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Complicaciones de la mano
traumtica: sndromes
compartimental y de Volkmann
Joaqun Velzquez Velzquez, Carlos Javier Velzquez Velzquez,
Toms Prez Cervera, Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez,
Donaldo Segundo Arteta Arteta.
ISBN 13:
ISBN 10:
978-1517248376
151724837X
Primera Edicin
2015
Todos los Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna
forma y por ningn medio electrnico, de fotocopia, grabacin y otros sin permiso previo por escrito de los autores
y editores.
II
Gua de prctica
clnica de las
Complicaciones de
la mano traumtica:
sndromes
compartimental y de
Volkmann
Joaqun Velzquez Velzquez.
Carlos Javier Velzquez Velzquez.
Toms Prez Cervera.
Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez.
Donaldo Segundo Arteta Arteta.
Correspondencia:
joaquinww@hotmail.com
Resumen
El sndrome compartimental es una patologa grave, en la que el diagnstico
y tratamiento precoces juegan un papel crucial. Su diagnstico es clnico y
puede ser apoyado por la medida de la presin intracompartimental. La fasciotoma de urgencia seguida del cierre diferido contina siendo el tratamiento
por excelencia. En caso de demora o inefectividad teraputica, el sndrome
compartimental puede degenerar en una contractura isqumica o sndrome de
Volkmann, provocando secuelas con contracturas irreversibles que pueden ser
tratadas mediante neurolisis, trasposiciones musculotendinosas o transferencias
musculares libres. En cualquier caso, la prevencin es la medida ms importante
de cara a los sndromes compartimental y de Volkmann.
Compartment syndrome is a serious condition in which early diagnosis and
treatment play an important role. The diagnosis is clinical and may be supported by the measurement of intracompartmental pressure. Emergency fasciotomy followed by delayed closure remains the gold standard treatment.
In case of delay or therapeutic ineffectiveness, compartment syndrome can
degenerate into a Volkmann ischemic contracture or syndrome, causing irreversible sequelae contractures that can be treated by neurolysis, musculotendinous transpositions or free muscle transfers. In any case, prevention is the
most important action towards the treatment of compartment and Volkmann
syndromes.
Palabras clave
Compartment Syndrome, Surgical Decompression, Ischemic Contracture,
Volkmann.
Introduccin
Concepto
El sndrome compartimental es el cuadro semiolgico causado por el incremento excesivo de la presin tisular en un compartimento corporal, que se
manifiesta clnicamente por la alteracin compresiva de la funcin vasculonerviosa en el territorio distal. La contractura isqumica o sndrome de Volkmann
constituye una complicacin consecuente al tratamiento tardo o inefectivo
del sndrome compartimental. Se manifiesta con una deformidad irreversible
secundaria a la lesin isqumica y de la inervacin que atraviesa el compartimento afectado. Pueden constituir situaciones muy graves por s solas o por el
contexto de politraumatismo que puede desencadenarla, y cobra vital importancia su prevencin, diagnstico y tratamiento precoz.
Objetivo
Esta gua de prctica clnica pretende revisar el camino diagnstico y el proceso
teraputico de estas complicaciones de la mano traumtica, de una forma organizada y didctica. Para ello, comenzaremos repasando las bases etiolgicas
y fisiopatolgicas de la enfermedad, aspectos que nos permitirn comprender
mejor nuestra actitud ante un paciente con sndrome compartimental o con
sndrome de Volkmann.
Metodologa
Elaboramos esta gua de prctica clnica en base al consenso de la opinin de
expertos del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y tras una revisin bibliogrfica de las publicaciones en los libros y revistas de referencia.
Brazo:
Deltoideo.
Anterior.
Posterior.
Antebrazo:
Volar.
Lateral.
Posterior.
Mano:
Palmar medio.
Tenar.
Hipotenar.
Digitales.
Etiologa
Cules son las causas de sndrome compartimental?
Las causas principales del sndrome compartimental agudo son los traumatismos inciso-punzantes o contusos, las infecciones, quemaduras o traumatismos
vasculares. No obstante, las fracturas son la causa ms frecuente.
La fractura supracondlea desplazada de hmero, ms frecuente en edad peditrica, es una de las causas ms frecuentes. El desplazamiento anterior del
hmero puede adems lesionar el paquete vascular braquial as como el nervio
mediano.
En pases en vas de desarrollo, la causa ms frecuente de sndrome compartimental agudo y contractura de Volkmann son los vendajes y escayolas demasiado apretados.
Fisiopatologa
A qu se debe realmente un sndrome compartimental?
El flujo sanguneo local (FSL) de un compartimento es igual a la presin arterial
(Pa) local menos la presin venosa (Pv) local, dividido entre la resistencia (R)
vascular:
FSL = (Pa Pv) / R
Las venas son colapsables, por ello, cuando la presin tisular se eleva (como en
casos de edema o hematoma) la presin en las venas locales tambin lo hace,
el gradiente AV disminuye; y cuando esto ocurre, el flujo sanguneo local tambin disminuye.
Igualmente, una reduccin de la presin arterial local (como en casos de hipotensin, hemorragias, enfermedad vascular perifrica, obstrucciones arteriales
o elevacin de miembro) disminuye el gradiente AV local, y en consecuencia el
flujo sanguneo local.
La disminucin del flujo sanguneo local ocasiona disminucin de la perfusin
de oxgeno, isquemia de los msculos y nervios. Adems provoca dao del
endotelio capilar, que conlleva un incremento de la permeabilidad y fuga de
plasma al intersticio tisular. De esta forma, se inicia un bucle de retroalimentacin positiva.
La necrosis muscular isqumica lleva a reemplazamiento por tejido fibroso denso, que ocasiona neuropata por estrangulacin.
A nivel celular, se producen cascadas metablicas ms complejas que no abordaremos en este captulo.
Clnica
Cmo se manifiesta el sndrome compartimental?
El sndrome compartimental se caracteriza por una clnica basada en la alteracin de los componentes vasculonerviosos, didcticamente se habla de la regla
de las 5-P para recordar una semiologa sugerente:
Parestesias e hipoestesia.
Dolor (Pain).
Presin.
Palidez.
Paresia y parlisis.
Diagnstico
Cmo se diagnostica el sndrome compartimental?
El sndrome compartimental es un diagnstico clnico, cuya presencia puede
ser confirmada secundariamente mediante estudios electrodiagnsticos.
El sntoma ms importante es el dolor, discordante con las caractersticas de la
lesin, de intensidad creciente, que aumenta a la compresin o en la prueba
de elongacin muscular pasiva, y no se alivia con la inmovilizacin ni al elevar
la extremidad. Puesto que la presin intercompartimental y la insuficiencia venosa se mantienen, el gradiente AV disminuye al elevar la extremidad, acentuando as un crculo vicioso causante de isquemia. En los nios, la ansiedad
intensa y la creciente necesidad de analgsicos son signos caractersticos de
sndrome compartimental.
A nivel sensitivo, las fibras amielnicas tipo C, conductoras del tacto grueso, el
dolor crnico y las parestesias, son las ms sensibles a la hipoxia; y por lo tanto,
las ms precozmente afectadas en el sndrome compartimental.
La paresia y posterior parlisis tambin son otros de los hallazgos importantes
que indican la presencia de una isquemia de los nervios.
Dado que los sndromes compartimentales se producen con una presin tisular
superior a 30 a 40 mmHg, mucho menor que la presin arterial sistlica (120
mmHg como promedio), los pulsos perifricos de la circulacin macroscpica
rara vez son obliterados en estadios iniciales, a pesar de que la microcirculacin
capilar y venular en los msculos y en los nervios sea insuficiente. De hecho,
una clnica sin pulsos palpables debe hacernos sospechar un trastorno isqumico como causa del cuadro clnico, en lugar de un sndrome compartimental.
Sin embargo, en estadios avanzados la presin aumenta tanto que puede llega
a ocluir el eje arterial principal. Por este motivo, la ecografa Doppler no descarta el sndrome compartimental agudo en formacin y la arteriografa slo sirve
para diagnosticar la obstruccin o dao de una arteria. De igual modo, debido
a la consecuente persistencia del flujo sanguneo en las venas superficiales,
la coloracin de los dedos puede permanecer inalterada durante los estadios
iniciales.
La sensacin objetiva de tensin o tumefaccin al palpar el antebrazo proximal
es un hallazgo caracterstico.
Cabe mencionar la atencin especial que se debe prestar a la inadvertencia de
alguno de los puntos mencionados de la semiologa en pacientes que sufren:
traumatismo craneoenceflico, lesin asociada del plexo braquial o anestesia
regional de accin prolongada.
Podemos medir la presin intracompartimental?
Desde el punto de vista mdico-legal, en los casos en los que los hallazgos
sean ambiguos debe medirse la presin intracompartimental. Para ello, han
sido numerosos los dispositivos diseados, desde la tcnica del menisco de
Whitesides hasta los paquetes estriles desechables. Una de las formas ms
sencillas es introducir una aguja en el grupo muscular deseado y conectar un
manmetro a ella.
Un compartimiento en reposo presentar una presin normal de 0 a 8mmHg,
pero se considera normal permaneciendo inferior a 10 mmHg. Los trastornos de conduccin nerviosa (parestesias) comienzan a aparecer a los 20 a
30mmHg. A partir de 50 mmHg la conduccin nerviosa cesa. En la prctica,
son preocupantes presiones compartimentales superiores a 30 mmHg, por lo
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Presin
Normal en reposo
Parestesias
Sndrome Compartimental
Indicacin quirrgica
Presin
Relativa
Absoluta
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tisular, o en pacientes con limitacin de consciencia como sedados o comatosos. Puesto que las fasciotomas tardas con sndrome compartimental completamente establecido conllevan un dao isqumico irreversible, en la prctica
resulta mucho mejor realizar la fasciotoma profilctica cuando observemos los
primeros signos del sndrome que esperar a que el ste se establezca.
Otras pruebas complementarias en el sndrome compartimental?
Los experimentos realizados han mostrado que el seguimiento, mediante potenciales evocados, de la disfuncin nerviosa que acompaa a una hipertensin compartimental establecida o en progreso, proporciona resultados con un
alto grado de precisin.
La tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear no tienen valor para diagnosticar el sndrome compartimental en progreso o agudo,
y slo sirven para definir las reas edematosas y el grado de necrosis muscular.
Las analticas (creatina cinasa o mioglobulina en sangre u orina) no tienen valor
prctico en situaciones de urgencia. Adems estarn indicados los estudios
bioqumicos para monitorizar la funcin renal, que puede deteriorarse significativamente en este cuadro.
Qu otras patologas debemos diferenciar?
Isquemia arterial aguda (embolia o trombosis): es un cuadro que provoca
isquemia y alteraciones neuromusculares de la regin afectada. No suele
acompaarse de sensacin de tensin en el miembro afecto. Su diagnstico se confirma o descarta mediante ecografa doppler. En el caso de una
obstruccin arterial aislada, las presiones compartimental y venosa sern
normales.
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T rombosis venosa profunda: Aunque puede acompaarse de un ligero aumento de presin compartimental, no suele estar en el rango de los sndromes compartimentales y la funcin neuromuscular que presentan es normal. Su diagnstico se confirma o descarta mediante ecografa doppler.
Lesin nerviosa primaria: sta no se acompaa de alteraciones circulatorias,
ni aumento de presin intracompartimental.
Osteomielitis, sinovitis, tenosinovitis: la funcin neuromuscular que presentan es normal.
Tratamiento
Cmo debemos actuar ante un sndrome compartimental?
La primera medida ser buscar una posible fuente de presin externa y eliminarla, como escayolas o vendajes compresivos.
La ciruga inmediata es el tratamiento del sndrome compartimental agudo. El
hecho de demorar el tratamiento quirrgico slo lleva a la aparicin de daos
irreversibles. Las fasciotomas realizadas en las primeras 3 a 4 horas garantizan
cicatrizacin sin una morbilidad prolongada. Pasadas las 4 a 5 horas y producida una necrosis irreversible del tejido, es posible identificar el lugar afecto
durante la fasciotoma por su color plido sucio mantenido tras la retirada del
manguito. En este caso, adems habr que resecar el tejido necrosado. La coloracin plida, el fallo en la restauracin de la circulacin durante la fase de
hiperemia reactiva, y la ausencia de respuesta ante la estimulacin, son signos
patognomnicos de una lesin muscular irreversible.
El objeto del tratamiento quirrgico en este sndrome consiste en generar espacio para el tejido edematizado y reducir esa presin, para lo que se realizan
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rigurosas fasciotomas descompresivas que deben conseguir la apertura y liberacin de absolutamente todos los compartimentos afectados. Se practican
incisiones quirrgicas prolongadas a lo largo del compartimento involucrado,
seccionando la aponeurosis muscular (no es suficiente llegar a tejido celular
subcutneo), con el fin de disminuir la presin intersticial.
Cmo debemos intervenir quirrgicamente un sndrome compartimental?
La intervencin quirrgica se suele llevar a cabo sin colocar manguito inflable,
lo cual evita que empeore la isquemia y permite realizar estudios intraoperatorios de conduccin nerviosa. Sin embargo, en algunos casos es preferible
comenzar la operacin aplicando un manguito y vigilar la revascularizacin
muscular y de los nervios durante el perodo de hiperemia reactiva, que comenzar al retirar el manguito.
Si el sndrome compartimental afecta fundamentalmente al antebrazo, se realiza una incisin cutnea sinuosa, comenzando en un punto distal entre las
eminencias tenar e hipotenar. Se libera el tnel carpiano (nervio mediano) y
contina paralela al pliegue de la mueca (evitando lesionar la rama cutnea
del nervio mediano) para alcanzar el borde cubital de la mueca y liberar el
canal de Guyon (nervio cubital). A continuacin se desva la incisin hacia el
borde radial del tercio medio del antebrazo y nuevamente hacia el borde cubital del codo, para as trazar un colgajo cutneo que cubra el nervio mediano.
A nivel del codo, se incide inmediatamente ventral a la epitrclea, evitando la
contractura cicatricial de la fosa antecubital y manteniendo cubiertos el nervio
cubital y la arteria braquial.
Si despus de la descompresin del compartimento permanece la palidez y
tensin de los vientres musculares, debe realizarse una epimisiotoma de todos
los vientres. Si no es suficiente, se puede extender la fasciotoma proximal-
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Pronstico
El pronstico ser excelente en cuanto a la recuperacin neuromuscular del
compartimento siempre que se haga un diagnstico y tratamiento oportunos,
sin una demora excesiva. Por lo tanto, el pronstico general estar determinado por la lesin que ha llevado al sndrome.
Con un diagnstico tardo, puede aparecer una lesin permanente en el nervio
y la consecuente prdida funcional muscular. Este retraso suele ocurrir en casos de limitacin de consciencia, en los que el paciente no puede quejarse por
dolor. Tras 8 horas de compresin puede ocurrir lesin nerviosa permanente.
Qu posibles complicaciones cabe esperar?
La lesin neuromuscular permanente es la principal complicacin del sndrome
compartimental, pudiendo deteriorar la funcin trgicamente, como ocurre en
el sndrome de Volkmann.
La amputacin puede requerirse en los casos ms graves.
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Prevencin
Se puede prevenir el sndrome compartimental?
Los pacientes con fracturas deben ser atendidos lo antes posible para estabilizarla e inmovilizarla. Los pacientes portadores de vendaje o escayola, as como
los que cumplan cualquier otro factor etiolgico, deben elevar el miembro
ferulizado y realizar movilizaciones de las articulaciones distales durante el periodo de inmovilizacin. De este modo evitarn o disminuirn el edema. Los
pacientes sometidos a intervencionismo cardiovascular por va arterial perifrica, deben mantener la correspondiente medida compresiva sobre la zona de
abordaje, para as prevenir la formacin de hematoma.
No por ello se puede dejar de controlar el aspecto de la piel, y vigilar si aparece algn sntoma propio de sndrome compartimental, pues el diagnstico
y tratamiento oportunos evitan muchas complicaciones. Con este propsito,
dichos pacientes deben conocer el riesgo de edematizacin y estar prevenidos
para acudir al mdico de urgencias ante el caso de sospecha.
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G
rave de Tsuge: presenta adems afectacin parcial o total de los extensores, y a veces de los intrnsecos. El nervio mediano est siempre afectado y
el cubital puede estarlo tambin de forma grave.
Tipo II de Holden: contractura en el lugar de la lesin por traumatismo directo.
L eve de Tsuge: se caracteriza por fibrosis parcial de los msculos del rea de
la lesin, sin presentar afectacin nerviosa. Tambin hallamos tenodesis sin
contracturas fijas, como en el tipo I de Holden leve.
Moderada de Tsuge: alcanza musculatura superficial y profunda, pudiendo
asociarse a trastornos de mediano y cubital con consiguientes cambios trficos en pulpejos.
Grave de Tsuge: se trata de casos con tratamiento insuficiente o inapropiado en la infancia. Tambin puede corresponderse a desastres masivos.
Tsuge LEVE:
Tsuge MODERADO:
Tsuge GRAVE:
Flexores profundos y
superficiales.
Nervios graves: mediano
(cubital menos).
Flexores profundos y
superficiales.
Nervios ocasionalmente:
mediano y cubital. Distrofia en
pulpejos.
Flexores y Extensores.
Nervios graves: mediano y
cubital.
Tratamiento insuficiente.
Desastres masivos.
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Tratamiento
Cmo debemos tratar un sndrome de Volkmann?
Tipo I de Holden leve:
Habitualmente es suficiente con una tenolisis tras el desbridamiento y exploracin nerviosa. El estiramiento con plastia en Z de los tendones flexores
afectados ocasiona debilidad muscular, por lo que suele reservarse a los casos
muy localizados o con flexores superficiales intactos. De lo contrario, se puede
recurrir a la transferencia tendinosa.
Tipo I de Holden moderado:
Si el remanente contrctil garantiza la funcionalidad, se realizar la escisin de
la insercin comn de los msculos asociada a la neurlisis oportuna, como
describieron Page y Scaglietti. Se describe brevemente a continuacin.
Bajo isquemia regional, se realiza la incisin clsica de fasciotoma y se localiza
el origen de los msculos flexores en la epitrclea, as como los nervios cubital
y mediano y el paquete vascular braquial.
Se diseca en primer lugar el nervio cubital, desde el reborde supratroclear hasta
el arco tendinoso trazado por las cabezas cubital y humeral del flexor cubital
del carpo. Seguidamente, se diseca el nervio mediano desde proximal al codo
hasta el borde proximal del pronador redondo, separando parte de la aponeurosis bicipital. Se realiza con bistur el desprendimiento subperistico del origen
de los msculos flexores de los dedos, pronador redondo, palmar mayor y menor y flexor cubital del carpo.
El desprendimiento se lleva a cabo en direccin medial y distal, hasta llegar
a la cresta intersea, membrana intersea y porcin radial. Debemos prestar
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En los casos lmite de degeneracin extensa del compartimento flexor profundo, el avance de tejido no contrctil no resulta funcional, por lo que es preferible realizar transposiciones tendinosas. Puede emplearse as los tendones
del flexor superficial de los dedos o de los flexores del carpo, para reparar los
flexores profundos de los dedos y largo del pulgar. En caso de no disponer
de ellos, se puede recurrir a los tendones de los msculos extensores. De este
modo, puede repararse la flexin de los dedos con el extensor del carpo y el
flexor largo del pulgar con el extensor del ndice, el extensor corto de los dedos
o el supinador largo. Adems, puede ser necesaria alguna tcnica de estiramiento tendinoso. Igual que en la tcnica de avance de la musculatura flexora,
es imprescindible la asociacin a la neurolisis de los nervios afectados, incluso
interfascicular si necesario, y a la reseccin de toda la masa necrtica.
Tras la intervencin de escisin del origen muscular o tras las transposiciones
tendinosas, sigue un postoperatorio de inmovilizacin, ferulizacin dinmica
y rehabilitacin importante. El seguimiento clnico y electrodiagnstico ser
constante durante la recuperacin funcional.
Aunque haya recurrencia de la contractura, suele quedar suficiente capacidad
contrctil, y en la mayora de los casos tpicos de contractura de Volkmann se
consiguen resultados satisfactorios.
Tipo I de Holden grave:
Tras la escisin de la masa necrtica, deber realizarse una exploracin de los
nervios con lentes de aumento, reparndose los tramos cicatriciales con injertos nerviosos. En el caso del nervio mediano, a partir de una reduccin a la mitad de su calibre, ser imprescindible la restauracin mediante injerto nervioso
para garantizar la sensibilidad protectora de la mano.
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Tsuge LEVE:
Tsuge MODERADO:
Tsuge GRAVE:
Holden I:
Holden II:
Desbridamiento.
Alargamiento tendinoso.
Transferencia tendinosa.
Exploracin nerviosa.
Desbridamiento.
Alargamiento tendinoso.
Exploracin nerviosa.
Desbridamiento.
Escisin de insercin muscular.
Transposiciones tendinosas.
Neurolisis.
Desbridamiento.
Alargamiento tendinoso.
Transposiciones tendinosas.
Neurolisis.
Desbridamiento.
Transferencia muscular libre.
Injerto nervioso.
Desbridamiento.
Transferencia muscular libre.
Injerto nervioso.
Tenotomas, osteotomas,
artrodesis, etc. para liberacin.
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Pronstico
Qu podemos esperar tras un sndrome de Volkmann?
Los pacientes con contracturas musculares leves que involucran slo algunos
dedos tienen mayor probabilidad de recuperar una funcin normal. Los que
pierden el correcto funcionamiento de todos los msculos que mueven los
dedos de la mano y la mueca necesitan una ciruga reconstructiva mayor y no
alcanzarn una recuperacin completa.
Cuanto ms severa sea la contractura, peor ser el funcionamiento de la mano
y la mueca. En casos graves, la mano puede perder su funcin y la sensibilidad.
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