr radioterapie.
Cistectomia total cu excizie pelvin anterioar se practic n cazurile n care pacienii nu rspund la cura
chimio- i radioterapic. Aceasta se aplic n cazurile fr metastaze la distan i poate da o rat de
supravieuire de peste 80%.
Tumorile extremitilor
Excizia chirurgical complet trebuie ncercat de la nceput n cazul tumorilor extremitilor. Deoarece
20-25% din aceti pacieni au ganglionii regionali afectai, IRS IV recomand disecia ganglionilor proximali
chiar dac clinic nu par invadai.
Invazia ganglionolor supraclaviculari ipsilaterali pentru tumorile membrelor superioare i a ganglionilor iliaci
i/sau paraaortici pentru membrele inferioare, claseaz tumora direct n stadiul IV (metastaze la distan).
Amputaia nu este de obicei necesar, aceasta se impune doar atunci cnd leziunea este extensiv, invadeaz
osul i structurile neurovasculare.
Tumorile cu alte localizri
Excizia chirurgical trebuie ncercat i-n tumorile trunchiului. Pentru tumorile pelvisului, retroperitoneului i
cele intratoracice deobicei nu se poate realiza excizia total datorit infiltrrii vaselor mari sau nervilor. Pentru
tumorile peretelui toracic se practic excizia ntregii mase tumorale n bloc pn la prima coast neafectat de
tumor.
Managementul chirurgical al metastazelor
ntr-un studiu retrospectiv pe 152 cazuri la care s-a practicat excizia metastazelor pulmonare dup sarcom
Ewing, osteosarcom, RMS i alte sarcoame cu grad nalt de malignitate s-a remarcat un prognostic nefavorabil
n cazurile de RMS. Cu toate acestea, dup chimioterapie excizia depozitelor metastatice restante (ex. noduli
pulmonari) poate fi un beneficiu pentru pacienii care au rspuns bine la chimio i/sau radioterapie.
Complicaiile chirurgiei
Aceste complicaii sunt n legatur cu localizarea tumorii. Orice procedur care intereseaz pielea i esutul
subcutanat duce la apariia unei cicatrici i la pierderea esuturilor prin ndeprtarea tumorii.
Excizia radical a ganglionilor limfatici este descurajant deoarece duce la apariia de cicatrici i limfedem
i n plus nici nu sunt date relevante asupra efectelor terapeutice pentru RMS pediatric.
La pacienii cu sarcom paratesticular, excizia ganglionilor limfatici retroperitoneali bilateral poate produce
ejaculare retrograd i are efect neplacut pentru pacieni.

Ortopedie pediatric

96

PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI
Radioterapia poate eradica celulele tumorale reziduale din localizrile greu de abordat de chirurgie cum ar
fi cap/gt i pelvis. Sarcoamele de esuturi moi infiltreaz att de profund esuturile nct simpla incizie sau
enucleere, fr excizia radical, radio- sau chimioterapie duce la o rat a recurenelor locale de cca. 75%.
Ghidul schemelor de Rx-terapie a fost mult simplificat de IRS IV. Pacienii cu tumor complet rezecat
(CGI), TNM stadiul 1 i 2, nu primesc Rx-terapie. Pacienii cu tumor complet rezecata (CGI), TNM stadiul 3 i
toi pacienii cu CG II (cu unele excepii ca tumorile vulvo-vaginale primare) primesc o schem de iradiere
extern convenional de 180 cGy/zi pn la o doz total de 4140 cGy. Randomizarea ncepe de la pacienii
cu CG III (cu boal rezidual marcat) prin iradiere extern convenional de 5040 cGy (doza zilnic fiind de
180 cGy) i radioterapie hiperfracionat pn la o doz total de 5940 cGy (2 fraciuni pe zi de 110 cGy la 6
ore interval).
Rx-terapia ncepe pentru majoritatea pacienilor n sptmna a 9-a (dup 3 cicluri de chimiterapie) i este
continuat apoi n paralel cu chimioterapie sistemic. Volumul de iradiat este reprezentat de volumul tumorii
preoperator, prechimioterapic i-n plus 2 cm n afara tumorii.
Sechelele tratamentului pot fi imediate : eritemul i tumefierea regiunii iradiate, sau tardive: pierderea unor
funcii sau capacitii de a crete a esuturilor iradiate i n marea majoritate a cazurilor aceasta datorit fibrozei
care se dezvolt proporional cu creterea dozei Rx-terapeutice i a volumului tumorii.
PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI
Beneficiul chimioterapiei sistemice a fost confirmat de numeroase studii care au luat n considerare cei mai
activi ageni asupra RMS. O problem important este dezvoltarea rezistenei la numeroase droguri prin
apariia unor mecanisme complexe de rezisten a celulei tumorale, mai ales n tumorile recurente.
IRS IV recomand pentru pacienii cu RMS fr metastaze urmatoarea schem: VAC (vincristin +
actinomicin D + ciclofosfamid) / VAI (vincristin + actinomicin D + ifosfamid) / VIE (vincristin + ifosfamid
+ etoposide) pentru 36 spt. 1 an.
Printre cei mai noi ageni utilizai n tratamentul RMS este analogul de camptotecin hidrosolubil, topotecan,
un inhibitor al enzimei topoizomeraza 1. Paclitaxel (Taxol) i analogii semisintetici acioneaz prin blocarea
celulelor n faza G2 sau M a ciclului celular prezentnd o puternic aciune antitumoral n diverse neoplasme.
Cele mai recente studii sugereaz terapia direct mpotriva receptorului de cretere care acioneaz sinergic cu
chimioterapicele standard citotoxice.
Complicatiile chimioterapiei sunt: pancitopenia cu consecinele ei (anemia, infeciile, sngerrile), mai
grave la copilul mic, leucoencefalopatia mai ales la cei care au primit drogurile chimioterapice pe cale
intratecal. Fibroz, deficit staturo-ponderal, cataract, tulburri n dezvoltarea dentiiei i deficite ale
hormonilor de cretere au fost raportate la copii care au primit terapie multimodal pentru tumorile localizate n
regiunea cap/gt.
Infertilitatea poate fi efectul ciclofosfamidei sau Rx-terapiei la bieii cu sarcom pelvin sau paratesticular. Sau citat efecte nefrotoxice ale unor ageni chimioterapici (ifosfamida). Cea mai sever complicaie tardiv este a
doua malignitate cum ar fi : leucemia mieloid cronic, osteosarcomul.

PERSPECTIVE
S-au obinut progrese remarcabile n tratamentul RMS, iar majoritatea pacienilor cu tumori nemetastatice
pot fi complet vindecai. Se impune un control riguros al pacienilor cu tumor rezidual macroscopic sau la
distan, iar proporia lor este relativ mare, de cca. 66% din toi pacienii cu RMS.
n ciuda triplei terapii aplicate (chirurgical, radio i chimioterapie), rata de supravieuire rmne de 50-60%
n primii 5 ani de la diagnostic. Sunt rare cazurile cu recidive locale sau metastaze la distan care
supravieuiesc peste 5 ani.

Ortopedie pediatric

6. TUMORILE OSOASE
La copil 2 tipuri: osteosarcomul i reticuloendoteliomul Ewing
Caractere comune:
- localizarea mai frecvent la oasele lungi;
- durere osoas mai ales nocturn;
- sindrom biologic paraneoplazic negativ;
- intervalul debut dureros apariia imaginilor radiologice osoase poate fi de 24 luni.

97

Ortopedie pediatric

98

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL


Leziune osos benign: caviti multiple pline cu snge, lichid sanguinolent sau clar.
Frecvena: 80% apar ntre 10-20 ani.
Localizri obinuite: metafiza oaselor lungi, arcul neural posterior.
SIMPTOMATOLOGIE
- durere moderat;
- mpstare uoar a prilor moi (localizrile superficiale);
- compresiuni radiculare sau medulare (localizarea rahidian).
EXAMEN RADIOLOGIC
- sediu metafizar excentric;
- corticala suflat;
- interior trabeculizat;
- uneori poate distruge cartilajul de cretere.
TRATAMENT
Chiuretaj i grefonaj.

CHISTUL OSOS UNICAMERAL


- este cea mai frecvent leziune chistic a osului;
- cauz necunoscut; ipotez: blocarea circulaiei i drenajului lichidului interstiial (lichidul din chist este similar
serului plasmatic);
- localizri frecvente: humerus proximal, femur proximal, peroneu proximal i distal;
SIMPTOMATOLOGIE
asimptomatic
circumstane de descoperire:
- fractur pe fond patologic;
- radiologic ntmpltor.
EXAMEN RADIOLOGIC
Chistul activ:
- metafizar central;
- sufl corticala;
- limit net diafizar (fund de pahar pentru ou).
Chistul inactiv (diafizar).
TRATAMENT
- fractura pe fond patologic duce la vindecarea chistului n 25% din cazuri;
Tratament conservator
prin puncie i injectate de corticosteroizi (metilprednisolon acetat 80-120 mg) n 2-3 injectri cel mult la 2-3
luni interval; eficacitate 90%.
injectate de mduv osoas autolog.
Tratament chirurgical
Indicaii:
- eecul tratamentului conservator
- localizarea profund (Ex. col femural)
Procedee:
- chiuretaj i grefonaj
- plombaj cu soluii biocompatibile care nlocuiesc matricea osoas (biovitroceramic).

Ortopedie pediatric

OSTEOMUL OSTEOID

Tumor osoas benign format dintr-o zon central radiotransparent avnd la periferie o zon de
osteoscleroz pronunat.
Localizri: diafizar, uneori metafizar (col femural), oase mici (calcaneu, astragal), coaste, epifiz.
Vrsta de elecie 10-20 ani, predominan la sexul masculin.
SIMPTOMATOLOGIE
dureri iniial uoare i nocturne, apoi intensificate; cedeaz la salicilat i alte AINS;
mpstare a prilor moi (localizrile superficiale);
hipotrofie muscular;
scolioz dureroas (localizrile la corpul vertebral sau arcul costal posterior).
EXAMEN RADIOLOGIC
Zon de osteocondensare cortical diafizar n care se vede sau nu nidusul (zon ovoidal
radiotransparent cu sau fr fragment osos central).
zona de condensare: scleroz endosteal + os laminat din reacia periostic;
nidusul: esut conjunctiv bogat vascularizat, cu esut osteoid +/- trabecule neregulate de os imatur.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Localizarea diafizar:
sarcom Ewing
osteomielita subacut
Diferenierea se face pe CT scan:
- vizualizeaz nidusul invizibil radiologic;
- nidusul are form ovoidal, n timp ce geoda din osteomielita subacut este rotund.
Localizarea metafizar:
enostoz solitar
granulom eozinofil
osteomielit subacut
EVOLUIE obinuit autolimitant prin calcificare i osificare n 2-4 ani (imprevizibil).
TRATAMENT
Nuanat funcie de:
- localizare;
- intensitatea durerilor i rspunsul lor la AINS;
- afectarea funcional.
Tehnica chirurgical: extirpare n bloc.

99

Ortopedie pediatric

100

GRANULOMUL EOZINOFIL
Grupa de patologie: Histiocitoza cu celule Langerhans (Histiocitoza X).
Clasifiicarea histiocitozei X:
1. Granulomul eozinofil (forma localizat a bolii)
- este cel mai frecvent tip (70%);
- vrsta frecvenei maxime: 5-15 ani;
- localizri descrescnd ca frecven: oasele calotei, femur, pelvis, coaste, corp vertebral, clavicul,
omoplat;
- la oasele lungi sediul este diafizar, metafizar, uneori epifizar;
- exist forme mono- i poliostotice;
- Clinic:
dureri i mpstarea prilor moi (localizrile superficiale), hipotrofie muscular.
- biologic: VSH uor crescut, anemie normocrom.
2. Boala Hand-Schuller-Christian
- este tipul 2 ca frecven;
- frecvent la grupul de vrst 1-5 ani;
- Asociaz: - mai multe localizri osoase;
- afectare visceral variat;
- diabet insipid;
- exoftalmie.
3. Boala Letterer-Siwe
- frecven 10%;
- este forma fulminant a bolii, afectd copiii sub 2 ani, obinuit sugarii;
- determin multiple localizri osoase;
- afectri diverse ale SRE (ficat, splin, ganglini limfatici, plmni);
- leziuni cutanate: peteii, macule, erupie papular sau vezicular.
ASPECT RADIOLOGIC
Leziunea tipic: zon litic rotund sau ovalar bine delimitat, fr condensare limitrof (aceasta apare la
nceputul vindecrii).
A se diferenia de osteomielita subacut i sarcomul Ewing.
La oasele calotei i pelvis: leziune tipic;
La corpul vertebral: vertebra plana (fosta Boal Calve);
La oasele lungi: leziunea litic erodeaz corticala pe care o sufl; are limite imprecise; reacie periostal
la erodarea corticalei.
TRATAMENT
Evoluia este limitant.
Indicaiile tratamentului chirurgical:
- intensificarea durerilor;
- evoluie expansiv a leziunilor;
- risc de fractur;
- risc de lezare a cartilajului de cretere din proximitate.
Localizarea diafizar impune biopsia.
Localizrile superficiale -> injectare de metilprednisolon acetat.
Actul chirurgical:
- chiuretaj +/- grefonaj
- extirpare complet a leziunii.
Boala Letterer-Siwe -> chimioterapie.
n forma pluriostal se poate asocia chimioterapia.
PRONOSTIC mai bun peste 2 ani.
__

Ortopedie pediatric

101

OSTEOSARCOMUL

- Apare la orice vrst dar preferenial n grupul de vrst 10-30 ani.


- Origine: elementele osoase (osteoblati, osteoclati); elemente conjunctive.
- Tendin variabil de a fabrica esut osos: forme osteogenice i osteolitice.
- Tumora este foarte vascularizat.
- Localizare: metafizar, mai ales la extremitile fertile (femur distal, tibie proximal, humerus proximal).
- Frecven: 30% din tumorile osoase primitive osoase.
SIMPTOMATOLOGIE
- Debut dureros (cel mai frecvent), tumoral sau fractur pe fond patologic;
- Durerea precede imaginea radiologic (24 luni); iniial uoar i intermitent, ulterior intens i crescnd n
intensitate;
- Prezena tumorii, uneori aspect local pseudoinflamator;
- Articulaia vecin poate avea hidartroz reacional, micrile articulaiei devenind limitate;
- Hipotrofie muscular n vecintate;
- Absena, obinuit, a adenopatiei satelite;
- Uneori fractur pe fond patologic;
- Metastaze tardive pulmonare i cerebrale.

IMAGISTIC
Examen radiologic:
Clasificare:
Sarcom osteogenic
Sarcom osteolitic

- central (clasic)
- parosteal (juxtacortical)

Iniial: liz osoas neregulat, apoi condensrile.


Imagini evocatoare:
- absena limitrii leziunilor;
- osificri perpendiculare pe cortical (foc de iarb spiculi de os de-a lungul vaselr ce merg de la periost
spre cortical);
- efracia corticalei (aspect n crater de vulcan Ombrdanne);
- reacie periostal (pintenele sau triunghiul morii Codman os nou subperiostic, cu baza spre diafiz).
Aspectul n foc de iarb i triunghiul lui Codman se pot ntlni i n sarcomul Ewing i n osteomielit !!!
Radiografia toracic pentru evidenierea metastazelor pulmonare.
Computer Tomografia
- distrucia osoas
- neoformare osoas
- ntinderea leziunii
- metastaze cerebrale
Imagistica prin Rezonan Magnetic
- extensia tumoral n canalul medular i n prile moi
- extensia tumoral n epifiz prin cartilajul de cretere (50%)
Scintigrafia
- hiperfixare metafizar (diagnostic precoce)
- metastaze osoase (depistare precoce 98% - Silbergstein)

Ortopedie pediatric

102

LABORATOR:
- fosfataza alcalin crescut (osteogenez n esutul tumoral); util pentru depistarea recidivei locale i a
metastazelor.
- Anticorpii anti-osteosarcom serici (reacie de hemaglutinare sau de precipitare cu extracte de osteosarcom);
titrul crete dup nlturarea tumorii i scade n recidiv i metastaze.
- sindromul biologic paraneoplazic negativ.
- anemie.
STADIALIZARE
Este clinic i biologic, innd cont de urmtoarele 3 elemente:
1. Aspect histologic:
- grad redus de malignitate:
G1
- grad ridicat de malignitate:
G2
2. Sediul anatomic (extensia local):
- tumor intracompartimental T1
- tumor extracompartimental T2
[Compartiment=grup muscular separat de aponevroz (barier antitumoral)].

3. Metastaze:
- absente
- prezente

M0
M1

Clasificarea stadial:
Stadiul IA
G1
Stadiul IB
G1
Stadiul IIA
G2
Stadiul IIB
G2
Stadiul III
oricare

T1
T2
T1
T2
oricare

M0
M0
M0
M0
M1

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Calus postfracturar atipic (exuberant)


Osteomielit acut
Osteomielit subacut metafizar
Granulomul eozinofil
Chist osos anevrismal
Miozit osifiant
Fibrosarcom
Sarcom Ewing
Actinomicoza osoas
Metastaza de neuroblastom

TRATAMENT
I. BIOPSIA TUMORAL
1. Biopsie cu acul determin deseori erori de diagnostic
2. Biopsia incizional folosit obinuit; prezint riscul biciuirii evoluiei
3. Biopsia excizional indicat n tumori mici i uor de ndeprtat cu margine de siguran oncologic
ATENIE: n scop hemostatic se folosete garoul i nu banda Esmarch (la montarea acesteia din urm se
realizeaz diseminarea celulelor tumorale!
II. CHIMIOTERAPIA
Scade edemul i volumul tumorii (permite chirurgia de salvare a membrului).
Folosete Metotrexat (n megadoze) asociat cu alte chimioterapice (Ciclofosfamida, Actinomicina D,
Dezoxirubicin, Cisplatin, Bleomicina etc). Cel mai folosit protocol este T10 Rosen.
Durata chimioterapiei preoperator:
- 4-6 sptmni
- 10-12 sptmni

Ortopedie pediatric

103

III. ACTUL CHIRURGICAL


1. EXTIRPAREA TUMORII CU SALVAREA MEMBRULUI (preconizat de Borrgrave i Van Ness).
Tendina actual: lrgirea indicaiilor reconstructive.
Procedee variate:
Excizie i nlocuire cu endoprotez (metalic, acrilic)
Excizie i nlocuire cu gref osoas:
- autogref vascularizat de peroneu (cel mai folosit)
- grefon din banca de os
Excizie i plastie cu segmentul de membru subjacent (posibil n cazul membrului inferior).
Riscuri:
Recidiva local
Existena skip metastazelor
Complicaiile specifice operaiilor extensive de rezecie
Deficitul cosmetic
Capcane:
Extensia n prile moi (rol RMN); disecia la distan, cu degetul (chirurgul nu trebuie s vad
tumora)
Invadarea articular: rezecie n bloc, fr deschiderea articulaiei.
Skip metastazele nediagnosticate (CT sau scintigrafie) pot duce la eecul interveniei reconstructive.
Contraindicaii:
Absolute:
- tumori gigante care nglobeaz axul vasculo-nervos
- infecie preexistent sau post biopsie
- probleme tegumentare care depesc posibilitile chirurgiei plastice
Relative:
- tumori iradiate cu mai mult de 30 Gray (complicaii frecvente)
- fractura pe os patologic (extirparea hematomului fracturar periferic n bloc cu tumora necesit
sacrificii crescute ale prilor moi)
- vrsta tnr cnd este necesar ridicarea cartilagiilor de cretere (se pot folosi endoproteze
telescopice cu alungire la 6-12 luni)
- existena metastazelor n momentul diagnosticului (3%); se extirp la 10-15 zile de la exereza
tumorii principale
2. AMPUTAIA
Indicaii:
Tumori gigante cu nglobarea axului vasculo-nervos
Metastaze multiple bilaterale
Lipsa de rspuns la chimioterapie
OBLIGATIVITATE: verificarea extemporanee intraoperator a extensiei intramedulare!
IV. POSTOPERATOR
Chimioterapia reluat n primele 2 sptmni, cu durata de un an.
Examenul histopatologic al piesei de rezecie:
- necroz tumoral peste 90%: continuarea aceleiai scheme de chimioterapie, cu pronostic de
vindecare 95%;
- necroz tumoral 80-90%: continuarea aceleiai scheme de chimioterapie;
- necroz tumoral sub 80%: schimbarea schemei.
Recidiva local: amputaie.
Metastaze pulmonare: exereza acestora.
Urmrirea pacienilor: control clinic i radiologic la 3 luni n primii 2 ani, apoi la 6 luni, pn la 5 ani
postoperator.

Ortopedie pediatric

Supravieuirea la 5 ani este de 40-50% (sub tratament corect condus).


__

104

Ortopedie pediatric

105

SARCOMUL EWING
Vrsta apariiei: oricnd, dar incidena maxim este la 10-30 ani.
Localizare: diafiza oaselor lungi, rareori metafizar; mna i piciorul foarte rar afectate.
Rarisim la rasa neagr.
Originea histologic:
Celule reticulo-endoteliale ale vaselor sanguine din mduva osoas (Ewing, 1921)(reticuloendoteliom).
Celula mezenchimatoas pluripotent din mduva osoas, cu difereniere pe linia reticulo-endotelial
hematopoietic sau pe linia endotelial (Oberling, 1928).
Celula non-mezenchimatoas medular (concepia actual); inclus n grupa sarcoamelor cu celule rotunde
mici ca i limfomul non-Hodgkin i rabdomiosarcomul embrionar. Denumirea actual sarcom Ewing.
SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
Durerea simptomul cardinal (24 luni)
Tumora crete repede n dimensiuni
Adenopatia satelit este frecvent
La diagnosticare, 20% din cazuri prezint metastaze (plmn i os)
IMAGISTIC
Radiologie
- sediul diafizar
- corticala cu structur rarefiat
- aport osos periostic cu imagine n foi de ceap (lipsete cnd corticala a fost repede distrus
de expansiunea tumoral - apare triunghiul lui Codman)
- metastaze pulmonare i osoase.
Alte explorri: CT, RMI, scintigrafie
LABORATOR
- sindromul biologic paraneoplazic uneori uor pozitiv (mai ales LDH)
- VSH uneori accelerat
EXAMEN HISTOCHIMIC: pe piesa de biopsie, celule mici rotunde ce conin glicogen, n 80% din cazuri (a se
diferenia de neuroblastom, care are acelai tip de celule).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. osteomielita acut;
2. osteomielita subacut diafizar;
3. osteosarcomul;
4. osteomul osteoid.
TRATAMENT
1. Biopsia primul gest; uneori, aspectul poate fi puriform, ca n osteomielit;
2. Chimioterapie ca n osteosarcom;
3. Radioterapia foarte eficient, dar cu o serie de riscuri:
- sterilizarea cartilagiilor de cretere
- scolioza i cifoza post-radioterapie
- necroza osoas
- modificri articulare
- osteosarcom indus
Se folosete n asociaie cu chimioterapia n localizri nerezolvabile chirurgical: corp vertebral, aripa iliac;
Folosit adjuvant numai cnd excizia nu a putut fi efectuat pe principii oncologice.
4. Actul chirurgical: exerez larg i nlocuire cu grefon sau endoprotez.
n cazul recidivei se recurge la amputaie.
Postoperator: chimioterapie 1 an.

Ortopedie pediatric

__

106