Sunteți pe pagina 1din 71

CUPRINS

1. TRAUMATISMELE OASELOR DIAFIZARE LUNGI ALE MEMBRELOR LA COPIL - GENERALITI


1.1. Particularitile sistemului osteo-articular la copil
1.2. Particularitile consolidrii fracturilor la copil
1.3. Particulariti terapeutice n fracturile copilului

3
3
4
8

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE UMRULUI


2.1. Fracturile de clavicul
2.2. Fracturile extremitii proximale a humerusului
2.3. Luxaia traumatic de umr

10
10
11
12

3. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

12

4. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COTULUI


4.1. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A HUMERUSULUI
4.1.1. Fracturile supracondiliene
4.1.2. Fracturile condilului extern
4.1.3. Fracturile condilului intern (trohleea)
4.1.4. Fractura de epitrohlee
4.1.5. Decolarea epifizar humeral distal
4.1.6. Fractura supra- i intercondiliana (n T)
4.1.7. Fractura epicondilului
4.2. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A CUBITUSULUI
4.2.1. Fractura apofizei coronoide
4.2.2. Fracturile de olecran
4.3. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A RADIUSULUI
Fracturile colului radial
4.4. LUXAIA TRAUMATIC DE COT
4.5. PRONAIA DUREROAS A ANTEBRAULUI
4.6. LEZIUNEA MONTEGGIA

13
13
13
18
20
20
21
22
22
22
22
22
24
24
27
28
28

5. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI


5.1. Fracturile diafizei cubitale
5.2. Fracturile diafizei radiale
5.3. Fracturile diafizare ale ambelor oase
5.4. Fracturile metafizare distale ale antebraului
5.4.1. Fracturile radiusului fr lezarea cartilajului de cretere
5.4.2. Fractura - decolare epifizar a radiusului
5.4.3. Fracturile intermediare ale radiusului
5.4.4. Fractura triplan a extremitii distale a radiusului
5.4.5. Fracturile izolate ale cubitusului
5.4.6. Fracturile epifizare pure

32

6. SINDROMUL COMPARTIMENTAL I BOALA VOLKMANN


6.1. Sindromul compartimetal
6.2. Boala Volkmann

39
39
40

7. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OLDULUI


7.1. Luxaia traumatic coxo-femural
7.2. Fracturile de bazin
7.3. Fracturile extremitii proximale a femurului

41
41
44
46

8. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

50

9. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI


9.1. Fracturile epifizei femurale distale
9.2. Fracturile de rotul
9.3. Fracturile spinelor tibiale
9.4. Fracturile-decolare epifizare proximale tibiale
9.5. Rupturile aparatului extensor al genunchiului
9.6. Entorsele genunchiului

55
55
58
59
60
61
61

10. FRACTURILE OASELOR GAMBEI


10.1. Fracturile diafizare
10.2. Fracturile metafizei proximale tibiale
10.3. Fracturile extremitii distale a gambei

63
63
64
65

35
35
36
37
37
38
38

1. GENERALITI
1.1. PARTICULARITILE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR LA COPIL
Iniial, scheletul copilului este o matrice cartilaginoas n care apar mai nti nucleii de osificare diafizari,
apoi cei epifizari i apofizari. Apariia nucleilor osoi de cretere se produce la vrste diferite specifice
fiecrui os n parte.
Osul crete n lungime prin intermediul cartilajului de cretere situat ntre metafiz i epifiz; la acelai os
lung cele dou cartilagii de cretere i aduc contribuii diferite la procesul creterii. Cartilagiile care sunt mai
productive se numesc cartilagii fertile i se situeaz n apropierea genunchiului (femural distal i tibial
proximal) i departe de cot (radius distal i humerus proximal). Astfel, la femur cartilagiul de cretere distal
asigur 80% din creterea n lungime a osului, pe cnd cel proximal numai 20%.
Creterea osului n grosime este asigurat de periost.
Spre deosebire de adult osul copilului are o serie de particulariti morfo-funcionale care i pun
amprenta att pe patologia ortopedic specific, ct i pe patologia traumatic:
1) Osul copilului este elastic i flexibil ceea ce permite existena unor fracturi particulare; mai mult, datorit
acestor caractere fracturile la copil sunt mai puin frecvente dect la adult.
2) Prezena cartilagiului de cretere este o particularitate a osului la copil jucnd rol de amortizor n
transmiterea ocurilor traumatice
3) Metafiza osului lung are o vascularizaie foarte bogat fiind comparat cu un burete vascular. Arterele
metafizare au caracter terminal, iar capilarele venoase sunt de tip sinusoid lund aspectul de lacuri
vasculare n care circulaia este ncetinit. Fagocitoza este diminuat n lacurile venoase metafizare.
4) Circulaia arterial metafizar i epifizar are aspecte diferite n funcie de etapa de vrst. n perioada
de la natere la 1an-1an i 6 luni, cartilagiul de cretere este strbtut de vasele metafizare ctre epifiz,
vascularizaia fiind comun. Ulterior cartilagiul de cretere devine o barier total n calea vascularizaiei,
circulaia metafizar fiind separat complet de cea epifizar. Dup nchiderea cartilagiului de cretere
circulaia metafizar comunic din nou cu cea epifizar, situaie ntlnit la adult (Fig. 1).
5) Osul diafizar este mai hidratat i mai puin mineralizat dect la adult, corticala fiind mai poroas.
Aceasta explic o parte din fracturile particulare ale copilului (fractura n lemn verde, inflexiunea
osoas) precum i consolidarea mai rapid.
6) Creterea i dezvoltarea sistemului osteo-articular a copilului sunt grevate de legile lui Delpeche i
Wolf (dup unii autori legile lui Volkmann):
Prima lege: dac asupra unei poriuni din cartilagiul de cretere se execut o presiune crescut, atunci
la acel nivel creterea va fi ncetinit; dac ns presiunea diminu ntr-o anumit poriune, atunci n
acea zon creterea va fi accelerat.
Legea a doua: pentru ca o articulaie s se dezvolte normal trebuie ca pe suprafeele articulare s se
exercite presiuni i micri normale specifice fiecrei articulaii.

Fig. 1 Vascularizaia epifizar

Scheletul copilului prezint particulariti de biomecanic. Pe parcursul creterii exist n paralel i


o cretere a forelor mecanice care acioneaz aspra osului prin urmtoarele mecanisme:
1) Creterea taliei se nsoete de creterea mai marcat a volumului i masei corporale.
2) De la natere i pn la vrsta adult, masa scheletic crete de la 1 la 20, pe cnd masa muscular
crete de la 1 la 40 modificnd astfel mult echilibrul forelor care acioneaz pe os.
3) Existena cartilagiului de cretere reprezint un punct slab al osului, acesta cednd la traumatism cu
mult mai repede dect osul.

Pentru a se opune acestor fore care acioneaz asupra lui, osul copilului i modific treptat structura
mineral devenind mai dur; n osul spongios se constituie treptat trabecule de for, iar cartilagiul de cretere
i reduce treptat dimensiunile pn la dispariie, moment n care nceteaz creterea osoas iar osul
dobndete caracterele osului adult.

1.2. PARTICULARITILE CONSOLIDRII FRACTURILOR LA COPIL


Exist dou erori frecvente n aprecierea evoluiei fracturilor la copil:
a considera copilul un adult n miniatur i a trata fracturile dup legile ortopediei traumatologice a
adultului, neinnd cont de particularitile morfo-funcionale ale scheletului n cretere;
a sconta pe aforismul creterea aranjeaz totul; trebuie inut cont de faptul c creterea este capabil
i de mai bine, dar i de mai ru. Mai mult, potenialul plastic al scheletului copilului diminu rapid dup
vrsta de 12 ani.
Dei prin specificul vrstei copiii sunt turbuleni, predispui frecvent traumatismelor, frecvena fracturilor
la copil este mai mic dect la adult. Aceasta se poate explica prin urmtoarele:
greutatea i talia mai mici la copil;
particularitatea osului de a fi elastic i flexibil;
masa muscular este slab reprezentat i nu prezint contracturi violente; la adult contracturile
musculare puternice asociate cu demineralizarea osului i elasticitatea sa sczut, duc la creterea
frecvenei fracturilor.

CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Modalitatea de formare a calusului nu difer esenial de adult, dar vascularizaia regional mai
bogat particular organismului n cretere face ca durata consolidrii osoase s fie mai mic la copil.
Exist 3 modaliti de consolidare a unei fracturi:
1. reparaia secundar obinuit prin formarea calusului intermediar fibro-cartilaginos, apoi a celui
definitiv, osos.
2. consolidarea osoas per primam, n cadrul fracturilor osteosintezate
3. consolidarea spongioas a oaselor mici i plat
1. Reparaia secundar evolueaz n 3 faze:
1. Faza inflamatorie: traumatismul tisular, cu constituirea hematomului, provoac o reacie inflamatorie
acut foarte asemntoare cu cea dintr-un sepsis la debut, adic acumularea de polinucleare, mastocite,
macrofage, histiocite. Circulaia din canalele corticale ale lui Havers este ntrerupt ducnd dup 24 de ore la
moartea osteocitelor pe o distan de civa milimetri de o parte i de alta a sediului fracturii. Rezult
imposibilitatea temporar a extremitilor fracturare de a consolida, fiind necrozate. Se formeaz atunci o
punte de calus extern ntre zonele osoase nc vii (calusul lui Mac Kibbin).
2. Faza de reparaie
a. La nivelul periostului ntre 16-36 ore apare un rspuns proliferativ cu celule mezenchimatoase
pluripotente (pasibile a se diferenia n esut fibros, cartilaginos sau osos). Procesul ncepe la distan de
focar, la 6 zile gsindu-se un esut osteoid care formeaz un coleret pe corticala preexistent. Dac
vascularizaia este srac0 sau dac exist mobilitate n focar, iniial se formeaz esut fibro-cartilaginos.
Periostul formeaz o capsula fibroas care unete cele dou colerete de o parte i de alta a fracturii. Se
formeaz astfel calusul periostic care lipsete n dreptul focarului de fractur; n schimb, la acest nivel
periostul formeaz un inel nconjurnd fiecare fragment la limita fracturii. Acest inel apare la 11 zile de la
fractura i de la el pornete calusul extracortical.
b. La nivelul canalului medular fibroblastele depun reticulin i fibre de colagen la mic distan de
fractur. Se formeaz apoi burjoni vasoformatori i capilare care se dirijeaz ctre spaiul fracturar. n acest
mod, n doua sptmni fiecare capt fracturar este invadat de esut fibrocelular vascular; acesta
traverseaz spaiul interfragmentar restabilind raporturile vasculare. n a9-a zi fibroblastele se metaplaziaz
n condroblaste i se formeaz cte un inel cartilaginos pe fiecare capt fragmentar care fuzioneaz cu inelul
situat la periferie format prin aport periostic. La 16 zile cartilagiul devine esut osteoid care se transform n
esut osteo-cartilaginos endosteal la 30 zile. n 3-4 luni calusul osteo-cartilaginos se transform treptat n
calus osos.
3. Faza de remodelare: ncepe la jumtatea fazei reparatorii i dureaz civa ani. Practic se produce
resorbia osului n exces din calusul fuziform, formarea de travee osoase noi cu orientare mecanic mai

avantajoas, osul compact cortical i recapt treptat arhitectura osteonic haversian, iar cavitatea
medular se reformeaz.
2. Consolidarea osoas per primam
Se produce la fracturile reduse anatomic i meninute stabil prin osteosintez cu plac. Se formeaz
foarte puin sau deloc calus extern periostic i intern endosteal. Practic osteoclastele traverseaz osul
necrozat i spaiul microscopic fracturar trecnd n fragmentul cellalt. Ele deschid calea burjonilor vasculari
care aduc osteoblaste. Se formeaz astfel un calus osos per primam mai lent, dar acesta este mai slab
dect n consolidarea secundar. De aceea materialul de osteosintez va fi extras dup ce radiologic calusul
osos apare suficient de solid (minimum 4 luni).
3. Consolidarea spongioas
Se refer la oasele plate i mici. n aceste situaii nu se observ formarea calusului extern n punte, iar
osteonecroza limitrof liniei de fractur este mai redus deoarece trabeculele fracturate sunt n proximitatea
capilarelor medulare. Dup faza inflamatorie osteoblastele ptrund n focar i depun esut osos direct pe
suprafaa trabeculelor necrozate. Acest proces este foarte rapid, consolidarea survenind n 4-6 sptmni.

DURATA CONSOLIDRII
Durata consolidrii unei fracturi la copil depinde de :
Vrst
Sediul fracturii la nivelul unui os (metafiz sau epifiz)
Osul interesat
Starea de nutriie a copilului
Patologia general asociat care s modifice puterea de aprare a organismului.
n general consolidarea unei fracturi se face cu att mai repede cu ct copilul este mai mic. Fractura
obstetrical consolideaz n 7-21 de zile.
Majoritatea fracturilor la copil nu necesit un timp mai ndelungat de 30-35 zile pentru consolidare.
Decolrile traumatice epifizare se vindec i mai repede, n 21 zile.
Dar, la fel ca i la adult, fracturile antebraului i gambei necesit un timp de consolidare mai ndelungat,
de 60-90 zile.
Fractura deschis consolideaz n acelai interval de timp ca i cea nchis, spre deosebire de adult
unde necesit un interval de timp dublu.

URMRILE CONSOLIDRII OSOASE


Remodelarea unui calus vicios depinde de:
Vrsta cronologic
Distana focarului de fractur de extremitatea osoas
Valoarea angulaiei
Mai exist 3 factori adiionali care pot interveni:
Vrsta scheletic ce poate diferi de cea cronologic
Contribuia diferit a celor dou cartilagii de cretere la creterea n lungime a unui os dat
Stimularea creterii longitudinale datorit fracturii (la unele oase).
Angulaia n focarul de fractur este admis n anumite limite pentru fiecare os, deoarece se poate
corecta prin cretere. Astfel:
- fractura metafizar proximal a humerusului permite o angulaie de 20 pn la 12 ani, iar dup aceast
vrst de maximum 10.
- la nivelul oaselor antebraului se permite angulaia de 10 pn la 10 ani, apoi deloc.
- la diafiza femural se permite pn la vrsta de 6 ani o deviere axial n plan sagital de 20i n plan frontal
de 10.
Singura deviaie care nu se corecteaz niciodat i nu este admis este decalajul axial (rotaia n ax).
Fenomenele care intervin n procesul de corecie a angulaiei sunt urmtoarele:
- remodelarea calusului prin resorbia osului de pe convexitate i apoziie osoas n concavitate;
- intervenia plcii de conjugare prin aceea c tensiunea muchilor care se inser pe periost este modificat
de angulaie. Aceast tensiune este transmis cartilagiului de cretere care reacioneaz corespunztor
legilor lui Volkmann i treptat se produce corectarea angulaiei prin cretere asimetric.

Deviaia axial n varus sau valgus la nivelul unei fracturi femural distal sau tibial proximal se
corecteaz mai bine i mai repede dect deviaia la nivel humeral distal sau cubital i radial proximal.
Explicaia este dat de doi factori :
- creterea difer ca vitez;
- participarea diferit la creterea n lungime a osului (la genunchi sunt cartilagii zise fertile).
Lezarea parial a cartilagiului de cretere poate duce la nchiderea prematur la acest nivel, consecina
fiind deviaia axial progresiv pn la sfritul creterii.
innd cont de cele de mai sus se poate afirma c prognosticul de remodelare al unei deformaii axiale
este mai bun n urmtoarele condiii:
- cu ct vrsta este mai mic (s rmn nc cel puin 2 ani pn la terminarea creterii osului respectiv
pentru a se putea sconta pe o oarecare modelare a deviaiei axiale).
- deviaia s fie ct mai aproape de placa de conjugare .
- deformaia s fie n planul de micare al articulaiei vecine.
- deformaia s fie la extremitatea fertil a osului; n asemenea situaie corecia se produce cu vitez
medie de 1 pe lun.
- deformaia trebuie s fie ct mai mic pentru a se corecta ct mai bine; n general se admite un
maximum de angulaie de 30sub 10 ani i 10peste aceast vrst.
Alungirea segmentului de membru n urma unei fracturi este o situaie imprevizibil. Survine de obicei
dup fracturi diafizare cu decolri periostice ntinse. Explicaia probabil este stimularea funcionalitii
cartilagiului de cretere n urma decolrii periostice largi. Hipercreterea n lungime apare obinuit n primele
18 luni dup traum i continu n primii 4 ani (Shapiro 1981).
Scurtarea segmentului de membru, dac nu este excesiv, la membrul superior nu are importan
funcional i nici estetic. La membrul inferior ns rsunetul funcional poate fi important, la fel ca i
impactul cosmetic.
Scurtarea unui os n urma fracturii se poate produce prin dou mecanisme:
1. Lezarea cartilagiului de cretere dac este global. Aceast scurtare este progresiv pn la sfritul
creterii osoase.
2. nclecarea fragmentelor unei fracturi diafizare duce la constituirea unui calus n baionet. Aceast
scurtare nu este evolutiv i are ansa de a diminua pn la dispariie cu ct copilul este mai mic n
momentul producerii fracturii. Astfel, la copilul de 10 ani se admite o nclecare fracturar de pn la 2 cm.
Compensarea se datoreaz probabil activrii cartilagiului de cretere prin decolarea periostal ntins;
accesoriu s-ar putea produce o ncetinire relativ a activitii cartilagiilor de cretere a membrului inferior
controlateral.

FRACTURA DESCHIS
La fel ca i la adult, fractura deschis este apreciat conform clasificrii lui Gustilo Andersen din 1976:
Tip I plag sub 1 cm.
Tip II plag lung profund cu zone devitalizate minime i corpi strini puini.
Tip III plag moderat ca dimensiuni sau mare,cu zone devitalizate importante i corpi strini abundeni. Se
descriu 3 subtipuri:
Tip III a: fractura este acoperit cu esuturi moi dei plaga este mare.
Tip III b: osul este expus prin plaga delabrant a muchilor i periostului.
Tip III c: asocierea unei leziuni arteriale importante.
Scopurile tratamentului n fractura deschis sunt urmtoarele dup prerea lui Gustilo:
- prevenirea infectrii plgii
- vindecarea leziunii prilor moi
- obinerea consolidrii osoase
- revenirea membrului lezat la funcia optim.
Tratamentul include profilaxia antitetanic cu VTA cte o fiol repetat la 14 zile, n total 2 fiole, la care
se asociaz antibioterapia cu o cefalosporin cu penetraie osoas i penicilin (care este activ pe
anaerobi); pentru tipurile III de fractur deschis este bine s se asocieze i metronidazolul n perfuzie.
Tratamentul chirurgical este de preferat a fi efectuat n primele 6 ore de la accident. n tipurile I i II se
face toaleta i sutura plgii (dac este cazul), fractura fiind tratat de cele mai multe ori conservator. Rareori
este necesar osteosinteza. Pentru tipul III de fractur deschis se efectueaz osteosintez solid pentru a
permite ngrijirea leziunilor prilor moi. Plaga n aceste condiii nu se nchide per primam dup osteosintez
ci se efectueaz zilnic toaleta sa iar la 5-7 zile se nchide per secundam sau, n funcie de situaie (pierdere
mare de substan), dup burjonarea plgii se grefeaz secundar atunci cnd starea local o permite.

FRACTURA DE STRES
Apare la adolescenii care particip la activiti sportive, i se localizeaz de obicei la tibie sau peroneu,
iar la gimnati preferenial la antebra.
Cauza este efortul excesiv i intens, repetat, element important pentru diagnostic. Aspectul radiologic
este sub forma unei mici fisuri corticale, uneori greu vizibil, dar apariia n zilele urmtoare a reaciei
periostice confirm diagnosticul.
Tratamentul const n simplu repaus, fr imobilizare ghipsat, pn la cedarea durerilor. Durata
acestui repaus este de minim 6 sptmni.
O situaie particular o constituie fractura de stres a colului femural pentru care unii ortopezi recomand
fixarea cu urub pentru a preveni varusul secundar al colului.

FRACTURI PARTICULARE LA COPIL


Exist 5 tipuri de fracturi care se ntlnesc numai n perioada copilriei.
1. Fractura subperiostic se caracterizeaz prin fracturarea ambelor corticale dar periostul rmnnd
intact mpiedic deplasarea fragmentelor.
2. Inflexiunea osoas const n microfracturi trabeculare ale ambelor corticale, permind curbura
osului. Acestea nu sunt vizibile radiologic, motiv pentru care n scop diagnostic este necesar radiografia
comparativ a celuilalt segment de membru controlateral. Acest gen de fractur este ntlnit obinuit la
antebraul copilului mic, ntre 1 i 3 ani.
3. Fractura n lemn verde presupune fractura unei corticale iar cealalt prezint inflexiune osoas.
Periostul este rupt.
4. Fractura prin tasare (n bucat de unt) const n penetrarea axial a diafizei n metafiz, la acest
nivel aprnd un burelet osos dat de suflarea corticalei metafizare.
5. Leziunile traumatice ale cartilagiului de cretere sunt potenial cele mai periculoase putnd duce la
oprirea funciei unui versant sau ntregii suprafee a cartilagiului. Consecinele sunt deviaiile axiale sau
scurtarea progresiv a segmentului de membru. Salter i Harris (Fig. 2) au clasificat aceste leziuni n 5
tipuri:
tip I: decolare epifizar pur cu sau fr deplasare. Pentru a afirma ns diagnosticul de decolare
epifizar fr deplasare este necesar radiografia comparativ a segmentului de membru controlateral;
la nivelul regiunii traumatizate cartilagiul de cretere apare mai larg.
tip II: decolare epifizar cu fractura unui segment metafizar antrenat cu epifiza n deplasarea acesteia.
tip III: fractur numai a unei poriuni din epifiz, decolarea cartilagiului de cretere fiind parial.
tip IV: asociaz tipul II cu III, fragmentul metafizar i epifizar deplasndu-se n bloc.
tip V: tasare axial a cartilagiului de cretere, radiologic aprnd pensarea acestuia comparativ cu
congenerul.

Fig. 2 Clasificarea Salter-Harris

1.3. PARTICULARITI TERAPEUTICE N FRACTURILE COPILULUI


Comparativ cu adultul, innd cont de particularitile morfo-funcionale ale scheletului copilului, fracturile
la aceast vrst sunt tratate preponderent conservator, tratamentul chirurgical avnd indicaii limitate.
Tratamentul conservator are att avantaje ct i dezavantaje.
Avantaje:
- respect procesul de consolidare al osului prin integritatea hematomului fracturar i pstrarea
vascularizaiei periostice;
- elimin riscul infecios;
- absena cicatricelor postoperatorii;
- nu mai este necesar reintervenia pentru extragerea implantului metalic.
Dezavantaje:
- posibilitatea instalrii sindromului compartimental care necesit fasciotomie precoce. De altfel
acesta se poate instala i n urma tratamentului chirurgical, dei mai rar;
- calus vicios constituit prin decalaj axial sau angulaie n alt plan dect cel al micrii articulaie
vecine;
- constituirea de escare sub ghips;
- probleme colare prin imobilizare prelungit;
- exist stri patologice incompatibile cu purtarea ghipsului (politraumatizai, multiple fracturi) sau
care necesit imobilizare ndelungat pentru consolidare (denutriie) sau au deficite neurologice
(mielomeningocel, infirmitate motorie de origine cerebral).
Dup reducerea ortopedic i imobilizarea unei fracturi este necesar controlul radiologic intermediar la 7
i 14 zile deoarece deplasarea secundar sub ghips se produce de obicei n decursul primei sptmni de la
reducere.
Tratamentul chirurgical la copil trebuie s respecte anumite particulariti. Trebuie folosit material de
osteosintez ct mai puin agresiv; din acest motiv se folosesc mult la copil broele Kirschner. Materialul de
osteosintez trebuie extras ct mai repede dup ce s-a produs consolidarea pentru a nu mpiedica creterea
osului. Dac la adult implantul metalic se extrage n general dup 1 an, la copil se extrage dup 4-6 luni.
Consolidarea unei fracturi fixat metalic prin reducere sngernd se face n timp mai ndelungat dect
dup reducere ortopedic. Aceasta deoarece prin evacuarea hematomului se pierd agenii cei mai activi ai
osteogenezei i pe de alt parte prin deperiostare se accentueaz devascularizarea cortical; calusul este
unul primar, deci cu definitivare lent.
Materialele de osteosintez sunt urmtoarele:
1. Placa metalic fixat cu uruburi. Placa este mai rigid dect osul i deviaz forele axiale n profitul
su suprimnd efectul benefic pentru consolidare. Pe de alt parte ea mpiedic ngroarea corticalei prin
aport periostic, uneori producnd spongializarea sa, ceea ce nseamn risc potenial de fractur.
Folosind placa este necesar o deperiostare ntins care va afecta funcia cartilagiilor de cretere. n
acest mod riscul creterii n lungime este considerabil, uneori putnd depi 3 cm.
2. Cuiul centro-medular se folosete la copil mai mult la femur, foarte rar la tibie. Neajunsul su const n
lezarea cartilagiului de cretere femural proximal la locul de ieire din os. Dac cuiul traverseaz marele
trohanter leznd astfel versantul extern al cartilagiului de cretere, exist riscul de coxa valga. Dac ns
trece prin baza colului i iese intern de marele trohanter lezeaz versantul intermediar al cartilagiului de
cretere; poate astfel apare n viitor col lung i subire cu risc de fracturare a sa.
3. Folosirea izolat a uruburilor are avantajul unei agresiviti mai reduse i scurtcircuiteaz forele
axiale. Pstreaz ns inconvenientul deschiderii focarului de fractur. Sunt indicate mai ales n fracturile
metafizare i epifizare; n fracturile diafizare pot fi folosite n cazul fracturilor oblice sau spiroide.
4. Broele Kirschner dei dau un montaj instabil sunt cele mai folosite.
5. Agrafele metalice (scoabe) de diferite modele, au indicaii mai restrnse, mai ales n fracturile
metafizare.
Indicaiile pentru fixarea intern a fracturilor in cont de 3 parametri:
starea copilului
vrsta
natura fracturii
1. Starea copilului. Sunt anumite circumstane care indic osteosintez:
- politraumatismul
- leziunea cerebral sever
- alte afeciuni preexistente: displazie osoas, infirmitate motorie de natur cerebral (datorit
spasticitii musculare pot surveni deplasri secundare sub ghips), retard mintal grav, fractur pe os
patologic.

2. Vrsta. Cel mai frecvent fixarea intern este indicat la adolescent (fete peste 12 ani i biei peste 14
ani). Indicaiile obinuite sunt:
- reducerea conservatoare imposibil sau nu se poate menine (fractur instabil)
- deplasare precoce sau tardiv dup reducerea conservatoare
- leziuni osoase multiple. Un caz particular l constituie genunchiul flotant rezultat din fractura femurului
distal concomitent cu fractura gambei ipsilaterale.
- leziune important arterial sau nervoas care necesit un membru stabil pentru reparaie.
- ntrzierea de consolidare se ntlnete rareori, mai ales la colul femural i condilul humeral extern.
3. Natura fracturii.
- fracturile oblic, cominutiv i cea pe fond patologic fiind instabile, necesit fixare intern;
- pierderea de substan osoas;
- anclavarea unui nerv n traiectul de fractur (humerus 1/3 medie i antebra 1/3 medie);
- sediul fracturii la nivelul fiecrui os.

TEHNICI CHIRURGICALE DE FIXARE A FRACTURILOR


Exist 3 variante posibile:
1. Reducerea deschis i fixarea intern este cea mai folosit. La copil scopul acestui procedeu este de a
obine i a menine o aliniere anatomic, mai puin rigiditatea montajului (Spiegel i Mast).
2. Reducerea nchis i fixarea intern se folosete la colul femural i fractura supracondilian de humerus.
Fixarea se face cu broe sau uruburi trecute percutan sau transcutan.
3. Fixarea extern cu fixator Hoffman sau Wagner are urmtoarele indicaii:
- fractur deschis de gradul II sau III;
- fracturi asociate cu arsuri severe;
- fracturi care pot necesita proceduri reconstructive ca grefa pedicular sau grefa liber;
- fractur cu pierdere osoas important;
- fractur la copii cu leziuni cerebrale sau spasticitate;
- fractur asociat cu reparaie nervoas sau vascular;
Avantajele fixatorului extern sunt :
- imobilizare rigid;
- urmrire direct a plgilor asociate;
- uureaz transportul bolnavului n alt loc pentru investigaii sau tratament.
Tratamentul recuperator
Imobilizarea unei fracturi se face i la copil conform legilor ortopediei, adic ghipsul s cuprind
articulaia supra i subiacent segmentului de membru interesat.
n urma imobilizrii articulaia sufer deoarece, aa cum spune Tachdjian micarea este viaa
articulaiei. Redoarea secundar imobilizrii trebuie nvins prin procedee de recuperare specific. De
asemenea, imobilizarea prelungit duce la un proces de condroliz, n momentul relurii pasive a micrilor,
acestea se nsoesc de dureri. Pentru a se nltura ct mai repede durerea, pot fi necesare unele procedee
fizioterapice.
Hipotrofia muscular secundar imobilizrilor prelungite trebuie tratat prin kinetoterapie activ, mai ales
la membrul inferior. Recuperarea muscular la copil se face mai repede dect la adult innd cont de
supleea tisular i de posibilitile i dorina de activitate fizic intens a acestuia.

10

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE UMRULUI


2.1. FRACTURILE DE CLAVICUL
La fel de frecvente ca fracturile de antebra.
Mecanism: traumatism direct mai rar; de obicei traumatism indirect, prin cdere pe umr, cot, mn.
ANATOMIE PATOLOGIC
1. Fractura n lemn verde - frecvent la copilul mic (elasticitatea osului), n 1/3 medie. Angulaia este
ntotdeauna superioar.
2. Fractura complet:
- cel mai frecvent n 1/3 medie (79-92%). Sediul este intern de inseria ligamentului conoid i n afara
ncrucirii claviculei cu prima coast. Deplasarea: fragmentul intern n sus i posterior (prin aciunea sternocleido-mastoidianului) iar cel extern n jos i nainte (marele pectoral, fascicolul anterior al deltoidului i
greutatea membrului superior).
Rareori n fractura deschis apare lezarea vaselor subclaviculare, plexului brahial sau domului pleural
(periostul inferior este gros i rezistent).
- n 1/3 extern sunt mai rare (6-9%). De obicei, fractura este puin deplasat. Cnd deplasarea exist
fragmentul intern se deplaseaz n sus. De obicei, ligamentul coraco-clavicular este intact, fixat pe periost
(Rockwood). Ligamentul coraco-clavicular este de 2-5 ori mai puternic dect cartilagiul de cretere distal al
claviculei, de aceea decolarea epifizar este mult mai frecvent dect ruptura ligamentar (Rogers 1989).
Decolarea extremitii distale a claviculei la copil este similar disjunciei acromio-claviculare de la adult
(clavicula iese din furoul periostic ca o banan decojit datorit ligamentului coraco-clavicular integru).
- n 1/3 intern (3-15%) ar fi cele mai rare. n general sunt puin deplasate. Decolarea intern este rar.
Cartilagiul de cretere intern asigur 80% din cretere i se nchide ultimul din corp, la 22-25 ani. Luxaia
sterno-clavicular este foarte rar la copil (anterioar sau posterioar).
SIMPTOMATOLOGIE
Atitudine Destot (umr cobort, n antepulsie, braul n rotaie intern i adducie, antebraul n flexie
meninut cu mna sntoas).
Scurtarea epoletului (nclecare)
Deformarea regional (tergerea gropii supraclaviculare)
Durere
Mobilitate anormal
COMPLICAII
Fractura deschis este rar
Leziuni vasculo-nervoase i pleuro-pulmonare f. rare
Pseudartroza la copil f. rar
Calus vicios hipertrofic. Se remodeleaz de cele mai multe ori n 6-9 luni. F. rar apare compresiune pe
plexul brahial sau dureri reziduale prin includerea unor filete din plexul cervical n calus.
TRATAMENT
CONSERVATOR prin excelen, prin:
Imobilizare ghipsat n Dessault 21 zile la copilul sub 5 ani i 30 zile la cel peste 5 ani, indiferent de
nclecarea fragmentelor la copilul sub10-12 ani (unii folosesc Dessault-ul de fa -Metaizeau)
Deplasrile mari dup 10-12 ani (Ryu i Far):
- inele Ombredanne
- reducere sub anestezie local i Dessault ghipsat
Fracturile extremitii distale pot fi fixate percutan cu bro Kirschner dup reducere nchis (Conrad i
Rang) sau reducere deschis i reintegrare a claviculei n furoul periostic cu sutura acestuia i broaj
(Ogder, Metaizeau ). Netratat, decolarea extern poate duce la o clavicul n Y (se poate resorbi ulterior
fragmentul superior original).
INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Leziuni vasculo-nervoase
Leziuni pleuro-pulmonare
Fractur cu mare deplasare n 1/3 medie la adolescent, ireductibil sub anestezie local
Fractura extremitii mediale sau luxaia sterno-clavicular cu deplasare posterioar.

11

n deplasarea anterioar, Lemire recomand reducerea sngernd i sutura periostului anterior. Ali
autori recomand sutura cu fir n 8 trecut prin clavicul i cartilagiul primei coaste. Luxaia anterioar este
mai frecvent i necesit reducere conservatoare cu imobilizare 14 zile
Decolarea epifizar distal cu deplasare, de principiu dup Liechti .

2.2. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A HUMERUSULUI


LOCALIZARE: deasupra marginii inferioare a inseriei marelui pectoral. Media vrstei cu frecvena maxim
este de 11ani. Sub 10 ani fractura este de col chirurgical (metafizar) deoarece pericondrul cartilagiului de
cretere este mecanic mai puternic dect cortexul metafizar. Peste 10 ani corticala devine mai rezistent, se
produc mai ales leziuni ale cartilagiului de cretere care devine mai vulnerabil (colul anatomic); sunt majoritar
leziuni de tip I i II, foarte rar III i IV iar tipul V nu este cunoscut.
MECANISM DE PRODUCERE
Cdere pe cot (n adducie): deplasare n varus;
Cdere pe mn cu cotul n extensie (n abducie): deplasare n valgus.
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasarea fragmentelor pe radiografia de fa poate fi n varus sau n valgus. Pe radiografia de profil
deplasarea este aproape totdeauna cu deschidere posterioar (antecurbaie) datorit inseriei anterioare a
subscapularului (sus) i marelui pectoral (jos, sub traiectul de fractur).
CLASIFICARE dup gradul deplasrii i angulaiei att pentru fracturile metafizare ct i leziunile
cartilagiului de cretere :
Tip I
angulaie sub 20 sau translaie sub din suprafaa fracturar
Tip II
angulaie 20-40 sau translaie peste din suprafaa fracturar
Tip III
angulaie peste 40 sau translaie total
n deplasrile de tip III lungul tendon al bicepsului se poate inclava n focar fcnd imposibil
reducerea (indicaie operatorie).
EVOLUIE I PRONOSTIC
Pe plan funcional pronostic excelent. Funcia umrului normal n peste 90% cazuri. Consolidarea n 45
zile. Calus vicios frecvent (25%) datorit reducerii insuficiente i/sau deplasrii secundare.
Remodelarea translaiilor i angulaiilor difer dup autori. De Mourgues i Languepin consider
remodelajul excelent n toate cazurile. Maitezeau pe 121 fracturi:
translaiile, chiar totale, se remodeleaz complet n 6 luni, indiferent de vrst
corecia angulaiilor nu depete 20. Angulaia rezidual migreaz cu timpul n 1/3 medie a
humerusului devenind vizibil (viciu cosmetic); cu ct copilul este mai mare n momentul fracturii,
deviaia este n final mai puin vizibil (cartilagiul de cretere proximal humeral asigur 80% din
creterea n lungime, ceea ce nseamn cca. 18 cm.).
Scurtrile postfracturare nu depesc niciodat 3 cm.
TRATAMENT
Fracturile de tip I se imobilizeaz 3 sptmni. Cele tip II i III se reduc i se imobilizeaz:
fractura n abducie imobilizare n Dessault (sunt rare)
fractura n adducie imobilizare n toraco-brahial n abducie (poziia de reducere)
Reducerea se face prin tehnica Boehler: abducie peste 90, flexie i rotaie extern, apoi traciune.
Durata imobilizrii este de 3 sptmni. Dac poziia de abducie n care se menine reducerea este
prea mare (imobilizarea aa este incomod)se prefer broajul percutan pentru stabilizare i apoi
imobilizare n Dessault. Dac ns la proba de adducie reducerea se menine,se imobilizeaz n Dessault
fr fixare percutan.
Imposibilitatea reducerii dovedete interpoziia tendonului lung al bicepsului i se reduce chirurgical.
Fixare cu broe,uruburi, plac sau agrafe. Abord delto-pectoral sau pe cale axilar.
Indicaiile chirurgicale (Blount):
1) leziuni vasculo-nervoase
2) reducere imposibil (interpoziia de tendon biceps)
3) deplasare angular peste 40 ireductibil
4) politraumatizai (pentru a le putea asigura nursing-ul ulterior)

12

2.3. LUXAIA TRAUMATIC DE UMR


Definiie: deplasarea extremitilor osoase ale articulaiei cu modificarea permanent a raporturilor acestora.
Luxaia poate fi complet sau subluxaie.
Luxaia traumatic scapulo-humeral reprezint 45-60% din totalul luxaiilor la copil.
Simptomatologia oricrei luxaii include:
deformarea regiunii articulare
atitudine vicioas persistent a segmentelor de membru vecine
impotena funcional complet la nceput;diminu n timp.
Acromionul proemin determinnd aspectul de epolet al umrului. Fosa subclavicular este tears
iar braul este n poziie de abducie i rotaie intern. Cea mai frecvent form de luxaie este cea anterointern.
REDUCEREA se face sub anestezie general.
Hippocrate: traciune n ax cu clciul n axil
Galen: bolnavul eznd, traciune n ax cu pumnul n axil
Kocher: bolnavul n decubit dorsal, se duce braul n adducie treptat lipindu-l de torace iar antebraul
fiind n flexie de 90 se deplaseaz extern (rotaie extern) pn atinge planul mesei
Dup reducere, imobilizarea se face n Dessault 2-3 sptmni apoi recuperare funcional.

3. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE


Sunt rare, mecanismul obinuit fiind ocul direct.
Atenie la leziunea asociat de nerv radial (imposibilitatea extensiei pumnului i a articulaiilor metacarpofalangiene i a abduciei policelui). Fals integritate a acestuia: extensia F2 i F3 cnd F1 este n flexie
(important este aciunea lombricalilor i interosoilor).
TRATAMENTUL
Pentru fracturile fr leziune de radial tratamentul este conservator prin reducere n ax i imobilizare n
ghips tip Dessault 3-4 sptmni.
Ghipsul de atrnare i toraco-brahialul n abducie sunt eficace dar greu de tolerat i de ngrijit
(majoritatea le-au abandonat).
Fracturile instabile au indicaie operatorie (Metaizeau) fixndu-se cu tije elastice Ender sau plac cu
uruburi (ca soluie excepional).
Fracturile cu leziune de nerv radial trebuie tratate difereniat.
Dac paralizia este concomitent fracturii de cele mai multe ori este o contuzie (periostul rmnnd
obinuit ntreg protejeaz nervul de ruptur). Se trateaz conservator fractura iar dac ulterior
consolidrii (maximum 6 sptmni) paralizia nu are tendine de a retroceda se exploreaz nervul prin
viteza de conducere, EMG i examen clinic. Apoi explorarea chirurgical avnd un segment brahial
solid.
Remarc !
n timpul imobilizrii ghipsate ntreinerea troficitii minii prin kineto-fizio-terapie .
leziunile de radial iatrogene n cadrul actului chirurgical sunt mai frecvente dect cele prin abord
secundar i explorarea secundar a nervului.
Dac paralizia de radial este secundar reducerii Canate recomand abordul chirurgical deoarece f.
probabil s-a produs ncastrarea nervului n focarul de fractur. Se procedeaz la osteosintez i
transpoziia nervului subcutanat.
Dac paralizia de radial intervine pe parcurs, la distan de reducerea fracturii, dup consolidarea
parial se intervine chirurgical pentru neuroliza nervului nglobat n calus.
Limite admise de reducerea incomplet:
deplasarea angular <20 la copilul sub 10 ani i <10 la copilul peste 10 ani

13

decalajul axial moderat care s nu compromit proba mn-gur (chiar decalajul axial mai important
rareori compromite aceast prob funcional).

4. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COTULUI

4.1. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A HUMERUSULUI

4.1.1. FRACTURILE SUPRACONDILIENE


Sunt foarte frecvente, ocupnd locul al 2-lea dup fracturile de antebra. Vrsta cea mai afectat este
ntre 5-8ani. Reprezint 60% din fracturile cotului la copil.
MECANISM
Traumatism direct este foarte rar.
Traumatism indirect (cdere pe palm):
n hiperextensie (cele mai frecvente-95%): antebraul n extensie. Olecranul lovete paleta humeral
care cedeaz i basculeaz ctre posterior.
n hiperflexie (5%): antebraul n semiflexie. Coronoida lovete paleta humeral care basculeaz ctre
anterior.
ANATOMIE PATOLOGIC
Traiectul de fractur variaz:
Fractura n extensie: oblic posterior i n sus
Fractura n flexie :oblic posterior i n jos
Deplasarea fragmentelor este complex:
Bascularea posterioar a fragmentului distal (n fractura prin extensie cea mai frecvent)
Decalajul axial prin rotaia fragmentului distal intern, mai rar extern
Ascensiunea fragmentului distal
nclinarea n varus sau valgus.
Fragmentul proximal mai ascuit poate duce la fractur deschis.
Pot fi leziuni asociate ale: brahialului anterior, arterei humerale, nervului median, radial, mai rar cubital.
Edemul important poate cobor la antebra, anterior, ducnd la sindrom compartimental.
CLASIFICAREA fracturilor supracondiliene se face n funcie de deplasare, fiind mai multe variante:
Clasificarea Gartland (cea mai folosit pentru fractura n extensie):
Tip I fr deplasare. Periostul anterior parial rupt, ca i corticala anterioar
Tip II angulaie anterioar, corticala posterioar fiind n contact. Periostul anterior rupt,cel posterior intact
Tip III deplasarea fragmentului distal este complet; periostul posterior este i el rupt.
Tip III A
deplasare postero-medial
Tip III B
deplasare postero-lateral
Clasificarea Gartland modificat de Wilkins:
Tip I - fr deplasare (fractura n fir de pr)
Tip II - deplasarea este astfel nct exist contact ntre fragmente:
Tip II A: nclinare posterioar
Tip II B: translaie posterioar
Tip III - deplasare posterioar complet, fr contact ntre fragmente
Tip IV - deplasare anterioar
Tip V - angulaie anterioar (ca n tipul II A) asociat cu decalaj axial i translaie lateral sau medial.
Clasificarea lui Falsenreich:

14

Tip I - fr deplasare, cu deplasare minim sau cu angulaie


Tip II - angulaie cu deplasare, dar fr pierderea contactului ntre fragmente
Tip III - deplasare mare cu pierderea contactului interfragmentar.
Clasificarea Lagrange-Rigault-Marion:
Tip I - fr deplasare
Tip II - deplasare minim posterioar i decalaj axial
Tip III - deplasare moderat posterioar i decalaj axial dar fr pierderea contactului interfragmentar
Tip IV - deplasare mare posterioar i decalaj axial cu pierderea contactului interfragmentar.
SIMPTOMATOLOGIE
antebra semiflectat meninut cu mna sntoas
edem
raportul reperelor osoase este normal (epitrohlee, olecran, epicondil)
o cot n extensie: linia lui Malgaigne
o cot n flexie: triunghiul lui Nelaton
dup 2-3 zile apare echimoza Kirmisson
EXAMEN RADIOLOGIC
Necesar pentru a aprecia deplasarea (indicaii pentru modalitatea de reducere)i a controlului reducerii.
Radiografia iniial fa i profil
Decalajul este constatat pe profil: metafiza face un cioc anterior. De obicei decalajul se produce prin
rotaia intern a epifizei i atunci pe profil marginea anterioar a metafizei este concav iar cea posterioar
este convex. Dac decalajul este extern ambele margini sunt concave (situaie rar).
Deoarece stabilitatea reducerii depinde de integritatea periostului trebuie inut cont de direcia deplasrii
pentru a nu efectua n timpul reducerii manevre brutale care pot rupe periostul sntos.
Periostul este intact totdeauna n concavitatea deplasrii, adic :
n fractura n extensie cu translaie lateral a epifizei (cel mai frecvent) periostul este intact posterior i
extern
n fractura n extensie i translaie medial periostul este intact posterior i intern
n fractura n flexie periostul este intact anterior.
Radiografia de control urmrete pe fa continuitatea coloanei interne i externe a humerusului distal, iar pe
profil continuitatea clepsidrei humerale.
Corectitudinea reducerii se apreciaz prin mai muli indici radiologici:
A. Pe radiografia de fa
1. Unghiul Bauman (1929): ntre axa diafizar i tangenta la cartilagiul de cretere al capitelum-ului (linia lui
Bauman) (Fig. 3). Se apreciaz comparativ cu cel de la membrul superior sntos. Cel mai corect
radiografia este cu cotul n extensie. Variaii normale: 64-81 .Valoarea medie de 75 corespunde la un
unghi bra-antebra de 10 valgus. Se poate msura corect ntre 16 luni -9 ani; peste 9 ani cartilagiul de
cretere capitelar este tot mai greu vizibil.

Fig. 3 - Unghiul Bauman

15

Worlock i Jodge n 1986 au apreciat c o modificare cu 5 a unghiului Bauman corespunde unei


modificri axiale clinice cu 2. Simularea pe computer a demonstrat c unghiul axial se modific numai la
valori peste 10 a unghiului Bauman (Mohammad -1999 la Glasgow).
2. Unghiul humero-ulnar (Oppenheim-Coll) este cel mai apropiat ca valoare de msurtoarea clinic.
3. Unghiul metafizo-diafizar: axa diafizar cu linia ce unete punctele reprezentnd cea mai larg poriune
a metafizei. Normal 90. OBrian l consider mai corect dect unghiul Bauman n aprecierea reducerii dar
prezena ghipsului face aprecierea lui dificil.
B. Pe radiografia de profil
Unghiul de nclinaie (diafizo-epifizar): ntre axa diafizar i bisectoarea capitelum-ului. Alte repere pentru
capitelum: perpendiculara pe lina ce unete vrful anterior cu cel posterior al capitelum-ului.
Remarci generale !
decalajul axial nu este acceptat
varusul sau valgusul rezidual nu sunt acceptate
translaia medial sau lateral moderat este acceptat
angulaia n plan sagital (pe profil) moderat acceptat.
TRATAMENT
Indicaia majoritar este pentru reducerea ortopedic (nchis).
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Principii de baz:
reducere adecvat
meninerea reducerii printr-o metod care s nu genereze complicaii.
Tehnica reducerii:
Bhler n 1930 a recomandat urmtoarele manevre de reducere:
Pentru fractura n extensie: traciune n extensie i supinaie (se corecteaz rotaia intern) corecia
deviaiei n varus sau valgus flexia progresiv a cotului cu mpingerea fragmentului distal spre nainte
prin intermediul presiunii pe olecran i a diafizei spre napoi.
Pentru fractura n flexie: aceleai manevre cu excepia timpului al treilea cnd fragmentul distal se
mpinge spre n jos i posterior prin intermediul antebraului
Eecul a 2-3 tentative de reducere presupune reducerea sngernd.
Ireductibilitatea n 90% din cazuri se datoreaz interpoziiei de muchi brahial anterior. Dac se obine
reducerea prin manevra mulsuluidescris de Scott n 1995, se evit reducerea sngernd. Supoziia
de interpoziie a brahialului anterior se bazeaz pe semnele descrise de Wilkins n 1990:
Fractur n extensie de tip III
Echimoz n plica cotului ctre cubitus
Gropi cutanat anterior n dreptul sediului fracturii
Plasarea fragmentului proximal de fractur anterior, n esutul celular subcutanat
Imposibilitatea reducerii iniiale a fracturii
De cele mai multe ori, dei exist interpoziie de brahial anterior, aceasta nu este recunoscut deoarece
cu ocazia traciunii n ax pentru reducere, fragmentul proximal iese din grosimea muchiului permind
reducerea. Dac ns reducerea nu este posibil, se procedeaz la tehnica mulsului astfel: cnd se
execut contra-traciunea blnd n axil, musculatura anterioar a braului apucat anterior ntre police i
celelalte degete. Apoi masa muscular este tras distal prin apsarea ferm cu policele celeilalte mini n
poriunea antero-lateral. Manevra se repet de 2-3 ori. Eliberarea fragmentului proximal din masa
muscular este perceput palpator sau cu un poc auditiv urmat de creterea mobilitii focarului de
fractur. Acum urmeaz reducerea ortopedic propriu-zis.
Meninerea reducerii: este problema cea mai controversat. Poate fi obinut n 2 moduri:
Stabilizare extern prin ghips
Stabilizare intern cu broe percutan

16

1. Stabilizarea extern presupune imobilizarea ghipsat de aa manier nct s previn deplasrile


secundare care se pot produce triplan: sagital (flexie sau extensie), orizontal (decalaj) i frontal (valgus sau
varus).
Stabilizarea n plan sagital se obine prin imobilizare n flexie; Blount recomand imobilizarea n
hiperflexie de peste 100.
Stabilizarea n plan frontal presupune cel mai frecvent prevenirea varusului prin imobilizare n pronaie;
supinaia ar destabiliza fragmentul inferior. D Ambroise n 1972 a studiat ligamentele cotului pe cadavru
constatnd c n supinaia antebraului ligamentele laterale sunt relaxate n timp ce cele mediale sunt
tensionate; aceasta explic alunecarea medial a fragmentului inferior cu apariia varusului atunci cnd
antebraul este imobilizat n supinaie. De altfel majoritatea fracturilor au fragmentul distal alunecat
medial. Atunci cnd este alunecat lateral este bine s se imobilizeze n supinaie deoarece pronaia
favorizeaz deplasarea n valgus (Webb 1989). Toate acestea sunt explicate i prin integritatea
periostului medial n deplasarea medial i a celui lateral n deplasarea lateral. Translaia pur medial
sau lateral sub 50% este acceptat, la fel ca i translaia pur posterioar. Angulaia anterioar prin
bascula posterioar a fragmentului distal cu >15 nu este admis limitnd flexia. Normal ntre axul
epifizei (se traseaz pe profil axul capitelum-ului) i cel al diafizei este un unghi deschis anterior de 45.
2. Stabilizarea intern prin folosirea de broe Kirschner percutan. De multe ori stabilizarea extern nu
este sigur aprnd deplasri secundare sub ghips.
Stabilizarea cu dou broe n X percutan a fost descris iniial de Swenson i apoi popularizat de
Flynn n 1974. Literatura francez recunoate paternitatea acestui procedeu lui Robert i Jean Judet din
1947 care fixeaz numai cu o bro extern. Procedeul este urmtorul: pacientul n decubit dorsal cu
membrul superior n afara mesei. Se reduce ortopedic fractura i se fixeaz antebraul la bra cu o band
elastic n flexie maxim i n semipronaie. Se trece apoi o prim bro pornind din condilul extern mai
aproape de olecran i orientat n sus i nuntru intind pe profil corticala posterioar a fragmentului
proximal, deci sub un unghi de aproximativ 10 cu axa diafizei humerale (direcia clinic este spre axil);
aceasta deoarece fiziologic exist ntre capitelum i diafiz un unghi deschis anterior i dac broa ar trece
exact n plan frontal, ar risca s nu fixeze bine fragmentul inferior. Cea de-a doua bro trecut medial risc
s lezeze cubitalul i de aceea, pentru a preveni rotaia fragmentului distal fixat numai cu o bro, Avino a
propus a se mai trece o bro extern puin mai lateral fa de prima, fie ncruciat cu aceasta, fie n paralel
(mai bine, pentru a evita ncruciarea broelor exact n focarul de fractur).
Broajul percutan a fracturilor n flexie i care se reduc cu antebraul n extensie, este foarte dificil i de
aceea muli ortopezi prefer pentru aceste fracturi stabilizarea dup reducere sngernd.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este grevat de o rat ridicat de redori secundare de cot (26-30%).
Indicaiile tratamentului chirurgical:
1) Eecul reducerii ortopedice dup 2-3 ncercri
2) Fractura n flexie care nu poate fi altfel stabilizat
3) Fractura deschis
4) Leziuni vasculo-nervoase asociate
Reducerea sngernd este urmat de osteosintez cu broe Kirschner trecute la vedere prin cele dou
fragmente, principiul fixrii fiind ca la tehnica percutan.
Cile de abord pot fi 4, dar abordul medial este foarte rar folosit. In ordinea preferinei cilor de acces,
acestea sunt: abordul extern Kocher, abordul posterior i cel anterior.
Abordul extern Kocher ofer o lumin bun pe coloana lateral i pe faa anterioar a paletei. Nervul
radial trece mult naintea epicondilului, fiind protejat de masa muchilor epicondilieni.
Abordul posterior ofer cea mai bun lumin pentru o reducere anatomic, vzndu-se bine ambele
coloane. Teoretic exist argumente contra acestei ci dar controalele pe termen lung nu au constatat nici
una din sechelele presupuse c ar apare (Gruber i Healy 1996):
Fractura n extensie produce leziuni ale prilor moi anterioare mai importante dect ale celor
posterioare; folosind abordul posterior se adaug leziuni operatorii ale prilor moi posterioare ceea
ce accentueaz riscurile de redoare articular.
Vascularizaia paletei se face prin penetrarea vaselor pe cale posterioar i lateral, abordul posterior
crete riscul de producere a ischemiei cu necroz osoas secundar.
Fracturile ireductibile ortopedic se nsoesc de interpoziie anterioar de muchi i periost, greu
vizibile prin abordul posterior; totui cu degetul trecut prin focarul de fractur se pot elibera marginile
anterioare ale ambelor fragmente.
Insuficiena postoperatorie a tricepsului brahial este posibil teoretic; sutura meticuloas n 2 planuri o
nltur.

17

Tehnica operatorie: incizie posterioar n omega vertical, curbura fiind medial spre anul epitrohleoolecranian. Izolarea cubitalului. Seciunea transversal a tendonului tricipital aproape de inseria olecranian,
apoi se incizeaz capsula articular transversal complet. Reducerea fracturii i fixare cu 2 broe n X sau
paralel. Sutura tricepsului minuioas n dou planuri. Ghips 3 sptmni, apoi tratament recuperator.
Abord anterior Sorrel-Longuet cu modificarea lui Carcassonne; evit anul bicipital extern pe unde trece
radialul, intrndu-se prin cel intern cu izolarea arterei humerale i a nervului median, eventual i a nervului
cubital. Lumina oferit este mai slab dect n abordul posterior. Incizia longitudinal cutanat poate duce
la cicatrice retractil,chiar dac se face n baionet; cea transversal este inestetic.
COMPLICAII
COMPLICAIILE PRECOCE
Complicaiile precoce pot fi vasculare i neurologice. Metaizeau, pe 619 fracturi supracondiliene constat
11% complicaii nervoase i 5,5% vasculare.
Complicaiile nervoase pot interesa toi cei trei nervi: radial, cubital (deplasare postero-medial), median
(deplasare postero-lateral).
Durata recuperrii nervoase depinde de gravitatea leziunii nervoase i de distana care separ nivelul leziunii
nervoase de organul efector.
Leziunile nervoase pot fi: neuropraxie (contuzie cu respectarea continuitii axonale), axonotmesis
(seciune axonal cu meninerea n contact a extremitilor datorit pstrrii epinervului), neurotmesis
(seciune complet a nervului).
Creterea axonal este n medie de 1mm/zi, ceea ce face ca recuperarea s dureze n medie 2-4 luni.
Totui, ea poate s se mbunteasc pn la 1 an. Peste 1an situaia este definitiv.
Momentul interveniei chirurgicale de explorare nervoas variaz cu tipul paraliziei (incomplet sau
complet), nervul lezat (cubitalul se recupereaz foarte bine). Se pune problema cnd trebuie fcut
intervenia precoce (n prima sptmn): Metaizeau o face pentru leziunea complet de radial i median.
Leziunea de cubital n fracturile n flexie justific i ea explorarea precoce. n rest se ateapt 2 luni de la
traumatism i absena tendinei de recuperare justific explorarea nervoas.
O leziune aparte este cea a nervului interosos anterior care se nsoete numai de paralizie a flexorului
lung al policelui, flexorul profund al indexului i ptratul pronator; nu se nsoete de tulburri senzitive .
Punerea n eviden a leziunii: lipsa de flexie a F2 a policelui i F3 a indexului, proba pensei digitale policeindex. De obicei retrocedeaz n 6-8 sptmni.
Complicaii vasculare.
Artera humeral poate suferi urmtoarele leziuni: compresiune (dispare dup reducerea fracturii), spasm
vascular, tromboz (contuzie cu ruptura intimei), ruptur arterial.
Elementul cel mai important i mai precoce de urmrit este pulsul care dac prezint anomalii dup
traumatism, n 100% din cazuri este vorba de o leziune vascular (Copley 1996).
Examenul arteriografic n urgen este considerat unanim o pierdere de timp.
Spasmul vascular poate avea aceleai semne clinice cu leziunea organic vascular. De aceea dup
reducerea fracturii se poate atepta 12-24 ore dac nu sunt semne de ischemie; dac dispar semnele iniiale
de alarm nseamn c a fost un spasm vascular.
Semnele de alarm mai trzii pentru o leziune vascular sunt reprezentate de cei 5 P, nici unul luat
separat nefiind ns caracteristic pentru leziunea vascular putnd avea i alte cauze:
Durerea (Pain) la micrile pasive datorit ischemiei; poate fi cauzat de fractur sau de contuzia
muscular.
Paloarea
Pulsul capilar diminuat se pot datora strii de oc sau hipotermiei
Paresteziile se pot datora leziunilor nervoase
Paraliziile se pot datora tot leziunilor nervoase.
Dac aceste semne apar n primele 6 ore de la traumatism pot fi considerate reprezentative pentru o
leziune vascular.
Trebuie urmrit atent eventuala instalare a sindromului compartimental pentru a se efectua la timp
fasciotomia.
Vascularizaia bogat i numeroasele anastomoze arteriale de la nivelul cotului fac ca rareori chiar o
ntrerupere definitiv arterial s genereze gangren masiv. Obinuit se instaleaz o gangren muscular
parial i periferic, contractur Volkmann sau un deficit circulator aprut la efort (claudicaie intermitent,
crampa scriitorului).
Atitudinea cea mai prudent n cazul instalrii semnelor de deficit vascular este urmtoarea: se reduce
imediat fractura, dup care, la 30 de minute se face o nou evaluare i se pot ntlni 3 eventualiti:
1) Reapariia pulsuluiabstinen chirurgical

18

2) Pulsul nu a reaprut, dar mna este caldurmrire 12-24 ore cnd pulsul poate reapare
(abstinen) sau nu intervenie chirurgical
3) Sindrom de ischemie intervenie chirurgical.
COMPLICAII TARDIVE:
1. Sindromul Volkmann survine ca urmare a instalrii sindromului compartimental netratat la timp sau
corespunztor. Astzi este foarte rar ntlnit.
2. Redoarea articulaiei cotului.
3. Pintenul diafizar anterior mpiedicnd flexia antebraului. Evoluia sa este n funcie de vrst.
4. Miozita osifiant de brahial anterior este rar. Se opereaz dup maturarea calcificrii.
5. Deviaia axial n varus sau n valgus prin consolidare vicioas datorit reducerii incomplete, mai
frecvent dect prin lezarea cartilajului de cretere. Frecvena variaz ntre 37% (Dodge) sau 46%
(Vahvanen). Aproape niciodat nu are rsunet funcional dar reprezint ntotdeauna un viciu cosmetic
(Gruber). Predomin deviaia n varus innd cont de preponderena deplasrii postero-mediale i a
rotaiei interne a fragmentului distal. Tratamentul const n osteotomie cuneiform extern
supracondilian procedeu French, la vrsta diagnosticrii.
6. Atrofia epifizar este o complicaiesechel foarte rar i care nu are tratament, ntinzndu-se la o
parte sau la ntreaga epifiz (Laburthe-Tolra). Cauza nu este vascular deoarece cotul este foarte bine
vascularizat. Se apreciaz a fi de natur cartilaginoas, ca urmare a eclatrii cartilajului de cretere, deci
o leziune Salter-Harris de tip V asociat fracturii.

4.1.2. FRACTURILE CONDILULUI EXTERN


Reprezint 10% din fracturile cotului la copil.
ANATOMIE PATOLOGIC:
Mecanismul de producere poate fi dublu:
Cdere pe cot cu antebraul flectat i n adducie; olecranul izbete condilul extern.
Cdere pe pumn cu cotul semiflectat; condilul extern primete ocul prin intermediul capului radial.
Traiectul de fractur este oblic ncepnd deasupra epicondilului i coboar oblic n articulaie la limita extern
a trohleei (mai rar) sau interesnd i o poriune din trohlee (mai frecvent).
CLASIFICRI:
Clasificarea Milch
Tip I: linia de fractur trece lateral fa de trohlee, la limit
Tip II: linia de fractur trece prin trohlee.
Clasificarea Badelon
Tip I: fr deplasare
Tip II: deplasare minim, sub 2 mm.
Tip III: deplasare mare ,peste 2 mm.
Tip IV: separare complet a fragmentelor
Clasificarea Lagrange i Rigault. (Fig.4)
Tip I: fr deplasare
Tip II: deplasare medie prin translaie lateral i posterioar
Tip III: deplasare mare lateral, posterioar i rotaia fragmentului.
Fractura condilului extern este o leziune de tip IV Salter-Harris a cartilajului de cretere.

19

Fig. 4 Clasificarea Lagrange i Rigault

SIMPTOMATOLOGIE
linia lui Nelaton modificat (reperul extern deplasat)
TRATAMENT
Se face n funcie de gradul de deplasare. Este nc controversat. Foster i Thompson propun
deplasarea de 2 mm pentru limita de orientare terapeutic.
Fracturile de tip I: majoritatea (Foster) le trateaz conservator prin imobilizare pentru 4 sptmni.
Atenie: urmrire radiologic timp de 2 sptmni (risc de deplasare).Dac mediul social nu permite
urmrirea se broeaz. Alii fixeaz cu bro orice fractur de condil extern humeral. Aceasta se justific
prin aceea c chiar sub ghips se produc continuu micromicri datorate masei muchilor extensori.
Durata imobilizrii pentru fracturile condilului extern este mai mare dect pentru toate celelalte fracturi de
cot la copil, necesitnd 6-7 sptmni dup prerea lui Foster i Badelon. Explicaie: fiind o fractur
intraarticular traiectul de fractur este permanent scldat de lichidul articular.
Fracturile de tip II: Flynn recomand reducerea ortopedic i imobilizare fr broaj dar cu urmrire
radiologic. Wadsworth folosete fixarea cu bro percutan i ghips. Badelon prefer reducerea
chirurgical i fixarea cu bro (deplasarea deseori este subestimat pe radiografie). Tolo opereaz
cnd deplasarea este >1mm.
Deplasarea secundar la o fractur nefixat dar imobilizat n ghips dac depete 3 sptmni de
la fractur nu mai are indicaie de reducere sngernd deoarece rezultatul nu va fi mai bun dect
abstinena chirurgical (Jacob).
Fracturile de tip III i IV: concepia unanim este reducerea sngernd i fixarea cu broe sau urub.
Flynn recomand folosirea a 2 broe paralele pentru a preveni rotaia.
Tehnica chirurgical trebuie s fie ct mai puin agresiv pentru a pstra vascularizaia condilului
prevenind necroza avascular. Dup fixarea cu broe se constat c cele mai uoare micri de pronaie
sau supinaie mobilizeaz fragmentul condilar fracturat. Este deci foarte probabil c i uoarele micri ale
degetelor sau minii vor avea acelai efect. Aa se explic consolidarea lent n 6-7 sptmni, pe lng
ceilali factori amintii.

FRACTURA DE CAPITELUM
Fracturile de capitelum sunt rare. Se clasific n 3 tipuri:
Tip I Hahn - Steinthal: este separat un fragment mare de os spongios i cartilagiu din suprafaa
articular a capitelum-ului putnd include i o poriune de trohlee
Tip II Kocher - Lorentz: fragmentul cuprinde cartilagiul articular al capitelum-ului i eventual un
fragment de os spongios subcondral
Tip III Grontham: fractur cominutiv a capitelum-ului.
Fragmentul se deplaseaz anterior i proximal (mecanismul de producere: cdere pe pumn cu cotul n
extensie).
Apare de obicei la copilul peste 12 ani deoarece :
Sub 12 ani capitelum-ul este predominant cartilaginos
Sub 12 ani mecanismul de producere al fracturii determin de obicei fractur supracondilian.
La copil exist puine studii privind tratamentul. Pe 7 cazuri, Letts (Canada) n 1997 gsete 6 de tip I
din care 5 le trateaz chirurgical i unul conservator (fr deplasare). Singurul caz de fractur de tip II a fost
tratat conservator. Abordul extern este de preferat, fixarea fcndu-se cu broe Kirschner sau urub trecut

20

din posterior spre anterior. Cnd fragmentul fracturat este mare este util abordul anterior al articulaiei pentru
a permite o bun reducere medial a acestuia.
Hope i Hirversal n 1993 public un procedeu de fixare intern folosind un cui resorbabil din poliglicid.
COMPLICAII

Cele imediate sunt rare n urma unui tratament corect, referindu-se la deplasarea secundar.
Complicaiile tardive sunt cele mai frecvente:
1. Necroza avascular a fragmentului condilar este complicaia cea mai frecvent. Se datoreaz
distrugerii ataurilor de pri moi cu ocazia tentativelor de reducere sngernd ct mai anatomic
(vascularizaia condilului extern este mai ales din inseria extensorilor pumnului i degetelor). De aceea n
fracturile vechi nu este necesar o reducere exact anatomic. Mai mult dup trecerea a 5-6 sptmni de
la fractur, chiar nainte de 8 sptmni, remodelarea suprafeelor de fractur pentru a obine o reducere
anatomic nu numai c este imposibil dar este i contraindicat. In acest caz este preferat reducerea
funcional cu fixarea fragmentului n poziia care permite cea mai larg gam de micri. Dup ce se
repereaz aceast poziie se plaseaz un grefon osos ntre cele dou suprafee osoase proaspt curate i
se fixeaz cu broe sau cu urub (Roye 1991) prezervnd astfel vascularizaia condilului i obinnd un
rezultat funcional bun.
2. ntrzierea n consolidare se ia n consideraie dup 5 sptmni i nainte de 2 luni de la fractur.
Este indicat intervenia chirurgical ca n situaia anterioar.
3. Pseudartroza se consider constituit dup trecerea a 3 luni de la fractur. Cura chirurgical
urmeaz aceleai percepte ca mai sus, iar n situaiile de vechime mai mare de 4-5 luni este bine de urmat
atitudinea lui Ogder, minile deoparte, adic abstinena chirurgical pentru a preveni o redoare
postoperatorie aproape sigur. Este de preferat corecia valgusului dac s-a constituit, prin osteotomie
supracondilian.
SECHELE
1. Redoarea de cot survine dup tratamentele prost conduse sau dup reintervenii chirurgicale.
2. Deviaia axial a cotului este de obicei secundar unui defect de reducere. Se produce valgus care
obinuit este bine tolerat. Deformaia n coad de pete a epifizei se datoreaz leziunilor centrale a
cartilajului de cretere pe unde trece traiectul de fractur.
3. Paralizia de nerv cubital survine rareori, ca urmare a devierii pronunate n valgus, ceea ce produce
elongaie permanent. Nevrita de cubital apare tardiv, ntre15-55 de ani de la traumatism, i se
caracterizeaz prin slbirea forei musculare i paralizie parial sau complet cu lips de sensibilitate
cutanat n teritoriul afectat.

4.1.3. FRACTURILE CONDILULUI INTERN (TROHLEEA)


Sunt foarte rare, nedepind 1% din fracturile cotului.
Pentru aprecierea deplasrii este folosit clasificarea Kilfoyle:
Tip I
traiectul de fractur oblic n jos i n afar ctre cartilajul de cretere
Tip II traiectul de fractur traverseaz cartilajul de cretere i epifiza intrnd n articulaie (tip IV
Salter-Harris)
Tip III fragmentul condilian este rsturnat.
Diagnosticarea sub 9 ani este dificil deoarece la aceast vrst apare nucleul de osificare al trohleei.
TRATAMENT
tipul I - simpla imobilizare ghipsat,
tipul II - broaj percutan i imobilizare,
tipul III - reducere sngernd i fixare intern.
COMPLICAII (Bersahal):
1. redoare secundar de cot; cedeaz lent n general.
2. deviaie progresiv n varus a antebraului cauzat de:
oprirea creterii la nivelul plcii epifizare
necroza avascular a condilului
persistena deplasrii condilului medial
3. pseudartroza se datoreaz urmtoarelor cauze:

21

este o leziune a cartilajului de cretere


circulaia arterial a condilului humeral medial este de tip terminal (Haraldsson 1959)
fractura afecteaz suprafaa articular .

4.1.4. FRACTURILE EPITROHLEEI


Este de fapt o decolare apofizar care survine cu o frecven de 15% din fracturile cotului la copil.
Clasificarea se face dup importana deplasrii neglijnd un criteriu util: stabilitatea. Stabilitatea
epitrohleei fracturate n plan frontal este dat de continuitatea inseriei metafizare a tendoanelor muchilor
epitrohleeni. Dac aceast punte fibroas este rupt se poate produce deplasarea secundar chiar dac
iniial nu era deplasare.
Clasificarea prescurtat de Metaizeau :
gradul 1: fractur fr deplasare
gradul 2: fractur cu deplasare (posterior sau distal)
gradul 3: ncarcerarea intraarticular
gradul 4: fractur asociat cu luxaie de cot.
Gradele 3 i 4 sunt artificial separate deoarece ncarcerarea articular a epitrohleei se face dup reducerea
unei luxaii de cot.
Clasificarea Robert-Moulies
stadiul 1: deplasare minim (lrgirea spaiului cartilagiului conjugal pe radiografia comparativ)
stadiul 2: deplasare moderat dar evident
stadiul 3: deplasare mare cu rsturnarea fragmentului distal
stadiul 4: ncarcerare articular.
Diagnosticul radiologic nu se poate pune nainte de 7 ani cnd apare nucleul de osificare al epitrohleei.
TRATAMENT
Alegerea metodei terapeutice depinde mai mult de stabilitatea fracturii dect de gradul deplasrii.
Fracturile de grad 1 se imobilizeaz n ghips cu antebraul n pronaie total (sau intermediar dac
fractura este stabil) pentru 5-6 sptmni.
Stadiul 2 n clasificarea Robert se poate imobiliza ca atare n deplasrile sub 1cm.(consolidarea n
aceast poziie sau chiar pseudartroza nu determin jen funcional ci numai deficit estetic) sau se
poate trata chirurgical. Papavasiliou recomand operaia n deplasrile mai mari de 5 mm.
Stadiul 3 implic reducere sngernd.
Stadiul 4 implic reducerea ncarcerrii articulare. Tratamentul conservator iniial are 2 variante:
dac cotul este luxat se reduce luxaia i de cele mai multe ori fragmentul epitrohleean este
descarcerat i se plaseaz n poziie normal. n acest caz este suficient imobilizarea ghipsat
dac dup reducerea luxaiei epitrohleea rmne intraarticular se face manevra lui Fvre de
descarcerare: antebraul n extensie plasat n valgus forat i supinaie, pumnul i degetele n flexie
dorsal maxim. Dup descarcerare imobilizare ghipsat.
Dac fragmentul epitrohleean rmne n articulaie se reduce chirurgical.
Rarele leziuni de nerv cubital impun i ele reducerea sngernd.
Fixarea se face cu 1-2 broe Kirschner, apoi ghips 3 sptmni. Broele se scot la 6 sptmni de la
operaie.
COMPLICAII
1. hipertrofia nucleului epitrohleean probabil de natur trofic este frecvent. Nu se nsoete de jen
funcional ci are numai inconvenient estetic.
2. pseudartroza este rar, totui Robert o cifreaz la 5%
3. cubitus valgus cnd apare (dup fracturi instabile i nefixate) nu depete 15%
4. redoarea secundar de cot cu limitarea extensiei este frecvent (25%)

22

5. mici sechele funcionale: diminuarea forei musculare, cracmente sau pseudoblocaj la mobilizarea
cotului, dureri la presiunea epitrohleei, iritabilitate de cubital la eforturi sau dimineaa la trezire,
instabilitate de cot la purtarea de greuti mari

23

4.1.5. DECOLAREA EPIFIZEI HUMERALE DISTALE


Este o leziune foarte rar, interesnd 0,5% din fracturile cotului la copil. Sunt leziuni de tip I sau II SalterHarris care survin mai ales n primii 3 ani de via dar se pot ntlni pn la vrsta de 10-12 ani .
Clasificarea acestor leziuni este fcut de ctre De Lee n 3 tipuri:
Tipul A - nainte de 3 ani (apariia nucleilor de osificare epifizari) i este o leziune de tip I Salter-Harris.
Poate apare ca leziune obstetrical (confuzie cu artrita septic) sau n cadrul sindromului Silverman.
Clinic i radiologic aspect de luxaie de cot; care ns nu exist la aceast vrst.
Tipul B - dup 3 ani cnd este prezent nucleul de osificare al condilului lateral. Leziunea este de tip I sau
II Salter-Harris.
Tipul C - dup 7 ani reprezentnd un tip II Salter-Harris. Poate apare radiologic ca o fractur
supracondilian joas.
TRATAMENTUL este conservator iar n leziunile instabile se fixeaz chirurgical.

4.1.6. FRACTURA SUPRA- I INTERCONDILIAN (N T)


Este o leziune rar la copil, reprezentnd un tip IV Salter-Harris.
Tratamentul chirurgical se impune de la nceput fiind o fractur intraarticular, fixarea fcndu-se cu
broe, uruburi sau plcu. Este de preferat abordul posterior sau dublu extern i intern.

4.1.7. FRACTURA EPICONDILULUI


Vizibil radiologic dup 12-13 ani i apare de obicei nsoind o luxaie de cot sau un varus forat al
cotului.
Frecvena sa este subestimat datorit apariiei tardive a nucleului de osificare .
Tratamentul se face ce n fractura epitrohleei.

4.2. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A CUBITUSULUI


4.2.1. FRACTURA APOFIZEI CORONOIDE
Este rar i excepional apare izolat. Se produce prin cdere cu cotul n hiperextensie.
Tratamentul este ortopedic prin imobilizarea n flexie de 90 cnd fragmentul este mic i cotul este stabil.
Cnd cotul este instabil sau fragmentul este mare, cu rsunet articular, se indic abordul chirurgical
posterior (prin care pot fi tratate toate leziunile asociate), prin spaiul raido-cubital; osteosintez prin cerclaj
sau urub n funcie de mrimea fragmentului.

4.2.2. FRACTURILE DE OLECRAN


Poate fi o fractur izolat de olecran sau asociat (14-77%) cu fractura colului radial sau a condilului
extern. Prognosticul depinde de leziunile asociate. Frecvena leziunilor de olecran este de 4-7 % din
fracturile cotului la copil, producndu-se prin traumatism direct sau cdere pe mn cu antebraul n
extensie.
Fracturile apofizei olecraniene i leziunile cartilajului de cretere sunt foarte rare (centrul secundar de
osificare apare la 9 ani i fuzioneaz la 14 ani). Centrul de osificare poate fi bipartit sau excentric, iar
cartilajul de cretere poate avea orientare transversal sau oblic. nchiderea cartilajului de cretere ncepe
dinspre articulaie i merge ctre inseria tricepsului.

24

Datorit acestor particulariti recunoaterea fracturilor olecranului este deseori dificil la copil,
necesitnd radiografie comparativ a cotului sntos.
Clasificarea oricrei fracturi trebuie s in cont de severitatea leziunilor i s serveasc drept baz
pentru orientarea terapeutic.
CLASIFICARI
Grantham i Kiernar:
tip I: fractur epifizar pur
tip II: fractur cu fragment metafizar mare ataat la epifiz (la copilul mare)
Papavasiliou:
fractur intraarticular
fractur extraarticular
Evans i Graham n 1999 propun o clasificare ce ine seama de 4 factori: sediul anatomic, aspectul fracturii,
gradul deplasrii i prezena leziunilor asociate.
A. Sediul anatomic.
1. Apofizar (epifizar)
a. extraarticular
b. intraarticular
2. La nivelul cartilajului de cretere
3. Metafizar
a. juxtaapofizar
b. metafizar adevrat
4. Fractur combinat de olecran i coronoid
B. Aspectul fracturii (angulaia n grade a traiectului de fractur fa de axul longitudinal al ulnei)
1. Transversal (sub 30)
2. Oblic (30-60)
3. Longitudinal (peste 60)
C. Deplasarea intraarticular
1. sub 2 mm (fracturile fr deplasare reprezint 80%)
2. ntre 2-4 mm.
3. peste 4 mm.
D. Leziuni asociate la membrul superior ipsilateral
1. leziuni ale capului/colului radial
2. luxaie de col radial
3. leziune a cartilajului de cretere humeral lateral
4. leziune a cartilajului de cretere humeral medial
5. fractur humeral supracondilian
6. fractur distal de radius/ulna
TRATAMENT
Fracturile fr deplasare sau cu deplasare <2mm, se imobilizeaz cu cotul n flexie de 90, sau n
extensie n funcie de stabilitatea fracturii.
Decizia operatorie se ia n funcie de sediul anatomic i mai ales de deplasarea intraarticular. Peste 4
mm deplasare, operaia este obligatorie. ntre 2-4 mm atitudinea nu este bine codificat; trebuie s se in
cont de integritatea aparatului extensor i de leziunile asociate.
Osteosinteza n traiectele de fractur transversale i oblice se face cu urub sau fir metalic (sau
biodegradabil) trecut n 8 i fixat cu 2 broe; pentru traiectul de fractur longitudinal sunt indicate uruburile.

25

Algoritmul de tratament al fracturilor de olecran, propus de Evans i Graham este urmtorul:

Fractura de olecran
DA
Leziuni asociate

Tratament corespunztor

NU
DA
Lezarea cartilajului de cretere
NU
Deplasarea suprafeei articulare

<2mm

2-4mm (zona gri)


NU

stabil biomecanic
DA
imobilizare

<4mm dar cu scar

>4mm

Reducere sngernd i fixare intern


transversal sau oblic

fixare cu fir n 8
(metalic sau biodegradabil)

longitudinal
fixare cu uruburi

4.3. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A RADIUSULUI


FRACTURILE COLULUI RADIAL
La copil fracturile colului radial sunt extrem de rare. De obicei fractura se produce la nivelul colului
radial, fiind leziuni la nivelul cartilajului de cretere. Sunt leziuni puin frecvente, variind ntre 5-10 % dintre
toate fracturile cotului.
Nucleul de osificare a capului radial apare la 5 ani, maximum de frecven a fracturilor fiind ntre 5-14
ani.
Particularitile fracturilor de col radial in de situaia intraarticular a acestuia i de vascularizaia cu
caracter terminal comparabil cu cea a capului femural.
Colul radial are cei 3-5 mm proximali intraarticular. Vasele sangvine merg de-a lungul periostului
metafizar, intr n articulaie subsinovial i formeaz un inel vascular la limita cupuoarei radiale de unde
ptrund n epifiz.
Mecanism de producere indirect prin cdere pe mn. Capul radial se izbete de condilul extern
crescnd valgusul fiziologic. Astfel se explic leziunile asociate (fractura de olecran i epitrohlee):
cotul n extensie complet: olecranul este blocat n foseta olecranian i exagerarea valgusului produce
o fractur oblic de olecran .
cotul n uoar flexie: olecranul este detaat posterior i exagerarea valgusului permite ciocului
olecranian s se deplaseze spre intern producndu-se fie o luxaie de cot, fie fractur de epitrohlee (sau
asociate).

26

ANATOMIE PATOLOGIC
Decolarea epifizar este rar i pune n pericol grav vascularizaia capului radial deoarece intercepteaz
vasele nainte de penetrarea lor n epifiz.
Fractura colului se produce la civa mm spre metafiz de cartilajul de cretere. Periostul i elementele
capsulo-ligamentare interne sunt rupte, grevnd epifiza de o parte din vascularizaie. Aceleai elemente n
poriunea extern sunt integre, chiar relaxate, ceea ce compenseaz vascular; necroza cefalic fiind
excepional de rar n afara unei intervenii chirurgicale.
Deplasarea se face n funcie de poziia antebraului n momentul impactului:
- n supinaie: poriunea lateral a capului radial se sprijin pe condil i deplasarea va fi pur lateral
- n pronaie: poriunea postero-laterala cupuoarei va suferi impactul. Deplasarea va fi postero-lateral, iar
cnd antebraul revine n supinaie fragmentul fracturat pare a fi deplasat strict posterior.
Exist mai multe CLASIFICRI:
1. Judet-Lefranc clasific dup gradul deplasrii i unghiul de basculare (Fig. 5):
tip I
fr deplasare sau cu deplasare minim
tip II
deplasare lateral sub 50% din suprafa i bascul sub 30 (Fig. 6 a)
tip III deplasare lateral peste 50% (pstrnd contactul) i bascul 30-60
tip IV deplasare lateral complet i bascul > 60 (Fig. 6 b)
Nu permite o apreciere prognostic corect. Ex.: o basculare de 60 permite reducerea prin chirurgie
nesngernd (fixare cu o bro percutan i reducere n acest mod), pe cnd una de 90 din acelai tip IV
beneficiaz de tratament sngernd.

Fig. 5 - Clasificarea Judet-Lefranc

a.

b.
Fig. 6 a. Fractur col radial tip II Judet
Fig. 6 b. Fractur col radial tip IV Judet

2. Wilkins a combinat clasificrile lui Jeffrey i Newman:


- tip A: tip I i II Salter-Harris
- tip B: tip IV Salter-Harris
- tip C: fractur metafizar pur (tipic fractura de col radial)
- tip D: fractura ce apare la reducerea luxaiei de cot
- tip E: fractura combinat cu luxaia de cot.

27

3. Clasificarea original a lui Jeffrey se refer la leziunile asociate i el le cupleaz n dou grupe:
grup I: fractura colului radial + fractur de olecran + fractur de epitrohlee (sau entors intern de cot ) .
grup II: fractur de col radial cu bascul posterioar de 90 + luxaie de cot (f. rar bascula capului
radial este anterioar de 90 = fractura lui Nayemar)
4.Clasificare prognostic i terapeutic:
stadiul I: translaie lateral sub 3 mm i/sau bascul < 20. Imobilizare simpl cu pronostic excelent.
stadiul II: bascul ntre 20 i 45. Reducere manual cu prognostic bun.
stadiul III: bascul ntre 45 i 80. Reducere cu bro percutan sau deschis. Prognostic bun.
stadiul IV: bascul > 80. Reducere sngernd, de obicei cu prognostic variabil.
TRATAMENT
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Reducerea se face prin traciune n ax, micri uoare de prono-supinaie i presiune asupra capului
radial de jos n sus i spre nuntru, pstrnd un varus al cotului.
Contenia se face cu ghips n uor varus, poziia intermediar de prono-supinaie. Kohler recomand
imobilizarea n pronaie, astfel nct supinatorii fixeaz capul radial n poziie de reducere.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Reducerea sngernd predispune frecvent la sechele (redoare de cot).
a. Abord extern: faa extern a braului posterior de epicondilfaa extern a antebraului. Sub epicondil
radialii sunt ndeprtai anterior, anconeul i extensorii posterior.
b. Aborduri postero-externe:
Ollier: faa extern a brauluiepicondildistal spre baza olecranuluipe marginea posterioar a
cubitusului. Se trece ntre triceps i lungul supinator, apoi distal ntre triceps i anconeu. Risc:
secionarea nervului anconeului.
Cadenat: se ptrunde prin faa anconeului (variant de Ollier).
Kocher: incizia ca n abordul extern, dar n poriunea distal se ncurbeaz n unghi drept ctre creasta
cubital.
n toate variantele de abord, nainte de deschiderea articulaiei, Ogden propune tentativa de reducere
manual prin grosimea capsulei.
Meninerea reducerii:
unii nu consider necesar implantul metalic
folosirea unei broe scurte trecute oblic
bro trecut transcondilian
bro centro-medular trecut prin radius distal.
2. Reducerea prin broaj centro-medular cu tij Ender trecut prin metafiza distal radial. Dup
acroarea epifizei se roteaz tija cu 180 reducnd translaia lateral.
3. Reducerea prin poansonaj iniiat de Rocher i reactualizat de Kocher. Se plaseaz cotul n
semiflexie cu antebraul n pronaie (radialul va fi mutat anterior evitndu-se rnirea lui). Sub control scopic
se plaseaz capul radial ct mai lateral posibil. Se trece o bro care va acroa capul radial folosind apoi ca
levier pentru reducere. Apoi imobilizare ghipsat n pronaie i flexie de 90.
Atenie: tentative puine pentru a nu leza periostul i vasele laterale integre.

Algoritm terapeutic
Tentativ iniial de reducere ortopedic n toate cazurile.
1. Reducere acceptabil (nclinare rezidual <20 la peste 10 ani i <30 la sub 10 ani)imobilizare ghipsat
cu urmrire periodic.
2. Eecul reducerii tij Ender centro-medular sau reducerea prin poansonaj.
3. Bascula peste 80asocierea poansonaj-ului cu tij Ender centro-medular.
4. Imposibilitatea reducerii prin metode prudentereducere sngernd.

28

PRONOSTIC
1. Tipurile 1,2 i 3 prognostic bun
2. Tipul 4 cu deplasare >80 prognosticul depinde de:
- importana deplasrii
- tratamentul folosit: cele mai bune rezultate cu tij centro-medular i/sau reducere prin poansonaj.
Reducerea sngernd las frecvent sechele. Steinberg consider c dac la 6 luni rezultatul este bun,
foarte probabil va rmne bun; iar dac este ru, probabil c va rmne ru. Dac ns la 6 luni rezultatul
este acceptabil, prognosticul nu poate fi sigur, rezultatul putndu-se mbunti sau nruti.
COMPLICAII
1. Redoarea de cot: limitarea prono-supinaiei, mai rar a flexiei sau extensiei.
2. Calus vicios: complicaie a tratamentului ortopedic. O nclinaie rezidual mai mare de 20 limiteaz
prono-supinaia.
3. Pseudartroza survine rar. Dac jena nu este pronunat se ateapt sfritul creterii pentru extirparea
capului radial.
4. Necroza epifizar apare rar, mai ales dup reducerea sngernd. Apare obinuit dup decolarea
epifizar. Cel mai frecvent necroza este parial i tulburrile funcionale care apar, dispar dup
revascularizarea zonei.
5. Sinostoza radio-cubital survine rareori, mai ales dup intervenie chirurgical.
6. Osificri intraarticulare complic 35% din reducerile sngernde. Rsunetul funcional poate ajunge pn
la blocarea complet a prono-supinaiei. Abstinena chirurgical este de preferat reinterveniei
chirurgicale.
7. Tulburri de cretere n sensul alungirii radiusului sau epifiziodezei cu scurtare i deviere n valgus, apar
rar.
8. Tulburri trofice pot apare sub forma hipertrofiei mai mult sau mai puin regulate a capului radial. Perturb
discret amploarea prono-supinaiei.

4.4. LUXAIA TRAUMATIC DE COT


Leziunea are o frecven maxim ntre 15-18 ani, vrsta minim fiind de 7 ani. Practic, sub 5 ani nu se
ntlnete luxaie de cot. Reprezint 10% din traumatismele cotului la copil.
Mecanismul de producere este de obicei indirect prin cdere pe mn. Dac antebraul este n
extensie se produc de obicei leziuni osoase asociate interne ale cotului, dac este n semiflexie predomin
leziunile asociate externe. Aceste leziuni determin i tipul de luxaie.
Luxaia anterioar i cea divergent sunt rariti. Leziunile osteo-ligamentare asociate se ntlnesc la
51% din cazuri (Robert); pn la 64% (Carlioz).
La copil leziunile ligamentare asociate sunt mai rare dect la adult, i asta deoarece periostul fiind uor
decolabil, decolarea periostului se produce concomitent cu locul de inserie ligamentar???
Leziunile osoase asociate pot fi fracturi de epitrohlee sau epicondil, condil extern sau intern, leziuni ale
capului radial.
Leziunile ligamentare sunt obiectivate retrospectiv prin survenirea osificrilor periostale.
SIMPTOMATOLOGIA - asemntoare fracturii supracondiliene, are 2 elemente importante de difereniere:
Poziia de semiflexie a antebraului cu ntmpinarea unei rezistene elastice la mobilizare.
Modificarea reperelor liniei lui Malgaigne i a triunghiului lui Nelaton.
Diagnosticul de tip de luxaie lateral sau medial asociat celei posterioare, n urgen este dificil de
apreciat pe radiografia de fa.
TRATAMENT
Pentru luxaia pur recent este ortopedic, prin traciune blnd n ax cu cotul flectat la 20-30. Dup
reducere imobilizare ghipsat 3sptmni, Carlioz reduce durata imobilizrii la 2 sptmni, insistnd pe
recuperare funcional ulterioar.
Metaizeau consider inutil recuperarea funcional, care s-ar face spontan n 1-3 luni.

29

Tratamentul leziunilor osoase asociate este cel particular fiecrui tip anatomic.
Luxaia mai veche de 2-3 sptmni nu mai poate fi redus conservator (Economu), necesitnd
reducere chirurgical. Abordul este fie dublu, intern i extern, fie pe cale posterioar cu alungirea
concomitent n V-Y a tricepsului retractat (Fowles i Kassab).
Important este eliberarea prin excizie complet a esuturilor fibroase intraarticulare i recuperarea
funcional postoperatorie imediat.

4.5. PRONATIA DUREROAS A ANTEBRAULUI


Este o leziune particular a copilului ntre 3-6 ani. Recidiv frecvent.
Mecanism de producere:
Ombredanne: ligamentul inelar permite o subluxaie a capului radial, interpunndu-se parial ntre
capul radial i humerus.
Inclavarea tuberozitii bicipitale n spatele cubitusului
Manterman: musculatura i capsula mai slab dezvoltate i mai subiri. Capsula ar avea antero-lateral
un repliu care se poate inclava ntre capul radial i capitelum (studiu pe cadavre).
Simptomatologie caracteristic.
Reducere n general uoar, dar poate fi dificil n cazurile vechi.

4.6. LEZIUNEA MONTEGGIA


n anii 1814 Monteggia Giovani Batista a publicat o carte intitulat Instituzione chirurgiche n care
descrie un caz aparte de fractur a cubitusului asociat cu luxaie de cap radial. n 1880 Stnciulescu, n
teza sa de doctorat la Paris face o descriere magistral a leziunii. De aceea Rdulescu folosete primul
denumirea de fractur-luxaie Monteggia Stnciulescu.
CLASIFICARE
Fractura cubitusului este cea care domin tabloul clinic, luxaia radiusului putnd trece cu uurin
neobservat. De aceea radiografia pentru o fractur a antebraului trebuie completat obligatoriu cu o
radiografie corect fa i profil a cotului.
Vrsta medie este ntre 6-8 ani ntlnindu-se ns i la adult.
Termenul generic de fractur Monteggia asociind fractura de cubitus cu luxaia capului radial,este prea
restrictiv,leziunea putnd fi complex.
Prima clasificare aparine lui Watson-Jones n 2 tipuri: fractura n extensie i cea n flexie. Este ns o
clasificare incomplet, limitndu-se la formele obinuite.
De aceea n 1962, Bado propune denumirea de leziune Monteggia, iar n 1967 propune clasificarea sa n
4 tipuri:
Tip I (n extensie): radius luxat ventral i fractur de cubitus cu antecurbaie, indiferent de nivel.
Tip II (n flexie): radius luxat dorsal i fractur de cubitus cu recurbat n 1/3 medie sau proximal
Tip III: radius luxat lateral i fractur metafizar proximal cubital (Fig. 7)
Tip IV: corespunde tipului I la care se asociaz o fractur diafizar medie de radius.

30

a.

b.

Fig. 7 Fractur Monteggia tip III Bado (a - fa; b - profil)

Deoarece aceast clasificare nu cuprinde toate tipurile lezionale, Bado i adaug un grup aparte care le
conine (echivalente Monteggia):
luxaia anterioar a capului radial cu incurbaie traumatic a cubitusului
luxaie anterioar a capului radial cu fractur a diafizei cubitale i fractur de olecran
luxaie anterioar a capului radial cu fractur de cubitus i fractur de col radial sau decolare epifizar
radial proximal
luxaie de cot cu fractur n 1/3 proximal a ambelor oase ale antebraului
luxaie de cot cu fractur izolat de cubitus.
Cu timpul au mai fost adugate 2 leziuni echivalente:
luxaie de cap radial cu fractur n lemn verde de cubitus
luxaie de cap radial cu fractur de olecran (fractura lui Hume)
Aceste echivalene n numr mare dovedesc insuficiena clasificrii Bado n leziunea Monteggia a
copilului punnd accentul pe direcia de deplasare a capului radial.
n 1969, Trillat propune o clasificare n trei grupe punnd accentul pe fractura de cubitus, deplasarea
capului radial fiind secundar. Ea este cea mai logic deoarece:
ilustreaz complexitatea leziunii Monteggia
corespunde clinicii unde fractura de cubitus domin leziunea existnd riscul de a nu recunoate leziunea
radial
include toate formele copilului.
Clasificarea Trillat:
grup I: luxaia capului radial indiferent de deplasare, asociat cu fractur diafizar de cubitus, indiferent
de tip sau nivel
grup II: luxaie a capului radial indiferent de deplasare asociat cu fractur de cubitus metafizo-epifizar
sau fractur de olecran.
grup III: luxaia capului radial indiferent de deplasare, asociat cu fractur de cubitus la orice nivel i cu
fractur de humerus sau cu fractur de radius la orice nivel.
MECANISM
1. Leziunile de tip I Bado se pot produce prin mecanism direct sau indirect.
a. Mecanismul direct este tipic pentru aceast variant (fractura de aprare): dup fractura cubitusului se
produce angulaia anterioar care nseamn scurtarea sa. Radiusul fiind strns legat prin membrana
interosoas de cubitus, este mpins nainte, micarea asociindu-se scurtrii cubitusului, duce la luxaia
anterioar a capului radial.
b. Mecanismul indirect presupune dou variante;
- teoria hiperpronaiei Evans (1949): n cdere mna se fixeaz pe sol iar restul corpului se rotete
producnd hiperpronaie. Bado confirm mecanismul constatnd radiologic c ntotdeauna tuberozitatea
bicipital a radiusului este plasat posterior. n timpul micrii de hiperpronaie Wileg constat c ligamentul
inelar se deir lsnd capul radial s scape i s se luxeze. Micarea face ca radiusul nainte de a se luxa
s izbeasc cubitusul fracturndu-l (Mac Rae).
- teoria hiperextensiei Tompkins (1971) admite alt mecanism: n cdere cotul este n hiperextensie indiferent
de poziia antebraului. Se produce o contractur reflex a bicepsului care produce luxaia anterioar a
capului radial. Atunci toat greutatea corpului va fi suportat de cubitus care este supus unei presiuni
longitudinale, membrana interosoas trgndu-l anterior pentru a urma radiusul. Se produce fractura

31

cubitusului cu angulaie anterioar: fragmentul inferior tras anterior de membrana interosoas, cel proximal
tras anterior de brahialul anterior.
2. Leziunile de tip II Bado se produc tot prin 2 mecanisme:
a. Traumatism direct pe faa anterioar a antebraului (Bado).
b. Penrose consider acest tip de leziune drept o variant de luxaie de cot, antebraul fiind plasat n uoar
pronaie.
3. Leziunile de tip III Bado s-ar produce printr-un mecanism de adducie pur a antebraului .
4. Leziunile cu incurbaie traumatic sau fractur n lemn verde a cubitusului se produc n felul urmtor:
scheletul antebrahial al copilului, care comport curburi fiziologice, sufer o compresiune axial. Pn la un
anumit prag se produce o deformaie elasticexistnd o exagerare tranzitorie a curburii fiziologice a unuia
din oase, dup ncetarea compresiunii osul revenind la forma iniial. Dac fora de compresiune depete
un anumit prag, deformaia devine plastic, adic dup ncetarea compresiunii curbura nu mai revine la
forma iniial, deformaia devenind patologic. Microscopic se constat n poriunea concav microfracturi
trabeculare n cortical, iar ulterior, periostul nefiind decolat, nu se produce reacie periostic ci doar o
uoar ngroare a corticalei, osul putnd s i reia curbura normal (diagnostic retrospectiv). Border a
demonstrat c n aceast situaie, cnd se produce o cretere a compresiunii axiale, unul din oasele
antebraului preia o parte din energia de compresiune protejndu-l pe cellalt care se ncurbeaz numai n
mod plastic. Se deduce de aici c primum movens este luxaia radiusului n urma contraciei bicepsului i
hiperpronaiei antebraului, cubitusul suferind ulterior numai o curbur plastic traumatic Evans sau o
fractur n lemn verde. Atunci cnd deformaia este elastic pe cubitus, las impresia unei luxaii izolate a
capului radial. De aceea unii autori (Papavasiliou, Latto) ncadreaz luxaia izolat de cap radial n leziunea
Monteggia.
SIMPTOMATOLOGIE
Clinic se pune uor n eviden fractura de cubitus, de cele mai multe ori. Trebuie cutat luxaia capului
radial i suspectat atunci cnd se asociaz o tumefiere la nivelul cotului iar flexia acestuia este limitat.
Uneori se poate palpa capul radial n plica cotului.
Malgaigne a fcut dou observaii clinice foarte importante pentru diagnostic:
n fracturile cubitusului totdeauna trebuie suspectat i luxaia capului radial.
Fracturile antebraului se nsoesc de tumefiere redus a cotului; atunci cnd n cazul unei fracturi de
antebra este i cotul puternic tumefiat, trebuie suspectat o leziune asociat la acest nivel.
A nu se omite cercetarea integritii nervoase a nervului radial la nivelul antebraului.
Pot exista 2 tipuri de leziune neurologic:
1. Paralizie senzitivo-motorie produs prin lezarea (prin elongare de cele mai multe ori) a ramului posterior
al radialului de ctre capul radial luxat.
2. Paralizie motorie pur datorat lezrii nervului interosos posterior comprimat de arcada lui Frohse.
Aceste leziuni neurologice sunt practic la copil ntotdeauna rezolutive n maximum 6 luni.
EXAMENUL RADIOLOGIC - are nu numai un rol diagnostic ci i prognostic asupra stabilitii fracturii de
cubitus dup reducere i implicit orienteaz actul terapeutic.
Examenul radiologic este esenial pentru diagnosticarea luxaiei de cap radial: fie pe radiografia de fa,
fie pe radiografia de profil, n flexie sau n extensie, axul radiusului trebuie s treac prin centrul capitelumului (construcia lui Storen).
TRATAMENTUL leziunii Monteggia recente difer esenial de cel al luxaiei vechi, neglijate.
I. Leziunea Monteggia recent n 80-90% din cazuri poate fi redus ortopedic (Comtet). Se consider
clasic (Kirmisson) c reducerea luxaiei capului radial este totul, fractura este nimic, pentru a se insista
asupra reducerii iniiale a luxaiei,fractura reducndu-se spontan de cele mai mult ori cu aceast ocazie.
n prezent, orientarea este opus, reducerea cubitusului fiind primordial, luxaia reducndu-se spontan
cu aceast ocazie (integritatea membranei interosoase).
Reducerea ortopedic este descris de Ogden n modul urmtor:
1. Deplasarea anterioar a capului radial: traciune n ax i reducere manual a fracturii cubitale. Dac
radiusul nu s-a redus spontan, se reduce luxaia sa prin presiune digital anterioar. Imobilizare cu cotul n
flexie de 90 i supinaie maxim. Pentru a evita poziia incomod de supinaie maxim, Tompkins propune
imobilizarea cotului n flexie de 110 cu condiia de a nu exista compresiune vascular. Durata imobilizrii
este de 30-45 de zile cu control radiologic intermediar la 7 i 15 zile.
2. Deplasarea extern a capului radial: se reduce focarul cubital prin manevr de abducie.

32

3. Deplasarea posterioar a capului radial: reducerea focarului cubital prin presiune pe angulaia posterioar
i imobilizare cu cotul n extensie (Watson-Jones). Imobilizarea n extensie este surs de disconfort i
redoare de cot.
4. Incurbaia traumatic plastic Evans sau fractura n lemn verde a cubitusului sunt uor de redus dar greu
de meninut i de aceea este necesar osteoclazia.
n toate cele 4 eventualiti exist 2 orientri n ceea ce privete calitatea reducerii:
Ogden: este necesar obinerea unei reduceri perfecte a capului radial, unele imperfeciuni ale
reducerii focarului cubital fiind tolerate, ele remodelndu-se cu vrsta.
Braq: varusul i flexum-ul rezidual al cubitusului trebuie corijate deoarece remodelarea poate fi
insuficient i ulterior s apar subluxaia capului radial.
Reducerea chirurgical este necesar n urmtoarele situaii:
1. Instabilitatea reducerii focarului de fractur cubital sau imposibilitatea reducerii (fractura cu traiect oblic). O
indicaie aparte o constituie incurbaia plastic a cubitusului, ireductibil, care necesit osteotomie
cuneiform.
2. Ireductibilitatea luxaiei capului radial. Cauze dup Tompkins:
- interpoziia de fragmente din ligamentul inelar deirat
- interpoziia ligamentului inelar rmas intact
- interpoziie a unui fragment cartilaginos sau osteo-cartilaginos n mica cavitate sigmoid a
cubitusului.
3. Asocierea unei fracturi de col radial sau a unei decolri epifizare, ireductibile pe cale ortopedic.
Calea de abord care permite att osteosinteza cubitusului ct i abordul articulaiei condilo-radiale este
cea postero-extern Ollier-Cadenat, care evit riscul pentru lezarea nervului radial.
Dup 4-6 sptmni de imobilizare reeducare intens.
II. Leziunea Monteggia neglijat cuprinde dup Kalamachi 2 variante:
Reluarea precoce a tratamentului, n primele 10 zile de la tratamentul iniial datorit deplasrii
secundare.
Cazurile de diagnostic ntrziat, dup o lun de la traumatism.
n primul caz se nscriu reluxrile precoce ale capului radial i imposibilitatea reducerii ortopedice a
luxaiei, precum i deplasrile secundare ale focarului cubital.
Atitudinea fa de leziunea Monteggia neglijat a evoluat variabil de-a lungul anilor:
Mac Farland (1936), Blount (1954) i Salter (1970) propun abstinena terapeutic i eventual rezecia
capului radial la sfritul creterii.
Judet (1962): osteotomie diafizar de recurbat a cubitusului la nivelul calusului.
Yamamoto (1976): osteotomie de derotare a radiusului sub inseria rotundului pronator viznd astfel
retensionarea ligamentului ptrat al lui Denuce.
Lloyd-Roberts (1977):asocierea reducerii chirurgicale a radiusului cu plastie de ligament inelar i
eventual osteotomie diafizar de cubitus.
Bouyala (1978): osteotomie nalt a cubitusului, la fel i Tajima (1980).
Bouyala consider obligatorie refacerea ligamentului inelar, avnd rol de meninere a reducerii luxaiei,
evitnd astfel fixarea cu bro condilo-radial. Verneret adopt o atitudine opus, nerefcnd niciodat
ligamentul inelar ci fixnd cu bro condilo-radial.
Tehnica Bouyala de tratament a unei leziuni Monteggia neglijate este larg rspndit n Frana. Ea
const n abord Ollier-Caldenat, eliberarea spaiului articular condilo-radial i osteotomie transversal
cubital imediat sub coronoid. Se reduce apoi luxaia radial focarul de osteotomie deschizndu-se singur
corespunztor. Se modeleaz pe loc o plac metalic i se face osteosintez cu uoar hipercorecie. Dac
spaiul gol din focarul de osteotomie este prea mare se umple cu grefoane spongioase. Se reface apoi
ligamentul inelar i se nchide plaga lsnd capsula deschis. Imobilizare postoperatorie 2 luni urmat de
recuperare intens.
Tehnica Belle-Tawse de reducere a luxaiei radiale i plastie de ligament inelar n varianta original sau
n cea propus de Hurst poate fi utilizat cu succes ca o alternativ a tehnicii Bouyala.
Atitudinea fa de luxaia rezidual neglijat a capului radial cu o vechime mai mare de 3 luni este
diferit dup autori. Blount indic abstinena terapeutic i rezecia capului radial dup maturaia scheletal.
Alii consider c dac luxaia este asimptomatic nu trebuie tratat indiferent de vechimea sa. Hresko i
Pappas n 1999 constat c rezecia capului radial la copil, indiferent de vrst are aceleai rezultate cu cele
obinute dup maturaia scheletal. Mai mult, scurtarea radiusului prin dispariia cartilajului de cretere
proximal nu este semnificativ, nedepind 8mm (acest cartilaj asigur creterea n lungime a radiusului n

33

proporie de 20%). Totui rezecia capului radial la vrst mic trebuie bine gndit innd cont de cele 4
complicaii poteniale:
- cubitus valgus
- paralizia tardiv de cubital datorit devierii n valgus a minii prin hipercorecie ulnar i tensionarea
cubitalului n canalul carpian
- deranjament potenial al stabilitii pumnului prin ascensionarea radiusului
- recreterea capului radial prin apoziie osoas.

34

5. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI

5.1. FRACTURILE DIAFIZEI CUBITALE


Fracturile izolate ale diafizei cubitale sunt foarte rare, producndu-se fie
prin traumatism direct fie indirect prin cdere pe mn. De cele mai multe ori
sunt fracturi fr deplasare. Se poate totui produce decalaj axial (mai
frecvent n fracturile diafizare ale ambelor oase) care se recunoate prin
poziia pe profil a reperelor osoase: normal coronoida i ciocul olecranului
sunt pe aceeai linie, opus apofizei stiloide. Modificarea acestor raporturi
decalaj axial (Mc Rae - Fig.8)
Imobilizarea trebuie fcut n pronaie.

Fig. 8 Aprecierea decalajului


axial dup Mc Rae

5.2. FRACTURILE DIAFIZEI RADIALE


Izolate sunt rare. n funcie de sediul fracturii deplasarea difer:
n 1/3 superioar deasupra inseriei rotundului pronator: fragmentul proximal este plasat n proiecie
anterioar (flexie) i supinaie prin activarea bicepsului i scurtului supinator. Fragmentul distal este n
pronaie prin aciunea ptratului pronator, la care se asociaz i rotundul pronator.
n 1/3 medie, la nivelul inseriei rotundului pronator poziia fragmentului proximal este intermediar.
Fragmentul distal este n pronaie.
n 1/3 inferioar, sub inseria rotundului pronator fragmentul proximal este tot n poziie intermediar
deoarece la aciunea supinatorie a bicepsului se opune rotundul pronator. Fragmentul distal este
ntotdeauna n pronaie datorit ptratului pronator.
Aproximarea decalajului axial la nivelul diafizei radiale se apreciaz n 2 moduri (Mc RaeFig. 9)
La nivelul focarului de fractur exist o disproporie ntre seciunile transversale ale fragmentelor de
fractur (Fig. 9 a)
Pe radiografia de fa n supinaie raportul normal dintre tuberozitatea bicipital i stiloida radial este de
apoziie: tuberozitatea bicipital privete nuntru. n pronaie complet tuberozitatea privete n afar iar
n poziie intermediar ea dispare (Fig. 9 b).

a.

b.
Fig. 9 - Aprecierea decalajului axial la nivelul diafizei radiale
a. prin disproporia dintre seciunile transversala ale fragmentelor de fractur
b. prin modificarea poziiei tuberozitii bicipitale

35

Tratamentul este de cele mai multe ori conservator, imobilizarea necesitnd 6-8 sptmni.

5.3. FRACTURILE DIAFIZARE ALE AMBELOR OASE


Particularitatea funcional antebraului este prono-supinaia. Radiusul are o curbur postero-extern
care permite n pronaie nrularea sa n jurul cubitusului datorit micrilor cuplate din articulaia radio-ulnar
proximal i distal, membrana interosoas constituind arniera rotaiei. Cubitusul are i el o uoar curbur
cu concavitatea anterior. Micarea de prono-supinaie descrie n spaiu un trunchi de con.
Pentru reducerea i meninerea fracturilor antebraului trebuie luate n considerare locurile de inserie i
aciunea diferitelor grupe musculare:
- bicepsul i scurtul supinator se inser n 1/3 proximal a radiusului
- rotundul pronator se inser n 1/3 mijlocie a radiusului iar ptratul pronator se inser n 1/3 sa distal
- brahio-radialul se inser pe humerus distal i pe faa lateral a radiusului imediat deasupra apofizei
stiloide.
Astfel aciunea sa este de a aduce antebraul n poziie intermediar fie c se gsete n pronaie sau n
supinaie.
- extensorul i abductorul policelui au aciune sinergic cu brahio-radialul.
- extensorul lung al degetelor joac un rol redus n micarea de prono-supinaie.
ANATOMIE PATOLOGIC - majoritatea fracturilor diafizare de antebra se produc prin cdere pe mn,
rareori prin oc direct.
Terminologie !
- refracturare: fractur survenind sub 3 luni de la prima fractur (suprimarea prea devreme a unei imobilizri
ghipsate).
- fractur iterativ: fractur survenind dup 3-4 luni de la fractura iniial.
n funcie de nivelul fracturii pe radius se folosete pentru imobilizare schema lui Evans care ine cont
de aciunea grupurilor musculare (legea rotundului pronator):
fractura n 1/3 superioar: fragmentul proximal este n supinaie; imobilizarea antebraului se face cu
extremitatea distal n supinaie.
fractura n 1/3 inferioar: fragmentul proximal se plaseaz n pronaie (deoarece rotundul pronator este
mai puternic dect supinatorii). Imobilizarea se face cu extremitatea distal n pronaie, dar niciodat
maxim (produce decalaj axial).
fractura n 1/3 medie (la nivelul inseriei rotundului pronator): fragmentul proximal este n poziie
intermediar (deoarece fora rotundului pronator este diminuat). Imobilizarea se face cu fragmentul
distal n poziie intermediar.
Legea rotundului pronator nu este rigid, imobilizarea netrebuind a se face niciodat n pronaie sau
supinaie maxim, ci n poziia n care reducerea este stabil.
Sediul fracturilor diafizare majoritar este n 1/3 medie (obinuit cu antecurbaie), apoi n 1/3 distal
(sediul mai nalt pe radius), mai rar n 1/3 proximal (sediul mai nalt pe radius).
Calusul vicios este admisibil ntre anumite limite (experimental Rang pe cadavru):
angulaie 10 maximum la copilul peste 10 ani duce la limitarea cu 20% a prono-supinaiei (compensat
din umr, deci nederanjant)
decalajul de 10 limiteaz prono-supinaia cu 10
calusul n baionet blocheaz prono-supinaia
n fracturile proximale calusul cu ngustarea spaiului interosos mpiedic prono-supinaia prin blocarea
tuberozitii bicipitale pe radius.
Diagnostic radiologic - radiografiile s fie fa i profil corecte i s cuprind att cotul ct i pumnul.
TRATAMENT
TRATAMENTUL ORTOPEDIC este de elecie.
Fracturile n lemn verde cu angulaie nu se mai ntlnesc dup 13 ani (Chigot); ele necesit corectarea
angulaiei cu fracturarea i a corticalei opuse pentru a preveni recidiva.
Fracturile complete cu deplasare necesit reducere prin traciune n ax, pentru reducerea nclecrii
manipulnd fragmentul distal prin basculare i apoi mpingere sub fragmentul proximal.
Corecia decalajului trebuie efectuat innd cont de poziia fragmentului superior (necesitatea
radiografiei de cot).

36

Reducerea deplasrii radiusului spre spaiul interosos (de obicei fragmentul inferior) este mai greu de
obinut; este facilitat de reducerea iniial a cubitusului i apoi se mpinge fragmentul radial spre n afar prin
insinuarea policelui n spaiul interosos.
Trebuie s se in cont de regulile emise de Rang:
reducerile bune se menin mai bine dect reducerile mediocre, chiar cu un ghips bine mulat
contactul cortical n baionet este admis dac rotaia este corect, spaiul interosos pstrat i dac nu
exist angulaie.
imobilizarea fracturii se face n poziia n care alinierea este corect i reducerea este stabil (legea
rotundului pronator nu este dect orientativ).
micile corecii de ax trebuie efectuate pn la 3 sptmni vechime a fracturii
dect s se accepte o reducere mediocr la copilul peste 10 ani, mai bine se efectueaz reducerea
sngernd (Flynn)
Imobilizarea se face n ghips brahi-antebrahio-palmar cu cotul la 90 pentru 2 luni la copilul sub 10 ani i 3
luni la adolescent.
Limitele admise de angulaie dup Chigot:
ntre 3-8 ani: 30
ntre 8-10 ani:15
peste 10 ani: nu se admite angulaie. Jones accept maximum 10, la fel i Wyrsch.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicaii:
1. Indicaii de prim intenie:
- fractur deschis care necesit ngrijire a prilor moi
- complicaii vasculare sau nervoase imediate
- leziuni cutanate care nu pot fi tratate sub ghips nchis.
2. Indicaii legate de eecul tratamentului ortopedic iniial:
- fracturi ireductibile
- instabilitatea reducerii obinute
- reducere incorect cu ngustarea spaiului interosos sau cu decalaj axial
3. Indicaii la distan de tratamentul ortopedic iniial
- deplasri secundare sub ghips care nu pot fi corectate prin ghipsotomie (ghips prea larg datorit
cedrii edemului) iar reducerea ortopedic iterativ nu mai este obinuit eficace
- fracturile iterative la care nu se poate aprecia corect reducerea decalajului.
n 1980 Rigault a emis urmtoarea indicaie terapeutic:
- pn la 6-8 ani nu exist nici o indicaie chirurgical
- ntre 8-12 ani regula este tot tratamentul ortopedic, indicaia chirurgical fiind rar
- peste 12 ani tratamentul chirurgical devine mai frecvent.
Tehnici de osteosintez
Placa este foarte rar folosit la copil. Key recomand numai bro Kierschner centro-medular. Broele
pot fi introduse prin deschiderea focarului, cu riscurile aferente, sau cu focar nchis sub control fluoroscopic.
Ultimul procedeu este cel mai agreat.
Exist mai multe variante tehnice:
- Flynn fixeaz prin osteosintez osul la care reducerea pare cea mai instabil, apoi cellalt l reduce
ortopedic. Dac nu se poate, se osteosintezeaz i cel de al doilea os (situaie rar ntlnit).
- Cullen introduce broele percutan: pe radius deasupra stiloidei, iar pe cubitus prin olecran. Broa de pe
radius este curbat la 15la vrf, pentru a intra mai uor n canalul medular i o a doua curbur tot de 15 se
d la mijlocul broei pentru a urma curbura fiziologic a osului.
- Schoemacker prefer introducerea broei cubitale tot prin metafiza distal i nu prin olecran deoarece
poziia subcutanat a broei este mai bine tolerat aici dect la olecran. Recomand fixarea de principiu a
ambelor oase, la fel ca i Cullen.
Meninerea broelor este recomandat pn la consolidare, adic 3-5 luni. Broa trebuie introdus cel
puin 4cm dincolo de focarul de fractur pentru a conferi soliditate. Postoperator durata imobilizrii ghipsate
este de 2 luni, iar n 1984 Mantout este primul care folosete fixarea centro-medular cu bro fr
imobilizare postoperatorie. Ulterior i ali autori au adoptat aceast atitudine (Verstreken 1988).
n cazul fracturilor iterative sau a celor la care se intervine chirurgical pentru deplasare secundar
tardiv, este necesar reducerea sngernd n scopul reducerii decalajului. Aprecierea corect se face n

37

modul urmtor (Judet): se plaseaz fragmentul proximal al radiusului n supinaie maxim, apoi i cel distal
i se fixeaz astfel provizoriu; acum se fixeaz i focarul cubital i se ncearc amploarea prono-supinaiei
care trebuie s fie complet. Abia acum se procedeaz la osteosintez definitiv n ambele focare.

5.4. FRACTURILE METAFIZARE DISTALE ALE OASELOR ANTEBRAULUI


Sunt foarte frecvente, 60% interesnd ambele oase iar 40% un singur os, obinuit radiusul.
Clasificarea lor poate fi fcut n 5 tipuri:
fracturile radiusului fr lezarea cartilajului de cretere
fracturile decolare epifizar a radiusului
fracturile intermediare ale radiusului
fractura triplan a extremitii distale a radiusului
fracturile izolate ale cubitusului

5.4.1. FRACTURILE RADIUSULUI FR LEZAREA CARTILAJULUI DE CRETERE


Se pot nsoi sau nu de fractur a cubitusului. Sunt fracturile cele mai frecvente. Sediul lor este la
jonciunea diafizo-metafizar, unde corticala se subiaz.
Radiologic exist 3 factori de risc care permit prognozarea unei deplasri secundare:
1. Imaginea de cominuie plicatur (Fig. 10) poate fi observat chiar n fracturile cu deplasare minim n
bascul i care ar putea lsa impresia c nu este necesar reducerea ortopedic. Aspectul este de plicatur
a uneia din corticale care ptrunde n focar i are aspect multilamelar.

Fig. 10 Imaginea de cominuie-plicatur

2. Deplasarea important = ruptura periostului; la copil grosimea sa este element de stabilitate i de


consolidare a fracturii.
3. Imagine de cubitus prea frumos: dup reducerea fracturii dac se obine o reducere perfect a fracturii
cubitusului i insuficient a focarului radial, este foarte posibil deplasarea secundar.
CLASIFICAREA n funcie de deplasare
I. Fracturile cu bascul anterioar tip Goyrand-Smith se reduc mai uor, au pronostic mai bun.
II. Fracturile cu bascul posterioar sunt cele mai frecvente. n funcie de importana leziunilor se descriu:
1. fracturile n bucat de unt: la copilul mic. Focar stabil, angrenat, deplasare minim. Nu este necesar
reducerea. Prognostic bun.
2. fracturile n lemn verde: focarul este angrenat dar bascula net impune reducerea. Risc de deplasare
secundar ntre 10-14 zile. De aceea imobilizare cu pumnul n flexie palmar.
3. fracturile complete ale radiusului sunt apanajul copilului mare. Sunt prezeni cei 3 factori de risc.
Deplasarea obinuit a fragmentului distal este posterior (fractura Pouteau-Colles n dos de furculi), mai
rar anterior (fractura n pntece de furculi Goyrand-Smith). Deplasarea lateral frecvent plaseaz
mna n deviaie radial. Normal stiloida radial este la 1cm sub cea a ulnei. n aceast fractur este
deasupra nivelului stiloidei ulnare (semnul lui Langier). Radiologic, n mod normal, unghiul dintre suprafaa
articular distal radial i axul osului pe fa este de 30iar pe profil 10 (Behler). (Fig. 11). n caz de
fractur se modific.

38

Fig. 11- Unghiurile dintre suprafaa articular radial distal i axul diafizar (pe profil i pe fa)

REDUCEREA se face n 2 moduri:


Ortopedic prin manevra Pilcher care necesit poziie forat n sensul deplasrii iniiale ceea ce
accentueaz leziunile prilor moi i edemul traumatic. Reducerea trebuie s fie perfect deoarece altfel
persist cei 3 factori de risc ai deplasrii secundare. Imobilizare n flexie palmar de 45-60 i mna n
deviaie cubital dac cominuia-plicatura extern este important (poziie Schede). Chigot admite totui
angulaii de 10-15 n plan frontal iar Hughston de 30-40 la copilul sub 10 ani.
Chirurgical cu 2 variante:
procedeul Mtaizeau descris n 1982: uoar traciune n ax pentru a diminua deplasarea, apoi incizie de
5mm n dreptul focarului radial pe marginea postero-extern. Se introduce o pens Lerishe nchis n
focar i printr-o micare de prghie se aduce fragmentul proximal n afar i posterior. Apoi se introduce
o bro Kierschner prin focar n fragmentul proximal cu direcia n sus i uor anterior, nfundndu-se n
corticala intern a fragmentului proximal. Astfel, broa joac rol de consol, de sprijin, pentru a susine
corticala postero-extern a fragmentului proximal n zona de cominuie-plicatur a fragmentului inferior.
Avantajele procedeului:
- nu lezeaz cartilajul de cretere
- nu accentueaz leziunile prilor moi
- asigur stabilitate suficient.
Imobilizare 5-6 sptmni cu pumnul n uoar flexie. Broa se scoate odat cu ghipsul.
reducerea deschis i fixare cu bro trecut axial prin cartilajul de cretere.

5.4.2. FRACTURILE DECOLARE EPIFIZARA A RADIUSULUI


Sunt asociate sau nu cu fractura cubitusului, obinuit stiloida cubital.
Clasificarea se face n cele 5 tipuri Salter-Harris.
Se produc n vecintatea pubertii. Imperfeciunile reducerii se pot corecta prin remodelarea calusului,
dar vrsta prin iminena nchiderii cartilajului de cretere fac imposibil corecia prin cretere; concluzie:
reducere perfect.
Pot fi mprite n:
1. Fracturi cu bascul posterioar: stabile dup reducere numai n flexia
pumnului. Nu este risc de hipercorecie, deplasarea secundar rareori
exist. Imobilizarea cu pumnul n flexie 3-4 sptmni.
2. Fracturile cu bascul anterioar: deplasarea este mai mic, leziunile
cubitale mai rare. Reducere i imobilizare n poziie invers celei anterioare.

39

Fig. 12 Fractur-decolare cu bascul posterioar

5.4.3. FRACTURILE INTERMEDIARE ALE RADIUSULUI


Sunt leziuni rare (10% din totalitatea fracturilor inferioare a antebraului). Sunt sau nu asociate cu
fractur de cubitus.
Asociaz dou traiecte de fractur: unul transversal sau oblic scurt metafizar (neinteresnd cartilajul de
cretere) i altul interesnd cartilajul de cretere tip II Salter-Harris.
Clasificare n funcie de deplasare:
I. Fracturi cu bascul posterioar. Cei 3 factori de risc trebuie cutai atent. Un alt element peiorativ este tipul
de deplasare posterioar care poate fi:
deplasarea n bloc a metafizei i epifizei, deplasarea n focarul de tip II Salter fiind minor sau
inexistent. Prognostic bun.
deplasarea posterioar se produce i n focarul metafizar i n cel epifizar tip II Salter. n acest caz este
risc viitor de mn strmb radial prin lezarea tip V Salter a cartilajului de cretere. Dac deplasarea
focarului metafizar predomin, riscul deplasrii secundare este crescut. Cu ct focarul transversal
metafizar este mai aproape de cartilajul de cretere, cu att mai posibil este asocierea unei leziuni tip V
a cartilajului de cretere.

Fig. 13 Fracturi intermediare ale radiusului, cu bascul posterioar

Reducerea se face prin traciune n ax i flexie treptat a pumnului. Imobilizare 5 sptmni cu pumnul
n flexie, eventual n nclinaie cubital i supinaie a antebraului. Control intermediar la 14 zile obligatoriu.
II. Fracturile cu bascul anterioar sunt rare. Sediul fracturii transversale este mai nalt iar fragmentul
metafizar al fracturii tip II Salter este mare. Bascula anterioar obinuit nu depete 25. Lezarea i a
cubitusului este rar. Riscul este ca i n cazul anterior al asocierii unei leziuni de tip V Salter. Riscul
deplasrii secundare este minor.

5.4.4. FRACTURA TRIPLAN A EXTREMITII DISTALE A RADIUSULUI


Este un tip foarte rar descris mai ales la extremitatea distal a tibiei. Prima descriere aparine lui
Johnson i Fahl n 1957, termenul de fractur triplan fiind introdus de Lynn n 1972. Corespunde tipului IV
Salter-Harris.
Fractura se produce n 3 planuri: traiectul transversal este la nivelul cartilajului de cretere, cel sagital
intereseaz epifiza iar cel coronal (frontal) metafiza. Astfel pe radiografia de fa apare ca o fractur tip III
Salter, iar pe profil ca tip II.
Reducerea necesit de cele mei multe ori abord chirurgical i fixare intern pentru restabilirea suprafeei
articulare i prevenirea epifiziodezei. Deplasrile mici beneficiaz de reducere ortopedic i imobilizare cu
pumnul n flexie uoar timp de 5 sptmni.

40

5.4.5. FRACTURILE IZOLATE ALE CUBITUSULUI


Reprezint1% din fracturile inferioare ale antebraului la copil. Sediul obinuit este diafizar distal.
n grupul leziunilor traumatice distale ale cubitusului trebuie fcut diferenierea ntre fractura stiloidei
cubitale (la 10% din fracturile 1/4 distale a antebraului, dei deseori trece neobservat), i leziunile
cartilajului de cretere (sub 4% din cazuri). Aceasta deoarece rezistena ligamentului triunghiular dirijeaz
fora traumatismului protejnd pn la un punct cartilajul de cretere i dirijnd-o ctre stiloida cubital.
La adult fractura Galeazzi presupune fractur a diafizei radiale asociat cu dislocarea articulaiei radiocubitale distal, deci implicit ruptura ligamentului triunghiular.
La copil exist o variant a fracturii Galeazzi n sensul c leziunea se produce la nivelul cartilajului de
cretere cubital inferior, iar articulaia radio-cubital inferioar i ligamentul triunghiular rmn intacte.
Cartilajul de cretere cubital inferior fiind mai puin rezistent dect fibrocartilajul triunghiular, cedeaz primul,
ultimul rmnnd intact i asigurnd astfel stabilitatea articulaiei radio-cubitale distale dup vindecarea
fracturii.
De reinut ! Apariia radiologic a nucleului de osificare cubital distal este ntre 5 -9 ani la biei i
4 -7 ani la fete; sudarea la metafiz se face ntre 14-20 de ani.
Reducerea deplasrii n cazul leziunii cartilajului de cretere cubital distal trebuie s fie anatomic deoarece
poate genera ncetinirea sau chiar oprirea creterii (55% din cazuri fa de 7% din cazuri pentru lezarea
cartilajului radial distal). innd cont de faptul c 79-80% din creterea cubitusului se datoreaz acestui
cartilaj, deformaiile pot fi semnificative:
deviaia diafizei radiale cu convexitate lateral (efectul de pripon al ligamentului triunghiular rmas
intact)
nclinarea cubital a suprafeei articulare a epifizei distale a radiusului
translaia cubital a carpului
deficit cosmetic
scderea forei degetelor
limitarea micrilor pumnului
durere rareori, cnd cubitusul se impacteaz pe radius.
Tratamentul const n: alungirea cubitusului, epifiziodeza distal a radiusului, osteotomie cuneiform a
radiusului.

5.4.6. FRACTURILE EPIFIZARE PURE


La radius apar numai la copilul mare (tip III Salter dac mai exist cartilaj de cretere), la cubitus sunt
fracturile stiloidei cubitale, rareori izolate, fr leziune radial distal.

41

6. SINDROMUL COMPARTIMENTAL I BOALA VOLKMANN


TERMINOLOGIE
Sindromul compartimental = Un complex de simptome rezultate din creterea presiunii tisulare ntr-un
compartiment osteo-fascial, avnd ca rezultat ischemia structurilor musculare i vasculo-nervoase de la
acest nivel.
Boala Volkmann = Reacie fibroas progresiv postischemic a musculaturii lojei anterioare a
antebraului. Este o consecin a sindromului compartimental.

6.1. SINDROMUL COMPARTIMENTAL


Incidena variabil dup autori, ntre 1-30%.
Apare n leziuni traumatice diverse:
fractura supracondilian de humerus
fractura de antebra
simpla contuzie
leziune arterial.
A fost incriminat i edemul secundar unui aparat ghipsat prea strns.
Descrierea sindromului compartimental n 1970 a permis s se neleag mecanismul de producere al
bolii Volkmann care pn atunci a fost pus pe seama tulburrilor circulatorii determinate de fractur sau de
aparatul ghipsat constrictiv.
FIZIOPATOLOGIE
Presiunea intracompartimental medie a antebraului este de 3-4 Torri (35-40 mm Hg). Presiunea
intracompartimental crete n 2 mprejurri: creterea coninutului compartimental i scderea volumului
compartimental.
A. Creterea coninutului compartimental se ntlnete n dou mprejurri:
1. Sngerare de diverse cauze:
- leziuni vasculare
- fractur
- manevre chirurgicale brutale
- discrazie sangvin
- terapie anticoagulant
2. Edem interstiial prin creterea permeabilitii capilare dat de :
- ischemie muscular
- arsuri
- perfuzii
B. Scderea volumului compartimental poate fi generat de:
- pansament sau ghips prea strns
- repararea chirurgical a unui defect fascial.
Odat presiunea intracompartimental crescut se produce ischemia muscular i nervoas, ca urmare
a perfuziei tisulare de proast calitate. Rezult creterea permeabilitii capilare creterea transsudatului
prin peretele capilar creterea edemului interstiial creterea presiunii compartimentale. Astfel se
nchide cercul vicios patogenic.
Leziunile ischemice musculare i nervoase sunt ireversibile dup 8-12 ore de ischemie complet,
instalndu-se retracia muscular i tulburrile senzoriale nervoase.
Leziunile sunt reversibile dac ischemia este nlturat n mai puin de 6 ore, dup ali autori n mai puin
de 4 ore.
DIAGNOSTIC POZITIV
Prezena pulsului i coloraia tegumentar bun pot fi neltoare deoarece presiunea intracompartimental
crescut poate permite circulaia prin artera principal care traverseaz compartimentul, n timp ce arteriolele
sunt nchise i ischemia tisular este prezent.
Cel mai important semn este durerea:
persistena ei dup reducerea i imobilizarea fracturii este suspect
nu cedeaz la nlturarea ghipsului i nici la poziia procliv a membrului
se accentueaz la palparea musculaturii compartimentului afectat

42

se accentueaz la ntinderea pasiv a muchilor.


Tulburrile de sensibilitate n teritoriul nervilor afectai (mai frecvent median i cubital)pot apare n
primele 30 de minute de la instalarea sindromului acut.
Aceste dou simptome (durerea i tulburrile de sensibilitate) definesc sindromul compartimental.
Alte simptome: cianoza i edemul degetelor, senzaia de arsur, de parestezii i furnicturi.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL comport n general 2 leziuni importante:
1. Sindromul de arter humeral Leveuf n cazul traumatizrii acesteia n fractura supracondilian de
humerus. Clinic tulburrile circulatorii se traduc prin edem,paloare a degetelor,absena pulsului la radial,
paralizii ale nervilor,contractur n grif a degetelor.
2. Leziuni traumatice ale nervilor periferici: asociaz paralizii musculare sau tulburri de sensibilitate
teritoriale.
TRATAMENT
Prima msur: ndeprtarea pansamentului sau a ghipsului constrictiv.
Indicaia de fasciotomie: semne clinice de leziune nervoas (motorie sau senzitiv), durere care nu se
amelioreaz, ntreruperea circulaiei arteriale. Dup fasciotomie se las plaga deschis iar ulterior, n
funcie de starea local se asociaz debridri ale esuturilor necrozate, sutur tegumentar tardiv (uneori
gref).
Profilaxie:
Manipulri blnde de reducere a fracturii; urmrire permanent n primele 24 de ore.
n timpul operaiei manipulare atraumatic a esuturilor pentru evitarea edemului postoperator i
hemostaz bun
Evitarea pansamentelor i ghipsurilor constrictive (se prefer imobilizarea iniial n atel ghipsat)

6.2. BOALA VOLKMANN


Richard von Volkmann a descris n 1881 consecinele sindromului compartimental, acestea fiind ulterior
denumite sindrom Volkmann. Denumirea corect este ns de boal Volkmann deoarece cuprinde mai multe
sindroame:
1. Sindromul muscular este predominant. Musculatura lojei anterioare a antebraului este atrofiat iar la
palpare muchii apar indurai. Pumnul este flectat, primele falange ale degetelor sunt n extensie iar
celelalte dou n flexie. Antebraul este n pronaie cu cotul flectat. La extensia pumnului flexia degetelor
se accentueaz iar la exagerarea flexiei degetele se pot ntinde.
2. Sindromul nervos comport arsuri, tulburri de sensibilitate, paralizii, tulburri trofice ale degetelor.
3. Sindromul circulator: paloare sau cianoza degetelor,diminuarea pulsaiilor arterei radiale.
Tratamentul bolii Volkmann n formele incipiente este conservator folosind aparat Quengel de extensie.
Dac procedeul eueaz sau retracia este constituit se pot face intervenii pe prile moi:
dezinseria Page-Scaglietti-Gosset
alungirea n Z a tendoanelor flexorilor
procedeu Seddan ????
Rezultate mai bune se obin la copii mari, peste 12 ani, cu rezecie diafizar de scurtare a ambelor oase
ale antebraului la nivele diferite (pentru a nu face sinostoz). La copii sub 10 ani este riscul de recidiv a
grifei degetelor.

43

7. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OLDULUI


7.1. LUXAIA TRAUMATIC COXO-FEMURAL
Ocup locul al doilea ca frecven dup luxaia de cot. Sunt rare la copil. Mai frecvent se ntlnesc dup 5
ani.
MECANISM DE PRODUCERE
Traumatismul trebuie s fie puternic: accident de circulaie, cdere de la nlime, surpri de pmnt.
Pentru a se produce luxaie mai nti se rupe ligamentul rotund, apoi capsula (deirare n axul colului
femural). Ligamentul n Y a lui Bertin este de obicei foarte solid i nu se rupe, el conferind atitudinile
caracteristice n cele 4 variante de luxaie tipic. Luxaia atipic se nsoete de ruptura ligamentului Bertin
(foarte rar) i atitudinea membrului inferior nu mai este caracteristic.
Deplasarea capului femural fa de cotil depinde de poziia n care este surprins articulaia de ctre
traumatism:
Coapsa n adducie i flexie (maxim stabilitate) ocul n axul coapsei dinainte napoi produce luxaia
posterioar. ocul dinapoi nainte (acionnd pe bazin) are acelai efect dar frecvent se nsoete de
fractura parcelar a marginii posterioare a cotilei dac adducia coapsei nu este accentuat.
Coapsa n abducie moderat produce fractura fundului cotilei cu luxaie de central (intracotiloidian).
Dac abducia este accentuat ocul n axul coapsei duce la luxaie anterioar.
SIMPTOMATOLOGIE
Suprafaa coxalului prezint pe faa sa extern o creast care merge de la spina iliac antero-superioar
prin cotil ctre tuberozitatea ischiatic. Capul femural luxat se va situa de o parte sau de alta a acestei linii.
Linia fiind oblic pot lua natere 4 variante de luxaie: postero-superioar (posterioar nalt, iliac), posteroinferioar (posterioar joas, ischiatic), antero-superioar (anterioar nalt, pubian), antero-inferioar
(anterioar joas, obturatorie).
Luxaiile posterioare sunt cele mai frecvente (80%).
Poziia membrului inferior este caracteristic pentru fiecare tip de luxaie (Fig. 14).

Fig. 14 Poziia membrului inferior n diferitele tipuri de luxaii coxo-femurale

44

n luxaia iliac n plus sunt prezente semnele de ascensiune ale marelui trohanter; att n aceast form
ct i n luxaia ischiatic membrul inferior apare scurtat. n luxaia ischiatic capul femural poate tensiona
nervul sciatic, mai ales dac luxaia s-a asociat cu o fractur parcelar a rebordului posterior al cotilei.
Semnele de lezare a sciaticului: senzaie de arsur n membrul inferior, imposibilitatea flexiei active dorsale a
piciorului i tulburri de sensibilitate cutanat a gambei i piciorului.
Luxaia pubian se poate nsoi de compresiune a nervului crural sau a arterei femurale, iar varianta
obturatorie de compresiune a nervului obturator.
Asocierea unei fracturi diafizare de femur anuleaz poziia caracteristic fiecrei variante de luxaie,
membrul inferior fiind plasat n poziie neutr. Mai mult o fractur diafizar femural poate masca luxaia prin
propria sa simptomatologie; n concluzie:se impune examinarea radiologic i a oldului, de fa i profil.
Existena unei fracturi asociate de col femural modific i ea poziia caracteristic a membrului
instalndu-se rotaia extern.
COMPLICAII
1. Leziunile nervoase sunt rare, practic rezumndu-se la leziuni de sciatic sau de crural. Leziunea de sciatic
este de obicei parial, pe sciaticul popliteu extern, i este recuperat complet n 50% din cazuri.
2. Leziunile vasculare, mai rare, se limiteaz la compresiunea de arter femural n luxaia femural i
cedeaz dup reducerea luxaiei.
3. Retenia de urin este frecvent n luxaiile pubiene ns cedeaz de obicei spontan dup 48 de ore.
4. Ireductibilitatea este rar, apreciat de Canate la o frecven de 3%. El distinge dou categorii de
situaii:
a. Ireductibilitatea adevrat datorat unei bree capsulare trangulate sau interpoziiei muchiului
piramidal al bazinului (reducere ortopedic Bigalow sau n caz de eec reducere chirurgical).
b. Reducerile incongruente se datoreaz interpoziiei bureletului cotiloidian rupt i inversat sau
fracturilor osteo-condrale parcelare de cap femural. Dac fragmentele ncarcerate sunt de dimensiuni mici,
pot fi bine suportate, fr rsunet clinic i probabil c ele sunt la originea aa ziselor luxaii recidivante.
Fragmentele ncarcerate de dimensiuni mai mari produc limitarea dureroas a micrilor oldului,
aceasta fiind circumstana de descoperire a lor. Fragmentele mari trebuie extirpate sau fixate chirurgical, n
funcie de dimensiuni. Fragmentele ncarcerate pot s nu fie vizibile radiologic, impunnd examinarea la CT.
5. Luxaia recidivant are drept cauz fragmentele osteo-cartilaginoase mici ncarcerate i se ntlnete
mai frecvent la copilul sub 8 ani, pe termen lung aceste olduri se stabilizeaz. O alt cauz poate fi o
fractur parcelar cu fragment mare a rebordului posterior al cotilei.
6. Epifizioliza acut femural proximal se trateaz prin reducere i fixare intern.
7. Fractura colului femural prezint risc mare de necroz ischemic cefalic i trebuie tratat chirurgical.
8. Fractura diafizei femurale asociat pune dou probleme terapeutice:
- tratament conservator cu reducerea luxaiei prin metoda Stimson i tratament ortopedic sau
chirurgical al fracturii diafizare de femur.
- abordarea focarului de fractur i reducerea nchis a luxaiei prin manevre efectuate asupra
fragmentului femural proximal, apoi osteosinteza focarului de fractur.
9. Fractura de rotul asociat se trateaz ca o leziune independent dup reducerea luxaiei.
10. nchiderea precoce a cartilajului de cretere este rar, cu excepia celei survenite dup o epifizioliz
asociat.
11. Coxa magna datorat hiperemiei secundare traumatismului este foarte frecvent, Offierski semnalnd-o
la 47% din cazuri, pe cnd Glass i Powell o ntlnesc numai la 13% din pacieni.
12. Necroza avascular apare cu o frecven de 8-10% datorndu-se rupturii inevitabile a capsulei i astfel
lezarea vascularizaiei. Semnele radiologice apar n decursul primului an, dar au fost cazuri cnd necroza sa instalat dup 2 ani de la reducerea luxaiei. n apariia sa joac un rol important vrsta (peste 5 ani),
intensitatea traumatismului i intervalul pn la reducerea luxaiei (dup Rang, necroza nu apare dac
luxaia este redus n primele 12 ore).
13. Osificrile heterotope apar de obicei dup reducerea chirurgical a luxaiei. Produc limitarea foarte
accentuat a mobilitii oldului. Se extirp dup cel puin un an de la apariie i apoi necesit recuperare
funcional intens.
14. Luxaia veche practic este o luxaie neglijat sau necunoscut (mai ales n asocierile cu o fractur
diafizar femural sau de rotul).
- diagnosticarea n prima sptmn permite deseori reducerea ortopedic.
- dup prima sptmn i pe parcursul a mai multe luni se poate uneori obine reducere ortopedic
folosind traciunea transscheletic puternic. Eecul impune operaia.
- dup 1 an vechime reducerea chirurgical are puine anse de reuit.

45

TRATAMENT
Reducerea se face sub anestezie, existnd mai multe procedee ortopedice. Luxaia anterioar se transform
iniial n luxaie posterioar prin manevre specifice, apoi se face reducerea acesteia.
Reducerea ortopedic a luxaiei posterioare
1. Procedeul Bhler: pacientul n decubit dorsal, pe
pardoseal, cu bazinul fixat de ctre un ajutor care
apas pe cele dou spine iliace antero-superioare.
Se flecteaz coapsa i gamba la 90 corectnd
poziia de adducie i rotaie intern. Astfel capul
femural este plasat posterior de cotil. Acum este
suficient traciunea n ax pentru a se obine
reducerea. Traciunea poate fi fcut n dou
variante, ambele folosind principiul prghiei (Fig.15,
Fig. 16).

Fig. 15 Procedeul Bhler

Senzaia de reducere este net. Dac este asociat fractura unui fragment al rebordului posterior al
cotilei reducerea este mai puin frapant i se impune testarea stabilitii oldului prin presare pe genunchi
de sus n jos.
Fig.16 - Procedeul Bhler

Controlul radiologic dup reducere este obligatoriu. Coroborarea


clinico-radiologic poate pune n eviden urmtoarele situaii:
reducere perfect i stabil
reducere att a fragmentului de fractur cotiloidian posterior,
ct i a luxaiei i stabilitate clinic a reducerii
reducere concentric a luxaiei radiologic dar interliniul
articular este lrgit comparativ cu partea sntoas
n primele dou eventualiti urmeaz imobilizarea, tratamentul
ortopedic fiind suficient.
Imobilizarea se face fie n ghips pentru 3-4 sptmni, fie prin
traciune la pat. Urmeaz 2 sptmni de recuperare funcional
fr sprijin, dup care se permite sprijinul n luxaia izolat. Dac a
fost asociat fractura rebordului cotiloidian posterior sprijinul se
permite la 8 sptmni.
n cea de-a treia eventualitate se indic CT-scanner care va evidenia fie inversarea bureletului
cartilaginos al cotilei, fie ncarcerarea osteo-cartilaginoas, n ambele eventualiti fiind indicat intervenia
chirurgical.
2. Procedeul Bigelow este indicat atunci cnd reducerea prin procedeul Bhler a euat. Const ntr-o
micare continu de circumducie: oldul este flectat complet apoi plasat n abducie, urmat de rotaie
extern blnd i extensie progresiv; cnd se ncepe extensia progresiv membrul este plasat n rotaie
neutr.
3. Metoda Stimson este indicat atunci cnd anestezia este contraindicat sau se asociaz o fractur de
diafiz femural. Pacientul este plasat n decubit ventral cu bazinul la marginea mesei i membrele inferioare
atrnnd. Un ajutor menine membrul inferior sntos n extensie, iar altul menine gamba flectat la 90
fixnd-o cu mna la nivelul gleznei. Dac femurul este fracturat se face reducerea prin presiune cu ambele
mini n fos dinspre posterior spre anterior asupra capului femural. Dac femurul nu este fracturat
operatorul apas cu genunchiul n jos asupra extremitii proximale a gambei, punctul fix al prghiei fiind
glezna meninut de ajutor (este descris i ca procedeul Djanelidze). (Fig. 17)

46

Fig. 17- Metoda Stimson


Dup reducere, indiferent de procedeu, comportamentul este acelai, descris mai sus.
Reducerea ortopedic a luxaiei anterioare
Principiul const n a transforma iniial luxaia anterioar n una posterioar printr-o manevr de flexie a
coapsei urmat de adducie i rotaie intern. Apoi se procedeaz ca pentru reducerea luxaiei posterioare.
Reducerea chirurgical are indicaii reduse:
ireductibilitatea adevrat la care a euat i procedeul Bigelow de reducere ortopedic
reducerile incongruente cnd este limburul cartilaginos inversat sau se interpun fragmente osteocartilaginoase mari.
luxaia veche la care a euat procedeul de traciune continu pentru reducere.

7.2. FRACTURILE DE BAZIN


Se produc n urma unor traumatisme violente.
Fracturile bazinului la copil au particulariti datorate mai multor factori:
pelvisul copilului este mai maleabil, articulaiile mai elastice
corticala osoas este mai poroas permind apariia de fracturi particulare: deformaia plastic,
fractura n lemn verde
lezarea unui cartilaj de cretere duce la deformaii viitoare
remodelarea pelvisului dup fractur este mai ampl ca la adult
la copil leziunile asociate ale prilor moi sunt mai frecvente ca la adult
datorit periostului gros majoritatea fracturilor de bazin la copil nu sunt cu deplasare
MECANISM DE PRODUCERE
Traumatismul direct acioneaz nemijlocit asupra oaselor bazinului. Cel indirect, prin intermediul femurului
produce aproape totdeauna fractura cotilului.
Direcia de aciune a agentului traumatic produce diferite traiecte de fractur:
1. Traumatismul acioneaz dinainte napoi, tinznd s ovalizeze bazinul. Primele care cedeaz sunt
ramul ilio- i ischio-pubian, osul iliac fiind mpins n afar, punnd sub tensiune ligamentele sacroiliace; se produce astfel fractura sacrum-ului la nivelul marginii sale de-a lungul gurilor sale (fractura
Voillemier).
2. Fora acioneaz din lateral tinznd s mreasc diametrul antero-posterior, apropiind astfel cele dou
hemibazine. Primele care cedeaz sunt tot ramurile ilio- i ischio-pubiene, apoi posterior se produce
fractur vertical a aripii iliace de la marea scobitur sciatic la creasta iliac (fractura Malgaigne)

47

3. Fora poate aciona i vertical de sus n jos sau de jos n sus. Se produce fractura inelului anterior
(ramurile ilio- i ischio-pubian) asociat cel mai frecvent cu fractura sacrum-ului. Hemibazinul
respectiv se deplaseaz vertical n sus.
ANATOMIE PATOLOGIC
Clasificarea Key-Conwell este una din cele mai utilizate:
I. Fractur fr ntreruperea continuitii inelului pelvin.
1. Fracturi prin avulsie
a. Spina iliac antero-superioar
b. Spina iliac antero-inferioar
c. Tuberozitatea ischiatic
2. Fractura simpl de ischion
3. Fractura aripii iliace
4. Fractura de sacrum sau coccis
II. Fracturi cu o singur ntrerupere a inelului pelvin
1. Fractura a dou ramuri ipsilaterale
2. Fractura corpului pubian (foarte rar) sau disjuncia simfizei pubiene
3. Fractura lng articulaia sacro-iliac sau subluxaia acesteia.
III. Fractur cu ntreruperea dubl a inelului pelvin
1. Fractur dubl vertical a ramurilor ischio-pubiene cu deplasarea blocului osos izolat spre
posterior
2. Fractur dubl vertical Malgaigne sau Voillemier. Dubla fractur vertical Malgaigne este foarte
rar i se numete fractur qvadrupl vertical de bazin Tanton.
3. Fracturi multiple severe
IV. Fracturile de acetabul
1. Cu fragmente mici i luxaie de old. Mai frecvente sunt fracturile rebordului cotiloidian posterior
2. Fractura linear cu old reluxat
3. Fractura linear cu old instabil
4. Fractura cu dislocare central i nfundare a acetabulului
Clasificarea Ogden modificat pentru copil de Torode i Zieg
Tip I: fractura prin smulgere (avulsie)constituie invariabil o leziune a cartilajului de conjugare (linia de
fractur trece prin sau decoleaz acest cartilaj)
Tip II: fractura aripii iliace este obinuit la copil
Tip III: fractura simpl a inelului pelvin fr a implica instabilitatea pelvisului. Include fracturi ale ramurilor
pubiene sau disjuncie a simfizei pubiene. Diastazis-ul larg al simfizei poate apare la copil n afara
instabilitii articulaiilor sacro-iliace (datorit elasticitii oaselor pelvine)
Tip IV: fracturile cu deplasare i instabilitate a inelului pelvin. Includ: fractura dubl vertical, fractura
bilateral a ramurilor ilio- i ischio-pubiene, fracturi cu deplasare a acetabulului.
Clasificarea Trunkey (1974) are valoare prognostic:
Tip I: Contuzie de bazin prin strivire
Tip II: Bazin instabil (fracturile duble verticale, diastazis-ul pubian, fractura bilateral a ramurilor ilio- i
ischio-pubiene, fractura acetabular cu protruzie).
Tip III: Bazin stabil (fracturile izolate ale oaselor pelviene)
Clasificarea Morden (1983) stabilete etiologia, anticipeaz stabilitatea pelvisului i orienteaz tratamentul.
- Tip I: compresiune antero-posterioar
disjuncia simfizei pubiene
fractura de sacrum
disjuncia sacro-iliac
- Tip II: compresie lateral
fracturi acetabulare
fractura aripii iliace
- Tip III: fore verticale de forfecare
fractura Malgaigne i Voillemier
- Tip IV: avulsia apofizelor
- Tip V: diverse fracturi multiple
LEZIUNILE PRILOR MOI
1. Deschiderea focarului de fractur este citat excepional.
2. Leziunile vasculare sunt frecvente. Obinuit efracii ale vaselor muscularehematom voluminos, obinuit
fuzat retroperitoneal. Leziunile marilor vase iliace sunt mai rare.

48

3. Leziunile nervoase intereseaz mai ales nervul obturator care poate fi rupt sau nglobat secundar n calus.
Mai pot fi lezate rdcinile sacrate n fracturile sacrum-ului.
4. Leziunile urinare sunt cele mai frecvente: ruptur a uretrei membranoase, a uretrei peniene, ruptur
vezical extra - sau intraperitoneal.
SIMPTOMATOLOGIE
Exceptnd simptomele relevante pentru leziunile prilor moi asociate, semnele care pun n eviden fractura
de bazin sunt urmtoarele:
impoten funcional complet a membrelor inferioare (poate lipsi n avulsia apofizelor).
durere spontan i la palpare n funcie de sediul fracturii. Durerea la nivelul fracturii poate fi provocat
prin diferite manevre, constituind 3 semne clasice:
- semnul Vesace = presiune transversal a bazinului.
- semnul Larey = ndeprtarea spinelor iliace.
- semnul Gosselin = plasarea membrului inferior n abducie.

semnul Destot: hematom voluminos superficial sub arcada crural sau n scrot.
semnul Roux: micorarea distanei dintre trohanter i spina pubisului n unele tipuri de fractur.
semnul Earle: la tueul rectal se simte o proeminen osoas sau un hematom voluminos.

COMPLICAII LA DISTAN
Sunt rare.
1. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare prin ascensionarea unui hemibazin. Msurarea lungimii
membrelor inferioare se face radiologic deoarece msurtoarea clinic de la ombilic sau apendice xifoid la
maleola intern este foarte imprecis, iar distana SIAS- maleola intern nu are valoare. Compensare cu
talonet numai n scurtrile >1,5cm.
2. Consecine obstetricale rareori, deoarece chiar n deformrile pronunate filiera osoas genital este
prea puin modificat pentru a impune cezariana.
3. Dureri cronice sacro-iliace dup lezarea articulaiei respective. Dureaz cteva luni, foarte rar sunt
definitive. Dac persist este indicat artrodeza sacro-iliac.
4. Instabilitatea simfizei pubiene este rar dar impune osteosinteza deoarece mersul este dizgraios cu
membrele inferioare n rotaie extern.
5. Coxartroza este consecina frecvent a fracturilor de cotil.
TRATAMENT

Fracturile fr deplasare: repaus la pat 30-45 de zile. La copii mai turbuleni ghips pelvipedios pentru a
preveni deplasarea.
Disjunciile simfizei pubiene i sacro-iliace: plasarea n hamac sau ghips pelvipedios bine modelat,
sau chiar fixator extern.
Fracturile duble verticale cu ascensionarea hemibazinului: traciune transscheletic 30 de zile.
Fracturile de cotil cu deplasare: traciune continu transscheletic, rareori operaie.

7.3. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A FEMURULUI


Cuprind fracturile colului femural, a masivului trohanterian (marele i micul trohanter) i cele
subtrohanteriene.
Fracturile colului femural se produc rareori prin traumatism direct pe marele trohanter, obinuit prin
aciunea traumatismului asupra oldului n flexie, coapsa fiind n abducie sau adducie (Bhler clasific
aceste fracturi n funcie de mecanism: fracturi n adducie i fracturi n abducie).
Apar numai la copii peste 7 ani.
ANATOMIA NORMAL A FEMURULUI PROXIMAL
Este foarte important pentru a prognoza deformaiile poteniale dup consolidarea i apariia sau nu a
necrozei avasculare.

49

Existena cartilagiilor de cretere i a vascularizaiei particulare copilului sunt legate ntre ele,lezarea
vascular ducnd la oprirea sau ncetinirea activitii unui sector al cartilagiului de cretere avnd drept
consecin deformaiile viitoare.
Zonele de cretere corespund cartilagiilor de cretere. Exist 5 zone de cretere (Fig.18).

Fig. 18 Zonele de cretere ale extremitii proximale ale femurului

La natere extremitatea proximal a femurului este cartilaginoas. Nucleul cefalic apare ntre 4-6 luni, iar
cel apofizar al marelui trohanter la 5 ani. Nucleul de osificare al micului trohanter apare la 11 ani. Ei se
sudeaz definitiv la metafiz la 16 ani. Zona de cretere cervical dispare la 8 ani. Morfologia global a
regiunii depinde de funcia armonioas a celor 5 zone de cretere. Focarul de fractur poate intercepta una
din aceste zone diminundu-i activitatea sau poate leza vascularizaia uneia din zone cu acelai efect.
diminuarea activitii zonei subcapitalecoxa breva, coxa vara
diminuarea activitii zonei subtrohanterienecoxa valga
diminuarea activitii zonei cervicale col lung i subire
diminuarea activitii prii laterale a zonei subcapitalecaput valga
diminuarea activitii prii mediale a zonei subcapitalecaput vara.
Vascularizaia cervico-cefalic este asigurat de dou inele arteriale
situate la baza colului femural, unul extra - i unul intracapsular
subsinovial; sunt legate ntre ele prin ramuri care perforeaz capsula
inseria sa pe col. Inelele arteriale bazicervicale provin din artera
circumflex anterioar i posterioar (Fig.19).

la

Fig. 19 Vascularizaia cervicocefalic

Din inelul intracapsular pleac artera ascendent cervical lateral care merge pe faa posterioar a
colului i vascularizeaz cea mai mare parte a metafizei i epifizei. Ea este lezat n fracturile de col femural
i nu artera circumflex posterioar.
Dispoziia traveelor osoase determin existena
zonelor slabe unde se produce fractura (Fig.20).
Exist 2 sisteme de linii de for (Fig. 20):
1. Sistemul trabecular de presiune din capul
femural se sprijin pe corticala inferioar a colului
femural, imediat dincolo de marginea capului
(pintenele lui Merkel). Corticala diafizar medial se
continu cu compacta cervical inferioar mai
groas, formnd arcul lui Adam. mpreun aceste
dou elemente formeaz primul sistem de for.
2. Sistemul ogival este al doilea sistem, constituit
dintr-un pilier intern i unul extern n axa diafizei la
nivelul zonei trohanteriene. Cele dou semiogive
sunt legate sus, la nivelul feei mediale a marelui
trohanter, prin cheia de bolt a lui Delbet.

50
Fig. 20 Dispoziia traveelor osoase: linii de for i zone slabe

Punctul slab cervical explic frecvena crescut a fracturilor mediocervicale, la vrste tinere. La vrstnici,
prin resorbia pilierului ogival lateral, predomin fracturile pertrohanteriene.
CLASIFICARE
Exist mai multe clasificri ale fracturilor femurale proximale, cea mai folosit fiind cea a lui Delbet.
Bhler le mparte n fracturi n abducie i n adducie.
Pauwels mparte fracturile de col femural n funcie de unghiul traiectului de fractur cu orizontala:
Tip I: sub 30
Tip II: ntre 30-50
Tip III: peste 50
Cu ct traiectul de fractur este mai aproape de vertical, deplasarea se face mai uor i riscul de
pseudartroz este mai mare.
Cooper
Fracturi intraarticulare (subcapitala i mediocervicala)
Fracturi extraarticulare (bazicervicala sau cervico-trohanteriana)
Garden
Tip I: fractur incomplet a colului respectnd corticala inferioar cu deplasare i impactare n
abducie (fractur n coxa valga)
Tip II: fractur incomplet a ambelor corticale fr deplasare
Tip III: fractur complet cu deplasare parial
Tip IV: fractur complet cu deplasare mare.
Delbet descrierea original nu s-a pstrat (Metaizeau), folosindu-se relatrile lui Collona din 1929 (citat de
Benson):
Tip I: decolare epifizar traumatic. Sunt cele mai rare (8%). Dup clasificarea Salter i Harris pot fi
leziuni de tip I, cele mai frecvente, sau leziuni de tip II. Decolarea epifizar se poate nsoi sau nu de
luxaia capului femural din cotil. Diferenierea de epifizioliz este teoretic uoar: survine la copil sub 9
ani, fr patologie endocrin i n urma unui traumatism unic i violent. Mai dificil este de difereniat cnd
survine la adolescent. Au procentul cel mai mare de complicaii gen necroz cefalic avascular (6370%). Prognosticul ine cont de 2 criterii importante: vrsta i gradul de deplasare. Cu ct ambele sunt
mai mici, prognosticul este mai bun.
Tip II: fracturi transcervicale. Traiectul este medio-cervical, sau obinuit mai lateral. Este tipul cel mai
frecvent de fractur de col femural (49%). Procentul de necroz avascular este de numai 35%.
Tip III: fracturi bazicervicale sau cervico-trohanteriene. Apar cu o frecven de 43%. Deoarece traiectul
este apropiat de fractur tip II cu localizare mai lateral, diferenierea acestora se face dup Duhaime i
Lascombes (1984), prin plasarea traiectului n raport cu inelul arterial bazicervical: dac traiectul este
medial de acesta fractura este transcervical, dac este lateral este cervico-trohanterian. Riscul de
necroz cefalic avascular n fracturile bazicervicale este mic. Traiectul de fractur pornete din dreptul
bazei mediale a marelui trohanter sau puin mai lateral i ajunge deasupra micului trohanter. n general
urmeaz creasta intertrohanterian pe care se inser i capsula articular anterior (se mai numete hilul
vascular al colului). Este o fractur extracapsular.
Touzet i Rigault au mprit n 1979 tipul III Delbet n 4 subtipuri (Fig.21):
subtip 1: fractur bazicervical pur cu traiectul la
limita intern a marelui trohanter
subtip 2: traiectul este la baza hilului vascular al
colului dar proximal decoleaz partea intern a
marelui trohanter; marele trohanter rmne ataat
fragmentului diafizar
subtip 3: traiectul este n Y, ceva mai extern ca
precedentul i decoleaz complet marele trohanter
care rmne separat
subtip 4: traiectul de fractur este n afara hilului
vascular al colului i decoleaz partea extern a
marelui
trohanter,
acesta
rmnnd
ataat

51

fragmentului proximal. Este un echivalent al fracturii intertrohanteriene datorit faptului c marele


trohanter rmne solidar cu fragmentul cervico-cefalic.
Fig. 21- Clasificarea Touzet i Rigault a tipului III Delbet

Tip IV: fracturi inter- sau pertrohanteriene corespunztoare subtipurilor 2, 3 i 4 Touzet la care ns
traiectul distal al fracturii trece prin micul trohanter sau chiar este n Y inversat detandu-l complet.
SIMPTOMATOLOGIA difer dup cum fractura este complet sau nu.
Fractura incomplet se poate manifesta n 2 moduri:
1. Simulnd fractura complet, cu cele 3 semne de baz mai atenuate ns (durerea, impotena funcional
i rotaia extern).
2. Fr semne de fractur. Tabloul clinic este al unei contuzii de old.
Fractura complet este cu att mai tipic cu ct deplasarea este mai mare. Simptomatologia const n:
impoten funcional n grade variabile
atitudine vicioas de rotaie extern a membrului, la care se asociaz abducie sau adducie (ultima este
mai frecvent)
scurtarea membrului afectat
semnul lui Laugier const n deformarea triunghiului lui Scarpa datorit rotaiei externe a colului femural
semnul lui Allis const n relaxarea fasciei lata datorit apropierii inseriilor muchilor fesieri,
pelvitrohanterieni i tensorului fasciei lata.
COMPLICAII
1. Necroza avascular este complicaia cea mai frecvent. Descris de Johansson n 1972, se presupune
a fi secundar rupturii vaselor retinaculare sau tamponadei lor prin hemartroz. Fracturile de tip I Delbet sunt
urmate de necroza cefalic aproape de regul, exceptnd decolrile epifizare obstetricale.
n cazul tipului II de fractur frecvena este ceva mai redus. Cu ct deplasarea fracturii este mai mare,
riscul de osteonecroz avascular crete. La fel, cu ct copilul este mai mare.
Apariia leziunilor radiologice de osteonecroz se constituie dup aproximativ 1an, iar vindecarea se
produce dup 2 ani n medie.
n funcie de ntinderea necrozei, Ratliff a descris 3 tipuri (Fig. 22):
tip I: necroz cervico-cefalic complet (60%)
tip II: necroz cefalic parial sau total (25%)
tip III: necroz cervical ntre traiectul de fractur i cartilajul de cretere cefalic (15%).
Este contestat de Canale i Metaizeau.

Fig. 22 Tipurile de ntindere a necrozei cefalice

Prognosticul lor este n general ru.


Eficiena punciei evacuatorii a hemartrozei este discutat (recomandat de Boitzy, Canale, Bourland i
considerat fr eficien de Duhaime, Lascombes). Aceasta deoarece unii autori au constatat creterea
presiunii intraarticulare n fracturile de col cu posibilitatea ocluziei vaselor retinaculare (Soto-Hall i
Launder), n timp ce alii (Gershuni) nu constat ocluzia vascular n aceast situaie.
2. ntrzierea de consolidare este dificil de a se afirma, existnd muli factori de care depinde intervalul
normal de consolidare a fracturii de col femural. Ratliff a fixat arbitrar intervalul mediu normal de consolidare
la 5 luni. ntrzierea de consolidare este mai frecvent la copilul mare i la fracturile de tip II Delbet cu traiect
vertical.

52

3. Fracturile iterative se ntlnesc sub 2 aspecte:


- fractur iterativ adevrat, pe acelai loc cu prima fractur, deoarece trabecularizarea colului nu s-a
reorganizat nc, ea fiind garania rezistenei sale.
- deformaia plastic a colului femural fr epifiziodeza zonei de cretere subcapital. Deformaia plastic
survine pe calusul n curs de formare datorit forelor musculare sau prin sprijin precoce, nainte de 5 luni de
la fractur.
4. Pseudartroza poate apare dup o fractur iterativ adevrat. Apare mai frecvent dup fracturile
mediocervicale ru reduse sau tratate ortopedic.
5. Epifiziodeza zonelor de cretere, parial sau total, are drept consecin deformaiile deja amintite.
TRATAMENT
Modalitatea de tratament difer cu tipul de fractur. Sunt autori care n fracturile fr deplasare
recomand tratamentul ortopedic (Metaizeau), iar alii care recomand fixarea intern cu implant metalic n
toate fracturile de col femural (Tolo).
Puncia-aspiraie articular este facultativ.
Orice deplasare trebuie redus. Reducerea poate fi fcut pe masa ortopedic prin traciune blnd
asociat cu abducie i rotaie intern, sau chirurgical prin artrotomie.
Materialul de osteosintez folosit la copil trebuie s fie ct mai puin agresiv, se folosesc broele
Kirschner i uruburile de spongie cu pas mic pentru compactare. Sunt contraindicate cuiul-plac i lamaplac ce se introduc prin impactare n for, deoarece la copil osul compact este foarte dur i exist riscul
deplasrii focarului de fractur.
Imobilizarea dup reducere i osteosintez se poate face prin traciune blnd i repaus la pat la copiii
mari, dar la cei mici este necesar ghipsul pelvipedios. Sprijinul este permis n general dup 5 luni, practic
atunci cnd traiectul de fractur nu mai este vizibil.
Fractura izolat a micului trohanter (semnul lui Ludloff: flexia coapsei n clinostatism prin tensor i drept
anterior; n poziie eznd flexia nu este posibil deoarece singurul flexor rmas este al psoasului) se
trateaz prin imobilizare 3-4 sptmni.

8. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE


Este a 3-a localizare ca frecven a fracturilor copilului dup fracturile de antebra i cele supracondiliene
de humerus.
Au 2 vrfuri de frecven: 3-5 ani i 15-16 ani. La nou-nscut sunt fracturi obstetricale, iar la sugar, dac
sunt i alte semne de leziuni traumatice mai vechi trebuie suspectat un sindrom Silvermann.
Clasificarea acestora:
fracturi subtrohanteriene
fracturi diafizare
fracturi supracondiliene
(Fracturile epifizare distale vor fi studiate la leziunile genunchiului.)
ANATOMIE PATOLOGIC dup sediu:
Fracturile subtrohanteriene sunt rare, 20%. Traiectul de fractur obinuit este oblic n jos i nuntru ( Fig.
23), sau n jos i n afar (Fig. 24).
Sediul obinuit este sub micul trohanter. Deplasarea
fragmentelor este totdeauna aceeai (Fig. 23, 24):
fragmentul proximal este tras n abducie de ctre
micul i mijlociul fesier, n flexie de ctre ilio-psoas
i n rotaie extern de ctre pelvitrohanterieni,
marele fesier i ilio-psoas.
fragmentul distal este plasat n adducie i
ascensionat prin contracia ischio-gambierilor i a
adductorilor.

53

Fig.23 Fractur subtrohanterian cu traiect


oblic n jos i nuntru i tipul deplasrii

Fig. 24 Fractur subtrohanterian cu traiect oblic n jos i n


afar i tipul deplasrii

Aspectul radiologic datorit angulaiei mari este de pistol cu mner n cros (Fig.25).

Fig. 25 Fractur subtrohanterian

Fracturile diafizare pot fi nalte, medii sau joase. Cele ale 1/3 medii sunt cele mai frecvente. Incidena
cea mai mare, de 70%. Se produc prin traumatism direct sau indirect (obinuit flexie a coapsei sau micare
de torsiune). Deplasarea acestor fracturi este de obicei complex:
fragmentul proximal se plaseaz n abducie i uoar flexie
fragmentul distal este n adducie i ascensionat, frecvent este rotat extern.
Fracturile supracondilene se produc la limita diafizo-metafizar distal. Nu depesc 10%.
Mecanismul de producere este frecvent indirect prin accentuarea
flexiei femurului n cderea pe genunchiul flectat sau n cderea pe
membrul exterior n extensie. Traumatismul direct prin lovirea coapsei
anterior deasupra genunchiului, este rar.
Traiectul de fractur este transversal sau oblic, de sus n jos i dinapoi
nainte.
Deplasarea se produce obinuit la fractura oblic astfel (Fig.26):
fragmentul proximal este deplasat anterior ameninnd
quadricepsul i fundul de sac articular subquadricipital
(hemartrozfractur articular).
Fragmentul distal este basculat spre posterior prin aciunea
gemenilor gambieri (amenin uneori vasele poplitee, mai ales

54

vena sau sciaticul popliteu intern i/sau extern); de asemenea, sub aciunea quadricepsului i ischiogambierilor este ascensionat n spatele fragmentului proximal.

Fig. 26 Deplasarea n fracturile supracondiliene femurale

Dup tipul de traiect


1. fracturi transversale obinuit prin oc direct, la toate nivelurile
2. fracturi oblice scurte sau lungi, de asemenea la toate nivelurile
3. fracturi spiroide scurte sau lungi la nivel diafizar
4. fracturi cominutive, obinuit la nivel diafizar
5. fracturi subperiostice, n lemn verde, foarte rare
6. fractura prin tasare la nivel diafizo-metafizar distal

FRACTURI DE FEMUR N CONTEXTE PARTICULARE


Fracturi n cadrul unui politraumatism
traumatisme craniene moderate (16%) sau grave (8%). Ele reprezint prima urgen.
Leziuni viscerale abdominale asociate (ficat, splin) 2%
Leziuni toracice asociate
Leziuni osteo-articulare asociate:
- la acelai os (rare): fractur de col femural, luxaie de old
- la acelai membru: fractur de bazin, de gamb
- la membrul inferior contro-lateral (femur, gamb)
- la un membru superior.
Fractura pe fond patologic - tumor osoas benign sau malign
Os fragilizat de o imobilizare anterioar ghipsat, se produce uor fractura supracondilian
Fractur survenind n cadrul unei afeciuni neurologice: paraplegie ctigat (postpoliomielit sau
posttraumatic) sau congenital (mielomeningocel). n paraliziile senzitivo-motorii unde durerea
lipsete se recomand o atenie deosebit la semnele pseudoinflamatorii locale care pot marca o
fractur.
Fragilitate osoas ctigat (hiperparatiroidie sau osteoporoz juvenil idiopatic) sau congenital
constituional (osteogenesis imperfecta, osteopetroza)
Fractura de stres (de oboseal) survine pe un os sntos, obinuit n urma unui efort violent i neobinuit.
Tabloul clinic const n durere osoas localizat, exacerbat la palpare, chioptare; durerea este obinuit
diurn, uneori i nocturn. Hiperfixaie la scintigrafie.
Radiografia este neltoare: decolare periostal, densificare a unei corticale cu o fisur greu vizibil
intrnd mai mult sau mai puin adnc n grosimea osului.
Diagnosticul este deseori retrospectiv prin cedarea treptat a simptomatologiei clinice prin repaus i
normalizarea imaginii radiologice. Singurul tratament este sistarea temporar a activitii sportive.
TRATAMENT
MIJLOACE ORTOPEDICE
Pot fi folosite n 3 mprejurri:
n ateptarea osteosintezei, ca imobilizare provizorie
ca tratament definitiv
n cazul contraindicaiilor tratamentului chirurgical
politraumatizai)

(fracturi

deschise

cu

leziuni

ntinse,

1. Traciunea continu. Sub forma traciunii la zenit a fost imaginat de Bryant n 1884. Se folosete la
fractura obstetrical. Modificarea procedeului original: greutatea la traciunea empiric pn ce fesele
prsesc planul patului (original bazinul fixat la pat i ambele membre inferioare n traciune). Metoda
simplificat bine tolerat la copilul pn la 6 ani. La acesta durata traciunii este pn la apariia calusului
radiologic cnd se imobilizeaz n ghips pelvipedios pentru 45 de zile.
Dup vrsta de 6 ani traciunea se face pa atel Braun cu bro transfemural, coapsa fiind n flexie de 4590. Broa poate fi trecut i prin tibie retrotuberozitar, traciunea fiind n ax.

55

2. Reducerea i imobilizarea precoce n ghips pelvipedios. Tratamentul clasic ortopedic const ntr-o prim
perioad de extensie pn la apariia calusului radiologic (2-3 sptmni) urmat de imobilizare ghipsat.
Din 1959 Dameron i Thompson au introdus sistemul de imobilizare ghipsat precoce fr traciune
prealabil. Reducerea se face pe pelvisuport ghipsul aplicndu-se cu oldul n flexie de 40 i abducie de
20, genunchiul n flexie de 40.
Procedeul este aplicabil la copiii sub 10 ani (Henderson, Morrissy) sau dup Staheli sub 12ani. innd
cont de complicaia de scurtare a femurului dup tratamentul ortopedic care apare n 40% din cazuri
(Czertak), n momentul imobilizrii trebuie ca scurtarea s fie de cca. 10mm pentru ca n momentul
consolidrii scurtarea s ajung la maximum 20mm (Staheli). Dac n primele 2 sptmni se constat la
control o nclecare mai mare de 25mm se recomand suprimarea ghipsului i instalarea traciunii
transscheletice sau operaia.

variant conservatoare care se opune ascensiunii secundare a fragmentului distal sub ghips este
tratamentul prin reducere i imobilizare ghipsat precoce n ghips pelvipedios 90-90, procedeu propus
de Czertak i Hennrikus din San Diego (California) n 1999. Ideea este de a se confeciona ghipsul
pelvipedios cu coapsa i genunchiul n flexie de 90 pentru a minimaliza scurtarea sub ghips.
Tehnica: cizm joaspelvisuport i traciuneghips de completare pelvipedios cu tub crural opus cu oldul
i gamba n flexie de 90, gamba n rotaie neutr, coapsa n abducie de 30bar ntre cele dou membre
pentru soliditate.
Rezultatele tratamentului ortopedic
I. Avantaje
- recuperarea mersului i a mobilitii articulare dup scoaterea ghipsului este rapid
- calusul vicios rezidual este mascat de masa muscular voluminoas a coapsei
- inegalitatea de lungime este parial compensat prin cretere, deseori trecnd neobservat
- viciile de rotaie n anumite limite sunt ignorate de prini i de pacient
II. Dezavantaje
1. Sindromul Volkmann dup traciune la zenit prin procedeul Bryant la copilul peste 2 ani.
2. Riscul de osteit la nivelul trecerii broei pentru extensie
3. Riscul de sterilizare a cartilajului de cretere a tuberozitii tibiale anterioare cnd broa de traciune este
trecut prea anterior (risc de genu recurvatum)
4. Inegalitatea de lungime rezidual. Cu ct copilul este mai mic, puterea de compensare este mai mare.
Fractura diafizar a femurului antreneaz un puseu de cretere la nivelul celor dou cartilagii ale sale.
Etiologia acestei hiperactiviti a cartilajului de cretere nu este bine cunoscut, fiind implicai 2 factori:
- decolarea periostal care ajuns la nivelul cartilajului de cretere ar provoca hiperactivitatea sa.
- origine vascular pur evideniat de Trueta. ntreruperea circulaiei diafizare produce o hiperemie
metafizar care stimuleaz activitatea cartilajului de cretere. Aceast stimulare este mai accentuat n
urmtoarele situaii:
- cu ct nclecarea fragmentelor este mai accentuat
- fractura s fie n 1/3 medie a diafizei
- fractura s fie de tip spiroid
Aceast activitate de compensare a scurtrii femurale ncepe n primele 18 luni care urmeaz fracturii i
nceteaz la 3-4 ani de la fractur. Puterea de compensare prin mecanismul de hipercretere se cifreaz
ntre 0,4-2,7 cm. cu o medie de 1cm.
Pe acest considerent majoritatea ortopezilor de copii insist pe caracterul inutil i nociv al reducerii
anatomice al fracturilor de femur la copil, cu anumite rezerve innd de vrst, amploarea deplasrii
reziduale, sediul fracturii.
5. Calusurile vicioase angulare. Corecia lor prin cretere este cu att mai ampl cu ct:
- angulaia este de mai mare amploare (Viljanto, Malkawi)
- copilul este mai mic (sub 10 ani)
- sediul fracturii este mai apropiat de cartilagiile de cretere
- planul deformaiei angulare este mai apropiat de planul de micare sub - i supraiacente. Deci calusul n
ante - i recurbat se corecteaz mai bine dect calusurile n varus i valgus.
Mecanismul de corecie al calusului vicios angular este dublu:
Aciunea legii I al lui Delpeche i Wolff
Resorbia prin osteoliz a vrfului angulaiei.
Deformaiile angulare acceptate difer dup autori:
Czertak, Celiker i Hennrikus: n plan sagital< 20 i frontal <5 varus i <15 valgus.
Dameron i Thompson: antecurbaie numai <10
Blount: numai recurbat <20

56

Irani: angulaie n plan sagital de <30 antecurbaie sau n plan frontal valgus <15
Griffin i Cadmen: angulaie n ambele planuri n orice direcie <20
Barford i Christensen: angulaie n orice direcie <25
Nonneman: angulaie n orice direcie <30
Malkawi i Shannak: n plan frontal<20 i n plan sagital <30.
Mooney i Claudi: n plan sagital<8 i n plan frontal <15
Herndon: n plan sagital <20i frontal <10
Fcnd o medie a acestor cifre, Metaizeau ajunge la concluzia c angulaia permis la momentul suprimrii
ghipsului la copilul sub 10 ani este ntre 20-30 n orice plan.
6. Calusurile vicioase n rotaie (decalaj axial) sunt controversate n ceea ce privete corecia spontan.
Cercetri recente pe subieci urmrii timp de 10 ani, cu rotaie extern rezidual au dovedit c se
produce o corecie n timp de aproximativ 5 probabil prin procesul de diminuare fiziologic a anteversiei
colului femural.
MIJLOACE CHIRURGICALE
1. Fixatorul extern are indicaii limitate pentru fracturile cu leziuni mari ale prilor moi care contraindic alt
procedeu de fixare, n fracturile spiroide lungi i n cele cominutive
2. Placa metalic. Trebuie evitate plcile prea lungi pentru a preveni deperiostarea ntins, surs de
hiperactivitate a cartilajului de cretere cu alungire secundar a membrului. Se folosete la copii ct mai
aproape de sfritul creterii din 2 motive:
- se evit hipercreterea ulterioar
- se evit acoperirea rapid dup 4 luni cu calus osos.
Au indicaie mai ales pentru fracturile diafizare joase.
3. Cuiul-plac i lama-plac au aceleai inconveniente dar se impun n fracturile subtrohanteriene instabile.
4. Cuiul centro-medular Kntscher introdus de acesta n 1940 este procedeul de elecie pentru fracturile
diafizare nalte i medii, la copilul mare, peste 10 ani, spre sfritul creterii. Riscuri:
- lezarea cartilajului de cretere subtrohanterian cu coxa valga secundar
- fractur iatrogen a colului femural
- lezarea arterei circumflexe posterioare cu risc de necroz cefalic.
5. Broajul cu tije elastice Ender este indicat pentru fracturile transversale i cele oblice scurte.
Avantajele procedeului:
- realizare facil a osteosintezei
- consolidare rapid a fracturii
- riscul de hipercretere a femurului nu exist datorit deperiostrii minime
Inconveniente:
- jen la mobilizare n primele zile datorit proeminrii implantului sub piele
- ulceraie cutanat la vrful broelor datorit riscului de migrare n fracturile oblice prin tasarea uoar n
focarului de fractur n postoperator. Este bine n acest caz a se imobiliza 2-3 sptmni postoperator fie
prin traciune fie prin ghips pelvipedios.
- riscul de iradiere a chirurgului
6. Cerclajul metalic i uruburile izolate au indicaie n fracturile oblice lungi.
n toate procedeele de osteosintez cu implant metalic intern, acesta se extrage dup cel puin 4 luni de la
operaie; Herndon extrage cuiul Kntscher la 1 an de la operaie.
Rezultatele tratamentului chirurgical
Avantaje:
1. reducerea anatomic a focarului de fractur i contenia solid
2. reluarea precoce a mersului.
Dezavantaje:
1. Risc infecios
2. Cicatrice inestetic mai ales n osteosinteza cu plac
3. Necesitatea unei noi intervenii pentru extragerea materialului de osteosintez.
4. Inegalitate de lungime ulterioar n sensul hipercreterii mai pronunate dup osteosinteza cu plac (14
mm n medie) dect dup cuiul centro-medular (7 mm), i minim dup folosirea tijelor Ender (1,2 mm).
INDICAII TERAPEUTICE DUP SEDIUL FRACTURII
n general indicaia de tratament se bazeaz pe urmtorii parametri:
- vrsta: sub 6 ani tratament conservator; peste 10 ani mai mult chirurgical. Controversa rmne ntre 6-10 ani, cnd se ine cont de
tipul de fractur, sediul ei, calitatea osului (fragilitate osoastratament chirurgical pentru a reduce timpul de imobilizare care ar

57
accentua osteoporoza), asocierea unei leziuni traumatice cerebrale (tratament chirurgical pentru a preveni deplasarea secundar
instalrii unei eventuale spasticiti musculare), contextul social.
- tipul leziunii
- stabilitatea reducerii conservatoare
- sediul fracturii
- calitatea osului (fragilitate osoas)
- asocierea leziunilor majore de pri moi
- traumatism grav cranio-cerebral asociat
- leziuni viscerale abdominale asociate
- context social i colar

Fracturile subtrohanteriene
la cele cu traiect oblic n jos i nuntru reducerea prin traciune n abducie de minimum 45 i
imobilizare ca atare i n uoar flexie. Sunt reduceri stabile.
la cele cu traiect oblic n jos i n afar reducerea este instabil. Se instaleaz traciune n abducie de
45 3-4 sptmni apoi imobilizare ghipsat. O alt variant o constituie osteosinteza cu lam-plac.
Fracturile diafizare
La copilul sub 6 ani tratament conservator de elecie pentru toate tipurile.
La copilul peste 10 ani, mai ales peste 12 ani de obicei tratament chirurgical. A se evita placa. De dorit
tije elastice Ender. Cerclajul cu srm i uruburile simple n fracturile oblice lungi nu dau montaj solid.
ntre 6-10 ani opiuni interpretabile n contextul parametrilor de mai sus.
Fracturile supracondiliene
Reducerea ortopedic i imobilizarea cu genunchiul n flexie de 45 n fracturile cu deplasare posterioar
a fragmentului inferior. Eecul reducerii traciunea cu bro este riscant la copil, de aceea se prefer
reducerea i fixarea cu dou broe groase trecute n X (reducere sngernd sau broaj percutan).

9. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI


Orice leziune este susceptibil de a leza cartilajele de cretere fertile de la acest nivel, direct sau leznd
vascularizaia lor, i s modifice funcionalitatea.
Dup Blount cartilajul femural distal asigur 70% din creterea n lungime a femurului, cel tibial proximal
55% iar cel peronier proximal 45%. n ansamblu 65% din creterea n lungime a membrului inferior este
asigurat de cele dou cartilagii de cretere regionale ale genunchiului, femural i tibial.
Viteza de cretere a membrelor inferioare este descresctoare n primii 5 ani de via, apoi staionar,
pentru ca la pubertate cresctoare.
Vascularizaia epifizar a genunchiului este asigurat de dou cercuri arteriale metafizare (femural distal
i tibial proximal). Ambele cercuri sunt formate din ramuri pornite din artera poplitee: arterele articulare
superioare (intern i extern) i inferioare (intern i extern).
Rotula este vascularizat de artera rotulian intern i extern provenind din cele dou artere articulare
superioare, abordnd rotula pe cele dou versante ale polului su superior.
Regiunea metafizo-epifizar a celor dou oase face apel la 3 surse principale: cercurile arteriale
metafizare destinate epifizelor, reeaua proprie metafizar (legat de artera nutritiv diafizar) i reeaua
periostic ce vascularizeaz regiunea pericondral.

9.1. FRACTURILE EPIFIZEI FEMURALE DISTALE


nglobeaz fracturile uni- i bicondiliene i cele supra-intercondiliene n Y sau n T descrise la adult. Sunt
fracturi intraarticulare nsoite de hemartroz abundent. Sunt leziuni rare la copil, ntlnindu-se ntre 5-18
ani, cu maximum de frecven ntre 12-16 ani.
Se pot ntlni toate cele 4 tipuri de decolare din clasificrile Salter-Harris. n tipul I deplasarea anterioar
a fragmentului a fragmentului inferior este regul, fragmentul proximal ameninnd pachetul vasculo-nervos
popliteu, cu ct deplasarea este mai mare. Tipul II este cel mai frecvent ntlnit (50%), deplasarea fcnduse lateral sau medial n funcie de sediul ciocului metafizar. Tipurile III i IV realizeaz fracturi unicondiliene
mediale sau laterale. Fracturile bicondiliene, echivalnd cu fractura supra - i intercondilian a adultului, n T

58

sau n Y, corespund tot tipurilor III i IV Salter-Harris, i reprezint leziuni traumatice complexe ale
genunchiului.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Toate tipurile de fractur decolare trebuie reduse ct mai perfect posibil, iar n caz de instabilitate a
reducerii trebuie fixate.
Materialul de fixare trebuie s respecte pe ct posibil cartilajul de cretere; folosirea pentru osteosintez
de lam-plac este permis numai al adolescentul la care potenialul de cretere rezidual este de
aproximativ 5 mm (15 ani dup Green i Anderson); aceasta deoarece acest tip de osteosintez este
urmat de regul de epifiziodez.
Leziunile de tip I de obicei au deplasare mare i sunt instabile (Fig. 27). Dup reducere dac exist
stabilitate se imobilizeaz cu genunchiul n flexie de 30-90 pentru 45 de zile. Dac reducerea este instabil
se fixeaz cu 2 broe trecute n X. Reducerea imperfect semnific interpoziie periostic i impune
reducerea sngernd pe cale parapatelar intern.

Fig. 27 Fractur-decolare epifiza distal femur tip I Salter

Leziunile de tip II sunt i ele de obicei cu mare deplasare


(Fig. 28). Periostul este intact de partea fragmentului metafizar i
rupt de metafiz n partea opus. n timpul reducerii de aceast
parte este riscul de ncarcerare periostic. Dup reducere, dac
este stabil, se imobilizeaz cu genunchiul n extensie 45 de zile.
Dac se reduce bine dar este instabil; se fixeaz fragmentul
metafizar cu 1-2 uruburi (n funcie de dimensiunile sale),
paralele cu epifiza. Dac reducerea este imperfect nseamn
interpoziie periostic i se abordeaz pe cale opus ciocului
metafizar (unde este rupt periostul), fixarea cu urub fcndu-se
pe aceast cale. Postoperator imobilizare ghipsat.

Fig.28 Fractur-decolare epifiza distal


femur tip II Salter

Leziunile de tip III sunt reduse chirurgical prin abord parapatelar de partea respectiv i fixate cu un urub
epifizar (Fig. 29).

59

Fig.29 Fractur-decolare epifiz distal femur tip III Salter

Leziunile de tip IV (Fig. 30) sunt tratate n acelai mod i


fixate cu dou uruburi: unul metafizar i unul epifizar. Ca i n
cazul leziunii de tip III postoperator se imobilizeaz pentru 45
de zile.

Fig.30 Fractur-decolare epifiza distal


femur tip IV Salter (aceleai principii de
tratament ca n tipul III)

Fracturile n T sau n Y pun probleme dificile. Reducerea lor va fi chirurgical i vor fi fixate cu 1-2 broe
sau uruburi epifizar i 1-2 metafizar. Postoperator imobilizare n ghips pelvipedios sau fixator extern n
funcie de starea tegumentelor, vrst, stabilitatea montajului intern (Fig.31).

Fig. 31- Fractur-decolare epifiza distal femur n T sau n Y


a. Fractur-decolare epifiza distal femur n T (tip III Salter)
b. Fractur-decolare epifiza distal femur n Y (tip IV Salter)
c. Fractur-decolare n Y (fa) dup tratament chirurgical

Fractura echivalent entorsei de tip III (grav) de genunchi este numit tip VI Salter prin modificarea
adus de Ogden. Fragmentul detaat de ctre ligamentul lateral respectiv este mai mic sau mai mare
(probleme de recunoatere radiologic a leziunii) i cuprinde o parte epifizar i una metafizar distrugnd la
acel nivel inelul pericondral. Se fixeaz chirurgical cu bro sau urub, n epifiz sau metafiz, urmat de
imobilizare ghipsat 45 de zile (Fig. 32).

60

Fig. 32 Fractur echivalent entorsei grave de genunchi (tip VI Salter)


A Vedere de fa
B Vedere de fa dup fixare chirurgical cu bro sau urub n funcie de talia fragmentului osos

Fracturile osteo-condrale pot fi localizate pe rotul, versantul extern al trohleei femurale sau pe suprafaa
condilului extern. Cel mai frecvent este lezat condilul extern femural.
Fracturile de pe versantul extern al trohleei se produc de obicei cu ocazia unei luxaii traumatice externe de
rotul.
Fracturile osteo-condrale ale condilului extern se produc prin oc direct prin intermediul rotulei n direcia de
luxaie extern. Fragmentul este mai voluminos.
Diagnosticul este presupus prin prezena hemartrozei cu testele de integritate ligamentar normale. n
sngele scos prin puncie uneori apar picturi lipoidice semnalnd fractura osteo-condral.
Radiologic fractura poate trece neobservat, fragmentul fiind mic.
Artroscopia dup lavaj articular este elementul de baz al diagnosticului permind vizualizarea leziunii i
alegerea tacticii operatorii i a cii de abord.
Tratamentul trebuie s aleag ntre extirparea fragmentului i fixarea sa. Fracturile situate ntr-o zon
portant i cele cu suprafa mai mare de 5 mm 2 trebuie repuse prin colaj sau, dac dimensiunile
fragmentului o permit, fixare cu o bro sau urub.

9.2. FRACTURILE DE ROTUL


Nucleul de osificare al rotulei apare ntre 4-6 ani ceea ce face ca diagnosticul radiologic s fie imposibil
nainte de aceast vrst. Incidena maxim la copil se ntlnete la vrsta adolescenei dar i atunci
leziunea este rar.
La vrst mic diagnosticul se face prin existena semiologiei rupturii aparatului extensor al
genunchiului.
Exist mai multe VARIANTE de fractur de rotul:
1. fractura transversal n plin corp rotulian este forma obinuit. Datorit rupturii i a aparatului
ligamentar pararotulian este posibil deplasarea care poate ajunge i la mai muli centimetri.
2. fractura - avulsie a vrfului rotulei
3. fractura - avulsie a bazei rotulei, mpreun cu precedenta se ntlnesc rar la adult. Fragmentul osos
detaat poate fi att de mic nct leziunea s fie considerat ruptur a tendonului quadricepsului,
respectiv a tendonului rotulian.
4. fractura vertical este rar i totdeauna fr deplasare.
5. fractura cominutiv
6. fractura parcelar a vrfului rotulei, mpreun cu o poriune mai mare de cartilaj articular decolat de pe
fragmentul proximal, este o leziune specific a copilului.
n cadrul DIAGNOSTICULUI DIFERENIAL trebuie reinute 2 aspecte:
1. Patela bipartita (afeciune congenital)a crei descoperire poate coincide cu un traumatism. Al doilea
fragment este supero-lateral, are marginile regulate i condensate. Frecvent este bilateral.
2. Apofizita patelar Sinding- Larsen- Johansen (nucleul apare fragmentat, dar fr traiect de fractur).
TRATAMENT
Fr deplasare const n imobilizare n tub ghipsat cruro-gambier 21-30 de zile.

61

Cu deplasare impune abordul chirurgical (median sau orizontal)i osteosintez n mai multe variante:
- cerclaj cu srm este procedeul cel mai folosit
- urub n anumite forme de fractur
- sutur osteo-periostic strns cu fir resorbabil
- sutur osoas cu fir neresorbabil
Postoperator ghips 4-6 sptmni.

62

9.3. FRACTURILE SPINELOR TIBIALE


Mecanismul de producere este prin tensionarea unuia din ligamentele ncruciate care la copil
cedeaz rareori, de obicei smulgnd un fragment mai mare sau mai mic din masivul spinelor tibiale.
O lovitur direct care produce deplasarea gambei spre nainte cu genunchiul n hiperextensie produce
o fractur a spinei tibiale anterioare; lovitura anterioar pe gamb cu genunchiul n flexie, mpingnd
gambele spre napoi produce smulgerea spinei tibiale posterioare.
Traumatismul poate smulge complet masivul spinelor, genunchiul avnd o marcat instabilitate att
anterioar ct i posterioar.
Fracturile de spin tibial intr n cadrul entorselor grave de genunchi; aa cum la adult ruptura
ligamentelor ncruciate intr n acelai cadru nosologic. La adult fractura spinelor tibiale este rareori
ntlnit, la fel ca i copilul sub 10 ani.

FRACTURA SPINEI TIBIALE ANTERIOARE


Ligamentul tibial anterior se inser pe tibie prespinal, iar pe femur pe faa medial a condilului lateral n
poriunea sa mijlocie (ACEI); ligamentul posterior se inser pe tibie retrospinal iar pe femur pe faa lateral a
condilului medial n poriunea sa anterioar (PCME).
Fractura spinei tibiale anterioare se poate nsoi de dezinseria cornului anterior al meniscului intern care
se poate ncarcera n suprafaa de fractur, i eventual de o leziune a ligamentului lateral intern al
genunchiului. Edificatoare asupra deplasrii este radiografia de profil.
Clasificarea fracturilor spinei tibiale anterioare a fost fcut n 1959 de Meyers i Mc Keeven n 3 tipuri
(Fig. 33):
tip I: fr deplasare sau deplasare minim
tip II: deplasare mai mare cu balama posterioar (fractur n cioc de ra)
tip III: deplasare complet

Fig. 33 Fractura eminenei intercondiliene tibiale


1 - fr deplasare
2 - cu deplasare n balama
3 - deplasare complet

n 1977 Zaricznyj sugereaz un


tip IV adiional: fractura cominutiv.
Rigault clasific aceste fracturi numai n 2 tipuri, tipurile II i III Meyers- Mc Keeven fiind reunite n tipul II
Rigault.
CLINIC hemartroza este regul i semnul lui Lachman anterior este uneori pozitiv (semnul sertraului),
obinuit n tipul III.
TRATAMENTUL difer cu gradul deplasrii.
Evacuarea hemartrozei este discutabil n tratamentul conservator.
fracturile de tip I i II se trateaz prin imobilizare ghipsat cu genunchiul n extensie cnd se reduce
deplasarea n balama. Durata imobilizrii este de 45 de zile. Dac deplasarea de tipul II nu se reduce
nseamn ncarcerarea cornului anterior al meniscului, ceea ce impune intervenia chirurgical.
tipul III se opereaz ntotdeauna, fixndu-se spina fie cu la de srm, fie cu urub. Mtaizeau prefer
urubul considernd c laul poate prejudicia vascularizaia poriunii distale a ligamentului ncruciat
anterior. Abordul este pararotulian intern tip Gernez.

63

FRACTURA SPINEI TIBIALE POSTERIOARE


La copil este foarte rar i fiind greu vizibil radiologic necesit deseori CT. Clinic poate s nu existe
dect durere, fr hemartroz, care n fractura spinei tibiale anterioare este regul. Fractura este de obicei
cu deplasare mare, semnul Lachman posterior fiind pozitiv.
Pentru fracturile cu deplasare mare se impune fixare cu urub prin abord posterior Trickey.

9.4. FRACTURILE - DECOLARE ALE EPIFIZEI PROXIMALE TIBIALE


Sunt mai rare dect leziunile similare ale extremitii distale ale femurului i apar la vrsta adolescenei.
Majoritatea se produc prin aciuni mecanice de traciune excesiv pe ligamentele laterale ale genunchiului.
Cartilajul de cretere tibial proximal este activ pn la 13-14 ani.
La biomecanica acestor fracturi contribuie ligamentele ncruciate, ligamentele laterale ale genunchiului,
tendoanele labei de gsc, tendonul rotulian i capsula articular.
Se ntlnesc toate tipurile de clasificare Salter a acestor leziuni, tipul V fiind foarte rar ns i dificil de
diagnosticat (Fig. 34).

Fig. 34 Fractura-decolare epifizar proximal tibial


a. Fractura-decolare epifiza proximal tibie tip I Salter (profil)
b. Fractura-decolare epifiza proximal tibie tip II Salter (fa)
c. Fractura-decolare epifiza proximal tibie tip II Salter (dup osteosintez)
d. Fractur-decolare epifiza proximal tibie tip III Salter (fa)
e. Fractur-decolare epifiza proximal tibie tip III Salter (dup osteosintez)
f. Fractur-decolare epifiza proximal tibie tip IV Salter (fa)

n leziunile de tip I fragmentul diafizo-metafizar se deplaseaz posterior punnd n pericol artera poplitee
i nervii sciatici.
Tratamentul n toate aceste tipuri este chirurgical,procedndu-se la reducere i fixare cu broe sau
uruburi. Excepie face tipul I n care de cele mai multe ori este suficient reducerea ortopedic.
Un tip de fractur-decolare particular este smulgerea tuberozitii tibiale anterioare care apare la
sportivi, la sritura n nlime. Este necesar o flexie brusc i violent a genunchiului stopat de
contractura puternic a quadricepsului.
Leziunea trebuie difereniat de ruptura ligamentului rotulian care este mai rar la copil.
Se descriu dup Watson-Jones 3 tipuri lezionale (Fig. 35):
- tip I: traiectul de fractur trece prin nucleul de osificare secundar i deplasarea este minim
- tip II: traiectul de fractur trece prin jonciunea nucleilor de osificare primar i secundar
- tip III: traiectul de fractur trece prin nucleul de osificare primar, interesnd suprafaa articular; se produce
la adolescentul mare, cartilajul de cretere fiind nchis posterior.

64

Fig. 35 Clasificarea Watson-Jones a fracturilor tuberozitii tibiale anterioare


Tip 1 prin nucleul de osificare secundar
Tip 2 prin jonciunea nucleilor de osificare primar i secundar
Tip 3 prin nucleul primar de osificare (Salter-Harris tip III) avnd cartilajul de cretere posterior
osificat (analogie cu fractura Tillaux)

TRATAMENTUL pentru tipul I const n imobilizare cu genunchiul n


extensie 21-30 de zile. Tipurile II i III se opereaz fixndu-se de preferin
prin la strns pe broe (Fig. 36).

Fig. 36 Fixarea chirurgical a


fracturilor tuberozitii tibiale

9.5. RUPTURILE APARATULUI EXTENSOR AL GENUNCHIULUI


Exceptnd rotula ale crei leziuni traumatice au fost discutate, se pot ntlni rupturi ale tendonului
quadricipital sau rotulian.
Mecanismul poate fi printr-un traumatism direct sau printr-un efort important i brusc de contractur a
quadricepsului. La copil sunt leziuni rare, ntlnite la adolescentul mare (15-18 ani). Sediul rupturii este
pentru tendonul quadricipital n vecintatea rotulei, iar pentru cel rotulian n vecintatea tuberozitii tibiale
anterioare.
Ruptura tendonului quadricepsului se nsoete de ruptura fundului de sac sinovial i hemartroz.
Diagnosticul este uor n cazul rupturilor complete: impoten funcional total a gambei, extensia sa
nefiind posibil, depresiune suprarotulian sau subrotulian (tardiv nu se mai simte datorit hematomului),
rotula mai cobort (ruptura tendonului quadricipital) sau mai ascensionat (ruptura tendonului rotulian).
n cazul rupturilor incomplete diferenierea de contuzie sau de entors este dificil.
Tratamentul n toate cazurile este chirurgical.

9.6. ENTORSELE GENUNCHIULUI


Entorsele uoare fac trecerea ctre contuziile genunchiului, dar se difereniaz prin aceea c entorsa
urmeaz unui traumatism indirect, pe cnd contuzia unuia direct.
Entorsele grave sunt leziuni complexe de obicei ale aparatului ligamentar articular, cea mai frecvent
asociere lezional fiind constituit de leziunea ligamentului lateral intern, fractura spinei tibiale anterioare
sau ruptura ligamentului ncruciat anterior (rar la copil) i leziune a meniscului articular intern.

65

LEZIUNEA LIGAMENTELOR LATERALE

Ligamentul lateral intern este obinuit lezat. Poate fi elongat sau rupt. Diferenierea se face prin
radiografia n abducie meninut a gambei. Tratamentul const n simpl imobilizare ghipsat 30 de zile.
Nu este necesar refacerea chirurgical a ligamentului rupt.
Ligamentul lateral extern este foarte rar lezat, diagnosticul i tratamentul fiind ca i pentru cel intern.

RUPTURA LIGAMENTELOR NCRUCIATE


La copil este foarte rar, producndu-se de obicei fractura spinelor tibiale. Simptomatologia clinic este
aceeai dar radiografic nu se constat leziunea osoas. Ruptura ligamentelor ncruciate la copil nu necesit
refacere chirurgical deoarece cicatrizarea lor chiar cu o oarecare alungire duce la o instabilitate minor a
genunchiului, antero-posterioar, compensat ulterior de musculatur.

LEZIUNILE MENISCALE
Sunt rare la copil, producndu-se de obicei pe un menisc alterat degenerativ (menisc discoid). Micarea
obinuit cnd este lezat meniscul este de rotaie forat a genunchiului n semiflexie (dans, schi, fotbal).
Meniscul se rupe de obicei longitudinal, n lungul fibrelor, poriunea intern rupt putndu-se inclava
intercondilian, ducnd la blocaj articular. Rupturile transversale nu se nsoesc de blocaj i sunt mai greu de
diagnosticat. Dezinseria marginilor meniscului sau a coarnelor sale este mai rar.
Cel mai frecvent este lezat meniscul intern, care are forma literei C (cel extern are form de O).
SIMPTOMELE sunt mai mult sau mai puin accentuate, n funcie de tipul de leziune meniscal:
1. blocajul articular este semnul cel mai important. Poate fi semn inaugural, dar poate apare i ulterior la
anumite micri i cnd bolnavul i deblocheaz singur genunchiul.
2. hidartroza nsoete de obicei producerea leziunilor meniscale, dar se resoarbe spontan. Poate apare
ulterior cu ocazia unei micri brute articulare, la fel ca i blocajul.
3. durerea meniscal este, la fel ca i blocajul,un semn foarte important. Exist mai multe manevre care
pun n eviden durerea fiind descrise ca semne:
strigtul meniscului Oudard-Jean: genunchiul n flexie, se insinueaz indexul intraarticular
parapatelar; la extensia brusc a gambei meniscul atinge degetul i apare durere vie, micarea de
extensie oprindu-se.
semnul Appley: decubit ventral cu gamba n flexie de 90. Rotaia forat a gambei produce durere
(rotaia extern-menisc intern i invers).
semnul Ciaklin: cnd se sprijin pe piciorul lezat se constat hipotonia musculaturii labei de gsc
(ruptura meniscului intern).
Durerea spontan la examenul obinuit este parapatelar sau pe interliniul articular pe faa lateral a
genunchiului (n ruptura ligamentului lateral durerea este la unul din cele dou locuri de inserie ale
acestuia).
Tratamentul este prin extirparea complet sau parial (discutat) a meniscului, deoarece acesta nu se
cicatrizeaz.

66

10. FRACTURILE OASELOR GAMBEI


Se ntlnesc fracturi izolate ale tibiei, fracturi ale ambelor diafize,fracturi izolate ale diafizei peroniere i
fracturi-decolare ale extremitii distale a gambei (fracturi de glezn).

10.1 FRACTURILE DIAFIZARE


Mecanismul de producere poate fi prin traumatism direct (caracteristic leziunile prilor moi la locul
impactului) sau indirect. Traumatismul indirect recunoate 2 mecanisme:
1. torsiunea gambei, piciorul avnd punct fix pe sol (traumatism de schi)
2. flexiunea, piciorul fiind imobilizat; se produce fractura prin exagerarea curburii anterioare fiziologice a
tibiei.
n funcie de direcia traiectului de fractur se descriu:
1. fracturi transversale, sunt de fapt obinuit uor oblice n plan orizontal, ceea ce le face instabile.
Peroneul poate fi rupt la acelai nivel sau mai sus.
2. fracturi oblice asociate sau nu cu fractur similar pe peroneu la acelai nivel. Deplasarea se produce
prin aciunea conjugat a quadricepsului care trage fragmentul proximal anterior i a tricepsului sural care
trage fragmentul distal n sus. Angulaia cnd exist este n sensul de antecurbaie i varus. Varusul este
foarte frecvent (61% din cazuri) i apare ca urmare a aciunii combinate a muchilor tibial anterior,
extensor comun i propriu, tibial posterior, flexor comun i propriu, dac peroneul este integru, va
funciona ca o atel limitnd varusul care nu va depi 10de obicei.
3. fracturile spiroide asociate sau nu ca fractur similar a peroneului, cu sediul obinuit ca n fracturile
oblice, la unirea 1/3 medii cu 1/3inferioar. La acest nivel este o zon slab mecanic, datorit tranziiei
morfologice de la seciunea triunghiular a tibiei spre seciunea cilindric. Traiectul de fractur n
majoritatea cazurilor pornete de pe faa antero-intern a tibiei i nainteaz n manier spiroid proximal
ctre faa postero-lateral a osului. Este explicat de mecanismul de producere: rotaie lateral a corpului
n timp ce piciorul este fixat la sol. Ca i fracturile oblice de la acest nivel sunt fracturi instabile, la aceasta
contribuind i ruptura membranei interosoase.
4. fracturile cominutive sunt de obicei rezultanta unui traumatism direct violent.
Fracturile diafizare de gamb la copil, se pot produce, la fel ca i cele de femur, n 3 mprejurri:
1. accident de circulaie, cdere de la nlime, lovitur direct, cdere pe loc drept, sport.
2. fractura de oboseal apare de obicei la diafiza peronier.
3. fractura pe fond patologic cu acelai substrat patologic descris la femur.
Forme anatomice particulare la copil
1. Fractura izolat a tibiei este cea mai frecvent la copil, obinuit traiectul fiind puin oblic.
2. Fractura subperiostic fr deplasare, cu traiect spiroid sau oblic, uneori greu de recunoscut, se vindec
foarte repede, chiar fr tratament.
3. Fractura n lemn verde este frecvent n 1/3 medie a tibiei.
EVOLUIE
1. Accelerarea vitezei de cretere este frecvent la copil n fracturile diafizare ale oaselor lungi. Aceasta este
cu att mai accentuat cu ct:
- vrsta este mai mic
- traiectul este cominutiv, apoi oblic i spiroid(decolare periostic)
- amploarea deplasrii iniiale este mai mare, mai ales scurtarea prin nclecare.
- sediul fracturii este mai apropiat de metafiz.
Alungirea este de obicei neglijabil, nedepind 1cm. Atenie n cazurile cu peroneu intact, cnd
alungirea tibiei ascensioneaz capul peroneului care face o proeminen inestetic.
2. Sindrom compartimental
3. Pseudartroza este rar la copil, deoarece periostul are mare potenial osteoformator. Mai frecvent este
ntrzierea de consolidare considerat ca atare atunci cnd timpul de vindecare depete 20 de sptmni.
Este ntlnit n fracturile izolate ale diafizei tibiale, peroneul fiind intact.

67

4. Calusul vicios angular este mai frecvent fie prin viciu de reducere iniial, fie prin deplasare secundar sub
ghips. Corecia spontan se poate produce ea fiind dependent de civa parametri:
- vrsta: sub 10 ani, corecia este mai ampl
- amplitudinea angulaiei: este admis angulaia sub 10 n plan frontal i sub 20 n plan sagital ( Puno);
pentru angulaia n plan frontal Benson admite <15.
- direcia planului de angulaie: mai bine se corecteaz varusul i antecurbaia dect valgusul i
recurvatum-ul.
- tipul traiectului de fractur: fractura oblic i cea spiroid sunt mai favorabile.
Corecia calusului vicios angular se produce prin 3 mecanisme:
a.
apoziie osoas n concavitate
b.
resorbie osoas n convexitate
c.
activitate asimetric a versantelor cartilajului de cretere, corecteaz mai
ales sediul diafizo-metafizar al curburii.
5. Decalajul axial nu se corecteaz niciodat. Rotaia extern este cea mai frecvent i este parial
compensat din old. Rotaia intern nu este compensat. Decalajul se apreciaz comparativ la cele dou
membre prin studiul direciei planului bimaleolar. Decalajul important foreaz articulaiile vecine i determin
artrit degenerativ.
TRATAMENT
Tratamentul ortopedic este de elecie. Urmrire radiologic n primele 2 sptmni; deoarece poate apare
deplasarea secundar sub ghips prin cedarea edemului. La nevoie corecie prin ghipsotomie. Sprijinul cu
ghipsul dup apariia radiologic a calusului.
Este tolerabil translaia lateral pn la pstrarea contactului a cel puin din diafiz.
Tratamentul chirurgical: fixator extern sau plac, niciodat cui Kntscher.

10.2. FRACTURILE METAFIZARE PROXIMALE TIBIALE


Complicaia ulterioar de genu valgum n 50% cazuri indiferent dac fractura a fost fr deplasare sau
cu deplasare n valgus sau varus, dac a fost corect sau incorect redus. Aprecierea reducerii corecte prin
msurarea unghiului diafizo-metafizar (axa diafizei sub sediul fracturii cu perpendiculara pe linia
metafizar=normal 0).
Aceast fractur este fie complet, fie incomplet i de obicei peroneul este indemn. Deformaia n
valgus dac apare, se petrece n primul an dup traumatism, apoi evolueaz timp de 9-12 luni, dup care se
stabilizeaz. Poate dispare spontan n urmtorii 2 ani de la stabilizare. Compensarea valgusului proximal se
poate produce prin varizarea metafizar distal, dar numai la copilul mic, sub 4 ani.
Cauzele apariiei valgusului (ipoteze):
Cozen: stimulare asimetric a cartilajului de cretere.
Lehner i Dubas: formarea calusului tinde s foreze separarea fragmentelor, ceea ce produce un
dezechilibru n valgus nainte de survenirea consolidrii.
Pollen: sprijin precoce pe membrul imobilizat n ghips.
Weber: interpoziia periostal i a labei de gsc. Traciunea fasciei lata i a bicepsului produce
dezechilibru biomecanic.
Tratamentul este prin osteotomie de varizare i nu se face nainte de 4 ani de instalarea valgusului i
numai atunci cnd acesta depete 15.

68

10.3. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A GAMBEI


Nucleul de osificare tibial distal apare la 2 ani iar prelungirea sa maleolar la 7-8 ani. Osificarea
cartilajului de cretere ncepe la vrsta de 15 ani dinspre nuntru i merge spre n afar, osificarea sa
finalizndu-se n 18 luni. Poriunea antero-extern a cartilajului este ultima care se osific. Cartilajul de
cretere tibial distal asigur 45% din creterea n lungime a tibiei.
Cartilajul de cretere peronier evolueaz n paralel cu cel tibial. Proiecia normal a acestuia este n
dreptul interliniului articular tibio-astragalian, la nivelul capului astragalului, deci mai jos dect cel tibial. La
sugar cartilajul peronier este n poriunea mijlocie a epifizei. Dup nceputul mersului migreaz distal,
ajungnd la poziia adultului la 3-5 ani.
Ligamentul tibio-peronier distal, foarte puternic, solidarizeaz cele dou metafize, astfel c leziunile
cartilajului de cretere sunt supraarticulare i fr diastazis tibio-peronier. Celelalte ligamente care nconjur
articulaia gleznei sunt foarte puternice i ele, astfel c traumatismele care la adult produc leziuni
ligamentare, la copil produc leziuni ale cartilajului de cretere.
CLASIFICARE
Au fost propuse mai multe clasificri: dup aspectul anatomic, dup mecanism, fracturi particulare.
Clasificarea Salter-Harris este cel mai frecvent utilizat (Fig. 37):

Fig. 37 Clasificarea Salter-Harris a decolrilor epifizare distale tibiale

tip I este rar (15% Spiegel, 6% Mouterde), obinuit la copilul mic. Poate fi decolare pur att de tibie
ct i de peroneu, sau decolare la tibie i fractur diafizar joas de peroneu.
tip II este leziunea cea mai frecvent (40% Spiegel, 75% Mouterde).
Fragmentul metafizar obinuit este lateral sau posterior. Peroneul obinuit are
fractur metafizar joas.
Tip III (20% Spiegel, 8% Mouterde) are 2 variante:
fractura-decolare a maleolei interne este cea mai frecvent. Traiectul
de fractur este antero-posterior. Obinuit se produce o decolare-fractur
strict a maleolei. Uneori traiectul este mai lateral incluznd astfel o
poriune din planul tibial
fractura-decolare epifizar extern este fractura lui Tillaux. Apare la
adolescentul mare, dup 13 ani, cnd ncepe sudura poriunii mediale a
cartilajului de cretere. Deplasarea este de obicei minim dar necesit o
reducere perfect fiind intraarticular (Fig. 38).
Fig. 38 Fractura lui Tillaux

tip IV: (16% Spiegel i 10% Mouterde) are de asemenea 2 variante:


fracturile lui Mc Farland n form tipic sunt rare 10%). Forma tipic const
n traiectul care detaeaz maleola intern, trec prin cartilajul de cretere i
detaeaz un fragment metafizar suficient de mare. Fragmentul metafizar este
intern de obicei. Exist multe forme intermediare ntre o leziune strict de tip III i
leziunea Mc Farland tipic. n aceste forme sunt necesare radiografii oblice
pentru a depista fragmentul metafizar mai mic, situat postero-medial, altfel
invizibil pe radiografia standard. Exist o form cu fragment metafizar posteromedial extrem de mic (Fig. 39), riscnd s fie considerat o leziune de tip III,
dar cu potenial mare de epifiziodez.
Fig. 39 Fractur Mc Farland cu fragment
metafizar mic, postero-medial

69

fractura triplan (6% Spiegel) descris n 1957 de Johnson i Fahl, apoi de Marmor n 1970. Lynn
n 1972 o denumete epifizioliz triplan deoarece ea se produce n cele 3 planuri spaiale:
n plan sagital este fractura epifizei n 1/3 medie simulnd pe radiografia de fa o leziune de tip
III;
n plan orizontal este decolarea spre posterior a poriunii laterale a epifizei;
n plan coronal este fractura metafizar, fragmentul fiind mai mic sau mai mare, situat posterior
sau postero-lateral, vizibil pe radiografia de profil;
Deplasarea este rareori important depind civa mm. Peroneul este obinuit intact.
Fractura triplan n descrierea iniial a lui Marmar i Lynn are trei fragmente (Fig. 40a):
1.
diafiza tibial
1.
partea postero-extern a metafizei cu epifiza cuprinznd i maleola intern
2.
poriunea antero-extern a epifizei (al treilea fragment este liber, rmnnd ataat la peroneu prin
ligamentele tibio-peroniere).

Fig. 40 a. Fractura triplan cu trei fragmente: fragmentul epifizar tibial extern este liber, el rmne legat de peroneu
prin ligamentele tibio-peroniere
b. Fractura triplan cu dou fragmente: fragmentul epifizar tibial extern rmne solidar la fragmentul
epifizo-metafizar posterior

Coopermann i Spiegel n 1978 descriu o alt variant de fractur triplan cu dou fragmente: diafiza
tibial cu partea antero-intern a metafizei i epifizei cu maleola intern i al doilea fragment cuprinznd
poriunea postero-extern a metafizei i jumtatea lateral a epifizei, fragment care rmne ataat la
peroneu (Fig. 40 b).
- tip V (9% Spiegel i 1% Mouterde)cuprinde traumatismele prin compresiune.
Leziunile de tip III, IV i V sunt redutabile pentru epifiziodez precoce cu deviaii axiale secundare.
Clasificarea dup mecanismul de producere: Tachdjian n 1972 propune o clasificare derivnd din cea a
lui Cvenshaw i cea mai veche a lui Tillaux. Nu are valoare prognostic dar este util pentru a determina
manevrele necesare pentru reducerea ortopedic.
Traumatisme n abducie (40%) sunt de obicei leziuni de tip I sau II Salter-Harris. Peroneul este
fracturat la nivel metafizar sau diafizar jos, sau uneori este decolare. Deplasarea este de obicei mic i
prognosticul bun deoarece sunt decolri epifizare i nu leziuni prin compresiune. La copilul peste 13 ani
leziunile iau aspectul celor de la adult, realiznd fracturi unimaleolare interne sau bimaleolare.
Mecanismul la copilul mare: ligamentul lateral medial tensionat smulge maleola intern la vrf sau la
baz, apoi astragalul mpinge maleola extern producnd fractura ei la baz (fractura bimaleolar sau
fractur Dupuytren joas sau fractur Quenu) sau fractura peroneului la 10cm. deasupra vrfului
maleolar (fractur Dupuytren tipic) sau n poriunea sa superioar, la nivelul gtului peronier
(fractur Maisonneuve). n oricare din aceste 3 variante ligamentul tibio-peronier distal poate ceda
rezultnd diastazis-ul tibio-peronier.
Traumatismele n adducie (15%) produc leziuni de tip III sau IV prin spargerea cartilajului de cretere
tibial intern de ctre marginea intern a suprafeei superioare a astragalului, ceea ce explic frecvena
tulburrilor de cretere secundare chiar dup reducere anatomic (Mallet 1975). Peroneul sufer primul
prin traciunea de ctre ligamentul lateral extern, producndu-se decolarea maleolei externe, mai rar
fractura vrfului su.
Traumatismele n rotaie extern (25%) produc de obicei leziuni de tip II cu fragment metafizar
posterior (Fig. 41); frecvent se asociaz cu fractur diafizar joas peronier. Uneori traiectul de fractur
metafizar se prelungete n epifiz realiznd o fractur triplan cu dou fragmente.

70

Fig. 41- Fractur-decolare tibial epifizar distal produs prin traumatism n rotaie extern

Traumatismele n rotaie intern sunt rare i produc o fractur triplan obinuit.


Traumatismele n flexie plantar (10%) realizeaz leziuni de tip II cu fragment metafizar posterior.
Peroneul este intact.
Traumatismele prin compresiune provoac leziuni complexe, cominutive.
FRACTURI PARTICULARE
1. Fractura maleolar intern pur epifizar, fr leziunea cartilajului de cretere.
2. Fractura Gillespie prin nfundare metafizar, mai ales anterior, impactul producndu-se pe piciorul n
flexie dorsal forat.
3. Fracturile supramaleolare sunt fracturi metafizare pure interesnd ambele oase, de obicei la acelai
nivel, alteori peroneul puin mai sus.
Regiunea avnd n jurul oaselor numai tendoane i elemente vasculo-nervoase, se pot produce leziuni ale
elementelor nobile vecine cu uurin.
TRATAMENT
Este ortopedic pentru leziunile de tip I i II Salter, cele de tip III i IV necesitnd uneori reducere chirurgical.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
De principiu la orice tip de fractur trebuie ncercat reducerea ortopedic ct mai repede pentru a
mpiedica apariia tulburrilor trofice (edem i flictene).
Reducerea se face prin micarea invers celei prin care s-a produs leziunea (fractura prin abducie se
reduce prin adducia piciorului). De regul, nainte de aceast manevr trebuie efectuat traciunea n ax
pentru a dezangrena fragmentele.
Se accept ca imperfeciune de reducere un maximum 2 mm deplasare interfragmentar. Totui,
Chrestian i Frain, precum i Kling, recomand reducerea anatomic pe cale sngernd cu respectarea
particularitilor la copil:
respectarea vascularizaiei fragmentelor
deperiostare minim
materialul de osteosintez trecut strict epifizar.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este indicat n cazul eecului tratamentului ortopedic, iar dup unii autori atunci cnd exist o ct de
mic deprtare interfragmentar. Justificare:
distan interfragmentar nseamn i ntreruperea continuitii cartilajului de cretere cu mare risc
de epifiziodez.
Deplasarea chiar minim intereseaz o suprafa articular de sprijin. Sechel parial: boala
articular degenerativ (artroza).
Fixarea reducerii se poate face cu uruburi sau broe. Aitken nu recomand uruburile datorit riscului
mare de lezare a cartilajului de cretere. Cele mai folosite sunt broele subiri. Regul: s nu strbat
cartilajul de cretere, trecnd fie numai prin epifiz, fie numai prin metafiz.
COMPLICAII
a. Tulburrile de cretere sunt cele mai frecvente complicaii. Sunt practic inexistente n fracturile de tip
Salter I i Salter II, precum i Salter III i IV fr deplasare. n schimb sunt foarte frecvente n tipurile III i IV
Salter, ca i n fracturile cominutive. n tipul II Salter prognosticul este bun clasic, dar se pot ntlni tulburri

71

de cretere atunci cnd mecanismul fracturii asociaz o leziune de tip V (diagnosticul este numai
retrospectiv).
Tipul II de leziune este cel mai frecvent. Fractura Tillaux (tip III Salter) i cea triplan (tip IV) nu dau
tulburri de cretere deoarece mecanismul de producere este prin torsiune i nu compresiune. Fracturile
Mac Farland (tip IV) sunt recunoscute ca producnd epifiziodez posttraumatic.
Cauzele tulburrilor de cretere:
reducere imperfect
interpoziie periostic (uneori)
leziune de tip V (cel mai frecvent).
Consecinele epifiziodezei depind de sediu i de ntinderea punii osoase care unete metafiza cu epifiza:
epifiziodeza total sau cea parial dar strict central, duce la scurtare. Continuarea creterii peroneului
duce ulterior la varus al piciorului.
Epifiziodeza intern duce la varus al piciorului
Deviaiile n valgus, recurvatum sau flexum sunt excepionale.
Tratamentul logic este dezepifiziodeza cu urmtoarele condiii:
punctul de epifiziodez s fie evident localizat radiologic
ntinderea epifiziodezei s fie sub 50% din suprafaa cartilajului
durata de cretere restant s fie mai mare de 1 an.
Tehnica dezepifiziodezei trebuie s fie foarte precis: dup localizarea radiologic exact se abordeaz
zona i se nltur puntea osoas cu chiureta pn n zona de cartilaj sntos (n punctele centrale se intr
prin tunel metafizar, sub controlul vederii). Pentru a preveni recidiva se introduce n zona chiuretat grsime
sau ciment acrilic. Eficacitatea se apreciaz prin ascensiunea cimentului cu creterea sau prin reorientarea
liniilor Harris de oprirea creterii, paralele cu suprafaa cartilajului.
Dac dezepifiziodeza a euat sau nu se poate face, sunt indicate osteotomiile de reaxare i alungirea
tibiei dac scurtarea este important.
b. Calusurile vicioase extraarticulare se corecteaz prin osteotomii de reaxare.
c. Necroza avascular a epifizei este foarte rar i survine numai postoperator datorit agresiunii
materialului de osteosintez.