FARMACOTERAPIE ANUL IV

Lucrare practica nr. 6

ANTIANGINOASE
Cea mai comun cauz de deces n rile occidentale este boala cardiac ischemic, cauzat de fluxul
sangvin coronarian insuficient. n S.U.A. reprezint cauza de deces a 35% din populaie. Unele decese se
produc subit, din cauza ocluziei coronariene acute sau fibrilaiei ventriculare, n timp ce alte decese sunt
consecina unor alterri structurale cu evoluie lent, pe parcursul unei perioade de sptmni pn la ani, care
conduc la detriorarea progresiv a funciei de popmp a inimii.
Boala arterial coronarian sau insuficinea coronarian const ntr-o scdere a aportului de oxigen la
nivelul inimii datorit unei diminuri a diametrului vascular coronarian. Reducerea oxigenrii miocardului
produce suferine cardiace denumite cu termenul general de cardiopatie ischemic (boal cardiac datorat
ischemiei).
Cauze:
-

obturarea vaselor de snge cu plci de aterom;

spasm coronarian cu coronaroconstricie;

disfuncia endoteliului coronarian prin scderea sintezei i eliberrii factorului relaxant

endotelial (NO) cu efect puternic vasodilatator;

dereglri ale metabolismului adenozinei, eliberat de miocard n condiii de ischemie, cu

aciune puternic coronarodilatatorie prin activarea receptorilor purinergici.

Necesarul de oxigen al inimii depinde de travaliul cardiac: frecvena cardiac, fora de contracie,
tensiunea ventriculului.
Reglarea fiziologic a fluxului sangvin coronarian
Fluxul sangvin coronarian este de obicei reglat aproape direct proporional cu necesitile miocardice de
oxigen. Aadar, de fiecare dat cnd fora contraciei cardiace crete, indiferent de cauz, fluxul sangvin
coronarian crete de asemenea. n mod contrar, reducerea activitii cardiace este nsoit de scderea fluxului
sangvin coronarian.
n mod normal 70% de oxigenul sngelui arterial coronarian este consumat pe msur ce sngele
strbate miocardul. Deoarece n snge rmne numai o cantitate mic de oxigen, aportul suplimentar de oxigen
se poate realiza numai prin creterea fluxului sangvin coronarian, acesta crescnd aproape direct proporional
cu consmul adiional de oxigen al inimii.
Totui mecanismele exacte prin care creterea consumului de oxigen determin dilataie coronarian nu
au fost determinate. Numeroi cercettori susin c scderea concentraiei oxigenului la nivel cardiac coduce la
eliberarea de substane vasodilatatoare din miocitele cardiace, iar aceste substane dilat arteriolele. O substan
cu proprieti vasodilatatoare este adenozina. n prezena unor concentraii foarte reduse de oxigen n celulele

musculare, o proporie important a ATP-ului celular este degradat pn la denozin monofosfat; ulterior, mici
cantiti de adenozin monofosfat sun degradate n continuare, cu eliberarea de adenozin n lichidele tisulare
miocardice, ceea ce duce la creterea local a fluxului sangvin coronarian. Dup producerea vasodilataiei,
adenozina este reabsorbit ntr-o proporie ridicat n celulele cardiace pentru a fi refolosit. Alte substane care
produc vasodilataie: oxidul nitric, bradikinina, ionii de potasiu, ionii de hidrogen, unele prostaglandine.
Reglarea pe cale nervoas a fluxului sangvin coronarian: stimularea simpatic, n urma creia se
elibereaz adrenalin i noradrenalin, determin creterea frecvenei i a forei de contracie cardiace, dar i a
ratei metabolismului cardiac. Ca urmare, creterea metabolismului cardiac activeaz mecanismele locale pentru
reglarea fluxului sangvin, cu dilatarea coronarelor i creeterea fluxului propoional cu nevoile miocardului. n
schimb, stimularea vagal cu eliberare de acetilcolin, reduce frecvena cardiac i are un efect uor de reducere
a contractilitii. Aceste efecte determin scderea consumlui miocardic de oxigen i prin urmare conduc
indirect la constricia arterelor coronare.
Forme clinice ale cardiopatiei ischemice
Cardiopatia ischemic poate fi nedureroas sau dureroas, forma nedureroas putnd duce la moarte
subit. Formele dureroase ale cardiopatiei ischemice sunt:
1.

angina pectoral: este o cardiopatie ischemic caracterizat prin dureri precordiale, agravat de
efort, cedeaz la repaus sau tratament cu nitroglicerin. Are 4 forme clinice:
a. angina cronic stabil: datorat obstrcuiei pariale aterosclerotice, crizele aprnd doar n
situaii ce solicit inima (efort, emoii puternice).
b. angina vasospastic: provocat de spasmul coronarian.
c. angina instabil: obstrucie aterosclerotic asociat cu spasm coronarian i risc mare de
infarct miocardic.
d. angina de repaus: simptomele de angin cronic stabil apar i n starea de repaus.

2.

infarctul de miocard: este cea mai grav form clinic a cardiopatiei ischemice, datorat obturrii
totale a coronarelor cu un tromb rupt dintr-o plac de aterom. Se produce necroz miocardic, cu
consecine grave, uneori fatale prin: scderea debitului cardiac, stagnarea sngelui n vasele
sangvine pulmonare cu edem pulmonar cu potenial letal, fibrilaie ventricular ce poate duce la
accident vascular cerebral, anevrism.

Medicaia antianginoas
Medicamentele antianginoase sunt medicamente care ameliorez sau trateaz simptomele bolii arteriale
coronariene.
1. Ntraii organici i molsidomina
Cresc aportul de oxigen la nivelul miocardului producnd coronarodilataie puternic (sunt donori de
NO) concomitent cu venodilataie sistemic i scderea presarcinii cardiace. Sunt biotransformai la metabolii

activi tionitrii i oxid de azot, biotransformare dependent de gruprile tiolice din moleculele de cistein
intracelulare. Datorit epuizrii gruprilor tiolice ale cisteinei se poate instala tahifilaxia, cu excepia
molsidominei, a crei metabolizare nu este tiol-dependent.
Reprezentani:
1. esteri ai acidului nitric sau nitros cu polialcooli (nitrai i nitrii organici):
a. substane lichide: nitroglicerina, nitritul de amil;
b. substane solide: isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat, pentaeritril mononitrat;
2. molsidomina.
Efecte secundare:
-

methemoglobinemie;

scderea tensiunii arteriale cu hTA i tahicardie reflex;

cefalee datorat vasodilataiei craniene cu hipertensiune intracranian i dureri la nivelul

globilor oculari;

congestie cutanat

Indicaii:
-

de prim alegere n tratamentul tuturor formelor de angin pectoral;

ca vasodilatatoare n insuficiena cardiac.

2. Beta-blocantele
Reduc necesarul de oxigen al miocardului prin scderea travaliului cardiac. Blocheaz receptorii beta-1
cardiaci cu diminuarea forei de contracie i a fecvenei cardiace. Sunt indicai n angina cronic stabil i
postinfarct acut de miocard (adminstrai cronic, din prima zi de debut a infactului, conduc la scderea
mortalitii postinfarct i a riscului unui nou infarct).
Reprezentani: atenolol, propranolol, nadolol, metoprolol.
Interaciuni medicamentoase:
-

antiacidele ntrzie ansorbia din tubul digestiv a beta-blocantelor; se administreaz la un

interval de cteva ore;

beta-blocantele cresc concentraia plasmatic a lidocainei cu apariia efectelor toxice ale

lidocainei (confuzie, agitaie, tremur) i cu creterea efectul deprimant cardiac;

beta-blocantele cresc efectul hipoglicemiant al insulinei i al antidiabeticelor orale cu risc de

hipoglicemie. n caz de instala a hipoglicemiei beta-blocantele mascheaz unele dintre
simptome, cum ar fi tahicardia. Administrarea concomitent a acestor medicamente se face
cu precauie i este necesar monitorizarea glicemiei;

antiinflamatoarele nesteroidiene de tipul indometacinului i salicilailor scad efectul

hipotensiv al betablocantelor prin inhibarea sintezei de prostaglandine;

barbituricele cresc metabolizarea beta-blocantelor cu scderea efectului terapeutic al

acestora;

glicozizi cardiotonici la asocierea cu betablocante pot produce o potenare a efectului

bradicardizant al betablocantelor cu necesitatea monitorizrii frecvenei cardiace i a
tensiunii arteriale;

la asocierea beta-blocantelor cu blocantele canalelor de calciu se produce o cretere a

efectului i a toxicitii ambelor clase;

cimetidina scade metabolizarea beta-blocantelor cu creterea efectului i toxicitii;

3. Blocantele canalelor de calciu

Blocheaz selectiv canalele de calciu lente de tip L, inhibnd specific influxul de calciu extracelular n
celul, la apariia potenialului de aciune. Astfel ele deprim funciile celulare dependente de influxul de
calciu. Au aciune antihipertensiv, antianginoas i antiaritmic.
Blocantele canalelor de calciu au i efect antiaterogen ce ntrzie evoluia leziunilor aterosclerotice
coronariene, efect benefic n tratamentul cronic al cardiopatiei ischemice. Efectul se datorez deprimrii
proceselor implicate n formarea plcilor de aterom: acumularea calciului i lipidelor n peretele arterial.
n funcie de clas produc scderea presarcinii i/sau a postsarcinii i scad fora de contracie a
miocardului. n funcie de specificitatea de organ i esut i de aciunea predominant se clasific n 3 clase:
3.1. Fenilalchilamine: Verapamil, Galopamil
Acioneaz predominant asupra miocardului contractil i a esutul nodal producnd deprimarea acestora.
Sunt indicate n primul rnd ca antiaritmice, dar datorit faptului c reduc consumul de oxigen al miocardului
prin deprimarea contractilitii miocardice i frecvenei cardiace, reducnd n acest fel travaliul cardiac, se
administreaz li n angina pectoral.
3.2. 1,4 dihidropiridine: nifedipin, amlodipin, felodipin
Aciune predominant la nivelul arteriolelor periferice cu vasodilataie puternic, fiind indicate n
special n hipertensiune arterial. Reduc astfel postsarcina cu scderea travaliului cardiac, aciune util n
tratamentul anginei.

La aciunea antianginoas se adaug coronarodilataia puternic prin scderea

concentraiei ionilor de Ca n peretele coronarian cu creterea aportului de oxigen la nivel cardiac.

3.3. benzotiazepine: diltiazem
Acioneaz prin ambele mecanisme, avnd ns o selectivitate mai mare pe coronare.
Interaciuni medicamentoase:
-

cimetidina scade metabolizarea hepatic a blocantelor canalelor de calciu cu creterea efectul

i toxicitii acestora;

srurile de calciu i vitamina D scad efectul blocantelor canalelor de calciu;

diltiazemul i verapamilul cresc concentraia seric a digoxinului;

verapamilul crete efectul carbamazepinei;

verapamilul crete efectul curarizantelor antidepolarizante cu necesitatea monitorizrii

funciei respiratorii;

diltiazemul crete efectul ciclosporine, cu creterea riscului de afectare renal;

4. Inhibitoare ale recaptrii adenozinei

4

Reprezentani: dipiridamol, lidoflazina

Acionez prin inhibarea recaptrii adenozinei, adenozina acumulat producnd coronarodilataie cu
creterea aportului de oxigen la nivelul miocardului.
Dipiridamolul produce vasodilataie periferic prin inhibarea fosfodiesterazei cu creterea concentraiei
intracelulare de AMPc i scderea postsarcinii. Are i aciune antiagregant plachetar fiind indicat n
prevenirea tromboemboliilor.
5. Alte antianginoase: amiodarona, carbocromena.